Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Комбинированное консервативное лечение хронической критической ишемии нижних конечностей в условиях неоперабельного поражения артериального русла

На правах рукописи

Засорина Мария Андреевна

КОМБИНИРОВАННОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ НЕОПЕРАБЕЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

2005

Работа выполнена в Отделе хирургии сосудов и ангиосексологии Научно-Исследовательского Центра Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, проф.

Кротовский Георгий Сергеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, проф. Доктор медицинских наук, проф.

Кунгурцев Вадим Владимирович Леменев Владимир Леонович

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. В.Ф. Владимирского

диссертационного совета Д. 212.203.09 в Российском Университете Дружбы Народов.

Адрес: 117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета Дружбы Народов.

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Э.Д. Смирнова

Защита состоится «_»_

2005 г. в «

» часов на заседании

Актуальность темы

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% общей численности населения [Покровский А.В., 1999]. Как было отмечено в докладе Всемирной Организации Здравоохранения 1998г., в мире перемежающейся хромотой страдают 5 % лиц пожилого возраста, причем еще у 8% лиц того же возраста выявлены бессимптомные сосудистые поражения [Fowkes F.G. et al., 1991]. В российских статистических данных приводятся еще более высокие цифры — от 15 до 30% населения старше 65 лет имеют признаки облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей [Дибиров М.Д., 2001; Бурлева Е.П., 2002].

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) является наиболее грозным исходом хронической артериальной недостаточности. Естественное течение заболевания периферических артерий конечностей приводит к развитию критической ишемии у каждого четвертого пациента, и по данным Трансатлантического консенсуса [«Managment of Peripheral Arterial Disease», 2000], их число достигает от 500 до 1000 случаев на 1 млн. населения в год.

К сожалению, результаты лечения КИНК и по сей день оставляют желать лучшего: эффект от него наблюдается лишь у 45% пациентов, до 20% пациентов погибает, и у 35% выполняются "большие" ампутации [Dormandy et al., 1999]. Не подлежит сомнению приоритет хирургического вмешательства и принципа максимальной реваскуляризации для сохранения конечности в условиях критической ишемии [Hunink M.G.M., 1995; Jacobs M.J., 1996]. Активная хирургическая тактика в лечении больных с ХКИНК является необходимой и оправданной как с позиции сохранения качества жизни пациентов [Гавриленко А.В., 2001], так и с позиции материальных затрат на их лечение и последующую медицинскую и социальную реабилитацию [Герасимов В.Б. и др., 2001].

На практике же приходится сталкиваться с тем фактом, что реконструктивно-восстановительные операции возможны не более чем у 75% пациентов с КИНК [Покровский А.В., 1996]. Причиной тому служат как отсутствие технических возможностей для выполнения операции, так и общее состояние пациентов. Таким образом, несмотря на значительные успехи сосудистой хирургии, в настоящее время не утрачивается актуальность исследований в направлении консервативных методов лечения КИНК и сохраняется необходимость их максимального совершенствования.

В настоящее время наиболее действенным средством лечения ХКИНК считаются препараты на основе простагландина Е1 (ПГ Е1), позиционируемые как единственная альтернатива ампутации при отсутствии возможностей хирургической реваскуляризации [The ICAI Study Group, 1999]. Однако при тяжелых нарушениях макро- и микрогемодинамики недостаточная эффективность монотерапии простагландинами наблюдается у 10 - 48% пациентов [Покровский А.В., 1996; Balzer К. et al., 1989]. Существует гипотеза, нуждающаяся в проверке, о возможности усиления клинических эффектов препаратов ПГ Е1 путем комбинации их с другими средствами, в частности, с внутривенным низкоинтенсивным лазерным облучением крови (ВНИЛОК). Кроме того, требует дальнейших исследований местное лечение трофических дефектов на фоне ХКИНК, и в частности NO-терапия как высокоэффективный и относительно новый метод.

В связи с этим, целью настоящей работы была выработка максимально эффективной схемы консервативной терапии больных с ХКИНК на фоне

нереконструируемого поражения сосудистого русла, с использованием фармакологических (простагландины Е1) и физических (низкоинтенсивное лазерное излучение, экзогенный оксид азота) методов лечения.

Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1. В экспериментальных условиях определить предпосылки для клинического применения ПГ Е1 в сочетании с НИЛИ и N0 путем изучения влияния данной комбинации на параметры системной гемодинамики и реологические свойства крови, а также микроциркуляцию и репаративные процессы у лабораторных животных;

2. Проанализировать результаты консервативного лечения пациентов с ХКИНК на фоне нереконструируемого поражения артериального русла с применением комбинации препаратов ПГ Е1, лазеро- и NO-терапии по сравнению с традиционным лечением;

3. Определить критерии выявления больных с повышенным риском развития кардиальных осложнений на терапию препаратами ПГ Е1 и выработать наиболее безопасную схему лечения;

4. Объективизировать эффективность применения экзогенного оксида азота при трофических дефектах на фоне ХКИНК путем клинического изучения его некролитического, антимикробного и репаративного действия;

5. Изучить диагностическую ценность методов определения микроциркуляторных нарушений при критической ишемии и их прогностическое значение в ходе консервативной терапии.

Научная новизна исследования

1. В экспериментальных условиях изучено влияние комбинации препаратов ПГ Е1 с ВНИЛОК на системную гемодинамику и реологические свойства крови, что является предпосылкой для клинического применения указанной комбинации;

2. Уточнены механизмы влияния NO-терапии на репаративные процессы, а также экспериментальным путем обоснованы оптимальные сроки и методы воздействия экзогенным оксидом азота при местном лечении трофических язв сосудистой этиологии;

3. Подробно исследован спектр антибактериального эффекта экзогенного оксида азота и динамика микробной обсемененности трофических язв ишемической этиологии в течение курса NO-терапии;

4. Проанализированы методики назначения пациентам с ХКИНК на фоне сопутствующей ИБС препаратов ПГ Е1 с точки зрения их безопасности и эффективности;

5. Проведен сравнительный анализ динамики клинических проявлений и показателей микроциркуляторных нарушений у пациентов с ХКИНК при использовании комбинации ПГЕ1 + ВНИЛОК по сравнению с изолированным применением препаратов ПГ Е1.

Практическая значимость работы 1. Выявлена возможность повышения эффективности препаратов простагландина Е1 для купирования симптомов критической ишемии нижних конечностей в условиях комбинированного применения ПГ Е1 с ВНИЛОК;

2. Определены критерии выявления больных с высоким риском кардиальных осложнений в ответ на терапию препаратами ПГ Е1 и предложена наиболее безопасная схема их применения;

3. Показано, что в условиях критической ишемии доминирующими патофизиологическими факторами являются нарушения на микроциркуляторном уровне, вследствие чего при нереконструируемом поражении артериального русла основным диагностическим методом становится ЛДФ с применением функциональных проб;

4. При анализе показателей лазерной флоуметрии выявлено, что в ходе консервативной терапии ХКИНК наиболее информативной и прогностически значимой является динамика показателей постокклюзионной пробы, а именно время наступления и прирост максимального постокклюзионного кровотока;

5. Доказана высокая эффективность экзогенного оксида азота, полученного плазмохимическим путем, в лечении трофических и гнойно-некротических поражений стоп на фоне ХКИНК, вне зависимости от фазы раневого процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Препараты простагландина Е1 в комбинации с внутривенным лазерным облучением крови, а также использованием экзогенного оксида азота в качестве местной терапии, являются максимально эффективным средством консервативного лечения больных с ХКИНК при отсутствии возможности хирургического вмешательства.

2. Комбинированное применение препаратов ПГ Е1 и ВНИЛОК в терапии пациентов с ХКИНК достоверно улучшает непосредственные результаты проведенного лечения с точки зрения купирования болевого синдрома, заживления трофических язв и улучшения показателей микроциркуляции по сравнению с введением препаратов ПГ Е1 пациентам с ХКИНК в качестве монотерапии.

3. NO-терапия трофических язв нижних конечностей на фоне критической ишемии представляет собой высокоэффективный и универсальный метод местного лечения, обладающий некролитическими, антимикробными, регенераторно-репаративными и улучшающими микроциркуляторный кровоток свойствами, что проявляется увеличением шансов на заживление трофического дефекта в условиях неоперабельного поражения артериального русла.

Реализация результатов работы

По теме диссертации опубликовано семь печатных работ. Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV Международном симпозиуме ангиологов и сосудистых хирургов, проходившем в г. Ростов-на-Дону 14-17 сентября 2003 года; на научно-практических конференциях специалистов здравоохранения МПС (Воронеж, 27-28 мая 2004; Ярославль, 21-23 июня 2004; Нижний Новгород, 26-28 июля 2004), а также на научно-практической конференции, посвященной 90-летию Центральной Клинической Больницы №2 имени Н.А. Семашко ОАО РЖД «Современные достижения и проблемы патогенеза, диагностики и лечения важнейших заболеваний», Москва, 12 октября 2004 г.

Результаты работы внедрены в клиническую практику Отдела хирургии сосудов НИЦ ММА им. И.М. Сеченова на базе ЦКБ №2 имени Н.А. Семашко ОАО «РЖД».

Апробация работы

Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции Кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета РУДН, Отдела хирургии сосудов и ангиосексологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова и врачей ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» 1 ноября 2004 года.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, характеризующих экспериментальную часть, материалы и методы клинической части исследования и результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 199 литературных источника (104 на русском языке и 95 на иностранных языках). Представленный материал проиллюстрирован 11 рисунками, 8 диаграммами, 4 графиками и 19 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальная часть

В качестве предпосылки для проведения клинических испытаний была выполнена серия экспериментов, позволившая оценить влияние препаратов простагландина Е1 и внутривенного лазерного облучения крови на параметры системной гемодинамики и реологические свойства крови, а также уточнить механизмы воздействия экзогенного оксида азота на процесс заживления трофических язв.

Экспериментальные исследования проводились на лабораторных крысах различных генетических линий. Был использован препарат на основе простагландина Е1 Вазапростан, а для проведения ВНИЛОК - аппарат внутривенного облучения крови АЛОК-1 на основе гелий-неонового лазера с длиной волны 632,8 нм.

В первой серии экспериментов изучалось влияние простагландинов Е1 в сочетании с ВНИЛОК на среднее артериальное давление (СрАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и микроциркуляцию почки у лабораторных животных как в условиях нормального АД (в этом случае эксперименты проводили на крысах линии Spгague-Dawley), так и в условиях выраженной артериальной гипертензии, для чего использовали крыс линий SHRSP (спонтанно-гипертензивные крысы, предрасположенные к развитию инсульта).

В обоих вариантах экспериментов лабораторные животные были разделены на 3 группы. Животным I группы внутривенно вводили Вазапростан из расчета 1 мкг/кг массы тела, объем инфузии составлял 1 мл/кг. Животным II группы сразу после введения Вазапростана по описанной методике проводилось ВНИЛОК в течение 5 мин. Животным контрольной группы в качестве плацебо использовали физиологический раствор и облучение крови дневным светом.

Полученные в работе экспериментальные данные свидетельствуют об усилении и пролонгировании биологической активности простагландина Е1 с помощью сочетанного воздействия ВНИЛОК.

Внутривенное введение Вазапростана отдельно и в сочетании с ВНИЛОК бодрствующим гипертензивным крысам SHRSP вызывает примерно равные по амплитуде гипотензию и рефлекторную тахикардию. Однако проведение ВНИЛОК на фоне инфузии Вазапростана сопровождается снижением

артериального давления значительно большей длительности. В этом случае период выраженной гипотензии продолжался 2,5 - 3 минуты, а период восстановления исходной величины СрАД — до 15 мин, тогда как после изолированного введения Вазапростана время выраженного снижения артериального давления было кратковременным и не превышало первой минуты наблюдения, после чего к 2,5 минутам СрАД возвращалось к исходным цифрам (График № 1).

График №1. Влияние изолированного введения Вазапростана (I группа) и Вазапростана в сочетании с ВНИЛОК (II группа) на динамику среднего артериального давления у спонтанно-гипертензивных крыс SHRSP.

мин

Внутривенное введение Вазапростана отдельно и в сочетании с ВНИЛОК наркотизированным уретаном крысам Spгague-Dawley также вызывало изменение СрАд, ЧСС и почечного кровотока. Несмотря на равный уровень гипотензии и тахикардии, индекс микроциркуляции почки восстанавливался в несколько раз быстрее после введения Вазапростана изолированно. После введения Вазапростана с ВНИЛОК продолжительность снижения почечного кровотока составила 8 мин, тогда как после введения Вазапростана отдельно - только 1 мин (График №2).

График №2. Динамика изменения индекса микроциркуляции почки

на введение Вазапростана изолированно (I группа) и в сочетании с ВНИЛОК (II группа) у наркотизированных крыс Spгague-Dawley.

МИН

Кроме того, in vitro исследовалось влияние препаратов ПГ Е1 в комбинации с ВНИЛОК на агрегацию тромбоцитов в процессе индуцированной и спонтанной агрегации. Были получены результаты, свидетельствовавшие о том, что в исследуемых условиях in vitro оба метода не влияют на АДФ-индуцируемую агрегацию тромбоцитов. Однако Вазапростан в сочетании с ВНИЛОК в тромбоцитарной плазме крови мышей in vitro в большей мере препятствует спонтанной агрегации тромбоцитов, чем изолированно введенный Вазапростан.

Во второй серии экспериментов был изучен ряд эффектов экзогенного оксида азота, полученного плазмохимическим путем, и возможности его проникновения в мягкие ткани через неповрежденную кожу. В качестве источника оксида азота использовался медицинский воздушно-плазменный аппарат «Плазон».

В результате исследований эффектов КО-терапии было отмечено:

1. Увеличение почти в 2 раза интенсивности свечения раневых макрофагов, что свидетельствует о повышении их фагоцитарной активности, проявляясь протеолитическим и бактерицидным действием в ранах и трофических язвах;

2. Улучшение кровообращения на уровне микроциркуляторного русла в области трофических дефектов, на что указывает увеличение показателей микроперфузии по данным ЛДФ в 1,8 раз;

3. Снижение на 2/3 риска нагноения инфицированных ран и ускорение в 1,7 раза сроков их заживления;

4. Незначительная проникающая способность экзогенного N0 сквозь интактную кожу и лучшее проникновение его через раневую поверхность;

5. Увеличение интенсивности свечения макрофагов наблюдалось через 100-120 с после начала экспозиции, однако при длительности КО-терапии свыше 2 мин отмечалось угнетение активности протеолитических ферментов.

Таким образом, в результате вышеописанной части экспериментальных исследований, были уточнены механизмы влияния КО-терапии на репаративные процессы, а также обоснованы оптимальные сроки и методы воздействия экзогенным оксидом азота в терапии инфицированных ран и трофических язв сосудистой этиологии.

Клинический материал и методы исследования

Клиническая часть работы основана на результатах обследования и консервативной терапии 118 пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне нереконструируемого поражения артериального русла. Пациенты находились на стационарном лечении в Отделе хирургии сосудов НИЦ ММА им. И.М. Сеченова (руководитель Отдела - д.м.н., профессор Г.С. Кротовский) в период с 2001 по 2004 год.

Средний возраст пациентов составил 65,0 ± 9,2 года, большая часть больных (59,3%) была старше 60 лет. Преобладали пациенты мужского пола (87,3 %), что отражает факт преимущественной заболеваемости ХОЗАНК среди мужчин.

Причинами хронического окклюзионного поражения артериального русла нижних конечностей у обследованных больных являлись облитерирующий атеросклероз (87,3%), облитерирующий эндартериит (6,8%), и неспецифический аорто-артериит (5,9%). Продолжительность заболевания при облитерирующем атеросклерозе колебалась от нескольких месяцев до 15 лет, большинство больных имели анамнез 5,0 ± 0,5 лет.

Основным клиническим проявлением болезни у обследованных пациентов была постоянная «боль покоя» в пораженной конечности различной интенсивности, требующая купирования с помощью ненаркотических или наркотических анальгетиков. Диагноз устанавливался при условии наличия болевого синдрома в течение 2-х недель и более.

При распределении по степени ишемии, среди обследованных пациентов у 61 больного (51,7%) наблюдалась субкритическая ишемия (ША), и у 57 (48,3%)

больных - ишемия степени III Б, проявляющаяся помимо болевого синдрома в покое, наличием ишемического отека и язвенно-некротическими поражениями различной глубины с локализацией на пальцах и дистальной трети стопы.

Таким образом, распределение включенных в настоящее исследование больных по возрасту, полу, степени ишемии, причине и длительности заболевания оказалось практически таким же, как и в целом в структуре заболеваемости ХОЗАНК.

Главным критерием, по которому отбирались пациенты для исследования, являлось наличие признаков ХКИНК при нереконструируемом поражении артериального русла нижних конечностей. Характерными особенностями всех больных, вошедших в данное исследование, были:

— преимущественно дистальный тип поражения сосудистого русла с множественными окклюзиями инфраингвинальных артерий;

— перенесенные ранее реконструктивно-восстановительные вмешательства и операции непрямой реваскуляризации;

— наличие у каждого больного одного или нескольких тяжелых сопутствующих заболеваний, из которых наиболее часто встречались ИБС (у 96 — 100% пациентов), гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

При выборе тактики ведения пациента указанные признаки в конечном итоге обусловили отказ от попытки оперативного лечения критической ишемии в пользу консервативной терапии.

Методы обследования пациентов, примененные в исследовании, могут быть условно разделены на две группы. Первую группу составили способы обследования, позволяющие определить состояние сосудов с точки зрения перспективы выполнения реконструктивной операции на артериальной системе нижних конечностей. Вторую группу составили методики, которые применялись для обследования пациентов с целью определения перспектив и динамики проводимого консервативного лечения.

В первую группу вошли: дуплексное сканирование (ДС), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов нижних конечностей, рентгенконтрастная ангиография артерий нижних конечностей. Вторую группу составили: лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) и исследование газового состава и кислотно-щелочного состояния крови, оттекающей от пораженной конечности.

Проведенное лечение и его результаты

В ходе настоящего исследования пациенты с ХКИНК на фоне нереконструируемого поражения артериального русла были разделены на три сопоставимые по тяжести состояния группы.

Пациенты I группы (45 человек), составившие «группу сравнения», ежедневно в течение 10-14 дней внутривенно получали низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин 200,0) и дезагреганты (пентоксифиллин 10,0), что является стандартной консервативной терапией.

Пациенты II группы (42 человека) получали монотерапию алпростадилом (использовались препараты Вазапростан фирмы Шварц Фарма АГ, Германия и Алпростан фирмы Leciva, Чехия) в виде ежедневных внутривенных инфузий, в стандартной дозировке 60 мкг Вазапростана или 100 мкг Алпростана однократно, объем инфузий составлял 250 мл, длительность - не менее 3 часов, курс 10 дней.

Пациентам Ш группы (31 человек) терапия препаратами простагландина Е1, проводимая по описанной выше методике, была дополнена ежедневными сеансами

внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови с помощью аппарата «АЛОК-1» на основе гелий-неонового лазера.

Кроме того, всем больным назначалось регулярное адекватное обезболивание, которое помимо основного эффекта помогало уменьшить ортостатические отеки пораженной конечности, связанные с ее вынужденным опущенным положением. В качестве местного лечения пациентам, имеющим трофические дефекты на фоне ХКИНК, проводились ежедневные перевязки с сеансами NO-терапии.

Клиническая оценка ближайших результатов лечения проводилась по схеме, которая была предложена в российских ««Рекомендуемых стандартах для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» и учитывает субъективную и объективную оценку эффективности лечения (купирование, уменьшение или сохранение болевого синдрома, заживление или увеличение язвенного дефекта, выполнение малой или большой ампутации), а также результаты инструментальных исследований (ЛПИ, показатели ТсрО2 и ЛДФ). Результаты лечения согласно указанной схеме представлены в Таблице № 1.

Таблица № 1.

Ближайшие результаты изолированной консервативной терапии

Изменения в стат ^се

+2 +1 0 -1 -2 Обострение ИБС

I группа (стандартная терапия) - 45 чел. - 25 (55,6 %) 7 (15,5%) 3 (6,7%) 10 (22,2%) -

II группа (ПГ Е1) —42 чел. 2 (4,8 %) 33 (78,5 %) 2 (4,8 %) 1 (2,4%) 1 (2,4 %) 3 (7,1 %)

III группа (ПГ Е1 + ВНИЛОК) -31 чел. 2 (6,5%) 25 (80,6%) 3 (9,7%) 1 (3,2%) - -

Стандартная консервативная терапия была проведена у 45 пациентов с улучшением у 25 (55,6%) из них. У семи больных изменения состояния конечности не наступило и еще у троих было зафиксировано незначительное ухудшение. Десяти пациентам (22,2%) после проведения стандартного консервативного лечения, оказавшегося малоэффективным, были выполнены ампутации пораженных конечностей на уровне голени и бедра.

У пациентов, пролеченных алпростадилом, результаты были более благоприятными: клиническое улучшение наблюдалось в 83,3 %, у двоих больных изменения состояния конечности не наступило, у одного было зафиксировано незначительное ухудшение. Одному пациенту, несмотря на проведенное лечение, в связи с развившейся гангреной была выполнена ампутация конечности на уровне верхней трети бедра.

У трех больных произошло обострение ИБС на фоне введения алпростадила. В результате дальнейшего лечения в условиях кардиологического отделения у одного пациента был диагностирован повторный трансмуральный инфаркт миокарда и у двух имело место развитие нестабильной стенокардии. Все трое указанных больных после проведения курса кардиальной терапии и реабилитации были выписаны.

Среди пациентов III группы отмечается наибольший процент благоприятных исходов - у 27 больных (87,1%) отмечалось различной степени клиническое улучшение состояния, ампутаций в этой группе выполнено не было.

Существенного улучшения показателей макрогемодинамики после консервативного лечения в обеих группах не наступило, что легко объясняется направленностью любого вида консервативной терапии именно на нормализацию работы микроциркуляторного русла, поэтому основным ориентиром эффективности лечения служат показатели доставки кислорода к тканям.

При оценке изменений, произошедших после лечения в кислотно-щелочном и газовом составе крови, оттекающей по поверхностным венам от дистальных отделов конечности, отмечено, что у пациентов с исходной субкритической ишемией конечности наблюдался прирост напряжения кислорода, уменьшение напряжения углекислого газа, увеличение рН и BE (Таблица №2). Обратная динамика имела место у пациентов с критической ишемией. У этих больных отмечено снижение цифр напряжения кислорода, увеличение напряжения углекислого газа, снижение рН и BE. Такие изменения связаны с уменьшением патологического артерио-венозного шунтирования крови и юкстакапиллярного кровообращения, которое развивается на фоне критической ишемии.

Таблица № 2.

Данные о состоянии газового и кислотно-щелочного состояния крови после

окончания курса лечения (р<0.05)

Исходные II ш

1« значения ГРУППА ГРУППА ГРУППА

1 s 1£ •а а о" 3 - Е ГС Ишемия III А Ишемия III Б Ишемия III А Ишемия III Б Ишемия ША Ишемия III Б Ишемия III А Ишемия IIIS

РОг, мм рт. 31.5 38.5 33.5 35.6 37.5 33.0 36.5 32.5

ст. ±.3,5 ±1.5 ±2.7 ±4.0 ±2.5 ±3.2 ±2.8 ±2.2

РС02, мм 54.0 51.5 52.5 53.4 48.5 55.4 46.5 55.8

рт. ст. ±1.5 ±0.5 ±1.5 ±2.0 ±1.5 ±1,7 ±2.5 ±1,7

pH 7.29 7.33 7.30 7.31 7.31 7.30 7.31 7.30

+0.01 ±0.02 ±0.01 ±0.01 ±0.01 ±0.01 ±0.01 ±0.01

ВЕ, -2.50 -0.70 -1.65 -1.40 -1.42 -1.60 -1.22 -1.70

ммоль/л ±0.30 ±0.15 ±0.25 +0.25 ±0.23 ±0.21 ±0.43 ±0.21

В целом, изменение показателей напряжения кислорода, рН и BE хотя и было достоверным (р<0.05), но тем не менее не так выраженным, как можно было бы ожидать с учетом субъективного уменьшения болевого синдрома. У ряда больных с критической ишемией болевой синдром существенно регрессировал без изменения показателей кислотно-щелочного и газового состава крови. Таким образом, по нашим данным, строгой корреляции между ними и уменьшением болевого синдрома нет. Однако, у больных перенесших курс терапии препаратами группы ПГЕ1 имело место улучшение показателей КЩС и газового состава крови в среднем на 10-15% по сравнению с больными, которым проводилась стандартная консервативная терапия. Следует отметить, что показатели газового состава крови у пациентов с ША степенью ишемии, получавших лечение ПГ Е1 + ВЛОК, были несколько лучше по сравнению с изолированной ПГЕ1-терапией, при этом в

условиях критической ишемии выраженного и ожидаемого в изменения в сторону увеличения гипоксемии и ацидоза у пациентов III группы на произошло.

Изменение микроциркуляторного кровообращения в конечности по окончании курса консервативного лечения нами оценивалось методом ЛДФ. При этом оценивались не столько абсолютные цифры тканевой перфузии, сколько степень реактивности системы микроциркуляции в связи с тем, что, как правило, уровень базальной перфузии даже при клинически благоприятном исходе возрастает незначительно.

Таблица № 3.

Показатели постокклюзионной пробы в различных областях конечности у

больных после окончания курса лечения (р<0.05)

Показатели постишеми-ской пробы I палец стопы Икроножная мышца

I группа II группа III группа I группа II группа Ш группа

Т мпок (сек) 42.7 ±4.8 32,7 ±4,3 31,7±33 50.2 ±2.1 46.2 ±2.3 42,7 ±3,3

(Т мпок исх) (48.3 ±9.7) (53.8 ±7.3)

МПОК (ТРЦ) 5.0 ±0.5 6,0 ±0.4 6,4 ±0.6 4.3 ±0.3 5.3 ±0.5 6,0 ±0.3

(МПОК исх) (4.3 ±0.4) (3.9 ±0.2)

ПОПК (%) 190.0 ± 8.3 195.0 ± 7.3 199.0 ± 5.4 173.3 ± 7.8 183.0 ± 7.2 195.0 ± 5.3

(ПОПК исх) (171.5 ±6.0) (169.5 ±5.0)

Альфа 1,1 ±0,1 1,4 ±0,2 1,5 ±0,2 1,4 ±0,2 1,7±0,1 1,8 ±0,2

(Альфа исх) (0,44 ±0,3) (0,61 ±0,2)

(в скобках курсивом указаны данные до начала лечения)

Тмпок - время до наступления максимального постокклюзионного кровотока

МПОК - максимальный постокклюзионный кровоток

ПОПК - постокклюзионный прирост кровотока

Альфа - угол подъема кривой постишемического кровотока

В качестве теста для определения резервов капиллярного кровообращения применялись показатели окклюзионной пробы. Наиболее информативным показателем состояния постокклюзионного кровотока оказалось время наступления максимального кровотока после снятия окклюзии, и именно этот показатель, по нашим данным, достоверно коррелировал с исчезновением болей покоя.

При рассмотрении приведенных в таблице №3 данных динамики показателей очевидно, что при тенденции к благоприятному исходу достоверное увеличение результатов пробы с постокклюзионным кровотоком происходит у всех больных. Причем у пациентов, получавших лечение препаратами ПГ Е1, время наступления максимального постокклюзионного кровотока сокращалось в среднем на 32% для 11-ой группы и на 35% - для Ш-ей, в то время как у пациентов I группы - на 12%. Аналогичная динамика прослеживается и по остальным показателям. Более наглядно благоприятные изменения, прослеженные у пациентов, отражены, в диаграмме №1.

Диаграмма № 1 Показатели постокклюзионной пробы после курса лечения

Исходно I группа II группа III группа Исходно I группа II группа III группа

Ш Время наступления МПОК ВМПОК (TPU)

NO-терапия

В ходе нашего исследования всем пациентам с трофическими дефектами на фоне ХКИНК, в дополнение к различным методикам консервативного лечения, проводилась NO-терапия с использованием медицинского воздушно-плазменного аппарата «Плазон», разработанного в 1998 году группой инженеров НИИ Энергомашиностроения МГТУ им. Н.Э. Баумана.

Местное лечение состояло в экспозиции области язвы в газовом потоке в течение 2-х минут, с интервалом раз в сутки. Продолжительность курса составила от 15 до 20 суток.

Ежедневные перевязки с сеансами NO-терапии проводились 57 пациентам (48,3%), то есть всем больным с трофическими кожными дефектами на фоне ХКИНК. Сравнение проводилось со среднестатистическими данными продолжительности заживления трофических язв на фоне ХКИНК, описанных в литературе, при стандартном местном лечении.

Неполитический эффект экзогенного оксида азота проявлялся более быстрым очищением раны от некротических масс под влиянием NO-терапии. Средние сроки завершения некролиза у больных, леченных оксидом азота, составили 21,2 ± 1,6 суток и были в 1,4 раза короче, чем при традиционном лечении (28,6 ±1,3 суток) (р< 0,05).

Антимикробный эффект оксида азота отмечался уже в первые сутки в виде снижения общего числа штаммов микрофлоры на 29,9% (в группе сравнения - на 10,6%) за счет подавления жизнедеятельности всех видов микроорганизмов, что свидетельствует об универсальности бактерицидного действия N0. Анализ частоты выделения отдельных штаммов показал, что высеваемость Staph. aureus к 12-14 суткам лечения в исследуемой группе достоверно сократилась с 95,3% до 23,3% (в 4,1 раза по сравнению с исходом, против 1,5 раз в группе сравнения), протея - с 48,9% до 18,6% (в 2,6 раза по сравнению с исходом, в группе сравнения без изменений). Бактероиды, пептококки и пептострептококи переставали высеваться уже к 5-7 суткам NO-терапии.

Антибактериальный эффект NO подтверждался уменьшением среднего числа микроорганизмов на одного больного, которое сократилось с 3,2 до 1,3, а в группе сравнения - с 3,1 до 1,9. Уменьшение числа бактерий в ассоциациях, как и сокращение доли ассоциаций облегчало задачу подбора антимикробных средств для эффективного лечения трофических поражений у больных ХКИНК.

Регеиераторно-репаративные свойства оксида азота проявлялись более ранним заполнением раны грануляционной тканью. В исследуемой группе появление очагов грануляционной ткани отмечено в среднем на 12,7 ±1,1 сутки, что было в 1,2 раза короче, чем при традиционном лечении (15,3 ± 1,2 суток) (р < 0,05). Средние сроки гранулирования раны в исследуемой группе составили 21,2 ± 2,6 суток, в группе сравнения - 28,6 ± 2,9 суток (р < 0,05). Половина больных исследуемой группы при выписке из стационара на амбулаторное долечивание имели гранулирование не менее чем 75 % площади раневой поверхности.

Отсутствие каких-либо признаков гранулирования раны отмечено у 7 (15,2 %) больных исследуемой и у 4 (36,3 %) больных группы сравнения (р > 0,05). Все они имели терминальные стадии артериальной недостаточности, что свидетельствует о влиянии состояния кровообращения на выраженность репаративного эффекта N0.

Таким образом, выявленные некролитические и антимикробные свойства оксида азота способствовали сокращению экссудативной фазы раневого процесса и более раннему его переходу в репаративную фазу. Общая продолжительность периода очищения ран в исследуемой группе составила в среднем 21,2 ± 0,6 суток и была в 1,6 раза короче, чем в контрольной группе. Кроме того, N0-терапия усиливает пластические процессы в ране, стимулирует процессы роста и созревания грануляций, что обеспечивает более раннее и полное заполнение раны грануляционной тканью и эпителизацию, сокращая в конечном итоге сроки госпитализации (Таблица №4, р<0,05).

Таблица №4.

В целом, при анализе результатов лечения пациентов с ХКИНК с применением указанной в настоящей работе схемы, можно сделать выводы о хорошем прогнозе назначения комбинации ПГ Е1 и ВНИЛОК больным с дистальными формами ХОЗАНК. То есть, пациенты с критической ишемией на фоне диабетической ангиопатии, либо на фоне облитерирующего атеросклероза с преимущественным поражением артерий подколенно-берцового сегмента, после проведенного курса консервативного лечения имеют высокие шансы на сохранение конечности и регресс ишемической симптоматики, что особенно важно, учитывая малые перспективы хирургического вмешательства в подобной ситуации. Исключение составляют больные с декомпенсированными формами сахарного диабета и распространенными поражениями мягких тканей нижних конечностей.

В отношении пациентов с отягощеннным кардиологическим анамнезом необходимо отметить, что препараты на основе простагландинов Е1 являются у таких больных зачастую единственной альтернативой ампутации конечности, которая, в свою очередь, представляет собой значительную угрозу обострения ИБС и развития инфаркта миокарда. Принимая во внимание, что простагландины Е1 могут быть причиной «синдрома обкрадывания» даже при строгом соблюдении рекомендуемых доз и темпов введения, в настоящем исследовании мы придерживались правила тщательного сбора анамнеза, выявляя эпизоды усиления симптомов ИБС при приеме других препаратов, способных вызвать «синдром обкрадывания» (нитраты, дипиридамол, пентоксифиллин, ксантинола никотинат и т.д.) и несколько меняя тактику курса лечения в этом случае. В частности, в условиях обязательного ежедневного ЭКГ-контроля, при появлении признаков изменения кровоснабжения миокарда (депрессия или элевация сегмента ST, изменения ритма в виде предсердных или желудочковых экстрасистол, нарушение внутрисердечной проводимости и т.п.), либо клинических признаков обострения ИБС на фоне терапии алпростадилом, необходимо уменьшить количество вводимого препарата на инфузию вдвое при сохранении общего количества вводимого препарата на курс лечения и времени одной инфузии. Согласно нашим данным, эффективность такого курса лечения не уступает стандартному в аспекте купирования симптомов критической ишемии нижних конечностей, а в целом предложенный в настоящей работе алгоритм лечения пациентов с ХКИНК на фоне сопутствующей ИБС позволяет получить максимальный эффект терапии препаратами ПГЕ1 в условиях снижения риска развития кардиальных осложнений.

Таким образом, разработанная схема консервативной терапии является наиболее действенной и безопасной для спасения конечности в состоянии хронической критической ишемии у неоперабельных пациентов.

ВЫВОДЫ:

1. В экспериментальных условиях НИЛИ потенциирует и пролонгирует влияние простагландина Е1 на основные параметры системной гемодинамики у лабораторных животных.

2. ВНИЛОК на фоне введения препаратов ПГ Е1 достоверно улучшает реологические свойства крови по сравнению с изолированным введением алпростадила.

3. Клиническое применение препаратов простагландина Е1 в комбинации с ВНИЛОК является достаточно эффективным с точки зрения снижения степени ишемии у больных с ХКИНК в условиях нереконструируемого поражения артерий нижних конечностей.

4. Использование алпростадила у больных с ХКИНК на фоне сопутствующей ИБС оправдано, т.к. ПГЕ1 является действенной альтернативой ампутации конечности, которая сама по себе представляет существенно больший риск с точки зрения развития ОИМ, чем терапия простагландинами Е1.

5. «Группу риска» по развитию инфаркта миокарда при лечении препаратами ПГЕ1 составляют пациенты с ИБС, у которых в анамнезе выявлены эпизоды усиления стенокардии на фоне приема препаратов, которые могут вызвать синдром обкрадывания (нитраты, дипиридамол, пентоксифиллин, ксантинола никотинат).

6. Экзогенный оксид азота оказывает непосредственное антибактериальное действие в отношении всех микроорганизмов, высеваемых с поверхности трофической язвы на фоне ХКИНК, которое более выражено по отношению к грамположительной аэробной и неклостридиальной анаэробной микрофлоре.

7. Применение экзогенного оксида азота в лечении трофических язв на фоне ХКИНК ускоряет сроки их очищения от некротических масс в 1,4 раза и уменьшает период гранулирования и эпителизации раны в 1,2 -1,5 раза, что в итоге в среднем в 1,3 раза сокращает сроки госпитализации пациентов.

8. При использовании ЛДФ наиболее информативным показателем, позволяющим оценить исходную степень микроциркуляторных нарушений и их динамику в ходе терапии, являются результаты постокклюзионной пробы, наиболее полно кореллирующие с клиническими данными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Потенциирование биологических эффектов препаратов ПГ Е1 с помощью ВНИЛОК позволяет достигнуть более быстрого и стойкого купирования ишемических симптомов у неоперабельных пациентов с ХКИНК;

2. При оценке степени выраженности ишемических нарушений тканей пораженной конечности и их динамики под влиянием проводимого лечения следует опираться на данные лазерной допплеровской флоуметрии, и прежде всего на результаты постокклюзионной пробы;

3. В качестве прогноза успеха консервативной терапии с применением препаратов ПГ Е1 можно отметить лучшие результаты лечения пациентов с дистальной формой облитерирующего атеросклероза, диабетической ангиопатией в условиях компенсированной гипергликемии, а также пациентов с исходно меньшей, субкритической, ишемией;

4. Комбинация препаратов ПГ Е1 и ВНИЛОК может быть использована в качестве предоперационной подготовки системы микроциркуляции у пациентов с высокой степенью ишемии конечности, которым могут быть выполнены реконструктивные вмешательства или операции непрямой реваскуляризации;

5. Хорошим прогностическим признаком в отношении благоприятного исхода лечения после назначения препаратов группы ПГ Е1 полным курсом может служить увеличение постокклюзионной реактивной перфузии более чем на 30% и сокращение времени до наступления максимального постокклюзионного кровотока на 20-25% после однократного введения ПГ Е1;

6. При сборе анамнеза у больных, которым планируется применение ПГ Е1, необходимо акцентировать внимание на том, не было ли раньше у пациента эпизодов усиления стенокардии на фоне приема препаратов, которые могут вызвать синдром обкрадывания (нитраты, дипиридамол, пентоксифиллин, ксантинола никотинат и т.д.);

7. При появлении признаков обострения ИБС или дестабилизации ЭКГ на фоне терапии алпростадилом необходимо уменьшить количество вводимого препарата на инфузию вдвое при сохранении общего количества вводимого препарата на курс лечения и времени одной инфузии. Увеличивая сроки стационарного пребывания больных, такая тактика позволяет купировать симптомы критической ишемии конечности, при этом существенно снижая риск нарастания ишемии миокарда с развитием инфаркта.

Список опубликованных работ:

1. Дифференцированный подход в лечении больных хронической критической ишемией нижних конечностей с применением простагландинов Е1 на фоне сопутствующей ишемической болезни сердца // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.- № 3.- 2004. - С.31-34. Соавторы: Кротовский Г.С., Зудин А.М., Котов А.Э., Учкин И.Г., Мосесов А.Г.

2. Нарушение реологических свойств крови и их коррекция у больных с посттромбофлебитическим синдромом // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -№ 2. - 2004. - С.33-36. Соавторы: Кротовский Г.С., Зудин А.М., Котов А.Э., Учкин И.Г., Мосесов А.Г.

3. Воздействие экзогенного оксида азота, полученного при помощи аппарата «Плазон», на систему клеточного иммунитета в ране // Сборник «Трудные и спорные вопросы клиники внутренних болезней» - материалы научно-практической конференции специалистов здравоохранения министерства путей сообщения РФ.- Москва.- 1-3 апреля 2004.- С. 68-70. Соавторы: Кротовский Г,С, Зудин A.M., Учкин И.Г., Мосесов А.Г., Тарковский А.А.

4. Лечение критической ишемии нижних конечностей при неопрабельном поражении артериального русла // Материалы научно-практической конференции специалистов здравоохранения Южной железной дороги «Актуальные вопросы железнодорожной медицины».- Воронеж.- 27-28 мая 2004.-С.73-74. Соавторы: Кротовский Г.С., Зудин А.М.

5. Возможности консервативного и хирургического лечения больных с критической ишемии нижних конечностей, осложненной трофическими дефектами // Материалы научно-практической конференции специалистов здравоохранения Северной железной дороги и научных сотрудников Ярославской Медицинской Академии «Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у работников сферы железнодорожного транспорта».- Ярославль.- 21-23 июня 2004г.-С.46-47. Соавторы: Кротовский Г.С., Зудин А.М.

6. Тактика лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей в отсутствии возможности реконструктивной операции // Материалы научно-практической конференции специалистов здравоохранения Горьковской железной дороги и практических врачей Нижнего Новгорода «Вопросы организации ангиологической и кардиологической медицинской помощи населению».-Нижний Новгород.- 26-28 июля 2004.- С.55-57. Соавторы: Кротовский Г.С., Зудин А.М.

7. Консервативное лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей на фоне нереконструируемого поражения артериального русла препаратами простагландина Е1 // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО РЖД «Современные достижения и проблемы патогенеза, диагностики и лечения важнейших заболеваний».- Москва.- 12 октября 2004. - С. 188-204. Соавторы: Зудин А.М., Тарковский А.А., Мосесов А.Г.

Засорина Мария Андреевна (Россия)

Комбинированное консервативное лечение хронической критической ишемии нижних конечностей в условиях неоперабельного поражения артериального русла.

Диссертационная работа посвящена проблеме консервативного лечения хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК). Предлагаемая схема включает в себя терапию препаратами на основе простагландина Е1 в комбинации с внутривенным лазерным облучением крови (ВНИЛОК). Проведено несколько серий экспериментов на лабораторных животных, доказывающих усиление влияния ПГЕ1 на параметры системной гемодинамики и реологические свойства крови с помощью ВНИЛОК. Клинический материал представлен результатами лечения 118 пациентов. Эффективность предложенной схемы лечения подтверждена уменьшением степени ишемии, снижением количества ампутаций, улучшением микроциркуляции, газового и кислотно-щелочного состояния крови у пациентов. Продемонстрировано также антибактериальное, некролитическое и регенераторно-репаративное действие экзогенного оксида азота в качестве местного лечения трофических язв на фоне ХКИНК, проявляющееся ускорением сроков их очищения, уменьшением периода гранулирования и эпителизации, и в итоге сокращением сроков госпитализации пациентов.

Maria A. Zasorina (Russia)

The combined conservative management of the chronic critical lower limb ischemia in conditions of unreconstructable defeat of the arterial channel.

Dissertation is devoted to a problem of conservative management of a chronic critical lower limb ischemia (CLI). The offered outline includes therapy by medicaments on the basis of Prostaglandinum El in a combination with an intravenous laser irradiation ofblood. Some experimental series on the laboratory animals are proving intensifying of influence PG El on parameters of a systemic hemodynamic and hemorheology with help intravenous laser radiation of blood are carried out. The clinical material is submitted by results of treatment of 118 patients. Efficiency of the offered outline of management is confirmed with decrease of a degree of an ischemia, decrease of quantity of amputations, improvement of microcirculation, a gas and acid-alkaline condition of the blood at patients. Also was shown an antibacterial, necrolytic and regeneration effects of the exogenous nitric oxide, is generated by unit blazon». The exogenous nitric oxide was used like a method of local treatment of trophic ulcers at CLI, and was shown the acceleration of terms of the cleansing and healing of the trophic ulcers, and as result - the reduction of terms ofhospitalization.

Подписано в печать/7, 04.05 Формат 60x84/16, Тираж'/0<7 экз. Усл. печ. л. / Заказ 4В

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3

< 4 ч

( ' 2344

17 ЗЕП505

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют более 20% от всех видов сердечнососудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения [Покровский А.В., Кошкин В.М., Кириченко А.А. и др. 1999]. При распределении по возрастным группам, частота заболеваемости значительно увеличивается у людей пожилого и старческого возраста: ХОЗАНК страдают 0,3% лиц от 30 до 40 лет, 1% - от 40 до 50, 2-3% - от 50 до 60 и 5-7% - на седьмом десятке жизни и старше [Ва1аг Я. е1 а1., 1981]. В среднем, как было отмечено в докладе Всемирной Организации Здравоохранения 1998г., в мире перемежающейся хромотой страдают 5 % лиц пожилого возраста. Согласно Эдинбургскому исследованию 1990.года [Ро\укеБ Р.О. е1 а1. 1991], пациенты с клиническими признаками перемежающейся хромоты составили 4,5% в возрастной группе от 55 до 74 лет, причем еще у 8% лиц того же возраста выявлены бессимптомные сосудистые поражения.

В российских статистических данных приводятся еще более высокие цифры - от 15 до 30% населения старше 65 лет имеют признаки облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей [Савельев В.С. 1997, Дибиров М.Д. 2001, Бурлева Е.П. 2002]. Число госпитализированных с ХОЗАНК в расчете на 100 тыс. населения составило 159,3±21,1 за 2001 год [Бурлева Е.П. 2002]. В «Государственном докладе о состоянии здоровья населения РФ в 2000 году» отмечено, что общая заболеваемость болезнями системы кровообращения за этот год возросла на 4,7%, при этом наиболее высокие темпы увеличения показателей имели место при ХОЗАНК — на 5,8% по сравнению с предыдущим годом. По данным Л.А. Бокерия и соавт., на 1998 г. потребность в реконструктивных операциях на артериальной системе в России составляла 930 на 1 млн населения, ежегодно выполняется не более 22% от необходимого количества. В 2000 году операции на сосудах составили 2% от всех выполняемых в России оперативных вмешательств

Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2000 году»].

Главной особенностью облитерирующих артериопатий является неуклонно прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15 - 20% больных [Dormandy J. et al 1989].

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) является наиболее грозным исходом хронической артериальной недостаточности. Естественное течение заболевания периферических артерий конечностей лишь в Va случаев приводит к развитию критической ишемии, тем не менее, по данным Трансатлантического консенсуса [«Managment of Peripheral Arterial Disease», 2000], это число достигает от 500 до 1000 случаев на 1 млн. населения в год. Общество сосудистых хирургов Великобритании и Ирландии свидетельствует о 20 тыс. пациентов с критической ишемией нижних конечностей, то есть о 400 случаях на 1 млн. населения в год [The Vascular Society of Great Britain and Ireland, 1995].

К сожалению, результаты лечения КИНК и по сей день оставляют желать лучшего: эффект от него наблюдается лишь у 45% пациентов, до 20% пациентов погибает и у 35% выполняются "большие" ампутации [Dormandy et al, 1999]. Ампутации сопровождаются достаточно высокой летальностью: до 15% при ампутациях ниже коленного сустава, и до 39% - при ампутациях выше колейного сустава [Kalb et al, 1989, Stirnemann et al, 1987, Пинчук O.B., 1994].

Не подлежит сомнению приоритет хирургического вмешательства и принципа максимальной реваскуляризации для сохранения конечности в условиях критической ишемии [Giuñrida G.F., 1993; Isaksson L.,1994; Hunink M.G.M., 1995; Jacobs M.J. 1996]. Активная хирургическая тактика в лечении больных с ХКИНК является необходимой и оправданной как с позиции сохранения качества жизни пациентов [А.В.Гавриленко, 2001], так и с позиции материальных затрат на их лечение и последующую медицинскую и социальную реабилитацию [В.Б.Герасимов и др., 2001].

На практике же приходится сталкиваться с тем фактом, что реконструктивно-восстановительные операции возможны не более чем у 75% пациентов с КИНК [Покровский A.B., 1996]. Причиной тому служат как отсутствие технических возможностей для выполнения операции, так и общее состояние пациентов. Суммируя полученные нз литературных источников данные российских и европейских авторов, можно подвести следующие итоги относительно возможностей и опасностей хирургического лечения больных с ХКИНК:

1. Не отрицая приоритет реконструктивно-востановительных операций, необходимо тщательно взвешивать показания и противопоказания к их выполнению. Большинство пациентов с ХКИНК имеют сочетанные поражения нескольких сосудистых бассейнов [Акчурин P.C. 1994; Рудуш

В.Э., 1998; Leng G.C., 1996]., а учитывая зачастую пожилой и старческий возраст больных, который сам по себе не может являться противопоказанием к оперативному вмешательству, необходимо помнить о наличии у таких пациентов 6-8 сопутствующих заболеваний [Дибиров М.Д., 2001], что значительно увеличивает процент осложнений и летальность в послеоперационном периоде.

2. Принимая во внимание «многоэтажное» поражение артериального русла нижних конечностей, выраженность и распространенность окклюзирующих процессов и частое поражение дисталыюго русла при критической ишемии, далеко не всегда имеются технические возможности для выполнения стандартной реконструктивной операции, и тем более ангиопластики или эндартерэктомии. По данным различных авторов [Бурлева Е.П. и соавт. 1999, Дадвани С.А. и соавт. 2000г., Гавриленко A.B. и соавт. 2001], сочетанные окклюзии аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии встречаются в 4586%, а изолированные поражения дисталыюго русла — в 22-39%.

3. Реконструктивная сосудистая операция показана больным с критической ишемией конечности там, где имеются адекватные пути оттока, однако ранний тромбоз трансплантата может ухудшить ишемию конечности и привести к ампутации на более высоком уровне, чем предполагалось ранее [Rosen L. 1998]. Сочетание безуспешной восстановительной операции и последующей ампутации сопровождается более высокой смертностью, чем первичная ампутация [Пинчук О.В. 1994; Stirnemann Р. 1987]. Поэтому показания для реконструктивной сосудистой операции у больных с критической ишемией конечности должны ставиться очень строго, с оценкой как общего, так и местного статуса [Чупин A.B., 2002].

4. Также значительные технические трудности представляют собой при критической ишемии повторные сосудистые операции, когда зачастую возможности реваскуляризации уже исчерпаны [Восканян Ю.Э., 2000].

5. Операции артериализации венозного кровотока нижних конечностей в различных своих вариантах, безусловно, значительно расширяют возможности хирургического лечения больных с ХКИНК, однако не универсальны. В частности, 43% пациентов с критической ишемией на фоне дисталыюй формы ХОЗАНК не могла быть выполнена артериализация поверхностного кровотока голени и стопы в исследовании Гавриленко A.B. с соавт. (2001) вследствие варикозного расширения вен, посттромбофлебитического синдрома или наличия тяжелых сопутствующих заболеваний.

6. Эффективность операций непрямой реваскуляризации неоднозначна по различным источникам. В частности, указывается на необходимый период в несколько недель для развития коллатерального кровообращения, что является слишком долгим сроком для больного с критической ишемией [ЛуцевичЭ.В. 1999].

7. При решении вопроса о тактике ведения пациента с ХКИНК необходимо тщательно оценивать тяжесть не только макро- но и микроциркуляторных нарушений, так как именно последние в большей степени определяют частоту ранних тромбозов сосудистых трансплантатов, что усугубляет ишемию конечности и приводит к значительно худшим показателям потери конечности и летальности [Савельев B.C. с соавт., 2002]. Исследование функционального состояния сосудов микроциркуляции позволяет уточнить показания к реконструктивно-восстановительным операциям и изменить тактику лечения, выявив больных с заведомо высоким риском тромбоза шунта в послеоперационном периоде, а также выделив группу пациентов с благоприятным прогнозом медикаментозного лечения [Ubbink D.Th. etal. 1999].

8. * Значительной проблемой, кроме того, является лечение трофических поражений мягких тканей на фоне ХКИНК. Заживление их в условиях нарушения артериального кровотока крайне затруднительно, при этом, в свою очередь, наличие гнойно-некротических очагов ограничивает возможности выполнения реконструктивного вмешательства.

Все вышесказанное послужило предпосылкой к тому, что несмотря на значительные успехи сосудистой хирургии, не утрачивается актуальность исследований в направлении консервативных методов лечения КИНК, сохраняется необходимость их максимального совершенствования. *

В настоящее время наиболее действенным средством лечения ХКИНК считаются препараты простагландина Е1, позиционируемые как единственная альтернатива ампутации при отсутствии возможностей хирургической реваскуляризации [The ICAI Study Group, 1999]. Однако при тяжелых нарушениях макро- и микрогемодинамики недостаточная эффективность монотерапии простагландинами наблюдается у 10 - 48% пациентов [Покровский А.В., 1996; Balzer К. et al.,1989]. Существует гипотеза, нуждающаяся в проверке, о возможности усиления клинических эффектов препаратов ПГ Е1 путем комбинации их с другими средствами, в частности, с НИЛИ. Кроме того, требует дальнейших исследований местное лечение трофических дефектов на фоне ХКИНК, и в частности NO-терапия как высокоэффективный и относительно новый метод.

В связи с этим, целью настоящей работы была выработка максимально эффективной схемы консервативной терапии больных с ХКИНК на фоне переконструируемого поражения сосудистого русла, с использованием фармакологических (простагландины Е1) и физических (низкоинтенсивное лазерное излучение, экзогенный оксид азота) методов лечения.

Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1. В экспериментальных условиях определить предпосылки для клинического применения ПГ Е1 в сочетании с НИЛИ и N0 путем изучения влияния данной комбинации на параметры системной гемодинамики и реологические свойства крови, а также микроциркуляцию и репаративные процессы у лабораторных животных.

2. Проанализировать результаты консервативного лечения пациентов с ХКИНК на фоне переконструируемого поражения артериального,русла с применением комбинации препаратов ПГ Е1, лазеро- и МО-терапии по сравнению с традиционным лечением;

3. Определить критерии выявления больных с повышенным риском развития кардиальных осложнений на терапию препаратами ПГ Е1 и выработать наиболее безопасную схему лечения;

4. Объективизировать эффективность применения экзогенного оксида азота при трофических дефектах на фоне ХКИНК путем клинического изучения его неполитического, антимикробного и репаративного действия;

5. Изучить диагностическую ценность методов определения микроциркуляторных нарушений при критической ишемии и их прогностическое значение в ходе консервативной терапии.

Научная новизна исследования:

1. В экспериментальных условиях изучено влияние комбинации препаратов ПГ Е1 с ВНИЛОК на системную гемодинамику и реологические свойства крови, что является предпосылкой для клинического применения указанной комбинации;

2. Уточнены механизмы влияния МО-терапии на репаративные процессы, а также экспериментальным путем обоснованы оптимальные сроки и методы воздействия экзогенным оксидом азота при местном лечении трофических язв сосудистой этиологии;

3. Подробно исследован спектр антибактериального эффекта экзогенного < оксида азота и динамика микробной обсемененности трофических язв ишемической этиологии в течение курса МО-терапии;

4. Проанализированы методики назначения пациентам с ХКИНК на фоне сопутствующей ИБС препаратов ПГ Е1 с точки зрения их безопасности и эффективности;

5. Проведен сравнительный анализ динамики клинических проявлений и показателей микроциркуляторных нарушений у пациентов с ХКИНК при использовании комбинации ПГЕ1 + ВНИЛОК по сравнению с изолированным применением препаратов ПГ Е1.

Практическая значимость работы:

1. Выявлена возможность повышения эффективности препаратов простагландина Е1 для купирования симптомов критической ишемии нижних конечностей в условиях комбинированного применения ПГ Е1 с ВНИЛОК;

2. Определены критерии выявления больных с высоким риском кардиальных осложнений в ответ на терапию препаратами ПГ Е1 и предложена наиболее безопасная схема их применения;

3. Показано, что в условиях критической ишемии доминирующими патофизиологическими факторами являются нарушения на микроциркуляторном уровне, вследствие чего при переконструируемом поражении артериального русла основным диагностическим методом становится ЛДФ с применением функциональных проб; 1

4. При анализе показателей лазерной флоуметрии выявлено, что в ходе консервативной терапии ХКИНК наиболее информативной и прогностически значимой является динамика показателей постокклюзионной пробы, а именно время наступления и прирост максимального постокклюзионного кровотока;

5. Доказана высокая эффективность экзогенного оксида азота, полученного плазмохимическим путем, в лечении трофических и гнойно-некротических поражений стоп на фоне ХКИНК, вне зависимости от фазы раневого процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Препараты простагландина Е1 в комбинации с внутривенным лазерным облучением крови, а также использованием экзогенного оксида азота в качестве местной терапии, являются максимально эффективным средством консервативного лечения больных с ХКИНК при отсутствии возможности хирургического вмешательства.

2. Комбинированное применение препаратов ПГ Е1 и ВНИЛОК в терапии пациентов с ХКИНК достоверно улучшает непосредственные результаты проведенного лечения с точки зрения купирования болевого синдрома, заживления трофических язв и улучшения показателей микроциркуляции по сравнению с введением препаратов ПГ Е1 пациентам с ХКИНК в качестве монотерапии.

3. ИО-терапия трофических язв нижних конечностей на фоне критической ишемии представляет собой высокоэффективный и универсальный метод местного лечения, обладающий некролитическими, антимикробными, регенераторно-репаративными и улучшающими микроциркуляторный кровоток свойствами, что проявляется увеличением шансов на заживление трофического дефекта в условиях неоперабельного поражения артериального русла.

13

ВЫВОДЫ:

1. Применение препаратов простагландина Е1 в комбинации с ВНИЛОК достаточно эффективно с точки зрения купирования явлений критической ишемии в условиях переконструируемого поражения артерий нижних конечностей.

2. В экспериментальных условиях НИЛИ потенциирует и пролонгирует влияние ПГ Е1 на основные параметры системной гемодинамики у лабораторных животных.

3. Применение ВНИЛОК на фоне введения препаратов ПГ Е1 достоверно улучшает реологические свойства крови по сравнению с изолированным введением последних.

4. При использовании ЛДФ наиболее информативным показателем, позволяющим оценить исходную степень микроциркуляторных нарушений и их динамику в ходе терапии, являются результаты постокклюзионной пробы, наиболее полно кореллирующие с клиническими данными.

5. Использование алпростадила у больных с ХКИНК на фоне сопутствующей ИБС оправдано, т.к. ПГЕ1 является действенной альтернативой ампутации конечности, которая сама по себе представляет существенно больший риск с точки зрения развития ОИМ, чем терапия простагландинами Е1.

6. «Группу риска» по развитию инфаркта миокарда при лечении препаратами ПГЕ1 составляют пациенты с ИБС, у которых в анамнезе выявлены эпизоды усиления стенокардии на фоне приема препаратов, которые могут вызвать синдром обкрадывания (нитраты, дипиридамол, пентоксифиллин, ксантинола никотинат и т.д.).

7. Экзогенный оксид азота оказывает непосредственное антибактериальное действие в отношении всех микроорганизмов, высеваемых с поверхности трофической язвы на фоне ХКИНК, которое более выражено по отношению к грамположительной аэробной и неклостридиальной анаэробной микрофлоре.

8. Применение экзогенного оксида азота в лечении трофических язв на фоне ХКИНК ускоряет сроки их очищения от некротических масс в 1,4 раза, уменьшает период гранулирования и эпителизации раны в 1,2 -1,5 раза, что в итоге в среднем в 1,3 раза сокращает сроки госпитализации пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Потенциирование биологических эффектов препаратов ПГ Е1 с помощью ВНИЛОК позволяет достигнуть более быстрого и стойкого купирования ишемических симптомов у неоперабельных пациентов с ХКИНК;

2. При оценке степени выраженности ишемических нарушений тканей пораженной конечности и их динамики под влиянием проводимого лечения следует опираться на данные лазерной допплеровской флоуметрии, и прежде всего на результаты постокклюзионной пробы;

3. В качестве прогноза успеха консервативной терапии с применением препаратов ПГ Е1 можно отметить лучшие результаты лечения пациентов с дистальной формой облитерирующего атеросклероза, диабетической ангиопатией в условиях компенсированной гипергликемии, а также пациентов с исходно меньшей, субкритической, ишемией;

4. Комбинация препаратов ПГ Е1 и ВНИЛОК может быть использована в качестве предоперационной подготовки системы микроциркуляции у пациентов с высокой степенью ишемии конечности, которым могут быть выполнены реконструктивные вмешательства или операции непрямой реваскуляризации;

5. Хорошим прогностическим признаком в отношении благоприятного исхода лечения после назначения препаратов группы ГГГ Е1 полным курсом может служить увеличение постокклюзионной реактивной перфузии более чем на 30% и сокращение времени до наступления максимального постокклюзионного кровотока на 20-25% после однократного введения ПГ Е1;

6. При сборе анамнеза у больных, которым планируется применение ПГ Е1, необходимо акцентировать внимание на том, не было ли раньше у пациента эпизодов усиления стенокардии на фоне приема препаратов, которые могут вызвать синдром обкрадывания (нитраты, дипиридамол, пентоксифиллин, ксантинола никотинат и т.д.);

7. При появлении признаков обострения ИБС или дестабилизации ЭКГ на фоне терапии алпростадилом необходимо уменьшить количество вводимого препарата на инфузию вдвое при сохранении общего количества вводимого препарата на курс лечения и времени одной инфузии. Увеличивая сроки стационарного пребывания больных, такая тактика позволяет купировать симптомы критической ишемии конечности, при этом существенно снижая риск нарастания ишемии миокарда с развитием инфаркта.