Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Комбинированное применение инфракрасного лазерного излучения и такролимуса в лечении больных атопическим дерматитом

Билалова Умакусун Гаджиевна

04201454916

Комбинированное применение инфракрасного лазерного излучения и такролимуса в лечении больных атопическим

дерматитом

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Котенко К. В.

Научный консультант:

доктор медицинских наук Стен ь ко А. Г.

Москва - 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ...........................................................................3

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.................................................

Эпидемиология АД......................................................13

Иммунопатогенез АД.......................................................

Фенотипическая гетерогенность атопического дерматита

Качество жизни при АД............................................

Современные принципы терапия атопического дерматита..

Ингибиторы кальциневрина в лечении АД.........................46

Циклоспорин А......................................................46

Пимекролимус.......................................................48.

Такролимус...........................................................50

Лазеротерапия в дерматологии...................................56

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..............60

Клинический материал..................................................60

Дерматологический индекс шкалы симптомов.................. 62

Дерматологический индекс качества жизни....................... 65

Семейный дерматологический индекс качества жизни.......... 70

Иммунологические исследования................................... 71

Терапевтические методики........................................... 72

Статистическая обработка материала................................73

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.......74

Общая характеристика клинического материала................74

Анализ анамнестических данных.................................... 76

Анализ клинических данных.......................................... 80

Результаты иммунологических исследований.................... 81

Результаты комбинированой терапии больных ТАД............84

ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................97

ВЫВОДЫ..............................................................................103

Практические рекомендации.....................................................104

Список литературы ............................................................. 105

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы.

В последние годы большое внимание уделяется разработке фармако-физиотерапевтических технологий в лечении социально значимых заболеваний кожи. Данные методы обеспечивают возможность воздействовать на несколько патогенетических звеньев заболевания (Корчажкина Н.Б., 2009; Орехова Э.М., 2010; Круглова Л.С., 2012). Многочисленные способы лечения атопического дерматита определяются многообразием этиологических и патогенетических механизмов АД, а также разнообразием клинических форм заболевания (Сергеев Ю.В., 2006; Кочергин Н.Г., 2009; 5е1ёепап Б., Огпкй Б., 2003; Токига УовЫй, 2010). Несмотря на большое количество используемых методов лечения АД, по-прежнему, существуют трудности в достижении стойкого терапевтического эффекта, что обуславливает актуальность разработки и научного обоснования новых методик, в том числе физиотерапевтических, обладающих высокой терапевтической и профилактической эффективностью.

Атопический дерматит (АД) является заболеванием кожи, характеризующимся выраженным зудом, хроническим рецидивирующим течением, преобладанием в клинической картине папулезных элементов и лихенификации в сочетании с другими признаками атопии. АД встречается во всех регионах мира, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах.

Заболеваемость, по сведениям различных авторов, колеблется от 6 до 20% населения с постепенным год от года ее ростом во всех регионах мира, что принято обычно связывать с глобальными процессами урбанизации и индустриализации с их неизбежными аллергизирующими и сенсибилизирующими атрибутами. Чаще болеют женщины (65%), а встречаемость АД в городах значительно выше, чем в сельской местности [Кочергин Н.Г., 2001, Иванов О.Л., 2003, Короткий Н.Г., 2003, Кубанова A.A., Мартынова A.A., 2004, Odhiambo JA et al, 2009, Schräm M. et al, 2010].

В настоящее время при всей гетерогенности АД многими исследователями выделяется отдельная подгруппа больных, имеющих клинические проявления, которые укладываются в общие клинические представления об атопическом дерматите, но не связанные с гиперчувствительностью к аллергенам и при нормальных или почти нормальных уровнях сывороточных IgE-анител. Сегодня этот фенотип атопического дерматита • обозначают как IgE-неассоциированный (эндогенный) в противоположность классическому IgE-ассоциированному (экзогенному) атопическому дерматиту [Сергеев Ю.В., 1990, Seidenari S., Giusti F., 2003, Tokura Yoshiki, 2010]

Известно, что определенная часть больных атопическим дерматитом страдают весьма тяжелыми формами заболевания с выраженным инфильтративно-лихинизированным воспалением, что требует специальных терапевтических подходов, равно как и изучения особенностей патогенеза и классификационных критериев выделения таких тяжелых форм АД.

Хронический рецидивирующий характер течения атопического дерматита, как известно, диктует необходимость такой же «хронической» терапии, интенсивность которой зависит от состояния больного в конкретный отрезок времени. Наиболее эффективными среди наружных средств первой линии при АД на сегодняшний день признаны кортикостероидные кремы и мази. Однако, как известно, эти препараты не свободны от ряда серьезных побочных эффектов, что ограничивает их широкое применение. Поэтому поиск новых эффективных и безопасных наружных средств для лечения АД весьма актуален [Короткий Н.Г. с соавт. 2004, Кочергин Н.Г., 2009, Simpson E.L., 2010].

К таким современным нестероидным препаратам относится такролимус (ТАК), обладающий клеточно-селективной иммуносупрессией и принадлежащий к ингибиторам кальциневрина. Структура молекулы ТАК такова, что она придает веществу липофильные свойства, которые обусловливает его высокое сродство к коже и селективность противовоспалительного действия. Благодаря такой строгой селективности, ТАК практически не влияет на местные и системные иммунологические реакции, и полностью свободен от свойственных стероидам побочных эффектов. По имеющимся данным различных исследователей такролимус в виде 0,1% и 0,03% мазей Протопик уже показал свою высокую, сравнимую с кортикостероидами, эффективность при АД средней тяжести. Сегодня, продолжаются исследования эффективности такролимуса при тяжелом АД [Abramovits W et al., 2008, Hanifin JM et al., 2005, Reitamo S. et al, 2007].

Однако эффективность такролимуса может быть невысокой при тяжелых особенно лихеноидных формах заболевания в силу недостаточного проникновения мази в кожу, что требует дополнительных терапевтических комбинаций. В этом направлении перспективным может оказаться повышение клинической эффективности наружного средства с помощью технологий лазеротерапии. В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные работы по применению такролимуса в дерматологии и отсутствуют работы по комбинации лазеротерапии с такролимусом.

Таким образом, недостаточная изученность клинико-патогенетических особенностей тяжелого АД с одной стороны, и необходимость совершенствования терапии этой формы заболевания с другой, представляются, на наш взгляд, весьма актуальными.

Цель исследования: Научное обоснование целесообразности комбинированного применения инфракрасной импульсной лазеротерапии и такролимуса у больных тяжелыми лихеноидными формами атопического дерматита.

Задачи исследования:

1.Изучить клинико-диагностические особенности и качество жизни больных атопическим дерматитом с тяжелыми лихеноидными формами заболевания, как самостоятельного фенотипа заболевания.

2.В сравнительном аспекте изучить уровни основных провоспалительных цитокинов (1Ь - 4, 5, 11, 12, 13, 18, ЮТа, ЮТу) и ^Е антител у больных тяжелым атопическим дерматитом с доминирующим лихеноидным поражением кожи до и после применения комбинированного фармако-физиотерапевтического метода.

3. Изучить влияние комбинированного фармако-физиотерапевтического метода на объективные и субъективные симптомы заболевания по данным индексов дерматологического статуса.

4.Оценить терапевтическую эффективность и профилактическую ценность применения инфракрасной лазеротерапии и такролимуса у больных тяжелыми лихеноидными формами заболевания по данным

непосредственных и отдаленных результатов, с учетом показателей индекса качества жизни.

Научная новизна.

Впервые в работе дано научное обоснование целесообразности комбинированного применения лазеротерапиии такролимуса у пациентов с лихеноидными формами АД, сопровождающихся мучительным зудом и резким снижением качества жизни. Результатами работы отработана методика применения комбинированного метода, позволяющая повысить эффективность препарата и расширить круг его показаний.

Установлено, что фармако-физиотерапевтический метод у пациентов с тяжелым формами АД, способствует более быстрому и выраженному

регрессу клинической симптоматики, по сравнению с моносоставляющими методики, по данным индексов дерматологического статуса, что свидетельствует о купировании воспалительного процесса в коже, снижении зуда. Такое повышение эффекта применяемого метода базируется не только на механизме более глубокого воздействия такролимуса в условиях фотофореза, но и на иммуносупрессивном эффекте самой фототехнологии. Это подтверждается коррекцией иммунного статуса пациентов после терапии в виде нормализации показателей цитокинового профиля. Показано также противозудное и противовоспалительное действие комбинированного метода, о чем свидетельствует достоверное снижение индексов дерматологического статуса.

Продемонстрировано выраженное положительное влияние примененной комбинированной методики на качество жизни (ДИКЖ) у пациентов с лихеноидным атопическим дерматитом.

Установлена высокая профилактическая эффективность мази такролимус, примененной после лазеротерапии в период ремиссии по интермиттирующей методике два раза в неделю, о чем свидетельствует сокращение количества рецидивов заболевания более чем в 3 раза.

Практическая значимость.

Практическому здравоохранению предложен новый

высокоэффективный фармако-физиотерапевтический метод лечения больных атопическим дерматитом средней и тяжелой степени дерматитом с

доминирующим лихеноидным поражением кожи, который позволяет сократить продолжительность лечения, увеличить период ремиссии и улучшить качество жизни больных и их родственников. Разработанный метод прост в осуществлении, подразумевает использование отечественной малогабаритной аппаратуры для лазеротерапии и препарата, содержащего такролимус, и может быть рекомендован для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях дерматологического и физиотерапевтического профиля.

Разработанные технологии внедрены в практику работы отделения физиотерапии и аппаратной косметологии Филиала «Центральный» Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, отделения физиотерапии ФГБУ «РНЦ МР и К» Минздрава РФ, а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Тяжелый атопический дерматит с выраженной лихенификацией является одним из клинических вариантов заболевания, который характеризуется отличительными клинико-иммунологическими признаками, позволяющими относить его к самостоятельному фенотипу атопического дерматита.

2.Разработанные клинико-иммунологические диагностические критерии лихенифицированного атопического дерматита улучшают диагностику и диктуют необходимость наружной иммунотропной комплексной терапии с применением лазеротерапии и такролимуса.

3.При комплексном терапевтическом подходе к лихенифицированным формам атопического дерматита комбинированный метод обладает выраженной клинической эффективностью с редукцией показателей основных объективных клинических индексов к концу курса лечения на 80%.

4.Высокая терапевтическая эффективность лазеротерапии и такролимуса основывается на выраженном положительном влияние на состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных атопическим дерматитом.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- VI Международном Форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013);

- II Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики (Москва, 2013).

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России 23 сентября 2013г.

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе 6 статей в журналах рекомендуемых ВАК.

Личный вклад автора

Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования. Проведено углубленное клинико-анамнестическое обследование и непосредственное лечение пациентов. Автором проанализированы результаты клинических и лабораторных методов обследования, проведен статистический анализ полученных данных, а также разработаны практические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения и выводов. Текст диссертации иллюстрирован 8 таблицами, 2 рисунками, 7 графиками и диаграммами. Список литературы включает 209 источников (76 отечественных, 133 иностранных).

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Атопический дерматит (АД) на сегодняшний относится к одному из самых распространенных кожных заболеваний иммунозависимой природы, который с большой частотой встречается в разных возрастных группах, начиная от нескольких месяцев жизни, нередко до 40 лет и реже старше. И в каждом возрасте он создает разнообразные проблемы. В младенчестве и детстве - это особенности питания, связанные с выраженной пищевой зависимостью и, что особенно важно, возможностью формирования атопической личности в широком смысле слова. В подростковый период на первый план выступают адаптационно-психологические аспекты, отягощающие психосоматический компонент заболевания и у взрослых - это прежде всего социально-поведенческие аспекты жизни больного, дополняемые экономическими, что в целом приводит к общему снижению качества жизни не только самого больного, но и его родственников и ближайшего окружения. Все это вместе взятое создает предпосылки для постоянно продолжающихся исследований патогенетических механизмов заболевания и разработки надежных и все более совершенных методов терапии АД.

С эпидемиологической точки зрения с проблемами АД сталкиваются по очень усредненной метааналитической оценке 3-5% населения земного шара. А в детской дерматологии, по нашим данным, до 90% всех дерматологических больных страдают теми или иными проявлениями ч ранних фаз атопического заболевания кожи.

Несмотря на имеющиеся успехи в изучении клинических проявлений, нейро-психологических, иммунных и других механизмов при АД, продолжает оставаться актуальным необходимость дальнейших углубленных пониманий механизмов этого заболевания и на основе получаемых результатов разработка и совершенствование возможностей эффективных

ч

терапевтических воздействий при различных по тяжести и проявлениям АД [1, 3, 7 , 11 , 12, 13, 15, 16, 18, 37, 46, 49, 51, 53, 54, 55, 58, 59, 64, 77, 82, 104,]

Эпидемиология АД

Как показывает постоянный эпидемиологический монитринг атопический дерматит имеет тенденцию к неуклонному росту во всем мире, что принято обычно связывать с глобальными процессами урбанизации и индустриализации с их неизбежным аллергизирующим, сенсибилизирующим и триггерным воздействием. [39,43, 168, 190, 191].

Последнее десятилетие характеризуется значительным углублением наших представлений о распространенности и частоте АД, стимулируя генетические

разработки, изучение факторов внешней среды и другие направления [170, 173, 188, 189].

Специальными исследованиями показано, что за последние 30-50 лет частота АД увеличилась в два-три раза, особенно в развитых странах с западным стилем жизни [88, 192]. На примере более полусотни стран было показано, что встречаемость АД в различных регионах может различаться в десятки раз. Быстро увеличивающаяся частота заболевания и географические отличия не шотут быть объяснены только генетическими ф�