Комбинированное и комплексное лечение больных с местатазами колоректального рака в печень.

Гребенкин, Егор Николаевич

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Комбинированное и комплексное лечение больных с местатазами колоректального рака в печень.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гребенкин, Егор Николаевич Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.12

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированное и комплексное лечение больных с местатазами колоректального рака в печень.

005046942

На правах рукописи

Гребенкин Егор Николаевич

Комбинированное и комплексное лечение ольных с метастазами колоректального рака в печень

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 СЕН 2012

Москва-2012 г

005046942

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный цеь рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (директор чл( корреспондент РАМН, профессор В.А. Солодкий).

Научный руководитель:

Доктор мед. наук, профессор Чхиквадзе Владимир Давидович Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук, профессор Ахаладзе Гурам Германович, главный научный сотрудник отдела хирургии печени, профессор кур хирургической гепатологии при кафедре хирургии ФППОВ ГБОУ BI «Первый МГМУ им. Сеченова»

Доктор мед. наук, профессор Гуторов Сергей Львович, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии комбинированного лечения злокачественных опухолей ФГБУ «POI им. H.H. Блохина» РАМН

Ведущая организация:

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологическ институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «24» сентября 2012 г. в 14.30 часов заседании ученого совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российск научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития Росс (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФП «Российский научный центр рентгенорадиологи

Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ; Профсоюзная, 86

Автореферат разослан « » августа 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Цаллагова Земфира Сергееви

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев колоректального рака (КРР). Он занимает первое место в мире по темпам прироста заболеваемости. За последние годы в Российской Федерации КРР переместился с 6-го на 3-е место в структуре онкологической патологии [Базин И.С., 2003 г].

По данным многочисленных исследований у 12-50% больных при первичном обращении обнаруживается метастатическое поражение печени, существенно реже определяются отдаленные метастазы в другие органы.

Как правило, лечение таких больных заключается в выполнении симптоматических операций (наложение обходного анастомоза, выведение колостомы) с последующим проведением химиотерапии. Значительно реже на хирургическом этапе лечения больным выполняются циторедуктивные операции и хирургическое удаление метастазов печени. Средняя выживаемость больных распространенным колоректальным раком после симптоматических операций -13,7 месяца, а после циторедуктивных - 24,2 месяца [Трякин A.A., 2005 г].

В последнее время в связи с развитием хирургии печени и интервенционной радиологии расширились возможности лечения больных с метастазами КРР в печень. Применяют следующие методы:

• химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА). позволяющая создать максимальную концентрацию химиопрепарата в ограниченной анатомической области;

• химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА). при которой в соответствующую ветвь печеночной артерии вводят смесь водного раствора химиопрепарата с масляным контрастным препаратом, с последующей окклюзией данной ветви, что позволяет длительно поддерживать концентрацию химиопрепарата в опухоли;

• радиочастотная термоабляция метастазов печени (РЧА*):

• резекция печени:

• системная химиотерапия.

Несмотря на появление новых методов лечения больных с распространенн КРР, имеется лишь небольшое число противоречивых публикаций, посвящени анализу результатов их применения, нередко, выводы авторов основываются использовании устаревших химиотерапевтических препаратов. Практически исследований, посвященных анализу эффективности применения мето, интервенционной радиологии (ХИПА и ХЭПА) с применением современных с; химиотерапии (РОиОХ, РОЬРШ).

Учитывая множество применяемых методов и их сочетаний, возник необходимость оценки их эффективности при метастазах КРР в печень , выбора оптимального метода лечения в зависимости от конкретной клиничес] ситуации.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с метастаз; колоректального рака в печень. Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения у больнь метастазами КРР в печень с целью уменьшения част« послеоперационных осложнений.

2. Изучить эффективность лечения больных с метастазами КРР в печен применением различных методик: резекции печени, РЧА, ХИПА, ХЭ1 системной химиотерапии.

3. Оценить эффективность комплексного лечения с применен] мультидисциплинарного подхода у больных с метастазами КРР в печень.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдален] результатов системной и регионарной химиотерапии.

5. Оценить эффективность существующих классификаций и прогностичес моделей при метастазах КРР в печень.

Научная новизна исследования:

1. На основании сравнительного анализа эффективности существующих методов лечения больных КРР с метастазами в печень, показана наибольшая эффективность комплексного лечения в рамках мультидисциплинарного подхода, включающего резекцию печени и радиочастотную абляцию в качестве ведущих компонентов лечения.

2. Изучение возможностей применения существующих классификаций метастазов КРР в печень, для выбора лечебной тактики, показало наибольшую эффективность классификации Ь.Оеппа^.

3. Оценена эффективность прогностических моделей в выборе лечебной тактики у больных КРР с метастазами в печень и показана возможность их применения у больных с РЧА.

Практическая значимость исследования:

На основании полученных данных определена эффективность и безопасность резекций печени и РЧА в качестве основных методов лечения метастазов КРР в печень.

Доказанное увеличение частоты позитивных ответов на регионарную химиотерапию по сравнению с системной позволяет рекомендовать ее в качестве неоадьювантного лечения перед выполнением резекции печени.

Применение мультидисциплинарного подхода в комплексном лечении больных КРР с метастазами в печень, что позволяет рекомендовать его в широкую практику.

Выбрана оптимальная для практического применения классификация метастазов КРР в печень и эффективные

прогностические модели, как для больных с резекциями печени, так больных с РЧА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Регионарная химиотерапия, применяемая у больных КРР метастазами в печень, позволяет добиться большей часто позитивных ответов по сравнению с системной химиотерапией.

2. Применение комплексного лечения больных КРР с метастазам1 печень с использованием мультидисциплинарного подхо, позволяет достичь наилучших показателей выживаемости.

3. Наиболее оптимальной классификацией при метастатическ поражении печени колоректальной этиологии являет классификация Ь.Сеппап. Наиболее эффективны прогностическими моделями, являются модели Fong, 1\уа15и1а Ыа§азЫ. Данные модели отражают прогноз не только

• группе с резекциями печени, но и в группе с РЧА.

Апробация работы:

Материалы диссертационной работы представлены на межрегиональной конференции «Актуальные проблемы хирурги] посвященной памяти академика Л.В. Полуэктова.

Апробация диссертации состоялась 28.04.12 на заседании учеж совета ФГБУ РНЦРР.

Внедрение полученных результатов:

Научные положения, выводы и практические рекомендащ содержащиеся в данной работе применяются в клинической практ! хирургического отдела ФГБУ РНЦРР, используются при обучен студентов лечебного факультета кафедры онкологии рентгенорадиологии медицинского факультета РУДН.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, отображающих результаты проведенного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 184 источника, 24 из которых отечественных, 160 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками, содержит 41 таблицу и 9 графиков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

Материалом для работы послужили результаты лечения 117 больных КРР с метастазами в печень, проходивших лечение в Российском Научном Центре Рентгенорадиологии с 2002 по 2012 годы. Из них 53(45,3%) мужчины и 64(54,7%) женщины. Средний возраст больных составил 58,6±10,5 лет.

На момент диагностики КРР I стадия заболевания диагностировалась у 1(0,85%) пациента, II стадия - у 21(17,9%) пациента, III стадия - у 32(27,4%) и IV стадия с метастатическим поражением печени - у 63(53,8%) пациентов. Как видно, у большей части пациентов на момент обращения уже была диагностирована распространенная форма КРР.

У 63(53,8%) больных КРР метастазы печени были диагностированы на момент первичного обращения. Следует отметить, что у 10 (8,5%) пациентов метастазы печени диагностированы до обнаружения первичного очага. У 22(18,8%) больных метастазы печени были диагностированы в течение 1

года после операции по поводу первичной опухоли, у 15(12,8%) в промежуток от 1-го до 2-х лет, у 17(14,5%) - через 2 и бол года после операции по поводу первичной опухоли.

Всем больным проводили комбинированную и комплексу терапию. На одном из этапов лечения всем больным выполни удаление первичной опухоли. Кроме того, все больные на одн из этапов лечения получали системную химиотерапию, в связи чем, в дальнейшем, системная химиотерапия в описании гру пациентов упоминаться не будет.

Больные в исследовании были разделены на 7 групп зависимости от применяемого метода лечения (табл. 1):

Таблица 1. Распределение больных с метастазами КРР в печень в зависимости

применяемых методов лечения.

Вид лечения Количество Всего пациентов в группах

1 Резекции печени 27 27

2 РЧА 37 42

3 РЧА в сочетании с резекцией печени 5

4 ХИПА 28 49

5 ХИПА в сочетании с резекцией печени 6

6 ХИПА в сочетании с РЧА 15

7 Только системная ПХТ 25 25

26 пациентов, у которых применялось сочетание несколь* методов лечения (3,5 и 6 группы), выделены в отдельную груг комплексного лечения с применением мультидисциплинарш подхода. Всем больным этой группы на одном из этапов лече! проводили системную химиотерапию и выполняли инвазив] вмешательство (резекцию печени или РЧА). Кроме того, у р: больных применяли регионарную химиотерапию с масля!

химиоэмболизацией. Лечение было направлено на достижение резектабельности очагов печени, либо на достижение возможности выполнения РЧА.

Целесообразность применения того или иного метода лечения зависела от конкретной клинической ситуации. При отсутствии противопоказаний выполняли резекцию печени или РЧА (при наличии противопоказаний к резекции печени). В остальных случаях лечение начинали с проведения системной или регионарной химиотерапии. При достижении положительного ответа выполняли инвазивное вмешательство (резекцию печени или РЧА).

При прогрессировании заболевания после инвазивного вмешательства оценивали возможность выполнения повторного вмешательства, при невозможности - больные продолжали получать химиотерапевтическое лечение. Динамику оценивали после каждого 2-го курса химиотерапии. Результаты лечения у больных в этой группе были проанализированы отдельно. Результаты исследования.

В качестве одного из этапов лечения 27 пациентам было выполнено 28 резекций печени (в одном случае резекция печени выполнялась в 2 этапа).

Обширные резекции в объеме гемигепатэктомии выполнены 11 пациентам (40,7%), еще И (40,7%) пациентам выполнены сегментэктомии и бисегментэктомии, 6 (18,6%) пациентам выполнены атипичные резекции.

Объем кровопотери при резекциях печени в среднем составил 864.5±591.8 мл, от 150 мл при экономных резекциях до 3200 мл при гемигепатэктомиях. При синхронных резекциях печении объем кровопотери составлял 880.8±414.6 мл, при отсроченных резекциях - 853.8±469.6 мл (р=0.72). Таким образом, удаление

первичной опухоли не имело значимого влияния на операционн} кровопотерю.

У 27 больных с резекциями печени отмечались следующ осложнения: в 2-х случаях - развитие подпеченочных абсцессс успешно излеченных дренированием под УЗ-контролем; в наблюдении - нагноение операционной раны, у 1 пациен развилась тромбоэмболия легочной артерии, что послужи причиной смерти. Все осложнения возникли после синхронн] операций.

В исследовании не встречали таких частых осложнений, к развитие массивного, одномоментного, интраоперационно кровотечения, послеоперационного желчеистечения, печеночн недостаточности.

Фиссуральный способ резекции в сочетании с использовани ультразвуковых диссекторов, а так-же интраоперационн использование аппарата для реинфузии крови позволя исключить гемодинамически значимую кровопотерю во вре резекций печени. Снизить риск развития послеоперационн печеночной недостаточности удавалось благодаря адекватн предоперационной оценке объема остающейся паренхимы пече1 Тщательная обработка линии резекции печени с использовани гемостатической абсорбирующей пластины давала возможное значительно снизить риск послеоперационного кровотечения желчеистечения.

Анализ отдаленной общей и безрецидивной выживаемое больных в группе хирургического лечения на протяжении от 1 5 лет представлен в таблице №2.

Таблица 2. Показатели общей и безрецндивиой выживаемости у больных в группе хирургического лечения на протяжении 1-5 лет.

Выживаемость Выживаемость % Медиана выж-ти мес.

1 год. 2 года 3 года 5 лет

Общая 93,6% 74% 52,6% 33.3% 46,1

Безрецидивная 8 8,9% 44,5% 37,0% 22,2% 23,0

Симультанные и отсроченные резекции печени были выполнены у равного количества больных (п=13), у одной больной резекция печени была выполнена в 2 этапа.

На диаграмме 1 представлены кривые выживаемости в группе с симультанной и отсроченной резекцией. 5-летняя выживаемость в группе пациентов с симультанной резекцией составила 30,8%, в группе с отсроченной резекцией - 38,5%, разница недостоверна (р=0.4).

Диаграмма 1. Кривые выживаемости в группах с симультантными и отсроченными резекциями печени.

во во 100 120

Срокжиани

В группе больных с РЧА показатели общей и безрецидивной выживаемости анализировались у 37 пациентов. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели общей и безрецидивной выживаемости в группе больных с РЧА печени.

Выживаемость Выживаемость % Медиана выж-ти мес.

1 год. 2 года 3 года 5 лет

Общая 97,3% 54,8% 32,4% 16.2% 46,1

Безрецидивная 5 6,8% 36,4% 27,0% 13,5% 23,0

Сравнение показателей общей выживаемости у больных резекциями печени и РЧА представлены в таблице 4.

Таблица 4. Сравнение показателей выживаемости больных в группах с резекц

печени и РЧА.

Группа Кол-во больных абс. число Погодовая выживаемость в% Медиана выж-ти мес. Р =

1 год 2 года 3 года 5 лет

Резекция печени 27 96.3% 74% 52.6% 33,3% 40.1 0.01

РЧА 37 97.3% 56,8% 32.4% 16,2% 28

Как видно, больные в группе с резекциями печени жи. существенно дольше, чем больные в группе с РЧА. Улучшен показателей выживаемости у больных с резекциями пече! отмечалось со 2-го года наблюдения, разница значитель возрастала к 5-му году наблюдения.

При анализе результатов РЧА важную роль играла оцен значения таких прогностических факторов, как размер количество очагов печени.

Установлено, что наихудший прогноз отмечался у больных с 6 более очагами (табл. 5). Медиана выживаемости была сравнима результатами в группе больных с химиотерапевтическ лечением, представленными в таблице 8.

Таблица 5. Зависимость показателей 3-х летней выживаемости в группе больны РЧА от количества очагов печени.

Количество очагов п абс. число 3-х летняя выж-ть % Медиана выживаемости мес Р=

Солитарный очаг 9 44.5% 29 0.01

2-3 очага 7 5 7,1% 38

4-5 очагов 1 1 27,3% 25

6 очагов и более 10 10% 19

Размеры очагов печени также влияли на результаты лечения п выполнении РЧА (табл. 6). Показатели выживаемости у больны: очагами размерами более 5-ти см были существенно хуже, 3 гс

не прожил ни один больной, медиана выживаемости сопоставима с результатами в группе химиотерапевтического лечения (табл. 8).

Таблица 6. Зависимость показателен 3-х летней выживаемости в группе больных с РЧА от размера наибольшего очага.

Размер очагов п 3-х Мед и а н а Р =

абс. летняя выживаемости

число выж-ть % мес

До 3-х см 12 58.3% 38 0.01

3-5 см 13 41,7% 33

Более 5-ти см 12 0% 18

Таким образом, анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что на прогноз течения заболевания при выполнении РЧА влияние оказывают оба фактора (количество и размер очагов).

Отдельно в исследовании изучалась роль и результаты регионарной химиотерапии в лечении больных КРР с метастазами печени.

Химиоинфузию в печеночную артерию (ХИПА) получали 49 пациентов (было проведено 153 процедуры, в среднем 2,9±1.02 процедуры на одного больного). У 45 ХИПА заканчивалась выполнением масляной химиоэмболизации.

Оценку эффективности регионарной и системной химиотерапии выполняли при помощи шкалы ЯЕС18Т по результатам контрольного обследования после каждых 2-х курсов химиотерапии (табл. 7).

Выделено 2 подгруппы пациентов: в первую вошли 49 пациентов с ХИПА, во вторую - 51 пациент с системной химиотерапией. Как видно, регионарная внутриартериальная химиотерапия позволяет получить значительно большее число положительных ответов, не повышая риск внепеченочного прогрессирования заболевания. Системная химиотерапия, в свою очередь, наравне с меньшим числом положительных ответов, значительно чаще

сопровождается внутрипеченочным прогрессировав

заболевания.

Таблица 7. Сравнение частоты ответов опухоли по шкале ЛЕСМБТ у больнь системной и региональной химиотерапией.

Ответ ХИПА Системная ПХТ Р =

и % 11 %

Полный 0 0

Частичный 22 45.8% 14 27.4% 0.01

Стабилизация 17 35.4% 14 27.4% 0.04

Внутрипеченочпое и регрессирование 6 12.5% 19 37.3% 0.02

Внепечен очное прогресс и рованне 4 8.3% 4 7.8% 0.7

Всего 49 51

При анализе отдаленных результатов лечения в гру сочетанной химиотерапии выделено 27 пациентов, кото{ проводилась системная и регионарная химиотерапия с масля химиоэмболизацией без хирургического или абляционного эт лечения. В группе с только системной химиотерап

наблюдались 25 пациентов.

При сравнении разница в показателях выживаемости в дан] группах пациентов оказалась недостоверной (табл. 8).

Таблица 8. Показатели выживаемости в группе больных с системно!

Группа Общая выживаемость в % Медиана выж-ти мес. Р=

12 мес. 18 мес. 24 мес. 30 мес.

Сочетанная ПХТ 100% 59.3% 7.4% 0% 20,3 0.3

Системная ПХТ 8 8% 44% 12% 4% 17.6

Отдельно были проанализированы результаты лечения больнь у которых применялось комплексное лечение в рамк мультидисциплинарного подхода (3,5 и 6 группы в таблице 1).

Результаты комплексного лечения больных сравнивались результатами комбинированного лечения больных из 1-й груп

(табл. 1), как наиболее эффективного по результатам нашего исследования и анализа литературы (табл. 9).

Из таблицы видно, что, начиная со 2-го года наблюдения, показатели выживаемости больных в группе комплексного лечения превышали показатели выживаемости в группе больных с резекциями печени.

Таблица 9. Сравнение показателен выживаемости больных с комбинированным лечением, включающим в себя резекции печени, с показателями выживаемости больных с комплексным лечением.

Группа Число больных Погодовая выживаемость % Медиана выж-ти мес. Р =

X год 2 года 3 года 5 лет.

Резекции печени 16 93.8 75,0 56.2 31,3 41.2 0.05

Комплексное лечение 26 100 84,6 61,5 38,5 50.1

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что применение комплексного лечения позволяет достигнуть наиболее высоких показателей общей выживаемости.

Одной из задач диссертационной работы являлась оценка эффективности существующих классификаций и прогностических моделей, используемых при лечении больных с метастазами КРР в печень.

Оценивались классификации Ь.Оеппап , ЕвМТО и шТЫМ. Недостатком всех классификаций являлось отсутствие корреляции между стадией процесса и возможностью применения того или иного метода лечения (табл. 10). Так, в классификации гпТЫМ выполнение резекции печени и РЧА было возможно у больных со всеми стадиями заболевания, в классификации ЕОМТв наибольшее число РЧА выполнено больным с 3-й и 4-й стадиями, классификация Ь-веппап в наибольшей степени коррелировала с проведенным лечением.

Таблица 10. Зависимость метода лечения от стадии по существуют

классификациям.

Классификация L.Gennari Классификация mTNM Классификация ЕвМТв

стадия группа п стадия группа п стадия группа п

1 стадия Резекция 12 I Резекция 2 1УА Резекция 15

РЧА 8 РЧА 2 РЧА 7

Химиот. 3 Химиот. 0 Химиот 2

2 стадия Резекция 14 II Резекция 11 1УВ Резекция 11

РЧА 18 РЧА 8 РЧА 9

Химиот 16 Химиот. 3 Химиот 3

3 стадия Резекция 1 III Резекция 8 I УС Резекция 1

РЧА 10 РЧА 7 РЧА 11

Химиот 36 Химиот. 9 Химиот 19

4 стадия Резекция 0 1УА * Резекция 6 1УО** Резекция 0

РЧА 1 РЧА 20 РЧА 10

Химиот 0 Химиот 43 Химиот 31

* больные со стадией IVB по классификации TNM в исследование не вошли.

••больные со стадией V по классификации ЕСМТв в исследование не вошли

Как видно из таблицы 11, существующие классификац достоверно отражают прогноз (уменьшение показателей обш выживаемости в зависимости от стадии заболевания) среди вс больных в исследовании. Однако, при анализе эффективное каждой из классификаций в зависимости от применяемого мете лечения, классификация гпТЫМ не отражала прогноз в груп больных с резекциями печени, а классификация ЕвМТв -отражала прогноз в группе больных с РЧА. Классификац Ь.Оеппап наиболее точно отражала прогноз в обеих групг больных.

Таблица 11: Зависимость показателен выживаемости от стадии по существующим классификациям.

Классификация Ь.Сеппам

стадия п Медиана выживаемости мес Р =

1 ст. 23 60.9 0.001

2 ст. 48 25,3

3 ст. 47 18.4

4 ст. 1 10.5

Классификация тТКМ

I 4 62.6 0,02

II 22 50.4

III 24 22.1

1УА 69 20.5

Классификация ЕСМТв

1УЛ 24 62.5 0,01

1УВ 23 26.0

1УС 31 22.1

Наряду с классификациями для определения прогноза у больных с резекциями печени предназначены разработанные различными исследователями прогностические модели. В ранее проведенных исследованиях было проанализировано влияние отдельных факторов и их совокупности на показатели выживаемости у больных с метастазами КРР в печень.

В нашем исследовании больные с резекциями печени были разделены на группы в соответствии с каждой из изучаемых прогностических моделей (в зависимости от количества неблагоприятных факторов)

Таблица 12. Оценка 5-ти летней выживаемости больных с резекциями печени в зависимости от количества неблагоприятных факторов по существующим прогностическим моделям.

Группа Fon а Iwatsuki Ueno Nagashi Konopke

п выж-ть п ВЫЖ-ТЬ п ВЫЖ-ТЬ п ВЫЖ-ТЬ п ВЫЖ-ТЬ

% % % % %

1 3 66.7% 7 5 0% 12 50% 8 87.5% 7 57.1%

2 20 3 5% 22 18,2% 15 20% 18 11.1% 13 30.8%

3 4 0% 2 0% 0 1 0% 7 14,3%

Р= 0.08 0.005 0.05 0.03 0.03

Как видно из таблицы 12, увеличение количест неблагоприятных факторов достоверно отражалось на показател выживаемости, то есть применение данных прогностическ моделей достоверно отражает прогноз среди больных резекциями печени.

В нашем исследовании была оценена эффективное вышеуказанных прогностических моделей среди больных с РЧ что не изучалось в оригинальных исследованиях (таб.13).

Таблица 13. Оценка выживаемости больных из группы РЧА в зависимости от количества неблагоприят факторов по существующим прогностическим моделям.

Группа Fon » Iwatsuki Ueno Nagashi Konopke

п 3-х п 3-х п 3-х и 3-х п 3-х

летняя летняя летняя летняя летняя

выж-ть выж-ть выж-ть выж-ть выж-т

% % % % %

1 7 85,7% 1 1 72,7% 14 57.1% 6 83.3% 7 53.8%

2 19 31,6% 5 20% 1 1 18.2% 29 24.1% 5 20%

3 11 0% 18 16,7% 12 16.7% 2 0% 19 15.8%

4 . - 3 0% - - - - - -

Р = 0.001 0.003 0.02 0.003 0.05

Как видно, изучаемые прогностические модели отража прогноз у больных с РЧА не менее эффективно, чем у больны: резекциями печени. Наиболее объективно прогноз отража модели Роп§, 1\уа1зик1 и

Таким образом, анализируя полученные данные мож утверждать, что комбинированное и комплексное лечение больн с метастазами КРР в печень с использованием современн методов, применением мультидисциплинарного подхода позвол; добиться значительного улучшения показателей выживаемое Существующие классификации метастатического КРР, исключением классификации Оеппап, недостаточно объективнь отличие от исследуемых прогностических моделей.

ВЫВОДЫ.

Диссекция паренхимы печени при помощи ультразвукового диссектора с тщательной обработкой линии резекции с использованием гемостатических адсорбционных пластин позволяет свести к минимуму частоту таких осложнений, как послеоперационное кровотечение и желчеистечение с формированием наружного желчного свища (в нашем исследовании данных осложнений не отмечено). Показатели 5-летней выживаемости больных с комбинированным лечением, включающим в себя выполнение резекции печени, превышают показатели выживаемости больных с комбинированным лечением, включающим РЧА (33.3% и 16,2% соответственно). В свою очередь, показатели выживаемости больных с РЧА существенно превышают таковые при использовании только системной химиотерапии (медиана выживаемости 27,1 и 17,6 мес. соответственно)

Применение комплексного лечения в рамках

мультидисциплинарного подхода позволяет улучшить показатели выживаемости по сравнению с комбинированным лечением, включающим в себя резекции печени (5-ти летняя выживаемость 38,5% и 31,3% соответственно).

Регионарная химиотерапия при сравнении с системной позволяет значительно увеличить число положительных ответов на химиотерапию (частичных ответов и стабилизации процесса). Проведение регионарной химиотерапии в качестве самостоятельного метода лечения больных КРР с метастазами печени не приводит к значимому улучшению показателей выживаемости (медиана выживаемости 20,3 мес. в группе регионарной химиотерапии против 17,6 мес. в группе с системной химиотерапией, р=0.1).

5. Существующие классификации метастазов КРР в печень, целом, отражают прогноз заболевания, однако не позвол адекватно определить тактику лечения. Наиболее эффектив из исследуемых классификаций является классифика Ь.Оеппап.

6. Существующие прогностические модели объективно отраж прогноз не только у больных с хирургическим этапом лече! но и в группе больных с РЧА. Наиболее эффективно про] отражают модели Fong, 1\уа1зи1а и Ыа§азЫ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики желчеистечения и формирования желчи свищей при выполнении обширных резекций печ< целесообразно выполнять укрытие линии резекции печ< абсорбирующими гемостатическими пластинами.

2. При невозможности выполнения резекции печени показ; выполнение РЧА метастазов КРР в печень.

3. У всех больных с метастазами КРР в печень целесообра применение комбинированного лечения, направленного достижение резектабельности, либо на достижение возможно выполнения РЧА.

4. Применение регионарной химиотерапии целесообразно в качес неоадьювантного лечения при очагах печени с сомнителы резектабельностью и нецелесообразно в качес самостоятельного метода лечения.

5. Из существующих классификация метастазов КРР в печень клинической работе оправдано применение классифика1 Ь-веппап.

6. Для определения прогноза у больных с запланированной РЧА оправдано применение прогностических моделей Fong, Iwatsuki и Nagashi.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Чхиквадзе В.Д., Станоевич У.С., Гребенкин E.H. Регионарная химиотерапия через артериальный порт у больных с метастазами колоректального рака в печень.// Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии.-2011 .-№ 11. (URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl 1/papers/chi vi 1 .htm)

2. Гребенкин E.H., Станоевич У.С, Чхиквадзе В.Д., Момджян Б.К. Роль радиочастотной абляции в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень//Врач.-2012.- №6.-С. 48-51

3. Чхиквадзе В.Д., Елтышев H.A., Гребенкин E.H., Станоевич У.С. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень//Материалы VI межрегиональной конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной памяти академика JI.B. Полуэктова//С)мск,2012.-С. 56-57.

Подписано в печать: 21.08.12

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 90 экз. Заказ № 7075 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект Вернадского д.39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Гребенкин, Егор Николаевич :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ, СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (обзор литературы)

1.1 Эпидемиология.

1.2 Существующие классификации, факторы прогноза и прогностические модели.

1.3 Комплексное лечение больных в рамках мультидисциплинарного подхода.

1.4 Методы лечения больных с метастазами колоректального рака в печень.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинического материала.

2.2 Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования и наблюдения.

2.3 Методы, применяемые для лечения:

2.3.1 Хирургическое лечение.

2.3.2 Радиочастотная абляция.

2.3.3 Рентгенэндоваскулярные методы лечения.

2.3.4 Системная химиотерапия.

2.4 Методики статистической обработки данных исследований.

ГЛАВА III. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ КРР В ПЕЧЕНЬ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1 Непосредственные результаты хирургического лечения.

3.2. Непосредственные результаты радиочастотной абляции.

3.3 Непосредственные результаты химиоинфузии в печеночную артерию, химиоэмболизации печеночной артерии и системной химиотерапии.

ГЛАВА IV. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ КОРОЛЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ.

4.1 Результаты хирургического лечения.

4.2 Результаты радиочастотной абляции.

4.3.Результаты рентгенэндоваскулярных методов лечения и системной химиотерапии.

4.4 Результатов лечения в группе комплексного лечения.

Глава V. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СУЩЕСТВУЮИХ

КЛАССИФИКАЦИЙ И ПРОГНОСТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ

ПРИ МЕТАСТАЗАХ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ

5.1 Анализ эффективности существующих классификаций

5.2 Использование прогностических моделей

Введение диссертации по теме "Онкология", Гребенкин, Егор Николаевич, автореферат

Актуальность темы. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев колоректального рака (КРР). Он занимает первое место в мире по темпам прироста заболеваемости. За последние годы в Российской Федерации КРР переместился с 6-го на 3-е место в структуре онкологической патологии [Базин И.С., 2003 г].

• химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА), позволяющая создать максимальную концентрацию химиопрепарата в ограниченной анатомической области;

• химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА), при которой в соответствующую ветвь печеночной артерии вводят смесь водного раствора химиопрепарата с масляным контрастным препаратом, с последующей окклюзией данной ветви, что позволяет длительно поддерживать концентрацию химиопрепарата в опухоли;

• радиочастотная термоабляция метастазов печени (РЧА);

• резекция печени;

• системная химиотерапия.

Несмотря на появление новых методов лечения больных с распространенным КРР, имеется лишь небольшое число противоречивых публикаций, посвященных анализу результатов их применения, нередко, выводы авторов основываются на использовании устаревших химиотерапевтических препаратов. Практически нет исследований, посвященных анализу эффективности применения методов интервенционной радиологии (ХИПА и ХЭПА) с применением современных схем химиотерапии (РОЬБОХ, РООГО).

Учитывая множество применяемых методов и их сочетаний, возникает необходимость оценки их эффективности при метастазах КРР в печень для выбора оптимального метода лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с метастазами колоректального рака в печень. Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения у больных с метастазами КРР в печень с целью уменьшения частоты послеоперационных осложнений.

2. Изучить эффективность лечения больных с метастазами КРР в печень с применением различных методик: резекции печени, РЧА, ХИПА, ХЭПА, системной химиотерапии.

3. Оценить эффективность комплексного лечения с применением мультидисциплинарного подхода у больных с метастазами КРР в печень.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов системной и регионарной химиотерапии.

5. Оценить эффективность существующих классификаций и прогностических моделей при метастазах КРР в печень.

Научная новизна исследования:

Практическая значимость исследования:

Выбрана оптимальная для практического применения классификация метастазов КРР в печень и эффективные прогностические модели, как для больных с резекциями печени, так и больных с РЧА.

Степень личного участия автора в получении результатов.

Основные идеи работы, цель и задачи исследования разрабатывались автором на основании исследований, наблюдений и личного опыта лечения больных с метастазами КРР в печень. Все исследования проводились совместно с сотрудниками лечебных и диагностических отделений ФГБУ «РНЦРР».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Регионарная химиотерапия, применяемая у больных КРР с метастазами в печень, позволяет добиться большей частоты позитивных ответов по сравнению с системной химиотерапией.

2. Применение комплексного лечения больных КРР с метастазами в печень с использованием мультидисциплинарного подхода, позволяет достичь наилучших показателей выживаемости.

3. Наиболее оптимальной классификацией при метастатическом поражении печени колоректальной этиологии является классификация Ь.Оеппап. Наиболее эффективными прогностическими моделями, являются модели Роп§, 1ша18ик1 и Nagashi. Данные модели отражают прогноз не только в группе с резекциями печени, но и в группе с РЧА.

Апробация работы:

Материалы диссертационной работы представлены на VI межрегиональной конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной памяти академика Л.В. Полуэктова.

Апробация диссертации состоялась 28.04Л2 на заседании ученого совета ФГБУ РНЦРР.

Внедрение полученных результатов:

Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе, применяются в клинической практике хирургического отдела ФГБУ РНЦРР, используются при обучении студентов лечебного факультета кафедры онкологии и рентгенорадиологии медицинского факультета РУДН.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Заключение диссертационного исследования на тему "Комбинированное и комплексное лечение больных с местатазами колоректального рака в печень."

выводы.

Диссекция паренхимы печени при помощи ультразвукового диссектора с тщательной обработкой линии резекции с использованием гемостатических адсорбционных пластин позволяет свести к минимуму частоту таких осложнений, как послеоперационное кровотечение и желчеистечение с формированием наружного желчного свища (в нашем исследовании данных осложнений не отмечено). Показатели 5-летней выживаемости больных с комбинированным лечением, включающим в себя выполнение резекции печени, превышают показатели выживаемости больных с комбинированным лечением, включающим РЧА (33,3% и 16,2% соответственно). В свою очередь, показатели выживаемости больных с РЧА существенно превышают таковые при использовании только системной химиотерапии (медиана выживаемости 27,1 и 17,6 мес. соответственно)

Применение комплексного лечения в рамках мультидисциплинарного подхода позволяет улучшить показатели выживаемости по сравнению с комбинированным лечением, включающим в себя резекции печени (5-ти летняя выживаемость 38,5% и 31,3% соответственно).

Регионарная химиотерапия при сравнении с системной позволяет значительно увеличить число положительных ответов на химиотерапию (частичных ответов и стабилизаций процесса). Проведение регионарной химиотерапии в качестве самостоятельного метода лечения больных КРР с метастазами печени не приводит к значимому улучшению показателей выживаемости (медиана выживаемости 20,3 мес. в группе регионарной химиотерапии против 17,6 мес. в группе с системной химиотерапией, р=0,1).

5. Существующие классификации метастазов КРР в печень, в целом, отражают прогноз заболевания, однако не позволяют адекватно определить тактику лечения. Наиболее эффективной из исследуемых классификаций является классификация Ь.Оеппап.

6. Существующие прогностические модели объективно отражают прогноз не только у больных с хирургическим этапом лечения, но и в группе больных с РЧА. Наиболее эффективно прогноз отражают модели Fong, 1ша18икл и Nagashi.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики желчеистечения и формирования желчных свищей при выполнении обширных резекций печени целесообразно выполнять укрытие линии резекции печени абсорбирующими гемостатическими пластинами.

2. При невозможности выполнения резекции печени показано выполнение РЧА метастазов КРР в печень.

3. У всех больных с метастазами КРР в печень целесообразно применение комбинированного лечения, направленного на достижение резектабельности, либо на достижение возможности выполнения РЧА.

4. Применение регионарной химиотерапии целесообразно в качестве неоадьювантного лечения при очагах печени с сомнительной резектабельностью и нецелесообразно в качестве самостоятельного метода лечения.

5. Из существующих классификация метастазов КРР в печень, в клинической работе оправдано применение классификации Ь.веппап.

6. Для определения прогноза у больных с запланированной РЧА оправдано применение прогностических моделей Боп§, 1\уа18икл и Nagashi.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Гребенкин, Егор Николаевич

1. Базин И.С., Гарин A.M., Жарков С.А// Рак толстой кишки состояние проблемы. Русский медицинский журнал. 2003- № 11-Т11,С 46-54.

2. Барсуков A.B., Бельков A.B., Алибегов P.A. и др.//Электрохимический лизис метастазов печени под ультразвуковым контролем (возможности и перспективы). Вопросы онкологии. 1998, № 6- Т44- С 714-717.

3. Вишневский В.А.// Совершенствование методов хирургического лечения очаговых поражений печени. Докт. дисс. М. 1990. С 96-102

4. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао A.B. и др.// Операции на печени. Руководство для хирургов, М, Медицина. 2003. С 34-38.

5. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Одарюк Т.С. и соавт.// Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печень. Анналы хирургической гепатологии. 1998. №1-ТЗ- С 13-18.

6. Вишневский В.А, Чжао A.B.//Хирургическая тактика при метастатическом поражении печени. Хирургия. 1998. № 4-С 57-61.

7. Воробьев Г.И., Завенян З.С., Царьков П.В. и др.// Лечение метастазов печени колоректальной этиологии (с обзором современной литературы) . Анн. хирург, гепатологии. 2004, №1-Т 9- С. 95-103.

8. Генералов М. И., Балахнин П. В., Руткин И. О., и соавт.//Внутриартериальная химиотерапия с использованием имплантируемых инфузионных систем в лечении пациентов с метастазами колоректального рака. С, «Фолиант». 2003. С 85-88.

9. Гранов A.M., Таразов П.Г., Гранов Д.А. и соавт.//Современные тенденции в комбинированном хирургическом лечении первичного и метастатического рака печени. Анналы хирургической гепатологии. 2002,№ 2- С. 9-17.

10. Гуторов С.Л. Иринотекан в лечении рака толстой кишки. РМЖ. 2005-№13-С.884-887

11. П.Давыдов М.И., Аксель Е.М.//Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005т // Вестник ГУ РОНЦ им.Герцена. 2007 г.

12. Даценко Б.М., Сандомирский Б.П., Тамм Т.И. и др.//Локальная криодеструкция печени // Анналы хирургической гепатологии. 1998 г.,№- 3, Т. 3, стр. 269.

13. З.Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Шолохов В.Н., Косырев В.Ю.//Радиочастотная термоабляция опухолей печени. Под редакцией М.И. Давыдова. / М.: "Практическая медицина". 2007 г.

14. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В. /Показания и противопоказания к резекциям печени по поводу метастазов колоректального рака. Ценность факторов прогноза и классификация // Анналы хирургической гепатологии. 2003. №1- Т 8, С. 10-18.

15. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени / М.: Практическая медицина. 2005 г. С 106-110.

16. Патютко Ю.И., Чучуев Е.С., Котельников А.Г. и соавт. Синхронные операции при метастатическом раке печени // Хирургия, 2006, № 5-С 14-17.

17. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Поляков А.Н. Комбинированное лечение больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени // РМЖ, 2009, № 13 -Т.17- С.853.

18. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В. Повторные резекции при первичном и метастатическом раке. // Хирургия.-1999 С. 4-6.

19. Сагайдак И.В., Патютко Ю.И. Хирургическое лечение больных с метастазами колоректального рака в печени и перспективы адъювантной химиотерапии // Российский онкологический журнал. 2003- №3-С. 8-15.

20. Сало В.Н. Криохирургия опухолей печени. Достижения криомедицины. / С.: Наука -2001-С. 62-66.

21. Трякин А.А. Лекарственное лечение колоректального рака // Практическая онкология. 2005-№2- Т.6.-С. 112-118.

22. Чардаров Н.К., Багмет Н.Н., Скипенко О.Г. Билиарные осложнения после резекций печени // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010-№8.-С. 61-68.

23. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году под редакцией В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой / М.: МНИОНИ им Герцена. 2011.

24. Шапошников А.В., Перфилов А.А., Морозов А.Н. Радиочастотная абляция нерезектабельных опухолей печени. М., 1 конгресс московских хирургов, 2005 -С 339.

25. Abdalla ЕК, Vauthey JN, Ellis LM et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases // Ann Surg. 2004. - V239. - P. 818-825.

26. Abdalla EK, Adam R et al.Improving Respectability of Hepatic Colorectal Metastases: Expert Consensus Statement//Ann Surg Oncol.2006-V13-№10-P.1271-1280

27. Abi Saad GS, Hussein M, El-Saghir NS Isolated splenic metastasis from colorectal cancer. // Int J Clin 0ncol.-2011-V16-N4-P. 306-313/

28. Adam R, Laurent A, Azoulay D et al. Two-stage hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors // Ann Surg. 2000 - V232-N6 - P.777-85.

29. Adam R, Hagopian EJ, Linhares M et al. A comparison of percutaneus cryosurgery and percutaneus radiofrequency for unresectable hepatic malignancies // Arch Surg. -2002-V137-P. 1332-1339.

30. Adam R. Chemotherapy and surgery: new perspectives on the treatment of unresectable liver metastases // Ann Oncol. 2003 - V14-N2 - P. 13-6.

31. Adam R, Delvart V, Pascal G et al Rescue Surgery for Unresectable Colorectal Liver Metastases Downstaged by Chemotherapy. A Model to Predict Long-term Survival. // Ann. of Surg -2004 V240- P. 11-16.

32. Adam R, Sebagh M, Plasse M et al Impact of preoperative systemic chemotherapy on liver histology and outcome of hepatic resection for colorectal cancer liver metastases (CRLM) // J Clin Oncol. 2005 - P. 878-880.

33. Adam R, Wicherts DA, de Haas RJ et al. Complete pathologic response after preoperative chemotherapy for colorectal liver metastases: myth or reality? // J Clin Oncol. 2008. - V26-N10 - P. 1635-41.

34. Allen PJ, Nissan A, Picon Al et al. Technical complications and durability of hepatic artery infusion pumps for unresectable colorectal liver metastases: an institutional experience of 544 consecutive cases // J Am Coll Surg.- 2005-V201-N1- P. 57-65.

35. Aloia TA, Vauthey JN, Loyer EM et al. Solitary colorectal liver metastasis: resection determines outcome // Arch Surg. 2006-V141-N5 -P. 460-466.

36. Ammori JB, Kemeny NE. Regional hepatic chemotherapies in treatment of colorectal cancer metastases to the liver // Semin Oncol.- 2010- V37-N2-P.786-789

37. Ammori JB, Kemeny NE Regional hepatic chemotherapies in treatment of colorectal cancer metastases to the liver // Semin Oncol.- 2010 V37-N2 - P. 139-48.

38. André T, Boni C.Mounedji-Boudiaf L et al Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer//N Engl J Med.-2004-V350-N23-P. 2343-2351.

39. Arkenau HT, Arnold D, Cassidy J et al. Efficacy of oxaliplatin plus capecitabine or infusional fluorouracil/leucovorin in patients with metastatic colorectal cancer: a pooled analysis of randomized trials // Clin Oncol. 2008- V26-N36- P. 5910-5917.

40. Azoulay D, Castaing D, Smail A et al. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization // Ann Surg. 2000 -V231-N4 - P. 480-486.

41. Begos D. G., Ballantyne G. H. Regional chemotherapy for colorectal liver metastases: Thirty years without patients benefit // J Surg Oncol -199 -V56-P.354-358

42. Benoist S, Brouquet A, Penna C et al.Complete response of colorectal liver metastases after chemotherapy: does it mean cure?//J Clin Oncol-2006-V24-P.3939-45

43. Bengmark S, Hafstrôm L The natural history of primary and secondary malignant tumors of the liver. I. The prognosis for patients with hepatic metastases from colonic and rectal carcinoma by laparotomy // Cancer. 1969- V23-N1- P. 198-202.

44. Berber E, Pelley R, Siperstein AE Predictors of survival after radiofrequency thermal ablation of colorectal cancer metastases to the liver: a prospective study // J Clin Oncol. 2005- V23-N7 - P. 1358-1364.

45. Berber E, Tsinberg M, Tellioglu G et al. Resection versus laparoscopic radiofrequency thermal ablation of solitary colorectal liver metastasis // J Gastrointest Surg. 2008 - V12-N11 - P. 1967-72.

46. Bilchik AJ, Poston G, Curley SA et al. Neoadjuvant Chemotherapy for Metastatic Colon Cancer // J Clin Oncol. 2005- V23-N36 - P. 9073-9078.

47. Bipat S, van Leeuwen MS, Comans EF et al.Colorectal liver metastases:CT, MR imaging, and PET for diagnosis--meta-analysis//Radiology.-2005-V237-Nl-P.123-131.

48. Brouquet A, Mortenson MM, Vauthey JN et al. Surgical strategies for synchronous colorectal liver metastases in 156 consecutive patients: classic, combined or reverse strategy? // J Am Coll Surg. 2010 - V210-N6- P. 934-941.

49. Busic Z, Cupurdija K, Kolovrat M Isolated splenic metastasis from colon cancer-case report and literature review // Coll Antropol. 2010 - N1 - P. 287-290.

50. Charnsangavej C Selection for resection: preoperative imaging evaluation, Program of the AHPBA 2006 consensus conference.-San Francisco,California 2006. P.314-317

51. Chandra R, Pilgrim CH, Usatoff V. Staged liver resection for colorectal metastases: a valuable strategy or a waste of time? // Hepatobiliary Pancreat Dis Int.- 2010- V9-N6-P. 600-604.

52. Charnley RM, Morris DL, Dennison AR et al. Detection of colorectal liver metastases using intraoperative ultrasonography//Br J Surg.-1991-V78-Nl- P. 45-48.

53. Chu, E and DeVita VT Physicians' cancer chemotherapy drug manual // Jones and Bartlett publishers.- 2008- P.245-250.

54. Clavien PA, Petrowsky H et al. Strategies for Safer Liver Surgery and Partial Liver Transplantation // N Eng J Med.- 2007-N7-P.654-659

55. Cohen A. D., Kemeny N. E. An update on hepatic arterial infusion chemotherapy for colorectal cancer // The Oncologist.- 2003 N8- P. 1287-1291

56. Cohen M.C., Minsky B.D. et al. Cancer of the colon // Principles and Practice in Oncology. 1993- N2- P.987-990.

57. Cunningham D., Humblet Y., Siena S. et al.Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer//American Society of Clinical Oncology Annual Meeting.-N Engl J Med. 2004 -V351-N4- P.337-345.

58. Deschamps F, de Baere T. Arterial therapies of colorectal cancer metastases to the liver//AbdomImaging. -2011-N4-P. 312-317.

59. Douillard JY, Cunningham D, Roth AD et al. Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial // Lancet. 2000- V355- P. 1041-7.

60. Elias D, Baton O, Sideris L et al. Hepatectomy plus intraoperative radiofrequency ablation and chemotherapy to treat technically unresectable multiple colorectal liver metastases // J Surg Oncol. 2005- V90. - P. 36-42.

61. Emmanouilides C, Sfakiotaki G, Androulakis N et al. Front-line bevacizumab in combination with oxaliplatin, leucovorin and 5-fluorouracil (FOLFOX) in patients with metastatic colorectal cancer: a multicenter phase II study//BMC Cancer-2007-V91-P.92

62. ESMO Guidelines Working Group. ESMO Clinical Recommendations- 2010-P76.

63. Faivre J., Rat P. Jaeck D. et al. Epidemiologic des metastases hepatiques des cancer de colon. // Paris Springer Verlag.- 1992-V21-P.875-879.

64. Farges O, Belghiti J, Kianmanesh R. et al Portal vein embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial // Ann Surg. 2003- V237- P. 208-217.

65. Fernandez FG, Ritter J, Linehan DC et al Effect of steatohepatitis associated with irinotecan or oxaliplatin pre-treatment on respectability of hepatic colorectal metastases // J Am Coll Surg. 2005- V200 - P. 845-853.

66. Figueras J, Busquets J, Ramos E et al. Clinical study of 437 consecutive hepatectomies. // Med Clin (Bare).- 2001- VI 17(2). P. 41-44.

67. Figueras J, Torras J, Vails C et al. Surgical resection of colorectal liver metastases in patients with expanded indications: a single-center experience with 501 patients. // Dis Colon Rectum. 2007 - V50(4). - P. 478-488.

68. Fiorentini G, Aliberti C, Turrisi G et al. Intraarterial hepatic chemoembolization of liver metastases from colorectal cancer adopting irinotecan-eluting beads: results of a phase II clinical study // In Vivo.- 2007 V21(6). - P. 1085-1091.

69. Fiorentini G., Del Conte A. et al. Complete response of colorectal liver metastases after intra-arterial chemotherapy // Tumori. 2008. - V94(4) - P.489-492.

70. Folprecht G, Grothey A, Alberts S, et al. Neoadjuvant treatment of unresectable colorectal liver metastases: correlation between tumour response and resection rates // Ann Oncol. -2005 -VI6. P. 1311-1319.

71. Folprecht G, Gruenberger T, Hartmann JT et al. Cetuximab plus FOLFOX6 or cetuximab plus FOLFIRI as neoadjuvant treatment of nonresectable colorectal liver metastases:a randomized multicenter study//Lancet Oncol.-2010-V11- P.38—47.

72. Fong Y, Cohen AM, Fortner JG et al Liver resection for colorectal metastases // J Clin Oncol. 1997 - VI5(3) - P. 938-946.

73. Fong Y. Surgical therapy of hepatic colorectal metastasis. // CA Cancer J Clin. -1999- V49(4) P. 231-255.

74. Fong Y, Fortner J, Sun RL, et al. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer, analysis of 1001 consecutive cases // Ann Surg. 1999 - V230. - P. 309-318.

75. Garden O, Rees M, Poston G., et al. Guidelines for resection of colorectal cancer liver metastases // Gut. 2006. - P. 1-8.

76. Gayowsku N.J., Iwatsuki S., Madariage J.R. et al. Experience in hepatic resection for metastatic colorectal cancer: Analysis of clinical and pathologic risk factors // Surgery. -1994-VI 16(4)-P. 703-711.

77. Gennari L, Doci R et al Proposal for staging liver metastases Treat Metastasis // Probl. And Prospect. Proc. London- 1984 - P. 15-17.

78. Gillams AR, Lees WR Radio-frequency ablation of colorectal liver metastases in 167 patients // Eur Radiol. 2004 - V14(12). - P. 2261-2267.

79. Greve JW Alternative techniques for the treatment of colon carcinoma metastases in the liver: current status in The Netherlands// Scand J Gastroenterol Suppl. 2001 -V234. - P. 77-81.

80. Grothey A, Sargent D, Goldberg RM, Schmoll HJ Survival of patients with advanced colorectal cancer improves with the availability of fluorouracil, irinotecan, and oxaliplatin in the course of treatment//J Clin Oncol-2004-V22(7)-P. 1209-1214.

81. Hecht JR, Mitchell E, Chidiac T et al. A randomized phase IIIB trial of chemotherapy, bevacizumab, and panitumumab compared with chemotherapy and bevacizumab alone for metastatic colorectal cancer//J Clin Oncol- 2009- V27(5)-P. 672

82. Homayounfar K, Liersch T, Niessner M et al. Multimodal treatment options for bilobar colorectal liver metastases//Langenbecks Arch Surg.- 2010-V395(6)-P. 633-41.

83. Hughes KS, Simon R, Songhorabodi S, et al. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multi-institutional study of patterns of recurrence // Surgery. -1986-V100. P. 278-284.

84. Hurwitz H., Fehrenbacher L., Novotny W. et al Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer // New Engl. J. Med. 2004 -V350. - P. 2335.

85. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer // N Engl J Med. 2004 -V350(23). - P. 2335-2342.

86. Hur H, Ko YT, Min BS et al. Comparative study of resection and radiofrequency ablation in the treatment of solitary colorectal liver metastases // Am J Surg. 2009 -V197(6). - P. 728-736.

87. Iwatsuki S, Dvorchik I, Madariaga JR et al Hepatic resection for metastatic colorectal adenocarcinoma: a proposal of a prognostic scoring system // J Am Coll Surg. 1999 - V189(3). - P. 291-299.

88. Izzo F. Other thermal ablation techniques: microwave and interstitial laser ablation of liver tumors // Ann Surg Oncol. 2003 - V10(5). - P. 491-7.

89. Jakab F Choice of surgical strategy for colorectal liver metastases depending on clinical and pathological response to neoadjuvant chemo- and targeted therapy// Orv Hetil. 2010 - VI51(47). - P. 1956-1960.

90. Jones OM, Rees M, John TG, Bygrave S, Plant G Biopsy of resectable colorectal liver metastases causes tumour dissemination and adversely affects survival after liver resection // Br J Surg. 2005 - V92(9). - P. 1165-1168.

91. Jonas S, Thelen A, Benckert C et al. Extended resections of liver metastases from colorectal cancer // World J Surg. 2007 - V31(3). - P. 511-521.

92. Kabbinavar FF, Schulz J, McCleod M et al. Addition of bevacizumab to bolus fluorouracil and leucovorin in first-line metastatic colorectal cancer: results of a randomized phase II trial // J Clin Oncol. 2005 - V23(16). - P. 3697-3705.

93. K abbinavar FF, Hurwitz HI, Yi J et al.Addition of bevacizumab to fluorouracil-based first-line treatment of metastatic colorectal cancer: pooled analysis of cohorts of older patients from two randomized trials//J Clin Oncol-2009-V27(2)- P. 199-205.

94. Kanemitsu Y, Kato T, Hirai T, Yasui K Preoperative probability model for predicting overall survival after resection of pulmonary metastases from colorectal cancer // Br J Surg. 2004 - V91(l). - P. 112-120.

95. Karoui M, Penna C, Amin-Hashem M et al Influence of preoperative chemotherapy on the risk of major hepatectomy for colorectal liver metastases//Ann Surg.-2006 -V243.- P. 1-7.

96. Kayaalp C, Nessar G, Aydin C et al. Preoperative staging of colon cancer patients: ultrasound can be a valuable alternative to computed tomography // Bratisl Lek Listy. -2011 -VI 12(4)-P. 170-173.

97. Kemeny N.E., Jarnagin W.R. et al. Randomized Phase II Trial of Adjuvant Hepatic Arterial Infusion and Systemic Chemotherapy With or Without Bevacizumab in Patients

98. With Resected Hepatic Metastases From Colorectal Cancer// J Clin Oncol. 2010-V28(12)- P.l 102-1106.

99. Khatri VP, Petrelli NJ, Belghiti J. Extending the frontiers of surgical therapy for hepatic colorectal metastases: is there a limit?//J Clin Oncol.- 2005-V23(33)-P.456-468

100. Kim SH, Brennan MF, Russo P et al. The role of surgery in the treatment of clinically isolated adrenal metastasis // Cancer. 1998 - V82(2). - P. 389-394.

101. Kingham T.P., D'Angelica M. et al. Role of intra-arterial hepatic chemotherapy in the treatment of colorectal cancer metastases // J Surg Oncol. 2010-V102(8)-P321-324.

102. Konopke R, Kersting S, Distler M et al. Prognostic factors and evaluation of a clinical score for predicting survival after resection of colorectal liver metastases // Liver Int. 2009 - V29(l). - P. 89-102.

103. Lalmahomed ZS, Ayez N, van der Pool AE et al. Anatomical versus nonanatomical resection of colorectal liver metastases: is there a difference in surgical and oncological outcome? // World J Surg. 2011 -V35(3). - P. 656-661.

104. Laszlo L Predictive and prognostic factors in the complex treatment of patients with colorectal cancer // Magy Onkol. 2010 - V54(4). - P. 383-94.

105. Lee WS, Kim MJ, Yun SH et al. Risk factor stratification after simultaneous liver and colorectal resection for synchronous colorectal metastasis // Langenbecks Arch Surg.-2008 393(1).-P. 13-19.

106. Leonard GD, Brenner B, Kemeny NE Neoadjuvant chemotherapy before liver resection for patients with unresectable liver metastases from colorectal carcinoma // J Clin Oncol. 2005 - V23(9). - P. 2038-2048.

107. Lesurtel M, Belghiti J. Open hepatic parenchymal transection using ultrasonic dissection and bipolar coagulation // HPB (Oxford). 2008 - VI0(4). - P. 265-270.

108. Li CX, Xu GL, Jiang ZY et al. Analysis of clinical effect of high-intensity focused ultrasound on liver cancer // World J Gastroenterol. 2004 - V10(15). - P. 2201-2204.

109. Lise M, Bacchetti S, Da Pian P, Nitti D Patterns of recurrence after resection of colorectal liver metastases: prediction by models of outcome analysis // World J Surg. -2001 V25(5). - P. 638-644.

110. Lorenzo Capussotti, Andrea Muratore, Filippo Baracchi et al. Portal Vein Ligation as an Efficient Method of Increasing the Future Liver Remnant Volume in the Surgical Treatment of Colorectal Metastases // Arch Surg. 2008 - V143(10). - P. 978-982.

111. Malik HZ, Prasad KR, Halazun KJ et al. Preoperative prognostic score for predicting survival after hepatic resection for colorectal liver metastases // Ann Surg. -2007 V246(5). - P. 806-814.

112. Merkel S, Bialecki D, Meyer T et al. Comparison of clinical risk scores predicting prognosis after resection of colorectal metastases. J Surg Oncol-2009-V100(5)-P349-57.

113. Metcalfe MS, Bridgewater FH, Mullin EJ, Maddern GJ. Useless and dangerous-fine needle aspiration of hepatic colorectal metastases // BMJ. 2004 - V28- P. 507-508.

114. Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G, et al. Extension of the frontiers of surgical indications in the treatment of liver metastases from colorectal cancer: long-term results // Ann Surg. 2000 -V 231. - P. 487-499.

115. Mohammad WM, Balaa FK Surgical management of colorectal liver metastases // Clin Colon Rectal Surg. 2009 - V22(4):. - P. 225-232.

116. Nagashima I, Takada T, Matsuda K et al A new scoring system to classify patients with colorectal liver metastases: proposal of criteria to select candidates for hepatic resection // J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2004 - VI 1(2). - P. 79-83.

117. Nathan H, de Jong MC, Pulitano C et al. Conditional survival after surgical resection of colorectal liver metastasis: an international multi-institutional analysis of 949 patients. // J Am Coll Surg. 2010 - V210(5). - P. 755-764.

118. Neumann UP, Seehofer D, Neuhaus P. The surgical treatment of hepatic metastases in colorectal carcinoma // Dtsch Arztebl Int.- 2010 V107(19) - P. 335-342.

119. Oussoultzoglou E, Bachellier P, Rosso E et al Right portal vein embolization before right hepatectomy for unilobar colorectal liver metastases reduces the intrahepatic recurrence rate. // Ann Surg. 2006 - V244. - P. 71-79.

120. Panis Y, Ribeiro J, Chrétien Y, Nordlinger B Dormant liver metastases: an experimental study // Br J Surg. 1992 - V79(3). - P. 221-223.

121. Pathak S, Jones R, Tang JM et al Ablative Therapies for Colorectal Liver Metastases (CRLM): a Systematic Review // Colorectal Dis. 2011 - P. 1318-1463.

122. Pawlik TM, Scoggins CR, Zorzi D, et al. Effect of surgical margin status on survival and site of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases // Ann Surg. 2005 - V241. - P. 715-724.

123. Pawlik T, Abdala E, Ellis L et al Debunking dogma: surgery for four or more colorectal liver metastases is justified. // J Gastr Surg. 2006 - V10. - P. 240-248.

124. Petri A, Hohn J, Balogh A et al. Surgical treatment of liver metastasis in colorectal cancer with simultaneous liver resection // Magy Onkol. 2010 - V54(2) - P. 125-128.

125. Piedbois P., Michiels S. Modulation of fluorouracil by leucovorin in patients with advanced colorectal cancer: an updated meta-analysis. // J Clin Oncol. 2004 - V22(18)-P. 3766-3775.

126. Portier G, Elias D, Bouche O et al. Multicenter randomized trial of adjuvant fluorouracil and folinic acid compared with surgery alone after resection of colorectal liver metastases //J Clin Oncol- 2006- V24(31) P. 4976-4982.

127. Poston GJ Surgical strategies for colorectal liver metastases // Surg Oncol. 2004 -V13. - P. 125-136.

128. Poston GJ, Adam R, Alberts S et al. OncoSurge: a strategy for improving resectability with curative intent in metastatic colorectal cancer // J Clin Oncol. 2005-V23(28). - P. 7125-7134.

129. Poston GJ, Figueras J, Giuliante F et al. Urgent need for a new staging system in advanced colorectal cancer // J Clin Oncol. 2008 - V26(29). - P. 4828-4833.

130. Power DG, Healey-Bird BR, Kemeny NE Regional chemotherapy for liver-limited metastatic colorectal cancer // Clin Colorectal Cancer. 2008 - V7(4). - P. 247-259.

131. Pozzo C, Barone C, Kemeny NE et al. Advances in neoadjuvant therapy for colorectal cancer with liver metastases. //Cancer Treat Rev 2008-V34(4) - P.293-301.

132. Pozzo C, Basso M, Cassano A et al. Neoadjuvant treatment of unresectable liver disease with irinotecan and 5-fluorouracil plus folinic acid in colorectal cancer patients // Ann Oncol. 2004 - VI5(6). - P. 933-9.

133. Pozzo C, Cassano A, Barone C.// Irinotecan in colorectal cancer. Tumori.-V87(l)-P. 49-50.

134. Reddy SK, Pawlik TM, Zorzi Det al. Simultaneous resections of colorectal cancer and synchronous liver metastases: a multi-institutional analysis // Ann Surg Oncol. -2007 V14(12)- P. 3481-3491.

135. Rees M, Tekkis PP, Welsh FK et al. Evaluation of long-term survival after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: a multifactorial model of 929 patients. // Ann Surg. 2008- V247(l). - P. 125-135.

136. Rees JR, Blazeby JM, Fayers P et al. Patient-Reported Outcomes After Hepatic Resection of Colorectal Cancer Metastases // J Clin Oncol. 2012 - N3. - P. 764-772.

137. Rodgers MS, Collinson R, Desai S Risk of dissemination with biopsy of colorectal liver metastases // Dis Colon Rectum. 2003 - V46(4). - P. 454-458.

138. Rubbia-Brandt L, Audard V, Sartorerti P et al Severe hepatic sinusoidal obstruction associated with oxaliplatin-based chemotherapy in patients with metastatic colorectal cancer // Ann Oncol. 2004 - VI5. - P. 460-466.

139. Ruers T J, Langenhoff B S, Neeleman N, et al Value of positron emission tomography with F-18.fluorodeoxyglucose in patients with colorectal liver metastases: a prospective study // J Clin Oncol. 2002 - V20(2). - P. 388-395.

140. Saif MW, Kaley K, Chu E, Copur MS Safety and efficacy of panitumumab therapy after progression with cetuximab: experience at two institutions // Clin Colorectal Cancer. 2010 - V9(5). - P. 315-318.

141. Scheele J, Stangl R, Altendorf-Hofmann A, Paul M Resection of colorectal liver metastases // World J Surg. 1995 - V19. - P. 59-71.

142. Shah SA, Haddad R, Al-Sukhni W et al Surgical resection of metastases from colorectal carcinoma//J Am Coll Surg.-2006- V202(3)-P. 468-75.

143. Shaw IM, Rees M, Welsh FK et al Repeat hepatic resection for recurrent colorectal liver metastases is associated with favourable long-term survival // Br J Surg. 2006 -V93(4) - P. 457-464.

144. Shoup M, Gonen M, D'Angelica M et al. Volumetric analysis predicts hepatic dysfunction in patients undergoing major liver resection // J Gastrointest Surg. 2003 -V7(3). - P. 325-330.

145. Simmonds PC Palliative chemotherapy for advanced colorectal cancer: systematic review and meta-analysis. Colorectal Cancer Collaborative Group//BMJ-2000- P. 531-5.

146. Simmonds PC, Primrose JN, Colquitt JL, et al. Surgical resection of hepatic metastases from colorectal cancer: a systematic review of published studies // Br J Cancer. 2006 - V94. - P. 982-999.

147. Siperstein AE, Berber E, Ballem N, Parikh RT Survival after radiofrequency ablation of colorectal liver metastases //Ann Surg-2007-V246(4)- P.559-65.

148. Sorbye H, Braendengen M, Balteskard L Palliative chemotherapy and radiotherapy for metastatic colorectal cancer // Tidsskr Nor Laegeforen. 2008 V128(2) -P. 194-197.

149. Souglakos J, Androulakis N, Syrigos K et al. FOLFOXIRI vs FOLFIRI as first-line treatment in metastatic colorectal cancer (MCC): a multicentre randomised phase III trial from the Hellenic // Br J Cancer. 2006 - V27. - P. 94-96.

150. Stang A, Fischbach R, Teichmann W et al. A systematic review on the clinical benefit and role of radiofrequency ablation as treatment of colorectal liver metastases // Eur J Cancer. 2009 - V45(10). - P. 1748-1756.

151. Steele G Jr, Ravikumar TS Resection of hepatic metastases from colorectal cancer. Biologic perspective // Ann Surg. 1989 - V210(2). - P. 127-138.

152. Steele G Jr, Bleday R, Mayer RJ et al. A prospective evaluation of hepatic resection for colorectal carcinoma metastases to the liver: Gastrointestinal Tumor Study Group Protocol 6584. // J Clin Oncol. 1991 - V9(7) - P. 1105-1112.

153. Tabernero J, Van Cutsem E, Díaz-Rubio E et al. Phase II trial of cetuximab in combination with fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin in the first-line treatment of metastatic colorectal cancer // J Clin Oncol. 2007 - V25(33). - P. 5225-5232.

154. Tanoue Y, Tanaka N, Nomura Y Primary site resection is superior for incurable metastatic colorectal cancer // World J Gastroenterol. 2010 - V16(28). - P. 3561-3566.

155. Tournigand C, André T, Achille E et al. FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer: a randomized GERCOR study // J Clin Oncol. 2004 - V22(2). - P. 229-237.

156. Tournigand C., Andra T., Achille E. et al. FOLFIRI Followed by FOLFOX6 or the Reverse Sequence in Advanced Colorectal Cancer: A Randomized GERCOR Study // J. Clin. Oncol. 2004 - V22. - P. 229-237.

157. Tournigand C, Cervantes A, Figer A et al. OPTIMOX1: a randomized study of FOLFOX4 or FOLFOX7 with oxaliplatin in a stop-and-Go fashion in advanced colorectal cancer-a GERCOR study. // J Clin Oncol. 2006- V24(3) - P. 394-400.

158. Tsoulfas G, Pramateftakis MG, Kanellos I. Surgical treatment of hepatic metastases from colorectal cancer // World J Gastrointest Oncol. 2011 - V3(l). - P. 1-9.

159. Ueno H, Mochizuki H, Hatsuse K et al. Indicators for treatment strategies of colorectal liver metastases // Ann Surg. 2000 - V231(l). - P. 59-66.

160. Van Cutsem E., Twelves C., Cassidy J. et al Oral capecitabine compared with intravenous fluorouracil plus leucovorin in patients with metastatic colorectal cancer: results of a large phase III study // J. Clin. Oncol. 2001 - V19. - P. 40-47.

161. Van Cutsem, Nordlinger B, Adam R et al. European consensus on the treatment of patients with colorectal liver metastases // Eur J Cancer. 2006. - V42.-P 744-756.

162. Vauthey JN, Pawlik TM, Abdalla EK, et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified? // Ann Surg. 2004 - V239. - P. 722-732.

163. Veltri A, Sacchetto P, Tosetti I et al. Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: small size favorably predicts technique effectiveness and surviva // Cardiovasc Intervent Radiol. 2008 - V31(5). - P. 948-956.

164. Vigano L, Ferrero A, Lo Tesoriere R, Capussotti L. Liver surgery for colorectal metastases: results after 10 years of follow-up. Long-term survivors, late recurrences, and prognostic role of morbidity. // Ann Surg Oncol. 2008 - VI 5(9) - P. 2458-2464.

165. Vladov N, Vasilevski I, Takorov I et al. Rational surgical aggression in multimodal treatment of liver metastases//Hepatogastroenterology-2012 VI13-P. 241-244.

166. Vogel WV, Wiering B, Corstens FH et al. Colorectal cancer: the role of PET/CT in recurrence // Cancer Imaging. 2005 - V5. - P. 143-149.

167. Vogl TJ, Gruber T, Balzer JO et al. Repeated transarterial chemoembolization in the treatment of liver metastases of colorectal cancer: prospective study // Radiology. -2009- V250(l). P. 281-289.

168. Wanebo HJ, Chu QD, Avradopoulos KA, Vezeridis MP. Current perspectives on repeat hepatic resection for colorectal carcinoma//Surgery. 1996-V119-P.361-371.

169. Ward BA, Miller DL, Frank JA Prospective evaluation of hepatic imaging studies in the detection of colorectal metastases: correlation with surgical findings. // Surgery. -1989-V105 P. 180-187.

170. Watanabe K, Nagai K, Kobayashi A et al. Factors influencing survival after complete resection of pulmonary metastases from colorectal cancer // Br J Surg. 2009 -V96(9). - P. 1058-1065.

171. Weber JC, Bachellier P, Oussoultzoglou E, Jaeck D Simultaneous resection of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases//Br J Surg-2003-V90(8)-P.956-962.

172. Wong SL, Mangu PB, Choti MA et al. American Society of Clinical Oncology 2009 clinical evidence review on radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer // J Clin Oncol. 2010 - V28(3). - P. 493-508.

173. Zorzi D, Laurent A, Pawlik TM et al. Chemotherapy-associated hepato-toxicity and surgery for colorectal liver metastases // Brit J Surg.- 2007-V 94(3)- P. 274-85.