Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Комбинированная специфическая иммунотерапия атопической бронхиальной астмы и оценка ее эффективности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. АКАДЕМИКА А. А. БОГОМОЛЬЦА

На правах рукописи

КОЛОСОВА Татьяна Сергеевна

УДК 616.248:615.37

ЭМБИНИРОВАННАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ОЦЕНКА ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

14.00.36 — Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КИЕВ — 1990

Работа выполнена в Витебском ордена Дружбы Народов м> дицинском институте на кафедре клинической аллергологии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Д. К. Новиков.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. Н. Сидоренко; доктор медицинских наук Б. М. Пухлик.

Ведущее учреждение — 2-ой Московский медицинский инстит} им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится ._Ч 1990

в 13-30 на заседании специализированного совета Д088.13.06 пр Киевском ордена Трудового Красного Знамени медицинском ш статуте им. академика А. А. Богомольцева (Киев — 4, ул. Р< пина, 23, аудитория кафедры пропедевтики детских болезней).

Отзывы на авторефераты высылать по адресу: 252057, г. Кие1 пр. Победы, 34, санитарно-гигиенический корпус.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институт (Киев — 57, ул. Зоологическая, 1).

Автореферат разослан _»_990 г

ученый секретарь специализированного совета, д. м. н.

В. Г. БОРДОНОС

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Широкое распространение аллерги». ¡вских заболеваний/Дцо А.Д.,Богсча A.B., 1976 ;Вигг Mlahtiet, [98?/ ставит перед современной медициной задачу разработки »ффвкгивных методов лечения.

Специфическая иммунотарапия/СИТ/, случаях невозиокнос-ги элиминации аллергенов, является од) и из наиболее эффективных методов лечения атопической бронхиальной астыц/АкА/. 1роводя? СИТ причинным аллергеном, который вводится е ос-ювноы подкожно малыми, постепенный увеличением дозauи, : целью развития толерантности и сникения гнрерреактивное-т к данному аллерх¿ну/Адо А.Д.,1976 j Гущин H.C.,I&öO \l/oi-rntt) ,1980/.Однако, несмотря на болыиой клинический опыт по 1риыекенизэ СиТ, до настоящего времени нет ясного представ-гения о механизме лечебного действия п~о факторах, обеспе-щвапцих его успех, а клиническое улучшение поел'- СИТ не~ редко носит временный характер/ Gx&ni УЛР. , 1966/.

Предполагается, что в основе ыезс&аизма СЮ лекит спо~ ;оь образования блокирущих антител, -доносящихся кУдй/Дцо И.Д.,197" ; Псльнер A.A. ,1979 \ Порошшг D,A.,198а ; адорен--о b.h.,lS86 \Sshcn ,1965/ илиУуСч/\ Зтсутствие чёткой корреляции меяду тктраир С.чокирукдя^ ан-гител в сыворотке крощ больных и. эффекги .чостьи СИТ позволило считать'этот механизм на единственны«. Доказ'^гель-|ШМ является ыаханизи изменения суапопуляциаьього росава 1И»4оцитов-повышение активности Т-супрессорсрАернуи-енлс £.$.,1984 ; С4н0н1с<иЩ И7С/,снижение чувствительности !&вых и ¡лоточных рецепторов к медиаторам/1>щи И.С. ,19iX/, 'звестна рс..ь неспецифических ыеханизмов/Чучалин А,Г.,1967/'.

Работами Н.Д.Беклемишева /1985/ и Б.С.МошкеЕ"ча /1985, 1987,1989/ показано, что воздействие аллергена на слизистую бронхов стимулирует местный иммунитет, что перспективно • в случаях недостаточности его факторов.- При этом отмечено увеличение уровня секреторного,^ Р\, который многими исследователями относится к местным блокирующий антителам/ Н.Д.Еекле-шшев,1.37 ; Гургенидзе Г.В.,1987/. Таким образом, предста -вился интерес изучить возможность применения и разработать метод и схемы иммунотерапии, включающие положительные стороны подкожг го и ингаляционного введения аллергена, позволяющего оптимально воздействовать на систему иммунитета.

Известны исследования о положительном влиянии некоторых неспецйфичвских факторов, в частности отрицательных аэроио» нов,на функциональное состояние реснитчатого эпителия и ре-цепюрного аппарата бронхов/Л.^рюгер,1962 } В.Б.Оркешковокий, 1984 5 А.Н.ШеинаД985/. Это послужило основанием для включение этого метода в комбинированную иммунотерапию в качестве неспецифического компонента терапии.

До настоящего временй не существует достоверных критериев эффективности СИТ, хотя всегда наряду с отличными и Хорошими результатами у части больных эффект лечения недостаточен. Вместе о тем существуют наблюдения, свидетельствующие о надёжности методов сценки еффективности СИТ по клинйческо« I му сч§1_ Симптомов, по учёту доз и частоты приёма лекарствен-ньи средств и других более объективных и точных приёмов Оценки /Федосеев Г .Б.,198? { сих А-/ Раи¿¿в^ 1987/. Лоэтоцу разработка новых, в большей степени Стандартизованных Методов оценки СИТ, а такае выявление наиболее чётко

коррелирующих с клиникой иммунологических и функциональных показателей оцзшш эффективности лечения, необходимы для совершенствования методов иимуготерапш бронхиальной аст*'ы, Цель р а б о т ц заключалась $ разработке и испытании комбинированного метода специфической иммунотерапии больных атопичеекой бронхиальной астмой, а также в оценке его эффективности на осноре сопоставлена различных клинических, функциональных и иммунологических показателей.

Для достижения зтой цеди были поставлены следуг-ке задачи;

1. Разработать ыетод коыбинкпованной иыцунотерапии, вклыащий введен:.о аллергена подкозшо и ингаляционно с дополнительным применением неспец%ического способа воздействия на слизистую дыхательных цутей - аэрононотерапии отрицательной полярности.

2. Разработать карту оценки к-^нической эффективности специфической ишунотерашта у больны* атипической бронхиальной астыой.

3. Выяснить значение некоторые функциональных и имцуко« яогичзс.их показателей для оценки эф^эцтавностн специфической ищунотерапии:

3.1. Определить реактивность кс&и к специфическому аллергену в прик-тесте и разработать устройства для егц выполнения,

' 3,2. Исследовать специфическую чувствительность и реактивность бронхов.

3.3. Определить значс те в сыворотке крови больные ал»

лергенспецифических антител класса У^ и общ го ишунсл ло-булина класса .

3.4. Исследовать аллергенспецифические имыур^глобулины различных классов в слюне больных атопической бронхиальной астмой.

Научная новизна. Впервые разработан ые~ тсд комбинированной специфической иммунотерапии атопической бронхиальной астма, включающий специфическое воздействие на общую и регионарную системы иммунитета и неспецифическое -на рецепторный аппарат бронхов с помощью аэроионов отрицательной полярности. Показана высокая эффективность этого метода по с- мнению с подкожнш, ингаляционным методами специфической иммунотерапия у больных атопической бронхиальной астыой. Впервые сравнена клиническая эффективность различных методов специфической иммунотерапии: подковного, ингаляционного, комбинированного посредством специально-разработанных для етой цели карт оценки клинической эффективности. Разработано ь пршгекено новое устройство для выполнения Прик-те., та, что позволило изучить коаную реактивность к епецифи® час кому аллергзну в биологических единицах.

Б процессе специфической иммунотерапии сопоставлены два показателя функциональной активности бронхиальных путой: порог специфической чувствительности бронхов (ПСЧВ) и специфическая реактивность бг,онхов (СРВ). Выявлено, что оба этих показателя наиболее полно отражают клинический эффект СИТ у

;;гльнь.: «Топической бронхиальной астпсй. Обнаружено, что

' »

псд:ём уровней аллергонзпецифических пгууногле'улинов класса А к а ъ сдаю больных атол'г-зеекоЧ бронхиальной астмой говксел от применяемого метода Скт и большим при ко*бя~ ькровйпнои лечении. .

Установлен^ отсутствие чёткой корреляции с клинически)

ффектом количества аллергенспецифических иммуноглобулинов ласса 6 в сыворотке крови б с. ,ных атопяческой бронхиаг -ой астыой. Обнаружено, что уровень общего Е в сыворот-е крови не зависит от метода СИТ и не коррелирует с клини-еским эффектом.

Установлено, что наиболее чётко .эррелирует с клиникой СЧБ и уровни аллергенспецифических иммуноглобулинов к сса д и о в слоне больных атопическоГ; бронхиальной г. тыой.

Практичес:ая ценность. Предложен внедрен для практического приыегния комбинированный метод пеци^ической иммунотерапии больных атопической бронхиальной стмой. Рекомендуется изучать "чинлческую эффективность ле-ения по картам оценки клинической эффективности, Предлоге-о использовать разработанное устройство для выполнения рик-теста и рекомендовано выполнят этот тест изучения ояной реактивности в биологических единицах ( 6-и- ). Прерпо-ено автоматическое определение (ХШ^ сек>> что значительно скоряет проведение провокационных ингаляционных тестов,не нижая точности измерений. Для оценку ..ффективнос. ■ специ-чческой иммунотерапии у больных атопичэской бронхиальной стмой предложено использовать ПСЧБ и уровень аллергенспе-рфических иммуноглобулинов классов а и с в слюне боль -ых, как показателей наиболее чётко коррелирующие с клини-ескиы эффектом.

Внедрение е практику. Разрабоган-ые методы лечения атогшче^ .ой бр'чхиальной астмы и мегсды х / оценки внедрены в практику аллергологичесн о отделения итебской областной клинической ольницы и в аллергологи-еских кабинетах консультативной поликлиники.

По материален диссертации получено одно по-ткительн решение " ВНИИПВ" на заявку № 4322978/28-14(161406), *- "Устройство для прик-теста".

Получено 5 удостоверений на рационализаторские пред ложения:

I. Инструмент для прик-теста.{ № 66 рт 30.11.86 г.)

I . Способ определения специфических блокирующих ант; тел ь реакции пассивной гемаглютинации - РПГА.

5 № 51 от 29.06.87 г.)

3. Приспособление для регистрации результатов провокационных назальных тестов. ( 18 50 от £9.06.87 г.)

4. Способ оценки клинической эффективности у больныз атопической бронхиальной астмой. С №23 от 6.05.88 г.)

5. Способ комбинированной специфической иммунотерага атопической бронхиальной астмы. £ № 42 от 14.06.60 г.)

По материалам ^лссертации Республиканским отделом на 2 но-медицинской информации изданы две информационные справки;

I» Специфическая иммунотерапия аллергических заболеваний. 2. Способ регистрации провокационных назальных тестов, (По последней справке имеется приказ на внедрение ¡? 03109 -3710 от 16 мая 1988 года). Изданы методические рекомевда-ции " Оценка иьмуннсто статуса и иммунокоррегируюцая тера> лад" : '> БССР, 1989 Г.

Н а защиту выносятся следующие почокения:

1* Разработанный метод комбинированной специфической иммунотерапии, включающий подкоадаое и ингаляционное введение аллергена и применение аэроионотерапии отрицательной полярности, является более эффективным, чем подкожный или ингаляционный.

ффектом количества аллергенспецйфических иммуноглобулинов пасса с, в сыворотке крови бс: ¿ных атонической бронхиаг -ой астыой. Обнаружено, что уровень общего Ц £ в сыворот-э крови не зависит от метода СИТ и не коррелирует с клини-зским эффектом.

Установлено, что наиболее чётко .эррелирует с клиникой ЗЧБ и уровни аллергенспецифических иммуноглобулинов к сса А и с в слюне больных атонической бронхиальной I тыой.

Практичесгая ценность. Предложен внедрен для практического примег-ния комбинированный метод технической иммунотерапии больных атонической бронхиальной ¡тмой. Рекомендуется изучать "чинлческую эффективность ле~ 1ния по картам оценки клинической эффективности, Предложе-> использовать разработанное устройство дяя выполнения >ик~теста и рекомендовано выполнят этот тест д.,л изучения «ной реактивности в биологических единицах- ( Предло-

но автоматическое определение сек.» что значительно коряет проведение провокационных ингаляционных тестов,не ижая точности измерений. Для оценку дефективное. • специ-ческой иммунотерапии у больных атонической бронхиальной тмой предложено использовать ПСЧБ и уровень аллергенспе-фических иммуноглобулинов классов 4 и с в слюне боль -х, как показателей наиболее чётко коррелирующие с клини-ским эффектом.

Внедрение е практику. Разработан-э методы лечения атопиче^ .ой бр'чхиальной астмы и методы /оценки внедрены в практику аллергологическ о отделения гебской областной клинической ольницы и в аллергологи-:ких кабинетах консультативной поликлиники.

По материалам диссертации получено одно по-<жительн решение " ВНИИГГО" на заявку № 4322978/28-14(161406), - "Устройство для прик-теста".

Получено 5 удостоверений на рационализаторские пред ложения:

I. Инструмент для прик-теста.{ № 66 рт 30.11.86 г,)

: . Способ определения специфических блокирующих ант тел й реакции пассивной гемаглотинации - РПГА.

5 № 51 от 29.06.87 г.)

3. приспособление для регистрации результатов прово кационных назальных тестов. ( Р 50 от 29.06,87 г.)

4. Способ оценки клинической эффективности у больны ^топической бронхиальной астмой. ( № 23 от 6.05,88 г.)

5. Способ комбинированной специфической иммунотерап атопической бронхиальной астш. ( № 42 от 14,06.ЬЗ г.)

По материалам ^лйсертацим Республиканским отделом н 2 но~ыедицинской информации изданы две информационные сп равки:

I» Специфическая иммунотерапия аллергических заболеваний 2. Спосоо" регистрации провокационных назальных тестов, (По последней справке имеется приказ на внедрение $ 0310' -3710 от 16 мая 1988 года). Изданы методические рекоменд ции и Оценка имыуннсго статуса и иммукокоррегирущая тер; лил" :ГБССР, 1989 г.

На защиту выносятся следующие псчокения: , I. Разработанный метод комбинированной специфическо; иммунотерапии, включающий подкокное и ингаляционное введ Н5га аллергена м применение^аэроионотерапии отрицательной полярности, является более эффективным, чем подкожный ил! ингаляционный.

2, Показатели специфической чувствительности н реактив->сти бронхов, а также уровень аллергеьспецифических иммуно-юбулинов класса А и й слюны, определяемые а процессе анемической иммунотерапии у больных атипической бронхиальной :тмой, являются важнейшими критериями оценки эффективности рого метода лечения.

Л пр обация работы. Основные материалы ра~ )ты доложены и обсуждены на конференции молодых учёное г, тз о гка/198?-1988 г./ ; да заседании межкафедральной проб-¡мной комиссии В 5 " Г тоды и средсаьа диагностики иммуно-¡фицитных состояний и аллергии" Китебского мединститута [9и^-1990 г./; на Республиканском съезде аллергологов и иы-гоологов /1988 г., г.Витебск/ ; на Всесоюзном пленуме ^роб-¡мной комиссии "Аллергология и клиническая иммунология4/!*. 1тебсв, 1989 г./,

П у б л и к а ц и и. цо матерт-алам диссерт. дии оцубли->вано 4 научных работы и 3 приянто к печати.

О б ъ ё ы и структура диссертации, юсертация изложена на 151 страницах машинописи, состой? > введения, б глав, выводов, идлюст; мрована 1с т?*лицами а * рисунками. Список использованной литературы включаем >6 источников / 129 отечественных и 127 зарубежных авторов/, СОДЕРЖАНИИ- ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Специфическое аллерглогическое обедедоьание пре-ли 226 >льных бронхиальной астмой, находившихся на стационарном »следовании и лечении в £ тлергологическом отделении В;-тебс->й областной клинической больницы с ноября 1Г86 г. по де-1брь 1988 г.

Верификация диагноза атопнческой бронхиальной астмы ое щвствлялась по результатам клинико-фунхциональных исследований, характерных для данного заболевания, а таете ло специфическому аллергологическому обследованию: аллергоанашезу; результатам кожных и провокационных ингаляционных тестов; по казателяы ПСЧБ/порог специфической чувствительности бронхов/ СРБ/специфяческой реактивности бронхов/ и ТДБ/теста деграну-лящи базофилов, прямого й непрямого/.

По результатам обследования диагноз атофкческой бронхиальной астмы, обусловленной сенсибилизацией к аллергену домашней пшш. серий 1?221 к $226 был установлен у 133 больных. Тяжесть тс зния бронхиальной астмы определялась по общеприш* той в нашей стране классификации А.Д.Дцо и П.К.Булатова от 1969 года.

В зависимости от тяяеети течения бронхиальной астан, от первичности или повторности СИТ, а также от метода специфического лечения, все пациенты были разделена-на 10 клинических групп. Все нечетные группы, а такта 10-ую, составили борные с лёгким течением бронхиальной астмы. Чётныз группы, за исключением 10-й, составили больше со средне-тяжёлым течением заболевания. Первые 4 группы больных получили специфическое лечение комбинированным методом, причём I и 2 группы, численностью по 12 и 13 больных соответственно в каздой, получили специфическое лечение впервые, а 3 и 4 группы, по 12 и 13 больных в каждой повторно. Больные от 5 до 8 груш включительно получили ОГГ подкокнум способом и были сформированы аналогично первым: в 5 и 6 группах - больше в количестве по 13 и 14'соответственно, получили лечение первично, а в 7 и 8 группах численностью по 14 больных в каядой - повторно. Учитывая, что под-

кожный способ введения аллергенов является традиционным и наиболее полно исследован, больные, получившие лечение этим зпособом, составили контрольные группы: 5,6,7 я 3, общей численностью 55 больных. Дляуравнительной характеристики способов, формирующих комбинированный метод специфической иммунотерапии /К-СИТ/, были сформированы 9 и 10 группы по 14 человек в каждой. Больно'- 9-й группы получили Ж ингаляционным методом /И-СИТ/, Больные Ю-й группы сочетал: ' подкожный и ингаляционном способы введения аллергена без получения аэроиог^терапии и соответственно сформировали групцу сочетанной СРГГ-/С-СИТ/. Больные 9 и 10 групп получади специфическое лечение впервые.

Больные всех исследуемых грус.* лечились коммерчески аллергеном домашней пылн серий $ 221 и 226, изготовленного на предприятии по производству бактёриальных препаратов Московского НИ! вакцин, и сывороток им.И.И.Мечникива Щ СССР.

. В работе использованы клинический, а также функционально-инструментальные и иммунологические методы оценки эффективности специфической иммунотерапии, проведенной различными методами.

Для оценки клинической эффективности бь'ха разработана специальная карта. В основу карты положеь клинический счёт симптомов, соответствующих на ...оыент исследоват$я, их частота и продолжительность, а также лекарственной счет, в котором учтена доза, частота и способ аре^ния лекярст?, достаточных для купирования соответствующих симптомов. Все данные лекарственного'и кл' шчоскпго счета симптомов разбиты по группам на 10 цараграфов. С уменьшением тфрового значения параграфа увеличивается частота приёма лекарств,и. тяжесть симптомов. Составной частью карты клинической эффвк-

живности является таблица счёта клинической сиыпто- ~>в, куда больной ежедневно заносит цифру шифра / параграфа/;рт 10 до I, которая эквивалентна перечни симптомов, характерных для его состояния. К моменту исследования таблица счёта состоит из цифр, дальнейший анализ которых по мере поступления от каждого больного проводился вручную по формуле, где клиническая э*активность выражена в процентах через коэффициент клинической эффективности /ККЭ/:

ККЭ с клинический подсчёт х 100

. Ух 10 \

клинический подсчёт - сумма цифр в таблице, у - число дней

исследования. Форма подсчёта заимствована из литературы /Рща^

вед^/ч. , 1983 ; Рег-ш^-ВаЛо-хх ц, ,1987/.Обсчёт данных

проводился в течение ^ода по мере поступления карт от больных.

Статистический анализ проводился машинным способом.

Для оценки измене1 ш чувствительности и реактивности ткак"й к специфическому аллергену в процессе специфического лечения были применены следующие методы: определение реактивности кожи к специфическому аллергену в биологических единицах через гистаминовый эквивалент в прик-тесте/Пыцкий В,И., 1984; Фрадкин В.А.,1985/. Для выполнения теста нами было разработано и применено "устройство" для прик-теста, которое решением отдела 14 "ВНШГГО" признано изобретением; порог спе-цифичесКг", чувствительности бронхов/ГЬ-Б/ замерялся при про-еоклЦионных ингаляционных тестах и выражался' в количестве а лергена/^ рун/, при котором 05В1 сел> сни&ался на 20% относительно теста с "плацебо" ; ,специфическая реактивность бронхов /СРВ/ - это реакция бронхов на двойную пороговую догу аллергена, выраженная в 1^адусах угла на графике "доза-п?акция" / Г.Б.Федосеев,.1985 ; 1988/; иммунологические ме-

12 ' тоды исследования представлены следующими тестами: реакция пассивной гемаглютикации /РЛГА/, применена для определения титра аллергзнспеци$ическихЗ^А("локируют!») антител в сып-ротка крови больных ; радиоиммунносорбентный тест/РИСТ/. Использовался набор ФАРМАЦИЯ РИА /Швеция/ для определения уровня общего в сыворотке крови больных ; для определения аллергенспецифических иммуноглобулин 1 класса А и применялся метод иммуноферментного анализа - ИФА./кетс-ика Леви ¿¡.И,, ШиыкоГ.А,, Сазыкин А.Д.,1985/.

Результаты исследс аний обработаны параметрическим методом Стъвдента и непараметрическ"м точным методом Фишера. Математическая обработка материала производилась с помощью

аВМв*£-1840п.

При проведении различных методов специфического лечения формирование групп осуществлялось по-принципу рандомизации.

РдЗУЛЬТАТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЮС С ЮУВДеНИа

Разработанный метод комбинированной специфической г--му~ вотерапии /К-СИТ/ был применен у больных АБА, сформировавших первые 4 ¡группы. Принципиальным отличием указанного метода лечения лвилось сочетание специфического воздействия на обдую и местную системы иммунитета цутем подкожного и кнгаля-ци^шого введения аллергена, и неспецифического фактора -

аэроионотерапии отрицательной полярности. Применение соче-

- о

тайного введения аллергена обусловлено необходимостью специфической активации регионарного иммунитета самостоятельно л в заи^освязи с воздействием на общую иымуртую систему.

Аэро"гонотерапия отрицательн мм ионрми была применена паг раллельно со специфической ишунотерапией с целью повышения эффективности обычного метода лс .ения за счет суммированю.

эффектов специфического и неспецифического возде!.твия на общую и местную системы иммунитета. Положительный эффект отрицательных аэроионов на дыхательные пути общеизвестен' /Ф. Г,Портнов,I960 ; Л.Крюгер,1962; л.И.Швина,1985/.

Практическое применение К-СИТ осуществлялось по специально разработанной схеме. Учитывали и регистрировали возраса оольного, номер истории болезни, вад и серию аллергена, ПСЧБ и тип бронхиального теста, дату и время введения аллергена, ,споеоб введения - кокный или ингаляционный,/для каждого с- зоба титр и доза вводимого аллергена, а также способы контроля - измерение OSBj сек> и обычный контроль за'местами инъекций аллергена/. Выделена отдельная графа для регистрации количества аллергена, вводимого ежедневно. Начальная доза аллергена, вводимого подкожно, определялась по общепринятой методике /А.Д.Адо,1976/.Начальная доза аллергена, вводимого ингаляцмонне, определялась по методике B.C. Мо^ ..евича/1985/. Как правило, кожная чувствительность к аллергену отмечалась выше, чем бронхов, поэтому у большинства больных начиналась 1С-СИТ с подкожного введения аллергенов. Количестве аллергена, полученного каждым больным за курс. К-СИТ в среднем составило около ¿0.000 РУгс. Поддерживающие дозы аллергена вводились I раз в 3-4 недели в течение года у больных АБА всех иссле—'емых групп. Сеансы аэроионотерапии отрицав льной полярносгти каждый больной получал в физиотерапевтическом отделении через 30 после ингаляц. jKHoro введения аллергена. На полный курс К~С!Л' в средне;.! каждым больным было полечено 26,20+1,27 сеансов еэроионотерапии.

Изучение результатов специфического лечения проводилось цутёы сопоставления показателей клинической, функциональней

; иммунологической эффективности,а танке корреляции с кли-.'ичесяим эффекте- исследуемых показателей, у больньх атопи-(еской бронхиальной астмой, полупивших•специфическое лече-дае подкожным(традиционным) методом /СИТ/, ингаляционным lî-СЙТ/ и сочетанным /С-СИТ/.

Кл ническая эффективное;л>,вычисленная посредством спе~ щально-разработанных для этой цели "карт",выражалась в хроцентах через коэффициент клинической эффективносхи-ККЭ, Результаты исследования клинической эффективности у больных зсех изучаемых групп приведены в таблице № I. Нами установ-тено.что ККЭ, с различной степенью достоверности,выше у 5ольных,лечившихся комбинированным методом,относительно результатов терапии больных,которые получили специфическое хечение подкожным методом.При этом обнаружена зависимость повышения эффективности специфического лечения от повторяет« проводимых курсов,что отмечено и другими авторами /А. Ц.Дцо,1976 ; Ю.А.Порошина и др. 1981 ;К.Д. Беклемишев, 1987/, а также зависимость резул ■ гатов от степени тяжести бронхиальной астмы.При сопоставлении ККЭ у больных 5 и 9 групп,лечившихся соответственно подкожным и ингаляционным методами,подтвердились результаты исследований,указывающие на большую эффективность ингаляС даного метода/В.С.Мошкевич,1985,1987 ; Г,М.ЕсенкановаД987 ; М.М.Хакбердыев,1989/.Однако, важно отметить,что более высокий показатель клинической эффективности при ингаляционном методе СИТ,чем при подкожном,является средней величиной между высоким показателем первых 4-6 месяцев пс.'ле лечения и низкими гоказателями в последующие ' "^сяцы.Таким образом,установлено,что ингаляционный метод CIT целесообразно проводить при поллинс^'х,когда высокая

Таблица » I

ККЭ у вольных атопической бронхиальной астмой после специфического лечения, проведенного комбинированным, подкожным, ингаляционным и сочетанныы методами

Метод -1 лечен.! ¡«дат 1 ! С-СИГ ! 1 И-СИТ 1 С^СИТ !

* гр.'! 1 1 2 1 3 ! 4 ! 5 ! 6 ! 7 ! с ! 9 ! 10 %

ККЭ 90,69х 80,1 '95,56х* 86,71х 78,98 70,20 79,24 71,25 80,21 84,37

. в • '± + ± + + + + + +

% 3,84 4,53 2,63 3,72 о,38 4,42 3,04 3,61 9,27 2,79

Примечание: -а -обозначение достоверных : личин / р < 0,05/; хх - / р < 0,001/.

линическая эффективность особенно важна в период относитель-о непродолжительного периода поллинации растений. Мы пред-олагаем*,что кратковременный характер эффективности при ин-аляционноы методе СИТ в нашей работе зависит от применяв -юго аллергена домашней пыли.реактогенность которого ниже, [ем у ш'льцевых аллергенов.Громе того,имела значение лабиль-:ость иммунологических изменений в автономной системе имму-мтета слизистой оболочке дыхательного аппарата,который,как 13вестно, в большей степени подвержен неблагоприятным воз-1вйствиям внешних факторов.Поэтому,у больных,лечившихся ме~ ?одамя, которые обеспечивали вовлечение в ответную реакцию ¡труктур общего и регионарного звеньев иммунитета,был полу-шн более продолжительный клинический эффект,на что указал гаказатель ККЭ.Этс видно из таблицы №. I; у больных, которые юлучили специфическое лечение комбинированным и сочетанным летодами,КНЭ выше,чем у больных,лечившихся подкожным и ингаляционным методами.При сопоставлении ЬКЭ у больных,которые течились в I и 10 группа: отмечен более высокий показатель эффективности у больных I группы, которые,как известно,лечи-цись комбинированным методом.Это указывает на положительное влияние не гецифичееких факторов,в частности отрицательных аэроионов,на результг ч специфической иммунотерапии у больных атонической БА.

Порог специфической чувствительности бронхов /ЯСЧБ/ испецифи чес-к у ю реактивность бронхов /СРБ/ с 1977 года принято изучать раздельно/ Г.Б.Федосеев и др.,1985,1988 ; ОъесАй^ У., (¡лугкгеСг ^'^^./7,1977/.

Полученные данные динамики ПСЧБ в г^цессе специфичес-

ког лечения, проведенного разными методами, отражены ь таб лице № 2,из которой видно, что достоверное увеличение /р < 0,05/ ПСЧБ было получено у больных,лечившихся методами специфической иммунотерапии,обеспечивающими прямое воздействие аллергена на слизистую бронхов.Это больные,составившие 1-4, а также 9 и 10 группы,с оотвегствешк получившие К-СИТ,И-СИТ и С-СИТ.Убольных гру п 5-8,получивших лечение подкожным методом, отмечено незначительное увеличение ПСЧВ в процессе СИТ.Аналогичные данные значительного подъёма порога ''увст-вительности шокового органа к аллергену после локальной СИТ и в меньшей степени после г, даокной отмечены в работах В.С.Мошкевича '' 184 ; Н.Д.Беклемишева 1985-198? ; М.М.Хакбер-дыева 1989 г.Полученные нами данные динамики ПСЧБ указывают на повышение достоверности увеличения его при повторных курс К-СИТ/р^ 0,001/, что отражено на примере дике-ики ПСЧБ у больных III грущш (таблица 1? 2).

Специфическая реактивность бронхов-СРБ изучалась у больных с лёгким течением АБА, котр-рые сформировали 1,3,5,9 и 10 группы.Полученные данные указывают на незначительную вариабельность этого показателя и процессе специфического лечения .Динамика СРВ в гра,_/са|с по грущшм соответственно составила; I=/55,32+4,8 - 48,3Ii+I9,75, 3-/99,тайб,31 - 51,07+29,; :/ ; 5*/53,24+17,1 - 53,39+2^,6/ ; 3=/54,49+16,7 - 52,11+29,3/ ; 10=/55,4+15,8 - 52,4+18,9/, Приведенные значение СРВ показывают на отсутствие динаишш этого показателя у части больных АБА,г лучивших №Г обычным, подкожным ыет^. оц впервые.У Сольных 9 и 10 групп намечается тенденция СРВ к сшжению. Наибольшее снижение -реактивности бронхов к специфическому аллергену выявлено у больных I и 3 групп,получивших лечение крмбинироввнным методомД-СИТ

Таблица 3 2 ..

ПСЧР у больных АБА после специфического лечения, проЕйдян ного методами К-СИТ (с I по 4 гр.), СИТ (с 5 Ло 8 ¡тр.), И-СЙТ (9 гр.), С-СЙТ (10 гр.)

3 ! Порог специфической чувствительности бронхов pJ____ПСЧБ (в ГУЮ )____ _ _

1 до лечения _ _после лечения.

1. 58,46+20,98 6538,46+2131,17х

2. 13,ВС+ 7,94 2359,01+1003,54х

3. 65,38+21,31 9307,69+1441,15хх

4. 74,62+26,31 2938,46+2331,97х

5. 48,71+11,82 228,57+ 101,29

6. 19,36+ 6,35 • 288,14+ 91,32

7. 35,50+14,49 ' 550,00+ 183,43

8. 38,43+10,24 267,14+ 121,41

9. 51,08+22,37 6796,18+ 218,53х [0. 53,71+19,75 6СГ7,56+ 275,15х

Примечание: х - обозгпчение достоверных вёлкчин (р 4 0,05)

хх - (р < 0,001).

Динам- :у кожной реактивности в процессе специфической ядауноторапии изучали т биологических единицах по гистамино-вому эквиваленту в прик-тесте. По нашим данным коаная реактивность увеличилась на 0,24 &г/.за счет снижения реактивности к гистамину. Это явление отмечалось пругнми авторами и объяснялось повышением гистаминпептической функции сыворотки крови больн'-тс атопической БА в процессе СИТ (Л.йегер, 1986)

Что касается реакции кожи на аллерген,то нами не установлено чёткого снижения интенсивности кожь ,х проб на аллерген в процессе СИТ.

Динамика иммунологических показателей в процессе специфического лечения, проведенного разными методами, наглядно представлена в таблице № 3. Но данным, приведенным в таблице № 3, уровень общего УдЕв сыворотке крови больных АБА увеличивался в процессе лечения не зависимо от метода у больных всех исследуемых групп, Оч-.^чена достоверное / р < 0,05/ увеличение аллергенспецифических (блокирущих) антител у больных, получивших лечение в основном всеми исследуемыми методами, кромт больных 6,7,8 групп. Сопоставление динамики секреторных аллергенспецифических ^ А и 0 антител в слюне по дзклым таблицы 3, показало, что достоверное увеличение их наблюдалось у больных, которые лечились теми методами специфической иммунотерапии, при которых наблвдалось обязательное воздействие специфического аллергена на слизистую бронхеч. Это отмечено

у больш . 1-4, 9 и 10 групп, в то время, как у больных 5-8

■ .■ ■ .1 групп, лечившихся подкожным методом, достоверного увеличения иммуноглобулинов не выявлено. Вероятно, это связано с тем, что воздействие на регионарную систему иммунитет»! специфическим аллергеном вызывает более существенные сдвиги в автономной системе защиты, убедительном доказательством которых явилось достоверное увеличение местных,аллергс^спег-цифических Ц $ /р<0,05 - 0,001/ . Эти данные педт-веридают результаты исследований Н.Д.Беклемишева/1985/, В. С.Мошкевича /1984-19ЕС. '. '

Таблица № 3

Динамика 'иммунологических показателей у больных ЛБА в процессе специфического лечения, проведенного методами:К-СИТ (1-4 гр.) ; СИТ(5-8 гр.) ; И-СИТ(9 гр.) ;С-СИТ(Ю гр.)

№ ! й с с л е дуемые показа т е л и

гр.1^5 ?(общ)в С(¿2-2)1 А в К.О.Ш Щ С в Й.О.П.

'I. 68,Г 3* 4,01 101,¿5* 7,51 4,46*0,51 о,69*0,43х 0,302*0,0027 0,541*0,0018х 0,010*0,0019 0,022*0,0015х*

•2. 57, П-11.23 89,21-16,0 4,33*0,42 5,86*0,48 0,189*0,0031 0,007*0,0029 0,341*0,0029** 0,015*С ,0017х

3. 66.69ill.98 68,68-18,80 4,54*0,38 0.329*0,0024 0,013*0,0С-о 6,81*0,49* О^З^ООГ^ 0,030*0,0012х*

4» 68,46& 6,26 78,89*12,30 4,38^0,50 6,46*0,56* 0,228*0,0025 0,010*0,0024 0,441*0,0015**. 0,021*0,0013х

5. 69,36* 4,45 73,29*16,02 3,14*0,43 4,71*0,46* 0,297*0,0051 0,360*0,0020 0,011*0,0027 0,017*0,035

6. 71,7Г- 5,45 4,21*0,44 87,79*11,87 5,18*0,44 0,283*0,0035 0,353*0,СС17 0,010*0,0023 0,01433,0027

7. 69,921 5.34 4,25*0,58 0,349*0,?040 0,013*0,0029

74,37* 5,36 5,83*0,50 0,470*0,0025 0,019*0,0039

8. 71,79* 6,03 85,64* 6,53 4,43*0,3о 5,64*0,56 0,331*0,0024 0,381*0,0019 0,010*0,0022 0,013*0,0026

9. 71,15- 7,06 98,71- ",13 4,17*0,62 0,298*0,0034 0,011*0,001 5,97*0,21х, 0,487*0,0014** 0,022*0,0017*

10. 67.41^ 5,08 113,18* 4,12 4,0Г*"\29 6,23*0,59х 0,309*0,0019 0,012*0,0029 0,491*0,0027х* 0,025*0,0017х*

Примечание: обозначение достоверных величин х - (Р < 0,05) ; хх - (Р ^ 0,001)*

В числителе значение показателей до лечения;

в знаменателе - пссле лечения.

Креме сопоставления различных показателей в процессе специфического лечения нами бы изучен коэфф деент корреляции динамики этих показателей с клиническим эффектом. Вычисление проведено на ЭВМ.Наибольший коэффициент корреляции выявлен у 11СЧБ /0,5 < % < 0,7/. Чёткая корреляция с клиническим эффектом отмечена у аллергенспецифических иммуногло-0улинов класса 4 и Я в слюне'больных/ % У 0,5/. В то время как у сывороточного Щ < / чёткой корреляции с клиническим эффектом не установлено / % С. 0,4/.

Таким образом,анализируя клиническую эффективность и сопоставляя динамику некоторых функциональных и иммунолог -ческих показателей у больных атопической ГА, получивших спе. цифическое лечение различными методами,мы выявили высокую эффективность и наибольшую динамику исследуемых функциональных и иммунологических показателей у больных,получив-ьих специфическое лечение комбинированным методом.Мехг чзы этого явлениг имеет специфическую и неспецифическую природа. Специфический механизм связен с прямым вс .действием аллергена а систецу регионарного иммун 1..ета, причём на ату ке

1

систему дополнительно воздействуют факторы общего иммунитета^ связи с влиянием аллергенов,вводимых подкожно)_, Результат такого оптимального воздействия на иммунологическую систему проявился в стабильности позитивных иммунологических изменений,происшедшгх у больных эпической БА после комбинированного метода специфической иммунотерапии.Не специфический -механизм этого явления связан с применением азро-ионотерапик отрицательной полярности,действие которой осуществляется через реце. горный аппарат бронхов, повышение функциональной активности реснитчатого эпителия дыхательных путей,влияние на метаболизм тканевых медиаторов. Взашодейс?

Таблица № 3

Динамика чммунологических показателей у больных АБА в процессе специфического лечения, проведенного методами:К-СИТ (1-4 гр.) ; СЙТ(5-8 гр.) ; И-СИТ(9 гр.) ;-С-СИТ(Ю гр.)

И с с л е дуемые показатели

гр.1^ 7 (общ)в ^ 6 (/¡у-*) \Ур А в Е.О.Ш ЩС в Й.О.Ш

I. 68,ГЗ^ 4,01 101,-154 7,51 4,46*0,51 о,6940,43х 0,30240,0027 0,010^0,0019 0,54140,0018х 0,02230,0015**

;2. 57,11^11,23 89,21-16,0 4,33±0,42 5,86*0,48 0,18940,0031 0,0074С,0029 0,34140.ООгэ301 0,0154с,0017х

3. 66,69^11,98 68,68^18,80. 4,5440,38 6,81^3,49х 0,32940,0024 0,013±0,0С^о 0,573400017хх 0,03040,0012й

4. 68,464 6,26 78.89tl2.30 4,3840,50 6,4640,56х 0,22840,0025 0,01040,0024 0,44140,0015^ 0,02140,0013х

5. 69,364 4,45 73,29^6,02 3,1440,43 4,7140,46х 0,29740,0051 0,011±0,0027 0,36040,0020 0,01740,035

6. 71,71*4 5,45 87,79411,87 4,2140,44 5,1840,44 0,28340,0035 0,010*0,0023 0,35340,СС17 0,014^0,0027

7. 69,92^ 5,34 4,25±0,58 0,3494с,?040 0,0134о,0029

74,374 5,36 5,8340,50 0,470*0,0025 0,01940,0039

8. 71,75й 6,03 85,644 6,53 4,434о,3о 5,64-0,56 0,33140,0024 0,0ю4о,0022 0,38140,0019 0,01340,0026

71,154 .7,06 98,714 1,13 4,1740,62 0,29840,0034 0,011*0,001 5,9740,21х, 0,48740,0014х* 0,02240,0017х

10, 67,414 5,08 113,184 4,12 4,01*\29 6,2340,59х 0,30940,0019 0,01240,0029 0,40140,0027^ 0,02540,0017х-4

Примечание: обозначение достоверных величин х - (Р < 0,05) ; хх - (Р с 0,001),

В числителе значение показателе Л до лечения ;

в знаменателе - после лечения.

Кроме сопоставления: различных показателей в процессе специфического лечения нами бьт изучен коэфф доент корреляции динамики этих показателей с клиническим эффектом. Вычисление проведено на ЭВМ.Наибольший коэффициент корреляции выявлен у ШЧБ /0,5 <, % < 0,7/. Чёткая корреляция с клиническим эффектом отмечена у аллергенепецифических иммуноглобулинов класса А и б в слюне'больных/ % У 0,5/, В то время как у сывороточного у^ < / чёткой корреляции с клиническим эффектом не установлено / % < 0,4/.

Таким образом,анализируя клиническую эффективность и сопоставляя динамику некоторых функциональных и имцунолог -ческих показаа^лей у больных атопической ГЛ, получивших спв' цифическое лечение различными методами,мы выявили высокую эффективность и наибольшую динамику исследуеСых функциональных и иммунологических показателей у больных,получив-иих специфическое лечение комбинированным методом.Мехе чзм этого явленуг имеет специфическую и неспецифическую природа'. Специфический механизм связан с прямым вс.действием аллергена а систем!' регионарного иммунитета,причём на эту ке

- ■ ■ I ■ ■

систему дополнительно воздействуют факторы общего иммунитета (в связи с влиянием аллергенов,вводимых подкожной Результат такого оптимального воздействия на иммунологическую

систему проявился в стабильности позитивных иииунологичес-

» ;

ких изменений,происшедших у больных эпической БА после комбинированного метода специфической иммунотерапии.Не специфический механизм этого явления связан с применением аэро-

ионотерапнк отрицательной полярности.действие которой осуществляется через реце. горный аппарат бронхов, повышение функциональной активности реснитчатого эпителия дыхательных путей,влияние на метаболиты тканевых медиаторов. Взаиыодейст

is специфических и неспецифичеених факторов в механизме -СИТ проявилось в более значительном увеличении ПСЧБ, ровня аллергенспецифических иммуноглобулинов класса д g аворотке, и Щ$ в слюне больных. Отмечено, что жазя^ели,связанные с функциональным и иммунологическим ратусом бронхо-легочного ai .арата: ПСЧБ, аллергенспэци« 1ческие иммуноглобулины Класса А п ^ едины больных 4ЭЮТ наибольший коэффициент корреляции с клиническим эф-jktom. Комбинированный метод специфической иммунотерапии большей ¡иерэ, чем подкожный, ингаляционный и сочетанный гтоды, способен воздействовать на специфические и неспецп--1ческие патогенетические механизмы атонической БА, что зоявилссь в высокой эффективности этого метода.

Б Ц ВО Д Ы

1. Разработай и апробирован кокбтированный метод ens-фгчоской икцунотерапиа, вюгачаищий подкопное и ингаляцпок-->э введение аллергена домашней пыли и аэроионогерашга,ко->рый является наиболее эффективным по сравнению с поднеп-

и и ингаляционным мзтОдами.

2. Не. основами! прздварт сльного испытания разработа-1 оптимальная схема комбинированной специфической шмуно-¡рапии. Исходные дозы Ййяергена определяются двойным:от-!ль:-ю кояным и ингаляционным аллергомзтричзсюш титровав ген. Иммунотерапию начинают с подковного введенйя ал^ер-зла, а ингаляции( не реяе чем через б час on после инъея-га) присоединят)г после совпадения подкояно вводимой кон-¡нтрации аллергена с ■ .галяцгл'кной аллергометряческоР

>й.

3. Клиническую оценку аффективное®« СИТ у больних Sfô даческой бронздалной асть й целесообразно проводить в тбце ше года посредством "карт клинической эффективности", е о нову которых положен ежедневный счёт клинических еишотоиэ а такаа доэ и частоты приёма лекарственных средств, доста? ных для купирования этих симатошв.

4. Наиболее чётко коррелируют с клинический эффектом показатели, срязашгыа с функциональным и иммунологическим статусом бродов, которые являются "шоковым" органом у 6oî кых бронхиальной астмой; это - порог специфической чувств!] тельности бронхов ШСЧБ) в количество аллергенспецкфически иммуноглобулинов класса /\ и q ь слюне больных,

5. Дорог специфической чувствительности бронхо: (ПСЧЕ ш специфическая реактивность бронхов (СЕВ) являются показа теляш, отражаюарош степень толерантности бронхов к епэцЕф вескому аллергену. Увеличение ПСЧБ в процессе слецвфэтеско лечения пропорционально сшшенюэ СРВ. Степень динамита оро показателей зависела от метода СИТ. Наибольшее увеличение ПСЧБ а онивэшге СРВ отмечалось у больных, лечившихся комби иированнш методом (Ж. .

6. Разработанное устройство для прив-теста поав|>як©т объективно характеризовать кожную реактивность в биологических единицах. В результате выявлено повышение кодаоВ рз активности в процессе СИТ за счёт сшжения реакции на гис-тамин, в тоже время существенной динамики кожной реакции н аллерген не отмечено.

7. В процессе специфической иммунотерапия отмечено ув дичение аллергенспециц ¡ыеских иммуноглобулинов класса

в сыворотке крови больных, но чёткой связи их уровня с кла ническнм эффектом не выявлено.

8, Эффективность комбинированного метода СИТ основана а наличии специфических и неспецифических механизмов им-унотерапии. Специфические эффекты, обусловлены сочвтанным ведением аллергена подкожно и ингаляционно, что способст-овалг оптимальному влиянию на общую й.регионарную системы шунитгта, проявившегося б^ее значительным повышением ывороточных,и особенно сёкраторных(местных), блокирующих нтител, а также снтаением чувствительности и реактивности лизиотой бронхов к аллергену. Отрицательная аэроионотера-ш, воздействуя на слизистую дыхательных цутей, явилась .ополнительным неспецифическим фактором в механизме комбинированной специфической ншунотерапии.

список '"работ , оишиковшых' по ТЬМЕ диссертации

1. Специфическая -иммунотерапия как один из путей снижения временной 'нетрудоспособности у больных атопической гронхиаяйной астмой//Утрата нетрудоспособности.Сборник йучных трудов.чйеиинград,1988.-^.1^4-127(0 соавт.)

2. Клиническое значение специфических и неспецифичес-атх факторов иммунитета 'при иммунодефйцитах. Факторы клеточ-Юго я гумор8етъногО|иммунитете "при различных фиэиологичес-ас* и патологических состояниях// Тезисы докладов 9 межннс« имутекой 'научной 'конференции. -Челябинск. 1988. -С. 90.

3. Значение некоторых показателей оцзнки специфической «кцунотератт при атонической бронхиальной астме//Молекуляр» ше и клеточные аспекты клинической иммунологии.Сборник научных трудов, -¡аосква, 1989. -С. 204*207.

4. илинико-лаборат^рная о^нка эффективности иммунотерапии бронхиальной астмы//3дра0оохранекгг! Белоруссии,-1969.

ю.-с.27-зо( с ■••йвт.).