Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированная антибактериальная терапия гнойно-септических осложнений и заболеваний в хирургии

РТ8 0й

1 г мг

На правах рукописи

Васина Татьяна Афанасьевна

КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

И ЗАБОЛЕВАНИЙ В ХИРУРГИИ (клнннко-экснсрименталыюе исследование)

14.00.27-Хирургия 14.00.31 - Химиотерапия и антибиотики

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена п Научно-исследовательском институте скорой помощи им. II.В. Склифосовского.

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор A.C. Ермолов;

доктор медицинских паук, Д.Д. Меньшиков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

академик РАМП Г.М. Солопьеп;

доктор медицинских наук, профессор В.М. Буянов;

доктор медицинских наук, профессор С.Д. Воропаева

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится " f^J/uP 19% г. „

Ж часов на

заседании диссертационного совета Д 155.02.01. в ПИИ скорой помощи им. П.В. Склифосовского но адресу: 129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПИИ скорой помощи им. II.В. Склифосовского.

Автореферат разослан M " UMPiMj^ 1996 г.

Ученый секретарь диссер тационного совета доктор медицинских наук

A.A. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гнойно-септические заболевания (ГСЗ), осложняющие течение послеоперационного периода у хирургических больных, занимают значительное место в инфекционной патологии. Особенно велики социальные и экономические потери от внутриболышчных инфекций. Частота их развития колеблется, по данным различных авторов, от 10 до 35%, несмотря на перманентное внедрение в клиническую медицину новых антибактериальных средств (B.C. Савельев, 1983; М.С. Поляк, 1993; М.В. Гринев, 1995; N.L Luban, 1988; Y. Zou, 1994). Рациональная организация профилактики и лечения инфекции в хирургических стационарах позволяет существенно уменьшить летальность, сократить длительность нетрудоспособности больных, предотвратить огромные дополнительные материальные расходы на их лечение (A.M. Светухин, 1990; Ж. К. Урдабаев, 1990; М.П.Кузин, 1991; В.К. Гостищев, 1992). Многолетний опыт нашей работы, а также данные литературы свиде-

г ^

тельствуют об изменчивости структуры возбудителей внутриболышчных инфекций в разные годы, о значительных колебаниях количества антибиотикорезнстентных изолятов (О.В. Бароян, 1981; Л .А. Генчи-кои,1984; В.И. Покровский, H.A. Семина, И.П Фомина, 1991).

Исследованиями отечественных и зарубежных авторов показано, что послеоперационные гнойные осложнения носят полиэтиологический характер. Спектр возбудителей расширяется. Возрастает интерес к обширной группе возбудителей ГСЗ - облигатно-анаэробным неспоро-образующим бактериям (A.C. Ермолов, 1991; Д.Д. Меньшиков, 1993; И.Т. Васильев, 1995; А.Е. Малюков, 1995).

Постоянно изменяется уровень лекарственной устойчивости микроорганизмов. С одной стороны, все чаще встречаются штаммы, образующие ферменты, разрушающие антибиотики (С.Д. Воропаева, 1985;

A.C. Ермолов, В.В. Иванов, Е.Е. Удовский, 1986; В.А. Вишневский,

B.П. Яковлев н соавт., 1993; В.К. Гостищев, U.M. Федоровский, 1994; E.N. Targarona, 1990; A. Robinson, 1994; A. Tomasz, 1994); с другой -нередко развивается транзиторная иммунологическая недостаточность, которая способствует развитию гнойно-септических осложнений и усугубляет их течение (Г.М. Соловьев, И.В. Петрова, 1987).

Изменения видопого состава и лекарственном чувствительное возбудителей ГСЗ вызывают необходимость периодического обобп ния и анализа результатов микробиологических исследований:

♦ о видовом составе возбудителей;

♦ о частоте встречаемости устойчивых к ангибактериальнь препаратам штаммов;

♦ о применении сочетаний антибиотиков с различной напр« ленностыо действия, а также сочетаний антибиотиков с д{ гимн группами лекарственных средств;

♦ о целесообразности применения антибиотиков в комплекс! физико-химическими методами общей или локально орие тированной квантовой терапии.

Нерешенными остаются вопросы выбора эффективных средств методов, позволяющих направленно воздействовать на стпмулящ регуляторных функций организма и управление фармакологически! особенностями антибактериальных препаратов путем рентгеновско и ультрафиолетового облучения крови (УФОК), ее компонентов и везаменителей. Требуют дальнейшего изучения и вопросы, связанны воздействием лазерного облучения на обширные гнойные раны; с I пользованием озонированных растворов хлорида натрия (местно внутривенно); с лимфологическими способами антибактериальной рапии (прямое и непрямое эндолимфатнческое введение); с сочетнпш применением антибиотиков с другими лекарственными препарата ([5-блокаторами) при учете местных факторов, обеспечивающих б! доступность антибиотиков и управление способами их коррекц (декомпрессия желчного пузыря).

Многофункциональные проявления при использовании этих мс дов вызывают потребность формирования концепции системного д( ствия на организм комбинированной антибиотикотерапии.

Необходимость обработки большого объема информации и нуж в оперативном контроле эпидемической ситуации, эффективности ; тибиотикотераипи и определения состояния гомеостаза обусловлива целесообразность использования и анализа информации при помо! персональной электронно-вычислительной машины (ПЭВМ), в пам? которой заносятся данные повседневных микробиологических исс. допаний. Дальнейший поиск, разработка и внедрение средств п ме

дов улучшения результатов лечения гнойно-воспалительных осложнений и заболеваний являются перспективными и актуальными.

Цель исследовании - повышение эффективности лечения гнойно-септических осложнений и заболеваний у хирургических больных путем разработки и внедрения антибактериальной терапии, комбинированной с физико-химическими воздействиями, направленными на потенцирование специфической антибактериальной активности, коррекцию метаболических и иммунологических нарушений гомеостаза.

Исходя из поставленной цели, определены основные задачи исследовании:

1) изучить видовой состав микрофлоры очагов воспаления и ее чувствительность к антибиотикам у больных с неотложной хирургической патологией (объемные оперативные вмешательства, острая травма, огнестрельные ранения, инфильтраты брюшной полости, эмпиемы грудной клетки др.);

2) исследовать иммуномодулирующие свойства представителей основных классов антибиотиков - полусинтетических пепициллипов, цефалоспоринов и аминогликозидов;

3) на экспериментальных моделях гнойных ран изучить влияние различных лекарственных препаратов, в том числе (5-блокаторов, на течение воспалительных процессов;

4) разработать новые и усовершенствовать существующие способы квантовой терапии, активации антимикробных свойств биологических жидкостей и тканей, изучить их безопасность и эффективность в комплексной терапии при гнойных осложнениях;

5) разработать принципы профилактики и лечения ГСЗ у хирургических больных, получающих комбинированную антибиогикотера-пшо, в зависимости от формы и течения заболевания;

6) изучить особенности антибактериальной активности субстратов в биологических жидкостях, тканях и очагах гнойного воспаления у больных, которым проводится квантовая терапия;

7) разработать концепцию возможных механизмов изменения биологической активности антибиотиков в облученных растворах и при химических воздействиях;

8) выявить особенности кинетики антибиотиков при разных вариантах эндолимфагической терапии;

9) определить клиническое значение фармакокинетических пар метров антибиотиков при неотложных состояниях;

10) разработать новые методологические подходы, расширяют возможности экстренной профилактики и лечения гнойно-септическ осложнений, а также создать программу ПЭВМ по оптимизат антибактериальной терапии в хирургических стационарах.

Научная новизна

Впервые, опираясь на данные экспериментальных исследованн выполненных "in vitro" и "in vivo", а также на обширный клиипческ! материал, дополненный лабораторными методами исследований, р; работаны стратегия и тактика лечения гнойно-воспалительных осло нений у хирургических больных при неотложных состояниях, основа ные на сочетанном применении антибактериальных препаратов с \ дикаментозными средствами и комбинированными - с физическими физико-химическими факторами воздействия на кровь, лимфу и друг' ткани организма. В работе представлены данные о механизмах из\ нения антимикробной активности и характере распределения антибп тиков в организме под влиянием разработанной тактики лечения.

Исследован и описан феномен, который устанавливает значите; ное повышение специфической активности антибиотиков в подве) шейся воздействию рентгеновского излучения крови животных и чел века, зависящий от дозы облучения. Показана профилактическая ро трансфузии облученной крови и кровезаменителе!! в предотвращен! развития хирургической инфекции у больных с заболеваниями бил арной системы, поджелудочной железы и при неотложных состоя ни (перитонит, сепсис и нр.). Выявлены закономерности распределен антибиотиков в организме больных, объясняющие длительное иодде жание в крови терапевтических концентраций препаратов и свидета ствующие о возможности стимулирования регуляторных функций с ганизма.

Предложены новые методики лечения гнойно-септических осло нений и заболеваний, а также намечены пути их профилактики. Уст новлены особенности кинетики антибиотиков у больных с гиойг септическими процессами - синдромом длительного раздавливай (СДР) и огнестрельными ранениями - при различных способах вве;

мня препаратов в организм (местпо, энгерально, парентерально, эндо-лимфатически и др.).

При сравнительном изучении в эксперименте антибиотиков различных химических групп (пешщиллииов, цефалоспоринои и амнно-гликозидов) установлено их действие на различные звенья иммунной системы, объясняющее влияние ангибиотикотерапии па состояние иммунной реактивности.

Разработан новый метод лечения раневой инфекции в эксперименте, основанный на способности р-блокатора (анаприлнна) повышать эффективность антибактериальной терапии вследствие изменения концентрационного градиента антибиотиков, улучшения репаративных процессов в ранах и снижения количества жизнеспособных микроорганизмов в раневом отделяемом.

Исследован механизм развития лазерной фотокоагуляции в микрососудах обширных гнойных ран, объясняющий снижение резорбтивно-токсического влияния продуктов распада из очага воспаления и повышение концентраций антибиотиков "in situ" в условиях аппликаций антибиотиков.

Установлено возрастание антибактериальной активности биосубстрата при проведении внугрисосудистого лазерного облучения крови.

Показаны возможности аутокоррекции антиоксидантной активности организма хирургических больных под влиянием трансфузии УФСЖ или ее компонентов, повышающей эффективность антибиотиков и способность их проникновения в ткани.

Выявлен зависящий от дозы характер взаимодействия озона и антибиотиков при интраоперационной санации гнойных полостей с помощью озонированного раствора хлорида натрия.

На основании данных микробиологических, фармакокинегических, иммунологических, биохимических исследований и оценки результативности лечения разработаны оптимизированные методы антибактериальной терапии с физико-химическими и хирургическими способами воздействий.

Практическая ценность работы:

* разработано для использования в клинической практике сочетан-ное введение антибиотиков и применение немедикаментозных ме-

тодов воздействия на организм (химических и физик химических);

* при лечении ГСЗ использован высокоэффективный, атравмати ный способ неинвазивной лимфотронной аптибиотикотераин вызывающий накопление вводимого препарата как в региопал ных тканях, так и в общем кровотоке;

* успешно применен апплнкапионно-сорбционный метод приме! ния антибиотиков у больных с СДР;

* созданы новые методы квантовой гемоантибиотикотсрапии комплексном лечении острых и хронических гнойн воспалительных процессов, протекающих на фоне вторично иммунодефицита;

* разработан способ лечения обширных гнойных ран, включаклщ лазерную активацию для создания коагулирующей пленки на р невой поверхности с последующей аппликацией антибиотика максимальной дозе;

* предложен комбинированный метод использования дозирова ной концентрации озона и антибиотиков различных групп д потенцирования антибактериальных свойств и пролонгирован! их действия при промывании операционных ран и обширных р невых поверхностей, а также полостей, способствующий знач тельному снижению частоты нагноений.

Разработанные сочетанные методы антнбиотикотерапии и физик химического воздействия обладают выраженным пролонгированпь и спнергндным антибактериальным действием, значительно сннж частоту нагноений, позволяют сократить сроки лечения больных среднем на 8-11 койко-дней и снизить легальность в 1,9 - 2,2 раза.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации используются в практичсскс работе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, при обучай студентов старших курсов и субординаторов Московской медицинскс академии им. И.М. Сеченова, в циклах повышения квалификации х рургов Российской медицинской академии последипломного образ вания (РМАПО). Основными базами практического использоваш положений диссертации в г. Москве являются: кафедры РМЛПО, отд

ления гнойной хирургии городской клинической больницы им. С.П. Боткина, больницы скорой помощи № 53, городской больницы № 79, городской поликлиники № 88.

Внедрена методика проведения изолированного рентгеновского облучения донорской крови и применения этой крови в практике (Методические рекомендации МЗ СССР, М.,1986). Разработан и внедрен в практику пакет программ для ПЭВМ, использование которого обеспечивает рациональную антибиотикотерапию в экстренной хирургии (Руководство, М., 1994; Инструкция, М., 1994).

Разработанные методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений изложены в двух методических рекомендациях (М.,1995), где представлены организационные подходы к рациональному выбору аигибиотиков, стратегии и тактики их использования у пострадавших с уличной, бытовой травмой, а также у получивших ранения при стихийных бедствиях, катастрофах, во время ведения военных действий.

Положения, выдвигаемые на защиту

1. Изучение изменений видового состава возбудителей и их чувствительности к антибиотикам при различных формах гнойно-воспалительной нозологии в условиях многопрофильного хирургического стационара позволяет установить тенденцию и определить тактику лечения раневой инфекции.

2. Оценка действия на разные звенья иммунной системы широко используемых в хирургии полусинтетическнх пеницнллинов, цефало-споринов, аминогликозидов и учет иммунологических показателей состояния гомеостаза при внутрибольничных инфекциях позволяют целенаправленно применять антибиотики в клинике, используя полученные результаты для индивидуальной коррекции профилактики возможных осложнений.

3. Немедикаментозные воздействия: рентгеновское и ультрафиолетовое облучение крови, лазерная активация, озонотерапня, хирургические вмешательства (лечебная декомпрессия желчного пузыря, дренирование гнойных ран и т.д.), которые используются для повышения эффективности антибактериальной терапии, являются патогенетически обоснованными средствами в комплексном лечении и профилактике заболеваний гнойно-воспалительной природы; при этом в качестве

ориентировочных критериев выбора антибиотиков целесообразно учитывать результаты компьютерного мониторинга возбудителе; гнойно-воспалительных процессов с применением разработанного на ми пакета прикладных программ.

4. Повышение эффективности этиотропной терапии у больных с об ширными гнойными ранами может быть обеспечено путем применение тактики дифференцированного введения антибиотиков и воздействш низкоэнергегических лазеров в зависимости от местной актнвизацш или торможения функции лимфообращения.

Апробация работы

Фрагменты диссертационной работы докладывались на научно практической конференции "Лабораторные методы исследования в ре конструктивной хирургии" (Москва, 1970 г.), на XII Пленуме Всесо юзного общества хирургов ( Москва, 1970 г.), на Зональной конфе ренции хирургов (Пермь, 1972 г.), на Всесоюзной конференцш "Химиотерапия инфекций и лекарственная устойчивость патогенны: микроорганизмов" (Москва, 1973 г.), на Зональном симпозиум "Иммуносупрессия при аллотрансплантации" (Ташкент, 1975 г.), н; 7-й Всесоюзной конференции по трансплантации органов и ткане1 (Ростов-на-Дону, 1976 г.), на I Всесоюзном биофизическом съезд (Москва, 1982 г.), на II Всесоюзной конференции "Сорбционные ме тоды детоксикации и иммунокоррекции в хирургии" (Ташкент, 198 г.), на I Всесоюзной конференции "Клиническая лимфология" (Москвя 1985 г.), на Пленуме хирургов РСФСР (Омск, 1986 г.), на II Всесокм ной конференции по госпитальной инфекции (Барнаул, 1988 г.), н Всесоюзном симпозиуме "Анаэробные неклостридиальиые инфекции гнойной хирургии" (Тернополь, 1989 г.), на Международном симпс зиуме "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении (Ереван, 1990 г.), на I Всероссийской научно-практической конферси ции "Озон в биологии и медицине" (Нижний Новгород, 1992 г.), н конференции с участием иностранных специалистов "Раны и рансва инфекция" (Москва, 1993 г.), на городских семинарах по тема! "Диагностика и лечение гнойно-септических осложнений при акуше| ско-пшекологической патологии, протекающих на фоне острой ночс но-печеночной недостаточности" (1993 г.) и "Диагностические, орган;

зационные и лечебные мероприятия при разрывах пищевода" (Москва, 1993 г.), на заседаниях Московского общества патологоанатомов, посвященном памяти A.B. Русакова "Особенности огнестрельной раны химическим снарядом (по материалам конфликта октября

1993 г. у Российского Белого Дома)" (Москва ,1994 г.), на Международном симпозиуме, посвященном юбилею академика Российской АМН В.А. Неговского "Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии" (Москва, 1994 г.), на Всероссийском симпозиуме "Компьютеры в клинической микробиологии" (Москва,

1994 г.), на конференции общества ангиологов и сосудистых хирургов России по проблеме "Хроническая критическая ишемия конечностей" (Тула, 1994 г.), на Городской научно-практической конференции по теме "Огнестрельные ранения мирного времени" (Москва, 1994 г.), на IV Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1994 г.), на I Московском международном конгрессе хирургов (1995 г.), на 1 Научной сессии РМАПО (1995 г.), на проблемно-плановой комиссии НИИСП им. Н.В. Склифосовского (1996 г.).

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 65 печатных научных работах, получено 4 авторских свидетельства на изобретения и выдано 9 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 282 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 рисунками, 39 таблицами и схемой. Список литературы включает 639 источников, из которых 342 работы на русском и 297 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты экспериментальных - 57 серий опытов "in vivo" с использованием 902 животных (450 мышей, 393 крысы, 59 собак), 106 серий опытов "in vitro" - и клинических наблю-

дении - 1322 больных. Клинико-экспериментальные исследования в полнены на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, НИЦ (зав. - проф. Ю.И. Бобков) и на кафедрах хирургии (зав. - про A.C. Ермолов; зав. - проф. Р.Б. Мумладзе) РМЛПО. Кроме того, в \: боте также использованы данные компьютерного мониторинга вид вого состава и лекарственной чувствительности возбудителей наше ний, выделенных от 21 840 больных, находившихся на лечении в х рургических отделениях НИИ скорой помощи им. Н.В. Склнфосовск го в период 1987 - 1995 гг.

Применялись микробиологические, гематологические, биохимн1 ские, иммунологические, цитологические и другие методы исследоп пия.

Все цифровые данные, полученные в процессе исследования, по вергнуты вариационной статистической обработке (B.C. Генес, I9i Л.С. Каминский, 1964). В течение последних 5 лет статистическая о работка проводилась с применением IBM РС/286 на основе собстве ной программы компьютерного мониторинга гнойных процессов.

Методы лечения

В процессе комплексного лечения 597 больных с ГСЗ было разр ботано и внедрено в клиническую практику комбинированное прим некие антибиотиков с немедикаментозными методами воздеистви Изолированное облучение донорской крови и кровезаменителей пр водили на аппарате РУМ-17 у 108 больных с перитонитом, обширш ми гнойными ранами, хроническим остеомиелитом, панкреонекрозо Оптимальный терапевтический эффект вызывала трансфузия 250 и облученной донорской или аутокровн. Режим облучения: напряжешк 180 кВ; сила тока - 10 мА; расстояние от источника излучения до об екта - 10 см. Фильтрация отсутствовала. Мощность экспозициошк дозы составила 5 Гр/мин. Доза облучения регулировалась времен« работы рентгеновской трубки и находилась в зависимости от ОЦК р цнпнента. Антибиотик вводился парентерально сразу после перелив пия крови в максимальной одноразовой дозе. В дальнейшем антиби тики вводились в такой же дозе один раз в сутки. При необходимое; трансфузии повторялись 2-3 раза с интервалом в 10 суток.

В комплексе с другими средствами у 43 больных с перитонитом применяли ультрафиолетовое облучение плазмы (УФОГ1): длина волны 253,7 им., мощность светового потока 11,4 Вт/м2. Количество внутривенно вводимой одногруппной лпофилизированной донорской плазмы составляло 1 - 2 % от ОЦК (в среднем 1,5 - 2,0 мл плазмы на 1 кг массы тела больного). При тяжелых формах заболевания, сопровождавшихся токсемией, введение УФОП повторяли. Антибиотики выбирались в соотвегствии с результатами оценки изменения показателя проникновения препаратов в перитонеальный экссудат при УФО.

Инфракрасная (ИК) лазерная местная активация проводилась в течение 1 - 3 минут низкоэнергетическим красным светом мощностью 10 - 35 мВг/см2 у 24 больных с СДР вслед за предварительным туалетом раны. После облучения раны лазером проводили апплпка-ционно-сорбционную антибиотикотерапшо препаратами различных групп. В зависимости от характера течения СДР сеансы комбинированной антибиотикотерапии повторяли в течение 7 - 16 дней.

Озопотерапию применяли у 136 больных с перитонитом, гнойным процессом мягких тканей, после аорто - бедренного шунтирования и с трофическими язвами нижних конечностей. Метод включал как местное использование, так и парентеральное введение озонированного физиологического раствора в зависимости от нозологии заболевания. Озонирование 0,9 % раствора ЫаС1 проводили на озонаторах типа "Озон-К", разработанном на отечественном предприятии "Аксон", и на установке фирмы "Медозон". Концентрацию озона в растворе регистрировали йодометрическим способом при помощи фотоэлектроко-лоримелра. Рабочей считалась концентрация газа 6 мг/л.

Лимфонаправленные методы антибиотикотерапии - эндолимфа-тический, интранодулярный, лимфотропный (инвазивный и неинва-зивный) были использованы у 236 больных с ГСЗ при лечении органов брюшной полости и мочеполовой системы, а также крупных сосудов. Эндолимфатический способ введения препаратов осуществлен 168 больным; интранодулярный - 15; лимфотропный инвазивный - 44; лимфотропный непнвазивный - 9. Антибиотики в лимфатическую систему вводили общепринятыми способами с последующим сравнительным анализом их фармакокинетических параметров и клинического эффекта.

Лечебную декомпрессию желчного пузыря выполняли у 50 болын с острым холециститом без механической желтухи и холангита пут< лапароскопической холецистостомии по принятой в клинике методш Предварительно больным внутримышечно вводили I млн. ЕД бепзи пенициллина и спустя 30 минут выполняли премедикацию с заборе содержимого пузыря. Сразу после пункции пузыря, непосредствен! перед взятием содержимого, в нем измеряли избыточное давление помощью модифицированного аппарата Вальдмана. Затем всем бол ным выполняли фистулохолецистохолангиографию. При обрабог результатов кинетических исследований больные были разделены две равные группы в зависимости от состояния проходимости пузы ного протока. Признаками обструкции пузырного протока являли получение пузырного содержимого, не окрашенного желчью, и orej ствне контрастирования протоковой системы. Критериями прохол мости протоков были наличие в пузыре желчи и визуализация их и рентгеноконтрастном исследовании.

Результаты и их обсуждение

Проведено бактериологическое обследование хирургических бох ных с гнойно-септическими осложнениями и заболеваниями (перш пит, сепсис и др.), раневой инфекцией, с СДР. Выявлена частота 061 ружения смешанных популяций возбудителей у 1107 больных за нер од 1970 - 1995 гг.

Установлено, что гнойно-воспалительные процессы в ннфицн| ванных ранах больных, пострадавших ог последствий катастрофа ского землетрясения, в 100 % наблюдений были вызваны полимпкре ной флорой. При этом часто (около 40 % случаев) обнаруживали в( будителей неклостридиалыюй анаэробной инфекции.

Выявлено, что в группе пострадавших с СДР показатель зараж; мости для представителей энтеробактерий был значительно выше ч при обычных травмах (Escheriliia coli - в 4 раза; Klebsiella pneumonia в 8 раз; Proteus spp. - в 3 раза; показатель заражаемости л Pseudomonas aeruginosa был выше в 4 раза; р < 0,01). Большая, чем и обычных травмах, часть ран была инфицирована Enterococcus Гаеса Показатель для Streptococcus pyogenes оказался сходным. Впервые значительном количестве (21,4 ± 6,3 %) у пострадавших выделе!

штаммы Acinetobacter calcoaceticus, в то время как у травматологических больных их обнаруживали лишь в единичных случаях. Свыше 36,7 ± 7,4 % больных оказались инфицированы клостридиями, и чаще, чем обычно (4,8 ± 3,3 %), - бактероидами. Следует отметить, что оптимальная хирургическая обработка, рациональная антибактериальная (сочетанная и комбинированная) терапия привели к тому, что ни у одного из наблюдаемых больных, инфицированных клостридиями, в том числе и токсигенными штаммами, не развилась газовая гангрена.

Таким образом, у жертв землетрясения гнойно-септические осложнения, как правило, протекали с участием различных сочетаний 2 - 3 видов микроорганизмов из семейств Enterobacteriaceae, Pseudomo-nadaeae, Micrococcaceae, Streptococcaceae. Особенно часто обнаруживали Е. faecalis, Acinetobacter, Clostridium, Bacteroides и их ассоциации. По результатам многолетних наблюдений это значительно отличается от микробного пейзажа гнойных ран хирургических больных.

В настоящее время увеличилось количество пострадавших с огнестрельными ранами. Наиболее частым и серьезным осложнением раневого процесса является развитие инфекции, возникновению которой способствует совместное воздействие таких факторов, как массивная микробная контаминация, скопление раневого отделяемого, наличие инородных тел, нарушение кровоснабжения тканей в поврежденной области и снижение иммунитета (Э.А. Нечаев, А.К. Ревский, 1993). Выявлена динамика микробной обсемененности ран на различных этапах развития ГСЗ после огнестрельных ранений. При этих поражениях этиологически значимыми оказались стафилококки (32,7 %) и эн-теробактерин (24,7 %).

У больных с огнестрельными ранами частота обнаружения смешанных инфекций составила 11,2 %, а у больных с перитонитом она приблизительно такая же, как у пострадавших с СДР - 85,3 % (табл. 1). По-видимому, это можно объяснить эколого-патофизиологпчес-кими особенностями огнестрельных ран, нагноение которых протекает иначе, чем при повреждениях другого генеза (табл. 2).

Взаимосвязь критической массы факторов риска с частотой обнаружения смешанной инфекции при неотложных состояниях является предпосылкой к выработке принципов антибактериальной терапии.

Таблица

Частота обнаружения (в %) смешанной микрофлоры

Вид патологии Периоды наблюдений Количество больных Частота высеваемое™ смешанной микрофлоры

Трансплантация почки 1970- 1979 218 26,3 ± 1,4

Реконструктивные операции на сердце в условиях ИК 1971 - 1974 86 12,8 ± 1,0

Хронический остеомиелит 1983- 1984 184 7,2 ±0,6

Гнойные заболевания головы 1983- 1985 67 14,4 ± 1,1

Разлитой перитонит 1986- 1994 476 85,3 ± 2,2

Инфицированные раны у пострадавших при землетрясении 1989- 1990 42 100

Огнестрельные ранения 1993 34 11,2 ± 0,9

Клинические наблюдения в динамике заболевания позволяют о метить ряд особенностей течения гнойных процессов. Выявлена оценена роль микробного фактора в развитии ГСЗ. Изучеш структуры возбудителей у больных при различных видах хирург ческой инфекции показало, что роль аэробно-анаэробной инфекции этиологии неоднозначна. Установлена общая, не зависящая от нозол гин заболевания закономерность - полимикробный характер инфскт онного процесса.

Таблица 2

Взаимосвязь основных факторов риска при неотложных состояниях с частотой выявления смешанных инфекций

Факторы риска Огнестрельные ранения СДР Перитонит

Загрязнение раны - + +

Стресс + + +

Голодание - + -

Переохлаждение - + -

Площадь раны - + +

Воспалительные - + +

изменения

Тенденция к рас-

пространению по - + + +

клеточным про-

странствам

Тяжесть повреж- + + +

дения

Интоксикация - + +

Время оказания - + +

помощи

Сумма баллов 2-3 10 8

Примечания: + наличие факторов риска; - отсутствие факторов риска.

Показано, что в зависимости от этиологической структуры возбудителей хирургическая инфекция может быть представлена четырьмя типами:

• аэробная инфекция;

• смешанная аэробная и факультативно анаэробная инфекция;

• смешанная облигатная и факультативно - анаэробная некло-стридиальная инфекция;

• смешанная облигатная и факультативно - анаэробная клостри-диальная инфекция.

Удельный вес облнгатной анаэробной инфекции и смешаннс аэробно-анаэробной флоры варьирует в зависимости от вида патаги гнческого процесса. Специфические особенности гнойных осложнен! при неотложных состояниях касаются также видового состава возб дителей и их доминирующих представителей.

Изучена чувствительность основных возбудителей ГСЗ к разли ным антибактериальным препаратам и се динамика в разные преме! ные промежутки. Выявлены характерные особенности для отдельнь видов микроорганизмов (табл. 3).

Представляют интерес данные по чувствительности микрооргани мов к новым препаратам. Резистограммы (процент штаммов) характ ризуются следующими показателями чувствительности. Для стаф: лококков: новые р-лактамы - 92 %, аминогликозиды - 77 %, фторх! полоны - 73 %, цефалоспорины III поколения - 69 %; для энтеробакт рнй: фторхинолоны - 94 %, новые ß -лактамы - 86 %, аминогликозиды 76 %, цефалоспорины III поколения - 74 %, полусинтетическ! (антисинегнойные) пенициллины - 68 %; для псевдомонад: новые лактамы - 79 %, аминогликозиды - 84 %, фторхинолоны - 82 %, цсфал! спорины III поколения - 67 %, полусинтетические (антисинегнойны пенициллины - 89 %; для бактероидов: новые р-лактамы - 80 %, пол синтетические (антисинегнойные) пенициллины - 77 %, фторхинолон - 62 %; для клостридий: полусинтетические (антисинегнойные) п нициллины - 84 %, новые р-лактамы - 82 %, фторхинолоны - 70 %, п нициллины - 60 % (рис. I).

Кроме чувствительности выделенных микроорганизмов к антибш тикам исследовали их взаимодействие с лечебными бактериофагами, отношении коагулазоположительных стафилококков за весь псрис наблюдения отмечено некоторое нарастание доли штаммов, устойч! вых к гомологичному фагу (22,6 + 3,0 %). Для пиофага такой закот мерности не выявлено. У Р. aeruginosa отмечали колебания чувств! тельности к псевдомонадному и пиофагу, не связанные со стадией з; болевания. Устойчивость к фагам составляла 4,2 ± 1,06 % и 6,9 ± 1,08 ' соответственно.

У облигатных анаэробов сохрапяегся высокая чувствительность клафорану, левомицетину, рифампицину, пенициллинам, клнндамит ну (70 - 100 %).

Таблица 3

Лекарственная чувствительность (в %) некоторых возбудителей ГВЗ при неотложных состояниях (1993 -1995 гг.)

Микроорганизм АНТИБИОТИКИ

1 I 2 3 4 5 I 6 I 7 | 8 9 I 10 11

S. aureus (п = 247 ) 36,8±0,8 44±0,97 77±1,7 68±1,5 35±0,77 77,2±1,7 57,7±1,2 80,4±1,7 82,3±1,8 94,8±2,0 70±1,54

S. pyogenes (п = 128) 60±2,01 79±2,64 38,2±1,2 12,2±0,4 4,4±0,15 40,4±1,3 70,2±2,3 83,6±2,7 86,6±2,8 83,7±2,8 60,4±2,02

Enterobacteriaceae spp. ( n = 342 ) 0 65±1,18 54,6±0,9 0 1,3±0,02 24,0±0,4 74,1±1,3 85,2±1,5 89,2±1,6 97,3+1,7 66,2±1,20

Bacteroides spp. ( n = 114 ) 5±0,43 80±2,87 80,4±2,8 20,1 ±0,7 10,2±0,37 20,3±0,7 25,6±0,9 40,0±1,4 49,4±1,7 95,4±3,3 0

Clostridium spp. ( n = 58 ) 70±3,9 75±4,13 82±4,57 31±1,73 20,2±1,1 42±2,34 60,8±3,3 80,0±4,4 63,3±3,5 98,6±5,5 0

Примечания: 1 - пенициллин; 2 - ампициллин; 3 - левомицетин; 4 - эритромицин; 5 - тетрациклин; 6 - рифампицин; 7 - кефзол; 8 - фортум; 9 - офлоксацин; 10 -тиенам; 11 - гентамицин.

Микроорганизм

Рис. 1. Доля (в %) чувствительности штаммов различных возбудителей новым антибиотикам: 1 - стафилококки; 2 - псевдомонады;

3 - энтеробактерии; 4 - клостридии; 5 - бактероиды.

Заслуживают внимания антибиотики резерва - фторхинолоны, м нобактамы, карбапенемы (тиенам), играющие большую роль при пр ведении прайзерной ("life-saving") терапии.

В результате длительного изучения видового состава и чувств тельности к антибиотикам разработаны рекомендации по выбору ai тнбиотиков и их сочетаний при неотложных состояниях у хирургич ских больных.

Выявленные особенности чувствительности часто встречающих возбудителей позволили разработать и внедрить в НИИ скорой пом щи им. Н.В. Склифосовского рациональные схемы антибиотико! рапии для лечения различных видов раневой инфекции и дать рек мендацин по эмпирическому лечению до получения отвега о результ тах бактериологического исследования при проведении различи! оперативных вмешательств.

Практика показала, что в большинстве случаев при лечении ГС приходится использовать не только резистограммы, полученные д, конкретного больного, но и регулярную информацию в виде снециал ных ежеквартальных статистических картограмм, содержащих свел

пия о видовом составе и лекарственной резистентности возбудителей в данном отделении.

Необходимость обработки большого объема информации и потребность в оперативном контроле за микробиологической ситуацией обусловливают- целесообразность применения для сбора и анализа информации электронно-вычислительной техники (ПЭВМ или ПК), в памяти которых формируется база данных.

Нами разработана комплексная программа слежения за видовым составом и лекарственной чувствительностью патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, исходя из многовариантности задач использования формируемого банка данных.

Применение пакета программ ПЭВМ позволяет объединить усилия хирургов, бактериологов и других специалистов в борьбе с инфекцией. Для выбора антибактериальной старт-терапии у больных с неотложными состояниями могут быть использованы компьютерные карго-граммы, содержание сведения о чувствительности циркулирующих в стационаре штаммов возбудителей, составляемые с учетом данных о концентрации препаратов "направленного действия" в соответствующих биологических материалах (кровь, раневое отделяемое, экссудат и т.д.). Формируемый банк данных может быть использован и для проведения научно-практических исследований.

Выявленные клинико-бактериологические особенности инфекционного процесса для различных видов нозологии (абсцессы и флегмоны брюшной полости и мягких тканей, медиастинит, сепсис, перитонит, огнестрельные раны и раны при СДР) и эффективность лечебных мероприятий подтверждают этиологическую роль определенных аэробных и анаэробных микроорганизмов в развитии ГСЗ и возможность рациональной стратегии и тактики химиотерапии (рис. 2 - 4).

Большое внимание в связи с широким применением антибиотиков уделено изучению состояния иммунологической реактивности организма и непосредственно роли антибиотиков в системе микро-макроорганизм. Механизмы проявления действия антибиотиков на степень напряженности иммунитета различны и оказывают непосредственное действие на иммунологический статус у обследованных нами хирургических больных. Одним из путей такого опосредованного действия является снижение в организме больного с ГСЗ выработки и

Показатель заражаемости (%)

50 ^¿С^

Пабсцессы брюшной полости ■ медиастинит

6 7 8

М икроорга н изм ь

Рис. 2. Этиологическая значимость возбудителей при абсцессах брюшно полости и медиастините: 1 - стафилококки; 2 - стрептококки; 3 - синегнойна) палочка; 4 - энтеробактерии; 5 - прочие аэробы; 6 - бактероиды; 7 - клостридии; 8 - прочие анаэробы.

Показатель заражаемости (%)

60

50 40 30 20 10

0

•сепсис Зпериюнит

5

6

7 8

М икроорганизм

Рис. 3. Этиологическая значимость возбудителей при сепсисе и перитоните: 1 - синегнойная палочка; 2 - стафилококки; 3 - стрептококки; 4 - энтеробактерии; 5 - прочие аэробы; 6 - бактероиды; 7 - клостридии; 8 - прочие анаэробы.

Показатель заражаемости

60 п

50

1 2 3 4 5 6 7 8

Микроорганизмы

Рис. 4. Этиологическая значимость возбудителей при огнестрельных ранах и СДР: 1 - синегнойная палочка; 2 - стафилококки; 3 - стрептококки;

4 - энтеробактерии; 5 - прочие аэробы; 6 - бактероиды; 7 - клостридии;

8 - прочие анаэробы.

циркуляции в гуморальных средах иммуносупрессивных субстанций. С другой стороны, возможны инфекционные осложнения, связанные с проведением иммунодепрессивной терапии (терапия антибиотиками и другими антимикробными препаратами при помощи ударных доз в послеоперационном периоде).

Проведенные на мышах линии СВА исследования иоказазш влияние на конкретные звенья иммунной системы некоторых антибиотиков из группы цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов и ами-ногликозидо». Установлено, что в субтерапевтических дозах (50 мг/кг) полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбеницнллин), цефа-лоспорины II - III поколений обладают иммунодепрессивной активностью, угнетая первичный и вторичный иммунологический ответ, в то время как антибиотики класса аминогликозидов (гентами-цин - 10 мг/кг) таких свойств не проявляют. Сравнительный анализ показал, что более значительное иммуносупрессивное воздействие осу-

ществлягот цефалоспорины за счет подавления дмфференцировки ств< ловых кроветворных клеток костного мозга и нарушения созревапг лимфоцитов до функционально полноценных Т- и В-клеток (табл. 4).

Таблица

Влияние антибиотиков на абсолютное количество стволовых клеток в селезенках мышей (М ± т)

АНТИБИОТИКИ

Контроль Цефазолин Цефотаксим Карбенициллин Гентамици!

9,1 ± 0,4 4,9 ± 0,5х* 5,1 ± О.З*" 9,8 ± 0,5х 9,7 ± 0,5х

Примечания : х - р < 0,05; хх - р < 0,001

Основываясь на полученных экспериментальных и клинически результатах, можно сделать вывод о том, что антибиотики, огнос; щиеся к полусинтеггическим пенициллинам и цефалоспоринам, об л; дают иммунодепрессивными свойствами (табл. 5). При этом иммунс

Таблица

Действие антибиотиков на розеткообразование лимфоцитов и нейтрофилов (в %) в системе "in vitro"

Розеткообразование

Антибиотик Спонтанное Комплементарное

лимфоциты нейтрофилы лимфоциты нейтрофил

Контроль 61,3 ± 5,1 32,1 ±2,1 18,6 + 1,5 21,2 ±2,2

Ампициллин 63,2 + 5,2 33,4 + 2,2 17,5 + 1,6 20,2 ± 1,9

Карбенициллин 59,4 ±4,9 30,2 ±2,3 16,3 ± 1,2 19,8 ±2,1

Цефазолин 50,1+3,9 27,5 ±2,0 15,5 + 1,3 12,3 ± 1,1

Цефотаксим 39,6 + 2,2 23,6 ±2,1 11,2 + 1,0 14,6 + 1,4

Гентамицин 64,5 ± 5,2 33,7 ±2,5 17,9 ± 1,6 22,9 ±2,1

супрессивная активность цефалоспоринов выражена в большей степени как в системе "in vitro", так и в системе "in vivo". Полусинтетические пенициллины подавляют иммунитет, препятствуя кооперации Т- и В-лимфоцигов в процессе формирования иммунного ответа, а цефало-спорины обладают, кроме того, угнетающим действием на дифферен-цнровку полипотентпых стволовых клеток.

Иммунодепрессивное действие цефалоспоринов (цефуроксима, це-фамезина, цефотаксима) при назначении их в клинических условиях проявлялось путем непосредственного воздействия на иммунокомпе-тентные клетки - популяции и субпопуляции лимфоцитов периферической крови (табл. 6). Это выражалось в значительном уменьшении количества в крови как Т-, так и В-лимфоцитов. Поэтому с целью проведения направленной иммунодепрессии цефалоспорины можно использовать при необходимости уменьшения количества циркулирующих Т- и В-лимфоцитов и подавления их функции. Однако применение цефалоспоринов нецелесообразно при аутоиммунных заболеваниях, в патогенезе которых лежит увеличение субпопуляций нейтрофильных лейкоцитов, так как цефалоспорины вызывают еще большее возрастание их числа. Необходимо учитывать также, что длительное использование цефалоспоринов в клинике может привести к развитию вторичного иммунодефицита как но Т-, так и по В-системе иммунитета.

Таблица 6

Действие различных концентраций антибиотиков на реакцию бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) человека в системе

"in vitro"

Концентрация препаратов, мкг/ мл Подавление РБТЛ (%)

Ампициллин Карбеницил-лин Цефаме-зин Цефотаксим Цефуроксим Гентамицин

25 10,1 ± 1,4 11.3 ±1.1 14,7 ±1,4 13,5 ±1,2 11,7 ± 1,1 9,5 ± 1,2

50 11,5 ±1,5 12,8 ± 1,4 15,1 ± 1,6 25,3 ±2,4 12,1 ± 1,1 12,1 ± 1,4

100 25,2 ± 2,7 13,5 ± 1,5 16,5 ± 1.8 32,1 ±3,1 45,3 ±3,8 19,3 ±1,9

200 27,8 ±2,7 14,6 ± 1.3 19.3 ±1,7 41, 3 ± 3,9 73,5 ±6,3 24,2 ±2,2

250 30,1 ±2,9 28,5 ±2,5 19,5 ±2,1 48,5 ±4,1 85,1 ±6,6 29,3 ±2,1

Таким образом, прогресс в лечении ГСЗ у хирургических больны должен идти по двум направлениям - повышение эффективности aim бактериальной терапии и оптимально физиологическое влияние aim биотнков на процессы формирования адекватной иммунологичсско реактивности у этих больных.

С целью поиска новых путей повышения эффективности aimiOai териалыюй терапии на модели смешанной раневой инфекции у крь линии Wistar проводились экспериментальные исследования. Был установлено, что по сравнению с результатами визуального наблюди имя, цитологического и бактериологического исследований зар; женных нелеченых животных, введение гепарина, гентамицина, ан; прилина с гентамицином оказывало выраженный лечебный эффек Это выражалось в более ранних сроках появления в ране полиблас ных клеток, в повышении завершенности фагоцитоза, снижении kojh чества нейтрофилов и уменьшении числа жизнеспособных бактерий i раневого отделяемого. В целом полученные в эксперименте результат согласуются с имеющимися в литературе данными о лечебном эффект антибиотиков, гепарина и противовоспалительном действии f адреноблокаторов и дополняют их.

Впервые в опытах "in vivo" и "in vitro" установлена способност ß-блокаторов (анаприлина) усиливать бактерицидное действие aim биотнков (гентамицина) и возможность направленной регуляции с er помощью кинетики распространения в организме ашнбактериалыи. препаратов. В частности, показано, что введение гентамицина с< вместно с анаприлином повышает концентрацию антибиотика в onai нагноения у животных по сравнению с контрольной группой.

В серии экспериментов установлено подавление интенсивное! воспалительной реакции при постановке животным дермопекрогич ских проб с моно- и смешанными культурами S. aureus, P. aeruginos Е. coli на фоне введения анаприлина и гепарина. Применение мезато! и дицинона приводило к обратному эффекту. Лекарственные пренар ты по разному влияли на ответ макрооргаиизма па введение разли ных видов микроорганизмов (рис. 5).

При экспериментальной раневой инфекции в группе животных б предварительной альтерации тканей показано, что комбинировашк лечение гентамицином и анаприлином более эффективно, чем моно г

A 2

eo 60 tü -30 •

го-10"

го

Ф

Б 1

%

ч

Б 2

Рис. 5. Количество положительных дермонекротических проб (А) у животных и выраженность некроза (Б) на 1-е и 2-е сутки наблюдения.

рапия гентамицином. Введение ананрилина положительно влияло и интенсивность репаративных процессов в ранах, способствовало сш жению количества жизнеспособных микроорганизмов в раневом отд< ляемом и повышению концентрационного градиента антибиотика тканях (скелетных мышц, сердца, печени, почек, легких) у неинфиш рованных животных от 3,9 до 8,8 раз и в очаге воспаления инфицирс ванных крыс от 2,9 до 6,2 раза. По-видимому, усиление активности а> тибиотиков при сочетанном действии с p-адреноблокаторами ироис ходит за счет неспецифического экранирующего эффекта ананрилина отношении рецепторов клеток. Полученные данные открывают пер сиективу использования синергидного действия p-блокаторов с ант! биотикамн.

Научно-практические достижения и накопленный в области хирур гни и смежных специальностей опыт свидетельствуют, что лечеии гнойно-воспалительных процессов у больных должно идти по таком магистральному направлению, как адекватность хирургического пм< шательства и оптимизация химиотерапии.

С этой целью в комплексном лечении больных с тяжелыми ГС впервые использованы трансфузии донорской гомологичной кров! подвергшейся "in vitro" воздействию рентгеновского излучения, с о; повременным проведением антибиотикотерапии. При этом хирургам в процессе проведения модельных, экспериментальных и клинически исследований решены физико-технологические вопросы в содружеств со специалистами в области радиационной химии и биологии, ради;! ционной гигиены, патофизиологии, иммунологии, генетики.

Подготовительный этап работы для клинической апробации зл ключа лея в следующем:

♦ выбор аппаратуры для облучения донорской крови в условия обычного стационара (рентгенотерапевтпческая установка ГУМ 17);

♦ отработка параметров рентгеновского облучения, оказывающи наиболее благоприятное (комплексное) воздействие на органни реципиента путем изменения его иммунобиологическою статус и проявления антибактериальной активности исследуемых суС стратов.

В результате этого стало возможным:

* выведение формулы интенсивности излучения в облучаемом объекте;

* разработка номограммы, предназначенной для практического использования метода в конкретной ситуации;

* отработка схем антибиотикотерапии после переливания облученной крови.

Таким образом, впервые изучено влияние крови, подвергшейся однократному воздействию ß-излучения на состав микрофлоры в моделированной ране у собак, и показано снижение уровня микробных ассоциаций в гнойной ране с 72 % до 15 %. Специальными исследованиями установлено повышение антибактериальной активности сыворотки крови больных, у которых антибиотнкотерапия проводилась на фоне изолированного облучения крови. Кровь, подвергшаяся воздействию ß-излучению и содержащая некоторые антибиотики, проявляла активность в отношении большего количества штаммов микроорганизмов (S. aureus, Е. coli, P. vulgaris, К. pneumoniae, P. aeruginosa), чем иеоблученная кровь. В эксперименте на собаках показано благоприятное влияние ß-облучепия на течение и исход раневого процесса, что послужило основанием для последующего клинического изучения.

Основные возражения, возникающие при дискуссиях о безопасности использования метода трансфузии изолированно облученной ау-токрови, особенно в репродуктивном возрасте, касались вопроса безвредности облученной крови для быстроделящихся клеток организма, склонных к спонтанным мутациям, что небезразлично в отношении возникновения онкологических осложнений. Поскольку наиболее достоверным способом оценки мутагенного действия радиации в настоящее время является подсчет хромосомных аберрации в миготиче-ски активных клетках костного мозга, на стадии экспериментальных разработок были предприняты соответствующие цитогенетнческие исследования. Опыты, проведенные на крысах разводки Wistar, показали, что вероятность возникновения мутаций среди делящихся клеток костного мозга полностью укладывается в допустимые пределы. Это позволило выполнять переливания изолированно облученной аутокрови в различных возрастных группах пациентов.

Впервые оценивалась эффективность применения антибиотиков хирургических больных при проведении квантовой гемотерапии. Пр этом учитывали антибактериальную активность лечебных препарато в крови или других биологических субстратах.

Одновременно выполнялись экспериментальные исследования, и; правленные на изучение данного феномена. Поэтому воздейсгвш рентгеновского излучения подвергалась не только кровь, но и компс ненты, ее составляющие: белок (альбумин), соль (NaCI), вода и эр| троциты, некоторые кровезаменители, а также средства для проведени парентерального питания, наиболее часто применяющиеся в клиник при неотложных состояниях (рнс. 6 и 7).

Была выявлена своего рода универсальность последствий воз/iei ствия излучения на перечисленные жидкости, заключающаяся в спс собности всех выбранных постоблученных растворов влиять на повь шение активности маркера-антибиотика (пенициллина и цефалосиор! на). Степень этого влияния различна, но оно может быть обусловлен единым механизмом радиационно-химической активизации молску антибиотика свободнорадикальными соединениями. Безусловна окончательное решение патофизиологических аспектов данной нрс блемы выходит за пределы поставленных в работе задач и являете предметом специальных исследований.

Выбранный нами метод сравнения эффективности проводимого л< чения ГСЗ с использованием облученной кропи и без нее убедительн доказывает преимущества предлагаемого способа. Учитывая перспсь тивы метода квантовой гемотерапии для потенцирования противс микробного действия антибиотиков у гнойно-септических больны: следует ориентироваться на возможность широкого использования этих целях более дешевых и доступных, чем кровь, кровезаменителей средств парентерального питания, подвергшихся воздействию рентп новского излучения, так как эффективность их применения почти п уступает трансфузиям облученной крови.

Поскольку интегральным критерием для внедрения нового метод лечения является оценка клинической эффективности, осуществлял квантовую гемоантибиотикотерапию у больных с различными форм; ми ГСЗ: перитонитом, обширными гнойными ранами, хронически остеомиелитом и панкреонекрозом. Как видно из данных табл. 7 и 8

Концентрация Повышение активности антибиотика (число раз)

пенициллина (мг/л)

2,5

1,5

0,5

:ггэдо облучения

ММпосле облучения

а степень повышения -акТИВНоСТИ-

1

2

3

т 4

-- 3,5 3

- 2,5

- 2 -- 1,5

1

0,5 - О

4 5

Облучаемые компоненты Рис. 6. Активность пенициллина в облученных компонентах крови:

1 - кровь; 2 - альбумин; 3 - физиологический раствор; 4 - дистиллированная вода; 5 - эритроциты.

Концентрация пенициллина повышение активности антибиотика (мг/л) (число раз)

2,5

1,5

0,5

1

СГЛДо облучения СПпосле облучения —♦—степень повышения активности

5

4,5 + 4 3,5 3

2,5 2

1.5 1

0,5 0

4 5

Облучаемые компоненты

Рис. 7. Биологическая активность пенициллина в облученных кровезаменителях и средствах парентерального питания:

1 - липофундин; 2 - аминопептид; 3 - полиглюкин; 4 - желатиноль; 5 - гемодез.

Таблица

Результаты применения квантовой гемотерапии у больных с гнойно-септической патологией

Нозологическая форма Выздоровление (сроки) Улучшение Без изменений Летапь ность

1 II Ill

Перитонит 40 - - - - 3

Обширные гнойные раны 30 - - - - 2

Хронический остеомиелит 10 - - 7 6 -

Панкреонекроз 8 - - - - 2

Всего 88 81,5% 7 (6,5 %) 6 (5,5 %) 7 (6,5 %)

Примечания: здесь и в таблице 8 -1 - основной срок; II - больше на 5 - 7 суток III - больше на 8 -12 суток.

Таблица 8

Результаты лечения больных контрольной группы с гнойно-септической патологией

Выздоров- Улучше- Без Леталь-

Нозологическая форма ление (сроки) ние изменений ность

I II III

Перитонит - - 45 - - 5

Обширные гнойные раны - 6 18 - - 4

Хронический остеомиелит - - 8 8 10 -

Панкреонекроз - - 7 - - 5

Всего 84 8 10 14

(72,4 %) (6,9 %) (8,6 %) (12,1 %)

под влиянием этого способа лечения 81,5 % больных выздоровели, в то время как в контрольном группе выздоровление в те же сроки не наступало ни у одного из пациентов. Легальность в основной группе бы-

ла n 2 раза ниже, чем в контрольном. Сопоставление результатов лечения выявило улучшение общего состояния больных основной группы, субьективная оценка самочувствия, восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, температура тела, а также динамика соответствующих лабораторных показателей (крови, гуморального и клеточного иммунитета, данных микробиологических исследований), что свидетельствует о более высокой эффективности предлагаемого способа лечения ГСЗ, чем традиционной антибиотико- и гемотерапии.

Полагаем, что раннее и обоснованное воздействие изолированного рентгеновского излучения на донорскую кровь в комбинации с антибактериальными средствами при комплексном лечении ГСЗ мягких тканей, перитонита, сепсиса, панкреонекроза и других неотложных состояний обеспечивает эффективную антибактериальную терапию, способствует сокращению сроков лечения больных, уменьшению курсов антибнотнкотераиии и не угнетает неспецифическую иммунологическую реактивность организма в процессе выздоровления.

В последнее десятилетие возродился интерес к применению в лечебных целях энерг ии УФ-излучения. В связи с этим на протяжении 1982 -1995 гг. проводились комплексные клипико-эксперимснтальные исследования, направленные на выяпление механизмов лечебного действия УФОК или УФОП при использовании данного метода влечении ГСЗ у хирургических больных.

Для отработки дозы УФО и схем его применения проводились опыты па эксиерпметальных животных. Установлено, что после ретранс-фузпи УФОК или УФОП в организме пнтактных животных разных видов происходит системная активизация, выражающаяся прежде всего в усилении функционирования клеточных механизмов противоип-фекционнон защиты (рис. 8 и 9), а также некоторых метаболических (оксидаптно-аптпоксидантпых) процессов, зависящих от прямого и опосредованного действия энергии УФО.

Поскольку данных о бактерицидных свойствах крови или ее плазмы после УФО в отношении микроорганизмов, выделенных из гной-пых очагов у хирургических больных, недостаточно, мы предприняли соответствующие исследования после внутривенного введения одно-груимной лиофилнзироваиной донорской плазмы и установили, что сочетание в лечении неотложных состояний антибактериальных

средств и УФОП приводит к значительному снижению обссмепенносп гнойных очагов, эндогенной интоксикации (табл. 9) и более раннем стиханию шпспшнпосгп воспалительного процесса.

Число фагов (%)

70 1

60

50 -

40

30 -

20

10 -

0

■ процент фагоцитоь -число кокков на фагоцш

Число кокков

контроль (крысы без облучения)

34-е 45-е

Время после УФО (сутки)

3

2,5 2

1,5 1

0,5 0

Рис. 8. Влияние УФО крови на показатели фагоцитоза.

Рис. 9. Влияние УФО крови на первичный иммунный ответ.

Для оценки целесообразности сочеыниого применения киантово ультрафиолетовой и антибактериальной терапии был использован цн

лл

тохимический метод (NBT-тecт), позволяющий определить выраженность антимикробных реакций в полинуклеарных лейкоцитах периферической крови у больных с перитонитом в динамике лечения (табл. 10).

Таблица 9

Содержание средних молекул в сыворотке крови больных с перитонитом (М ± т)

Уровень средних молекул (единицы оптической плотности)

Группа 3-й сутки 7-е сутки 21-е сутки

А А + УФОП А А + УФОП А А + УФОП

1-я 0,63 ±0,08 0,60 + 0,08 0,42 ± 0,0С) 0,27± 0,03" 0,23±0,03" 0,24±0,03"

2-я 0,44 ± 0,05 0,45 ± 0,05 0,36 ± 0,04 0,28±0,03" 0,30±0,04* 0,26±0,03"

3-я 0,39 ± 0,04 0,33 ± 0,04 0,53 ± 0,06 0,27±0,03' 0,27±0,03* 0,24±0,03*

4-я 0,77 ±0,09 0,69 ± 0,09 0,84 + 0,12 0,41 ±0,05" 0,56±0,08* 0,29±0,03"

Примечания: Здесь и в табл. 10 А - антибактериальная терапия; ' - р < 0,05 ; " - р < 0,01.

Таблица 10

Динамика количества ЫВТ- положительных клеток (в %) при перитоните в процессе лечения (М ± т)

Сроки лечения (сутки)

Группа Начало 14-е 21 26-е

А А + УФОП А А + УФОП

1-Я 59 + 4,1 50 ± 3,9 20 + 2,1' 33 ± 2,6" 17 ± 1,2*

2-я 47 + 3,8 39 + 2,8 16+1,8' 27 ± 2,4" 13 + 1,1*

3-я 66 + 5,3 52 ± 4,4 23 ± 2,2' 32 + 2,6" 20 + 2,0'

4-я 74 ± 6,2 54 ± 4,5 49 ±4,1" 34 ± 2,6* 28 ± 2,4*

Впервые получены данные о минимальной концентрации антибиоз тиков, подавляющей рост микроорганизмов в сыворот ке крови до i после воздействия УФОП и возрастающей после его применении в 2 39 раз у ряда антибиотиков (ампициллина, карбешщиллпна, jpinpi мицина, клафорана, линкомпцина, левомнцетипа, доксацнклина, ici тамицина, амикацина, рифампицина).

Известно, что одной из основных причин неудовлстворительпы результатов применения антибиотиков при тяжело протекающих ГС различной локализации является их недостаточно высокая гераневп ческая концентрация в очаге воспаления. Механизмы проннкновени лекарственных средств в патологические очаги исследуются в ochoi ном в эксперименте и реже в клинике.

Изучены концентрации антибиотиков в сыворотке крови и в nepi тонеальном экссудате больных с перитонитом на фоне применения м< тода инфузии УФОП. Высокой способностью проникновения в эксс) дат обладают хлорамфеникол - 38 %, метацнклин - 20,3 %, цефотакси (клафоран) - 19,4 %, кефзол - 15 %, а наименьшей - карбеницнллпн, reí тамицин и ампициллин (от 2 до 7 %).

Впервые показано, что применение УФОП увеличивает показагел проникновения практически для всех антибиотиков, причем в меньше степени это было выражено у антибиотиков с исходно высокой прош кающей способностью.

Установлено, что трансфузии УФОК или УФОП оказывают пря мое, но селективно выраженное антибактериальное действие. Оно вь звано многократным возрастанием минимальных задерживающи концентраций антибиотиков в отношении различных видов мпкроо) ганизмов, выделенных or хирургических больных. Вместе с эпи трансфузии УФОП способствуют созданию в очаге воспаления боле высоких концентраций антибиотиков и уменьшают выраженность им мунодефицита при тяжело прот екающих гнойных осложнениях.

Получены данные о влиянии местной лазерной ПК- терапии пр комплексном лечении больных с обширными гнойными ранами ампу тационных культей одной или двух конечностей у пострадавших пр землетрясении в Армении. В процессе лечения отработаны некоторы клинические и дозиметрические аспекты ПК-лазерной терапии, гаки

как: доза облучения, длительность курса, режим, влияние поляризованного света на биологические объекты.

Впервые показано, что уменьшение всасывания в организм больною и снижение обще токсического действия местно используемых лекарственных вещестп может быть достигнуто путем локального облучения рапы ПК-лазером, которое осуществляется во время перевязки до наложения на рану антибиотиков у больных с СДР. Этот способ по степени предотвращения тканевой резорбции оказался более эффективным и доступным, чем внутривенная лазерная терапия (рис. 10). Он позволяет почти в 20 раз уменьшить лимфо - гематогенную резорбцию в кровь антибиотиков и токсических соединений. Вероятно, это связано с быстрым формированием тканевого демаркационного вала в ампутационных кулмях и обширных гнойных поверхностях, что эффективно при лечении больных с нарушениями функций детоксицирую-щих органов (почек, печени) и позволяет создать в ране сверхвысокие дозы лекарственных препаратов без опасности их резорбтивного общегоксического действия на организм больного.

Другим новым способом, повышающим эффективность хирургической обработки гнойных ран и полостей, стимулирующих в них ре-пара тивные процессы, является применение окислителей, в частности озона.

11сследованпя "in vitro" и "in vivo" показали, что озонированный изотонический раствор NaCI обладает антибактериальным действием в отношении стафилококков, кишечной палочки, протея, синегнойной палочки, бактероидов. Парентеральное введение озонированного физиологического раствора отменяет депрессию фагоцитарной реакции, вызванной обширным гнойно-воспалительным процессом в эксперименте. Индекс завершенности фагоцитоза возрастал после озонирования крови с 0,72 до 1,20 к 10-й минуте опыта с последующей нормализацией. Спустя 2 часа после инфузии озона показатель фаго-цишрующнх иейтрофилов возрастал в 1,6 раза, увеличивался уровень поглотительной активности и индекс завершенности фагоцитоза.

Выявлен характер взаимодействия озона с антибиотиками различных групп. В зависимости от изученных концентраций озона в применяемых с лечебной целью растворах наблюдаются определенные функциональные проявления в отношении ант ибактериальных препаратов.

Концентрация антибиотиков (мг/л)

38 38 38 38 3

0,5 24 0,5 24 0,5 24 0,5 24 0,5

Рис. 10. Динамика концентраций антибиотиков в сыворотке крови на фоне Время (часы)

местной лазерной терапии обширных гнойных ран культей верхних и нижних конечностей у больных с СДР : А - ампициллин; Б - клафоран; В - карбенициллин; Г - кпиндамицин; Д - амикацин.

Озонированные растворы с концентрацией газа от 2 до 8 мг/л не изменяют биологическую активность антибиотиков различных групп: пе-нициллииов (бензплпеннциллнна, оксациллипа, метициллина, клокса-циллииа, амоксициллина, ампициллина, карбенициллипа. ампиокса); цсфалосиорнноп (цефазолина, клафорана); тетрациклина; макролидоп (эритромицина); аминогликозидов (гентамицина); линкосамидов (лиикомицина); фторхинолонов (офлоксацина); карбапенемов (тиенама). Повышение концентрации озона от 10 мг/л и выше значительно снижает антибактериальную активность у всех исследуемых антибиотиков, вплоть до полной ипактпвацпп их активности для карбенициллипа, гентамицина, цефазолина и клафорана. Полученные данные следует принимать во внимание при сочетанием использовании антибиотиков и озопотсрании.

Отработана методика и изучена эффективность местного и парентерального (внутривенного и ппутрнбрюишпного) применения озонированного 0,9 % раствора хлорида натрия с концентрацией озона 4 - 8 мг/л у 74 больных с разлитыми формами перитонита в токсической и терминальной фазах заболевания, а также у 62 пациентов с сосудистой патологией.

Клиническое применение озопотераини позволило снизить послеоперационную летальность при лечении разлитых форм гнойного перитонита до 18,9 %. 13 аналогичной по тяжести состояния группе боль-пых, в лечении которых озоиотсрапия не применялась, летальность составила 32,6 %. Кроме того, использование озона у больных с перитонитом привело к снижению и 1,8 раза числа осложнении в послеоперационном периоде.

Вопрос о механизмах лечебного действия озона практически не изучен. Накапливаются данные о существовании неких общих механизмов реализации действия физической энергии (рентгеновского, ультрафиолетового и лазерного излучения), а также самого озона как сильного окислителя, проявляющихся в том, что после "энергетического удара" в организме развивается дисбаланс активности оксидант-ных и аптиоксидатиых систем в сторону преобладания процессов пе-рскисиого окисления липпдов (ПОЛ). Продукты ПОЛ в норме определяются в крови и тканях, но в физиологических количествах. При раз-

витии патологии независимо от се этнологии, как правило, заиускаетс неспецифический механизм активации ПОЛ (И.Т. Васильев, 1995).

В связи с этим можно предположить, что регулируемое изменен) активности НОЛ в очаге воспаления оказывает не только санпрующс антимикробное действие, но также способствует разрушению потеши ально нежизнеспособных альтерированных клеток и создаст базу дл ускоренной регенерации тканей. IIa это косвенно указывает лечебне действие УФО, так как наблюдаемое при этом усиление ПОЛ провс цирует еще более мощный всплеск активности антнокепдантных а стем организма, с усилением деятельности которых ряд ¡шторой связь вают перелом в ходе развития ГСЗ. Возможно, существуют и друпн неизвестные пока механизмы, объясняющие лечебное действие физике химических агентов на орг анизм (схема).

Несмотря на различие способов п тактики хирургического леченш фармакокинсгический контроль при использовании ангибактернал! ных препаратов обеспечивает объективность при оценке как новы; так и общепринятых методов профилактики и лечения гнойны осложнений. Стало возможным применение этих данных для коррег ции доз лекарственных средств у хирургических больных при неотло/i ных состояниях, особенно с поражением почек и печени. Пакопленны за последние годы опыт позволяет сделать вывод о том, чю выявлени эффективных концентрации антибактериальных средсзв ограннч! вается конкретным методом их применения при определенной xnpyj гической ситуации.

В данном исследовании впервые изучались фармакокинсгическп параметры антибиотиков у пострадавших от огнестрельных ранени химическим зарядом. Был выявлен феномен взаимодействия orpai ляющего вещества (хлорацетофенона) и антибиоз икон на этане их ис; сывания (в 1-е сутки), заключающийся в "исчезновении" антпбнотико! вероятно, из-за наличия сорбента в составе заряда. В последующи сутки показатели фармакокинегики были такими же, как в группа больных с обычными огнестрельными ранениями.

С целыо повышения эффективности и направленности действия ¡н тибактериальной терапии у различных групп хирургических больны; в том числе и при неотложных состояниях, использованы лимфолог i ческие методы введения антибиотиков. Для сравнительной оценки эти

Схема вероятных механизмов саногенного влияния физико-химических факторов на организм при гнойно-воспалительных заболеваниях и осложнениях

Ионизирующая

радиация (ЭКОК. ИОК)

Образование устойчивых, долгоживущих продуктов радиолиза воды - хино-нов. оказывающих триг-герное воздействие на изменение антимикробной активности антибиотиков. их кинетику, ан-тиоксидантный потенциал организма, неспецифические и специфические проявления иммунологической реактивности организма, усиление гемо-поэза, повышение скорости течения репаративных процессов, антифлого-генный эффект.

Световая энергия (УФ-лучи)

Значительное и длительно протекающее возрастание активности антиоксидантных защитных систем организма в ответ на дозированное изменение баланса про- и антиоксидантных механизмов гомеокинеза, направленное на подавление ПОЛ и углеводов при развитии гнойно-воспалительной патологии. Прямое и опосредованное ин-гибирующее влияние энергии УФ-лучей на микробный фактор воспаления. Модуляция клеточного и гуморального иммунного ответа, а также иммунологической памяти. Активизация неспецифических энергозависимых систем про-тивоинфекционной защиты полину клеарных лейкоцитов.

Монохроматическое стимулированное световое излучение (лазер)

\ '

Проявление местных и общих защитных неспецифических реакций организма в зависимости от способа осуществления лазерной терапии (местная лазерная активация, облучение биологически активных точек и рефлексогенных зон. прямое воздействие на кровь и другие внутренние ткани организма). Перестройка нейро - эндокринной регуляции с формированием эустрессорных проявлений срочной и долговременной адаптации. Усиление проти-воинфекционного иммунитета. Влияние на кинетику антибактериальных препаратов при их аппликационном применении, обусловленном влиянием низкоэнергетического лазерного излучения на микроциркуляцию в ранах.

Химическая активация (озон)

Прямое бактериостатиче-ское и бактерицидное действие озонированных растворов. Значительная активизация антиоксидантных систем. Зависящее от дозы взаимодействие озонидов с антибиотиками. Фазное влияние активных форм кислорода на формирование антимикробного иммунитета и состояние активности гуморальных и клеточных проявлений неспецифической противоинфек-ционной резистентности организма. Подавление ПОЛ. Преимущественная активация лейкопоэза. Повышение эффективности антибиотикотерапии. Ускорение заживления ран.

Таблица 11

Концентрация антибиотиков (в мг/л) в сыворотке крови у хирургических больных после однократного введения (М ± т)

Антибиотик, Путь введения Время после инъекции (часы)

доза 0,5 1 3 6 12 24 48 72

Ампициллин, Внутримышечно 5,74±0,39 8,24±0,63 3,66±0,43 0,44±0,19 0 0 0 0

10ОО мг Внутривенно 8,65±0,03 5,71 ±0,39 3,39±0,03 0,42±0,08 0 0 0 0

Эндолимфатически 12,85±0,98 9,69±0,89 6,92±0,93 3,65±0,73 1,84±0,45 0,61 ±0,25 0 0

Интранодулярно 13,4 ±1,0 8,27 ±0,63 4,57+0,35 1,23 ±0,09 0,7 ±0,05 0 0 -

Лимфотропно:

инвазивно 5,2±0,50 7,2±0,55 3,6±0,44 0,82±0,07 0,60±0,06 0,47+0,04 0 0

неинвазивно 0,8±0,07 1,2±0,14 0.52±0,06 0,3±0,02 0,1 ±0.01 0 0 0

Гентамицин, Внутримышечно 4,02±0,41 3,64±0,47 2,24±0,29 0,65±0,11 0,32±0,06 0 0 0

80 мг Внутривенно 7,3±0,56 5,2±0,46 1,8±0,34 0,7+0,18 0,2±0,05 0 0 0

Эндолимфатически 5,75+0,47 3,58±0,43 2,03+0,3 0,85±0,05 0,51±0,06 0.26±0,03 0 0

Интранодулярно 7,7 ±0,59 4,1 ±0,31 1,9 ±0,14 0,3 ±0,02 0 0 - -

Лимфотропно:

инвазивно - 2,9±0,42 1,7±0,15 0,92±0,08 - 0,68±0,07 0 -

неинвазивно - 0,76±0,17 0,4±0.03 0,16±0.02 следы 0 - -

Цефотаксим, Внутримышечно 10,46±0,65 11,22±0,65 4,3±0,34 0,7±0,12 0 0 0 0

500 мг Внутривенно 15,8±0,71 9,2±0,69 0,82±0,18 0,12±0,03 0 0 0 0

Эндолимфатически 18,85±1,56 11,58±1,05 7,35±0,68 3,95+0,77 3,59±0,63 2,24+0,54 1,43±0,51 0,6±0,33

Интранодулярно - 14,3 ±1,1 9,1 ±0,7 4,8 ±0,36 2,2 ±0,16 0,74 ±0.05 0 -

Лимфотропно:

инвазивно - 9,8±0,92 4,4±0,34 0,77±0,12 0,36±0,07 следы 0 0

неинвазивно - 3.2+0,64 1.03+0.27 0.41 ±0.06 0 - - -

Примечания: - - исследование не производили.

методов выявлены особенности фармакокпнетических параметров (табл. II).

Важным моментом хирургического лечения с одновременным созданием фармакологической основы для антибактериального эффекта у больных с окклюзиоипымн поражениями терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей являлась профилактика гнойно-воспалительных осложнений. Для этих целей применен способ лимфотропного (ипвазивного и неинвазивпого) введения антибиотиков. Данная методика оказалась эффективной в 88,6 % случаев.

Следовательно, лимфотропное применение антибиотиков у ангио-хирургичсских больных является патогенетически обоснованным методом профилактики и лечения раневой инфекции, обеспечивающим "пропитывание" тканей конечностей антибактериальным препаратом и создание в области операционных ран его высоких концентрации.

Перед специалистами нередко возникает проблема рационального применения антибактериальных препаратов при воспалительных заболеваниях желчных путей, так как проникновение антибиотиков в пузырную желчь при ее застое затруднено и нет данных о взаимосвязи избыточного давления в желчном пузыре с концентрацией антибиотиков в его содержимом.

Нами впервые проведена оценка некоторых фармакокипетнческих параметров антибиотиков при лечебной декомпрессии желчного пузыря. Выявлена устойчивая обратно пропорциональная зависимость между величиной избыточного внутрипузырного давления и содержанием антибиотиков в полости желчного пузыря (табл. 12).

Концентрации антибиотика л содержимом желчного пузыря при проходимом пузырном протоке и его обструкции близки. Следовательно, если состояние проходимости пузырного протока не влияет па содержание препарата в полости пузыря, то отнюдь не желчь является основным средством его транспорта в желчный пузырь.

Поскольку избыточное давление оказалось важнейшим фактором, влияющим па концентрацию препарата в пузырной желчи, проведена оценка эффективности лечебной декомпрессии желчного пузыря.

Анализ результатов наблюдений у 50 больных с острым холециститом позволяет прийти к заключению, что при данном заболевании лечебная декомпрессия желчного пузыря даег возможность повысить

Таблица 1

Влияние избыточного внутрипузырного давления при остром холецистите на кинетику пенициллина (М X ш)

Показатель Состояние проходимости пузырного протока

непроходим проходим

Концентрация пенициллина в сыворотке крови, ЕД / мл 6,642 ± 1,197 5,567 ±1,447

Концентрация пенициллина в содержимом желчного пузыря, ЕД / мл 1,089 ±0,399 1,250 ±0,504

Избыточное давление в желчном пузыре, мм вод. ст. 308,6 ±40,7 292,9 ±47,1

эффективность антибактериальной терапии за счет создания быстро! и стабильного увеличения концентрации антибиотика в иузырнс желчи. Такой результат декомпрессии желчного пузыря еще раз указ! вает на важнейшую роль избыточного внутрипузырного давления к; патогенетического фактора при остром холецистите, что подтвер: дается клиническими наблюдениями н показателями фармакокннсп ческих параметров (рис. 11).

В целом, современная апгнбиотпкотсрапп» является постоянно ра вивающейся медико-биологической дисциплиной, традиционно он рающейся на достижения в области фармакологии, микробиологи иммунологии, хирургической техники. В то же время дальнейший ир< гресс в совершенствовании лечения ГСЗ может быть обеспечен о вместными усилиями хирургов, бактериологов, иммунологов, лимф логов, патофизиологов и биофизиков, так как успехи современной а, тибиотикотеранни зависят от интеграции всего мощного потенцши знаний смежных наук.

Таким образом, результаты наших исследований позволяют опр делить новое направление антнбиотпкотераппи - применение антнбне

4.1

Концентрация пенициллина(ЕД/мл)

пиарной декомпрессии.

тиков в комплексе с бионаправленпымн немедикаментозными физико-химическими воздействиями на организм при неотложных состояниях п хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Впервые разработанные, теоретически и экспериментально обоснованные, апробированные в клинике способы комбинированного применения аитибиогикотерапии в сочетании с методами физико-химического воздействия значительно повышают эффективность лечения гнойно-септических осложнении и заболеваний при неотложных состояниях у хирургических больных.

2. Экспериментальное изучение влияния на конкретные звенья иммунной системы цлакгамных антибиотиков и аминогликозидов позволило установить, что полусинтетические пенициллины и цефало-спорины угнепнот первичный и вторичный иммунный ответ, что является показанием к определенному ограничению применения данных

групп препаратов в лечении гнойных процессов при иммуиодефпщг пых состояниях.

3. Донорская кровь, аутокроиь и кровезаменители, подвергшиес воздействию рентгеновского излучении, после трансфузии больным i фоне парентерального введения антибиотиков способствуют 2 - 6-кр;п ному повышению антибактериальной активности биологических жш костей и тканей макроорганизма и сохранению ее на протяжении 24 48 часов.

4. Основой эффективности методов комплексного лечения гношк септических осложнений и заболеваний антибиотиками в сочетании УФОГ1 является восстановление баланса оксидаи тных и аптиоксидан пых систем макроорганизма с преобладанием активности последил Повышается биодостугшость антибиотиков н увеличивается их акти ность в отношении возбудителей Г'СЗ.

5. Разработанный сорбционно-анпликационный метод антнбпоп котерапии ускоряет образование блокирующего фотокоагуляционно! барьера и изменяет характер мпкроцпркуляцин под влиянием локал ного лазерного облучения. Его применение у больных с СДР привод! к снижению абсорбции продуктов пекролпза, повышению концентр; цип и усилению местного действия ан тибиотиков в гнойных ранах.

6. Эффективность общепринятой аитибиотикотерапии возраста» при ее использовании в сочетании с озонированным физиологически раствором в пределах установленных нами дозировок (2-6 мг/л) и о провождается усилением детоксикации, антиоксидантного и иммут корригирующего действия.

7. Применение лимфологнческнх способов введения антибиотике по сравнению с традиционными методами позволяет создать в очаг; воспаления оптимальные концентрации препаратов и обеспечива< более длительное сохранение их уровня. Лимфотропные методы те нически более доступны и просты, не уступая эндолимфатическому т эффективности.

8. Использование в эксперименте на животных антибиотике (гентамицина) в сочетании с |)-блокаторами (анаприлипом) повьишк концентрационный градиент антибактериального препарата и ирши дит к значительному уменьшению количества микроорганизмов в оч ге воспаления, а также ускоряет процесс регенерации. Получение

данные являются экспериментально-методологическим обоснованием для изучения действия антибиотиков с р-блокаторами в клинике при гнойно-воспалительных заболеваниях.

9. Установлено, что у больных с патологией билиарной системы основным фактором, определяющим концентрацию антибиотиков в биологических жидкостях и тканях органных систем является степень замкнутости очага воспаления, связанная с величиной давления интер-стнциальной жидкости. Декомпрессия желчного пузыря - ведущий фактор повышения концентрации антибиотиков в пузырной желчи у больных с острым холециститом.

10. Разработанная нами компьютерная программа мониторинга позбудителей ГСЗ позволяет получать данные о динамике видового состава и лекарственной чувствительности микроорганизмов, а также своевременно изменять стратегию и тактику использования антибиотиков в хирургии.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

С целью повышения эффективности профилактики и лечения гнойно-септических осложнений и заболевании у хирургических больших целесообразно сочетай, оснопаниую на современных подходах рациональную антибиоз икотсрапшо с методами физико-химического воздействия.

процессе лечения антибиотиками необходимо проводить лабораторную оценку иммунного статуса, используя при этом такие показатели, как количество Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарную активность иолинуклеаров, содержание иммуноглобулинов и специфических антител в кропи. Это позполит более целенаправленно применять антибактериальные препараты в клинике с учетом иммунологических механизмов патогенеза гнойных хирургических заболеваний и использован. полученные результаты для профилактики возможных осложнений.

При неэффективности традиционных методов корригирующей терапии гнойной инфекции методом выбора является квантовая гемоан-тибиотикотсрапия, которая дает возможность улучшить результаты лечения при неотложных состояниях. Метод трансфузии крови или ее компонентов, подвергшихся воздействию УФ-излучения пне организ-

ма, оказывает прямое, но селективно выраженное бактерицидное де! етвне на возбудителен ГСЗ. Наряду с эгпм трансфузия У ФОК (УФОГ повышает бнодоступность антибиотиков в очаге воспаления и умеш шает' выраженность иммунодефицита при тяжело протекающих гно1 пых осложнениях.

Хирургическая обработка гнойных ран (в том числе при СД1 должна сочетаться с физическими и химическими методами санации пекрэкгомии, расширяющими показания к наложению первичных ил первично отсроченных швов.

При значительной распространенности воспаления, глубине пор; ження и микробной обсеменепносш выше критического уровня шн лучшие результаты при дополни 1слыюй обрабоже рай ошечакж при аппликационно-сорбциопиом методе с использованием мака мальных доз антибиотиков. С целыо оптимизации лимфодренажа щ: обширных гнойных ранах эффективным методом дополнительной о( работки служит пизкоэнергегическая лазерная активация, спосо< сгвующая ограничению всасывания па тологических продуктов расти тканей и химических метаболитов. Клинические и дозпметрпческ! аспекты ИК-лазерной активации, такие как доза облучения, дли тел ность курса и влияние на биологические объекты, обеспечивают нео( ходимую блокирующую фотокоагуляцию.

Местная и общая озонотераппя являйся существенным компона том комплексного лечения гнойных ран и полостей. Выполняя ро; химического антисептика и оксигенатора, она обеспечивает иолпу или частичную нетравматичную санацию и неполитическое действ! при "закрытых" способах лечения ран путем проточною носшяпно1 или фракционного диализа. При "открытом" способе лечения ран не] спективным и наиболее оправданным направлением озонотерапии я ляется использование озонированных физиологических расгворо способствующих более быстрому восстановлению и ускорению реген рации тканей.

При этиотроином подборе антибактериальных препаратов следу! руководствоваться их биодоступносшо, лимфогропносшо и характ ром влияния на иммунную систему больных. Использование |)-блок;

торов в лечении гнойных осложнений усиливает эффективность противовоспалительной терапии за счет повышения концентрационного градиента антибактериальных препаратов. Лимфотропный (инвазив-пый и исинвазпвиый) способ введения даст хороший терапевтический результат. Он обеспечивает фармакокинетический потенциал и клинические показатели, сопоставимые с эндолимфатическим методом анти-бнотикотерапни. В то же время лимфотропный способ введения более простой и не требует специальных технических средств (дозаторов), чю обеспечивает его доступность в различных лечебных учреждениях.

Для повышения результативности антибактериальной терапии при воспалительных заболеваниях билиарной системы (острый холецистит), за счет создания быстрого и стабильного увеличения концентрации антибиотиков в пузырной желчи следует осуществлять лечебную декомпрессию желчного пузыря.

Для экспресс-назначения антибактериальной терапии больным с ГСЗ и с целью рационального подбора антибиотиков для профилактики гнойно-септических осложнений целесообразно ориентироваться на данные компьютерного мониторинга видового состава и лекарственной чувствительности возбудителен. Применение разработанного нами пакета программ для ПЭВМ позволяет объединить усилия хирургов, бактериологов, химиотерапевтов и других специалистов в борьбе с инфекцией. Для выбора антибактериально!! старт-терапии у больных с неотложными состояниями могут быть использованы компьютерные картограммы, составляемые на основании данных о концентрации препаратов "направленного действия" в соответствующих биологических материалах (кровь, раненое отделяемое, экссудат и т.д.) с учетом сведений о чувствительности циркулирующих в стационаре штаммов возбудителей.

СПИСОК РЛИО'Г, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Действие полуспптетичсских пенициллипов па возбудителей хирургических инфекций. // Антибиотики. -1970,- N 6. - С. 528-532 (соавт. Фрншмаи П.М., Ведьмииа В.А., Гамалея Л.А. и др.).

2. Оценка "in vitro" комбинированного применения полуешпешч ских пенициллинов в отношении грамот рнцагельных микрооргаш mob. // Антибиотики. - 1970,- N 8,- С. 695-699 (соавт. Ведьмина H.A.).

3. Экспериментальное изучение наиболее рациональных сочекип рифоцина с различными антибиотиками в отношении иозбудител* хирургической инфекции. // Антибиотики. - 1971,- N 4. - С.298-3' (соавг. Ведьмина К.А., Плоткнпа U.C.).

4. Изучение действия иолуспнтегическпх пенпциллпнов (ампици липа и карбеннциллина) на некоторые иммунологические реакции эксперименте. // Антибиотики. - 1974. - N 6. - С. 543-545 (coat Петрова И.В., Новицкая С.Л., Васина И.Г. и др.).

5. Некоторые данные изучения применения ашибпотиков-ам ноглнкозидов в реконструктивной хирургии. // Антибиотики. - 1975 N 10. - С. 941-945 (соавт. Ведьмина НА., Исмагулова Г.Д.).

6. Сравнительное изучение действия новых антибиотиков клас цефалоспоринов на некоторые иммунологические показатели. // Сим "Иммуносупрессия при аллотрансилантации": Тез. докл. - Ташкег

1975. - С.З - 4 (соавт. Петрова И.В., Васильева JI.JI.).

7. Инфекционные осложнения при операциях на сердце.// Вестш хирургии. - 1976. - N 5. - С. 58-64 (соавт. Радзивил Г.Г.).

8. Изучение иммунодеирессивиого действия некоторых полуешп тических пенициллинов и цефалоспоринов. // Побочное действие а тибиотиков. - М., 1976,-С. 134-137 (соавт. Петрова 11.В., Василье ва Л.Л., Новицкая С.А.).

9. Сравнительная активность 6 цефалоспориноных антибиотиков отношении возбудителей хирургической инфекции. // Антибиотики

1976. - N 12,- С. 1082-1085 (соавт. Ведьмина H.A., Исмагулова И.Д., С болев В.Р.).

10. Комбинированная антибиотикотераппя больных после опер цни на сердце. // Антибиотики. - 1977. - N II.-С. 1022-1028 (соав Радзивил Г.Г.).

11. О некоторых причинах неэффективности ангпбпотпкотераш разлитого перитонита. // Анестезиология и реаниматология. - 1981 N 6. - С.34-37 (соавт. Радзивил Г.Г., Мусаров АЛ.).

12. Изучение раневой микробном флоры и ее чувствительности к антибиотикам у больных с хронической почечной недостаточностью. // Антибиотики. -1982. - N 4. - С. 53-58 (соавт. Кутасова И.В., Бица-св А.1\, Лобанова Е.Д.).

13. Экстракорпоральное облучение крови и раневой процесс. // I Всесоюзный биофизический съезд: Тез. докл. - М., 1982 - Т.З. - С. 125126 (соапт. Бобков Ю.И., Голиков В.Я., Бурков И.В. и др.).

14. Морфо - функциональные, биохимические и иммунологические изменения в организме животных после ультрафиолетового облучения крови. // Научные труды ЦОЛИУВ. - М„ 1983. - Т. 261. - С. 6-14 (соавт. Бобков Ю.И., Сибиряков А.Г., Голиков В.Я. и др.).

15. Возможности изолированного [¡-облучения крови в лечении моделированных гнойных ран. // Научные труды ЦОЛИУВ. - М., 1983. -Т. 261. - С. 14-18 (соавт. Бобков Ю.И., Мумладзе Р.Б., Алексеева Л.М. и др.).

16. Влияние изолированного облучения крови на кинетику пенициллина у гнойно-септических больных. // Научные труды ЦОЛИУВ. -М.. 1983. - Т. 261. - С. 18-23 (соавт. Ермолов A.C., Бобков Ю.И., Голиков В.Я. и др.).

17. Физико-техническое обеспечение изолированного облучения кропи. // Научные труды ЦОЛИУВ. - М., 1983. - Т. 261. - С. 35-39 (соапг. Корснков И.П.).

18. Микробиологическая характеристика моделированных гнойных ран у собак с экстракорпоральным облучением крови (ЭКОК). // Научные груды ЦОЛИУВ. - М„ 1983,- Т. 261. - С. 63-69 (соавт. Мумладзе Р.Б., Кузнецов В.А., Смирнова Н.Г. и др.).

19. Биохимическая характеристика стафилококков, выделенных из гнойных ран собак в условиях ЭКОК. // Научные труды ЦОЛИУВ. -М„ 1983,- Т. 261. - С. 69-72.

20. Исследование "in vitro" активности пенициллина в изолированно облученной крови. //11аучиые труды ЦОЛИУВ. - М., 1983.- Т. 261. -С.81-83 (соавт. Бобков Ю.И., Мумладзе Р.Б., Корснков И.П. и др.).

21. Активность бензилпенпцпллина в зависимости от состава облучаемого раствора. // Научные труды ЦОЛИУВ. - М., 1983. - Т. 261. -С.83-88 (соавг. Белопольский A.A., Корснков H.H., Мумладзе Р.Б.).

5(1

22. Закономерности пнгибирующсго дейсшин УФО крови на р; личные виды микроорганизмов. // Научные груды ЦОЛИУВ. - N 1983. - Т. 261. - С. 108-111 (соавт. Мумладзе Р.Б., Фролова Т.М., Бел польский A.A.).

23. Эндолпмфатпческое введение антибиотиков при хирургическ заболеваниях органов брюшной полости. И Хирургии. - 1984. - N 4 -39-43 (соавг. Ермолов A.C., Иванов В.А., Григорян А.Р.).

24. Роль трансфузии изолированно облученной донорской крови сочетании с пенициллином в нормализации иммунобиологического t стояния гнойно-септических больных. // Маг. 2-й Всесоюзной коп "Сорбцнонные методы детоксикацип и нммунокоррекцни в хиру гни".-Ташкент. - 1984.-С. 198-199 (соавт. Ермолов A.C., Голиков BJ Бобков Ю.И. и др.).

25. Влияние квантовой гемотерапии на иммунную систему болын с рожистым воспалением. // МРЖ. - 1985. - Разд. XXI. - N 4. - Реф. 6 (соавт. Фарзалпев Ф.А., Коренков 11.11., Мумладзе Р.Б. и др.).

26. Сравнительная характеристика антимикробного действия am биотиков и их сочетаний на возбудителей, выделенных от болын хроническим гнойным синуитом. // Вестник оториноларингологии 1985. - N 6. - С. 33-36 (соавт. Тарасов Д.И., Горштейн P.M.).

27. Изменения в системе крови после ее экстракорпорального o6j чепия. // Бюл. эксперим. биол. и мед. - 1985. - N 7. - С. 28-31 (coai Бобков Ю.И., Голиков В.Я., Белопольскпй A.A. и др.).

28. Клиническая фармакокинетика и результаты применения эш лимфатической антибиотикотераппи. // 1-я Всесоюзная кон "Клиническая лимфология". - М., 1986,- С. 48-50 (соавт. Ермолов А.< Удовский Е.Е., Григорян А.Р. и др.).

29. Возможность использования этиологического фактора и ( стояние иммунной системы в оценке патогенетического лечения х| нических гнойных синуитов. // Антибиотики. - 1986. - N 12.-С. 921-9 (соавт. Горштейн Р. Г.).

30. Рентгеновское облучение донорской крови в клинической нр< тике: Метод, рек. - М., 1986. - 17 с. (соавт. Ермолов A.C., Бобков IO.I Коренков И.Г1. и др.).

31. К вопросу повышения эффективности антибиотикотерапии у хирургических больных. // Научные труды ЦОЛИУВ. - М., 1986. - Т. 265 - С. 41-44.

32. Влияние изолированно облученной рентгеновскими лучами донорской крови на кинетику пенициллина у больных рожей. // МРЖ. -1986. - Разд. 111. - N 4,- Реф. 1500 (соавт. Фарзалиев Ф.А., Велополь-ский А.Л., Коренков И.П.).

33. Антибактериальная терапия острого холецистита при декомпрессии желчного пузыря. // Хирург ия. - 1987. - N 2. - С.34-37 (соавТ. Ермолов A.C., Иванов В.А., Удовский Е.Е.).

34. Эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении острого пиелонефрита. // Урология и нефролог ия. - 1987. - N 5. -C.I I-15 (соавт. Долгий М.Р., Слуцкин U.M., Левицкий Э.Р. и др.).

35. Эндолимфатическая антибиотикотерапия хронического простатита. // Урология п нефрология. - 1987. - N 6. - С. 25-27 (соавт. Долгий М.Р., Слуцкин U.M., Мончаковский С.Ф.).

36. Комплексная оценка эффективности лечения больных хроническим остеомиелитом. // Хирургия. - 1987. - N 10. - С. 120-124 (соавт. Ермолов A.C., Кутни A.A., Пслоиольский A.A.).

37. Рентгеновское облучение донорской крови в комплексном лечении г нойных заболеваний. // Хирургия. - 1989. - N 6. - С. 46-51 (соавт. Ермолов A.C., Мумладзе P.I»., Корсикой 11.11. и др.).

38. Сравнительный анализ этиологического профиля больных перитонитом. // Всесоюзный симп. "Анаэробные неклостридиальные инфекции в гнойной хирургии".-Гсрнополь, 1989. - С.101-102 (соавт. Васильев И.Т., Г)Слопольскнп A.A.).

39. Лечение больных с открытыми повреждениями, пострадавших при землетрясении в Армении. // Сов. медицина. - 1989. - N 10. - С.18-21 (соавт. 1>ялик И.Ф., Боровкова Т.Ф., Звсздипа М.В. и др.).

40. Фармакокинетика антибиотиков при использовании плазмы, подвергнутой ультрафиолетовому облучению. // Вестник хирургии. -1990. - N 7. - С. 44-45 (соавт. Васильев N.T., Якушин В.И., Колесова O.E.).

41. Лечение пострадавших при землетрясении в Армении. // Актуальные вопросы мелииииы катастроф,- М., 1990. - С. 28-35 (соавт. Бя-лик Н.Ф., Боровкова 1'.Ф., Галстуков A.B. и др.).

42. Тактики антибактериальной терапии при массовом поступлеш у лиц с краш-синдромом. // Междупар. симп. "Мед. аспекты после CTBiiii землетрясения в Армении". - Ереван, 1990. - С. 84 (соавт. Б лик И.Ф., Залогуена Г.В., Меньшиков Д.Д.).

43. Применение УФ-облученпон плазмы в лечении перитонита. Хирургия. - 1991. - N 7,- С.72-75 (соавт. Васильев И.Т., Матвеев ВТ Колесова O.E.).

44. Лимфологические аспекты микробной экологии гнойных ран., Всерос. съезд микробиологов, эпидемиологов и паразитологов: Т< докл. - Нижний Новгород, 1991. -Т. I - С.166-167 (соавг. Алексеев А./ Абакумов М.М., Сидорова И.В. и др.).

45. Динамика микрофлоры ран пострадавших при землетрясении Армении. // ЖМЭИ. - 1991. - N 9. - С.29-32 (соавт. Меньшиков Д./ Залогуева Г.В., Бялик И.Ф. и др.).

46. Лимфотроиная профилактика гнойно-септической инфекции н| травматических повреждениях органов малого таза. // Актуальные в просы клинической лимфолотпн.- Андижан, 1991. - С.131-132 (coai Васильев И.Т., Алексеев A.A., Мумладзе Р.Б.).

47. Перспективы использования озона в лечении разлитого перш нити. //1 Всерос. научн.-практ. копф. "Озон в биологии и медицине" Нижний Новгород, 1992. - С. 43-44 (соавт. Васильев 11.Т., Марков И.' Белопольский A.A. и др.).

48. Результаты применения озонированных pací норов в клинике. I Всерос. научн.-практ. конф. "Озон а биологии и медицине". - Нижш Новгород, 1992. - С. 54-55 (соавт. Сидорова И.В., Зайцев В.Я., Бел польский A.A.).

49. Активность кефзола в облученных рентгеновскими лучами кр ви и кровезаменителях. // МРЖ. -1992. - Разд. 111-реф. 22911 (coai Фарзалиев Ф.А., Коренков H.H.).

50. Патогенетические механизмы озонотеранип при перитоните. Возможности и перспективы диагностики и лечения в клшшческ' практике. - М., 1992. - С. 28-29 (соавт. Васильев П.Т., Марков 11.1 Мумладзе Р.Б. и др.).

51. Особенности огнестрельной раны конечностей химическим а рядом. // Актуальные проблемы общей и частной патологии. - 1\ 1993. - С.47-52 (соавт. Зимина Л.П., Бялнк И.Ф., Звездина М.В. и др.)

52. Пакет компьютерных программ по оптимизации антибактериальной терапии и слежения за возбудителями гнойно-воспалительных и других инфекционных процессов, их лекарственной чувствительности и контролю эпидемиологической ситуации: Инструкция по применению пакета программ ПЭВМ. - М., 1994. - 22 с. (соавт. Меньшиков Д.Д., Васильев В.В., Залогуева Г.В.).

53. Лечение гнойно-септических осложнений при краш-синдроме. II Маг. Междупар. симп., посвященного 85-летию акад. В.Л. Неговского "Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии". - М., 1994.-С. 119-120 (соавт. Звездина М.В., Зимина Л.Н.).

54. Микробиологические основы организации рационального использования антибиотиков в хирургии. // Антибиотики и химиотерапия. - 1994. - N 11. - С. 56-63 (соавт. Меньшиков Д.Д.).

55. Воздействие ппзкоинтенсивпого лазерного облучения на фарма-кокинетику антибиотиков при перитоните. // Сб. статей, посвященных 75-лстию со дня основания станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы. - М., 1994. - С.74-75 (соавт. Васильев И.Т., Марков I I.П., Мумладзе РЛ>. и др.).

56. Сравнительное изучение бактерицидных свойств различных озонированных растворов. // И Вссрос. пауч.-прак. конф. "Озон в био-лоши и медицине". - Нижний Новгород, 1995.-С. 9 (соавт. Лазарева Р..13., Спиридонова Т.Г., Смирнов С.В.).

57. Состояние системы крови, противоинфекционной неспецифической защиты и распределения антибиотиков при чрескожном облучении иптактных крыс иизкоэнергсгическим ИК-лазером. // Мат. 1 науч. сессии РМАПО "Успехи теоретической п клинической медицины" -М.. 1995. - С. 52-53 (соавт. Аполлонов» Л.А., Вслопольский A.A., Бобков 10.И. и др.).

58. Микробиологическая диагностика смешанных анаэробно-аэробных инфекций в хирург ии. // Антибиотики и химиотерапия. -1995. - N 2. - С. 46-50 (соавт. Зубков М.Н., Меньшиков Д.Д., Гуге-ридзе П.И. и др.).

59. Некоторые современные аспекты лечения перитонита. // I Московский международный конгресс хирургов. - М., 1995. - С. 123-124 (соавт. Васильев И.Т., Якушин В.П., Мумладзе Р.В. и др.).

60. Профилактика il антибактериальная тсрання гнойной ипфекц| при травмах в экстремальных условиях : Метод, рек. - М., 1995. - 42 (соавт. Меньшиков Д.Д., Васильев И.Т., Залогуева Г.В. и др.).

61. Профилактика гнойно-сеитических осложнении в стационар хирургического профиля: Мегод. пособие. - М., 1995. - 50 с. (coai Филатов H.H., Ермолов A.C., Храпупова 11 Л. и др.).

62. Эффективност ь тиенама при лечении гнойных процессов в нес ложной хирургии. II Клинич. фармакологии и терапия. - 1995. - N С. 32-34.

63. Влияние различных лекарственных препаратов на течение Э1 нериментальным местных гнойно-воспалительных процессов. Il Ain биотики и химиотерапия. - 1995.-N 10. - С. 30-35 (соавт. Меныи ков Д.Д., Залогуева Г.В., Воленко A.B.).

64. Состояние и перспективы использования физико-химическ методов при лечении гнойно-воспалительных процессов (обзор). Il fi тибиотики и химиотерапия. - 1996. - N 4. - С. 54-64.

65. Микробиологическая диагностика и антибактериальная тераи несиорообразующих анаэробных инфекций при неотложных сосгож ях. // Вестник РАМН. - 1996. - N 2 - С. 49-52 (соавт. Зубков М. Меньшиков Д.Д., Максимов Ю.М. и др.).

113 О Ii PETE НИ Я

1. Способ лечения гнойио-септнческнх заболевании. A.C. N 1209228 от 8.10.85.

2. Способ эндолпмфат нческоп ап тнбпошкотеранпп. A.C. N 1685413 от 22.06.91.

3. Способ лечения гнойных ран Патент N 2008917 от 21.12.90.

4. Способ лечения гнойно-воспалительных процессов.

Заявка N 93047438/15 от 11.10.93. Патент, иоложтелыюе peí ние от 29.01.96.

1»Л1 и Ю1ШППЛТОРСК11Е ПРЕДЛОЖЕМИЯ

1. Способ увеличения активности антибиотиков с помощью дозированного экстракорпорального облучения крови. Удостоверение N 61/81, выданное ЦОЛИУВ от 21.08.81.

2. Катетер для полуселективного введения лекарственных веществ. Удостоверение N 112/81, выданное ЦОЛИУВ от 26.02.82.

3. Способ увеличения прочности связывания низкомолекулярных соединении биополимерами при помощи радиационного воздействия на кровь. Удостоверение N 68/82, выданное ЦОЛИУВ от 26.10.82.

4. Упрощенный способ определения концентрации антибиотиков в очаге инфекции. Удостоверение N 99/82, выданное ЦОЛИУВ от 24.01.83.

5. 11овыи способ определения жизнеспособности поверхностных тканей раны. Удостоверение N 22/83, выданное ЦОЛИУВ 01 1.04.83.

6. Усовершенствованный метод определения концентрации антибиотиков в биологических жидкостях. Удостоверение N 23/83, выданное ЦОЛИУВ от 1.04.83.

7. Способ повышения эффективности лечения хронических гнойных енпуитов. Удостоверение N 73/84, выданное ЦОЛИУВ от 1.02.85.

8. Способ повышения эффективности антибактериальной терапии острого холецистита. Удостоверение N 32/86, выданное ЦОЛИУВ от 24.06.86.

9. Способ повышения эффективности антибиотикотерапии хронического гематогенного остеомиелита трубчатых костей. Удостоверение N 33/86. выданное ЦОЛИУВ от 8.05.86.