Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клинические, иммунологические и морфологические взаимосвязи у больных розацеа на фоне лечения пимекролимусом.

005004228

ДОДИНА МАРИЯ ИГОРЕВНА

Клинические, иммунологические и морфологические взаимосвязи у больных розацеа на фоне лечения пимекролимусом

14.01.10. -Кожные и венерические болезни

- 1 ДЕК 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

005004228

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Олисова Ольга Юрьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор Сергеев Алексей Юрьевич

Ведущая организация: Федеральный ГОУ ВПО Российский университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится «Ху» 2011 года в асов на

заседании диссертационного Совета Д.208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова по адресу:! 19991, Москва, ул. М. Трубецкая, 8 стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан « /17 // 2011

года.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208.040.10 доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюуальность проблемы

Розацеа (сип.: розовые угри, красные угри, acne rosacea, gutta rosacea, cuperose, teleangiectasiasis faciei) является одним из распространенных дерматозов, заболеваемость которым колеблется от 0,5 до 10% и стоит на седьмом месте по частоте среди кожных заболеваний (Потекаев H.H., 2007; Самцов A.B., 2009; Rohrich R.J. et al., 2002; Scheinfeld N.S., 2006).

Точная этиология розацеа до сих пор неизвестна, но, безусловно, оно имеет полиэтиологическую природу и является мультифакторным заболеванием, т.е. болезнью с наследственной предрасположенностью к ней и множеством факторов, реализующих эту наследственную предрасположенность (Монахов К.Н., Якубовский A.B., 2009). Однако в последнее время в патогенезе розацеа все чаще обсуждается значение именно вазоактивных пептидов и медиаторных веществ. Способность вызывать приливы принадлежит вазоактивным пептидам желудочно-кишечного тракта (пентагастрин, вазоактивный кишечный пептид - VIP), а также ряду медиаторных веществ, таких как эндорфины, брадикинин, серотонин, гистамин и субстанция Р (Crawford G. Н. et al., 2004; Diamantis S., Waldotf H.A., 2006). Наиболее значимым пептидом является фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF) - цитокин, в 50000 раз превосходящий активность гистамина и вызывающий расширение и формирование новых сосудов. По мнению Ю.Н. Перламутрова и К.Б.Ольховской (2009), О.Б. Тамразовой (2010), Smith J.R. и соавт. (2007), возможно, именно этот фактор имеет этиологическое значение при розацеа, но работы по изучению VEGF при розацеа в нашей стране отсутствуют. Также обстоит дело и с изучением цитокинового профиля при розацеа, хотя на иммунные нарушения указывает ряд авторов (Темников А.Е., 1991; Кусая Н.В., 2009; Smith M.F. et al., 2003).

Несмотря на большое количество используемых методов лечения розацеа, по-

прежнему, существуют трудности в достижении стойкого терапевтического

эффекта. Многочисленные способы лечения определяются многообразием

этиологических и патогенетических факторов. Большое значение отводится

средствам местной терапии, среди которых применяют топические антибиотики

1

(DelRosso J.Q., 2004), метронидазол (Самцов А.В. и соавт., 2002; Пашинян А. Г., 2009; Заславский Д.В. и соавт., 2009; Молочков А.В., Овсянникова Г.В., 2010; Colon L.E. et al, 2007), ретиноиды (Курдина М.И. и соавт., 1999; Phillips T.J., 2005), бензоил пероксид (Pelle М.Т. et al., 2004; Van Zuuren E.J. et al., 2007), азелаиновую кислоту (Потекаев Н.Н., Андреева JI.M., 2004; Кунгуров Н.В. и соавт., 2005; Thiboutot D. et al., 2003; Elewski B.W., 2006) и др.

Иностранными исследователями отмечена эффективность наружных нестероидных ингибиторов воспалительных цитокинов - пимекролимуса («Элидела») и такролимуса («Протопика») (DelRosso J.Q., 2002). Weissenbacher S. et al. (2007) отметили выраженный клинический эффект при применении 1% крема пимекролимуса у больных папуло-пустулезной розацеа. Пимекролимус является производным макролактама аскомицина; селективно ингибирует продукцию и высвобождение цитокинов и медиаторов из Т-лимфоцитов и тучных клеток. Он специфично связывается с макрофилином-12 и ингибирует кальцийзависимую фосфатазу кальциневрин. В результате, блокируя транскрипцию ранних цитокинов, пимекролимус подавляет активацию Т-лимфоцитов (Кочергин Н.Г. и соавт., 2003). Например, в наномолярных концентрациях пимекролимус ингибирует синтез в человеческих Т-лимфоцитах ИЛ-2, ИНФ-7 (ТЫ тип), ИЛ-4 и ИЛ-10 (Th2 тип). Кроме того, invitro после взаимодействия с комплексом антиген/IgE пимекролимус предотвращает антиген/^Е-опосредованное высвобождение цитокинов и медиаторов воспаления из тучных клеток (Hultsch T. et al., 1998).

Goldman D. (2001) и Chu C.Y. (2005) считают, что такролимус и пимекролимус особенно показаны больным со стероидным розацеа. К сожалению, в России отсутствуют работы о применении пимекролимуса и такролимуса при лечении розацеа.

Таким образом, многие вопросы патогенеза и лечения розацеа до сих пор остаются до конца не изученными, что обусловливают актуальность поднятой проблемы.

Цель исследования

Изучение иммунных и морфологических изменений у больных розацеа в процессе комплексного лечения с применением 1% крема пимекролимус. Задачи исследования

1. Изучить уровень фактора роста сосудистого эндотелия (УЕвР) в сыворотке крови больных розацеа в процессе комплексного лечения и связь между уровнем УЕОР и клиническими проявлениями розацеа и длительностью заболевания;

2. Проанализировать динамику показателей цитокинового статуса у больных розацеа до и после лечения;

3. Провести сравнительное исследование морфологических изменений в коже больных розацеа методом ультразвукового сканирования очагов поражения в процессе лечения;

4. Изучить терапевтическую эффективность 1% крема пимекролимус в составе комплексной терапии больных розацеа и проследить за отдаленными результатами лечения на основании катамнестического наблюдения пациентов.

Научная новизна

Впервые при изучении уровня фактора роста сосудистого эндотелия (УЕОР) в сыворотке крови больных розацеа установлено, что исходное содержание \ТЮР было достоверно выше, чем в контрольной группе, при этом уровень УЕСР не имел зависимости от стадии и формы заболевания, но имел прямую корреляционную зависимость от длительности заболевания, т.е. был выше у больных с давностью заболевания более 5 лет. Впервые проведенное лечение ] % кремом пимекролимус в составе комплексной терапии приводило к снижению концентрации УЕСР до нормальных показателей.

Исследование цитокинового профиля показало, что у больных розацеа имеют место иммунные нарушения в виде девиации цитокинового профиля по ТЬ 1 пути клеточного иммунитета, что выражалось в повышении уровня ИЛ 1(3, ФНОа и ИПФу, опосредующих ТЫ иммунного ответа.

Впервые изучение динамики цитокинового статуса больных розацеа установило, что под влиянием проведенного лечения 1% кремом пимекролимус в составе комплексной терапии происходило снижение уровня цитокинов, при этом уровень некоторых статистически достоверно не отличался от нормы (ФНОа) (р<0,05), а других - имел тенденцию к нормализации, но не достигал нормальных показателей (ИЛ Iß, ИНФу), т.е. проведенное лечение оказывало иммуносупрессивное действие.

Проведенное лечение 1% кремом пимекролимус способствовало улучшению морфологической структуры кожи больных розацеа в виде более однородного рогового слоя, увеличения толщины эпидермиса с четкой линией эпидермо-дермального соединения, более равномерного распределения гиперэхогенных зон, уменьшения площади гипоэхогенных зон, что подтверждается не только визуализацией ультраструктурных изменений при ультразвуковом дермасканировании, но также количественными показателями толщины эпидермиса и плотности дермы при морфометрическом исследовании кожи.

Впервые примененный в России для местного лечения розацеа 1% крем пимекролимус в составе комплексной терапии показал высокую эффективность (клиническая ремиссия и значительное улучшение - у 82% больных) и безопасность.

Практическая значимость

На основании клинических и лабораторных исследований внедрен в практическое здравоохранение новый комплексный подход в лечении розацеа с включением 1% крема пимекролимус, который позволил получить клиническую ремиссию у 54% больных, удлинить межрецидивный период и значительно улучшить качество жизни больных розацеа.

Исследование уровня VEGF в сыворотке крови может быть использовано как один из критериев назначения в схемах комплексного лечения розацеа препаратов, влияющих на экспрессию VEGF.

Ультразвуковое дермасканирование очагов при розацеа может применяться для объективной оценки морфологических параметров кожи и оценки эффективности терапии.

Личный вклад автора в получении результатов

Проведено углубленное клинико-анамнестическое обследование больных розацеа различной тяжести, включая сбор анамнеза, оценку тяжести и распространенности кожного процесса, продолжительность заболевания, провоцирующие (тригтерные) факторы; сопутствующие заболевания, степень негативации уровня качества жизни, анализ предшествовавшей терапии (местной и/или системной).

Разработаны критерии включения больных в исследование для мужчин (противопоказания к включению в исследование, критерии исключения из исследования); критерии включения больных в исследование для женщин (противопоказания к включению в исследование, критерии исключения из исследования).

Разработаны клинические критерии для оценки степени тяжести кожного процесса у больных розацеа.

Интерпретированы данные лабораторных исследований, включающие клинические, гематологические, биохимические и иммунологические методы до и по окончании курса терапии с применением методики 1% крем пимекролимус, а также препаратов «Сенсибио Фортре» и «Сенсибио AR». Концентрацию свободного фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с использованием стандартного набора реактивов фирмы «R&DSystemsInc» (США). Определение концентрации свободного VEGF до лечения и через 1 месяц после лечения.

Уровень цитокинов в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента с использованием наборов «Цитокины и РгоСоп» (Санкт-Петербург).

Исследование цитокинового профиля проводилось по изучению уровня

иммунорегуляторных цитокинов - ИФНу, опосредующего Till тип иммунного

5

ответа; провоспалительных цитокинов ИЛ 1р и ФНОа, стимулирующих воспалительный ответ; противовоспалительных цитокинов - ЙЛ 4 и ИЛ 10, опосредующих ТЬ2 иммунного ответа. Определение уровня цитокинов определяли до и после лечения.

Для оценки изменений морфологии кожи у больных розацеа до и после лечения использовался современный неинвазивный метод диагностики -ультразвуковое дермасканирование.

Разработаны методики назначения 1 % крема пимекролимус, крема «Сенсибио АЛ» и «Сенсибио Форте» - в основной группе наблюдения, а также методов лечения (метронидозол) - в крупе контроля в зависимости от тяжести процесса.

Оценена продолжительность ремиссии процесса (отдаленные клинические результаты) после окончания курса терапии с применением методики 1 % крема пимекролимус у больных различной тяжести розацеа.

Представлены результаты исследований, проведен их анализ, сформулированы выводы и даны практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту

1. Уровень УЕвР в сыворотке крови больных розацеа достоверно выше, чем в контрольной группе здоровых людей, при этом уровень УЕвР не имеет зависимости от формы заболевания, но имеет прямую корреляционную зависимость от длительности заболевания.

2. Участие иммунных механизмов также выражается в повышении уровня провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов ИЛ-1, ФНО-а, ИНФ-у в сыворотке крови у больных розацеа.

3. Проведенное лечение 1% крема пимекролимус в составе комплексного лечения приводит к коррекции иммунных нарушений и способствует улучшению морфологической структуры кожи больных розацеа, выявляемому при ультразвуковом дермасканировании.

4. Клиническое наблюдение больных розацеа и катамнестическне данные показывают высокую эффективность и безопасность 1% крема пимекролимус, входящего в комплексную терапию заболевания.

Реализация полученных результатов

Работа выполнена на кафедре и в клинике кожных и венерических болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и является фрагментом комплексной темы: «Разработка новых методов диагностики и совершенствование патогенетически обусловленной терапии наиболее распространенных и тяжело протекающих кожных заболеваний». Номер госрегистрации темы 01.200.110441.

Результаты исследования внедрены в лечебную и учебную деятельность кафедры и клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в лечебную деятельность МСЧ № 7 ФМБА и в лечебную деятельность Тульского областного кожно-венерологического диспансера.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика», г. Москва, 2009 г.; на II-ом Всероссийской научно-практической конференции ФМБА «Актуальные вопросы дерматологии и урогенитальной патологии», г. Москва, 2010 г.; на научно-практической конференции кафедры и клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва, 2011 г.

Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Росздрава (18 октября 2011 года).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 94 отечественных и 140 иностранных источников. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 19 таблицами и 11 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Основой настоящей работы явилось динамическое клинико-лабораторно-морфологическое обследование 70 больных розацеа, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в клинике кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Все пациенты находились в возрасте от 34 до 64 лет. Среди них было 41 (58,6%) женщин и 29 (41,4%) мужчин. Давность заболевания варьировала от 1,5 до 14 лет. Эритематозная форма розацеа была диагностирована у 17 (24,3%) больных, папулезная форма - у 23 (32,9%) больных, пустулезная форма 14 (20%) больных розацеа, стероидная форма - у 16 (22,9%) больных.

При сборе анамнестических данных о провоцирующих факторах, способствующих появленшо первых признаков заболевания или вызывающих обострение, удалось установить, что 63 (90%) больных отмечали прямую связь заболевания с приемом горячих напитков, алкоголя и острых блюд, при этом из всех опрошенных больных только 4 пациента злоупотребляли алкоголем. Практически все пациенты отмечали обострение Р после тепловых процедур (горячие душ, ванна, умывание и т.д.) или воздействия горячего воздуха. 30 (42,9%) больных связывали обострение Р с эмоционально-стрессовыми ситуациями. 16 (22,9%) больных длительно, иногда в течение многих месяцев и даже лет использовали местные, чаще фторированные глюкокортикоиды.

Климатические факторы (перепад температур, холод, инсоляция) способствовали ухудшению состояния кожного процесса у 54 (77,1%). В связи с тем, что 32 (45,7%) пациента указали на связь обострений заболевания с инсоляцией, нам представлялось интересным выяснить, связана ли профессия с пребыванием на солнце и как это влияет на течение Р. Из 70 больных у 63 (90%) условия работы были представлены закрытыми помещениями. Среди них были учителя, офисные работники, продавцы, медицинские сестры, рабочие, госслужащие, сюда же мы отнесли водителей. Только 7 (10%) больных работали под прямыми солнечными лучами. Среди этих больных были сотрудник ГИБДД, строители, дворник, рабочие, в том числе дорожный рабочий.

8

26 (37,1%) больных связывали начало заболевания или ухудшение в течение процесса с наличием или обострением сопутствующей патологии, в основном, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринными и гинекологическими заболеваниями.

Клиническое обследование пациентов включало углубленное изучение жалоб, анамнеза заболевания с выяснением триггерных факторов, анамнеза жизни (профессиональные вредности, перенесенные заболевания, вредные привычки), общего и дерматологического статуса.

Всем больным проводилось клинико-лабораторное обследование, включающее клинические анализы крови, мочи, биохимические анализы сыворотки крови. При сопутствующей патологии больные получали консультацию терапевта, эндокринолога, гинеколога и др. специалистов.

Для изучения негативного влияния розацеа на различные аспекты жизни больного (отношения в семье с родственниками, друзьями, коллегами по работе, занятия спортом, удовлетворенность сексом, социальная активность и т.д.) мы использовали русифицированный вариант проф. Н.Г. Кочергина (2001) анамнестической анкеты на основе дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), разработанной А. Рт1ау (1994) в Уэльском Университете в Великобритании.

Уровень цитокинов в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента с использованием наборов «Цитокины и РгоСоп» (Санкт-Петербург).

Исследование цитокинового профиля проводилось иммуноферментным методом следующих цитокинов:

• фактора роста сосудистого эндотелия (УБвР)

• иммунорегуляторных цитокинов - ИФНу, опосредующего ТЫ тип иммунного ответа;

• провоспалительных цитокинов ИЛ 1Р и ФНОа, стимулирующих воспалительный ответ;

• противовоспалительных цитокинов - ИЛ 4 и ИЛ 10, опосредующих Th2 иммунного ответа.

Определение уровня цитокинов определяли до и после лечения.

Учитывая, что при розацеа кожный процесс локализуется на лице и применение инвазивных методов (биопсия кожи) весьма проблематично, для оценки изменений морфологии кожи у больных розацеа до и после лечения использовался современный неинвазивный метод диагностики - ультразвуковое дермасканирование. Исследование проводилось на ультразвуковой установке DUB 20, предназначенной для исследования кожи in vivo методом ультразвукового (УЗ) сканирования. Использовался стандартный датчик с частотой 20 мГц, фокусным расстоянием 15 мм и усилением 40 дБ. Данная система позволяет получить изображение кожи в А- и В-режимах сканирования и визуализировать эпидермис, дерму, подкожно-жировую клетчатку, мышечные фасции, волосяные фолликулы и железы.

Методы терапии

В зависимости от метода лечения больные розацеа были разделены на 2 группы: основную (50 больных) и контрольную (20 больных). В основной группе проводили следующее комплексное лечение: при эритематозной и папулезной форме - метронидазол («Трихопол») (0,25 г) по 1 т. 4 раза в день в течение 14-21 дней, при пустулезной форме - доксициклин (0,1) по 1 к. 2 раза в день в течение 14-21 дней. Всем пациентам назначали седативный препарат беллатаминал по 1 т. 3 раза в день в течение 21 дней. Местно дважды в день наносился тонким слоем 1 % пимекролимус («Элидел») до получения стойкого терапевтического эффекта в течение 2 месяцев. В течение дня в начале лечения (при остром процессе) дополнительно применялись растительные примочки. По окончании лечения применялся крем лечебной косметики «Сенсибио AR» в течение 2-3 месяцев.

В контрольной группе проводилось такое же системное лечение, как в основной группе: при эритематозной и папулезной форме - метронидазол или орнидазол в той же суточной дозе (как в основной группе) в течение 10-21 дней, при пустулезной форме - доксициклин 14-21 дней также по 1 к. два раза в день,

седативный препарат беллатаминал по 1 т. 3 раза в день в течение 21 дней; местно -растительные примочки, 1% крем метронидазол («Розамет»). Критерии оценки эффективности проводимой терапии Клиническую оценку проводили по определению интенсивности эритемы, отека, количеству папул, сухости кожи, чувства жара или жжения и ощущения стянутости кожи и покалывания. Степень выраженности клинических проявлений оценивали в баллах (от 0 до 3). Клиническая эффективность оценивалась по следующей шкале:

1. - клиническая ремиссия, когда регрессировали все высыпания;

2. - значительное улучшение, когда большинство симптомов исчезало;

3. - улучшение, когда высыпания оставались на 50%;

4. - отрицательный результат, когда лечение не имело никакого терапевтического эффекта).

Кроме того, оценку состояния кожного процесса в динамике терапии проводилась с использованием показателя 1GA (Investigator's global assessment) по степени тяжести от 0 до 6.

Методы статистической обработки данных

Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Результаты выражали как среднее арифметическое для анализируемой группы показателей ± стандартное отклонение. При сравнении показателей до и после лечения внутри групп использовался критерий Вилконсона, при сравнении групп - критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни. Различие средних показателей считалось достоверным при уровне значимости < 0,05.

При изучении концентрации VEGF проводили оценку различия

распределения от распределения Гаусса по критерию согласия Колмогорова-

Смирнова. При лонгонормальном распределении проводили математическое

преобразование значений. Рассчитывали среднее значение показателя и его 95%

доверительные границы, ошибку среднего, а также медианы и пределы колебаний,

абсолютные и относительные частоты качественных и ординальных признаков.

Оценку различий частот осуществляли с использованием теста Хи-квадрат и

11

точного критерия Фишера. Для определения диагностической способности показателей проводили дискриминантами анализ и рассчитывали точное значение р. При множественных сравнениях значения р определяли с помощью тестов с поправкой на множественность сравнений. При корреляционном анализе рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона, а также значимость его отличия от нуля.

Статистическая обработка материалов проводилась на PC Intel Pentium 4 3,0 GHz, в среде Windows ХР, с использованием программы MS Exel 2007.

Результаты исследования

Уровень свободного фактора роста сосудистого эндотелия (IHEGF) у больныхрозацеа до и после лечения

Уровень свободного фактора сосудистого эндотелия изучали иммуноферментным методом у 31 больных розацеа в возрасте от 40 до 50 лет, тем более что большинство больных (44,3%) розацеа в нашем исследовании находились в этом возрасте. Больные были разделены на 4 группы в зависимости от формы заболевания: 1 группа (11 больных) - с эритематозной формой, 2 группа (10 больных) - с папулезной формой и 3 группа (10 больных) - с пустулезной формой, 4 группа (10 больных) - со стероидной формой розацеа. Контрольную группу составили 15 здоровых людей в возрасте 40 - 50 лет.

Уровень свободного VEGF в сыворотке крови больных розацеа колебался в широких пределах от 112,2 до 1487,8 пг/мл, в среднем составил 469,4 пг/мл. В контрольной группе практически здоровых людей уровень свободного VEGF находился в пределах 73 - 501 пг/мл и в среднем составил 198,4 пг/мл.

При сопоставлении показателей уровня VEGF у больных розацеа и группы контроля отмечалось его достоверное повышение у больных розацеа по сравнению с группой контроля (табл. 1).

После проведенного лечения содержание VEGF составило 190,6 пг/мл, медиана 194 пг/мл, пределы колебания 88-373 пг/мл и не отличалось достоверно в контрольной группе. Следовательно, уровень VEGF в сыворотке крови больных

розацеа после проведенного лечения нормализовался (табл. 2).

12

Таблица 1

\TEGF (пг/мл) Основная группа (больные розацеа) п=31 Контрольная группа (здоровые люди) п=15

УЕйР М [95%] 469,4 [313,7-625,2] 198,4 [177,5-228,5]

Пределы колебаний 112,2-1487,8 73-501

Медиана 355 188

Таблица 2

Кол-во б-ных УЕСР М [95%С11 Пределы колебаний Медиана

До лечения 31 469,4 [313,7-625,2] 112,2-1487,8 355

После лечения 31 190,6[134,5-247,б] 88-373 194

Контроль 15 198,4 [177,5-228,5] 73 -501 188

Цитокиповый профиль больныхрозацеа в процессе лечения

Учитывая, что имеется прямая связь между выработкой провоспалительных цитокинов - интерлейкина 1 (1Ь I) и фактора некроза опухоли (ТЫГа) и экспрессией фактора роста сосудистого эндотелия (УЕСБ), нам представлялось важным изучение цитокинового профиля у больных розацеа. В нашем исследовании до начала лечения мы выявили статистически достоверное увеличение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ 1(3 и ФНОа у больных розацеа. Анализ содержания ИЛ 1р и ФНОа в сыворотке крови у больных розацеа не установил существенных различий в зависимости от формы заболевания. После лечения отмечалось снижение ИЛ ф, однако статистически достоверного снижения этого цитокина не отмечалось. В то же время уровень ФНОа после курса терапии нормализовался и не отличался от референтных значений (табл. 3).

Изучая уровень иммунорегуляторного цитокина ИНФу в сыворотке крови больных розацеа, мы установили также его статистически достоверное увеличение по сравнению с контрольным значением, при этом никаких существенных различий содержания ИНФу в сыворотке крови в зависимости от возраста и пола больных розацеа, а также от клинических проявлений заболевания нами выявлено

не было (р<0,1). После проведенного лечения отмечалась тенденция к снижению уровня ИНФу, однако ни в одной группе уровень этого цитокина не соответствовал показателям нормы (табл. 4).

Таблица 3

Показатели уровня провоспалительных цитокинов ИЛ 1р н ФНОа у _1__больных розацеа до и после лечения (М±т)

Эритема-тозная форма (п=Н) Папулезная форма (п=10) Пустулезная форма (п=10) Стероидная форма Контрольная группа (п=20)

ИЛ 1Р (пг/мл) (до лечения) 72,6±1,9* 71,8±2,5* 75,5±3,1* 72,1±2,0* 28,4±3,1

ИЛ 1Р (пг/мл) (после лечения) 44,2±3,4* 45,5±2,4* 45,1±3,3* 43,8±2,9* 28,4±3,1

ФНОа (пг/мл) (до лечения) 46,4±2,4* 46,7±3,1* 47,5 ±3,2* 46,1±2,8* 34,3±2,9

ФНОа (пг/мл (после лечения) 35,4±4,4 37,7±3,1 36,1±2,6 36,9±3,5 34,3±2,9

* различие с контролем достоверно при р<0,05

При изучении противовоспалительных цитокинов ИЛ 4 и ИЛ 10 было выявлено, что до лечения уровень ИЛ 4 и ИЛ 10 в сыворотке крови пациентов во всех 4-х группах был несколько выше, чем в группе контроля, но различие не было достоверньм. Изучение взаимоотношений уровней сывороточных противовоспалительных цитокинов (ИЛ 4 и ИЛ 10) и провоспалительных цитокинов (ИЛ 1 р и ФНОа) показало наличие сильной обратной корреляции связи между ними.

Сопоставляя уровни ИЛ 4 и ИЛ 10 после лечения с их с исходными показателями, можно отметить снижение концентрации противовоспалительных цитокинов, вместе с тем, они, как и до лечения, находились в пределах нормы (табл. 5).

Таблица 4

Показатели уровня нммунорегуляторного цнтокнна ИНФу у больных розацеа __ до н после лечения (М±ш)

Показатели Эрнтема-тозная форма (п=11) Папулезная форма (п=10) Пустулезная форма (п=10) Стероидная форма (п-10) Контрольная группа (п=20) здоровые люди

ИНФу (пг/мл) (до лечения) 51,3±2,9* 50,6±3,1* 51,1±2,7* 50,9±2,8* 26,2±2,2

ИНФу (пг/мл) (после лечения) 45,4±4,4* 47,7±3,1* 47,5±3,2* 46,6±3,5* 26,2±2,2

* различие с контролем достоверно при р<0,05

Таблица 5

Показатели уровня противовоспалительных цитокинов ИЛ 4 и ИЛ 10 у ___больных розацеа до и после лечения (М±т)

Показатели Эрнтема-тозная форма (п=15) Папулезная форма (п=10) Пустулезная* форма (п-10) Стероидная форма (п=10) Контрольная группа (п=20)

ИЛ 4 (пг/мл) (до лечения) 34,6±1,9 34,4±2,5 34,5±2,1 33,9±1,8 32,2±2,8

ИЛ 4 (пг/мл) (после лечения) 32,8±1,8 33,5±2,5 33,Ш,4 32,5±1,8 32,2±2,8

ИЛ 10 (пг/мл) (до лечения) 23,4±2,1 23,7±2,1 24,5±1,9 23,3±2,2 22,3±2,9

ИЛ 10 (пг/мл) (после лечения) 22,4±2,4 23,1±2,2 23,6±1,1 24,3±1,7 22,3±2,9

различие с контролем достоверно при р<0,05

Наши исследования показали, что у больных розацеа имеют место иммунные нарушения в виде девиации цитокинового профиля по ТЬ 1 пути клеточного иммунитета, что выражалось в повышении уровня ИЛ ф, ФНОа и ИНФу, опосредующих ТЫ иммунного ответа. Под влиянием проведенного лечения происходила коррекция иммунного статуса в виде снижения уровня цитокинов, которые нормализовались или имели тенденцию к нормализации, что позволяет заключить нам, что проведенное лечение оказывало иммуносупрессивное действие.

Результаты изучения структуры кожи у больных розацеа методом ультразвукового сканирования в процессе лечения

При изучении морфологических изменений в коже больных при эритематозной и стероидной форме розацеа нами были выявлены неровность и истончение контуров эпидермиса, сглаживание границы между эпидермисом и дермой, усиление эхогенности структур дермы, вызванное усилением микроциркуляции кожи (рис. 1, а).

В папулезно-пустулезной форме отмечалось уменьшение эпидермо-дермальной толщины, в верхней трети сосочкового слоя дермы регистрировались очаговые зоны пониженной эхогенности, соответствующие лимфоцитарному инфильтрату с примесью гистиоцитов и нейтрофилов, расположенному вокруг сосудов и фолликулов. В более глубоких слоях дермы отмечались гиперэхогенные (бело-желтые) зоны, отображающие разрастания соединительной ткани.

Проведенное лечение 1% кремом пимекролимус способствовало улучшению морфологической структуры кожи больных розацеа и наблюдалось существенное изменение УЗ картины в виде более однородного рогового слоя, увеличения толщины эпидермиса с четкой линией эпидермо-дермального соединения, более равномерного распределения гиперэхогенных зон, уменьшения площади гипоэхогенных зон, что подтверждается не только визуализацией ультраструктурных изменений при ультразвуковом дермасканировании, но также количественными показателями толщины эпидермиса и дермы при

морфометрическом исследовании кожи (рис. 1, б).

16

Рисунок 1

Ультразвуковой снимок кожи лица до и после лечения

Отмечалось рассасывание гипоэхогенных участков в верхнем слое дермы, соответствующих нейтрофильно-лимфоцитарному инфильтрату и некоторое снижение эхогенности структур дермы, вызванное усилением уменьшением микроциркуляции кожи.

У больных розацеа до лечения отмечалось статистически достоверное уменьшение толщины эпидермиса и увеличение объема воспалительного инфильтрата при папуло-пустулезной стадии, а после проведенного лечения количественные показатели имели тенденцию к нормализации или соответствовали норме, т.е. увеличивалась толщина эпидермиса и сокращался объем воспалительного инфильтрата. При определении эффективности лечения нами установлено, что после лечения структурные изменения в эпидермисе и дерме происходили во всех исследованных образцах кожи в сторону нормализации морфологической структуры. Таким образом, ультразвуковое сканирование может считаться объективным критерием эффективности лечения 1% кремом пимекролимус у больных розацеа (табл. 6).

Таблица 6

Динамика параметров дермасканирования кожи лица в процессе лечеиня 1%

Параметр Эритематозная стадия Папуло-пустулезная стадия Референтные значения

До лечения После лечения До лечения После лечения

Толщина эпидермиса 0,13±0,05 0,16±0,03 0,13±0,05 0,17±0,04 0,19±0,034

Воспалительный инфильтрат 11,23±4,5 7,25±1,55 17,065±1,12 7,09±1,03 б,11±1,98

*р>0,05 к контролю **р<0,001 к контролю

Динамика клинических проявленийрозацеа в процессе лечения Степень тяжести розацеа определяли с помощью показателя IGA (Investigators global assessment) по степени тяжести от 0 до 6. До начала лечения в основной группе больных розацеа из 50 у 45 (90 %) больных диагностировали тяжелую, среднюю и средне-тяжелую формы розацеа (5-3 степени) и только 5 (10%) больных имели легкую степень выраженности (2-1 степени).

В контрольной группе больных розацеа из 20 у 16 (80 %) больных диагностировали тяжелую, среднюю и средне-тяжелую формы розацеа (5-3 степени) и у 4 (20%) больных была легкая степень выраженности (2-1 степени).

В результате лечения у всех больных основной группы отмечался выраженный клинический эффект: клиническое излечение было достигнуто у 27 (54%), значительное улучшение - у 14 (28%), улучшение - у 9 больных (18%). Ни в одном наблюдении не отмечалось ухудшения кожного процесса (рис. 2, а).

В контрольной группе клиническое излечение было достигнуто у 6 (30%) больных, значительное улучшение - у 6 (30%) больных и улучшение - у 8 (40%) больных (рис. 2, б).

Рисунок 2

Результаты лечения 1% кремом пимекролимус больных розацеа в основной (а) и 1% кремом метронидазол в контрольной группе (б)

1 - Клиническое излечение

2 - Значительное улучшение

3 - Улучшение

И

1 - Клиническое излечение

2 - Значительное улучшэние

3 - Улучшение

б

27; 54%

6; 30%

9; 1""'

14; 28%-'

8; 40%

'-б; 30%

Анализируя динамику клинических данных, мы установили, что в среднем площадь высыпаний после 8 недель лечения 1% кремом пимекролимус уменьшилась в 1,9 раза, а наиболее существенный регресс кожного процесса наблюдался до 4 недель терапии.

Симптом выраженности эритемы кожи по 3-х балльной шкале к 8-ой неделе терапии регрессировали в 5,5 раз в среднем по группе.

После 4 недель применения 1% крема пимекролимус доля больных с тяжелой, средне-тяжелой и средней степенью тяжести розацеа сократилась до 32% (16 больных), т.е. уменьшилась почти 3 раза, при этом у больных не диагностировалась уже 5 степень тяжести. В то же время у 68% (34 больных) имелась легкая и минимальная степень тяжести кожного процесса (рис. 3). Мы сравнили структуру распределения больных розацеа по тяжести кожного процесса в контрольной группе после 8-ми недельного лечения 1% кремом метронидазол и получили следующую картину: 5 степени (по показателю (ЮА) не было ни у одного больного, однако сохранялась большая доля средне-тяжелой и средней степени выраженности клинических проявлений (45%) (рис. 4).

Рисунок 3

Структура больныж розацеа по степени тяжести процесса после 4 недель лечения 1% кремом пимекролимус (основная группа) (ГСА)

1-3 степень 12% 2-2 степень

Рисунок 4

Структура больных розацеа по степени тяжести процесса после 8 недель лечения 1% кремом пимекролимус (основная группа) (ЮА)

1-4 степень

2-3 степень

3-2 степень

4-1 степень

5-0 степень

Показатели индекса ДИКЖ у больных розацеа do и после лечения Среднегрупповой показатель ДИКЖ до лечения составил соответственно: в 1-й группе больных розацеа с эритематозной формой 22,6±2,5; во 2-й группе - с папулезной формой 21,7±1,9; в 3-й группе - с пустулезной формой 22,1±1,5; в 4-й группе - со стероидной формой розацеа 21,2±2Д и в контрольной группе, не получавшей 1% крем пимекролимус, 21,4± 1,7. Статистически достоверных различий между показателями ДИКЖ во всех четырех группах, а также в контрольной группе не отмечалось. Высокие показатели ДИКЖ у больных розацеа свидетельствовали о снижении качества жизни пациентов и серьезных

психологических проблемах, вызванных наличием кожного процесса на лице.

20

После проведенного лечения 1% кремом пимекролимус в составе комплексной терапии происходила существенная редукция ДИКЖ, что выражалось в снижении показателей индекса качества жизни во всех группах (4,Ш,2; 4,4±0,9;4,5±0,8; 3,9±1,1). В свою очередь, снижение ДИКЖ в процессе лечения означало улучшение качества жизни больных розацеа. Такая динамика показателей ДИКЖ находилась в полном соответствии с динамикой регрессирования всех клинических проявлений у больных. В контрольной группе ДИКЖ также снижался после лечения, однако он был статистически выше, чем в основных группах (табл. 7).

Таблица 7

Клинические проявления До лечения После лечения Р

Эритематозная форма (п=17) 22,б±2,5 4,1+1,2 <0,001

Папулезная форма (п=23) 21,7±1,9 4,4±0,9 <0,001

Пустулезная форма (п=14) 22,1±1,5 4,5±0,8 <0,001

Стероидная форма (п=16) 21,2±2,1 3,9±1,1 <0,001

Контрольная группа (п=20) 21,4±1,7 6,8±1,3 <0,001

Таким образом, наличие розацеа значительно снижает качество жизни пациентов. Полученные результаты лечения 1% кремом пимекролимус в виде клинического излечения, значительного улучшения и улучшения подтверждались положительной динамикой объективных показателей уровня ДИКЖ до и после проведенной терапии у всех больных.

Отдаленные результаты лечения 1% кремом пимекролимус больных розацеа Наблюдение за больными розацеа, получившими комплексную терапию с применением 1% крема пимекролимус, проводилось в течение 2 лет с начала лечения. У 29 (58%) больных полученный клинический эффект носил стойкий характер, т.е. не отмечалось появления новых высыпаний в период наблюдения. У 21 (42%) больного после проведенного лечения отмечался рецидив заболевания. Ни у одного больного рецидив не возникал менее чем через 6 месяцев после лечения (табл. 8).

Таблица 8

Сроки появления рецидива розацеа после 1% крема пимекролнмус в ______ составе комплексного лечения

Число больных Сроки возникновения рецидива

<6 мес 6-9 мес 10-12 мес 13-15 мес 16-18 мес

Основная группа (п=21) - 1 6 9 5

Контрольная группа (п=12) 2 3 3 4 -

В контрольной группе рецидив розацеа наступил у 12 (60%) больных. При сравнении возникновения рецидивов в основной и контрольной группах можно отметить, что рецидивы после лечения 1% кремом пимекролнмус возникали реже в 1,5 раза реже, чем после 1% крема метронидазол, и межрицидивнын период в основной группе у всех больных был не менее 6 месяцев, в то же время в контрольной группе рецидив заболевания после лечения наступил у 2 больных менее чем через 6 месяцев.

Таким образом, 1% крем пимекролнмус в составе комплексной терапии является высокоэффективным местным средством лечения розацеа, с помощью которого у 58% больных была достигнута стойкая длительная ремиссия.

Выводы

1. У больных розацеа выявлено повышение уровня фактора роста сосудистого эндотелия - 469,4 [95%С1=313,7-625,2] пг/мл по сравнению с группой контроля - 198,4 [95%С1=177,5-228,5] пг/мл. Корреляционный анализ между исходным содержанием УБвР в сыворотке крови у больных розацеа и формами кожного процесса обнаружил, что корреляционная зависимость отсутствовала (г=0,1; р=0,5). Корреляционный анализ связи между уровнем \ТЮР и длительностью заболевания выявил корреляционную прямую зависимость между этими параметрами (г=0,84; р=0,001), установив, что чем длительнее заболевание, тем выше показатели свободного уровня УБвР в сыворотке крови. Проведенное лечение 1% кремом пимекролнмус в составе комплексного лечения способствовало снижению содержания УЕОР в

среднем до 190,6 [95%С1=134,5-247,6] пг/мл, которое не отличалось достоверно от его содержания в контрольной группе.

2. Изучение цитокинового профиля у больных розацеа показывает повышение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ 1р (73,0 ±1,9 иг/мл) и ФНОа (46,7±2,4 пг/мл), ИФНу (50,9±2,1 пг/мл), опосредующих ТЬ 1 тип клеточного иммунитета. Под влиянием проведенного лечения происходит коррекция иммунного статуса в виде снижения уровня цитокинов, которые нормализуются (ФНОа) или имеют тенденцию к нормализации (ИЛ1 р и ИНФу), что позволяет заключить нам, что проведенное лечение оказывает иммуносупрессивное действие.

3. Лечение 1% кремом пимекролимус в составе комплексной терапии способствует улучшению морфологической структуры кожи больных розацеа в виде более однородного рогового слоя, увеличения толщины эпидермиса с четкой линией эпидермо-дермального соединения, более равномерного распределения гиперэхогенных зон, уменьшения площади гипоэхогенных зон, что подтверждается не только визуализацией ультраструктурных изменений при ультразвуковом дермасканировании, но также количественными показателями толщины эпидермиса и плотности дермы при морфометрическом исследовании кожи.

4. Впервые примененный в России 1% крем пимекролимус при лечении розацеа является высокоэффективным, безопасным и патогенетически обоснованным местным средством, позволяющим получить клиническую ремиссию у 82% больных, которая у 29 (58%) больных сохраняется на протяжении 2-х лет наблюдения. На основании катамнестических данных показано, что предложенный метод улучшает течение розацеа значительно и отдаляет сроки появления рецидивов. Рецидивы после лечения 1% кремом пимекролимус возникают реже в 1,5 раза реже, чем в контрольной группе после 1% крема метропидазол.

Практические рекомендации

1. У больных розацеа целесообразно исследовать цитокнновый профиль, в том числе уровень фактора роста сосудистого эндотелия в сыворотке крови.

2. При повышении уровня УЕСР и других показателей цитокинового профиля показано применение иммунносупрессивной терапии.

3. При эритематозной, папулезной, пустулезной форме, а также при стероидной розацеа показан 1% крем пимекролимус в составе комплексной терапии.

4. Противопоказанием для применения 1% крема пимекролимус является наличие вирусной, бактериальной и грибковой инфекции на лице, а также продуктивно-пролиферативная форма розацеа (ринофима).

5. Метод ультразвукового дермасканирования рекомендован для определения морфологических изменений в коже больных розацеа и в качестве критерия эффективности лечения.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Кушлинскый Н. Е., Олисова О. 10., Додина М. И. Фактор роста сосудистого эндотелия в патогенезе розацеа // Сборник статей научно-практической конференции дерматологов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». - Москва, 26-27 мая 2011 г.-С. 131-133.

2. Олисова О. Ю„ Бондарева Г. И., Додина М. И. Оптимизация методов лечения розацеа // Тезисы докладов 11-ой Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты дерматовенерологии». - Москва, 2-3 декабря 2010 г. - С. 48 - 49.

3. Олисова О. Ю., Додина М. И. Современные представления о патогенезе розацеа // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. -2011.-№6.-С. 18-22.

4. Олисова О. 10., Додина М. И. Цитокиновый статус у больных розацеа // Сборник трудов 1-го Московского Форума «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики». - Москва, 11 - 12 октября 2011 г. -С. 80-81.

Список сокращений и условных обозначений

Р - розацеа

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни

1Ь-1 (ИЛ 1) - интерлейкин 1

11,-4 (ИЛ 4) - интерлейкин 4

1Ь-6 (ИЛ 6) - интерлейкин 6

1Ь-8 (ИЛ 8) - интерлейкин 8

1Ы0 (ИЛ 10) - интерлейкин 10

ЮТу (ИНФу) - интерферон-гамма

ТЪГРа (ФНОа) - фактор некроза опухолей-альфа

УБвР - фактор роста сосудистого эндотелия

ГПО У НПО ПерпмП МГМУ мм. И М. Сеченова Подписано п печам. 2011 г.

Тираж 100 экземпляром

выводы

1. У больных розацеа выявлено повышение уровня фактора роста сосудистого эндотелия - 469,4 [95%С1=313,7-625,2] пг/мл по сравнению с группой контроля — 198,4 [95%С1177,5-228,5] пг/мл. Корреляционный анализ между исходным содержанием УЕСБ в сыворотке крови у больных розацеа и формами- кожного процесса обнаружил, что корреляционная зависимость отсутствовала (г=0,1<; р=0,5). Корреляционный анализ связи между уровнем УЕОБ и длительностью заболевания выявил корреляционную'прямую зависимость между этими параметрами (г=0,84; р=0,001), установив; что чем длительнее заболевание, тем выше показатели свободного уровня*УЕОБ в сыворотке крови. Проведенное лечение 1% кремом! пимекролимус в, составе комплексного лечения способствовало снижению содержания \TEGF в среднем до 190,6 [95%С1=134,5-247,6]^ пг/мл, которое не отличалось, достоверно от его содержания в контрольной-группе.

2. Изучение цитокинового профиля у больных розацеа показывает повышение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ 1р (73,0 ±1,9 пг/мл) и ФНОа (46,7±2,4 пг/мл), ИФНу (50,9±2;1 пг/мл), опосредующих ТЬ 1 тип клеточного иммунитета. Под влиянием- проведенного лечения происходит коррекциия иммунного статуса в виде снижения уровеня цитокинов, которые нормализуются (ФНОа) или имеют тенденцию к нормализации (ИЛ1Р и ИНФу), что позволяет заключить нам, что проведенное лечение оказывает иммуносупрессивное действие:

3. Лечение 1% кремом пимекролимус в составе комплексной терапии способствует улучшению морфологической структуры кожи больных розацеа в виде более однородного рогового слоя, увеличения толщины эпидермиса с четкой линией эпидермо-дермального соединения, более равномерного распределения гиперэхогенных зон, уменьшения площади гипоэхогенных зон, что подтверждается не только визуализацией ультраструктурных изменений при ультразвуковом дермасканировании, но также количественными показателями толщины эпидермиса и плотности дермы при морфометрическом исследовании кожи.

4. Впервые примененный в России 1% крем пимекролимус при лечении розацеа является высокоэффективным, безопасным и патогенетически обоснованным местным средством, позволяющим получить клиническую ремиссию у 82% больных, которая у 29 (58%) больных сохраняется на протяжении 2-х лет наблюдения. На основании катамнестических данных показано, что предложенный метод улучшает течение розацеа значительно и отдаляет сроки появления рецидивов. Рецидивы после лечения 1% кремом пимекролимус возникают реже в 1,5 раза реже, чем в контрольной группе после 1% крема метронидазол.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных розацеа целесообразно исследовать цитокиновый профиль, в том числе уровень фактора роста сосудистого эндотелия в сыворотке крови.

2. При повышении уровня УЕОБ и других показателей цитокинового профиля показано применение иммунносупрессивной терапии.

3. При эритематозной, папулезной, пустулезной форме, а также при стероидной розацеа показан 1% крем пимекролимус в составе комплексной терапии.

4. Противопоказанием для применения 1% крема пимекролимус является наличие вирусной, бактериальной и грибковой инфекции на лице, а также продуктивно-пролиферативная форма розацеа (ринофима).

5. Метод ультразвукового дермасканирования рекомендован для определения морфологических изменений в коже больных розацеа и в качестве критерия эффективности лечения.