Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комбинированные операции при местно-распространенных опухолях органов малого таза и межорганных свищах

В последние годы, современные методы диагностики злокачественных новообразований органов малого таза позволяют выявить опухолевый процесс на относительно ранних стадиях заболевания. Однако, несмотря на это, от 40,0% до 50,0% больных поступают в стационар с местно-распространенными формами опухолей без отдаленных метастазов. Из них радикальное хирургическое лечение выполняется только в 25,0-30,0% случаев. Чаще всего, единственно возможным радикальным лечением этой категории больных является выполнение комбинированных оперативных вмешательств. В случае, когда злокачественная опухоль малого таза, вовлекает в себя несколько тазовых органов, формируя единый опухолевый конгломерат, и невозможно обеспечить необходимый радикализм только резекцией части пораженных органов, единственно возможным и онкологическим обоснованным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов, т.е. полное удаление органов малого таза с формированием различных вариантов отведения мочи и кишечного содержимого. Вместе с тем Дедков И.П.( 1977г.), а так же Черный В.А.( 1988г.) указывали на то, что местно-распространенные тазовые опухоли имеют низкий потенциал злокачественности и у 39,6% не лечившихся больных, до конца жизни распространение опухолевого процесса ограничивается тазовыми органами, не приводя к отдаленному метастазированию.

В настоящее время, местно-распространенный опухолевый процесс в малом тазу, вовлекающий в себя прямую кишку, матку с придатками и влагалище не является проблемой для большинства квалифицированных хирургов-онкологов. Распространение же злокачественного процесса на мочевой пузырь, мочеточники в области треугольника Льето, зачастую ставит в тупик специалистов, так как, в данном случае, единственно радикальным вмешательством является тотальная эвисцерация таза.

Опыт хирургического лечения больных местно-распространенными злокачественными опухолями органов малого таза до настоящего времени недостаточный. В зарубежной литературе с 1943г по настоящее время описано всего около 800 эвисцераций. На сегодняшний день пятилетняя выживаемость больных, по данным литературы, после подобных операций у пациентов с местно-распространенным раком органов малого таза колеблется от 35,0% до 41,0%. Основным аргументом противников суперрадикальных вмешательств является высокая техническая сложность и травматичность последних. В результате, в отечественной и зарубежной литературе сформировалось мнение о низкой перспективности и онкологической нецелесообразности операций типа эвисцерации малого таза, носящих калечащий характер и ухудшающих качество жизни больных. Высокая послеоперационная летальность, трудности медицинской и социальной реабилитации радикально оперированных больных в виде неконтролируемого истечения мочи, необходимость постоянного использования моче- и калоприемников, восходящий пиелонефрит делают этих больных глубокими инвалидами и являются частой причиной отказа от операции. Ограниченное выполнение подобных операций в прошлом, было обусловлено высокой травматичностью, недостаточным опытом реконструктивных операций органов малого таза, психологической неготовностью хирургов, отсутствием специально разработанных хирургических приемов и анестезиологического пособия.

В связи с этим остро встал вопрос о разработке хирургической реабилитации больных после комбинированных операций. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения во многом зависит от усовершенствования методов хирургической реабилитации, то есть одномоментного восстановления непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Опыт комбинированных реконструктивных вмешательств на органах малого таза в мировой практике мал. В зарубежной и отечественной литературе имеются единичные сообщения о частичной или полной одномоментной реконструкции мочевыводящих путей и дистальных отделов кишечника с сохранением самостоятельного мочеиспускания и дефекации. Выбор адекватных методов отведения мочи и кала после вмешательств на органах малого таза является на сегодняшний день сложной проблемой. Несмотря на то, что отдельные вмешательства на органных малого таза стали технически доступны многим специализированным учреждениям, не разработаны четкие показания к выбору того, или иного способа отведения кишечного содержимого и мочи после обширных резекций органов малого таза. Нет четкого алгоритма предоперационного обследования больных с распространенными опухолями органов малого таза, так же не многочисленны данные в литературе о послеоперационном ведении этой категории больных

Однако, выполнение комбинированных операций при злокачественных новообразованиях малого таза позволяет надеяться не только на удовлетворительные отдаленные результаты, но и открывает огромные перспективы в улучшении качества жизни больных путем выполнения одномоментных пластическо-реконструктивных операций.

Важной проблемой являются осложнения, развивающиеся как после хирургических вмешательств, так и после сочетанного лучевого лечения рака шейки матки, реализующиеся в виде пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей. По данным Green (1981г.), из 623 больных после операции Вертгейма мочеточнико-влагалищные свищи развились в 8,5%, а пузырно-влагалищные свищи - в 2,2% случаев.

Если при хирургическом вмешательстве эти осложнения носят ятрогенный характер и могут быть устранены непосредственно во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде повторным хирургическим вмешательством, то при использования радикальных программ сочетанного лучевого лечения свищи развиваются, как правило, спустя год и более после окончания лечения. К сожалению, не многие авторы публикуют данные о частоте возникновения подобных осложнений. По данным литературы 5,0-10,0% лучевых проктитов носят инфильтративно-язвенный характер, которые в 0,8-4,5% случаев завершаются тяжелыми лучевыми повреждениями в виде ректо-вагинальных свищей. По данным Костроминой К.Н. (1983г.) везико-вагинальные свищи развиваются на фоне тяжелых поздних язвенно-инфильтративных циститов в 0,2 - 3,0% случаев Развитие этих осложнений приводит пациента, излеченного от основного заболевания, к глубокой инвалидности, практически изолирует его от нормальной жизни.

К сожалению, в отечественной и зарубежной литературе вопросу хирургической реабилитации этой категории больных уделяется очень мало внимания. Учитывая тканевые изменения в зоне формирования свищей, связанные с выраженным нарушением кровоснабжения, рубцовой деформацией и глубоким снижением репаративных процессов, большинство подобных больных получает отказ в квалифицированной помощи. Из последних публикаций заслуживает внимание опыт О.Б. Лорана с соавт. (2000г.), осуществляющих выполнение трансвагинальных пластик везико-вагинальных постлучевых свищей методом высокого кольпоклейзиса. Автор сообщает о 174 случаях выполнения данных вмешательств. У 141 (81,0%) женщины удалось восстановить целостность мочевого пузыря и мочеиспускание естественным путем. Однако, подобные операции возможны в тех случаях, когда свищ расположен в куполе влагалища, а также существует уверенность в отсутствии вовлечения в воспалительно-рубцовый процесс составляющих треугольника Льето. В противном случае единственной возможностью реабилитировать данную категорию больных является хирургическая коррекция указанных осложнений путем выполнения комбинированных операций на органах таза или эвисцераций.

Реабилитация больных с постлучевыми свищами в полости таза представляет собой сложную проблему. Единственную надежду на возвращение этих больных к нормальной жизни дает попытка хирургического вмешательства с пластикой мочевого пузыря и прямой кишки.

Пессимизм хирургов вызывают крайне неблагоприятные условия заживления облученных тканей, ввиду глубоких трофических нарушений стенки прямой кишки, влагалища и мочевого пузыря, а также хронического воспалительного процесса в полости таза, из-за постоянного воздействия кала и мочи. Выбор метода хирургической коррекции этой категории больных сугубо индивидуален и зависит, прежде всего, от локализации свищевых сообщений между органами малого таза, а также, степени выраженности воспалительного процесса в тканях малого таза.

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения этой категории больных во многом зависит от усовершенствования методов хирургической реабилитации, то есть одномоментного восстановления непрерывности мочевыводящих путей и кишечника.

Публикации по этому вопросу, как в отечественной, так и в зарубежной литературе чрезвычайно редки. Методологические аспекты хирургического лечения местно-распространенных опухолей органов малого таза, а так же различных межорганных фистул органов малого таза находятся в стадии разработки и требуют дальнейшего изучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной целью настоящего исследования является разработка одномоментных пластическо-реконструктивных операций, направленных на излечение и улучшение хирургической реабилитации больных местно-распространенными опухолями органов малого таза и различных видах межорганных фистул.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Изучить и отработать технические приемы комбинированных операций у больных местно-распространенными опухолями органов малого таза, а так же больных с ятрогенными межорганными фистулами органов малого таза.

2. Дать оценку функциональным результатам деривации мочи и кишечного содержимого после выполнения различных реконструктивных этапов на органах мочевыделения и ободочной кишке.

3. Провести анализ частоты и характера осложнений после комбинированных операций и способов борьбы с ними.

4. Изучить непосредственные результаты комбинированных операций и эвисцераций с одномоментной пластикой мочевыводящих путей и дистальных отделов кишечника.

5. Изучить общую и безрецидивную, частоту рецидивов основного заболевания, а так же частоту рецидивов свищей у больных после комбинированных операций с одномоментной пластикой кишечника и мочевыводящих путей.

Работа выполнена на основе клинического материала, накопленном в 1998 - 2001 годах на базе отделения радиохирургии, ГУ Российский

Онкологический Научный Центр им. Н.Н. Блохина РАМН. Прослежены результаты лечения 55 больных.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в сборниках научно-практических конференций. Материалы диссертации доложены на 3 конференциях, проходивших в Государственном Научном Центре Колопроктологии, (г. Москва), посвященных актуальным проблемам колопроктологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

- В работе приведено обоснование выполнения комбинированных вмешательств при местно-распространенных опухолях органов малого таза и различных видах межорганных фистул

- Разработан и применен на практике диагностический алгоритм обследования больных с местно-распространенными опухолями органов малого таза и межорганными фистулами

- Определены показания к выполнению резекционных и пластических этапов у больных местно-распространенными опухолями органов малого таза и различными межорганными фистулами органов малого таза

- Изучены ближайшие и отдаленные результаты комбинированных операций у больных местно-распространенными опухолями органов малого таза и продемонстрирована целесообразность их выполнения

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Разработаны и применены в клинических условиях методики комбинированных операций на органах малого таза с одномоментным восстановлением непрерывности кишечника и мочевыводящих путей с целью улучшения результатов хирургического лечения местно-распространенных опухолей органов малого таза и достижения социальной и медицинской реабилитации больных.

Результаты данного исследования показали, что применение подобных операций позволяет добиться улучшения как ближайших, так и отдаленных результатов лечения больных с местно-распространенным опухолями малого таза, а так же у больных с межорганными фистулами органов таза.

Структура и объем диссертации:

Материалы диссертации изложены на 163 страницах машинописного текста, включая 24 рисунков, 13 таблиц и 6 диаграмм. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов. Список литературы состоит из 55 отечественных и 91 зарубежного источника.

Выводы:

1. Хирургическое лечение местно-распространенных опухолей таза представляет особую проблему, связанную как с выбором объема резекционного этапа, так и с выбором способа одномоментного реконструктивно-пластического этапа для улучшения дальнейшей медицинской и социальной реабилитации.

2. При выполнении вмешательств на прямой и ободочной кишке качество жизни было выше у больных перенесших брюшно-анальные резекции по сравнению с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки. У больных в послеоперационном периоде сохранялись полноценные ощущения предшествующие наступлению дефекации, сохранялась возможность контролировать отхождения кала и газов (85,7%), а так же сохранялся рефлекс на дефекацию(92,9%).

3. При выборе метода деривации мочи, в тех случаях когда невозможно сохранить мочевой пузырь, «качество жизни» выше у больных с отведением мочи в J-образный мочевой резервуар, который имеет достаточную функциональную емкость от 200 до 310мл, при отсутствии мочеточникового рефлюкса, а так же удовлетворительные функциональные результаты.

4. Комбинированные вмешательства на органах таза сопровождаются высоким процентом ранних послеоперационных осложнений — 69,1%, при этом в 32,7% данные осложнения требуют проведения повторных операций. Несмотря на это, послеоперационная летальность составляет 1,8%.

5. Рецидив ятрогенных свищей после выполнения комбинированных операций отмечен только в 1 случае, что составило 11,1% от общего количества ятрогенных межорганных свищей. Развитию рецидива пузырно-влагалищного свища способствовали выраженные лучевые изменения в стенки мочевого пузыря и, как следствие, низкие репаративные возможности.

6. Общая выживаемость на 1,3 и 5 году жизни составила 82,6±5,6%,71,7±7,3%, 52,2±7,5% соответственно.

7. Общая безрецидивная выживаемость на 1,2 и 3 году жизни составила 40,0 ±7,4%, 13,3±5,8% и 6,8±4,6% соответсвенно.

8. Реальными путями улучшения результатов комбинированных оперативных вмешательств на органах таза является поиск более эффективных и безопасных методик реконструкции органов мочевыделения и дистальных отделов кишечника.

Заключение

На сегодняшний день, достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении местно-распространенных опухолей органов малого таза. Однако, эта проблема продолжает оставаться актуальной в современной онкохирургии.

Около 40,0-50,0% больных поступают в стационар с местно-распространенными формами опухолей без отдаленных метастазов. Из них радикальное хирургическое лечение выполняется только в 25,0-30,0% наблюдений. В подавляющем большинстве случаев, единственно возможным радикальным лечением больных местно-распростарненными опухолями органов малого таза является выполнение комбинированных оперативных вмешательств и эвисцераций таза.

Другая категория больных - это пациенты радикально излеченные от злокачественных опухолей органов малого таза, но, лечение которых, осложнилось развитием таких тяжелых ятрогенных осложнений, как межорганные фистулы. В большинстве случаев причиной развития межорганных фистул являются радикальные программы сочетанной лучевой терапии. Однако, к развитию свищей так же могут приводить погрешности хирургической техники. Наличие межорганных фистул органов малого таза приводит к стойкой утрате трудоспособности, иногда глубокой инвалидности, моральным и физическим страданиям. Консервативные мероприятия направленные на устранение межорганных свищей часто не приводят к положительным результатам. Медицинская и социальная реабилитация этих больных возможна только в случае выполнения комбинированных хирургических вмешательств.

Целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение в практику методических аспектов комбинированных операций и эвисцераций при местно-распространенных опухолях органов малого таза, и различных видах межорганных фистул органов малого таза, показаний к выполнению того, или иного метода реконструкции органов малого таза.

Исследование проведено на базе отделения радиохирургии, ГУ Российский Онкологический Научный Центр им. Н.Н. Блохина РАМН в период с 1998г. по 2001г. совместно с сотрудниками ГНЦ колопроктологии.

Предметом настоящего исследования послужили наблюдения 55(100%) больных. У 46(83,6%)) из 55(100%) больных были выявлены различные местно-распространенные опухоли органов малого таза. Из 55(100%) больных к моменту госпитализации в отделение радиохирургии 9(16,4%), были радикально излечены от злокачественных опухолей органов малого таза. Показанием для их повторной госпитализации были различные ятрогенные фистулы, сформировавшиеся как после комбинированного лечения, так и после радикальных программ сочетанной лучевой терапии. Основная задача хирургического лечения состояла в выполнении оперативных вмешательств направленных на ликвидацию свищей с одномоментной пластикой органов таза, с целью улучшить медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию. Больные с выявленными отдаленными метастазами в исследуемую группу не включались.

Среди оперированных больных преобладали женщины (80,0%) над мужчинами (20,0%>), и при этом значительную часть наблюдений составили больные старше 50 лет (61,8%).

При анализе больных, у которых на момент госпитализации выявлены злокачественные опухоли отмечено, что в 13(28,3%) наблюдениях первичная опухоль локализовалась в прямой кишке, в шейке матки- 5(10,9%) случаях, сигмовидной кишке- в 9(19,6%), яичниках- в 7 (15,2%), влагалище- в 4 (8,7%), теле матки- в 4 (8,7%), анальном канале- в 1 (2,2%), мочевом пузыре- в 1

2,2%), мочеточнике - в 1 (2,2%), и в 1 (2,2%) случае опухоль имела внеорганную локализацию.

По гистологической структуре опухоли клинические наблюдения распределились следующим образом: аденокарцинома выявлена в 29(63,0%) случаях, в том числе: в прямой кишке-13, сигмовидной кишке-9, шейке матки -1, яичниках-6. Плоскоклеточный рак выявлен в 10(21,7%) наблюдениях, в том числе: в шейке матки - 4, мочеточнике - 1, влагалище — 3, мочевой пузырь — 1, анальном канале - 1. Саркома выявлена в 6(13,0%) случаях, в том числе: саркома тела матки-4, саркома влагалища-1, внеорганная саркома малого таза-1, дисгерминома яичников выявлена в 1(2,2%) клиническом наблюдении

В группу больных с ятрогенными злокачественными фистулами вошли, 4 пачиентов с прямокишечно-влагалищными свищами, из них 3 проведена сочетанная лучевая терапия с последующей пангистероэктомией, 1 — химиолучевая терапия с последующей пангистерэктомией. Формирование свищей отмечено в период от 5 до 13 (10,2±4,4) месяцев после окончания лечения, в 2 случаях развились пузырно-влагалищные свищи, из них у 1 больной после выполнения пангистероэктомии формирование свища отмечено в раннем послеоперационном периоде на 20 сутки, у 1 больной, которой раннее была выполнена пангистерэктомия, свищ развился через 9 месяцев после окончания послеоперационной химиолучевой терапии, комбинированные фистулы (2) а именно прямокишечно-влагалишно-пузырные сформировались через 13 и 24 месяцев соответственно, после окончания сочетанного лучевого и хирургического лечения по поводу рака шейки матки. В одном случае мы наблюдали комбинированный сигмо-влагалищно-пузырный свищ, сформировавщийся через 3 месяца после выполнения пангистерэктомии по поводу рака шейки матки с последующей сочетанной лучевой терапией.

Нами разработан единый алгоритм предоперационного обследования больных, включающий в себя следующие методы специального инструментального обследования: рентгенологические методы, а именно рентгенологическое исследование прямой и ободочной кишки, экскреторную урографию с нисходящей цистографией, ретроградную цистографию; радиоизотопную ренографию; эндоскопические, такие как исследование верхних отделов пищеварительного тракта, прямой и ободочной кишки, цистоскопию. Все исследования должны сопровождаться выполнением биопсией с цитологическим и гистологическим исследованием биоптатов для определения степени злокачественности опухоли и оценки ее гистологической принадлежности. Следует отметить, что во всех случаях перед оперативным вмешательством выполнялась цистоскопическая катетеризация мочеточников, что в значительной степени облегчало интраоперационную визуализацию последних. Мы считаем, что ультразвуковая и компьютерная томография, а так же магнитнорезонанстная томография должна выполняться в обязательном порядке с целью выявления отдаленного метастазирования и прорастания опухоли в смежные органы, стенки таза и подвздошные сосуды.

Обследование больных с местно-распространенным опухолевым поражением органов малого таза в указанном выше объеме, позволило объективно судить о распространенности первичной или рецидивной опухоли, особенностях ее локализации, наличии или отсутствии вовлечения в опухоль соседних органов, локализации, размерах и характере межорганных свищей, эти данные позволили определить возможность проведения хирургического лечения, выбрать тактику и объем оперативного вмешательства. Несмотря на результаты физикального и инструментального обследования окончательное решение о возможности выполнения комбинированных вмешательств должно приниматься после тщательно проведенной интраоперационной ревизии.

У 30(54,5%)больных в исследуемой группе были выявлены различные сопутствующие заболевания и их сочетания, что не оказало существенного влияния на выбор оперативного вмешательства. Так как последние были купированы после проведения соответствующей консервативной терапии.

Объем резекционного этапа на ободочной и прямой кишке определял уровень и протяженность поражения, степень инвазии в смежные органы наличие и характер свищей. Мы руководствовались следующими показаниями при выполнение вмешательств на ободочной и прямой кишке при местно-распространенных опухолях органов малого таза.

-показанием к выполнению брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки послужила: местно-распространенная опухоль прямой кишки расположенная близко к зубчатой линии (4-5 см) или врастание опухоли извне в прямую кишку на этом уровне.

-показанием к брюшно-анальной резекции прямой кишки (БАР) явилась местно-распространенная опухоль, которая располагалась на уровне выше 57см от зубчатой линии или врастание опухоли соседних органов в прямую кишку на этом уровне.

-показанием для выполнения передней резекции прямой кишки —явилась местно-распространенная опухоль среднего и верхнеампулярного отдела прямой кишки или врастание опухоли соседних органов на данном уровне.

-показанием к выполнению обструктивной резеции прямой кишки -послужила местно-распространенная опухоль прямой кишки, нижний полюс которой располагался ниже 5 см от края заднего прохода, при этом опухолевый конгломерат имел гнойные очаги или была выявлена декомпенсированная кишечная непроходимость, а так же невозможность выполнения одномоментного пластического этапа ввиду массивного кровотечением из крестцового сплетения.

-показанием для выполнения резекции сигмовидной кишки служила местно-распространенная опухоль сигмовидной кишки, либо врастание местно-распространенной опухоли смежных органов на уровне сигмовидной кишки.

- резекция стенки прямой выполнялась при наличии свищевых сообщений со смежными органами, только в том случае, если было достоверно доказано отсутствия злокачественного процесса в малом тазу.

В исследуемой группе в 45(81,8%) случаях нами были выполнены операции на ободочной и прямой кишке. Из них брюшно-анальная резекция прямой кишки выполнена в 14(31,2%) случаях, брюшно-промежностная экстирпация - в 6(13,4%), передняя резекция прямой кишки -в 9(20,0%), резекция сигмовидной кишки -в 10(22,2%), резекция передней стенки прямой кишки -в 2(4,3%), обструктивная резекция прямой кишки -в 4(8,9%)

Этап мобилизации задней и боковых полуокружностей прямой кишки являлся типичным во всех случаях. Мобилизацию же передней полуокружности, в случае врастания опухоли в смежные органы, у женщин выполняли одномоментно с резекцией влагалища, матки с придатками. В случаях, когда опухоль врастала в заднюю стенку мочевого пузыря производилась резекция последней, при врастании опухоли на уровне шейки мочевого пузыря выполнялись операции в объеме субтотальной или тотальной цистэктомии.

Функциональные результаты лечения больных, перенесших брюшно-промежностные экстирпации прямой кишки с восстановительно-пластическим этапом прослежены в 5(11,1%) случаях в сроки от 6 до 12 месяцев.

Через 6 месяцев после операции, у всех больных отмечалось нерегулярное опорожнение кишечника с преобладанием неоформленного, кашецеобразного кала, а так же сопровождалось повышенным газообразованием, что затрудняло процесс трудовой и социальной реабилитации.

Через 12 месяцев после операции прослежены 4 больных. Выявлена удовлетворительная функция гладкомышечного жома. При эндоскопическом исследовании через промежностную колостому в 3(6,7%) наблюдениях в низведенной ободочной кишке воспалительных изменений, деформаций и стриктур не отмечено. При этом выявлено, увеличение накопительной функции низведенной кишки, что выражалось в снижении частоты стула до 34 раз в сутки, длительность одномоментной дефекации сократилась до 30-35 мин. У 1 больного отмечено появление рефлекса на дефекацию, в основном в утренние и вечерние часы. У 1 больного формировалось ощущение наполнения кишки содержимым, способность дифференцировать кал и газы, формировалась способность осуществлять контроль за кишечным содержимым. Один больной не мог контролировать отхождение кишечного содержимого, поэтому вынужден был пользоваться прокладками. У 2 больных отмечалось ночное опорожнение кишечника.

Один больной через 8 месяцев после операции приступил к работе не связанной с физической нагрузкой.

При выполнении сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке нами было выполнено 14(31,2%) брюшно-анальной резекции с низведением проксимальных отделов в анальный канал и оставлением избытка. При колоноскопии отмечена гиперемия левых отделов ободочной кишки только в 2 (4,3%) наблюдениях.

Во всех случаях низведенная кишка конически сужалась по мере приближения к заднему проходу. Ни в одном случае низведенная кишка не имела ампулоподобного расширения в теминальном отделе, что свидетельствовало об отсутствии резервуарной функции ободочной кишки. В

5(35,7%) наблюдениях из-за утраты накопительной функции ободочной кишки время опорожнения составило более 30 минут. Время транзита бариевой взвеси у исследованных больных составило от 15 часов до 4 суток (70 ± 32 часа). Через 12 месяцев обследованы 9 из 14 больных. Существенных изменений при эндоскопическом исследовании не выявлено. При рентгенологическом исследовании отмечалась удовлетворительная функция запирательного аппарата. Во всех случаях низведенная кишка конически сужалась по мере приближения к заднему проходу. Ни в одном случае низведенная кишка не имела ампулоподобного расширения в теминальном отделе, что свидетельствовало об отсутствии резервуарной функции ободочной кишки. В 5(35,7%) наблюдениях из-за утраты накопительной функции ободочной кишки время опорожнения составило более 30 минут. Время транзита бариевой взвеси у исследуемых больных оставалось прежним.

Несмотря на то, что в отличие от брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием гладкомышечной манжетки брюшно-анальная резекция с низведением проксимальных отделов кишки в анальный канал имеет ряд преимуществ, такие как полноценные ощущения предшествующие наступлению дефекации, возможность контролировать отхождение кала и газов, что в значительной степени сказывается на социальной реабилитации больных, подобная операция должна выполнятся строго по показаниям в соответствии с уровнем расположением опухоли.

Группу больных, которым выполнена низкая передняя резекция прямой кишки составили 9(17,9%) пациентов. Учитывая осложнения в виде дефекта ректо-сигмоидного анастомоза в раннем послеоперационном периоде, в 5 случаях Выполнен повторных операций. Особенности этих операций заключались в том, что анастомоз не разобщался, а производилось ушивание дефекта анастомоза и его перитонизация, а так же формировалась двуствольная трансверзостома. Закрытие трансверзостомы производили в сроки от 2,5 до 3 месяцев после повторной операции. В послеоперационном периоде у 4 из 9 больных отмечены эндоскопические признаки деформации и незначительное сужение ректосигмоидного анастомоза. У этих больных не отмечено клинических и рентгенологических признаков кишечной непроходимости, однако, отмечено уменьшение резервуарной функции ободочной кишки.

Группу больных, у которых выполнение радикальной операции окончилось формированием забрюшинной колостомой составили 5(9,1%) больных. Не отмечено ни одного осложнения, таких как параколостомическая грыжа, пролапс и сужение на уровне кожи. Все больные регулярно пользовались калоприемниками, не смотряя на это, из них 2 больных после выполнения брюшно-промежностной экстирпации(1) и обструктивной резекции(1) прямой кишки вернулись к трудовой деятельности. Остальные 3 после обращения в КЭК были признаны инвалидами II группы без права работы.

У больных, которым были выполнены экономные резекции стенки прямой кишки не отмечено ни одного осложнения, функция кишечника полностью восстанавливалась в сроки от 2 до 4 недель после операции, однако выполнение подобных операций, возможно только в том случае, если отсутствие опухолевого процесса в стенке кишки было подтверждено как в дооперационном периоде при исследовании биоптатов, взятых при колоноскопии, так и при интраоперационном срочном гистологическом исследовании.

Из 55 больных в исследуемой группе у 37(100%) выполнены различные по объему оперативные вмешательства на мочевом пузыре и мочеточниках. Основную группу составили больные, подвергшиеся резекции задней стенки мочевого пузыря - 18(48,7%), 7(18,9%) больным выполнена резекция мочевого пузыря с резекцией мочеточника, 4(10,8%) больным выполнена резекция мочеточника с одной стороны с формированием уретероуретероанастомоза, субтотальная резекция мочевого пузыря выполнена - в 5(13,5%)) случаях, цистэктомия - в 3(8,1%)

Мы руководствовались следующими показаниями при выполнение вмешательств на органах мочевыделения при местно-распространенных опухолях органов малого таза.

-Показанием к выполнению резекции задней стенки мочевого пузыря явилось врастание опухоли влагалища и шейки матки у женщин, передней стенки прямой кишки у мужчин в стенку мочевого пузыря на участке не более 4см в диаметре, отстоящей от шейки пузыря не менее чем на 3 см, отсутствие видимого поражения слизистой оболочки пузыря.

-Показанием к резекции мочеточника послужили опухолевые и лучевые стриктуры находящиеся в нижней трети мочеточников.

-Показанием к выполнению субтотальной резекции мочевого пузыря послужили опухоли врастающие на участке 5 см и более, без прорастания слизистой оболочки и поражения шейки мочевого пузыря.

-Показанием к выполнению цистэктомии послужили опухоли органов малого таза, врастающие в стенку мочевого пузыря на участке 5 см и более, прорастающие слизистую оболочку пузыря или опухоль с переходом на шейку мочевого пузыря.

Из 37(100%) больных у 35(94,6%) был восстановлен естественный отток мочи, в 2(5,4%) случаях выполнена операция типа Брикера. В 18(48,7%) случаях целостность задней стенки мочевого пузыря восстанавливалась двухрядными швами на атравматичной игле. В 7(18,9%) случаях резекция задней стенки сопровождалась резекцией мочеточников, что потребовало реимплантации последних в стенку резецированного пузыря. В 4(10,8%) случаях выполнен уретероуретероанастомоз способом «конец в конец» на мочеточниковом катетере. В 2(5,4%) случаях выполнена операция типа Брикера, в 6(16,2%) случаях сформирован J-образный ортотопический мочевой пузырь.

Состояние уродинамики верхних и нижних мочевыводящих путей оценена у 37(100%)больных. Анатомо-функциональное состояние мочевых путей оценивали в течение 1 месяца после операции, а так же в более поздние сроки после операции от 6 до 12 месяцев. При выполнении ретроградной, экскреторной урографии, а так же радиоизотопной ренографии у 18(48,7%) больных, которым выполнена резекция задней стенки мочевого пузыря через 2 месяца после операции не отмечено изменение чашечно-лоханочной системы по сравнению с дооперационным периодом. При анализе экскреторных урограмм отмечено расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников у 7(18,9%) больных, которым выполнена резекция стенки мочевого пузыря с резекцией и реимплантацией мочеточников. Дилятация чашечно-лоханочной системы и мочеточников сохранялась в течение 3-4 месяцев. Несмотря на данные изменения, концентрационная способность почек не изменялась, так контрастирование мочеточников отмечалось через 5-7 минут после введения контраста. Экскреторная урография так же показала в различные сроки после операции, что нормализация функции мочевыводящих путей происходит постепенно, у больных перенесших реимплантацию и резекцию мочеточников, что связано с нарушением оттока мочи у больных до операции, нарушением перистальтики мочеточников в связи с их пересечением и реимплантацией, а также длительным воспалительным процессом в стенке мочевого пузыря или сформированного мочевого резервуара. По данным экскреторной урографии анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей происходит в среднем в сроки от 3 до 6 месяцев. Отмечалась умеренная эктазия мочеточников и чашечно-лоханочной системы в более поздние сроки у 5(9,1%) больных. У 3(5,5%) больных обнаружен односторонний уретерогидронефроз, у 2(3,6%)-двухсторонний уретерогидронефроз. У всех этих больных до вмешательства на мочевых путях были выявлены нарушения функции почек различной степени за счет блокады терминальных отделов мочеточников опухолевым процессом.

После цистэктомии и субтотальной резекции мочевого пузыря емкость ортотопического мочевого пузыря оценена у 5 больных в сроки от 3 до 6 месяцев. Функциональная емкость мочевого пузыря в каждом конкретном случае составила 200-310мл. Максимальная емкость мочевого пузыря у всех больных достигала 350 мл. Сформированный резервуар имел J-образную форму. Ни в одном из случаев не отмечено мочеточникового рефлюкса. Частота мочеиспускания в послеоперационном периоде у 5 исследованных больных в сроки от 1 до 6 месяцев составила от 10 до 15 раз в сутки. Все больные предъявляли жалобы на императивные позывы к мочеиспусканию, во всех случаях наблюдалось ночное недержание мочи. При мочеиспускании все больные вынуждены были напрягать мышцы передней брюшной стенки.

В сроки после 6 месяцев 4 больных отмечали чувство наполнения мочевого резервуара, а также удерживали мочу в дневное время от 2 до 3 часов, 1 больной мог удерживать боле 3 часов. Ночное недержание мочи сохранялось в сроки более 6 месяцев у 5 больных.

В наше исследование мы включили 9(16,4%) больных с ятрогенными межорганными фистулами, развившимися в результате радикального лечения по поводу злокачественных опухолей органов малого таза. Из 4 оперированных больных с прямокишечно-влагалищными свищами Во всех случаях одномоментно с брюшно-анальной резекцией прямой кишки выполнялись субтотальные резекции влагалища(4). Через 12 месяцев после реконструктивной операции у больных не выявлено рецидива заболевания, отсутствовали клинические, рентгенологические, эндоскопические признаки межорганных фистул. В одном наблюдении больная вернулась к труду не связанным с физической нагрузкой через 9 месяцев после операции. Только в одном случае развился рецидив основного заболевания через 16 месяцев после операции.

В наше исследование вошли 2 больных с ятрогенными урогенитальными фистулами. Формирование везико-вагинального свища в первом случае отмечено через 9 месяцев после окончания лучевой терапией на область малого таза СОД 40 Гр. Во втором наблюдение формирование я-^грогенного везико-вагинального свища отмечено на 20 сутки после в^1Полнения пангистерэктомии по поводу рака шейки матки. В первом случае нами выполена операция в объеме субтотальная резекция мочевого пузыря с формированием мочевого J-резервуара из петли подвздошной кишки и реимплантацией мочеточников, брюшно-анальная резекция кульки прямой кишки с низведением проксимальных отделов ободочной кишки в анальный канал. Во втором случае проводилась местная консервативная терапия в течение 2 месяцев направленная на купирование воспалительных $1влений во влагалище, после чего выполнено оперативное вмешательство в объеме: чрезбрюшинное разобщение свища, резекция задней стенки мочевого пузыря, резекция влагалища. При оценки результатов лечения в первом случае через 12 месяцев эндоскопических, рентгенологических признаков рецидива основного заболевания, везико-вагинального свища не выявлено.

Наиболее сложную проблему представляют больные с комбинированными межорганными фистулами органов малого таза. Мы проследили результаты лечения 3 больных. В двух случаях внутреннее свищевое отверстие в прямой кишке располагалось на уровне 5 и 6 см от верхнего края аноректальной линии, диаметр свищевого отверстия; составил 1,2 и 1,4 см. При проктографии в 2 наблюдениях выявлен извитой свищевой ход. В 1 наблюдении дистальный отдел сигмовидной кишки имел свищевое отверстие, диаметром 1,1 см, открывающийся в дефект купола влагалища. Все трое больных перенесли до госпитализации в отделение радиохирургии расширенные пангистерэктомии с последующим облучением: дистанционную лучевую терапию СОД - ЗОГр, внутритканевую лучевую терапию СОД - 44Гр. Лучевые повреждения мочевого пузыря и прямой кишки отмечены в сроки от 5 до 11 (10,0+5) месяцев после окончания радикальных программ лучевой терапии. Интраоперационно выявлены выраженные лучевые изменения мочевого пузыря, в виде лучевого фиброза, а так же выраженной компрессии терминальных отделов мочеточников в результате лучевого фиброза. В 2 наблюдениях выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведение левых отделов ободочной кишки в анальный канал. В одном случае выполнена резекция сигмовидной кишки. В 3 наблюдениях выполнены резекции задней стенки мочевого пузыря с устьями обоих мочеточников, с последующей их реимплантацией в стенку резецированного мочевого пузыря. В двух наблюдениях при обследовании через 6 и 12 месяцев после операции у больных признаков рецидива основного заболевания и свищей не отмечено. Одна больная приступила к труду несвязанным с физической нагрузкой. В 1 случае выявлен рецидив везико-вагинального свища через 7 месяцев после операции. При ретроградной цистографии выявлен точечный дефект в стенке резецированного мочевого пузыря. Учитывая выраженные лучевые изменения в стеке мочевого пузыря, его малую емкость 150 мл, отсутствие изменений со стороны функции почек, принято решение от повторной операции воздержаться. В данный момент больная находится под наблюдением.

Группа больных с ятрогенными межорганными фистулами составила незначительную часть наблюдений, однако объем и характер резекционно-пластических этапов, на наш взгляд, позволяет рассматривать и оценивать результаты лечения этих больных в данном исследовании.

Общее количество осложнений в исследуемой группе составило 38(69,1±6,3%) наблюдений, а общее количество больных с осложнениями-27(49,1±6,8%). Число осложнений превысило число больных, так как нередко у одного и того же больного имелось несколько осложнений, патогенетически не связанных друг с другом.

Ранние послеоперационные осложнения, повлекших за собой инфицирование брюшной полости, мягких тканей малого таза и передней брюшной стенки, таких как разлитой перитонит-5,3%, несостоятельность ректо-сигмоидного анастомоза-13,2%, несостоятельность швов мочевого пузыря-13,2%, несостоятельность швов мочевого резервуара-2,6%, флегмона и абсцессы клетчатки малого таза-23,7%, некроз мочеточника-7,9%, нагноение лапаротомной раны-2,6% наблюдались в структуре осложнений в 26 случаях, что составило 68,5% от общего количества осложнений. Осложнения, не повлекшие за собой формирование гнойных полостей и затеков, но так же потребовавшие выполнение экстренного оперативного вмешательства, такие как спаечная тонкокишечная непроходимость(2,6%), внутрибрюшное кровотечение (2,6%), выявлены в 2 наблюдениях, и в структуре осложнений составили - 5,2%. Сердечно-сосудистые осложнения составили 5,3% от всех наблюдений. Функциональные осложнения, такие как ночное недержание мочи после выполнения различных вариантов эвисцерации таза, составили — 13,2%. В группу осложнений со стороны почек и легких вошли 3 больных, что составило 5,5% от общего количества больных. Один больной с плевропневмонией и 2 больных с гнойным пиелонефритом, повлекшиие за собой уросепсис. Во всех- случаях антибактериальная терапия была успешной, одной больной произведена чрезкожная нефростомия под контролем рентген — телевидения по поводу стриктуры мочеточникового анастомоза.

Один больной (1,8±1,8%) умер от тромбоэмболии легочной артерии через 21 сутки после выполнения тотальной эвисцерации, с резекцией и пластикой левой наружной подвздошной вены.

В 2(5,3%) случаях развитию разлитого калового перитонита способствовала несостоятельность десцендо-ректального анастомоза на 3 и 6 сутки после выполнения резекции сигмовидной кишки. Во всех случаях выполнена экстренная лапаротомия, при которой выявлен дефект анастомоза, который имел незначительные размеры: в первом случае-0,3см, во втором-0,4см, при этом анастомозированные участки кишки были признаны жизнеспособными. В обоих случаях выполнено ушивание дефекта анастомоза, выполнена его перитонизация, формировалась разгрузочная двуствольная трансверзостома, осуществлена санация и адекватное дренирование брюшной полости. В группу больных с несостоятельностью ректо-сигмоидного анастомоза вошли 5 больных, что составило 13,2% в структуре осложнений. Особенностью этой группы больных явилось отсутствие клиники перитонита, что обеспечивала надежная перитонизация полости малого таза. Размер дефекта и состояние низведенной кишки оценивались как рентгенологически, так и эндоскопически. Во всех случаях размер дефекта анастомоза не превышал 0,5см, при этом признаков некроза низведенной кишки выявлено не было. Выполнялась экстренная релапаротомия, проводилась ревизия органов брюшной полости, ни в одном случае не отмечено интраоперационных признаков перитонита. Дефект анастомоза ушивался и перитонизировался, полость малого таза дренировалась. Формировалась двуствольная трансверзостома, закрытие которой производили через 3 месяца, предварительно оценив состояние ректо-сигмоидного анастомоза, как рентгенологически, так и эндоскопически. Проводилась адекватная санация, дренирование полости малого таза с постоянным диализом антисептиков, антибактериальная терапия, что приводило к ликвидации гнойно-воспалительного процесса. У всех этих больных после закрытия трансверзостомы восстанавливался естественный пассаж кишечного содержимого, ни в одном случае не отмечено формирование свищей, вторичных гнойно-воспалительных явлений в параректальной клетчатке. Флегмона и абсцессы клетчатки малого таза выявлены. в 9 случаях, что составило 23,7% в структуре осложнений. В 1 случае флегмона таза развилась после выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и пангистерэктомии с экстирпацией влагалища по поводу местно-распространенной опухоли влагалища. Вмешательство на ободочной кишке закончилось формировании сигмостомы. Показанием к этому послужило массивное итраоперационное кровотечение из вен крестцового сплетения. Удаление некротизированных участков и санацию гнойных полостей проводилась 2 раза в сутки, ежедневно, через промежностную рану. Отсутствие как клинических, так инструментальных подтверждений перитонита позволило избежать выполнения релапаротомии. Больная выписалась из стационара на 62 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. В 8 случаях после выполнения комбинированных операций сформировались абсцессы малого таза. Во всех случаях они носили единичный \ характер. В 2 случаях выполняли дренирование абсцессов под контролем УЗИ. В 6 случаях устанавливали дренаж в полость абсцесса под контролем рентгентелевидения, что, на наш взгляд, является более предпочтительным способом, так как способствует лучшей визуализации абсцесса и его взаимоотношения к окружающим органам в условиях измененной анатомии и пневматоза кишечника.

Некроз терминальных отделов мочеточников развился в 3 наблюдения, что составило (7,9%) в структуре осложнений. Во всех случаях разобщался неоуретероцистанастомоз, некротизированный участок дистального отдела мочеточника резецировался в пределах здоровых тканей. В 2 случаях нам удалось выполнить реимплантацию мочеточника с мочевым пузырем на мочеточниковом катетере без натяжения. В 1 случае, после выполнения резекции некротизированного участка левого мочеточника было невозможно сформировать анастомоз с мочевым пузырем без натяжения. Выполнен уретероуретероанастомоз способом «конец в бок».

В группу с несостоятельностью швов мочевого пузыря вошли 5 больных, и 1 больной с несостоятельностью швов мочевого резервуара, что в структуре осложнений составило13,2% и 2,6% соответственно. В случае несостоятельности швов мочевого пузыря всем больным была выполнена экстренная релапаротомия. Интраоперационно во всех 5 наблюдениях не отмечено признаков разлитого мочевого перитонита. У 3(5,5%) больных удалось восстановить целостность мочевого пузыря, у 2(5,4%)больных в послеоперационном периоде сформировался везико-вагинальный свищ на 6 и 14 сутки, соответственно. Им потребовалось повторная операция с целью восстановления целостности мочевого пузыря и ликвидации мочевых свищей. В случае несостоятельности швов мочевого резервуара произведена попытка ушить дефект резервуара через влагалище, так как дефект хорошо визуализировался и был доступен для манипуляции, однако, через 5 суток вновь отмечено подтекание мочи через влагалище, клинически и инструментально был выявлен мочевой свищ. Выполнена релапаротомия, при которой был разобщен анастомоз мочевого резервуара с шейкой и оставшейся частью передней стенки мочевого. Сформированный резервуар выведен на кожу в виде влажной илеокутанеостомы.

Развитие кровотечения в раннем послеоперационном отмечено в 1(2,6%) случае. Данное осложнение развилось через 20 часов после выполнения «задней» эвисцерации таза. Источником кровотечение явилось крестцовое венозное сплетение. Выполнена экстренная релапаротомия. Выявлен дефект вен крестцового сплетения. Попытки ушить дефект не увенчались успехом. Кровотечение остановлено с помощью танталовой скрепки Амелиной. Больная выписалась из стационара через 32 дня после операции в удовлетворительном состоянии.

Одним из основных показателей эффективности лечения онкологических больных является общая и безрецидивная выживаемость больных.

Нами проведен анализ общей выживаемости у 46 больных и анализ безрецидивной выживаемости у 45 больных с местно-распространенными опухолями органов малого таза, перенесших комбинированные операции с одномоментным реконструктивным этапом в период с 1998г по 2001г. с помощью метода Каплан-Майера.

В течение первого года после операции умерли 7(15,2%). Через 21 сутки 1 больной умер от тромбоэмболии легочной артерии после выполнения тотальной эвисцерации таза с резекцией и пластикой левой наружной подвздошной вены, 1 больная умерла от гнойного пиелонефрита, через 10 месяцев после операции. Из 7 больных 5 погибли от генерализации опухолевого процесса. Двое больных погибли от прогрессирования рака шейки матки через 7 и 9 месяцев соответственно. У этих больных выявлен местный рецидив в малом тазу, множественные метастазы в паховые лимфоузлы, легкие. Двое больных погибли от прогрессирования рака прямой кишки в сроки от 8 до 11,5 месяцев, у этих больных выявлены множественные метастазы в печень, а так же местный рецидив с поражением костей таза. Одна больная погибла через 7,5 месяцев после операции, у нее выявлен местный рецидив рака влагалища с врастанием в кости таза, множественные метастазы в легкие.

Таким образом показатель общей выживаемости на 1 году жизни составил 84,9±5,6%.

В течение второго года после операции умерло 5 от прогрессирования основного заболевания. В 1 случае выявлен местный рецидив рака шейки матки с множественными метастазами в легкие(13,2 мес). В 1 случае выявлен рецидив рака анального канала, множественные метастазы в печень и легкие(15,4мес). У 1 больной выявлен рецидив рака сигмовидной кишки, множественные метастазы в печень (18,4 мес). Одна больная умерла от рецидива внеорганной саркомы, у нее выявлены множественные метастазы в легкие (14,6 мес), в одном случае смерть наступила от прогрессирования рака яичников, выявлен местный рецидив основного заболевания, канцероматоз брюшины (17,2 мес), При этом показатель двухлетней выживаемости составил 73,9±6,8%.

Один больной умер через 31 месяц после операции от прогрессирования рака прямой кишки.

После операции 3 года прожили 33 больных. Таким образом, показатель трехлетней выживаемости составил 71,7±7,3%.

В течение последующих двух лет умерло 9 больных от прогрессирования основного заболевания. Таким образом, показатель пятилетней общей выживаемости составил 52,2±7,5%, однако делать окончательные выводы в отношении пятилетней выживаемости мы не можем, так как основное число пациентов было прооперированно в последние пять лет.

Из приведенных данных видно, что комбинированные вмешательства на органах малого таза являются онкологически обоснованным радикальным вмешательством, позволяющим достичь пятилетнюю выживаемость у 52,2±7,5% больных, которые ранее были признаны «неоперабельными».

Наряду с общей выживаемостью больных нами была рассчитана безрецидивная выживаемость 45 больных.

В течение первого года жизни рецидив заболевания выявлен у 27 больных. В 22 случаях выявлен местный рецидив без признаков отдаленного метастазирования. В 6 случаях выявлен местный рецидив рака прямой кишки, у 5 больных выявлен рецидив рака яичников, рецидив рака сигмовидной кишки выявлен в 5 наблюдениях, рецидив рака влагалища отмечен у 2 больных, рецидив рака мочевого пузыря выявлен в 1 случае. Таким образом, показатель безрецидивной выживаемости на первом году жизни составил 40,0±7,4%. В 4 случаях нами выполнены повторные операции с целью удаления рецидивной опухоли, из них в 2 случаях по поводу рецидива рака прямой кишки, в 1 случае повторная операция выполнена по поводу рецидива рака влагалища, в 1 случае по поводу рецидива рака шейки матки. Остальным больным проводилась паллиативная лучевая и химиотерапия.

В течение 2 года после операции прогрессирование заболевания выявлено у 12 больных, из них у 7 больных выявлен местный рецидив без признаков отдаленного метастазирования. При этом рецидив местно-распространенной опухоли сигмовидной кишки выявлены в 1 случае, рецидивы рака прямой кишки в 2-х, рецидив рака мочеточника отмечен в 1 случае. В 1 случае выполнено удаление рецидивной опухоли по поводу рецидива рака яичников с последующей лучевой и химиотерапией. Остальным больным проводилась паллиативная лучевая и химиотерапия.

При этом показатель двухлетней безрецидивной выживаемости составил 13,3±5,8%.

В течение последующих трех лет рецидивы заболевания выявлены у 3 больных, при этом показатель трехлетней безрецидивной выживаемости составил 6,8±4,6%.

Таким образом, можно отметить, что основной процент рецидивов развивается в первые два года после операции 60,0±7,4% и 86,7±5,8% соответственно. Несмотря на это показатели общей выживаемости больных после двух лет составляют 73,9±6,8%, что может свидетельствовать о том, что выполнение комбинированных вмешательств на органах таза являются обоснованными с точки зрения улучшения качества жизни больных, а так же улучшения их медицинской и социальной реабилитации.