Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комбинированное хирургическое лечение отслоек сетчатки при далекозашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии



111111Ш1

ЛЕВИНА Лариса Владимировна

КОМБИНИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОТСЛОЕК СЕТЧАТКИ ПРИ ДАЛЕКОЗАШЕДШЕЙ СТАДИИ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

14.00.08 — глазные болезни

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ЯН В 2309

Москва — 2009

Работа выполнена в ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ТАХЧИДИ Христо Периклович Официальные оппоненты:

академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор ГУНДОРОВА Роза Александровна

доктор медицинских наук Белый Юрий Александрович

Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита состоится « ей»дща и 2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59-А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК

рова Росмедтехнологии»

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Агафонова В.В.

Список с

ВЭ — витрэктомия

ВРВ — витреоретиналыюе вмешательство

ГОБ — гемато-офтальмический барьер

ОС — отслойка сетчатки

ПДР — пролиферативная диабетическая

ретинопатия ПК — передняя камера ППВР — передняя пролиферативная витреоретинопатия

РПУ— рекомбинантная проурокиназа РТ — ретинотомия РЭ — ретинэктомия СД — сахарный диабет СМ — силиконовое масло СТ— стекловидное тело УЗИ — ультразвуковые исследования ЭФИ — электрофизиологические исследования

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, приводящих к отслойке сетчатки (ОС), является пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) (Глинчук Я.И., Югай А.Г., 1985; Тахчиди Х.П., 2002; Quillen D.A., Gardner T.W., 1998). В связи с неуклонным ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД) проблема изучения, профилактики и лечения ПДР с каждым годом становится все более актуальной. По мере прогрессирования, ПДР может уходить за экватор, распространяясь кпереди, усугубляя тяжесть заболевания и придавая ему злокачественный характер (Тахчиди Х.П., 2002; Abrams G.W., Williams G.A., 1987). Тогда попытки мобилизации сетчатки без проведения ретинотомии (РТ) и частичной ретинэктомии (РЭ) в ряде случаев оказываются безуспешными.

Первые ощутимые успехи в лечении ОС появились в 1979 году, когда Machemer R. впервые выполнил РТ и РЭ (Machemer R., 1980), a Haut J. в 1986 году сделал РТ в 360° (Haut J., Larricart P., 1986), которая в настоящее время наиболее часто используется в хирургии передней пролиферативной витреоретинопатии (ППВР). Несмотря на внедрение в клиническую практику эндодиатермокоагуляции, криопексии, ЭЛК сетчатки (Глинчук Я.И., Киселев A.B., Югай А.Г., 1990; Charles S., White J., Dennison С., 1976; McCuen B.W., Hickingbotham D., 1984), существенным образом расширивших применение РТ и РЭ, проблемы, касающиеся адекватной тампонады витреапьной полости различными веществами, остаются нерешенными. Сдвигом в развитии этого направления послужило предложение о замещении удаляемого стекловидного

тела (CT) силиконовым маслом (СМ) (McCuen B.W., de Juan E.Jr., Machemer R., 1985; Brourman N.D., Blumenkranz M.S., Cox M.S., 1989). Однако его недостаточно высокая тампонирующая способность заставила исследователей искать новые пути решения этой проблемы. С указанной целью Haidt S. впервые в 1989 году использовал ПФОС (Haidt J., 1989).

Первые указания на бесшовную хирургию с применением технологии 25-g в литературе связаны с именем Fujii G.Y, внедрившим ее в клиническую практику в 2001 году. Совершенствование науки в этом направлении привело к созданию технологии 23-g, которую разработал и впервые в хирургическую практику внедрил Eckardt С. в 2005 году (Eckardt С., 2005). Снижение хирургической травмы, быстрейшее заживление послеоперационных ран, менее выраженные воспаление и послеоперационный астигматизм, сокращение времени операции, меньший дискомфорт, испытываемый больными в послеоперационном периоде, являются бесспорными преимуществами бесшовной хирургии

Несмотря на значительный зарубежный опыт применения РТ и РЭ, вопросы о показаниях, технике выполнения, степени эффективности, видах и сроках послеоперационной ретинопексии, мерах профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений продолжают оставаться открытыми и дискутабельными. Основной трудностью, с которой сталкивается хирург, оперируя больных с ПДР, является наличие васкуляризированной пролиферации, при удалении которой возникают ретинальные кровотечения, приводящие к возникновению фибриноидного синдрома, гифем, гемофтальмов, эпи- и субретинальных сгустков крови. Экранирующие сетчатку и пролиферативную ткань сгустки затрудняют проведение операции. В литературных источниках, кроме упоминаний о поднятии инфузионной бутылки, выполнении эндодиатермокоагуляции сосудов и ЭЛК кровоточащих сосудов (Bloom A.L., Thomas D.P., 1981; Davis M.J., 2002), вопросы профилактики и лечения интраоперационных кровотечений освещаются недостаточно (Charles S., White J., Dennison С., 1976; McCuen B.W., 1986). В целях гемостаза широко используется метод кратковременной тампонады полости стекловидного тела ПФОС, которое обеспечивает проведение операции с относительно прозрачными средами (Тахчиди Х.П., Костин O.A., 1997). Однако остающиеся на поверхности сетчатки сгустки крови не удается

удалить, они крепко прилипают к пролиферативной ткани, экранируя сетчатку и затрудняя выполнение операции (de Bustros S., Glaser B.M., Jonson M.A., 1985). Поэтому терапия, направленная их на удаление из полости глаза, имеет первостепенное значение. Современные методы консервативного лечения внутриглазных кровоизлияний неудовлетворительны (Степанов A.A., Белогуров A.A., Товарова И.И., 2002, Гундорова P.A., Зиновьев М.Ю., Вериго E.H., 2005). При различных путях введения в организм энзимы инактивируются ингибиторами и с трудом проникают через гемато-офтальмический барьер (ГОБ). При субконъюнктивальном, ретро- и парабульбарном введении оптимальная концентрация фермента не достигает достаточного уровня. Увеличение разовой дозы может приводить к рецидивам геморрагий, токсическому воздействию на оболочки глаза, аллергии. Ферменты не стабильны, быстро выводятся из организма, инактивируются ингибиторами (Алябьева Ж..Ю., Матвеев М.Ю., Евграфов В.Ю., 1998). Несомненно, что наилучших результатов можно добиться при их интраокулярном введении. Препаратом, который бы удовлетворял всем предъявляемым требованиям, на наш взгляд, является новый генно-инженерный фибринолитик - «гемаза», содержащий смесь рекомбинантной проурокиназы (РПУ), декстрана и хлорида натрия. Являясь тромболитиком третьего поколения и активатором плазминогена, проурокиназа катализирует плазминоген в протеолитический фермент плазмин, способный лизировать фибрин сгустков крови. РПУ обладает высокой специфичностью, так как активизирует плазминоген преимущественно в области тромба, что снижает риск возникновения возможных кровотечений. «Гемаза» одобрена фармакологическим комитетом Минздрава России от И июля 2002 года и разрешена к интравитреальному способу введения (протокол №3).

Цель работы — повысить эффективность хирургического лечения ОС при далекозашедшей стадии ПДР путем разработки комбинированной методики на основе эндовитреальной хирургии 25-g с применением частичной ретинэктомии и интраокулярным введением «гемазы».

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать технику комбинированного хирургического лечения ОС при далекозашедшей стадии ПДР на основе эндовитреальной хирургии 25-g с применением частичной ретинэктомии и интраокулярным введением «гемазы».

2. Определить показания и противопоказания к проведению РТ и частичной РЭ у больных с дапекозашедшей стадией ПДР; разработать технологию их выполнения.

3. Определить показания, противопоказания к интраокулярному введению «гемазы» и оценить эффективность, безопасность ее применения для борьбы с фибринозными тракциями, возникающими на базе сгустков крови.

4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных, прооперированных по традиционной (на основе эндовитреальной хирургии 25-§ с применением частичной РЭ) и предлагаемой (на основе эндовитреальной хирургии 25^ с применением частичной РЭ и интраокулярным введением «гемазы») технологиям.

Научная новизна и практическая значимость работы

1. Разработана и внедрена в клиническую практику эндовитреальная хирургия 25^ при лечении пациентов с ОС при дапекозашедшей стадии ПДР, оценена безопасность и эффективность ее использования.

2. Предложена новая техника проведения РТ и частичной РЭ с введением ПФОС под сетчатку, оценена и доказана эффективность ее применения.

3. Впервые в витреоретинальной хирургии ПДР использован препарат «гемаза». Доказана безопасность и эффективность его применения в лечении интра- и послеоперационных интраокулярных кровотечений.

4. Определены показания и противопоказания к интраокулярному введению «гемазы» у больных с дапекозашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатией.

5. Проведенный анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения ОС при дапекозашедшей стадии ПДР показал, что при применении предлагаемой методики удалось добиться анатомического прилегания сетчатки в 75% случаев с улучшением функциональных результатов на 28,4%, вплоть до 0,1; 0,2 в 18,2% случаев, снизить рецидивы отслойки сетчатки на 23%.

6. Создана и применена в витреоретинальной практике новая модель склерокомпрессора.

Положения, выносимые на защиту

Разработанная технология комплексного хирургического лечения отслоек сетчатки при дапекозашедшей стадии ПДР на основе эндовитреальной

хирургии 25-¡> с применением частичной РЭ и интраокулярным введением «гемазы» значительно расширила показания к хирургическому лечению больных, ранее считавшихся не операбельными, и способствовала эффективному рассасыванию сгустков крови в полости глаза, что позволило значительно снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, достичь хороших анатомических и функциональных результатов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 8 съезде офтальмологов России (г. Москва, 2005 г.), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (г. Москва, 2005, 2006 г.г.), на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (г. Москва, 2006,2007, 2008 г.г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 2 — в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 90 рисунками, 30 таблицами. Список литературы включает 51 отечественных и 184 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для проведения витреоретинальных вмешательств разработана и внедрена новая модель склерокомпрессора, позволяющая добиваться различного по высоте вала вдавления, предотвращающая излишнюю мобильность сетчатки и возникновение ятрогенных разрывов сетчатки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Пациенты находились на стационарном лечении в 10 отделении ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» в период с 2003 по 2008 г.г. С целью получения достоверных результатов

сравнительного анализа больных разделили на две идентичные группы. I (контрольную) группу составили 48 глаз 41 пациента. Во II (основную) группу составили 44 глаза 37 больных. Всем пациентам II группы в послеоперационном (между 1 и 2 этапами операций) и 5 больным в интраоперационном (во время 2 этапа операции) периодах в переднюю камеру (ПК) и полость СТ вводили «гемазу» (0,2 мл —1000 МЕ).

16 (39 %) пациентов I группы и 14 (37,8%) II группы страдали тяжелой формой СД. Остальные — средней степенью тяжести. В I группе инсулинозависимым СД болел 31 (75,6%) больной, во II группе — 28 (75,7%). Продолжительность заболевания у всех пациентов была более 15 лет. Возраст— от 18 до 75 лет. Более 50% в обеих группах составили пациенты трудоспособного возраста. Офтальмологическое обследование включало визометрию, офтальмометрию, рефрактометрию, периметрию, тонометрию и тонографию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, обратную бинокулярную офтальмоскопию, ультразвуковые исследования (УЗИ), электрофизиологические исследования (ЭФИ). Аналогичные обследования делали в сроки 1, 3, 6 месяцев, 1 год и далее каждые полгода в течение 5 лет. Ранний период наблюдения составил до 3 месяца с момента витрэктомии. В 95,7% послеоперационная курация составила 3 года. В обеих группах у 7 пациентов операцию делали на обоих глазах. В 3 случаях в обеих группах ранее была выполнена экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ. В предоперационном периоде ВГД у пациентов I и II групп было компенсированным. При этом гипотонию в I группе наблюдали в 7 (14,6%) случаях, во II группе -— в 6 (13,6%) случаях. Глаукому в I группе на 3 (6,3%) глазах, во II группе — на 2 (4,6%) глазах компенсировали назначением консервативного лечения. В I группе в 4 (8,3%) случаях, во II группе в 3 (6,8 %) случаях течение ПДР осложнилось развитием дырчатых разрывов сетчатки, которые располагались в заднем полюсе глаза и впервые были обнаружены в ходе 1 этапа операции. При изучении полей зрения (белый свет, объект, диаметром 5 мм) последние не определялись в I группе на 23 (47,9%), во II — на 24 (54,6%) глазах. Показатели порога электрической чувствительности (здесь и далее (М ± т) в I группе: 125,9 ± 1,7 мкА, во II группе — 126,3 ± 1,5 мкА. Электрическая лабильность (здесь и далее (М ± ш) до операции соответственно была равной 11,9 ± 0,8 Гц и 12,5 ± 0,7 Гц. Перед

операцией показатели ЭРГ свидетельствовали о грубых изменениях функционального состояния наружных слоев сетчатки, а также об изменениях в пигментном эпителии сетчатки и взаимодействующих с ним структурах. В I группе острота зрения была на уровне «рг.сеЛа» в 25 (52,1%), во II группе — в 20 (45,5%) случаях. На остальных глазах — не превышала 0,02.

Обработка клинических исследований

Для подтверждения значимости исследуемых факторов и эффективности предложенной хирургической методики были сделаны многочисленные статистические исследования зависимых выборочных совокупностей.

Хирургическое лечение отслоек сетчатки при далекозашедшей стадии ПДР

Операции выполняли под местной анестезией: ретробульбарно — 2,5 мл 2,5% лидокаина; акинезия — 8 мл 1% лидокаина. С целью создания управляемой общей гипотонии для уменьшения кровотечений во время рассечения фиброваскулярных мембран и проведения частичной РЭ применяли ганглиоблокаторы, а во время операции внутривенно вводили аминокапроновую кислоту. Техника операции

Используемая в обеих группах методика состояла из серии хирургических вмешательств и включала следующие этапы: 1 этап — субтотальная витрэктомия на основе эндовитреальной хирургии 25^ с применением частичной РЭ; 2 этап — замена ПФОС на силиконовое масло; 3 этап — удаление силикона. У больных I группы операции осуществляли по традиционной методике. У пациентов II группы с целью рассасывания сгустков крови в ПК и полости СТ в послеоперационном (между двумя первыми этапами операции) и интраоперационном (во время 2 этапа операции) периодах вводили 0, 2 мл (1000 МЕ) «гемазы».

1 этап операции— субтотальная витрэктомия на основе эндовитреальной хирургии 25^ с применением частичной ретинэктомин Показания и противопоказания к проведению РТ и частичной РЭ

В обеих группах 1 этап операции не имел отличительных особенностей: удаление катаракты с имплантацией ИОЛ (по показаниям), субтотальная витрэктомия (ВЭ), удаление эпи-, субретинальной пролиферации по

разработанной в ФГУ МНТК «МГ» технологии хирургии в «среде ПФОС», частичная РЭ, ЭЛК сетчатки, созданная в ФГУ МНТК «МГ» краткосрочная тампонада витреальной полости ПФОС (Федоров С.Н., Захаров В.Д., 1995).

Операцию ВЭ по методике 25-g начинали с установления трех 25-§ «портов». Прокол склеры делали, предварительно сместив конъюнктиву. В качестве замещающей СТ жидкости использовали В88, флакон с которым располагали на высоте 90-100 см. ВЭ начинали с удаления гемофтальма, который в большинстве случае осложнял течение ПДР. Далее, по мере удаления гемофтальма в передних слоях СТ, постепенно продвигались к заднему полюсу глаза. С целью предотвращения тракций на сетчатку следили, чтобы СТ удалялось без натяжения. Соблюдали крайнюю осторожность при работе витреотомом в непосредственной близости к хрусталику и сетчатке. Использование склерокомпрессора и широкоугольной оптической системы в значительной степени облегчало визуализацию зубчатой линии и базального витреума, что позволяло детально осматривать крайнюю периферию глазного дна. Если в ходе операции возникали затруднения, использовали комбинированную методику: 25^ и 20^. Фрагментацию эпиретинальных мембран проводили, подводя тонкий и деликатный наконечник витреотома под их край в местах отстояния мембран от сетчатки. В тех случаях, когда отстояние ЭРМ отсутствовало, его создавали механическим путем при помощи выдвижного изогнутого шпателя-пики (Тахчиди Х.П., 2007). При этом степень повреждения сетчатки существенно снижалась, меньшим оказывались кровотечения, а в тех случаях, когда они имели место, быстрее и эффективнее проводился гемостаз. Хорошая герметизация витреальной полости, малый объем ирригационной жидкости, и отсутствие резких перепадов давления позволяли лучше удерживать неизменной площадь отслоенной сетчатки и минимизировать ее травматизацию. В случаях, когда ЭРМ были особенно

прочны, возникала необходимость вместо витреотома использовать тонкие интравитреальные ножницы. Сегментация ЭРМ в центре звездчатых складок и между продольными складками убирала тангенциальную тракцию, что позволяло в ряде случаев добиваться прилегания сетчатки без нарушения ее целостности. Особое внимание также уделяли тщательному иссечению ЗГМ.

Для ограничения подвижности сетчатки во время удаления эпиретинальных мембран поверх сетчатки в области макулы и диска зрительного нерва осуществляли порционное введение ПФОС, сначала вводили незначительное количество ПФОС, витрэктомию и удаление эпиретинальных мембран проводили выше его уровня, затем ПФОС добавляли, витрэктомию и швартэктомию продолжали. По мере очищения сетчатки от эпиретинальных мембран ПФОС постепенно добавляли, двигаясь от центра к периферии и расправляя поверхность сетчатки. Такая техника позволяла снижать вероятность повреждения сетчатки, особенно когда С Т вместе с эпиретинапьной пролиферацией невозможно было отделить от сетчатки единым пластом. Преимуществом ступенчатого введения ПФОС являлась равномерная тампонада витреальной полости, а также блокада ПФОС кровоточащих сосудов и возможность их подводной эндодиатермокоагуляции.

В ходе операции применяли широко известные и наиболее доступные приемы остановки кровотечений: подводную эндодиатермокоагуляцию, ЭЛК кровоточащих сосудов и искусственное повышение ВГД на 1-2 минуты, путем поднятия инфузионной бутыли на 10-20 см. Для исключения вероятности возникновения интраокулярных кровотечений использовали предварительную эндодиатермокоагуляцию в местах расположения крупных сосудов фиброваскулярных мембран, а также в зонах проведения частичной РЭ. Показаниями к проведению РТ и частичной РЭ являлись: пролиферативная ткань экстремально плотно спаянная с сетчаткой; рубцы сетчатки, не поддающиеся расправлению; внутреннее дренирование СРЖ; субретинальная пролиферация, препятствующая анатомическому прилеганию сетчатки; ПДР, уходящая за экватор и не поддающаяся удалению; укороченная фиброзноизмененная сетчатка.

Противопоказаниями к проведению РТ и частичной РЭ были: ПДР в терминальной стадии; заболевания роговой оболочки, препятствующие адекватной визуализации оптических сред; субатрофия глазного яблока III-1Устепени; воспалительные процессы глазного яблока с угрозой симпатической офтальмии; соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Полную круговую или неполную периферическую послабляющую РТ выполняли в случае, когда полного расправления сетчатки и ее анатомического

прилегания достигать не удавалось из-за наличия эпиретинальной пролиферации, как правило, в большинстве случаев уходящей на крайнюю периферию. В таких случаях широко используя склерокомпрессию, пролиферативную ткань, базис с остатками фиброзноизмененной сетчатки максимально полно иссекали. Если, несмотря на все попытки удаления пролиферации, стягивающего фиброза, как правило, располагающегося в зоне базиса СТ, и расправления рубцов сетчатки, она оставалась натянутой, возникала необходимость в проведении РТ и частичной РЭ с максимально возможным сохранением очищенных от структур СТ и пролиферации участков сетчатки. У всех больных обеих групп в зоне, где предварительно была проведена эндодиатермокоагуляция, при помощи витреотома и интравитреальных ножниц с различным углом наклона режущей кромки осуществляли РТ и частичную РЭ. После чего делали РЭ оставшейся после РТ периферической части сетчатки вместе с интимно с ней спаянной пролиферативной тканью, которую удалить с поверхности сетчатки не представилось возможным. В случае наличия еще и субретинальной пролиферации, для продолжения операции, из полости СТ ПФОС полностью удаляли. Выполняли РТ или частичную РЭ, субретинальную пролиферацию через эти зоны сегментировали эндовитреальными ножницами и удаляли пинцетом. Причем, мы придерживались принципа, согласно которому удаление субретинальной пролиферации должно было проводиться с применением минимальной для каждого конкретного случая частичной РЭ. В случае наличия обширной, а иногда и сплошной субретинальной пролиферации осуществляли полную круговую или неполную РТ, которую проводили как можно более периферично, но по краю мобилизованной сетчатки. По мере выполнения этих процедур для облегчения удаления субретинальной пролиферации под сетчатку вводили пузырь ПФОС, который удерживал сетчатку в приподнятом положении, выполняя, тем самым роль «третьей руки» хирурга, что в значительной степени облегчало ее удаление. Таким образом, очистив внутреннюю поверхность сетчатки от субретинальной пролиферации, ПФОС из-под сетчатки удаляли. Далее поверх сетчатки снова порционно вводили перфторорганическое соединение и при помощи ретинального шпателя ее расправляли. В некоторых случаях расправленную сетчатку приходилось

разворачивать, сопоставляя макулярную область с оптическим центром глаза. Делали РЭ оставшейся после РТ периферической части сетчатки.

Для успешного продолжения операции не менее важным являлось удаление излившейся в полость СТ и на поверхность сетчатки крови. Поток физиологического раствора, поступавший под небольшим напором, направляли на скопившуюся на сетчатке кровь, при этом кровь взбалтывалась, поднималась над сетчаткой, и ее осторожно аспирировали. Однако кровь, скопившаяся на поверхности сетчатки, быстро сворачивалась, формируя эпиретинальные сгустки, которые порой сплошь покрывали сетчатку. Их невозможно было удалить ни пинцетом, ни аспирировать, ни смыть при помощи физиологического раствора. Они крепко прилипали к пролиферативной ткани, экранируя сетчатку, тем самым, затрудняя дальнейший ход операции.

В целях гемостаза в ходе операции, а также в послеоперационном периоде у всех больных в обеих группах применяли разработанную в ФГУ МНТК «МГ» краткосрочную (от 7 до 10 дней) тампонаду витреальной полости ПФОС. Использование ПФОС позволяло не только останавливать кровотечения и хорошо контурировать ЭРМ, но и проводить операции с относительно прозрачными средами. При заполнении витреальной полости ПФОС, снизу (задняя тампонада) вверх (передняя тампонада) происходило отдавливание СРЖ от центральных отделов к периферии и выход ее через зоны разрывов и частичной РЭ в витреальную полость. По мере заполнения витреальной полости происходила полная эвакуация СРЖ из-под сетчатки, адаптация сетчатки и ее фиксация к подлежащим оболочкам. Срок тампонады витреальной полости ПФОС составил от 7 до 10 дней.

На заключительной этапе, если предоставлялась возможность провести аргоновую ЭЛК сетчатки, ее выполняли — сплошной, в один ряд в непрерывном режиме или в несколько рядов, в шахматном порядке, в прерывистом режиме. Время экспозиции лазерного излучения составляло 0,10,2 секунды, мощность устанавливали в диапазоне от 1,0 до 2,0 ватт. Число

нанесенных коагулятов зависело от исходного состояния сетчатой оболочки, размеров разрывов, протяженности частичной РЭ и не превышало 500. Помимо паравазальной ЭЛК сетчатки, по мере возможности обрабатывали края разрывов, частичной РЭ. Как правило, ЭЛК сетчатки была частичной,

поскольку покрывающие сетчатку эпиретинальные сгустки крови делали невозможным ее полноценное проведение. С целью обработки лазером крайней периферии активно использовали склерокомпрессор, который обеспечивал полное соответствие своих рабочих частей месту проекции разрывов, зон частичной РЭ, когда без его использования работать в этих зонах было бы невозможно. Это способствовало уменьшению травматичности операции и, тем самым, сокращало время топографического сопоставления склерокомпрессора и проекции зон сетчатки, нуждавшихся в обработке лазером. Швы на склеротомические проколы накладывали по показаниям. Операцию завершали закладыванием в нижний конъюнктивальный свод 1% тетрациклиновой мази.

Техника и особенности послеоперационного интраокулярного введения «гемазы» у больных II (основной) группы

У всех пациентов II группы в послеоперационном периоде (между двумя этапами операций) интраокулярно вводили «гемазу». Число введений фермента у каждого больного было индивидуальным, от 1 до 3. Первый раз препарат вводили через 3 дня после 1 этапа операции.

Показаниями для интраокулярного введения «гемазы» являлись: гифема, сгустки крови в ПК, реактивный фибриноидный синдром, гемофтальм, сгустки крови в полости СТ, эпи- и субретинальные сгустки крови. Противопоказаниями для интраокулярного введения «гемазы» были: сроки менее 3 дней с момента появления кровоизлияний, соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Через парацентез ПК промывали физиологическим раствором. С целью предотвращения гипертензии влагу ПК выпускали через парацентез. В 4 мм от лимба, в плоской части цилиарного тела, делали прокол склеры иглой и под контролем ВГД в полость СТ вводили 0,2 мл (1000 МЕ) «гемазы». При комбинированной методике в верхне-темпоральном (00) или верхне-назальном (ОБ) квадранте конъюнктивальный шов вскрывали ножницами. Не вскрывая склеротомический разрез, через тонкую инсулиновую иглу под контролем ВГД в полость СТ вводили «гемазу».

2 этап операции — обмен ПФОС на силиконовое масло н техника интраоперационного иитраокулярного введения «гемазы» у пациентов II (основной) группы

Через 7-10 дней выполняли 2 этап операции: удаление сгустков крови с поверхности сетчатки, дополнительное удаление эпи-, субретинальной пролиферации, выполнение частичной РЭ (по показаниям), интраоперационное интраокулярное введение «гемазы» у больных II группы (по показаниям), ЭЛК сетчатки, интраоперационный обмен ПФОС на силиконовое масло (на 1 месяц).

Через парацентез гифему вымывали физиологическим раствором. В 3-х новых местах устанавливали 3 «порта» под 25^. При наличии крови над поверхностью ПФОС ее удаляли при помощи аспирационной канюли. У больных I группы сгустки крови практически не претерпели никаких изменений, порой сплошь покрывая сетчатку и оказывая на нее многочисленные тракции, из-за чего операцию приходилось продолжать «вслепую», так как, прилипая к пролиферативной ткани, они экранировали сетчатку. При механическом удалении имели место ятрогенные разрывы сетчатки и кровотечения из патологически измененных сосудов. К концу 2 этапа в I группе в половине случаев сгустки крови остались на поверхности сетчатки. Во II группе они бесследно рассосались. Только в 4 особо тяжелых случаях потребовалось однократное введение внутрь сгустков крови «гемазы», которая обеспечила их лизис и удаление. Во II группе с целью рассасывания субретинальных кровоизлияний через точечную РЭ в субретинальный сгусток вводили «гемазу», что облегчило проведение этой манипуляции. У больных I группы прикрытые «ковром» сгустков крови ЭРМ в большом количестве случаев остались не удаленными. При этом, несмотря на высокий удельный вес ПФОС, у них не достигалось надежной тампонады полости СТ с восстановлением нормального анатомического взаиморасположения оболочек. Поэтому возникала необходимость в выполнении частичной РЭ. Из-за выраженной имбибиции сетчатки, особенно в области разрывов и зон частичной РЭ, проведение полноценной и качественной ЭЛК сетчатки в ходе операции становилось невозможным. У пациентов II группы таких сложностей не возникало. Во всех случаях осуществляли замену ПФОС на силиконовое масло.

3 этап операции — удаление силиконового масла

В случаях, когда имела место несостоятельность тампонады, выполняли повторное вмешательство с ревизией несостоятельных зон сетчатки. С целью предотвращения выхода силикона в ПК в половине случаев в I группы гифемы из ПК выдавливали через парацентез при помощи провиска. С целью достижения максимального мидриаза задние синехии разрывали шпателем. Для пассивной аспирации СМ устанавливали 3 «порта» под 25-§. Для удаления СМ посредством активной аспирации на 11-00 часах (00) или на 1-00 (ОБ) проводили классический разрез склеры под 20^. В ходе операции оценивали состояние оболочек глаза. Поскольку у больных I группы в течение 1 месяца тампонады силиконовым маслом эпиретинальные сгустки крови оставались на поверхности сетчатки, не претерпевая изменений, предпринимались попытки к их удалению. Во II группе их размеры значительно уменьшились. В ходе операции удаляли оставшиеся после 2 этапа и вновь образовавшиеся ЭРМ. У 5 (10,4%) пациентов I группы и у 1 (2,7%) II группы ввиду отсутствия анатомического прилегания сетчатки возникла необходимость в выполнении частичной РЭ, по краю которой делали аргоновую ЭЛК. В этих тяжелых случаях осуществляли интраоперационный обмен ПФОС на силикон.

Особенности и осложнения проведения операции

Оценку эффективности предлагаемой методики проводили по шести показателям: прозрачности оптических сред, минимизации осложнений, наличию сгустков крови в полости глаза, возможности выполнения адекватной ЭЛК сетчатки, анатомическому и функциональному исходам операции. Обращает на себя внимание, что во II группе по всем показателям удалось достигнуть лучших результатов не только во время 2, 3 этапов операции, но и в раннем и отдаленном периодах наблюдения.

Особенности и осложнения субтотальной внтрэктомии на основе эндовитреальной хирургии 25^ с применением частичной ретинэктомии

(1-й этап операции)

Соответствие диаметров эндовитреальных инструментов и портов в ходе операции позволяло поддерживать ВГД на одном уровне. На наш взгляд, это необходимо учитывать, особенно у больных с неоваскуляризацией структур

глаза, когда перепад ВГД вызывает кровотечения, которые могут осложнять ход операции. Техника 25^ способствовала уменьшению деформаций и движений глаза в ходе операции, улучшала хирургический подход к ретролентальному пространству и ретинальным складкам. Осуществление витреоретинальных вмешательств (ВРВ) становилось невозможным без удаления осложненной катаракты и имплантации ИОЛ в 1 группе в 9 (18,8%) случаях, во II группе — в 7 (15,9%). Имплантируемая ИОЛ становилась надежным барьером, препятствовавшим выходу СМ в ПК. В ходе операции у 4 (8,3%) больных I группы и у 3 (6,8%) II группы были обнаружены дырчатые разрывы сетчатки, что усложняло отделение базиса СТ от высоко отслоенной сетчатки. Так как уходящую на крайнюю периферию пролиферативную ткань практически невозможно было отделить от отслоенной сетчатки, делали полную круговую или неполную РТ с последующей РЭ оставшейся периферической части сетчатки в объеме. Через зоны частичной РЭ субретинальные мембраны удалили во всех 4 (8,3%) случаях I группы и в 3 (6,8 %) II группы. Для предотвращения развития неоваскуляризации периферической части сетчатки, ЦТ и радужной оболочки после выполнения полной круговой или неполной РТ мы рекомендуем делать РЭ оставшейся периферической части сетчатки. Недостаточное кровоснабжение оставшейся после РТ сетчатки запускает в действие сложные биомеханизмы, конечным итогом которых является неоваскуляризация структур глаза, остро испытывающих гипоксию. А это, в свою очередь, приводит к рецидивирующим кровоизлияниям в полость СТ, способствующих и ускоряющих развитие репролиферации. Использование склерокомпрессора для максимально полного удаления коллагеновых фибрилл СТ в ходе операции способствовало предотвращению ускорения процессов свертывания крови при ее попадании в витреальную полость при рассечении ЭРМ и проведения частичной РЭ. Большое количество плотно упакованных коллагеновых волокон, составляющих основу базального витреума, оказываются тем трехмерным остовом, на котором происходит развитие пролиферативного ответа на кровоизлияния и предшествующие ВРВ. При рассечении фиброваскулярной ткани и при проведении РТ и частичной РЭ излившаяся кровь быстро сворачивалась, формируя сгустки крови, которые порой сплошь покрывали сетчатку, их невозможно было удалить ни пинцетом, ни аспирировать, ни

смыть при помощи физиологического раствора. Они крепко прилипали к пролиферативной ткани, экранируя сетчатку. С целью остановки кровотечений использовали тампонаду витреальной полости ПФОС, благодаря высокому удельному весу которого достигалось прижатие сетчатки к сосудистой оболочке, что частично способствовало остановке кровотечений из пересекаемых сосудов. Ввиду наличия сгустков крови на поверхности сетчатки и имбибиции кровью краев разрывов и зон частичной РЭ сделать ЭЛК сетчатки в I группе удалось только на 32 (66,7%) глазах, во II группе — на 30 (68,2%).

Особенности послеоперационного интраокулярного введения «гемазы» у

пациентов II группы Возникновения или прогрессирования катаракты во II группе не было. Ни в одном случае не отмечали кровотечений из склеротомических проколов. Рецидивов интраокулярных кровотечений не было ни на оперированном, ни на парном глазу.

Особенности и осложнения обмена ПФОС на силиконовое масло (2-й этап операции)

После введения «гемазы» во II группе гифемы и гемофтальмы были выражены в значительно большей степени, что объяснялось более интенсивным рассасыванием и вымыванием сгустков крови с поверхности сетчатки и из полости СТ под действием фибринолитика. Оставшиеся к концу 1 этапа ЭРМ на 18 (37,5%) глазах I группы и 17 (38,6%) глазах II группы продолжали оказывать тракции на сетчатку и не обеспечивали ее полного анатомического прилегания. К началу 2 этапа в I группе эпиретинальные сгустки крови не претерпели никаких изменений в 48 (100%) случаях. Во II группе в 27 (61,4%) случаях на фоне лечения «гемазой» они бесследно рассосались, только в 17 (38,6%) случаях уменьшившись в размерах, остались на поверхности сетчатки. Механическое их удаление не вызывало затруднений, в отличие от I группы, где во всех 48 случаях операцию приходилось продолжать «вслепую», в результате чего не удалось избежать ятрогенных разрывов сетчатки в 9 (18,8%) случаях и ретинальных кровотечений на 12 (25%) глазах. К концу 2 этапа только в 4 (9,1%) случаях II группы оставшиеся на поверхности сетчатки сгустки крови потребовали введения в них «гемазы», благодаря чему их размеры значительно уменьшились и в 3 (6,8%) случаях они были бесследно удалены из глаза. У больных I группы сгустки

крови на поверхности сетчатки остались в 29 (60,4%) случаях. У пациентов I группы субретинальные сгустки крови остались без изменения в 5 (10,4%) случаях, в отличие от 1 (2,7%) случая во II группе, где благодаря введению через точечную РЭ «гемазы» удалось добиться его частичного растворения и удаления. У больных II группы разница ПФОС с изотоническим раствором хлорида натрия по коэффициенту преломления определяла надежный контроль над уровнем ПФОС, позволяя избегать его попадания под сетчатку. Высокий удельный вес ПФОС в большинстве случаев обеспечивал надежную тампонаду полости СТ с восстановлением анатомического прилегания сетчатки и дренированием СРЖ через зоны разрывов и частичной РЭ. Благодаря значительному поверхностному натяжению ПФОС, ни у одного пациента II группы не было его затекания под сетчатку. В I группе это осложнение наблюдали в 7 (14,6%) случаях. К концу 2 этапа во II группе ЭРМ остались только в 4 (9,1%) случаях. Что касается больных I группы, то прикрытые трудноудапяемыми, в большинстве случаев не удаляемыми сгустками крови, ЭРМ не представилось возможным удалить на 16 (33,3%) глазах. В ходе 2 этапа ввиду наличия тракций на сетчатку в 12 (25%) случаях I группы и в 5 (11,4%) случаях II группы возникла необходимость в проведении дополнительной частичной РЭ. Ввиду имбибиции кровью сетчатки, зон разрывов и частичной РЭ адекватную аргоновую ЭЛК сетчатки не представилось возможным выполнить в I группе в 29 (60,4%) случаях, во II группе — только в 4 (9,1%).

Особенности и осложнения раннего послеоперационного периода

Применение у всех пациентов II группы «гемазы» позволило купировать реактивный фибриноидный синдром, который в I группе отмечали в 21 (43,8%) случае и во II группе — только в 2 (4,6%). Это давало возможность предотвращать развитие деформаций зрачка в результате задних синехий, что могло приводить к возникновению вторичной глаукомы. В раннем послеоперационном периоде в I группе восстановление прозрачности оптических сред наблюдали только на 23 (47,9%) глазах, во II группе — на 43 (97,7%) глазах. Благодаря эффективному лизису сгустков крови проведение транспупиллярной ЛК сетчатки во II группе не требовалось. В I группе она была осуществлена только на 19 (39,6%) глазах, поскольку оставалась выраженная имбибиция сетчатки, краев разрывов и зон частичной РЭ сгустками крови. Гипертензию в 14 (29,2%) случаях I группы и 1 (2,3%) случае

II группы купировали назначением консервативного лечения. Больные с вторичной глаукомой в 7 (14,6%) случаях I группы и 2 (4,6%) случаях II группы получали консервативное лечение, которое пролонгировали до тех пор, пока состояние сетчатки не позволяло удалить СМ. Гипотонию в I группе отмечали в 3 (6,3%), во II группе — в 1 (2,3%) случае. Мы согласны с зарубежными источниками (МасЬешег Я., МсСиеп В.\У., 1989), что причинами ее могли быть обширные зоны непокрытого сетчаткой пигментного эпителия после полной

V

круговой РТ с РЭ оставшейся периферической части сетчатки. Другим фактором, объясняющим возникновение гипотонии, был рецидив ОС.

Особенности и осложнения удаления силиконового масла (3-й этап операции) Все пациенты проходили тщательное исследование на предмет эффективности тампонады полости СТ силиконовым маслом. При несостоятельности тампонады, проводили повторное вмешательство с ревизией несостоятельных зон сетчатки. Силиконовое масло удаляли пассивно или активно. Возникновение катаракты в I группе было на 4 (8,33%) глазах. Во II группе на 3 (6,8%) глазах эпиретинальные сгустки крови удалили без тракций на сетчатку и без введения «гемазы». В I группе на 29 (60,4%) глазах эпиретинальные сгустки крови, не претерпевая изменений, оставались на поверхности сетчатки, вызывая тракционную приподнятость в местах прикрепления к сетчатке и имбибицию краев разрывов и зон частичной РЭ. На 8 (16,7%) глазах их удалось удалить. В I группе удаляли оставшиеся после 2 этапа операции ЭРМ в 16 (33,3%) случаях и вновь образовавшиеся в 10 (20,8%) случаях (во II группе — 4 (9,1%) и 3 (6,8%), соответственно). Более выраженный рост пролиферации в I группе наблюдали в нижних отделах сетчатки, что объяснялось, на наш взгляд, оседанием крови и наличием пространства, где силиконовый пузырь в недостаточной степени тампонировал витреапьную полость, не обеспечивая плотного прилегания сетчатки к сосудистой оболочке. Дополнительную частичную РЭ в I группе сделали на 5 (10,4%) глазах, во II группе — на 1 (2,3%). Интраоперационный обмен ПФОС на СМ осуществили в 5 случаях I группы и в 1 случае II группы. Кардинальной особенностью технологии 25являлось то, что повторные вмешательства из-за минимального травматизма и хорошей субъективной переносимости

становились многократно возможными, что делало тактику ведения этих больных активной, а процесс хирургической коррекции патологических изменений в глазу — управляемым.

Особенности и осложнения отдаленного послеоперационного периода Прогрессирование катаракты в I группе отмечали в 18 (37,5%) случаях, во II группе — в 12 (27,3%). Реактивный фибриноидный синдром — в 13 (27,1%) и 5 (11,4%) случаях, соответственно. В I группе восстановление прозрачности оптических сред наблюдали только на 14 (29,2%) глазах, во II группе — во всех 44 (100%) случаях. Только в 1 (2,3%) случае II группы эпиретинальный сгусток крови остался на поверхности сетчатки, в отличие от I группы, где они наблюдались в 19 (39,6%) случаях и с течением времени не имели тенденции к рассасыванию. Эмульгацию СМ в I группе отмечали в 16 (33,3%) случаях, во II группе — в 3 (6,8%). Значительное превосходство в I группе объясняли нарушением ГОБ ввиду оставшейся в полости глаза крови. Проводимое без каких либо осложнений ВРВ само по себе уже способствовало нарушению ГОБ, выходу и проникновению в полость СТ плазмы. Возникновение же кровотечений при пересечении васкуляризированных мембран и выполнение РЭ еще в большей степени ускоряло и усиливало эмульгацию СМ. Вторичную глаукому в I группе наблюдали на 13 (27,1%) глазах, во II — на 5 (11,4%). Консервативное лечение назначали до тех пор, пока состояние сетчатки не позволяло удалить СМ. В I группе на 7 (14,6%) глазах, а во II группе на 2 (4,6%) ВГД после удаления СМ оставалось повышенным, что потребовало его коррекции посредством гипотензивного лечения, а в особо тяжелых 5 (10,4%) случаях I группы и в 1 (2,3%) случае II группы проведения антиглаукоматозных операций. Гипотонию в I группе отмечали в 12 (25%) случаях, во II группе — в 6 (18,2%) случаях и одной из причин ее возникновения, на наш взгляд, были рецидивы ОС.

Результаты комбинированного хирургического лечения отслоек сетчатки при далекозашедшей стадии ПДР

В раннем периоде (до 3 месяцев) на 5 (10,4%) глазах I группы и на 1 (2,3%) глазу II группы наблюдали рецидивы ОС, поэтому после реоперации тампонаду витреальной полости силиконом пролонгировали. В 3 (6,3%)

случаях I группы ПВР продолжала прогрессировать и вызвала повторный рецидив ОС. 2 (4,2%) глаза были признаны не операбельными.

В течение всего периода наблюдений (до 5 лет) в I группе 23 (47,9%) глаза подверглись повторной операции по поводу рецидива ОС, 10 (20,8%) глаз были признаны не операбельными, на 25 (52,1%) глазах сетчатка прилежала, и повторного оперативного вмешательства не требовалось. Во II группе реоперации подверглись 11 (25%) глаз, из которых 3 (6,8%) были признаны не операбельными. На 33 (75%) сетчатка прилежала. В отдаленном периоде наблюдений мы видим статистически достоверную разницу по критерию Стьюдента между двумя группами по количеству рецидивов ОС, что, на наш взгляд, объяснялось прогрессированием ПВР.

Расширения границ полей зрения до нормальных величин не отмечалось ни у одного пациента обеих групп. В I группе до операции они не определялись на 23 (47,9%) глазах, в отдаленном периоде — на 18 (37,5%) (во II группе — 24 (54,6%) и 4 (9,1%), соответственно). Более выраженное сужение и выпадение полей зрения в I группе объяснялось оставшимися на сетчатке сгустками крови, а также частичной РЭ, которую выполняли в большем объеме. В отдаленном периоде результаты статистического анализа показали достоверное на основе критерия Стьюдента очень значимое (уровни допустимой ошибки (уровни значимости р) составили 0,34%\ 0,28%) и максимально значимое (уровни допустимой ошибки (уровни значимости р) составили 0,08%; 0,096%) влияние «гемазы» на улучшение полей зрения у больных II группы по сравнению с I группой и с дооперационными показателями.

Предоперационные показатели порогов электрической чувствительности, электрической лабильности и ЭРГ свидетельствовали о грубых изменениях внутренних и внешних слоев сетчатки, зрительного нерва, пигментного эпителия сетчатки и взаимодействующих с ним структур у всех пациентов обеих групп. Результаты статистического анализа показали очень значимое по критерию Стьюдента (уровень допустимой ошибки (уровень значимости р) составил 0,71%\ 0,12%, соответственно) влияние «гемазы» на улучшение показателей порогов электрической чувствительности и электрической лабильности по сравнению с дооперационными показателями и по сравнению с I группой. Результаты статистического анализа электроретинографических показателей показали статистически достоверное на основе критерия

Стьюдента очень значимое (уровни допустимой ошибки (уровни значимости р) составили 0,57% {«а», белый свет); 0,53% («в», белый свет)', 0,65% («в», красный свет) и максимально значимое (уровни допустимой ошибки (уровни значимости р) составили 0,06% («а», красный свет) влияние «гемазы» на улучшение показателей волн по сравнению с дооперационными значениями и по сравнению с I группой.

В течение первых 3 месяцев в I группе наблюдали статистически не значимое по критерию Стьюдента повышение ВГД по сравнению с дооперационным уровнем. Во II группе статистические исследования подтвердили очень значимое по критерию Стьюдента влияние препарата «гемазы» (уровень допустимой ошибки (уровень значимости р) составил 0,028%) на показатель ВГД после операции по сравнению с дооперационными значениями. Это, на наш взгляд, связано с рассасыванием сгустков крови, приводившем к механической блокаде угла ПК.

В отдаленном периоде ВГД в I и II группах приближалось к дооперационным цифрам и составляло 18-20 мм. рт. ст. Статистически достоверной разницы значений ВГД в обеих группах (уровень значимости определялся, как не значимый — уровень допустимой ошибки (уровень значимости р) составил 64,4%) на основе критерия Стьюдента не получили.

03 в I группе до операции находилась на уровне «рг.сеПа» в 25 (52,1%) наблюдениях, во II — в 20 (45,5%). В остальных случаях — не превышала 0,02. Анатомический успех не во всех случаях приводил к достижению высоких функциональных результатов. 03 соответствовала исходному состоянию сетчатки и зрительного нерва. В результате предложенного метода отметили положительную динамику зрительных функций во II группе как в раннем, так и отдаленном периодах наблюдения. 03 в раннем периоде наблюдения во II группе осталась прежней или повысилась на 36 (81,8%) глазах, в I группе такая динамика была только на 16 (33,3%) глазах.

В отдаленном периоде в I группе только в 1 (2,1%) случае острота зрения возросла с 0,05 до 0,1, и в 1 (2,1%) случае увеличилась с 0,1 до 0,2. У пациентов II группы ни у одного больного 03 не ухудшилась, в 3 (6,8%) случаях возросла с 0,05 до 0,1, а в 5 (11,4%) случаях увеличилась до максимально возможных показателей 0,1-0,2. Результаты статистического анализа показали очень значимое (уровень допустимой ошибки (уровень

значимости р) составил 0,15%) и максимально значимые по критерию Стьюдента (уровни допустимой ошибки (уровни значимости р) составили 0,022%\ 0,028%) влияние препарата «гемазы» на улучшении остроты зрения по сравнению с дооперационными показателями и по сравнению с I группой (табл. 1). Худшие функциональные результаты в I группе объяснялись присутствием крови, приводящей к нарушению прозрачности оптических сред. Основной целью операции явилось сохранение глаза как органа, достижение косметического, анатомического и только после этого, по возможности, функционального эффектов.

Таблица 1

Острота зрения у пациентов I и II групп до операции и в отдаленном периоде __наблюдения (3 года)_

Острота зрения До операции Отдаленный период наблюдения

I группа II группа I группа II группа

Кол. глаз % Кол. глаз % Кол. глаз % Кол. глаз %

Светоощущение с правильной светопроекцией 25 52,1 20 45,5 18 37,5 4 9,1

Счет пальцев на расстоянии 10 см 10 20,8 9 20,5 11 22,9 4 9,1

Счет пальцев на расстоянии 20 см 4 8,3 5 11,4 5 10,4 3 6,8

Счет пальцев на расстоянии 30 см 5 10,4 5 11,4 4 8,3 3 6,8

0,01-0,02 4 8,3 5 11,4 5 10,4 12 27,3

0,02-0,05 — — — — 3 6,3 10 22,7

0,05-0,1 — — — — 1 2,1 3 6,8

0,1-0,2 — — — — 1 2,1 5 П,4

ВСЕГО 48 100 44 100 48 100 44 100

ВЫВОДЫ

1. Разработанная и внедренная в клиническую практику комбинированная техника лечения ОС при далекозашедшей стадии ПДР на основе эндовитреальной хирургии 25-^ с применением частичной РЭ и интраокулярным введением «гемазы» позволила провести операции на качественно новом уровне, снизить процент интра- и послеоперационных осложнений, добиться полного анатомического прилегания сетчатки в 75% случаев и улучшить функциональные результаты.

2. Основными показаниями к проведению РТ и частичной РЭ являются: пролиферативная ткань, экстремально плотно спаянная с сетчаткой; рубцы сетчатки, не поддающиеся расправлению; внутреннее дренирование СРЖ; субретинальная пролиферация; ПДР, уходящая за экватор и не поддающаяся удалению; укороченная фиброзно-измененная сетчатка.

Разработанная техника проведения РТ и частичной РЭ значительно расширила возможности хирургического лечения пациентов с ОС при далекозашедшей стадии ПДР, ранее считавшихся не операбельными, что позволило достичь улучшения функциональных результатов на 28,4%, причем до уровня 0,1 ;0,2 в 18,2% случаев.

3. Показаниями для интраокулярного введения «гемазы» являются: гифема, сгустки крови в ПК, реактивный фибриноидный синдром, выраженный гемофтальм, сгустки крови в полости СТ, эпи- и субретинальные сгустки крови. Предлагаемая техника интраокулярного введения «гемазы» обеспечила эффективный лизис эпи- и субретинальных сгустков крови практически у всех больных, а в особо тяжелых случаях значительно упростила их механическое удаление с поверхности сетчатки, что существенно облегчило и сократило время проведения операции.

4. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с ОС при далекозашедшей стадии ПДР показал, что технология на основе эндовитреальной хирургии с применением частичной РЭ и интраокулярным введением «гемазы» является более щадящей. Новая методика, предотвращая возникновение тракций, оказываемых на сетчатку сгустками крови, снизила рецидивы ОС на 23%.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шкворченко Д.О., Каштан О.В., Мелешкевич Т.А., Левина Л.В., Шарафетдинов И.Х., Кислицина Н.М. Клиническое обоснование применения фрагмина у больных с ПДР с целью профилактики интраоперационного образования преретинапьных сгустков крови // Материалы III Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2003.- Ч. 1. - С. 123-124.

2. Шкворченко Д.О., Левина Л.В. Ретинотомия и ретинэктомия в витреоретинальной хирургии // VIII Съезд офтальмологов России: тез. докл. -Москва,2005.-С. 321-313.

3. Шкворченко Д.О., Левина Л.В. К вопросу о тактике хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной передней пролиферативной витреоретинопатией // Офтальмохирургия. - 2006. - № 1. - С. 29-32.

4. Шкворченко Д.О., Левина Л.В. Ретинотомия и ретинэктомия в лечении тяжелых отслоек сетчатки, осложненных передней и задней пролиферативной витреоретинопатией // Новое в офтальмологии. - 2006. - № 4. - С. 45-52.

5. Тахчиди Х.П., Шкворченко Д.О., Левина Л.В., Дельвер Е.П., Белогуров A.A., Бибилашвили Р.Ш. Использование препарата «гемаза» в витреоретинальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии // Офтальмохирургия. - 2007. - № 3. - С. 28-34.

Список полезных моделей по теме диссертации

«Склерокомпрессор для витреоретинальных вмешательств» (авторское свидетельство на полезную модель №2005110180, приоритет от 08.04.05).

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

ЛЕВИНА Лариса Владимировна —

выпускница лечебного факультета 1-го Московского Медицинского Института им. И.М. Сеченова.

С 1994 г. по 1996 г. обучалась на факультете повышения квалификации переводчиков Московского Государственного Лингвистического Университета по специальности переводчик-референт/устный переводчик (английский язык).

С 1994 г. по 2000 г. проходила обучение в магистратуре в Московском Государственном Лингвистическом Университете с присуждением степени магистра лингвистики по направлению «Лингвистика» (английский, французский языки).

С 2001 г. по 2004 г. проходила обучение в клинической ординатуре в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Росмедтехнологии».

С 2004 г. по 2007 г. обучалась в очной клинической аспирантуре в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

В 2006 году подтверждение и получение Европейского Диплома врача (Larisa Vlalimirovna Levina is a sertified General Practitioner and has successfully completed all requirements administered by European Union General Medical Council. July 12,2006.)

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул., д.15 (495) 486-80-76 зак.№5416 от 30.12.2008 г. тираж 100 экз

Актуальность проблемы

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, приводящих к возникновению тракционной отслойки сетчатки (ОС), является пролиферативная диабетическая ретинопатия [5, 52, 93, 163, 199]. В связи с неуклонным ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД) проблема изучения, профилактики и лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) с каждым годом становится все более актуальной [6, 23, 54].

Начинаясь в заднем полюсе глаза, по мере прогрессирования ПДР может уходить за экватор, распространяясь кпереди, усугубляя тяжесть заболевания и придавая ему злокачественный характер [58, 93, 156, 176]. Усиление тракций, приводящих к появлению тракционной отслойки сетчатки, как правило, не сопровождается возникновением разрывов сетчатки. Однако с появлением разрывов сетчатки, описание которых отсутствует в имеющихся в наличии отечественных и зарубежных литературных источниках, течение ПДР резко отягощается. В сводной отечественной и зарубежной литературе нет описания возникающего в таких случаях регматогенного компонента ОС, когда у больных с ПДР наблюдается сочетание тракционной ОС с регматогенной ОС. Соответственно отсутствуют описания методик хирургического лечения, профилактики и лечения осложнений, а также реабилитации в послеоперационном периоде.

У таких тяжелых пациентов попытки мобилизовать сетчатку без проведения ретинотомии (РТ) и частичной ретинэктомии (РЭ) в ряде случаев оказываются безуспешными [42, 45, 56, 62, 73, 75, 76, 99, 101, 102, 103, 105, 106, 126, 128, 129, 130, 136, 160, 161, 166, 186, 202, 203, 211].

Первые ощутимые успехи в лечении ОС появились с того момента, когда R. Machemer впервые в 1979 году выполнил РТ и РЭ [160], a J. Haut в 1986 году осуществил и описал РТ в 360° [129], которая в настоящее время наиболее часто используется в хирургии передней пролиферативной витреоретинопатии (ППВР). R. Machemer также был первым, кто предложил делать радиальную РТ. Несмотря на внедрение в клиническую практику эндодиатермокоагуляции, криопексии, эндолазерной коагуляции (ЭЛК) сетчатки, существенным образом расширивших применение РТ и РЭ [4, 7, 14, 18, 87, 110, 172, 201, 214, 220], многие проблемы остаются нерешенными и по настоящий день.

Значительным сдвигом в развитии этого направления послужило предложение P.A. Cibis (1962) о замещении удаляемого стекловидного тела (СТ) силиконовым маслом, которое впервые в витреоретинальной хирургии стало применяться с 1962 года [143]. Однако его недостаточно высокая тампонирующая способность заставила исследователей искать новые пути решения этой проблемы [31, 33, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 47, 48, 49, 83, 90, 128, 222]. С указанной целью впервые в 1989 году S. Haidt использовал перфторорганическое соединение (ПФОС) [124].

С целью увеличения эффективности лечения витреоретинальной патологии во всем мире идет постоянный поиск новых хирургических технологий. Первые указания на бесшовную хирургию с применением технологии 25-g-TSVS (25-gauge sutureless transconjunctival vitrectomy system) в зарубежной литературе связаны с именем G.Y Fujii, который впервые внедрил ее в клиническую практику в 2001 году [115, 116]. Однако вынужденное ограничение объема манипуляций иструментами вследствие того, что они гнутся [121, 123, 134, 135, 143, 148, 154, 205, 208, 209, 215, 217], приводит к недостаточно полному и тщательному, особенно на периферии, удалению СТ и пролиферативной ткани, что особенно актуально у больных с далекозашедшей стадиен ПДР.

Внедренная в хирургическую практику и впервые описанная в 2005 году С. Eckardt технология 23-g-TSVS (23-gauge sutureless transconjunctival vitrectomy system) помогает избегать этих недостатков. Р1нструменты меньше гнутся, манипулирование ими практически не отличается от технологии 20-g, соответственно качественнее и в более полном объеме выполняется периферическая витрэктомия (ВЭ), а также достигается более сложное манипулирование инструментами. Внедрение технологии 23-g-TSVS помогает решить эти проблемы, однако создает ряд других [107, 168, 192, 208, 215, 221]. Одной из них является возможный выход тампонирующих веществ под конъюнктиву с образованием фильтрационных подушек, приводящий к снижению эффективности тампонады полости СТ с возникновением рецидивов ОС, что особенно актуально у пациентов, перенесших РТ и РЭ [107, 121, 134, 148, 192, 205,208, 209,217].

Несмотря на значительный зарубежный опыт применения РТ и РЭ, вопросы о показаниях, технике выполнения, степени эффективности, видах и сроках послеоперационной ретинопексии, мерах профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений продолжают оставаться открытыми и дискутабельными.

Основной трудностью, с которой сталкивается хирург, оперируя таких больных — это наличие васкуляризированной пролиферативной ткани различной локализации и степени выраженности, при рассечении и удалении которой возникают ретинальные кровотечения, приводящие к возникновению фибриноидного синдрома, гифем, гемофтальмов, эпи- и субретинальных сгустков крови. Экранирующие сетчатку и пролиферативную ткань сгустки крови зачастую осложняют и затрудняют проведение операции. Поэтому, по мере возможности, должны предприниматься меры с целью предотвращения возникновения этого грозного осложнения [24, 69, 71, 72, 86, 87, 94, 95, 96, 144, 157, 174, 220]. Однако, в отечественных и зарубежных литературных источниках кроме упоминаний о поднятии инфузионной бутылки и о выполнении эндодиатермокоагуляции сосудов сетчатки [72, 87, 94, 158, 174, 220] практически нет упоминаний о мерах профилактики и лечения интраоперационных кровотечений [87, 158, 172, 174, 220].

В настоящее время в витреоретинальной хирургии в целях гемостаза в ходе операции [31, 36, 38, 40, 49, 86], а также в межоперационном периоде широко используется разработанный в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» метод кратковременной (от 7 до 10 дней) тампонады полости СТ жидким ПФОС [2, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 49]. Одним из положительных моментов является то, что ПФОС обеспечивает проведение операции с относительно прозрачными средами [36, 38, 40, 49, 86, 179, 222]. Однако при рассечении фиброваскулярной пролиферации остающиеся на поверхности сетчатки сгустки крови в большинстве случаев не удается ни смыть при помощи физиологического раствора, ни аспирировать, ни удалить пинцетом. Они крепко прилипают пролиферативной ткани, экранируя сетчатку [95, 144]. Поэтому у пациентов с ПДР терапия, направленная на удаление сгустков крови с поверхности сетчатки и из полости СТ, имеет первостепенное значение [69, 72, 86, 94, 96, 174, 220].

Современные методы консервативного лечения внутриглазных кровоизлияний неудовлетворительны [1, 10, 25]. При различных путях введения в организм энзимы инактивируются ингибиторами и вследствие большой молекулярной массы с трудом проникают через гемато-офтальмический барьер (ГОБ). Так, при субконъюнктивальном, ретро- и парабульбарном введении оптимальная концентрация фермента, необходимая для лизиса крови, не достигает достаточного уровня. Возникающая при этом необходимость в увеличении разовой дозы может приводить к рецидивам геморрагий, токсическому воздействию на оболочки глаза. Ферментные препараты не стабильны, быстро выводятся из организма, инактивируются ингибиторами. Многократное их применение чревато аллергическими реакциями [1, 25].

Не вызывает сомнений, что наилучших результатов можно добиться при доставке фермента непосредственно к сгустку крови, т.е. при его интраокулярном введении. Препаратом, который бы удовлетворял всем предъявляемым требованиям, на наш взгляд, является новый генноинженерный фибринолитик - «гемаза», представляющая собой лиофилизированный ферментный препарат, содержащий смесь рекомбинантной проурокиназы (РПУ), декстрана и хлорида натрия. Являясь тромболитиком нового поколения и активатором плазминогена, проурокиназа катализирует плазминоген в протеолитический фермент плазмин, способный лизировать фибрин сгустков крови. РПУ обладает высокой специфичностью действия, так как активизирует плазминоген преимущественно в области тромба, что снижает риск возникновения возможных кровотечений и геморрагий.

Цель работы — повысить эффективность хирургического лечения отслоек сетчатки при далекозашедшей стадии пролиферативной диабетической ретинопатии путем разработки комбинированной методики на основе эндовитреальной хирургии 25-^ с применением частичной ретинэктомии и интраокулярным введением «гемазы».

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать технику комбинированного хирургического лечения ОС при далекозашедшей стадии ПДР на основе эндовитреальной хирургии 25-g с применением частичной ретинэктомии и интраокулярным введением «гемазы».

2. Определить показания и противопоказания к проведению РТ и частичной РЭ у больных с далекозашедшей стадией ПДР; разработать технологию их выполнения.

3. Определить показания, противопоказания к интраокулярному введению «гемазы» и оценить эффективность, безопасность ее применения для борьбы с фибринозными тракциями, возникающими на базе сгустков крови.

4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных, прооперированных по традиционной (на основе эндовитреальной хирургии 25^ с применением частичной РЭ) и предлагаемой (на основе эндовитреальной хирургии 25-^ с применением частичной РЭ и интраокулярным введением «гемазы») технологиям.

Научная новизна и практическая значимость работы

1. Разработана и внедрена в клиническую практику эндовитреальная хирургия 25^ при лечении пациентов с ОС при далекозашедшей стадии ПДР, оценена безопасность и эффективность ее использования.

2. Предложена новая техника проведения РТ и частичной РЭ с введением ПФОС под сетчатку, оценена и доказана эффективность ее применения.

3. Впервые в витреоретинальной хирургии ПДР использован препарат «гемаза». Доказана безопасность и эффективность его применения в лечении интра- и послеоперационных интраокулярных кровотечений.

4. Определены показания и противопоказания к интраокулярному введению «гемазы» у больных с далекозашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатией.

5. Проведенный анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения ОС при далекозашедшей стадии ПДР показал, что при применении предлагаемой методики удалось добиться анатомического прилегания сетчатки в 75% случаев с улучшением функциональных результатов, вплоть до 0,1; 0,2 в 18,2% случаев, снизить рецидивы отслойки сетчатки на 23%.

6. Создана и применена в витреоретинальной практике новая модель «склерокомпрессора для витреоретинальных вмешательств».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 8 съезде офтальмологов России (г. Москва, 2005 г.), на научно-практических конференциях «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (г. Москва, 2005, 2006 г.г.), на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (г. Москва, 2006, 2007, 2008 г.г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 2 — в центральной печати. Разработан и внедрен «Склерокомпрессор для витреоретинальных вмешательств» (патент РФ №2005110180 от 08.04.05 на полезную модель).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 90 рисунками, 30 таблицами, 19 приложениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Данная методика может давать хорошие результаты, как при первичных случаях отслойки сетчатки, так и при ее рецидивах, позволит повысить эффективность хирургического лечения не только ПДР, но и другой тяжелой витреоретинальной патологии, уменьшить риск осложнений и будет способствовать стойкой социальной, медицинской и профессиональной реабилитации больных.