Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Комбинированная медикаментозная и магнитолазерная терапия язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки у больных с сопутствующей патологией внутренних органов

На правах рукописи ЛАХИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ

КОМБИНИРОВАННАЯ МЕДКАМЕНТОЗН АЯ И МАГНИТОЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЛУКОВИЦЫ ДПК У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРЕННИХ

ОРГАНОВ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ 1999

Работа выполнена в городской клинической больнице № 20, Воронежском областном клиническом лечебно-диагностическом центре и Воронежской государственной медицинской академии им.Н. Н. Бурденко.

Научный руководитель; доктор медицинских наук, профессор А. В. Никитин.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А. М. Земсков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Э. В. Минаков, доктор медицинских наук С. И. Кузнецов.

Ведущая организация: Курский государственный медицинский университет.

Защита состоится « 2.3 »ОМмЯЛ^гА1999 года в часов

на заседании специализированного Совета Д. 084.62.02. Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии (394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Неретина.

Автореферат разослан 22, 1999 года.

рУ/Ъ-Ш-Ь - ¿7, о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы : лечение язвенной болезни желудка и луковицы ДПК остается одной из важнейших задач современной гастроэнтерологии. Несмотря на значительные достижения последних 10-15 лет в расшифровке механизма ульцерогенеза, создании и применении множества новых противоязвенных ле-кар-ственных средств, заболеваемость язвенной-болезнью остается высокой , а экономические потери -. значительными. Все это заставляет глубже изучать механизмы возникновения , развития и пути лечения этого недуга.

Язвенная болезнь желудка и луковицы ДПК обусловлена сходными этиопатогенетическими факторами и поэтому имеет смысл рассматривать эти процессы как единое заболевание -язвенную болезнь ( Dragstedt L. R., 1978.)

В основе возникновения язвы лежит несоответствие защитных сил организма и агрессивных повреждающих факторов (К. Schwarch, 1910, В. X. Василенко, 1970). В патогенезе язвенной болезни важное значение придается нарушениям микроциркуляции в зоне язвенного дефекта (Гулида Н. К., 1982) , инфицированию слизистой оболочки Helicobacter pylori (Минушкин О. Н., 1995), патологии иммунного статуса (Крышень В. П., 1986), что снижает эффективность проводимой терапии. Известно, что частота рецидивирования язвенной болезни остается высокой (от 15% до 60% по разным авторам), а это предполагает целесособразность применения препаратов, не только уменьшаю щих агрессивные факторы, но и методов усиления защитных сил организма, где одну из главных ролей играет иммунная система.

■ Цель исследования: применение комбинированной медикаментозной и магнитолазерной иммуномодуляции в комплексном лечении язвенной болезни луковицы ДПК, ассоциированной с HP у больных с сопутствующей патологией внутренних органов для повышения эффективности терапии, удлинения сроков ремиссии и урежения рецидивов болезни.

Задачи исследования:

1). Оценить иммунологический профиль больных с ЯБ и сопутствующей патологией внутренних органов и его изменения под влиянием традиционной антихеликобактерной терапии.

2). Теоретически обосновать и разработать комплексный метод лечения язвенной болезни луковицы ДПК у больных с со-пуствующей патологией внутренних органов с включением в схему традиционного лечения иммуномодулирующей терапии.

3). Поэтапный контроль за состоянием динамики клеточного и гуморального иммунитета.

4). Эндоскопический контроль динамики рубцевания язвенного дефекта с параллельным контролем эффективности эради-кационной терапии в отношении HP.

5). Сравнительная характеристика изменений клинико-лабо-раторных параметров у больных с язвенной болезнью при лечении:

а). Тройной терапией с ингибиторами протонной помпы (ИПП) или Нг-блокаторами III поколения ( фамотидины );

б). НИМЛИ + тройная терапия;

в). Оротат калия + рибоксин + тройная терапия;

г). НИМЛИ + рибоксин.+ оротат калия + тройная терапия.

5). Оптимизация применения комбинированной иммуномо-дуляции в комплексном лечении больных с язвенной болезнью ДПК при сопутствующей соматической патологии.

Научная новизна: впервые разработана и клинически апробирована методика комплексного применения комбинированной иммуномодулирующей терапии при лечении язвенной болезни луковицы ДПК.

Впервые показано синергичное действие комбинированной иммуномодуляции НИМЛИ+ оротат калия + рибоксин у больных ЯБДПК с сопутствующей патологией внутренних органов с возможностью диффренцированного назначения имму-номодуляторов.

Практическая реализация исследования : результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать включение иммуномодулирующей терапии в комплексное

лечение больных с язвенной болезнью желудка и луковицы ДПК с целью улучшения лечебного эффекта противоязвенной терапии и предупреждения рецидивов заболевания.

Результаты диссертации внедрены в практическую деятельность 20-й городской клинической больницы, 6-й городской больницы, МСЧ "Электроника", в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом лазеротерапии, на кафедре микробиологии с курсом иммунологии.

Апробация диссертационной работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и микробиологии Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко, на конференции молодых ученых, посвященной 80-летию ВГМА. Основные положения и выводы диссертации изложены в 6 работах. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Структура и объем.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов и материалов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 7 рисунками 1 гистограммой. Указатель литературы содержит 180 источников, из них 131 отечественных и 49 зарубежных.

Основньге положения, выносимые на защиту:

- положительное влияние предложенного комплексного метода лечения на клиническое течение язвенной болезни;

- нарушения в системе клеточного и гуморального иммунитета способствуют затяжному течению ЯБ и ее хронизации;

- лечебные воздействия предложенного метода направлены на коррекцию нарушений в системе местного и общего иммунитета и потенцирование антихеликобактерной терапии;

- коррекция иммунологических расстройств, санация от НР-инфекции, улучшение метаболизма в пораженной зоне способствует не только быстрому рубцеванию язвенного дефекта, но и пролонгирует ремиссию, а также предупреждает рецидив болезни.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 83 больных с язвенной болезнью луковицы ДПК, обоего пола, в возрасте от 18 до 62 лет, с различным стажем и течением болезни. По половому признаку больные распределились следующим образом : мужчин -65,8 %, женщин -34,2 %.

Всем больным до начала лечения была проведена ФГДС ( гастродуоденоскоп Q-30, Q-20 фирмы "Olympus") с верификацией язвенного дефекта, забором биопсийного материала на гистологическое и цитологическое исследование на HP ( окраска по Граму,) и был проведен быстрый уреазный тест ("де-нол тест" фирмы "Яманучи Юроп").

Диагноз устанавливался руководствуясь клинико-патоге-нетической классификацией предложенной А. Л. Гребеневым и А. А. Шептулиным в 1984 году. Эндоскопическое обследование, лечение, магнитолазерная терапия , лабораторная диагностика проводились в городской клинической больнице N 20, на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВГМА, исследование иммунологического статуса проводилось в лаборатории Областного центра по борьбе и профилактике СПИД, гистологическое исследование биоптатов проводилось в патоморфоло-гическом отделе Воронежского областного клинико- лечебного диагностического центра.

Все больные получали фоновую, эрадикационную в отношении Helicobacter pylori, "тройную" терапию: ингибиторы протонной помпы ( омез или осид) в дозе 20-40 мг в сутки или Нг-блокаторы III поколения ( лецедил, гастросидин, ульцеран, ульфамид ) в дозе 40 мг в сутки + комбинация 2 антибактериальных препаратов: трихопол (метронидазол) в дозе 1 г в сутки + амоксициллин (флемоксин) в дозе 2 г в сутки или амоксицил-

лин 2 г в сутки + кларитромицин (клацид) в суточной дозе 750 мг. Последняя комбинация применялась при анамнестических данных о приеме трихопола. Основную группу наблюдений составили 20 больных, получавших с комплексной терапией маг-нитолазерную терапию и комбинированную иммуномодуляцию рибоксином в суточной дозе 0,6 г и оротатом калия в суточной дозе 1,5 г. Вторую группу составили 20 больных, получавших с комплексной терапией магнитолазерную терапию, третью - 20 больных, получавших с комплесным лечением рибоксин и оро-тат калия. Группой контроля служили 23 больных, получавших традиционную "тройную" терапию.

Магнитолазерную терапию осуществляли полупроводниковым лазерным аппаратом "Улей-2К" с длиной волны 0,89мкм ( Ga-As) в импульсном режиме в ближнем ИК- спектре с частотой модуляции 4400 - 28000 Гц с применением магнитных насадок с магнитным полем 32 мТл. Методика бимануальная, скользящая, контактная, транскутантная с облучением эпигаст-ральной области, зоны Шоффара, пилородуоденальной зоны, зоны подреберий, паравертебральных зон на уровне Thio- Li с акцентированием на зону максимальной проекции боли. Маг-нитолазерная терапия начиналась после результатов биопсии (исключалась онкопатология ), обычно на 3-4 день после ФГДС и начала "тройной терапии". Курс лечения состоял из 10 процедур ежедневно на фоне антиоксидантной терапии "Триовит" 1 драже в день.

Иммуномодулирующую терапию рибоксином и оротатом калия начинали после ФГДС (исключали онкопатологию) и начала " тройной терапии " на 3-4 день, длительность курса - 2 недели.

Комбинированную иммуномодулирующую терапию (маг-нитолазерная терапия + оротат калия + рибоксин) начинали, как и предыдущие, на 3-4 день после ФГДС (исключали онкопатологию) и начала"тройной"терапии.

Всем больным до начала лечения (сразу после верификации язвы на ФГДС) назначалось исследование иммунного статуса и только после этого - терапия. Всем больным после завершения иммуномодулирующей терапии назначалось контрольное эндо-

скопическое исследование с забором биопсийного материала, проведением быстрого уреазного теста и контрольными анализами иммунологического статуса.

Выделение лимфоцитов из периферической крови проводилось по методу Boyum в градиенте фикол / верографин, определение иммуноглобулинов- методом иммунодиффузии в геле (Mancini G. et. al.), определение общей популяции лимфоцитов в реакции розеткообразования с эритроцитами барана ( Е-РОК) (Jondal М.), определение хелперов в реакции розеткообразова ния с теофиллином (Limatibul S.), вычисление супрессоров, как разницы между Е-РОК и ТФР-РОК (Limatibul S.), определение В-лимфоцитов в реакции розеткообразования с эритроцитами мыши (М-РОК) (Gupta S., Stathopoulos G., Elliott E. et. al.), определение индекса супрессии путем деление абсолютного числа ТФР-РОК на абсолютное число ТФЧ-РОК. (Петров Р.В. с со-авт.). Диагностика степени иммунодефицита по формуле (показатель больного / показатель здорового - 1) х 100% (Земсков А. М.)

Степень иммунологических расстройств предварительно рассчитывались по определенному алгоритму (А. М. Земсков, В. М. Земсков, 1995) и при величине отклонений от 33% до 66% выставлялась II ст., а при величине > 66% - III ст. как недостаточности (СИН ), так и гиперстимуляции (ГИС) иммунной системы.

Достоверность полученных результатов определялась математическим анализом достаточного числа клинических наблюдений , включающим в себя применение параметрических критериев, графического метода. Определение достоверности различий показателей проводилось по методу Стьюдента (метод доверительных интервалов) и применялось для значений, которые подчинялись закону нормального распределения. Графический анализ использовался для одновременного визуального сравнения нескольких параметров. Статистическую обработку проводили на ПЭВМ IBM-386 с использованием интегрированного пакета прикладных программ по линейному корреляционному анализу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ.

Таблица №1

Клинико-морфологические показатели у больных ЯБ до лече-

ния

ГРУППЫ

ПОКАЗАТЕЛИ 1 2 3 контроль

NN пп п % п % п % п %

1.Средний возраст 21-62 л 21-45 л 18-59 л 26-60 л

(40,6 л) (36,1 г) (40,9 л) (38л)

2.Длительность ЯБ 1-15 л. 1-14 л. 1-12 л. 3-10л

(6л) (5,6 л) (4,5 г) ( 4,9 г)

3.Размеры язв( кв.см ) 2,2±0,94 1,6±0,89 2,2±0,9 2,19±0,9

4.Болевой синдром 20 100 19 96 20 100 23 100

З.Диспептический сидром 20 100 18 90 18 90 23 100

6.Бессимптомная форма ..... 1 5

7.Характер заболевания:

а) ежегодные обострения 16 80 14 70 14 70 16 70

б) частые обострение (2 8 40 6 35 6 35 8 35

и более раз в год)

8.НР диагносцирован :

а) цитологически 14 70 12 60 15 75 16 70

б) де-нол тестом 20 100 19 95 18 90 19 95

в) 2 тестами 14 70 12 60 14 70 16 70

9.кишечная метаплазия:

Д-П 12 60 14 70 12 60 16 70

Д-Ш 8 40 6 30 8 40 7 3

Обозначения: 1 - группа с комбинированной иммуномодуляци-ей (оротат калия + рибоксин + НИМЛИ), 2-группа с иммуномодуляцией НИМЛИ, 3 - группа с иммуномодуляцией оротат калия + рибоксин, 4 - группа без иммуномодуляции, "тройная" антихеликобактерная терапия, 5 - группа здоровых лиц.

У больных всех групп до лечения оказались достоверно сниженными : абсолютное количество лейкоцитов, лимфоцитов, сегментоядерных лейкоцитов во всех группах, при достоверно повышенных абсолютных значениях ТФР, ТФЧ, Т-лим-фоцитов активных, АУТО-РОК, нст-теста спонтанного. Значения нст-теста активированного и ^ в в 2-х группах из 4-х были достоверно снижены, а М-РОК в 1-й группе из 4-х. Значение остальных показателей достоверно от уровня данных здоровых людей не отличались.

В иммунологическом статусе у больных с ЯБДПК до лечения (контрольная группа) по сравнению со здоровыми людьми отмечено достоверное изенение 8 показателей из 16 исследованных: снижение лейкоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, увеличение ТФР-РОК, ТФЧ-РОК, Т-лимф. акт., АУТО-РОК, нст-теста спонт., т. е. негативная тенденция отмечена у 3 показателей. В то же время наблюдалось увеличение Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, ФП, ^ А, М и уменьшение ФЧ, нст-теста актив, и ^ в, значения которых не были достоверно изменены.

Все это свидетельствует о дисбалансе иммунной системы с гиперактивацией клеточного звена, истощением неспецифических факторов защиты от хеликобактерной инфекции.

В клинике при применении традиционной терапии (основная группа) отмечено купирование болевого синдрома на 5,2+-2,1 день, рубцевание же язвы к 15 дню лечения достигнуто у 75% больных, при этом процент эрадикации НР был ниже 80, а процент осложнений терапии превысил 50.

Показатели иммунограммы у больных ЯБ всех групп и у здоровых лиц до начала лечения (М±ш) приведены в таблице №2.

__Таблица №2

ПОКАЗАТЕЛИ ГРУППЫ

х 109/л 1 2 3 4 5

(.Лейкоциты 5±0,39 4,2±0,35 4,6±0,40 4,14±0,23 5,9±0,42

2.Сегментояд. лейкоциты 3,04±0,22 2,34±0,10 2,68±0,22 2,25±0,18 4,25±0,30

3.Лимфоциты 1,б±0,14 1,5±0,16 1,51±0,16 1,46±0,09 1,95±0,14

4.Е-РОК 1,15±0,09 1,1±0,П 1,11±0,14 1,04±0,07 0,12±0,01

5.ТФР-РОК 0,98±0,09 0,9±0,09 0,87±0,10 0,84±0,08 0,6110,04

6.ТФЧ-РОК 0,18±0,04 0,19+0,02 0,24±0,04 0,19±0,03 0,13±0,01

7.Т-лимф. акт 0,89±0,08 0,82+0,07 0,88±0,13 0,8±0,06 0,6±0,04

8.М-РОК 0,2±0,03 0,17+0,04 0,25±0,05 0,2±0,03 0,21 ±0,02

9. АУТО-РОК (%) 7,16±0,64 9,3+0,7 11,7±2,83 5,8±0,60 5±0,35

10. ФП (%) 64,6+3.19 65,1+3,33 63,6±2,69 64,9±2,76 60±4,25

П.ФЧ 6±0,496 6,2±0,28 6,35±0,35 6,7+0,22 6,5±0,46

12.нст-тест спонт.(%) 14.9+1,20 11,9+2,48 17,35±1,6 15,8±1,86 8,5±0,60

13.нст-тест акта. (%) 23,3±2,76 13,3+2,48 19,3±2,83 17,1 ±3,80 22,5± 1.56

14.12 А (г/л) 1,87±0,19 1,6±0,23 2,03±0,28 2,2±0,26 1,88±0,13

15.1д О (г/л) 9,53±0,71 8,4±0,92 8,75±0,54 10,3±0,8 10,9±0,78

16.1§ М (г/л) 1,23±0,18 1,15±0,25 1.2±0,21 1,3±0,20 1,15±0,09

Обозначения: 1 - группа с комбинированной иммуномодуляци-ей (оротат калия + рибоксин + НИМЛИ), 2-группа с иммуномодуляцией НИМЛИ, 3 - группа с иммуномодуляцией оротат калия + рибоксин, 4 - группа без иммуномодуляции, "тройная" антихеликобактерная терапия, 5 - группа здоровых лиц.

В иммунограмме негативная динамика зафиксирована как по сравнению со здоровыми людьми, так и с больными контрольной группой в отношении лейкоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов, ТФР-РОК, В-лимфо-цитов, нст-теста актив., а в отношении Т-лимфоцитов акт., АУТО-РОК, нст-теста спонт. - только в отношении данных больных контрольной группы, т. е. всего 10 показателей. Позитивная динамика как по сравнению со здоровыми, так и по сравнению с контрольной группой наблюдается в отношении ТФЧ-РОК, ФЧ, ^ А, ^ М, а ^ в - только в отношении с контрольной группой.

Таким образом, после традиционной терапии достоверно измененными стали 10 из 16 показателей иммунограммы, при чем эти изменения носили в основном депрессивный характер.

При включении в комплекс лечения НИМЛИ отмечено значительно более быстрое купирование основных синдромов болезни, и в первую очередь, болевого. Так к концу 3-х суток он был устранен у 85% больных, что, разумеется, повлияло и на сроки рубцевания язвенного дефекта: к концу 15 суток 90% язв были зарубцованы. Применение НИМЛИ уменьшило и процент осложнений антихеликобактерной терапии, что возможно связано с гипоаллергенным, сосудистым и другими компонентами использования магнитолазерной терапии.

При использовании в комплексе лечения НИМЛИ негативная динамика по сравнению со здоровыми людьми, группой контроля и основной группой отмечена в отношении В-лимфоцитов, ФП, ФЧ,Т§ А, ^ в, ^ М, а в отношении лейкоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов- только в от ношении здоровых людей. Позитивная динамика по сравнению с контрольной и основной группами отмечена в отношении лейкоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов, ТФР-РОК, ТФЧ-РОК, Т-лимфоцитов акт., АУТО-РОК, нст-теста актив. Это привело к тому, что по сравнению со здоровыми людьми стали достоверно изменены 11 показателей из 16, при чем стимулирующее действие отмечено на все звенья Т-системы и депрессивное влияние на В-звено иммунитета.

Таким образом, применение НИМЛИ у больных с ЯБДПК более показано при сопутствующей патологии внутренних органов, сопровождающейся вторичным иммунодефицитом по Т-звену и / или с гиперстимуляцией В-звена иммунитета, что и было нами продемонстрировано на примере сочетания ЯБДПК и ХНЗЛ. При этом выявлено улучшение клинической картины как основного, так и сопутствующего заболевания, достижения более стойкой и длительной ремиссии болезни.

При включении в комплекс лечения больных с ЯБДПК иммуномодуляции «рибоксин + оротат» калия было также отмечено уменьшение основных симптомов болезни быстрее, чем в контрольной группе. Рубцевание язвенного дефекта к концу 15 суток было отмечено у 85% больных, при этом процент эрадикации НР составил 80%. Это , по-видимому, можно объяснить тем, что рибоксин и оротат калия являются предшественниками пиримидиновых и пуриновых оснований аминокислот, таким образом влияя на метаболизм в слизистой желудка и луковицы ДПК.

При использовании в комплексе противоязвенного лечения рибоксина и оротата калия побочные эффекты наблюдались у 11% больных. Они проявлялись диспептическим синдромом (изжога, тошнота, гастралгии, диарея) >, чем у 30% больных, астеническим синдромом >, чем у 7%, сыпь >, чем у 0,9%, что потребовало прекратить лечение у 1 больного.

Известно, что рибоксин и оротат калия давно применяются в комплексном лечении болезней сердечно -сосудистой системы: нейро - циркуляторная дистония (н. ц. д.), ишемичес-кая болезнь сердца (ИБС ), гипертоническая болезнь (Г. Б.). В связи с этим нами было прослежено действие комплексной противоязвенной терапии на фоновые, сопутствующие сердечнососудистые заболевания и при этом обследовании отмечено субъективное улучшение состояния больных: уменьшилась частота и интенсивность головных болей, головокружения, стали реже приступы стенокардии, стабилизировались гемоди-намические показатели без изменения дозы лекарственных средств, улучшился психоэмоциональный фон (улучшение настроения, сна, повышение работоспособности), что было под-

тверждено и инструментальными методами (ЭКГ, РЭГ, ЭХО-КГ, ХМ). За время лечения лишь у 1 больного был приступ стенокардии, который он связывал с психоэмоциональным конфликтом в быту.

Действие комбинации «рибоксин + оротат калия» на фоне традиционной терапии привело к позитивной динамике показателей лейкоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, Т-лимфо-цитов, ТФР-РОК, ТФЧ-РОК, Т-лимф. акт., В-лимфоцитов, АУТО-РОК, нст-теста спонт. и актив., ^ А по отношению ко всем группам пролеченных больных, хотя показатели лейкоцитов и сегментоядерных лейкоцитов остались сниженными по сравнению со здоровыми людьми. В отношении лимфоцитов отмечена негативная динамика по сравнению с контрольной группой, группой лазеротерапии и здоровыми людьми. ^ М, ФП, ФЧ имеют негативную динамику в отношении к контрольной и основной группе и положительную динамику к группе лазеротерапии. О имеет положительную динамику к контрольной группе и группе лазеротерапии и отрицательную к основной группе.

Таким образом, включение в комплекс лечения ЯБ рибоксина и оротата калия привело к тому, что после лечения по сравнению со здоровыми людьми измененными стали 11 из 16 показателей иммунограммы, при чем стимулирующее, но малодифференцированное, действие отмечается на все звенья иммунной системы. Включение в комплексное лечение больных с ЯБДПК комбинации «оротат калия + рибоксин» показано у больных с выраженными метаболическими нарушениями.

Комбинированная иммуномодуляция «НИМЛИ + оротат калия + рибоксин» привела к существенному улучшению клинического течения ЯБ: болевой синдром был купирован на 2,8+-1,1 сутки более, чем у 80% больных, рубцевание язвенного дефекта к 15 суткам достигнуто у всех больных, а процент эрадикации НР составил 85% и что очень важно, этого удалось достичь у больных с полиорганной сопутствующей патологией. В этой группе больных процент осложнений был гораздо ниже, чем в контрольной группе.

Применение комбинированной иммуномодуляции «НИМЛИ + рибоксин + оротат калия» на фоне традиционной терапии привело к дифференцированному воздействию на им-мунограмму: по сравнению со всеми группами положительная динамика отмечена в отношении сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов, ТФР-РОК, нст-теста спонт., ^ А и отрицательная по отношению к АУТО-РОК. Это при том, что показатели лейкоцитов, лимфоцитов, сегментоядерных лейкоцитов оставались сниженными по сравнению со здоровыми людьми. Показатели лейкоцитов, Т-лимф. акт. и В-лимфоциты имели положительную динамику в отношении контрольной, основной группы и группы лазеротерапии и отрицательную в отношении группы рибоксин + оротат калия, тогда как 2 последних показателя еще и положительную динамику по сравнению со здоровыми людьми. Значения Ig в имело положительную динамику по сравнению с группой лазеротерапии и отрицательную по сравнению со всеми остальными группами. Значения ^ М имели положительную динамику во всех группах, кроме основной.

Таким образом, применение комбинированной иммуномодуляции «рибоксин + оротат калия+ НИМЛИ» на фоне традиционной терапии привело к тому, что по сравнению со здоровыми людьми стали измененными И из 16 показателей, при этом отмечено дифференцированное воздействие на показатели иммунитета, что определяет ее применение при сопутствующей полиорганной патологии у больных с ЯБ.

Таким образом, при любой иммуномодуляции достоверно выше, чем в группе традиционной терапии, повысились показатели общего количества лейкоцитов и сегментоядерных лейкоцитов, Е-РОК, ТФР-РОК.

В группе комбинированной иммуномодуляции кроме того повысились показатели М-РОК, Т-лимф. акт., нст-теста спонт.

В группе иммуномодуляции рибоксином и оротатом калия повысились показатели ТФЧ-РОК, Т-лимф. акт., М-РОК.

В группе лазеротерапии отмечено снижение ФП. По сравнению с показателями здоровых лиц сохранились сниженными показатели общего количества лейкоцитов, сегментоядерных

лейкоцитов, общего количества лимфоцитов, в, при повышенных значениях Е-РОК, ТФЧ-РОК, ТФР-РОК, Т-лимф. акт. АУТО-РОК, нст-теста спонт. во всех группах.

В группах комбинированной иммуномодуляции и при им-муномодуляции «оротат калия + рибоксин» количество М-РОК увеличилось и снизилось в группе лазеротерапии. Произошла нормализация показателей нст-теста акт. во всех группах иммуномодуляции и остались заниженными в группе традиционной терапии.

Таблица №3

Клинико-морфологические показатели у больных ЯБ после лечения

ПОКАЗАТЕЛИ ГРУППЫ

NN□11 1 2 3 4

п % п % п % п %

1.Рубцевание язвенного дефекта к 15 суткам 100% 95% 90% 75%

2.Уменьшение болевого синдрома к 3 суткам 100% 90% 80% 66%

З.Купирование болевого синдрома к 3 суткам 90% 85% 80% 58%

4.Уменьшение диспептиче-ского синдрома к 3 суткам 90% 80% 75% 62%

5.Купирование диспептиче-ского синдрома к 3 суткам 70% 65% 60% 49%

б.Эрадикация НР к 15 суткам 85% 80% 80% 72%

7.кишечная метаплазия:

д-н 16 80 16 80 14 70 15 65

д-ш 4 20 4 20 6 30 8 35

8.сокращение койко-дня 6 5 4 —

9.сопутствующие болезни (ХНЗЛ, н.ц.д.,ГБ,ИБС) 80% 70% 70% 80%

Обозначения: 1 группа- комбинированная иммуномодуляция (НИМЛИ + рибоксин+ оротат К), 2 группа-НИМЛИ, 3 группа- оротат калия + рибоксин, 4 группа-традиционная терапия. В клинике отмечено более выраженное, анальгезирующее действие, купирование основных синдромов болезни (диспепсия, астенизиция, болевой и т. д.), чем в контрольной группе.

Рубцевания язв достигнуто более, чем в 80% случаев, эрадикация HP тоже была более 80%, при этом отмечено положительное действие на течение сопутствующих заболеваний ( XH3J1, Г.Б., ИБС, н.ц.д.), заключающееся в уменьшении клинических проявлений этих заболеваний, удлинении сроков ремиссии, стабилизация состояния, улучшения самочувствия. При этом на ФГДС отмечено эпитализация язвенного дефекта в 15% случаев. Изменениям в клинической картине болезни соответствовали изменения и в лабораторных данных

Таблица №4.

Показатели иммунограммы у больных после иммуномодулирующей терапии ( М±т )

ПОКАЗАТЕЛИ ПП Г Р У п п ы

10 ч/л 1 2 3 4 5

1 .Лейкоциты 5,16+0,28 4,9±0,31 5,18+0,28 4,210,28 5,910,42

2.Сегм. лейк. 3.11 ±0.22 2.8±0.16 2,93+0.19 2.3610.15 4,2510,30

З.Лимфоциты 1.59+0.16 1,610.14 1.4510.21 1,4410,14 1,9510,14

4.E-POK 1.25±0.09 1.2+0,09 1.2410,12 1,0910,71 0,1210,01

5.ТФР-РОК 1.04±0.07 0,910,11 0.9710,07 0.3210.06 0,6110,04

6.ТФЧ-РОК 0.25±0,03 0,2810,08 0.3+0,04 0.2210,03 0,1310,01

7.Т-лимф.акт. 0.94510.09 0,910.11 1.11+0,27 0.7310.07 0.610.04

8.М-РОК 0.24±0.03! 0.18+0,02 0.2510,03 0.210,02 0.21+0,02

9.АУТО-РОК(%) 7,4±1,11 8,611.20 11,314,60 8,410,71 510,35

10.ФП (%) 63.7±2,69 57.713.82 63,7511,6 67.114,93 6014,25

11.ФЧ 6.1 ±0.21 610,35 6,1+0.35 6,710,37 6,510.46

12.НСТ-СПОНТ. 20.4+2.19 14,811,94 16.114,6 12.911,79 8,510.60

13.нст-актив. 20,3±1,99 19.4+2.53 2112,83 1711.86 22.511,59

14.1s А (г/л) 2.3±0.31 1.710,25 2,1610,24 2.1410,26 1,8810,13

15.1в G (г/л) 8.6810.85 8.3151 9.3+0.78 9.2810.56 10.910,78

16.1еМ (г/л) 1.28±0.15 1,15+0.18 1.1610,16 1,410.31 1,1510,09

Обозначения: 1 группа- комбинированная иммуномодуляция (НИМЛИ + рибоксин+ оротат К), 2 группа-НИМЛИ, 3 группа- оротат калия + рибоксин, 4 группа-традиционная терапия. Эффективность лечения характеризовалась катамнестиче-скими изменениями в течении заболевания: в группе с НИМЛИ и комбинированной иммуномодуляцией «НИМЛИ+рибоксин+

+оротат калия» частота рецидивов за год сократилась на 1/3 и 1/2 соответственно, в группе «рибоксин+оротат калия»- на 18%, по сравнению с основной группой.

Таким образом, применение в комплексном противоязвенном лечении больных ЯБ с сопутствующей патологией иммуно-модулирующей терапии НИМЛИ, оротата калия и рибоксина, а также их сочетания следует рассматривать как альтернативную терапию ЯБ с патогенетической направленностью на быстрое купирование обострения основного заболевания, улучшение течения сопутствующей соматической патологии, а также удлинение сроков ремиссии и профилактику рецидивов болезни.

В ы В ОД ы

1. Течение ЯБДПК характеризуется сформировавшимся дисбалансом в иммунологическом статусе:

а) снижением количества лейкоцитов, лимфоцитов, сегмен-

тоядерных лейкоцитов в периферической крови с угнетением их метаболической активности;

б) уменьшением количества В-лимфоцитов и снижением уровня ^ в;

в) гиперактивацией Т-звена иммунитета.

2. Комплекс традиционной антихеликобактерной терапии не устраняет дефицит лейкоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, еще более угнетая их метаболическую активность, а также В-лимфоцитов, но и приводит к дефициту в Т-звене иммунитета;

3. Использование НИМЛИ в комплексном противоязвенном лечении привело к увеличению показателей лейкоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов с увеличением их метаболической активности, гиперактивации Т-звена иммунитета, но усугубило дефицит В-лимфоцитов, создав поли-клональную гипоиммуноглобулинемию.

4. Применение иммуномодуляции «рибоксин + оротат калия» на фоне традиционной антихеликобактерной терапии привело к увеличению количества лейкоцитов, сегментоядерных лейкоцитов с усилением их метаболической активности, увеличением В-лимфоцитов с нормализацией показателей иммуноглобулинов. При этом сохранялась гиперстимуляция Т-звена.

5. Применение комбинированной иммуномодуляции «рибоксин + оротат калия + НИМЛИ» на фоне противоязвенной антихеликобактерной терапии привело к увеличению лейкоцитов, сегментоядерных лейкоцитов с усилением их метаболической активности, лимфоцитов, В-лимфоцитов, ^ А, к гиперстимуляции Т-звена иммунитета и дефициту в.

6. Комплексное применение иммуномодулирующей терапии при лечении больных с ЯБДПК способствует не только улучшению клинической картины болезни, ускоренной репарации язвенного дефекта, более эффективной санации слизистых оболочек от НР, коррекции иммунного статуса, но также позволяет пролонгировать ремиссию и способствует предупреждению рецидива заболевания.

Учитывая дифференцированное иммуномодулирующее действие НИМЛИ, комбинации «рибоксин + оротат калия», а также их сочетание, можно рекомендовать их применение у больных с сопутствующей патологией в зависимости от профиля иммунологических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с ЯБДПК с сопутствующей соматической патологией рекомендуется включение в комплекс с антихеликобактерной и иммуномодулирующую терапию.

2. Иммуномодулирующая терапия должна быть выбрана с учетом иммунологического профиля сопутствующей патологии.

3. Иммуномодулирующая терапия должна назначаться параллельно с противоязвенной терапией после исключения онко-патологии и с учетом иммунограммы.

4. Контроль эффективности лечения ЯБ и эрадикации НР проводится параллельно с изменениями в иммунном статусе пациента.

5. Правильно подобранная иммуномодуляция в сочетании с базисной терапией позволяет добиться быстрого улучшения самочувствия больного, улучшения клинической картины основного и сопутствующих заболеваний, сокращения сроков нетрудоспособности пациентов.

Нами подсчитано, что время пребывания больного в стационаре уменьшились на 4 койко-дня, а пребывание на больничном листке в поликлинике- на 6 дней, что составило 160 руб. и

120 руб. экономии соответственно (расчет на январь 1999 года).

Список работ по диссертации

1. Использование некогерентного красного света, местного применения облепихового масла и "Гипозоль" , а также их сочетаний при лечении эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК. // сбор. "День науки".- Липецк, 1991.- с. 16 (в соавт. с Павловым А. П., Золотаревой Е. Д.)

2. Опыт использования магнитолазерной терапии в гастроэнтерологии. // сбор. "День науки",- Липецк, 1992.- с. 22

3. Опыт применения "Омепразол" при лечении язвенной болезни желудка и луковицы ДПК. // сбор. "Актуальные вопросы медицины".- Липецк, 1994.- с. 34.

4. Применение автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта (АЭС ЖКТ) при гипомоторных состояниях желудочно - кишечного тракта, протоков желчевыводя-

щей системы и поджелудочной железы. // сбор. "Актуальные вопросы медицины".- Липецк, 1994.- с. 32 - 33 (в соавт. с По-рядиной В. Т., Шашиной Л. В., Леликовой И. А.).

5. К вопросу о витальной диагностики гиперпластических новообразований при хромогастроскопии. // сбор. "Новые методы диагностики и лечения".-.- Воронеж, 1996.- вып. 2.- с. 12 (в соавт. с Черенковой Н. И.)

6. Лазеры в гастроэнтерологии. //Лазерная медицина.-1997.-т1,-вып. №2,- с. 31.(в соавт. с Никитиным А. В., Гришиной И. А.)

7. Применение флемоксина в комплексном лечении гастродуо-денальных язв. // сбор. "Диагностика и новые технологии в здравоохранении".- Липецк, 1997,- с. 98. (в соавт. с Никитиным А. В.).

8. Магнитолазерная терапия в комплексном лечении язвенной болезни луковицы ДПК (иммунологические аспекты). // тезисы I Международной конференции "Лазер и здоровье" Кипр, 1997.- № 121. (в соавт. с Никитиным A.B., Есауленко И. Э., Ветровой Л. А.)

Magnitolazer therapy of ulcer bulbus duodenal desease (aspekts of immunology)

Nikitin A.V.; Lachin V.V.; Esaulenko A.E.; Vetrova L.A.

State Medical Academy. Voronezh. Russia.

9. Иммунологические аспекты магнитолазерной терапии при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки.

//Росс. жур. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктоло

гии. Приложение N4,- 1997.-е.83.(в соавт. с Никитиным А. В.,

Ветровой Л. А.)

10. Клинико-генетические аспекты течения язвенной болезни желудка и луковицы ДПК. // сбор. "Диагностика и новые технологии в здравоохранении",- Липецк, 1997.- с. 99 ( в соавт. с Никитиным А. В.)

11. Опыт применения магнитолазерной терапии в комплексном лечении язвенной болезни желудка и луковицы ДПК. // сбор. "Диагностика и новые технологии в здравоохранении".-Липецк, 1997,- с. 98.

12. К вопросу диагностики при лечении язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori. // сбор. "Опыт деятельности диагностических центров",- М.- 1998,- с. 126.(в соавт. с Черенковой Н. И., Туровским В. В., Чертковым А. Е., Менжулиной Т. Н.)

13. Иммуномодулирующая терапия при язвенной болезни луковицы ДПК (оротат калия + рибоксин). // Росс. жур. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение N5.- 1998.- с. 73. (в соавт. с Земсковым А. М., Никитиным А. В., Ветровой Л А.)

14. Иммуномодулирующая терапия при язвенной болезни луковицы ДПК (комбинированная имммуномодуляция). // Росс, жур. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение N5,- 1998.-е. 75.(в соавт.с Земсковым А. М., Никитиным А. В., Ветровой Л. А.)

15. Иммунокорригирующий эффект низкоинтенсивного лазерного облучения у больных с язвой ДПК. // сбор. Клиническая и экспериментальная медицина сегодня.- вып.№2.-Воронеж, 1998.- с. 33.(в соавт. с Никитиным А. В., Земсковым А. М.)

ОАО «Электроприбор», Зак. 178, тир. 50 экз. 1999 г.