Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Комбинированное применение импульсного лазерного излучения и ультразвукового воздействия в лечении больных розацеа

Федеральное государственное бюджетное учреждение Государственный научный центр — Российской Федерации Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна

ФМБА России

0420"

I ¿и^

300

На правах рукописи

Мимов Алексей Викторович

Комбинированное применение импульсного лазерного излучения и ультразвукового воздействия в лечении больных розацеа

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: профессор, д.м.н. Котенко Константин Валентинович

Научный Консультант: д.м.н. Круглова Лариса Сергеевна

Москва-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.............................................................5

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................6

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология, патогенез и особенности клинического течения розацеа...............................................................................18

1.1.1. Причины возникновения................................................19

1.1.2.Взаимосвязь с другими заболеваниями.................................34

1.1.3.Клиническая картина. Клинические формы...........................36

1.2. Применение высокоинтенсивных лазерных воздействий у больных с розацеа................................................................................37

1.2.1.История применения лазеров и источников интенсивного импульсного света при патологии сосудов...........................................37

1.2.2.Классификация и принцип действия лазеров и источников импульсного света при лечении сосудистых образований......................39

1.2.3.Основные факторы, влияющие на фотокоагуляцию сосудов......44

1.2.4.Устранение сосудистых проявлений у больных розацеа высокоинтенсивными лазерами.........................................................45

1.2.5.Параметры лазерного излучения.......................................46

1.3.Ультразвуковая терапия в дерматологии и косметологии....................48

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика пациентов.................................51

2.2. Специальные методы исследования.............................................56

2.2.1.Определение индексов тяжести патологического процесса.........56

2.2.2.0ценка качества жизни больных..........................................58

2.3. Исследование качественных характеристик кожи.............................61

2.3.1. Исследование сальности кожи................................................61

2.3.2. Корнеометрия.................................................................62

2.3.3. Исследование трансэпидермальной потери жидкости...............63

2.4. Исследование микроциркуляции при розацеа методом лазерной доплеровской флоуметрии..................................................................63

2.5.Исследование вегетативной дисфункции........................................65

2.6. Показатели функциональной активности нейтрофилов.....................68

2.7. Биохимическое исследование содержания маркеров воспаления в сыворотке крови...........................................................................69

2.8. Дерматоскопическая картина очагов поражения при розацеа..............69

2.9. Методы и методики лечения.......................................................70

2.10. Методы статистического анализа.................................................74

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С РОЗАЦЕА

3.1 Влияние комбинированного метода на клиническую картину розацеа по данным индекса дерматологического статуса.......................................75

3.2 Влияние комбинированного метода на клиническую картину розацеа по данным дерматоскопического исследования ........................................81

3.3 Исследование качества жизни пациентов с розацеа до и после лечения различными методами..................................................................82

3.4. Сравнительные данные влияния различных методик на вегетативную дисфункцию при розацеа................................................................86

3.5. Исследование показателей неспецифических факторов защиты у пациентов с розацеа после различных методов лечения..........................95

3.6. Влияние различных методик на состояние микроциркуляторного русла у больных розацеа.........................................................................101

3.7. Содержание биохимических маркеров воспалительного процесса у пациентов с розацеа под влиянием различных методик физиолечения ... 108

3.8. Показатели барьерной функции кожи до и после применения различных методов терапии.........................................................................110

ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДЕНИЙ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.........................................................................117

ВЫВОДЫ.................................................................................135

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..........................................136

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................137

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

вли высокоэнергетическая лазерная терапия

вне вегетативная нервная система

дикж дерматологический индекс качества жизни

дише дерматологический индекс шкалы симптомов

икнли инфракрасная низкоэнергетическая лазерная терапия

киг кардиоинтервалография

ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия

ли лазерное излучение

ЛТ лазерная терапия

МЦР микроциркуляторное русло

мэд минимальная эритемная доза

ИЛИ низкоэнергетическая лазерная терапия

тэпв транеэпидермальная потеря воды

УЗИ ультразвуковое исследование

УЗТ ультразвуковая терапия

/

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время розацеа можно с уверенностью отнести к числу самых распространенных дерматозов (Del Rosso J.Q., 2002; Weissenbacher S. et al., 2007). В структуре дерматологической заболеваемости на розацеа приходится до 10% (Потекаев H.H., 2009; Масюкова С. А., 2010; AllisonT.,2002; BaldwinH.E, 2007). При этом данный показатель в последнее десятилетие имеет тенденцию к увеличению. Проблемы этиопатогенеза и лечения больных приобретают все большее значение в современной дерматологии, несмотря на длительную историю изучения патоморфогенеза данного дерматоза.

Данный дерматоз встречается у всех рас, но преимущественно у светлокожих. Англичане нередко обозначают розацеа как «приливы кельтов», так как более выраженные формы чаще встречаются у лиц ирландского происхождения. Заболевание начинается обычно на третьем-четвертом десятилетии жизни и достигает расцвета между 40 и 50 годами. Заболеванием чаще страдают женщины. Впрочем, более высокая заболеваемость розацеа у женщин может быть связана с тем, что они чаще мужчин обращаются за медицинской помощью (Ключарева C.B., 2007; Монахов С.А., 2012).

Актуальность проблемы розацеа определяется, прежде всего, локализацией данного дерматоза на открытых участках тела (лицо), что в значительной степени ухудшает качество жизни больных, а также его хронически прогредиентным течением и рефрактерностью к проводимой традиционной медикаментозной терапии (Адаскевич С.Н., 2007; Ключарева C.B., 2010; Потекаев H.H., 2012; Bakar О., 2007).

На сегодняшний день этиология розацеа до сих пор остается до конца неизвестной, но, безусловно, это заболевание имеет полиэтиологическую природу и является мультифакториальным, т.е. болезнью с наследственной предрасположенностью и множеством триггерных факторов, реализующих

эту наследственную предрасположенность (Монахов К.Н., Якубовский A.B., 2009;Потекаев H.H., 2011; Powell F.C., 2005; KawanaS., 2007). В последнее время в патогенезе розацеа все чаще обсуждается значение именно нарушений вегетативной регуляции сосудистого компонента посредством повышенного синтеза вазоактивных пептидов и медиаторных веществ. Так способностью вызывать приливы обладают вазоактивные пептиды желудочно-кишечного тракта (пентагастрин, вазоактивный кишечный пептид - VIP) - преимущественно регулируемые парасимпатической нервной системой, а также ряд медиаторных веществ, таких как эндорфины, брадикинин, серотонин, гистамин и субстанция Р. Однако исследований, посвященных вопросам вегетативной дисфункции при розацеа крайне мало, хотя именно этот фактор может иметь важное этиологическое значение при розацеа.

В тоже время клинические и экспериментальные исследования показывают, что нарушения нейрогуморальной регуляции кровеносных сосудов кожи лица играют в патогенезе розацеа особую роль(Рыжкова Е.И., 1976; Середнякова, Н.И., 1987; Ежков Г.А., 1991). Вследствие этого развиваются замедление перераспределения кровотока и венозный стаз в области оттока venae facialis sive angularis, соответствующие наиболее частой топографии розацеа. В область оттока лицевой вены включается также конъюнктива, что объясняет частое вовлечение глаз при этом заболевании.

На основе морфологических и лабораторных исследований установлено (Рыжкова Е.И., 1976), что не маловажным звеном патогенеза заболевания является ангионевроз с преимущественным поражением сосудов лица как одно из проявлений вегетососудистой дистонии. Предполагается, что кровеносные и лимфатические сосуды первично не вовлекаются в воспалительный процесс, а дилатация сосудов, по-видимому, происходит опосредованно и обусловлена актиническим эластозом и нарушением

вегетативной иннервации. При этом у больных розацеа отмечаются нормальные реакции на адреналин, норадреналин, ацетилхолин и гистамин.

Таким образом, исследования направленные на изучение вегетативной дисфункции при розацеа являются весьма актуальными, в том числе и в плане научного обоснования новых методов терапии, обладающих вегетокорригирующим потенциалом.

Клиническая картина начальной стадии розацеа характеризуется эритемой, интенсивность которой постепенно возрастает и имеется корреляция между степенью тяжести офтальмологической розацеа и тенденцией к сильному покраснению. Внутривенное введение ксантинола никотината вызывает расширение малых конъюнктивальных сосудов, причем особенно заметными становятся коллатеральные сосуды. Пациенты с сильным покраснением имеют все разнообразие признаков, включая офтальмологическую телеангиэктазию и выраженную гипертрофию соединительной ткани. Прогрессирующее розацеа сопутствует пациентам с выраженной эритемой. Слабо выраженное розацеа часто встречается у женщин после 35 лет, когда увеличивается частота «приливов». Прилив крови к лицу является неизменным и самым ранним из видимых симптомов розацеа. Повторное рецидивирующее покраснение кожных покровов у склонных к розацеа пациентов считается стадией прерозацеа.

Второй этап розацеа - васкулярный (сосудистый). Для этой стадии розацеа характерна эритема (или цианоз в холодные дни). Это отражает увеличившееся количество эритроцитов в слабо воспаленной поверхностной сосудистой сети. Местные раздражители, такие как некоторые топические препараты, аэроирританты, ветер, экстремальные температуры, непосредственно ведут к скоплению внесосудистой жидкости в поверхностном слое дермы. Реакции покраснения, независимо от того, вызваны ли они менопаузой, волнением, сосудорасширяющей терапией, мастоцитозом, этанолом или непереносимостью пищевых продуктов,

представляют собой увеличение кровотока в поверхностной дерме. Это ведет к увеличению внеклеточной жидкости, которая собирается быстрее, чем ее может удалить лимфатическая система. Если кожные лимфатические сосуды лица сильно повреждены, может возникнуть воспалительный отек. Хроническое прогрессирующее повреждение лимфатических сосудов протекает субклинически из-за слабой степени целлюлита и актинических изменений. Самый ранний компонент сосудистой стадии розацеа - эритема -часто является реакцией на местные или системные антибиотики. В особо тяжелых случаях реакция может быть и полной, вызывая депрессию у пациента вследствие феномена появляющейся после эритемы телеангиэктазии (PERT - posterythema-revealed teleangiectasia). При этом телеангиэктазия все время присутствует, однако эритема ее маскирует.

Розацеа реагирует на массаж, подтверждая теорию о том, что покраснение ведет к отеку, который затем приводит к другим признакам. Признаки розацеа типично обнаруживаются в тех зонах лица, которые расположены над относительно неактивной мускулатурой, где отек, вызванный покраснением, имеет тенденцию к устойчивости. Экстрафациальное розацеа встречается в экстрафациальных зонах покраснения. Ринофима объясняется тем, что вслед за хроническим отеком кожи часто следует гипертрофия соединительной ткани и фиброплазия, что является проявлением фактора XIII.

Эластиновая сеть, которая окружает лимфатическую систему в коже, выполняет две важные функции. Во-первых, именно связывание делает лимфатический эндотелий чувствительным к объему жидкостей вблизи лимфатических сосудов, так что любое увеличение этого объема вызывает большее натяжение якорных филаментов. Во-вторых, эластиновая сеть обеспечивает низкое сопротивление прохода через интерстиций, вдоль которого макромолекулы движутся к лимфатическим сосудам. Дегенерация эластина из-за актинического воздействия и является, вероятно, общей

причиной дефекта лимфы при розацеа. Далее, по мере прогрессирования розацеа, продолжающаяся активность протеазы во время воспаления высвобождает цитоскелет от его привязанности к клеточной мембране. Нейтрофилы могут ухудшать быструю деградацию различных внеклеточных матричных молекул, особенно эластина, в воспаленной стадии заболевания. Нейтрофильная эластаза также разрушает коллаген типа IV во внеклеточной матрице, от которой зависит целостность капиллярной стенки. Таким образом, стерильный поверхностный дермальный целлюлит при розацеа ведет к отделению эластина от лимфатических сосудов. С потерей поверхностной лимфатической микроваскулярной функции скопление любой внесосудистой жидкости (что может происходить при покраснении) будет иметь тенденцию к длительной устойчивости. Дисфункция лимфы приводит к устойчивому воспалительному ответу при целлюлите. Фактически при наступлении дисфункции лимфы любой фактор, способный вызвать экссудацию протеина, даст самоподдерживающееся длительное воспаление. Эти протеины, от которых нельзя очистить интерстиций из-за дисфункции лимфы, денатурированы и становятся воспалительным фактором. Накопление плазменных протеинов тоже может играть важную роль в фиброплазии, что лежит в основе развития ринофимы. Хронический стерильный дермальный целлюлит также ведет к увеличению микроваскулярной емкости, которая затем резко возрастает от воздействия вазодилатических стимулов, ведущих к субъективному наблюдению, что покраснение происходит более часто у пациентов с розацеа.

Одним из ключевых причинных факторов заболевания является ослабление механической целостности верхней дермальной соединительной ткани, что способствует пассивному расширению сосудов. Периваскулярный воспалительный клеточный инфильтрат и увеличенный эндотелиальный индекс лежат в основе повреждения клеточной стенки, что способствует патологии розацеа. Расширение как малых дермальных кровеносных

сосудов, так и лимфатических, явно выражено при розацеа. Разрушение этих сосудов может приводить к уменьшению воспалительных очагов.

Ангиогенез может также способствовать образованию телеангиэктазии при розацеа (\Уо2таска А. е1 а1., 2003). Ангиогенез зависит от наличия пространства, в котором могут расти эндотелиальные клетки. Так отек рогового слоя, который может возникнуть после сильного покраснения, уменьшает компактность согпешп, способствуя его васкуляризации. Окулярная розацеа в основном сосудистая и коррелирует со степенью покраснения. Поскольку дисфункция лимфы может дать длительную воспалительную реакцию в стерильном целлюлите при розацеа, различные признаки могут способствовать ангиогенезу. Протеаза может высвобождать ангиогенетические факторы, хранящиеся в экстрацеллюлярной матрице, макрофаги могут привлекаться и активироваться для высвобождения ангиогенетических факторов, а эндотелиальные факторы могут высвобождаться от ингибиторного контроля.

Таким образом, прерозацеа соответствует временным реакциям покраснения кожи (преходящей эритеме и гиперемии); сосудистое розацеа характеризуется стойкой эритемой и телеангиэктазиями; воспалительное розацеа сопровождается папулами и пустулами; позднее розацеа соответствует ринофиме (Р1е\у1§ в., 1997).

Далеко не всегда применяемые в настоящее время средства и методы лечения розацеа дают положительный результат. Нередко они приводят к торпидности патологического процесса, а также к тем или иным побочным действиям (рецидивы, послеоперационные рубцовые изменения, вторичная инфекция) (Панова О.С., 2010; \Уогшаска А. е1 а1., 2003). Поэтому поиск новых эффективных методов и средств лечения розацеа, особенно ее начальных форм, чрезвычайно актуален.

Несмотря на большое количество используемых методов лечения розацеа, по-прежнему, существуют трудности в достижении стойкого

терапевтического эффекта. Многочисленные способы лечения определяются многообразием этиологических и патогенетических факторов, а также разнообразием клинических форм заболевания. Большое значение при начальных стадиях розацеа (эритематозная и папулопустулезная форма) отводится средствам местной терапии, среди которых ведущее мест