Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний тазобедренного сустава

нгз од

На правах рукописи

? п!0и

ЗОЛОТАРЕВ АЛЕКСЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДОГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.19. - Лучевая диагностика, лучевая терапия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск - 1996

Работа выполнена в Республиканской больнице им.В.А.Баранова г.Петрозаводска.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, Профессор А.Ю.Васильев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.А.Демин

кандидат медицинских наук З.Н.Шавладзе

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский

рентгено-радиологический институт Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Защита состоится "72?" /у 1996 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д. 001.II.01 в Медицинском радиологическом научном центре Российской Академии медицинских наук (249020, Калужская область, г.Обнинск, ул.Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан ¿Л■¿■еРЛ? ^-г7 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совота доктор медицинских наук

В.А.Куликов

- 3 -

Актуальность проблемы.

Ранняя и уточненная диагностика заболеваний и повреждений тазобедренного сустава - актуальная проблема клинической медицины (Е.В.Власова, 1995).

Тазобедренный сустав является самым крупным суставом человеческого тела, испытывающим наибольшую нагрузку при вертикальном положении, поэтому так часто именно в нем развиваются дегенеративно-дистрофические изменения (В.!1.Павлова с соавт., I9B8; . Т.Л.Спмчуков, И.Л.Смирнова, 1989; Е.Б.Власова, 1995; D. С-ЛШпеК, 1963).

Неуклонно прогрессирующий характер течения деформирующего артроза тазобедренного сустава в итоге приводит к потере функции и инвалидизации больного, нередко вызывая необходимость оперативного лечения. В связи со значительным числом пациентов с выраженными изменениями в суставе (III - 1У стадия деформирующего артроза) возрастает потребность в таких операциях, как тотальное эндопро-тезироввние (Н.В.Корнилов, 1994).

Очевидная необходимость полноценного, комплексного клинико-рентгенологического исследования для уточнения состояния сустава и выявления изменений на ранних стадиях. В то же время сложной остается дифференциальная диагностика начальных стадиР поражения тазобедренного сустава (И.В.Щумада, О.И.Рыбачук, 19Ь6).

Современные методы лучевой диагностики позволяют объективизировать полученные клинические данные (В.С.Дедушкин, Е.А.Бажанов, 1991:, Е.Б.Власова, 1995) и оценить эффективность лечебных мероприятий. Эта проблема нашла отражение в отдельных публикациях. (Н.В.Корнилов, Ф.С.Григорян, 1994).

Однако, в настоящее время не определена последовательность применения различных методов лучевой диагностики при обследовании тазобедренного сустава (диагностический алгоритм). Часто используется весь доступный "набор" методов, значительно повышающий лучевую нагрузку без получения дополнительной информации.

Целью настоящего исследования является совершенствование клинико-лучевой диагностики поражений тазобедренного сустава различного генеза для повышения эффективности медико-социальной реабилитации.

Задачи исследования:

I. Проанализировать основные этапы клинико-лучевого исследования тазобедренного сустара.

2. Разработать показания, новые методические подходы и последовательность клинико-лучевого обследования больных с патологией тазобедренного сустава. Уточнить роль и место рентгеновской компьютерной томографии в диагностическом алгоритме при исследовании тазобедренного сустава.

3. Разработать компьютерно-томографическую семиотику деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава, асептического некроза головки бедренной кости, диспластического коксартроза, поражений тазобедренного сустава при коллагенозах, травматического повреждения вертлужной впадины в остром и отдаленном периодах после травмы, поражений тазобедренного сустава при опухолевых заболеваниях.

4. Показать значение комплексного лучевого обследования для рентгенологии, клинической медицины и медико-социальной реабилитации.

Основные положения выносимые на защиту;

- об эффективности компьютерно-томографического исследования для уточнения семиотики деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава, асептического некроза головки бедренной кости, диспластического коксартроза, поражений тазобедренного сустава при коллагенозах, травматического повреждения вертлужной впадины в остром и отдаленном периодах после травмы.

- обоснование эффективности лучевой диагностики поражений для более раннего выявления костных и мягкотканных структур (мышцы, связки, хрящ) тазобедренного сустава путем более широкого использования компьютерной томографии.

- совершенствование диагностического алгоритма при заболеваниях тазобедренного сустава.

. Научная новизна исследования.

Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей рентгеновской компьютерной томографии в диагностике деформирующего артроза и заболеваний, приводящих к его развитию. В процессе исследования оптимизирована методика проведения компьютерной томографии тазобедренного сустава, разработана семиотика асептического некроза, поражений тазобедренного сустава при системных заболеваниях и оцухолях.

Установлено, что компьютерная томография имеет высокую диагностическую значимость в выявлении патологических изменений тканенкх структур тазобедренного сустава, существенно дополняя

полипозиционную рентгенографии и продольную томографию. Доказано, чтс; метод позволяет изучить не только нормальную анатомию тазобедренного сустава, но и уточнить распространенность и характер процесса, визуализировать изменения костной и мягких тканей, помочь хирургу наметить объем предстоящей операции, а так же провести контроль в динамике на этапах медицинской реабилитации.

Практическая ценность работы.

Результаты исследований показали, что компьютерная томография значительно повышает информативность лучевого обследования. Применение результатов работы на практике дает возможность повысить качество диагностики наиболее распространенных заболеваний тазобедренного сустава, наметить адекватное лечение, определить оптимальный подход и объем предстоящей операции. Компьютерная томография позволяет уточнить минимум топометрических показателей при подготовке к операции тотального эндопротезировагия и контроле за положением частей эндопротеза на этапах медико-социальной реабилитации.

Внедрение результатов исследования.

3 настоящее время результаты работы используются в Республиканской больнице МЗ Республики Карелия (г.Петрозаводск), в Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале МО Р5, в ЦНИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов Министерства социальной защиты населения России.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационной работы доложены на научно-практической конференции "Актуальные аспекты диагностики и лече-ия во врачебно-трудовой экспертизе и реабилитации" (Москва, 1995) и научно-практической конференции, посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей (Москва, 1995).

Апробация прошла на общебольничной конференции врачей Республиканской больницы (II января 199Ъ г.).

Публикация результатов исследования.

Результаты исследований, представленные в;работе, изложены в трех публикациях.

• Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 132 машинописных страницы, 7 таблиц, 24 рисунка. Список литературы включает 123 наименования работ, в том числе 25 работ

зарубежчых авторов.

Материал и методики исследования.

В основу работы положен анплиз результатов комплексного клинико-лучевого обследования ISO больных (36 мужчин и 124 женщины) в возрасте от У до 73 лет. Из них - 39 с деформирующим остсоартрозом тазобедренного сустава, 31-е диспластическим коксартрозом, 28 - с асептическим некрозом головки бедра, 12 -с поражениями тазобедренного сустава при системных заболеваниях соединительной ткани, 13-е травматическими повреждениями верт-лужной впадины, 17-е опухолевыми поражениями области тазобедренного сустава.

Всем больным проводилось традиционнсэ рентгенологическое обследование тазобедренного сустава - обзорная рентгенография, дополнявшаяся снимками в атипичных проекциях и с использованием специальных укладок, а так же продольной томографией.'

Наряду с этим всем больным выполнялась компьютерная томография тазобедренных суставов на аппарате ст Мах 640 ( СепеелЬ ELectßic,»). Контрольную групцу составили 20 пациентов без патологических костных изменений, которым проводилась компьютерная томография (KT) по другим показаниям.

Результаты и их обсуждение.

При компьютерной томографии больных с I-II стадиями деформирующего артроза у 12 обгпедованных отмечено заострение краев ямки головки бедра в области прикрепления круглой связки. 3 9 пациентов выявлены точечные отложения извести в виде гиперденс-ных (по сравнению с неизмененной костной тканью) участков диаметром 2-3 мм у переднего и заднего краев вертлужной впадины (зачатки остеофитов). У 25,0% больных отмечено наличие зон перестройки костной ткани в головке бедра (изменение толщины и обычного хода костных балок).

Так же для этих стадий было характерно неравномерное сужение суставной щели, преимущественно в верхне-медиальных отделах, участки субхондрального склероза в головке бедра, выглядевшие гпи компьютерной томографии, как гиперденсные участки с нечетким контуром, прилежащие к суставной щели и неравномерное истончение суставного хряща.

Установлено, что компьютерная томография оказалась эффективно?1 в оценке размеров суставной щели в 92,0 % наблюдений.

При выполнении компьютерной томографии 15 больным с II-III стадиями деформирующего артроза основными признаками заболевания

являются выряженное неравномерное сужение суставной цели с дегенерацией суставного хряща в виде его истончения и разволокнения, краевые костные разрастания, представляющие собой гипепдонсныо (по сравнению с неизмененной костной тканью) участки, располагающиеся по краю епядины и увеличивающие площадь соприкосновения суставных поверхностей.

Так же отмечались отчетливые изменения структуры костной ткани: переориентация костных о'алок вдоль вновь формирующейся оси нагрузки и субхондряльный склероз (гиперденсные участки с нечетким внутренним контуром вдоль суставных поверхностей).

При обследовании 24 больных с выраженными (III - 1У стадиями заболевания) во всех наблюдениях были отмечены: значительное

или полное разрушение суставного хряща с резним сужением суставной щели, выраженные краевые костные разрастания и участки субхондрального остеосклероза. У 16 обследованных выявлены участки кистевидной перестройки в головке бедра и крыше сертлужной впадины, которые представляли собой гиподенсные (30 - 60 Н) образования неправильно округлой формы, окруженные узким гипердсн-сным ободком склерозированной кости. При этом размер кист колебался от 2 до 30 мм. ß 20,0 % наблюдений отмечено вскрытие кист в полость сустава, в 31,0 % кисты распространялись до центральных отделов головки бедра, в 15,2 % достигали ш«йки бедра. У всех пациентов участки кистовидной перестройки чередовались с зонами компактного остеосклероза. *

У 22 обследованных визуализировалась деформация головки бедра часто сочетавшаяся с укорочением шейки. У 9,2 % больных выявлено недоразвитие переднего или заднего краев вертлужной впадины, что позволило расценивать деформирующий артроз как вторичный, на фоне "скрытой" дисплазии.

Нарушение установки оси головки бедра по отношению к саги-тальной плоскости было выявлено у 19 пациентов. Атрофия внутренней и передней групп мышц бедра отмечена у 15,4 % больных, всех групп мышц бедра - у 14,2 %, атрофия мышц бедра и ягодичных -25,0 %.

ИТАК, у 25,0 % пациентов (10 человек) при компьютерной томографии получена новая и важная информация о состоянии мягких и костной тканей сустава в виде формирующихся остеофитов, костных кист, атрофии различных групп мышц бедра, деструкции суставного хряща и деформации суставной щели. У 46,1 % (18 человек)

компьютерная томография имела уточняющий характер в оценке распространенности костных кист и их сообщения с полостью сустава. В 28,3 % наблюдений (II человек) данные компьютерной томографии и обычной рентгенографии были сравнимы.

При дисплпстическом коксартрозе установлено, что размер и форма головки бедра зависят от выраженности процесса. Так, у 19 больных с подвывихом размеры головки бедра были увеличены, форма ее приближалась к эллипсу, с преобладанием горизонтального размера.

При ацетпбулярном вывихе головка была настолько деформирована, что возможно лишь приблизительное вычисление средней величины при измерении 2 диаметров. У 20,4 % пациентов эта величина оказалась выше нормы (в сравнении с непораженным сусиавом). При подвздошном вывихе головка небольших размеров, грубо деформирована.

В ходе обследования было произведено измерение горизонтального и вертикального размеров входа в вертлужную впадину и ее глубины, рассчитан ацетабулярный индекс, величина которого зависела от степени выраженности дисплазии И колебалась от 0,2 до 0,4.

При измерении антеторсии у 31 больного было отмечено увеличение угла, наиболее выраженное при вывихах, хотя отчетливой зависимости в целом выявить не удалось.

Увеличение толщины коркового слоя медиального полуцилиндра шейки бедра, отмеченное в 12 наблюдениях с односторонним вывихом, имело вид однородной гиперденсной зоны с четкими контурами и было обусловлено смещением оси нагрузки на конечность.

У 2Ь,4 % пациентов визуализировалпсь недоразвитие переднего, а у 15,2 % - заднего краев вертлужной впадины, выглядевшее как укорочение костного края с ассиметрией уплощенной впадины.

Также, дополнительно при КТ у пациентов с выраженными проявлениями диспластического коксартроза установлены участки кистевидной перестройки, чередующиеся с зонами остеосклероза (у 16 человек). Атрофия мышц бедра, выглядевшая при компьютерной томографии, как уменьшение диаметра мышечных цучков до I см и меньше с одновременным утолщением межмышечных жировых прослоек, отмечалась у всех пациентов.

В 35,5 % наблюдений при диспластической коксартрозе с помощью компьютерной томографии были подучены новые данные о степени недоразвития переднего и заднего краев вертлужной впадины . и наличии участков кистовидной перестройки.

В 14 наблюдениях данные компьютерной томографии носили уточняющий характер в оценке распространенности костных кист и состояния суставной щели и суставного хряща, в 19,3 % наблюдений данные компьютерной и классического рентгенологического исследования совпадали.

Установлено, что одним из важнейших преимуществ компьютерной томографии при диспластическом коксартрозе (особенно перед эндопротезированием) является гозмолшость оценки состояния переднего и заднего краев вертлукной впадины.

П.пи компьютерной томографии наиболее ранние признаки асептического некроза головки бедра бнли выявлены у пациентов, обследовавшихся по поводу поражения контрлатерального сустава, к которому и было приковано внимание врачей и самих больных.

На компьютерных томограммах этих больных визуализировались округлые гиподенсные структуры с плотностью 40 - 60 Н в субхон-дральном слое верхно-медиального отдела головки бедра. Диаметр этих образований колебался от 2 до 5 мм, а контуры были четкие и ровные. Прилежащие отделы суставного хряща и костная ткань головки бедра не изменены.

В стадии импрсссионного перелома у 10 больных определялась деформация головки бедра с преобладанием горизонтального размера на 5 - 10 мм. Также у пациентов отмечалось наличие гипсрденспой зоны в верхних отделах головки бедра, подтвержденное дачными сравнительной денситометрин в симметричных точках обоих суставов и разволокнение прилежащих участков суставного хряща.

Переориентация костных балок отмечена в 15,2 % наблюдений.

Ширина сустпзной щели у 15,2 % больных оставалась в пределах нормы, у 17,3 % - (уставная щель была расширена на 2 - 3 м,м

В 25,0 % наблюдений отмечался такой признак асептического некроза, как раннее изменение угла антеторсни (чаще в сторону увеличения) - от 12 до 35 градусов.

В стадии фрагментации голопки бодренной кости на компьютерных томограммах у 10 больных отмечалось неравномерное расширение суставной щели на 2 - 3 мм. Головка бедренной кости была уменьшена, дефо{)мация ее отмечалась по всех наблюдениях. В верхних

квадрантах головки выявлялись дефекты костной ткани неправильной формы, у 19,1 % больных распространявшиеся и на центральные отдели головки бедра. Контуры дефектов неровные,, плотность 40 - 60. Н. Вдоль границы ра'зрушенной костной ткани отчетливо просеживалась

гиперденсная зона шириной до 5 мм с нечетким контуром (зона ре-паративного остеосклероза).

В 10 наблюдениях установлены элементы перестройки костной ткани: переориентация и утолщение костных балок, укорочение и утолщение шейки бедра. У 7,3 % больных отмечено наличие подвывиха

головки бедра кверху и кнаружи, что проявлялось ассиметричным расширением нижних отделов суставной щели (до 6 - 10 мм).

В стадии репарации при компьютерной томографии во всех наблюдениях выявлялись гиперденсные участки различных размеров и формы в головке бедра соответствующие репарационному остеосклерозу. У пациентов отой группы визуализировались гиперденсные зоны в области остренных краев вертлужной впадины (остеофиты) и гипертрофия костных балок вдоль вновь формирующейся оси нагрузки.

У 7,3 % больных на этой стадии процесса выявлена атрофия мышц бедра (уменьшение толщины мышечных пучков разгибателей и приводящих мышц до 1,5 см). Уменьшение размеров головки бедра установлено у 10,9 % пациентов, 3,6 % оно сочеталось с вывихом головки, у 7,3 % - с подвывихом.

Неравномерное сужение суставной щели, выраженное преимущественно в верхне-медиальных отделах и истончение суставного хряща отмечены в 15,2 % наблюдений.

В заключительной стадии асептического некроза головки бедра компьютерно-томографическая картина у 6 пациентов была схода с картиной Ш-1У стадий деформирующего артроза: грубая деформация головки бедра, выраженные краевые костные разрастания, резкое сужение суставной щели с фрагментацией и почти полным разрушением суставного хряща, участки кистевидной перестройки в головке бедра и крыше вертлужной впадины, атрофия мышц бедра. Но характерный анамнез, стадийность течения облегчали дифференциальную диагностику.

В целом, анализ клинико-лучевых наблюдений показал широкие возможности компьютерной томографии в изучении патологических изменений тканей сустава при асептическом некрозе головки бедра.Так, данные компьютерной томографии в 35,7 % наблюдений коррелировали с данными рентгенографии и продольной томографии. В 35,7 % наблюдений получены дополнительные уточняющие данные о распространеннности изменений (форма асептического некроза) и стадии процесса, а в 28,6 % - новые данные о наличии изменений в области суставного хряща, состоянии мышечной и костной ткани.

У больных с псориатическим артритом определялось выраженное сужение суставной щели, больше в медиальных отделах. У обследованных отмечена протруаия вертлужной впадины, проявлявшаяся резким истончением дна впадины с глубоким погружением головки. Передний и задний края вертлужной впадины представлялись удлиненными и уплотненными за счет наличия остеофитов. Вместе это давало картину охвата головки бедра более, чем на 70 % окружности (ацетабулярный индекс 0,7,при норме 0,5).

При компьютерной томографии у 10 больных с развернутой стадией ревматоидного артрита отмечены выраженное, неравномерное сужение суставной щели, преимущественно в центральных отделах, фрагментация и разрушение суставного хряща.

Протрузия суставной впадины при КТ выглядела как резкое истончение дна, углубление головки бедра во впадину с увеличением сектора окружности охвата головки до 50 - 75 %. Менее выраженные изменения объзктивизировались при расчете ацетабулярного индекса - 0,5 - 0,7).

Деструктивные изменения костной ткани - патологические переломы дна вертлужной впадины с отчетливо прослеживающейся линией перелома, смещением отломков и центральным подвывихом головки бедра и эрозирование головки бедра отмечены у 50,0 % пациентов. Эрозии выглядели при КТ, как гиподенсные зоны, с нечеткими и неровными контурами, что позволяло отчетливо различать их с вскрывшимися в полость сустава кистами при дегенеративно-дистрофических изменениях сустава, которые имели четкий, ровный внутренний контур, подчеркнутый ободком склероза.

Эпифизарный остеопороз отмечен у 50,0 % больных, в 32,6 % наблюдений диффузный, р 16,3 % пятнистый (отдельные, нечетко отграниченное участки разрежения костной структуры).

У 25,0 % больных ревматоидным артритом отмечен односторонний сакроилеит характеризовавшийся сужением суставной щели на серии срезов, причем в наших наблюдениях стороны поражения тазобедренного сустава и крестцово-подвздошного сочленения совпадали.

Проведенный "анализ собственных данных показывает, что при лучевой диагностике протрузионнмх кокситов важным преимуществом компьютерной томографии над стандартной рентгенографией являете;: возможность достоверной оценки структуры костной ткани. Данные сравнительной денситометрии (разница плотностей в симметрических участках пораженного и интактного суставов составила в наших наблюдениях от 10 до 30 Н) незаменимыми для определения сустав-

ного остеопороза и выявления такого осложнения, как асептический некроз головки бедра. В целом данные компьютерной томографии у этой группы больных коррелировали с данными классической рентгенографии в 41,6 % наблюдений, в 25,0 % при компьютерной томографии были получены уточняющие, а в 33,4 % - новые диагностические данные о структурных изменениях в суставных концах костей и наличии деструктивных изменений.

При компьютерной томографии у 9 % больных с травматическими повреждениями вертлужной впадины удалось уточнить число и степень смещения отломков травмированной впадины. У 17,3 % пациентов было определено место отрыва значительно смещенных и ротированных отломков крыши и переднего края впадины. При этом использовались данные сравнительной денситометрии и разница плотности костной ткани в крыше (320 - 340 Н) и краях (2и0 - 310 Н) впадины. У всех осмотренных в ходе исследования было исключено повреждение органов малого таза и крупных сосудов. Головка бедра у 17,3 % больных находилась в положении вывиха (центральный и задне-верхний), у В,7 % - в положении подвывиха кнаружи.

При осмотре после репозиции стояние отломков было удовлетворительным у большинства обследованных, лишь у одного отмечено смещение фиксированного отломка. У всех пациентов без проекционных искажений и трудностей, связанных с суперпозицией тканей измерен диастаз между отломками. Формирующаяся костная мозоль на этом этапе лечения представляла собой гиперденсные зоны неправильной формы, нечетко отграниченные от окружающих мягких тканей, расположенные вдоль линий переломов и краев костных фрагментов.

При компьютерной томографии в отдаленном периоде после травмы установлено сращение переломов во всех наблюдениях. У 17,3 % осмотренных выявлены ложные суставы (нисходящей ветви лонной кос-1?и( несросшихся фрагментов крыла подвздошной кости). Во всех наблюдениях отчетливо прослеживалась линия перелома и узкая ги-перденсная полоска - склерозирование краев костных отломков.

У 30,8 % пациентов выявлены признаки.вторичного деформирующего артроза: неравномерное сужение суставной щели и краевые костные разрастания, деформация головки бедра и суставной впадины, атрофия мышц бедра. Участки кистевидной перестройки в головке бедра и крыше суставной впадины определялись у 24,1 % больных.

Анализ клинико-лучепых наблюдений показал высокую ценность компьютерной томографии в качестве уточняющего метода лучевой . диагностики при травматических повреждениях вертлужной впадины.

Данные компьютерной томографии коррелировали с данными классической рентгенографии в 30,В % наблюдений. В 46,2 % - при компьютерной томографии были получены дополнительные уточняющие сведения о состоянии костной мозоли, стоянии отломков и фиксирующих конструкций, а также о количестве, форме и месте отрыва костных врагментов и диастазе между ними.

У 23,0 % освидетельствованных были получены новые данные, определяющие ход дальнейшего лечения, например выявлена неполноценность костной мозоли и неудовлетворительное стояние костных отломков в плоходоступных для традиционного рентгенологического исследования отделах вертлужной впадины, достоверно определено положение головки бедра при различных видах травматических вывихов и оценены соотношения в суставе на различных этапах лечения, включая скелетное вытяжение. Дополнительно изучены состояние органов малого таза и степень повреждения параартикулярных тканей в остром периоде.

- Компьютерно-томографическая картина при опухолевых поражениях области тазобедренного сустава зависела от нозологической формы заболевания. Так у пациентов с метастазами железистого рака выявлялись краевые участки деструкции глубиной от 5 до 25 мм, с нечеткими контурами. К участку деструкции часто прилегают дополнительные мягкотканные образования неоднородной структуры, нечетко отграниченные от прилежащих мягких тканей.

У пациентов с хондросаркомайи участки деструкции, расположенные в подвздошной кости и шейке бедра, по внешнему виду были схожи с очагами при метастатическом поражении костей (такие же неровные нечеткие контуры, наличие дополнительного мягко-тканного компонента), но сам мягкотканньы компонент выглядел более плотным и однородным.

У обследованных с миосаркомами и неходжкинскими лимфомами патологических изменений костной ткани при компьютерной томографии не выявлено. Определялось лишь бесструктурное мягкотканное образование (плотностью 20 - 50 Н), соответствующее месту пальпируемой опухоли, на фоне которого не дифференцирова.-ись сосуды, нервы и межмышечные жировые прослойки.

У пациентов с остеобластокластомой участок костной-деструкции имел четкие ровные контуры, кость вздута, корковый, слой истончен. В области очага прослеживаются сохранившиеся утолщенные костные балки, разделяющие отдельные ячейки с содержимым мягко-

тканной плотности. Прилежащие мягкие ткани не изменены. Сходная картина отмечалась у пациентов с эозинофильными гранулемами, различие составляло отсутствие костных перемычек в области очага деструкции.

В отличие от этого при лимфогранулематозе прилежащие к участку костной деструкции подвздошная и ягодичная мышцы утолщены, бесструктурны. Сам участок деструкции имеет четкие, крупнофестончатые контуры (дающие на рентгенограммах картину отдельных ячеек) и однородную внутреннюю структуру.

В целом, при компьютерной томографии получены новые данные о характере и распространенности процесса в 42,Ь % наблюдений, в 42,8 % - данные компьютерной томографии позволили уточнить размеры очага костной деструкции и мягкотканного компонента оцу-холи. В 14,4 % наблюдений данные компьютерной томографии и классической рентгенографии совпадали.

ВЫВОДЫ.

1. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний тазобедренного сустава повышает эффективность традиционного клинико-лучевого обследования, помогая в 98,1 % определить характер и распространенность процесса, заинтересованность мягких и костной тканей, уточняя'объем предстоящей операции, а также динамику изменений на этапах медико-социальной реабилитации.

2. Для деформирующего артроза тазобедренного сустава характерно неравномерное сужение суставной щели, истончение и разво-локнение суставного хряща, атрофические изменения ягодичных мышц и мышц бедра, проявляющиеся уменьшением диаметра мышечных пучков

и утолщением жировых прослоек; формирование участков субхондраль-ного склероза, представляющих собой гиперденсные зоны, прилежащие к суставной щели с неровным наружным контуром. Во всех стадиях выявляются костные разрастания различной степени выраженности, увеличивающие степень охвата головки бедра н площадь соприкосновения суставных поверхностей (особенно в III - 1У стадиях - с костными кистами, сообщающимися с полостью сустава). В 25,6 % наблюдений компьютерная томография позволяет получить новую диагностическую информацию, а в <3,1 % - имеет уточняющий характер.'

3. При асептическом некрозе головки бедра данные компьютерной томографии помогают определить стадию процесса. Начальными

проявлениями асептического некроза являются изменение хряща и округлые гиподенсные образования плотностью 40 - 60 Н в субхонд-ральном слое всрхне-медиального отдела головки бедра диаметром 2-5 мм. В стадиях импрессионного перелома и фрагментации головки бедра отмечается ассиметричное расиирение суставной щели, увеличение угла антеторсии, уменьшение размеров и деформация голсвки бедра. В резидуальной стадии выявляются укорочение и утолщение шейки бедра, переориентация костньп. балок и выраженный репаратип-ный остеосклероз.

4. При диспластическом коксартрозе основными компьютерно-томографическими признаками являлись: изменение размеров головки бедра, уменьшение величины ацетябулярного индекса до 0,2-0,4

в зависимости от выраженности дисплазии, уплощение вертлужной впадины, увеличение угла антеторсии (до 40° градусов при вывихах).

Кгмпьютернпя томография при диспластическом коксг.ртрозе в 35,5 % наблюдений позволяет получить диагностически новые данные, а в 45,2 % - уточняющие.

5. При системных заболеваниях соединительной ткани характерно сужение суставной щели, преимущественно в медиальных отделах за счет разрушения сустдпного хряща, протрузия вертлужной впадины (истончение дна с глубоким погружением гаг^пкт, увеличение яцетабулярного индекса до 0,7, эпифизарный остеопороэ, эрози--рование хрящевых структур и субхондральных отделов головки бедра.

Дня травматических повреждений вертлужной впадины характерны отчетливо видимые линии переломов, отрыв, смещение и ротация костных фрагментов.

С. Комплексное клинико-лучевос обследование аффективно на всех этапах медико-социальной реабилитации, позволяя коррогиро-вать лечение больного соотнося с трудовыми возможностями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСМШДАЦИИ.

I. Ксмпьютсрноя томография тазобедренных суставов выполняемся непосредственно ..осле обзорной рентгенографии, имеющей поисковое значение. Выполнение сложных снимнов с использованием специальных укладок и продольной томографии не является обязательным (при наличии компьютерной томографии).

. 2. При подозрении на асептический некроз голсвки бедренной кости компьютерная томография выполняется вне эрвиссюсти от ре-

зультатов обзорной гентгенографии. Исследование обязательно дополняется сравнительной денситометрией и расчетом количественных показателей и индексов для обоих суставов.

3. Компьютерная томография должна включаться в план предоперационного обследования больных перед корригирующими операциями и тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава.

4. Выполнение контрольной компьютерной томографии в динамике показано больным с тяжелой травкой костей таза на всех этапах лечения и у больных с клиническими признаками несостоятельности

эндопротеза, а так жо онкологическим больным для уточненной диагностики и оценки эффективности лечения и мероприятий по реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. А.В.Золотарев. Возможности рентгеновской компьютерной томографии при заболеваниях тазобедренного сустава. // Современные аспекты диагностики и лечения во врачебно-трудовой экспертизе и реабилитации. - Mi, 1995. - С. 22-23.

2. А.В.Золотарев. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в уценке костной и мягких тканей в процессе лечения заболеваний и повреждений тазобедренного сустава. // Тезисы докладов научно-практической конференции к 100-летию открытия рентгеновских лучей. "Возможности современной лучевой диагностики в медицине". - М., 1995. - С. 207-20d.

2. Л.Ю.Васильев, А.В.Золотарев. Значение рентгеновской компьютерной томографии в диагностике некоторых зс.Золеэаний тазобедренного сустава. // Тезисы докладов научно-практической конференции к 100-летию открытия рентгеновских луче. "Возможности современной лучевой диагностики в медицине". - М., 1995. -С. 206-207.