Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Количественная оценка выраженности боли при синдроме раздраженного кишечника методом компьютерной электроакупунктуры.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Количественная оценка выраженности боли при синдроме раздраженного кишечника методом компьютерной электроакупунктуры.
На правах рукописи
Милушкина Ольга Ивановна
КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛИ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА МЕТОДОМ КОМПЬЮТЕРНОЙ ЭЛЕКТРОАКУПУНКТУРЫ
14.00 05 - Внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
□□3448147
ъ
Ульяновск - 2008
003448147
Работа выполнена на кафедре последипломного образования и семейной медицины государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»
Научный руководитель:
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Песков Андрей Борисович
доктор медицинских наук, профессор Шутов Александр Михайлович; доктор медицинских наук, профессор Осипов Юрий Александрович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»
Защита состоится «23» октября 2008г в «/3» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1,аудитория 701.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с автооефератом - на сайте университета http: //www.uni.ulsu.ru
Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432000, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, 42, Управление научных исследований УлГУ
Автореферат разослан « сентября 2008г.
У1 еный секретарь диссертационного совета, к.м.к., доцент
Л.
М А. Визе-Хрипунова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуи,юность проблемы
Объективизация выраженности болевого синдрома яв.чяеюя одной ¡и наиболее сложных задач клинициста - как в практическом, так и в научно-исследовательском аспекте. Количественное измерение боли необходимо для адекватной оценки степени тяжести состояния, уточнения объема обезболивающей терапии, анализа эффективности проводимого лечения, определения степени нетрудоспособности и качества жизни пациеша (Вейн A.M. и соавт., 1997, Василенко A.M. и соавт., 2004). В настоящее время большинство методик для оценки болевого синдрома базируйся на интерпретации утверждений самих пациенюв Наиболее распроаранены так называемые «аналоговые шкалы боли», предполагающие ассоциацию выраженности боли с цветом («цветовая шкала») или с длиной отрезка, указанного испытуемым между точками «боли нет» и «боль нестерпима» (визуально-аналоговая шкала - ВАШ) Очевидная субъективность таких подходов ограничила сферу их применения научными исследованиями, в практике же чаще всего критерием выраженности боли является не утверждение пациента, а врачебная оценка этого утверждения - в комплексе с рядом клинических признаков (мимические гримасы, стоны, повышение голоса, бледность, потливость, слезотечение, расширение зрачка, тахикардия, гипертензия, дискоординация дыхания и др.). Для объективизации боли разработан ряд методов «физической» альгометрии, позволяющих установить минимальную болевую чувствительность и/или болевой порог путем применения механических или электрических раздражителей с изменяемой (и регистрируемой) силой воздействия (McCaffery М. et а!., 1993). Полученные в ходе ряда таких исследований данные коррелируют с субъективными оценками пациентов и могут применяться для динамической оценки боли, что значимо, в частности, для анализа эффективности лечебных вмешательств (Гринхальх Т., 2004). К минусам «физической» альгометрии следует отнести этические недостатки (врачу приходится причини ib
умышленную боль пациенту), а также весьма условные различия в обьективности с вышеупомянутыми «шкалами боли»: резулыаты, по сути, оценивает сам пациент. Именно привлечение пациента в качестве «эксперта» представляется наиболее уязвимым местом в альгометрии эффекты «участия ч исследовании» и аггравации удается устранить только на уровне статистически репрезентативных групп, путем применения специальных «доказательных» приемов, но далеко не в каждом индивидуально рассматриваемом случае.
В ходе проведенных ранее исследований, посвященных оценке эффективности компьютерной электроакупунктуры (КЭАП) в терапии болевой формы синдрома раздраженного кишечника (СРК), был установлен феномен близкой к линейной связи между выбираемой самим пациентом в процессе лечения амплитуды стимулирующих импульсов и выраженностью боли, оцениваемой по ВАШ (Песков А.Б. и др., 2005-2006). Интерес к полученному эффекту обусловлен «неявным» участием пациента в альгометрии' само измерение оказалось «побочным» эффектом лечебной методики, направленной против болевого синдрома. Таким образом, ряд негативных моментов, присущих общепринятым альгометрическим методам, представилось возможным устранить, что послужило основанием для проведения насюящего исследования.
Цель исследования
Разработать и клинически апробировать методику количественной оценки абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника пу1ём применения средств компьютерной электроакупунктуры.
Задачи исследования
1. И5учить динамику изменения амплитуд стимуляции биологически ак! твных точек (БАТ) при различных формах синдрома раздраженного ю шечника в ходе комплексного лечения с применением компьютерной элекгроакупунктуры, с одновременной оценкой выраженности
(интенсивности) боли путем применения визуально-аналоговой шклиы боли
2 Проанализировав взаимосвязь величин амплитуд С1им>ляшш, выбираемых самостоя1ельно пациентами в процессе лечения методом компьклерной электроакупупктуры, с данными, полученными при применении визуально-аналоговой шкалы боли; на основании результатов анализа разработать новый оценочный показатель для альгометрии. 3. Дать оценку клинической применимости предложенного апьгометрического показателя, разработать алгоритм применении компьютерной электроакупунктуры для альгометрии при синдроме раздраженного кишечника. 4 Оценить влияние пола, возраста, а 1акже ряда показателей, характеризующих психосоматическое состояние больных синдромом раздраженного кишечника, на результаш альгометрических тестов.
Научная новизна
Получены новые данные о соотношении чувствшельности к элекфоимпульсной стимуляции в области аурикулярных БАТ (при лечении болевого синдрома при СРК метолом КЭАП) и интенсивности абдоминальной . боли, испытываемой пациентом и интерпрешруемои с помощью ВАШ. Оказалось, чю амплитуда стимуляции, самостоятельно выбираемая пациентом в процессе лечения, линейно коррелирует с выраженностью болевого синдрома. Последнее определяв! возможности применения феномена для альгометрии
Практическая значимость работы
Разработана и апробирована оригинальная, легко воспроизводимая в стационарных и амбулаюрных условиях методика оценки выраженности болевого синдрома при СРК с применением КЭАП (подана заявка па изобретение). Методика позволяет' объективизировать эффективность
индивидуальной противоболевой терапии (как КЭАП, так и медикаментозной).
Полученные результаты определяют возможности широкою клинического применения предложенного метода аппаратной альгомегрии
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность санатория-профилактория «Алые паруса» МПС ОАО АвтоВАЗ, МУЗ «Городская больница №2 им. В.В. Баныкииа» г. Тольятти.
Положения, выносимые на защиту
1. Показатель интенсивности боли, определенный как средняя амплитуда стимуляции аурикулярных биологически активных точек импульсным электрическим током, самостоятельно выбираемая пациентом в процессе лечения абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника методом компьютерной электроакупунктуры, высоко коррелирует с выраженностью боли, оцениваемой по визуально-аналоювой шкале (г=0,84, р<0,001). Этот факт определяет возможность применения данного показателя для оценки выраженности болевого синдрома.
2. Существует ряд клинических ситуаций, связанных с недооценкой или переоценкой выраженности болевого синдрома пациешами, с ¡рг дающими синдромом раздраженною кишечника. В этих ситуациях предложенный нами оценочный показатель более информативен, по сравнению с традиционно применяемой визуально-аналоговой шкалой
б()ЛИ.
3 В абсолютном большинстве случаев при наличии абдоминальной боли показатель интенсивности боли превышает 5,5В и снижается в динамике эффективного лечения На результаты альгометрии при синдроме палраженною кишечника существенное влияние оказываю! амуальная
тревожность пациентов, определяемая по тесту Спилбергера-Ханина, и депрессивные состояния, оцениваемые с помощью тесла Зунга.
Апробация раулыпатов исследования
Материалы диссертации были фраьменгарно обсуждены -и Всероссийской научной конференции «Информатизация здравоохранения 2008» (Москва), IV Международном форуме «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2008), 43 научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2008).
Апробация диссертации состоялась 19 06 2008 г. на межкафедральпом заседании Института медицины, экологии и физической кулыуры Ульяновского государственного университета.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, включая статью в списке изданий, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, состоит iu введения, обзора литературы, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована ?5 (аблицами, ") рисунками. Библиография содержит 168 источников, из них 96 на русском и 72 - на иностранных языках.
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Исследования проведены на базе физиотерапевтических отделений санатория-профилактория «Алые паруса» МПС ОАО АвтоВАЗ (г. Тольятти) и городской больницы № 2 им В.В. Баныкина (г. Тольятти) Сроки проведения работы - 2006-2008 г г.
ß исследование были включены 120 пациентов с различными клиническими формами СРК, отобранных из 190 лиц с соответствующим диагнозом.
Кржерии включения в исследование: наличие верифицированного в соответствии с Римскими критериями II диагноза СРК (Римские критерии III не применяли в связи с невозможностью пересмотра методических подходов в уже начатом исследовании: материалы консенсуса были опубликованы во время проведения настоящей работы); возраст 18-60 лец продолжительность заболевания не менее 2 лет; недостаточная эффективность проводимой фармакологической терапии (при совпадении ючек зрения, лечащего врача и пациента).
Mi исследования исключали перенесших хирургические вмешательства в брюшной полости, Сфадавших онкологическими заболеваниями, заболеваниями системы крови, нарушениями ритма сердца (мерцательной аритмией, синдромом слабости синусового узла, синдромом Вольф Паркинсон-Уайта, синоафиальными и атриовептрикулярными блокадами), болевыми синдромами экстраабдоминальной локализации, а также лиц с любыми хроническими заболеваниями в аадии декомпенсации
Добровольцы, участвовавшие в исследовании, были предупреждены о все\ возможных осложнениях лечения методом КЭАП в доступной для форме после чею кеждый пациент дал письменное согласие на участие в раб о ге.
Среди больных, включенных в исследование, было 29 мужчин (24%) и 91 женщина (76%). Преобладающий возраст пациентов составил 30-50 лет (68%) Возрастно-половая характеристика контижента пациентов представлена в табл 1.
Табл. 1 Возрастно-половая характеристика пациентов, включенных в исследование(чел )
¡Во 1 раст Пол Мужчнны Женщины Всего
1 18-29 5 19 24
: 30-39 8 32 40
! 40-49 13 28 41
; 50-60 -1 "1 -з 12 15
Все1 о 29 91 120
Средняя продолжительность заболевания на момент начала исследования составила 4,2±1,3 лет (от 2 до 7 лет)
По клинико-анамнестическим данным включенные в исследование добровольцы были разделены на 2 группы: основную (О) и референтную (Р). В группу О вошли пациенты с болевой или смешанной формой СРК (~акжс включавшей болевой синдром) - 68 чел.; в группу Р - пациенты с незначительными болевыми проявлениями (преобладающий синдром -диарея пли запоры) - 52 чел. Стратификация пациенюв по упомянутым группам и формам заболевания представлена в табл. 2.
Табл. 2 Стратификация пациентов, включенных в исследование, по группам и формам СРК (чел.)____ ______
; —Группа Основная | Референтная } Всего
! Форма СРК 1
: СРК с болевым синдромом 35 ! 35
1 СРК с диареей и _ 31 ; 31 1
' СРК с запорами - 21 ! 21
| Смешанная форма СРК ; 33_¡_ __, _33
"всего 68 52 ^ 120
Па момент начала исследования у 88 (73%) пациентов имело место обострение заболевания, у 20 (17%) - стихающее обострение и у 12 (10%) -ремиссия. Среднее число госпи1ализаций но поводу обострений СРК за последний год 1,4±0,1 (от 0 до 4).
Степень тяжести заболевания лиц, включенных в исследование, может бьпь охарактеризована как преимущественно умеренно-тяжелая (по Grossman et al., 1999); структура тяжести заболевания в сравниваемых группах была сходной (табл. 3).
Табл. 3. Стратификация пациентов, включенных в исследование, по степени тяжести СРК (чел.) ___
| ...... Группа
Ст. тяжести СРК Основная Референтная Всего
Легкая 8 5 13
Умеренно-тяжелая 52 43 95
! Тяжелая 8 4 12
Всего 68 52 120
Пациенты обеих групп получали фармакотерапию, направленную на купирование болевого синдрома и/или нормализацию частоты стула, в соответс1вии с Рекомендациями Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника (1949)
Качественный состав фармакологической терапии на протяжении периода исследования не изменяли.
Пациенюв обеих групп вводили в период наблюдения в пропорциональных кочичесгвах, чем достигали минимизации впияиия внешних факторов на результаты последовавшего сравнительного анализа. Таким образом, была применена методика «ступенчатого» стар1а. Для каждого пациента период наблюдения составил 3 месяца, включавших три ежеме -ячных пятидневных курса КЭАП.
Для лечения методом КЭА11 применяли «Комплекс аппаратно-про! рамный для электропунктурной стимуляции КЭС-01-МИДА» производства ЗАО «МИДАУС». Применена оригинальная методика лечения (оформлена заявка на изобретение). Приводим ее краткие характеристики, не содержащие ноу-хау.
КОАП была введена в схему лечения всех пациентов. Процедуру проводили на протяжении трех ежемесячных пятидневных сеансов, продолжительность каждого из которых составляла 20-40 минут. 1 (оименяли биаурикулярную схему биологически активных точек (БАТ) и режимов их стимуляции.
Положение пациента во время сеанса - сидя. В левую кисть пациента вкладывали контрольный электрод, покрытый увлажняющим кремом. Под правую кисть устанавливали манипулятор, которым в дальнейшем пациент пользовался для коррекции амплитуды стимулирующего электрического тока (рис. 1).
Рис. 1. Пациент во время сеанса КЭАП
Перед первым сеансом первого курса лечения, проводимого по схеме, представленной в табл. 4, проводили определение индивидуальной чувствительности каждой БАТ (режим «Адаптация»), на основании чего выбирали исходные уровни амплитуды стимуляции.
В течение каждого сеанса пациент имел возможность коррекции амплитуды стимуляции в каждой БАТ схемы, ориентируясь на собственные ощущения (по предложенной формуле, «стимуляция должна быть явно ощутимой, но не болезненной»). В базе данных (БД) управляющей компьютерной программы сохранялись исходные и конечные значения амплитуд стимуляции каждого сеанса (начиная со второго сеанса, исходной амплшудой автоматически становилась конечная амплитуда предыдущего сеанса) Точность измерения амплитуды стимуляции ±0,1 В.
Табл. 4 11римененная схема лечения СРК методом КЭАП
1 „М> i Аурикулярные RAT Тип импульса Длительность импульса, чс Частота Гц Длительное! ь ешму.шции, сск.
! 1 Симпатич. ! (лев.) 1/2 10 50 10
2 ! Симпатич 1 (прав.) 1/2 10 50 10
1 3 Th IV-S II (лев ) 1 10 75 10
,4 | Th IV-S II (прав ) 1 10 75 10
, 5 Шэнь-мзнь (лев.) 1 4 70 | 15
6 ' Шэнь-мэнь (прав.) 1 4 70 , 15
i 7 '1 онк. кишка (лев.) | 1 15 30 ; 15
■8 Тонк. кишка (прав.) ' 1 1 15 30 s 15
9 Солнсчн. сплет (лев.) , 1 10 70 ! 10
; 10 1 Солнсчн. сплет (пр.) 1 10 70 1 10
11 ' Желудок (лев.) 1 10 30 I 10
1 2 Желудок (прав.) 1 10 30 | 10
13 Селе$енка (лев.) 1 4 30 ! 10
' 14 Селезенка (прав ) 1 4 30 10 "15
,15 , Тснус гл. муск. (лев.) 1/2 20 70
'16 ! Тонус гл. муск. (пр.) 1/2 20 ! 70 ! 15
л - .<]» - положительная равнобедренная трапеция, . «2» - отрицательная равнобетреннан 1рапеци>
Анализировали соотношение исходной (при проведении иерво! о сеанса курса) и конечной (при проведении завершающего, пятого сеанса курса) срсднкх амплитуд стимуляции (рассчитанных как среднее арифметическое 16 31 ачений БАТ схемы) с соответствующими данными альгометрии ио ВАШ (перед началом и по окончании каждого курса КЭАП). Таким образом.
динамическому и межгрупповому сравнению подвергали результаты, полученные в шести контрольных точках: до 1 курса КЭАП (I); после I к) рса КЭАП (2), до 2 курса КЭАП (3); после 2 курса КЭАП (4); до 3 курса КЭАП (5); после 3 курса КЭАП (6).
Кроме того, изучали динамические и межгрупповые различи:, результатов тестов Зунга, Спилбсргера-Хашша, САН, проведенных в i, 2. Ь контрольных ючках. Анализировали взаимосвязь результатов этих тестов с показателями альгометрии (по ВАШ и с помощью метода КЭАП)
Применяли средс1ва параметрической статистики (Statisuca 6 О, StatSoft) t-тесты для связанных и несвязанных случаев, корреляционно-регрессионный анализ. Различия считали достоверными при р<0,05
Результаты и их обсуждение
Изменения амплитуды стимуляции, производившиеся во время лечения методом КЭАП пациентами самостоя!ельно (последовательно для каждой из с эмулированных 16 аурикулярных БАТ), оказались близкими - ка;с по тенденциям, так и по абсолютным значениям амплитуд - для всех ЬАГ схемы лечения СРК практически любого пациента Это обозначает, что субъективные ощущения при электростимуляции существенно не зависели от локализации БАТ и от характеристик импульсов (в пределах, описанных в табл. 4). Данный феномен позволил нам для дальнейшего анализа применить величину средней амплитуды стимуляции, названную нами условно «Показателем интенсивности боли» (ПИБ):
f>
ПИБ = Лср = —— , где: п - число БАТ схемы (в настоящем исследовании :6). п
А, - амплитуда, выбранная пациентом в i-той точке.
Оказалось, что ПИБ в динамике исследования статистически значимо снижался в основной группе (табл. 5) и не пре1ерпеват статистически значимых изменений в референтной (табл. 6).
Сииисгически значимые межгрупповые различия в динамике исследования нивелировались (табл. 7) по мере приближения величин ПИБ основной группы к таковым референтной.
1абл. 5. Динамический анализ величины средней амплитуды стимуляции (показа!еля интенсивности боли) у пациентов основной группы (В)*
; л» контр, точки Средн. арифм. Станд. отклон. N 1 Р
! 1 8,1 1,7 68 13,52 <0,001
1 т ^ 4,3 1,9
; 1 8,1 1,7 68 9,32 <0,001
! 3 5,0 1,9
1 8,1 1,7 68 13,39 <0,001
1 4 3,6 1,9
1 1 1 8,1 1,7 68 15,08 <0,001
1 5 4,4 1,6
1 8,1 1,7 68 15,54 <0,001
! 6" " 3,9 1,5
- сравнения произведены с первой конгрсльной точкой с помощью Места для евяипных случаев
Габл. 6 Динамический анализ средней амплитуды стимуляции (показа; еля интенсивное! и боли) у пациентов референтной группы (В)*
1 № контр. \ точки I Средн. арифм. Станд. отклон. N 1 Р
1 ! 4,1 . 1,4 52 0,43 0,671
1 ^ 1 4,0 1,5
! 1 1 4,1 1,4 52 0,31 0,757
! з : 4,0 1,7
: 1 1 4,1 1,4 52 0,31 0,758
4 ! 4,1 1,5
1 4,1 1 1,4 52 0,61 0,545
5 1 4,0 1,5
1 ! 4,1 1,4 52 0.79 0,433
. _ 6 ..... , 3,9 1,7
- сравнения произведены с первой контрольной ючкой с помощью 1-теста для свяшппых
Табл 7. Сравнительный анализ средней амплитуды стимуляции (показателя интенсивноегн боли) у пациентов основной и референтной групп в динамике (В)*
JV« ! Осн. группа (п=68) Реф. группа(п=52) !
контр, точки i ! Средн. арифм. 1 Станд. отклон. Средн. арифм. Стапд. отклон. t р 1 1 i !
1 8,1 1,7 4,1 1,4 13,65 ! <0,001
1 2 4,3 1,9 4,0 1,5 1,02 0,309 i
J 5,0 1,9 4,0 1,7 2,74 0,007 !
; 4 3,6 4,1 1,5 -1,40 ; 0,164 j
5 4,4 1,6 4,0 1,5 1,37 0.172
! 6 3,9 1,5 3,9 1,7 -0,21 0.833
*-------- 1-1---1----
- межгрупповые сравнения произведены в соответствующих контрольных ю 'кл\ с помощью г-теста для несвязанных сл>чаев Жирным курсивом выделены статногг и.\м" значимые различия (р<(),()5)
Таким образом:
S Амплитуды стимуляции всех БАТ схемы изменялись в динамике исследования аналогичным образом, чю позволило ввести показа ¡ель ПИБ - величину среднего арифметического амплитуд стимуляции (рассчитанную в пределах каждого сеанса КЭАП для каждого пациента). ■S Величина ПИБ пациентов основной группы в динамике исследования
снижалась, референтной группы - практически не изменялась. S Предел снижения ПИБ пациентов основной группы соответствовал достаточно постоянным значениям ПИБ референтной группы.
Сходство изменений результатов альгометрии по ВАШ и поведения величины Atp (ПИБ), зарегистрированное нами в динамике исследования, обусловило интерес к проведению корреляционно-регрессионного анализа этих показателей. Для этого были объединены все резулыагы альгометии по ВАШ и все соответствующие величины ПИБ в основной (п~408) и референтной (п=312) группах. Результаты анализа представлены в рис 2, 3 Как видно из представленных iрафиков, у пациенте основной группы
результаты альгометрии по ВАШ коррелировали с Аср (ПИБ): г=0,84; р<0,001. У пациентов референтной группы подобная взаимосвязь отсутствовала (г=-0,02; р=0,68).
ю
2
<
8 г
У = 0.91 + 0,95 X X
г = 0.84, р < 0,0001
Боль по ВАШ, баллы
Рис. 2. Результаты корреляционно-регрессионного анализа 408 оценок выраженности боли (по ВАШ) и соответствующих средних значений средних амплитуд ЮАП-стимуляции (ПИБ) у пациентов основной группы.
У = 4,05 -о.оз х х
о
Я О
ь 4 г-
о о
Г = -0,02, р = 0,68
12 3 4 Боль по ВАШ, баллы
Рис. к Результаты корреляционно-регрессионного анализа 312 оценок выраженности боли (по ВАШ) и соответствующих средних значений амплит} л КЭДП-стимуляцик (ПИБ) у пациентов референтной группы.
Приведенные данные демонстрируют возможность применения ПИВ величины средней амплитуды стимулирующих импульсов - для опенки выраженности (интенсивности) болевого синдрома.
Анализ корреляции А,., (ПИБ) и НАШ и основной группе выявил две группы случаев, не подпадающих под установленную закономерность взаимосвязи этих показателей (рис. 4).
Боль по ВАШ, баллы
Рис. 4. Случаи типов «А» и «Б». Пояснения в тексте.
Случаи типа «А» (п=8) характеризовались сравнительно высокими значениями Аср (ПИБ) при достаточно низких величинах альго.метрии по ВАШ. Случаи типа «Б» (п=7), наоборот, представляли собой выбор пациентами низкой Аср при сравнительно высоких значениях оценки боли по ВАШ.
Сравнительно небольшое число наблюдений выраженною несоответствия данных Аф (ПИБ) и ВАШ (15 случаев из 408. или 3.7%) позволило провести индивидуальный клинический анализ каждого из них.
Оказалось, что для случаев тина «А» характерна недооценка пациентом выраженное!и боли. Приводим систематизацию этих наблюдений. •S «Ожидание ч>да»: 2 случая, зарегистрированных после проведения первого сеанса первого курса КЭАП Пациенты признались, что выдали желаемое за действшелъное: настолько хотелось, чтобы боль сразу прошла.
S Влияние физической травмы: 1 случай. Незадолго до сеанса КЭАП пациент повредил ногу, и боль в конечности привела к тому, что он снизил оценку выраженности абдоминальной боли. S Влияние психической травмы: 2 случая. На занижение показателя боли по ВАШ повлияли значительные, с точки зрения больных, неприятности дома или на работе, причем эти влияния были для пациентов «новыми», только что возникшими. S В трех случаях причину несоответствия Аср и результатов ВАШ установить не удалось.
Для случаев типа «Б», наоборот, была характерна переоценка пациентами выраженности боли Все эти случаи отмечены у пациентов, склонных к акцентуации на собственном болезненном состоянии и аггравации
Актуальная тревожность пациенюв, рассчитанная с помощью теста Спилбергера-Ханина и показатель депрессии, определенный но тесту Зчнга, оказали существенное влияние на результаты альгометрии при СРК (как с грименением ВАШ, так и с помощью КЭАП): чем выше были указанные показатели, тем большие болевые проявления регистрировались у пациенюв, находившихся иод наблюдением (табл. 8, 9). При этом существенных различий в результатах применения для альгометрии ВАШ или КЭАП установлено не было
Габл. 8 Корреляционная матрица: (актуальная тревожность, личное [ная тревожность по тесту Гпилбер! ера-Ханина) х (алыометрия с применением КЭАП и ВАШ)*
Teer Спнлбер!ера-Ханина
Альгометрия ! Актуальная тревожность Личностная тревожное! ь
| С применением КЭАП | 0,26 0,14
! С применением ВАШ , 0,24 0.11
- статистически значимые корреляции (р<0.05) выделены жирным курсивом
Табл. 9. Корреляционная матрица' (показатель депрессии по тесту Зунга) ч (альгометрия с применением КЭАП и ВАШ)
Альгометрия Показатель депрессии по Teciy Зунга
С применением КЭАП 0,43
С применением ВАШ 0,35
- статистически значимые корреляции (р<0.05) выделены жирным курсивом
На основании результатов проведенного исследования нами был разработан алгоритм применения КЭАП для оценки выраженности боли при СРК.
1 Получить согласие у пациента на применение КЭАП для уменьшения проявлений боли, не сообщая о том, что эта методика может также использовался для оценки выраженносш боли.
2. Провести сеанс КЭАП но предложенной методике.
3. Рассчитать А1р (ПИБ) для исходных и конечных амплитуд стимуляции ВАТ
4. У ючнить у пациента, как изменилась боль за время сеанса
4 1.Если боль уменьшилась и Аср исходных амплитуд стимуляции БАГ больше Аьр конечных амплитуд, КЭАП может быть применена для альгометрии у данного пациента.
4 2 Если боль не изменилась и Ач, исходных амплитуд стимуляции ЬА1 приблизи (ельно равна Аср конечных амплитуд, КЭАП может быть применена для альгометрии у данного пациента.
4 З.Если боль увеличилась и А1р исходных амплитуд стимуляции КАТ меньше конечных амплитуд, КЭАП может быть применена для альгометрии у данного пациента.
4 4 Если ни одно из условий п п. 4.1-4.3 не выполняется, следует провести повторный сеанс КЭАП по той же схеме на следующий день. При повторном невыполнении п.п 4 1-4.3, от применения альгометрии с помощью КЭАП у данного пациента следует отказаться, иначе (при выполнении хотя бы одного из означенных пунктов) следует принять окончательное решение путем проведения третьего сеанса КЭАП и последующего сравнительного анализа Аср и утверждений пациента (п.2-4).
Оценить исходную величину Аф (ПИБ)
5.1 .Если исходная Аср превышает 5,5В, наличие болевого синдрома можно считать подтвержденным (причем чем больше Аср, тем сильнее боль), а величину Аср в дальнейшем можно использовать в качестве отправной точки для динамического наблюдения за интенсивностью боли у данного пациента.
5.2 Если исходная А1р ниже 3,5В, наличие боли сомнительно При говторении результата на протяжении 2-3 сеансов КЭАП, следует исключить аггравацию.
5.З.Если исходная Аср находится в диапазоне 3,5. 5,5В, значимость КЭАП для альг^етрии у данного пациента следует уючни1ь путем проведения дополнительных 1-2 сеансов. При регулярном выполнении условий 4 1-43 КЭАП может быть применена для индивидуальной аинамической оценки боли, иначе индивидуальная альгометрическая ценность метода сомнительна.
6. При выполнении п. 4.1 может быть принято решение о применении КЭАП
для уменьшения проявлений болевою синдрома у данного пациента. 7 При невыполнении п. 4.1 следует ограничиться альгометрическнми возможностями КЭАП (не применять лечение боли методом КЭА11)
Выводы
1. Метод компьютерной электроакупунктуры может быть применен для альгометрии при синдроме раздраженного кишечника. Для количественной оценки боли достаточно расчета среднего арифметического амплитуд стимуляции всех биологически активных точек предложенной схемы сеанса компьютерной элекфоакупунктуры. Полученный таким образом показатель (показатель интенсивности боли), выраженный в Вольтах, описывает интенсивность болевого синдрома.
2 Средняя амплитуда стимуляции аурикулярных биологически активных точек импульсным электрическим током, самостоятельно выбираемая пациентом в процессе лечения абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника методом компьютерной электроакупунктуры, коррелирует с выраженностью боли, оцениваемой по визуально-аналоговой шкале (г=0,84, р<0,001).
3. Показатель интенсивности боли позволяет оценить индивидуальную эффективность обезболивающей терапии (путем сравнения соответствующих значений в начале и в конце курса лечения), в меньшей степени реагируя на недооценку или переоценку выраженности болевого синдрома пациентами, по сравнению с применением визуально-аналоговой шкалой боли. В абсолютном большинстве случаев при наличии абдоминальной боли показатель интенсивности боли превышает 5.5В и снижается в динамике эффективного лечения
4 На результаты альгометрии при синдроме раздраженною кишечника, как с применением визуально-аналоювой шкалы боли, так и с применением предложенного нами метода оценки интенсивности боли, существенное влияние оказывают актуальная и личностная тревожность пациентов, определяемые по тесту Спилбергера-Ханина, и депрессивные состояния, оцениваемые с помощью шкалы Зунга. Пол и возраст пациентов не оказывают существенного влияния на результаты альгометрии.
Практические рекомендации
Разработанная и клинически апробированная нами методика оценки выраженности болевого синдрома при СРК с применением КЭАП легко воспроизводима в условиях практически любого стационара или лаборатории. Методика позволяет объективизировать эффективность индивидуальной противоболевой терапии (как КЭАП, так и медикаментозной), а также выявлять случаи недооценки или переоценки выраженности боли пациентами. Поэтому целесообразно применение метода КЭАП при СРК не только для лечения боли, но и для подбора оптимальных противоболевых медикаментозных средств, а также для целей прогноза и экспертной оценки. Разработанный нами алгоритм применения КЭАП для альгометрии при СРК позволяет легко воспроизвести методику и учитывает основные возможные клинические ситуации.
Список публикаций по теме диссертации
1. Милушкина О.И., Песков А.Б., Галушина И.А. Альгометрические возможности компьютерной электроакупунктуры при хронической абдоминальной боли // Вестник новых медицинских технологий. -2008. - T.XV, №8. - С. 152-155.
2. Ми*:ушкина О.И., Костяева В.Н Количественное измерение выраженности боли при лечении синдрома раздраженного кишечника метолом компьютерной электроакупунктуры // Материалы 43-й научно-
практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области «¡од семьи Механизмы реализации приоршешот национальною проекта и демографической полишки в системе здравоохранения». - Ульяновск, 2008. - С 377-377
3. Милушкина О.И., Песков А Б Синдром раздраженного кишечника проблемы нефармакологической терапии // Материалы Всероссийской научной конференции «Информатизация здравоохранения - 2008». - У1 , 2008. -.N»4. - С.80-81.
4. Милушкина О И Компьютерная электроакупунктура как дополнительный метод лечения синдрома раздраженного кишечника // Материалы IV Международного форума «Актуальные проблемы современной науки». -Самара, 2008. - Часть 24. - С.5-7.
5. Милушкина О.И., Фадеева Т.В Возможности внедрения компькмернои электроакупунктуры для альгометрии хронической абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника // Врач-аспират. - 2008. -№4(25). -С.288-293.
Подписано в печать 15.09.08. Формат 60x84/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №73/-^/^
Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42
Оглавление диссертации Милушкина, Ольга Ивановна :: 2008 :: Ульяновск
Список сокращений.
Введение.
Глава I. Предпосылки к использованию компьютерной электроакупунктуры для альгометрии при синдроме раздраженного кишечника (обзор литературы).
1.1. Боль: современные представления о механизмах и классификации.
1.2. Альгометрия: подходы и методы.
1.3. СРК: клинические и патогенетические особенности.
1.4. КЭАП как разновидность акупунктуры, применяемая для лечения боли.
Резюме.
Глава II. Материал и методы исследования.
II. 1 Материал исследования.
11.2. Методы исследования.
11.3. Дизайн исследования.
Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение.
III. 1. Характеристика динамических изменений интенсивности болевого синдрома по ВАШ.
111.2. Характеристика динамических изменений амплитуды стимуляции Б AT при проведении КЭАП.
111.3. Взаимосвязь результатов тестирования по ВАШ и средней амплитуды стимуляции БАТ.
111.4. Выделение и анализ случаев, не подпадающих под установленные закономерности.
111.5. Влияние уровня тревожности, определяемого по тесту Спилбергера-Ханина, на результаты альгометрии.
Ш.6. Влияние депрессивных состояний, определяемых по тесту Зунга, на результаты альгометрии.
III.7. Влияние субъективного состояния, определяемого по тесту САН, на результаты альгометрии.
111.8. Влияние пола на результаты альгометрии.
111.9. Влияние возраста на результаты альгометрии.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Милушкина, Ольга Ивановна, автореферат
Актуальность проблемы
Объективизация выраженности болевого синдрома является одной из наиболее сложных задач клинициста - как в практическом, так и в научно-исследовательском аспекте. Количественное измерение боли необходимо для адекватной оценки степени тяжести состояния, уточнения объема обезболивающей терапии, анализа эффективности проводимого лечения, определения степени нетрудоспособности и качества жизни пациента (Вейн A.M. и соавт., 1997, Василенко A.M. и соавт., 2004). В настоящее время большинство методик для оценки болевого синдрома базируется на интерпретации утверждений самих пациентов. Наиболее распространены так называемые «аналоговые шкалы боли», предполагающие ассоциацию выраженности боли с цветом («цветовая шкала») или с длиной отрезка, указанного испытуемым между точками «боли нет» и «боль нестерпима» (визуально-аналоговая шкала — ВАШ). Очевидная субъективность таких подходов ограничили сферу их применения научными исследованиями; в практике же чаще всего критерием выраженности боли является не утверждение пациента, а врачебная оценка этого утверждения - в комплексе с рядом клинических признаков (мимические гримасы, стоны, повышение голоса, бледность, потливость, слезотечение, расширение зрачка, тахикардия, гипертензия, дискоординация дыхания и др.). Для объективизации боли разработан ряд методов «физической» альгометрии, позволяющих установить минимальную болевую чувствительность и/или болевой порог путем применения механических или электрических раздражителей с изменяемой (и регистрируемой) силой воздействия (McCaffery М. et al, 1993). Полученные в ходе ряда таких исследований данные коррелируют с субъективными оценками пациентов и могут применяться для динамической оценки боли, что значимо, в частности, для анализа эффективности лечебных вмешательств (Гринхальх Т., 2004). К минусам «физической» альгометрии следует отнести этические недостатки (врачу приходится причинить умышленную боль пациенту), а также весьма условные различия в объективности с вышеупомянутыми «шкалами боли»: результаты, по сути, оценивает сам пациент. Именно привлечение пациента в качестве «эксперта» представляется наиболее уязвимым местом в альгометрии: эффекты «участия в исследовании» и аггравации удается устранить только на уровне статистически репрезентативных групп, путем применения специальных «доказательных» приемов, но далеко не в каждом индивидуально рассматриваемом случае.
В ходе проведенных ранее исследований, посвященных оценке эффективности компьютерной электроакупунктуры (КЭАП) в терапии болевой формы синдрома раздраженного кишечника (СРК), был установлен феномен близкой к линейной связи между выбираемой самим пациентом в процессе лечения амплитуды стимулирующих импульсов и выраженностью боли, оцениваемой по ВАШ (Песков А.Б. и др., 2005-2006). Интерес к полученному эффекту обусловлен «неявным» участием пациента в альгометрии: само измерение оказалось «побочным» эффектом лечебной методики, направленной именно против болевого синдрома. Таким образом, ряд негативных моментов, присущих общепринятым альгометрическим методам, представилось возможным устранить, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать и клинически апробировать методику количественной оценки абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника путём применения средств компьютерной электроакупунктуры.
Задачи исследования
1. Изучить динамику изменения амплитуд стимуляции биологически активных точек (БАТ) при различных формах синдрома раздраженного кишечника в ходе комплексного лечения с применением компьютерной электроакупунктуры, с одновременной оценкой выраженности (интенсивности) боли путём применения визуально-аналоговой шкалы боли.
2. Проанализировать взаимосвязь величин амплитуд стимуляции, выбираемых самостоятельно пациентами в процессе лечения методом компьютерной электроакупунктуры, с данными, полученными при применении визуально-аналоговой шкалы боли; на основании результатов анализа разработать новый оценочный показатель для альгометрии.
3. Дать оценку клинической применимости предложенного альгометрического показателя, разработать алгоритм применения компьютерной электроакупунктуры для альгометрии при синдроме раздраженного кишечника.
4. Оценить влияние пола, возраста, а также ряда показателей, характеризующих психосоматическое состояние больных синдромом раздраженного кишечника, на результаты альгометрических тестов.
Научная новизна
Получены новые данные о соотношении чувствительности к электроимпульсной стимуляции в области аурикулярных БАТ (при лечении болевого синдрома при СРК методом КЭАП) и интенсивности абдоминальной боли, испытываемой пациентом и интерпретируемой с помощью ВАШ. Оказалось, что амплитуда стимуляции, самостоятельно выбираемая пациентом в процессе лечения, линейно коррелирует с выраженностью болевого синдрома. Последнее определяет возможности применения феномена для альгометрии.
Практическая значимость работы
Разработана и апробирована оригинальная, легко воспроизводимая в стационарных и амбулаторных условиях методика оценки выраженности болевого синдрома при СРК с применением КЭАП (подана заявка на изобретение). Методика позволяет объективизировать эффективность индивидуальной противоболевой терапии (как КЭАП, так и медикаментозной).
Полученные результаты определяют возможности широкого клинического применения предложенного метода аппаратной альгометрии.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность санатория-профилактория «Алые паруса» МПС ОАО АвтоВАЗ, МУЗ «Городская больница №2 им. В.В. Баныкина» г. Тольятти.
Положения, выносимые на защиту
1. Показатель интенсивности боли, определенный как средняя амплитуда стимуляции аурикулярных биологически активных точек импульсным электрическим током, самостоятельно выбираемая пациентом в процессе лечения абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника методом компьютерной электроакупунктуры, высоко коррелирует с выраженностью боли, оцениваемой по визуально-аналоговой шкале (г=0,84, р<0,001). Этот факт определяет возможность применения данного показателя для оценки выраженности болевого синдрома.
2. Существует ряд клинических ситуаций, связанных с недооценкой или переоценкой выраженности болевого синдрома пациентами, страдающими синдромом раздраженного кишечника. В этих ситуациях предложенный нами оценочный показатель более информативен, по сравнению с традиционно применяемой визуально-аналоговой шкалой боли.
3. В абсолютном большинстве случаев при наличии абдоминальной боли показатель интенсивности боли превышает 5,5В и снижается в динамике эффективного лечения. На результаты альгометрии при синдроме раздраженного кишечника существенное влияние оказывают актуальная тревожность пациентов, определяемая по тесту Спилбергера-Ханина, и депрессивные состояния, оцениваемые с помощью теста Зунга.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации были фрагментарно обсуждены на Всероссийской научной конференции «Информатизация здравоохранения 2008» (Москва), IV Международном форуме «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2008), 43 научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2008).
Апробация диссертации состоялась 19.06.2008 г. на межкафедральном заседании Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, включая статью в списке изданий, рекомендованных ВАК. Подана заявка на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 10 рисунками. Библиография содержит 168 источников, из них 96 на русском и 72 - на иностранных языках.
Заключение диссертационного исследования на тему "Количественная оценка выраженности боли при синдроме раздраженного кишечника методом компьютерной электроакупунктуры."
выводы
1. Метод компьютерной электроакупунктуры позволяет производить количественную оценку боли при синдроме раздраженного кишечника. Для этого достаточно расчёта среднего арифметического амплитуд стимуляции всех биологически активных точек предложенной схемы сеанса компьютерной электроакупунктуры.
2. Средняя амплитуда стимуляции аурикулярных биологически активных точек импульсным электрическим током, самостоятельно выбираемая пациентом в процессе лечения абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника методом компьютерной электроакупунктуры, коррелирует с выраженностью боли, оцениваемой по визуально-аналоговой шкале (г=0,84, р<0,001).
3. Показатель интенсивности боли позволяет оценить индивидуальную эффективность обезболивающей терапии (путём сравнения соответствующих значений в начале и в конце курса лечения), в меньшей степени реагируя на недооценку или переоценку выраженности болевого синдрома пациентами, по сравнению с применением визуально-аналоговой шкалой боли. В абсолютном большинстве случаев при наличии абдоминальной боли показатель интенсивности боли превышает 5,5В и снижается в динамике эффективного лечения.
4. На результаты альгометрии при синдроме раздраженного кишечника, как с применением визуально-аналоговой шкалы боли, так и с применением предложенного нами метода оценки интенсивности боли, существенное влияние оказывают актуальная и личностная тревожность пациентов, определяемые по тесту Спилбергера-Ханина, и депрессивные состояния, оцениваемые с помощью шкалы Зунга. Пол и возраст пациентов не оказывают существенного влияния на результаты альгометрии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Разработанная и клинически апробированная нами методика оценки выраженности болевого синдрома при СРК с применением КЭАП рекомендуется к применению при синдроме раздраженного кишечника как для лечения боли, так и для подбора оптимальных противоболевых медикаментозных средств, а также для целей прогноза и экспертной оценки. Разработанный нами алгоритм применения КЭАП для альгометрии при СРК позволяет легко воспроизвести методику и учитывает основные возможные клинические ситуации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Милушкина, Ольга Ивановна
1. Адашинская Г.А, Мейзеров Е.Е. Многомерный вербально-цветовой болевой тест (пособие для врачей). - М.: ФНКЭЦ ТМДЛ МЗ РФ, 2004. - 47с.
2. Адашинская Г.А., Мейзеров Е.Е. Цветовой выбор как способ оценки боли // Боль.-2003.-№1 (1).-С.30-33.
3. Ахмеров Н.У. Механизмы лечебных эффектов восточной акупунктуры. -Казань, 1991.-304 с.
4. Бабаянц Р.С. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. М., 1986. - 251 с.
5. Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение // Consilium medicum. 2000. - Т.П.,№7. - С.287-292.
6. Белицкая Р.А. Биохимические аспекты действия акупунктуры // Гомеопатическая медицина и акупунктура. 1976. - №1-2. - С.72-74.
7. Боконжич Р. Головная боль // Москва, 1984. С.140-149.
8. Болевой синдром / Под ред. Михайловича В.А., Игнатова Ю.Д. Л.: Медицина, 1990.-320с.
9. Боровиков В. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере. — С.-П., 2003.-688 с.
10. Василенко A.M. Акупунктура и рефлексотерапия: эволюция методологии и теории. Таганрог, 1998. - 110 с.
11. Василенко A.M. Нейроиммунные механизмы акупунктуры и фармакопунктурная нейроиммуностимуляция // Акупунктура. Научные и практические достижения: Юбил. сб. научн. тр. НИИ традиц. методов лечения МЗ РФ. Смоленск, 1997. - С.48-58.
12. Василенко A.M. Физиологические основы электропунктурной профилактики стрессовых нарушений функций организма: Автореф. дис. докт. мед. наук. -М., 1989.-27 с.
13. Василенко A.M., Осипова Н.Н., Шаткина Г.В. Лекции по рефлексотерапии: Учебное пособие. М., 2002. - 374 с.
14. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М.: Медицина, 1997. -280с.
15. Визе-Хрипунова М.А., Пащенко И.Г., Песков А.Б. Синдром раздраженного кишечника: Учебно-методические рекомендации для преподавателей, врачей, студентов // Ульяновск: УлГУ, 2003. 42с.
16. Внутренние болезни / под ред. Е. Брацнвальда и др.: Пер. с англ. М., 1993. -8 т.
17. Гапонюк В.Я. Акупунктурная (рефлекторно-пунктурная) терапия (топография точек). Ярославль, 1983. - 272с.
18. Гнездилов А. В. Диагностика и лечение фантомного и вертеброгенного болевых синдромов: Дис. . д-ра. мед. наук. -М., 1999.
19. Гойденко B.C. Нейрофизиологические основы рефлексотерапии. М., 1982. — 22с.
20. Готовский Ю.В. Практическая электропунктура по методу Р. Фолля. М., 1997.-256с.
21. Гринберг Я.З. К вопросу обоснования эффективности СКЭНАР-терапии // СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза: Сб. статей. Таганрог, 1998. -Вып.4. - С.8-18.
22. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. М., 2004. -240 с.
23. Десятников В. Ф., Сорокина Т. Т. Скрытая депрессия в практике врачей // Минск, 1981.-238с.
24. Доказательная медицина. Ежегодный справочник: Пер. с англ. М., 2003. -7т.
25. Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., Мирошников М.П., Шарай В.Б. Тест дифференцированной самооценки функционального состояния // Вопр. психологии. 1973. -№ 6. -С.141-144.
26. Дубров А.П., Никифоров В.Г. Принцип симметрии в методологии акупунктуры // Рефлексотерапия. — 2002. — №2. — С.20-22.
27. Дуринян Р.А. Физиологические основы аурикулярной рефлексотерапии. -Ереван, 1983.-238с.
28. Зилов Г.В. Методы традиционной медицины с позиции теории функциональных систем // СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза: Сб. статей. Таганрог, 1997. - Вып.З. - С.8-12.
29. Иваничев Г.А. Клинические лекции по нейрофизиологии акупунктуры. — Казань, 1994.-48с.
30. Иваничев Г.А. Обзор механизмов действия акупунктуры и электроакупунктуры. Казань, 2001. - 162 с.
31. Иваничев Г.А. Сенсорное и рефлекторное взаимодействие в механизмах акупунктуры. Казань, 1999. - 144с.
32. Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки. Практическое руководство для врачей. М, 1999. - 28с.
33. Иглотерапия при болевом синдроме: Метод, письмо / Сост. Э.Д. Тыкочинская; ред. И.М. Тонконогий. JI.,1969. - 38с.
34. Игнатов Ю.Д., Качан А.Т., Васильев Ю.Н. Акупунктурная анальгезия: экспериментально-клинические аспекты. Л.: Наука, 1990. -256с.
35. Исмагилов М.Ф., Якупов Р.А., Якупова А.А. Головная боль напряжения. -Казань: Медицина, 2001. 132с.
36. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М.: Медицина, 1984. - 210с.
37. Качан А.Т., Богданов Н.Н., Варнаков П.Х. и др. Анатомо-топографическое расположение корпоральных точек акупунктуры и показания к их применению. Воронеж: Изд-во Воронежского университета, 1990. - 144с.
38. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ./ под ред. IO.JI. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, P.M. Хаитова -М., 2003.-1248 с.
39. Колосова О.П. Головная боль // в кн.: Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. A.M. Вейна. Москва, Медпресс. - 1999 - С.149-168.
40. Крамер Ф. Учебник по электроакупунктуре: Пер. с нем. М., 1995. - 2т.
41. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. Руководство. -М.: Медицина, 1997.
42. Кузьменко В.В., Фокин В.А., Маттис Э.Р и др. Психологические методы количественной оценки боли // Сов. медицина. 1986. - № 10. - С. 44-48.
43. Кукушкин М. JI, Решетняк В. К., Воробейчик Я. М. Нейрогенные болевые синдромы и их патогенетическая терапия // Анестезиол. и реаниматол. -1994. -№ 4. -С.36-41.
44. Кукушкин M.JI, Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: «Медицина», 2004.-271с.
45. Лакуста В.Н., Лин Чжи Шэн. Чжень цзю терапия болевых синдромов и неотложных состояний. - Кишинев: «МАГА», 1995. - 253с.
46. Лиманский Ю.П. Физиология боли. Киев: Здоровье. - 1986. - 94с.
47. Лувсан Г.А. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. М.,1990. - 576с.
48. Лувсан Г.А. Эффективность применения различных методик акупунктурных воздействий М., 1986.-65с.
49. Мачерет Е.Л., Коркушко А.О. Основы электро- и акупунктуры. Киев: Здоровье, 1993.-389с.
50. Мелзак Р. Загадка боли. М.: Медицина. - 1981. - 231с.
51. Михайлова А.А. Клиническая аурикулопунктура. Сыктывкар, 1992. - 93с.
52. Молостов В.Д. Иглотерапия: Практическое пособие. Ростов н/Д: Феникс, 2000.-480с.
53. Нибойе Ж. Иглоукалывание для лечения боли. М.: Центр психологической культуры, 2002. - 139с.
54. Никифоров В.Г. Лечебная эффективность электропунктуры // Электропунктура и проблемы информационно-энергетической регуляции деятельности человека: Сб. статей / под ред. В.Г. Никифорова и В.Н. Пушкина. М., 1976. - С. 56-65.
55. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. — М.,1987. 75с.
56. Павленко С.С., Тов Н.Л. Исследование распространенности основных видов хронических болевых синдромов среди населения Новосибирска / Боль. -2003. -№ 1 (1).-С. 13-16.
57. Парфенов А.И. Синдром раздраженного кишечника: стандарты диагностики и лечения // Consilium medicum. Приложение. 2002. - Выпуск №3. - С.25-26.
58. Песков А.Б., Визе-Хрипунова М.А. Компьютерная электроакупунктура в комплексной терапии синдрома раздраженного кишечника // Рефлексотерапия. 2005. - №2 (13). - С.41-43.
59. Песков А.Б., Маевский Е.И., О Хан До, Климова Н.Н. Взаимосвязь выраженности болевого синдрома и чувствительности к электрическому току аурикулярных биологически активных точек // Рефлексотерапия. — 2006.-№3(17).-С. 26-29.
60. Песков А.Б., Маевский Е.И., Учитель M.JI. Оценка эффективности «малых воздействий» в клинике внутренних болезней. Ульяновск: УлГУ, 2005. -198 с.
61. Песков А.Б., О Хан До Компьютерная электроакупунктура в лечении болевого синдрома. Методические рекомендации для врачей терапевтических специальностей // Ульяновск: УлГУ, 2006. 65с.
62. Песков А.Б., Стучебников В.М., Семёнов С.В., Маевский Е.И. Компьютерная электроакупунктура: теоретические и методические аспекты. Методические рекомендации для врачей терапевтических специальностей // Ульяновск: УлГУ, 2006. 65с.
63. Портнов Ф.Г. Электропунктурная диагностика. Рига: Зинатне, 1980. - 218с.
64. Портнов Ф.Г. Электропунктурная рефлексотерапия. Рига, 1988. - 352с.
65. Пушкин В.И., Никифоров В.Г. Иглотерапия и электропунктура. М.,1978. -61 с.
66. Ревенко С. В., Ермишкин В. В., Селектор JI. Я. Периферические механизмы ноцицепции // Сенсорные системы. 1988. - Т.2, № 2. - С. 198-210.
67. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника. — М., 1999. — С.1-8.
68. Решетняк В. К. Нейрофизиологические основы боли и рефлекторного обезболивания // Итоги науки и техники / ВИНИТИ. Физиол. человека и животных. 1985. - Т.29. - С.39-103.
69. Рябус М.В., Колосова О.А., Вейн A.M. Лечение различных форм головной боли напряжения методом биологической обратной связи // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1999. - Т.99, №12. - С.35-38.
70. Самосюк И.З. Акупунктура: Энциклопедия. Киев, 1994. - 544с.
71. Самосюк И.З., Лысенюк В.П., Лиманский Ю.П. Нетрадиционные методы диагностики и терапии. Киев: Здоровье, 1994. - 240с.
72. Самохин А.В., Готовский Ю.В. Практическая электропунктура по методу Р. Фолля. М., 1997. - 672с.
73. Собецкий В.В. Рефлексотерапия в клинической практике. Киев, 1993. -144с.
74. Судаков Ю.Н., Берсенев В.А., Торская И.В. Метамерно-рецепторная рефлексотерапия. — Киев: Здоровье, 1986. — 216с.
75. Табеева Д.М. Иглотерапия. М., 1994. - 469с.
76. Табеева Д.М. Практическая акупунктура. Смоленск: Гомеопатическая медицина, 1997. - 490с.
77. Табеева Д.М. Практическое руководство по иглорефлексотерапии. М.: МЕД пресс-информ, 2004. - 440 с.
78. Табеева Д.М., Клименко Л.М. Ухоиглотерапия. Казань: Татарское книжное изд-во, 1976. -95с.
79. Тополянский 8; Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства // Москва, 1986.-377с.
80. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. М., 2004. — 352 с.
81. Цибуляк В. Н., Лувсан Г., Алисов А. П. и др. Клиника боли в Центре хирургии // Паллиатив, мед. и реабил. 1996. - № 1. - С.5-12.
82. Цибуляк В. Н., Лувсан Г., Загорулько О. И., Картавенко С. С. Интегративные методы диагностики и лечения боли // Материалы 6-го Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. М., 1998. - С. 74-75.
83. Цибуляк В.Н., Загорулько О.И., Картавенко С.С. Организационно-правовые и лечебно-диагностические аспекты ведения пациентов с хронической болью // Лечащий врач. 1999. - № 1. - С.26-29.
84. Шептулин А.А. Синдром раздраженной кишки: современные представления о патогенезе, клинике, диагностике, лечении // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - №5. - С.88-90.
85. Шептулин А.А. Современные принципы лечения больных с синдромом раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. - № 3. - С. 15-21.
86. Шерман И.Р., Еванс С., Арена Д. Временная зависимость между болевым синдромом и мышечным напряжением: новые направления в лечении биологической обратной связью // Биоуправление. 1993. - С. 109-114.
87. Шухов В. С. Боль: механизмы формирования, исследование в клинике // Медицина и здравоохранение. Серия: невропатология и психиатрия. 1990. -№1. -62с.
88. Якупов Р.А. Микроиглотерапия // Альтернативная медицина. — 2004. №1. -С.3-5.
89. Якупов Р.А. Электростимуляционная рефлексотерапия // Альтернативная медицина. 2005. - №.4 - С.9-12.
90. Яроцкая Э.П. Рефлексотерапия заболеваний внутренних органов. Харьков, 1994.-158с.
91. Achte К.А. Bezienhungen zwischen depressionen und soma // Depression in der taglichen praxis. 1974. - P. 292-298.
92. Agreus I, Svardsudd K, Nyreu O, Tibblin G. Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the population: overlap and lack of stability over time // Gastroenterology. 1995. - Vol.109. -P.671-680.
93. Aloe L., McGradya., Collins B, Wauquier A., Gerard G. Effect of biofeedback assisted realization on migrane headaches and changes in cerebral blood flow // Proceedings of 25-th annual BFB meeting. 1994. -Atlanta, USA. - P. 1-3.
94. Alvaiez W.C. The migranous personality and constitution. The essential features and constitution: The essential features of the disease; A study of 500 cases // American J. Med. Soc. 1974. - P. 213-220.
95. Bonica J.J. (Eds). The management of pain // Textbook of pain. Edinburgh, 1994.-P.l 18-124.
96. Bonica J., Loeser J., Charman C., Fordyce W. The Management of Pain / Eds. J. Bonica. Philadelphia, 1990. - 218p.
97. Cabot P.J., Carter L., Gaiddon. C. et al. Immune cell-derived beta-endorphin: Production, release, and control of inflammatory pain in rats // Journal of Clinical Investigation. 1997. -Vol.100, №1. -P.142-148.
98. Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome // Gastroenterology. -2001. Vol. 120. - P.652-668.
99. Camilleri M. Serotogenic drugs: emerging therapies for IBS // Irritable bowel syndrome / eds. M. Camilleri, R.C. Spiller. London, 2002. - P. 179-190.
100. Camilleri M., Choi M.G. Review article: irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol, ther. 1997.-Vol.11.-P.3-15.
101. Cash В., Schoenfeld P., Chey W.D. The utility of diagnostic tests in irritable bowel syndrome // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol.97. - P.2812-2821.
102. Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorder, Cranial neuralgias and facial pain. Headache Classification Committee of the International Headache Society // Cephalalgia. 1988. - Vol.8. - Suppl. 7. - P. 1-96.
103. Clouse R.E., Lustman P.J. Antidepressants for IBS // Irritable bowel syndrome / eds. M. Camilleri, R.C. Spiller. London, 2002. - P. 161-172.
104. Collins SM. A case for an immunological basis for irritable bowel syndrome // Gastroenterology. 2002. - Vol.122. - P.2078-2080.
105. Coulie В., Camilleri M. Irritable bowel syndrome // Clin, persp. gastr. 1999. -Vol.6.-P.229-338.
106. Cristianson A. et al. Chronic headache, life stress, and repression like behavior /Г Biofeedback and self-regulation 1995. - Vol. 20. - №3. - P.285-286.
107. D'Andrea G., Hasselmark L., Cananzi A.R. et al. Metabolism and menstrual cycle rhytmicity of serotonin in primary headache // Headache. 1995. - Vol.35, №4.-P.216-221.
108. De Marinis M., Welch K.M. Headache associated with non-cephalic infections: classification and mechanisms // Cephalalgia. 1992. - Vol.12, №4. - P. 197-201.
109. Derong I. Current applications of acupuncture by otorinolaryngologists / J. of Traditional Chenese Medicine. 1993. - Vol.13, №1. - P.59-64.
110. Dersimonian R., Charette L.J., McPeek В., Mosteller F. Reporting on methods in clinical trials //New Engl. J. Med. 1982. - Vol.306. - P. 1332 - 1337.
111. Dray A. Inflammatory mediators of pain // Btit. J. Anesth. 1995. - Vol.95. -P.125-131.
112. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process. Rome II: a multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders // Gut. 1999. - Vol.45. - suppl.II. - P. 1-5.
113. Drossman D.A., Camilleri M., Whitehead W.E. American gastroenterological association technical review on irritable bowel syndrom // Gastroenterology. -1997. Vol.l 12. -P.2120-2137.
114. Drossman D.A., Andruzzi E., Temple R. et al. US householder survey of functional gastrointestinal disorders: prevalence, sociodemography and health impact // Dig Dis Sci. 1993. - Vol.3 8. - P. 1569-1649.
115. Drossman D.A., Camilleri M., Mayer E.A., Whitehead W.E. AGA technical review on irritable bowel syndrome // Gastroenterology. 2002. - Vol.123. -P.2108-2139.
116. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. 2006. Vol.130 (5). - P. 1377-1467.
117. Eastman C. Behavioral formulations of depression. // Psychological review. -1976. Vol.83. - P. 277-291.
118. Fehder W.P., Sachs J., Uvaydova M., Douglas SD. Substance P as an immune modulator of anxiety // Neuroimmunomodulation. 1997. -Vol. 4, №1. - P.42-48.
119. Frymoyer J.W., Cats-Baril W.C. An overview of the incidences and costs of low back pain // Orthop. Clin. N. Am. 1991. - Vol.22. - P.263-271.
120. Goodare H., Smith R. The rights of patients in research Editorial. // BMJ. -1995. Vol.310. -P.1277-1283.
121. Grazzi L., Bussone G. Electromyographic-biofeedback (EMG-BFB) efficacy for treatment of Juvenile tension type headache: results at 2 years follow-up // Proceedings of 27-th annual BFB meeting. New-Mexico, USA. - 1996. - P. 5353.
122. Guthrie E., Whorwell P.J. Psychotherapy and hypnotherapy in IBS // Irritable bowel syndrome (eds. M. Camilleri, R.C. Spiller). -London, 2002. P.l51-160.
123. Gwee K.A., Collins S.M., Read N.W. et al. Increased rectal mucosal expression of interleukin lbeta in recently acquired post-infection irritable bowel syndrome // Gut. 2003. -Vol.52. - P.523-529.
124. Gwee K.A., Leong Y.L., Graham C. et al. The role of psychological and biological factors in postinfective gut dysfunction // Gut. 1999. -Vol. 44 (3). P.400-406.
125. He Puren. Clinical application of the Tingong point // J. of Traditional Chinese Medicine. 1989. - Vol.9, №2. - P.97-99.
126. Heaton K.W., Ghosh S., Braddon F.E. How bad are the symptoms and bowel dysfunction of patients with the irritable bowel syndrome? A prospective, controlled study with emphasis on stool form // Gut. 1991. -Vol.32. - P.73-82.
127. Heitkemper M.M., Cain K.C., Jarrett M.E. et al. Symptoms across the menstrual cycle in women with irritable bowel syndrome // Am. J. Gastroenterol. — 2003. -Vol. 98. -P.420-450.
128. Http: //www.midaus.com/kes
129. Jajasukiya A. Clinical Acupuncture. Colombo: bakehouse Press, 1976. - 224p.
130. Kim H.J., Camilleri M., McKinzie S. et al. A randomized controlled trial of a probiotic, VSL#3, on gut transit and symptoms in diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. - Vol. 17. - P.895-904.
131. Kopp S. The influence of neuropeptides, serotonin, and interleukin lbeta on temporomandibular joint pain and inflammation // J. Oral Maxillofac. Surg. -1998.-Vol. 56, №2.-P.l 89-191.
132. Lembo Т., Naliboff В., Munakata J. et al. Symptoms and visceral perception in patients with pain-predominant irritable bowel syndrome // Am. J. Gastroenterol. 1999. Vol. 94. -P.1320-1326.
133. Locke G.R. Determinants of consulting behavior // Irritable bowel syndrome (eds. M. Camilleri, R.C. Spiller). London, 2002.-P.l 1-16.
134. Loeser J.D. Definition, etiology and neurological assessment of pain originating in the nervous system following differentiation // Adv. Pain. Res. Therapy. -1983.-Vol.17-P. 701-711.
135. Longstreth G.F. Clinical diagnosis of IBS // Irritable bowel syndrome (eds. M. Camilleri, R.C. Spiller). London, 2002. -P.l-10.
136. Longstreth G.F., Drossman D.A. Severe irritable bowel and functional abdominal pain syndromes: managing the patient and health care costs // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005. - Vol.3. - P.397-400.
137. Longstreth G.F., Wilson A., Knight K. et al. Irritable bowel syndrome, health care use, and costs: a U.S. managed care perspective // Am. J. Gastroenterol. -2003. Vol.98. - P.600-607.
138. Longstreth G.F., Yao J.F. Irritable bowel syndrome and surgery: a multivariable analysis // Gastroenterology. 2004. - Vol.126. - P. 1665-1673.
139. Marbach J., Schleifer S., Keller S. Facial pain, distress, and immune function // Brain, Behavior, and Immunity. 1990. - Vol. 4. - P. 243-254.
140. Meade T.W., Dyer S., Browne W., Frank A.O. Randomised comparison of chiropractic and hospital outpatient management for low back pain: results from extended follow up // BMJ. 1995. - Vol.311.- P.349-400.
141. Melzack R. The McGill pain questionnaire: major properties and scoring methods / Pain. 1975. - Vol. 27. - P. 99-109.
142. Pasternak G.W. The central questions in pain perception may be peripheral // Anesth. Analg. 1998. - Vol. 87, № 2. - P. 388-393.
143. Peskov A.B., Stuchebnikov V.M. Objective Measurement of Pain Intensity by Electrostimulation of Biological Active Points // MeMeA 2007 2nd International Workshop on Medical Measurement And Applications. - Warsaw, Poland. -2007. -P.38-40.
144. Raskin N. H. Short-lived head pains //Neurol. Clin. 1997. - Vol.15, № 1. - P. 143-152.
145. Talley N.J. New and emerging treatment for the functional GI disorders // AGA Postgraduate Course Syllabus. 2002. - P.153-165.
146. Talley N.J., Zinsmeister A.R., Van Dyke C. et al. Epidemiology of colonic symptoms and the irritable bowel syndrome // Gastroenterology. 1991. - Vol. 101. - P.927-934.
147. Taub E., Cuevas J.L., Cook E.W. et al. Irritable bowel syndrome defined by factor analysis, gender and race comparisons // Dig. Dis. Sci. 1995. - Vol.40. -P. 2647-2702.
148. Thompson W.G., Dotevall G., Drossman D.A. et al. Irritable bowel syndrom // Gastroenterology Int. 1989. - Vol.2. - P.92-95.
149. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Rome II: A Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal Disorders // Gut 1999. - Vol.45. -Suppl.II.-P.l 143-1148.
150. Vickers A.J. Can acupuncture have specific effects on health? A systematic review of acupuncture antiemesis trials // J. R. Soc. Med. 1996. - Vol.89. -P.303-314.
151. Vincent C.A. A controlled trial of the treatment of migraine by acupuncture // Clin. J. Pain. 1989. - Vol.5. - P.305-317.
152. Wadlow G., Peringer E. Retrospective survey of patients of practitioners of traditional Chinese acupuncture in the UK // Complementary Therapies in Medicine. 1996. - Vol.4. - P.l-8.
153. Whitehead W.E., Paulsson O., Jones K.R. Systematic review of the comorbidity or irritable bowel syndrome with other disorders: what are the causes and implications? // Gastroenterology. 2002. - Vol. 122. - P.l 140-1196.
154. Williams R.E., Hartmann K.E., Sandier R.S. et al. Prevalence and characteristics of irritable bowel syndrome among women with chronic pelvic pain // Obstet. Gynecol. 2004. - Vol.104. - P.452-460.
155. Wilson A., Longstreth G., Knight K. et al. Quality of life in managed care patients with irritable bowel syndrome // Manage Care Interface. 2004. -Vol.17. -P.24-32.
156. Woolner T.J., Kirby G.A. Clinical audit of the effects of low-fibre diet on irritable bowel syndrome // J. Human Nutr. Diet. 2000. - Vol. 13. - P.249-253.
157. Zagorulko O., Tsibulyak V. N. Integrative methods of diagnosis and treatment of the pain // Book of Abstracts. II Congress of ASP. Barcelona, 1997. - P.79-80.