Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Количественная хронобиоритмологическая оценка вегетативной нервной системы как критерий прогноза и выбора лечения при дуоденальных язвах

Г 5 ОД • б МАИ 1997

На правах рукописи

ЩУКИНА Оксана Борисовна

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ХРОЮШРИГЮЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ,ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТКШ КАК КРИТЕРИЙ ПРОГНОЗА И ВЫБОРА ЛйЧЕНИЯ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ •

14.00.06 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии и диетологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор А. Ю. Барановский

Официальные оппоненты - доктор медицинских нзук,

профессор К И. Симаненков

доктор медицинских наук, профессор Ю. С. Малов

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И. П. Павлова

Защита диссертации состоится " " 1697

в"/^ часов на заседании диссертационного совета Д 074.16. Санкт-Петербургской медицинской академии последипломно! образования ( Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41]

С диссертацией можно ознакомиться в СПб МАЛО.

Автореферат разослан " ^19д7 г

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Л А. Сайкова '

- 3 -

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) продолжает оставаться одной из наиболее распространенных нозологических форм современной гастроэнтерологии (Комаров Ф. И. , Калинин А. Е, 1095; Мс Julgan G. Е., 1994 и др.). Широкий фронт научных исследований, посвященных изучению разных сторон возникновения и прогрессирования заболевания, разработке и внедрению в клиническую практику все новых методов и средств диагностики, лечения и реабилитации, дает пока скромные положительные результаты (Циммерман Я. С., 1992; Фролькис A.B., 1995 и др.). ГЬэтому поиск более совершенных и действенных подходов в изучении любых проблем, связанных с ЯБДПК является закономерной тенденцией гастроэнтерологии на настоящем этапе ее развития (Скуя H.A., 1989; Григорьев П. Я., Яковенко Э. а, 1995 и др.).

Работы последнего времени (БарановскийА. ю., 1988 - 1996; Голофеевский Ей ,1992 - 1995; Гриневич Е Б. , 1994 - 1996 и др.) показали важность и большие перспективы формирования и разработки "Прогноза", как иаучко-практического направления в гастроэнтерологии, в том числе и в первую очередь, применительно к язвенной болезни.

Далеким от окончательного решения является вопрос о роли, месте и значимости симптомов расстройства вегетативной нервной системы в комплексе наиболее важных клинических признаков заболевания. Доказано, что нарушения глк симпатической, так и тем более парасимпатической нервной регуляции, стоят в ряду важнейших патогенетических механизмов ульцерогенеэа, и, несомненно, показатели степени этих расстройств могли бы за-

нять важное место среди прогностически наиболее значимых симптомов язвенной болезни (Комаров Ф. И. и соалт., 1984; Василенко RX. и соавт., 1987).

К сожалению, вегетологические исследования в ггютроэнтеро-логии, интенсивно проводившиеся при пептической яввенной болезни (Бурчинский Г. И. ,1990; Циммерман Я С., 199î!'j , почти не коснулись прогностических аспектов. Разработка методов количественной оценки нарушений состояния вегетативной нервной системы у больных гастродуоденальными язвами внесла существенный В1«ад в диагностический процесс: появились в гастроэнтерологической клинике ритмокардиография (Успенский ЕМ. с ,соавт. 1988; Годунова К.Е, 1991), табличные методы характеристики вегетативного статуса больных ( Вейн А. М., 1991 ; Кравцова Т. 1(1, Рыболовлев Е. R , 1995). Этим созданы важные благоприятные условия и предпосылки для наращивания дальнейших усилий научных исследований в области интеграции результатов вегетологических заключений о больном в комплексе клинических признаков, формирующих прогностические решения.

Зависимость функционирования как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы от многих факторов внешней и внутренней среды больного человека достаточно велика й соизмерима; может быть, только с адаптационной функцией важнейших систем поддержания гомеостаза организма. Именно поэтому вегетологичзские исследования при пептической язвенной болезни и прогностическая ориентация полученных результатов должны быть корректно количественно согласованы в том числе с важнейшими биоритмологическими особенностями организма.

- 5 -ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить диагностическую значимость и возможности количественных методов оценки регуляции вегетативной нервной системы для прогнозирования течения дуоденальных пептических язв и выработки тактики лечения.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить диагностическое значение ритмокардиографии в количественной характеристике вегетативного статуса больных дуоденальными язвами.

2. Провести клинико-морфологические сопоставления состояния вегетативной нервной системы и некоторых механизмов уль-церогенеза у больных дуоденальными язвами.

3. Изучить хронобиоритмологические особенности состояния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной .нервной системы в различных фазах течения ЯБДПК.

4. Доказать прогностические возможности количественной и хронобиоритмологической оценки вегетативной нервной системы для предопределения характера течения дуоденальных язв.

5. Предложить прогностически обоснованный подход к выбору тактики лечения с учетом данных вегетологического исследования больных ЯБДПК.

6. Разработать метод автоматизированной оценки информативности показателей вегетативного статуса больных для прогноза' течения дуоденальных пептических язв.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В целях прогноза ЯБДПК впервые осуществлен анализ состояния вегетативной нервной системы в комплексе с наиболее важ-

ными для прогноза клиническими признаками заболевания. Расширены представления об участии симпатических и парасимпатических расстройств вегетативной нервной регуляции о механизмах формирования благоприятного и неблагоприятного вариантов течения дуоденальной пептической язвы.

Получены новые важные данные о взаимосвязи вегетативны): расстройств и ряда ведущих местных механизмов ульцерогенеэа при ЯБДПК, в том числе гедикобактериоза. Установлена прогностическая значимость изучс-ния вегетативных компонентов дезадаптации у больных дуоденальной язвой, проводимого с учетем хронобиоритмологических особенностей организма.

.На базе ПЭВМ создана методика автоматизированного расчета характеристик показателей вегетативного статуса, используемая в прогностической системе оценки клинического течения ЯБДПК. Обоснована методология выбора превентивной противоязвенной терапии с применением вегетотропных средств, базирующаяся на результатах прогноза заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Доказана высокая диагностическая и прогностическая роль количественных методов оценки нарушений вегетативной нервной системы для характеристик степени расстройств системы адаптации у больных дуоденальными пептическими язвами. Даны конкретные методические рекомендации диагностического использования ритмографии, других методов, характеризующих состояние психовегетативного статуса в различные фазы течения ЯБДПК.

В интересах практического здравоохранения усовершенствован комплекс наиболее значимых прогностических признаков течения язвенной болезни с использованием важнейших количественных

критериев ¡зегетативной дисфункции. Создана программа автоматизированного принятия прогностических решений о перспективах течения заболевания с учетом вегетативного статуса конкретного больного.

Полученные данные о взаимосвязи вегетативных расстройств у больных дуоденальной язвой с некоторыми особенностями агрессивных и цитопротективных механизмов ульцерогенеза позволили сформулировать рекомендации по использованию результатов исследования для диагностики и прогноза заболевания.

Определены прогностически обоснованные направления профилактической коррекции неблагоприятного течения язвенной болезни с использованием в комплексе терапии вегетотропных средств.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Метод ритмокардиографии позволяет получить важную количественную характеристику вегетативного статуса и оценку состояния систем регуляции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы у больных дуоденальной язвой.

2. Выявленные у больных дуоденальными язвами нарушения вегетативного гомеостаза и надсегментарных механизмов регуляции тесно связаны с другими механизмами ульцерогенеза и являются свидетельством хронобиоритмологических расстройств и напряженности процессов адаптации.

. 3. "Ритмологические маркеры" благоприятного и неблагоприятного вариантов течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, выделенные по результатам ритмокардиографической хронобиоритмологической оценки вегетативной нервной системы,

являются важными признаками для прогноза заболевания.

4. Тревожный компонент эмоциональных расстройстм у больных дуоденальной язвой в большинстве случаев имеет соматогенный генез и свидетельствует о степени напряженности адаптационно-компенсаторных процессов в организме.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Значительная часть диссертационного исследования выполнена автором в составе научно-исследовательской группы кафедры гастроэнтерологии и диетологии СПб МАШ - участника Европейского РЕСО-проекта N 1147 в рамках Европейской программы ВКМЮ-проект N Р1 93-1239.

Материалы диссертационного исследования доложены на научном семинаре Европейской Комиссии 1X3 12 по науке и развитию по теме: "Использование стабилизированных изотопов в клинической медицине", сентябрь, 1996, Беверен-Антверпен,Бельгия; на 4-ой региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии", октябрь, 1996, Томск; не. Второй Российской гастроэнтерологической Неделе, декабрь, 1996; на заседании гастроэнтерологической секции научно-практического общества терапевтов С. -Петербурга, январь, 1997..

По теме диссертации опубликовано 4 работы. Результаты диссертации используются на лекциях и практических занятия): на кафедре гастроэнтерологии и диетолсгии СПб МАШ. Рекомендации по использованию "ритмологических маркеров" у больных дуоденальной язвой внедрены в научно-исследовательскую практику кафедры и лечебную работу гастроэнтерологического отделения ТМО N 20 С. -Петербурга, терапевтического отделения »Петербургского Клинического центра передовых медицинских

технологий.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 186 страницах и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка цитированной литературы, приложений. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 14 рисунками. Список использованной литературы включает 185 отечественных и 59 иностранных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

Под нашим наблюдением находилось 70 мужчин с ЯБДПК Средний возраст пациентов - 30 лет (от 20 до 41). В зависимости от характера течения заболевания 47 больных без сопутствующей патологии были разделены на две группы. Первую группу соста-,вили 24 пациента с благоприятным вариантом течения заболевания (неосложненная, редко рецидивирующая язвенная болезнь), во вторую включены 23 человека с неблагоприятным вариантом (длительно нерубцующиеся дуоденальные язвы, осложненное и часто рецидивирующее течение заболевания). Из всех обследованных больных давность заболевания до года отмечена у 14 пациентов, более трех лет - у 19 больных. При благоприятном варианте течения заболевания короткий язвенный анамнез установлен в 11 случаях, при неблагоприятном - в 3 случаях. За данными исследуемыми группами больных проводилось проспективное наблюдение в течение полутора лет.

Контрольную группу составили 14 практически здоровых мужчин в возрасте 20-27 лет без отягощенного анамнеза.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагноз ставился на основании характерных жалоб больных, анамнеза, результатов клинического обследования. 1к:ем больным была выполнена фиброгастродуоденоскопия с одновременной многозональной биопсией слизистой оболочки желудка Эндоскопи-чесгсэе исследование проводилось при динамическом наблюдении за больными для подтверждения рецидива или ремиссии заболевания.

Морфологическое состояние слизистой оболочки желудка оценивалось гистологически с применением окраски гематоксилином и эозином. В срезах толщиной 5 мкм определялись морфологи-чеекие признаки обострения ваболевания, дисплазия, наличие Helicobacter pylori, с верификацией при этом гистологического диагноза (Ыасевич Ц.Г., 1995; Струков А. И. с соавт., 1977; Аруин Л.И. с соавт., 1993).

В качестве самостоятельного и референтного метода диагностики Helicobacter pylori использовался 13-С уреазный дыхательный тест (Ghoos Y., 1988). .Исследование проводилось трижды: до начала зрадикационной терапии, спустя 1 и 6 месяце» после ее окончания. Методика теста следующая: натошдк с интервалом в .1 минуту берутся две фоновые пробы выдыхаемого воздуха. Затем принимается пробный згштрак в чередовании с тестовым субстратом (75 мг мочевины, меченной стабилизированным изотопом 13-С). В последующем в течение часа с интервалом в 15 минут берутся 4 пробы выдыхаемого воздуха. Содержание стабилизированного изотопа в выдыхаемом воздухе определяется с помощью масс-спектрометра. Обпея продукция углекислого газа (13-СО )рассчитывается исходя из площади поверхности тела исследуемых лиц. Этот показатель используется при вычислении

процентного содержания изотопа в выдыхаемом углекислом газе. Результаты фиксируются в виде графиков.

Количественная оценка состояния вегетативной нервной системы исследовалась методом кардиоинтервалограммы с изучением вариационной пульсометрии, автокорреляционной функции и спектрального анализа (Баевский Р. М., 1987). Механизмы, участвующие в регуляции органов, ритма сердца, являются межсистемными, поэтому можно говорить о регуляторных процессах целостного организма, хотя и с позиций управления системой кровообращения. Для стандартизации условий все исслендования проводились в стационаре, в первой половине дня. Обследуемые находились в положении сидя. После 10-ти минутного периода адаптации, необходимого для стабилизации параметров сердечно-сосудистой системы, начинали регистрацию кардиоинтервалограммы. Для выявления показателей вегетативной реактивности , обследуемым предлагалась принятая в психофизиологических исследованиях одноминутная умственная нагрузка (умножение в уме двузначных чисел). Полученные показатели вариативности сердечного ритма, так называемые "ритмологические маркеры" благоприятного•и неблагоприятного вариантов течения заболевания, сравнивались с ритмологическими характеристиками здоровых лиц. Кроме того, они сопоставлялись с прогностически значимыми сведениями анамнеза, клиническими проявлениями, а также хроиобиоритмологическими аспектами заболевания. Вычисление; статистически значимых различий в долях двух выборок, в которых зарегистрирован интересующий нас эффект, производилось по методу Кульбака, достоверность различий при этом оценивалась по методу углового преобразования Фишера (Гублер Е. Е , 1978).

Состояние психовегетативного статуса исследовалось с по-

мощью специальных тестов-опросников. Обследование обеих групп больных проводилось в периоды рецидива и ремиссии заболевания. При этом результаты исследования сравнивались с таковыми у здоровых лиц. При определении наличия и выраженности синдрома вегетативной дисфункции (СЕД) использовался "Опросник для выявления признаков вегетативных изменений", разработанный во Всероссийском Центре патологии вегетативной нервной системы под руководством проф. А. М. Вейна Он. представляет собой анкету, заполгшемую самим пациентом. Балльная оценка "Опросника" позволяет выявить заинтересованность сердечно-сосудистой системы, системы дыхания и пищеварения в клинических проявлениях СВД. Анализ "самочувствия", "активности" и "настроения" обследуемых лиц проводился с помощью стандартного, метода самооценки "САН". Оценка качества жизни обследуемых лиц, а также степень снижения ее у больных дуоденальной язвой в зависимости от характера и фазы течения заболевания, проводилась с помощью анкеты "Качества жизни". Степень влияния боли на объем привычно выполняемой пациентом ежедневной деятельности оценивалась с помощью анкеты "Боль". Выраженность ситуативной и личностной тревожности определялась с помощью теста Ср11Ьегдега (Нап1пУ. , БрЛЬегвег С. й. ,1983). Для оценки депрессивных расстройств использовался тест Бэка.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Определение "ритмологических маркеров" благоприятного и неблагоприятного вариантов течения дуоденальной язвы.

На основе математического анализа сердечного ритма при

сравнении благоприятного и неблагоприятного вариантов течения дуоденальной язвы в группах исследования выявлены так называемые "ритмологические маркеры", т.е. наиболее часто встречаемые показатели состояния "вегетативного гомеостаза" и "активности подкорковых нервных центров" (характеристики предложены Р. М. Баевским, 1987).

В период рецидива в исходном вегетативном тонусе (до нагрузки) у больных с благоприятным течением заболевания в 677. случаев наблюдался сохраненный вегетативный гомеостаз против 45Z у больных второй группы (0. 25>р>0.05). При этом у больных с неблагоприятным вариантом течения заболевания до нагрузки достоверно чаще (р< 0.05) наблюдалось умеренное преобладание симпатической нервной системы: 12 опытов из 62 против 4 из 85 у пациентов первой группы. После умственной нагрузки у больных с благоприятным течением заболевания в 11 опытах из 25 ,(44%) наблюдалась парасимпатикотония (против 24Z у больных с неблагоприятным течением заболевания).

В зависимости от фазы течения заболевания наблюдались ста-1истически значимые различия в активности подкорковых нервных цйнтров, которые характеризуют вклад вагальных и симпатических надсегментарных влияний на регуляцию сердечного ритма (Баевский P.M., 1987). В период рецидива различия в состоянии механизмов регуляции были отмечены после предъявления пациентам обеих групп умственной нагрузки. При этом у больных с благоприятным течением заболевания по сравнению с пациентами второй группы достоверно чаще (р < 0.05) наблюдалось умеренное ослабление активности подкорковых нервных центров (12 опытов из 25 против б опытов из 29). 3 фазе ремиссии у больных первой группы в 57Z случаев (у 8 из 14) была нормальная

активность подкорковых нервных центров против 21% случаев (3 из 14) у больных второй группы (0.25>р>0.05). Прм этом у больных второй группы до и после нагрузки в 33% случаев (4 из 12) наблюдалось умеренное усиление активности подкорковых нервных центров против 7% случаев (1 из 14) у больных первой группы (р<0.05).

У практически здоровых лиц до нагрузки в 43% случаев (у 8 из 14) наблюдалось сохранение вегетативного гомеостаза и умеренное ослабление активности подкорковых нервных центров (9 ив 14). После нагрузки в 71% случаев (10 из 14) также имело место сохранение вегетативного гомеостаза, но при этом отмечалась нормальная активность подкорковых нервных центров (у 7. из 14), табл. 1. %

Таблица 1. Прогноз благоприятного и неблагоприятного вариантов течения дуоденальной язвы

СОСТОЯНИЕ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ Сравниваемые группы

Здоровые/ Больные Благопр. / Неблагопр. |

до нагрузки после нагрузки ДО нагрузки после нагрузки

ВЕГЕТАТИВНЫЙ ГОМЕОСТАЗ Выраженное преобладание СНС Умеренное преобладание СНС Вегетативный гомеостаз сохранен Умеренное преобладание ГСНС Выраженное преобладание ПСНС J-0.42 -6 -3 -0.2 2.1 J-0.19 -3 -2.8 0.8 -0.5 J-0.56 -3 -5.2 1.4 -0.1 J-0.35 -3 -1.9 -0.2 2.8

АКТИВНОСТЬ ПОДКОРК. НЕРВН. ЦЕНТРОВ Выраженное усиление активности Умеренное усиление активности Нормальная активность Умеренное ослабление активности Выраженное ослабление активности J-1.03 -3 -5.6 -1.5 2.8 J-0.69 -3 0.43 2.3 J-0.19 -3 -1.9 1.1 0.5 J-0.62 -2.9 -0.7 3.6

где: ; - суммарная информативность признаков.

Расчеты диагностических коэффициентов и информативности

выполнены с использованием программы, разработанной в НПО "Электрониат".

- 15 -

Таким образом, вегетативный тонус у здоровых сбследуе"их в большинстве случаев можно квалифицировать как состояние равновесия вегетативных механизмов регуляции сердечного ритма: реакция в ответ на умственную нагрузку имела эрготропную направленность при сохраняющемся достаточно высоком вкладе компенсаторных трофотропных влияний. Преобладание парасимпатической компоненты вегетативной регуляции сердечного ритма у больных первой группы имеет, на наш взгляд, в целом защитный характер и указывает на то, что эта регуляторная система при напряженности адаптационных процессов переходит на более экономичный уровень функционирования. Имевшая место у больных второй группы симпатикотония, указывала на централизацию механизмов регуляции, т.е. неэкономичность их функционирования, что свидетельствовало, в свою очередь, о безуспешности хода адаптивных реакций как следствия, на наш взгляд, поломки механизмов адаптации у больных данной группы.

Разработана программа автоматизированного прогноза язвенной болезни, в которой полученные "ритмологические маркеры" благоприятного и неблагоприятного вариантов течения дуоденальной язвы использованы в комплексе с другими прогностически значимыми клиническими признаками заболевания.

2. Хронобиоритмологические аспекты.

При сопоставлении данных анамнеза о наличии сезонной ритмики обострений и анализа сердечного ритма групп исследуемых больных состояние вегетативного гомеостаза до' нагрузки соответствовало "ритмологическчм маркерам" благоприятного и неблагоприятного вариантов течения заболевания, что свидетельст-

ьует, на наш В31ляд, о формировании у больных дуоденальной язвой внутреннего десннхроноза.

Сравнение показателей состояния регуляции ритма сердца до нагрузки у тех больных, которые имели суточную периодику боли, с теми, у которых ее не было показало следующее. Вне зависимости от характера течения заболевания в первом случае чаще отмечалось увеличение парасимпатических влияний (в 47 опытах из 161 против 7 из 48 у больных с отсутствием суточной периодики боли). Максимальная парасимлатикотония отмечалась у больных с благоприятным вариантом течения заболевания при вечерне-ночном характере боли.

При отсутствии указаний на суточную периодику болей в 3% случаев у больных первой группы ( 1 из 33) и в 402 случаев у больных второй группы ( 6 из 15) наблюдалась симпатикотония (р<0.05). Таким образом, отсутствие суточной периодики боли свидетельствует, на наш взгляд, о срыве адаптивных процессов и более выраженном внутреннем десинхроноэе у больных с неблагоприятным вариантом течения заболевания. Эти данные позволяют допустить, что помимо симптома, расстройство биоритмов служит еще и критерием оценки течения болезни, свидетельствуя

о довольно глубоких нарушениях регуляции функций.

1

3. Клинико-ритмологические сопоставления. «

У больных с длительно нерубцуюшейся дуоденальной язвой в 35Х случаев (6 из 17) наблюдалось усиление активности подкор-кЬвых нервных центров после нагрузки, против 16% случаев '(2 из 12) у пациентов с обычными сроками заживления язвенного дефекта (0.1>р>0.05). Аналогичные сведения получены при срав-

мтельном анализе состояния активности подкорковых не вных центров у больных с рецидивом дуоденальной язвы более 2-х раз в году. У этих пациентов усиление активности подкорковых нервных центров наблюдалось в 37% случаев (10 из 27) против 12% (3 из 24) у больных с редкими рецидивами заболевания (р<0.05). Это свидетельствовало о высокой централизации механизмов регуляции ритма сердца и неэффективном режиме их функционирования, т.е. о недостаточной трофотропной и энергетической обеспеченности его тканей. Вероятно, это формирует условия для торпидного характера течения заболевания. Полученные сведения об угнетении защитно-приспособительных процессов и неадекватной вегетативной обеспеченности в том и другом случае, дают основания предположить общность патогенетических механизмов для длительно нерубцующейся и чзсто реце-дивирующей дуоденальной язвы. В свою очередь, при сравнительном анализе у больных с редкими рецидивами заболевания достоверно чаще (р<0.05) наблюдалось ослабление активности подкорковых нервных центров после нагрузки, чем у пациентов с частыми рецидивами (54% против 15%), что по нашему мнению свидетельствует о сохранности у них адаптационно-компенсаторных процессов и подтверждает в целом защитную и прогностически благоприятную роль парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

При анализе ритмологических характеристик в группе больных с неблагоприятным течением заболевания у пациентов, имевших в анамнезе осложнения дуоденальной язвы, в 30% случаев (8 из 26) преобладал тонус симпатической нервной системы, что соответствовало "ритмологическсму маркеру" данной группы, против 11% случаев (4 из 36) у больных, не имевших осложнений

(р<0.05). При этом у них наблюдалось уменьшение вклада па-пасимпатических влияний как адаптивных факторов защиты и до нагрузки, и после нее (р<0. 05). Аналогичная ритмологическаи характеристика наблюдалась у больных, не имевших отягощенного анамнеза. Вне зависимости от характера течения заболевания парасимпатикотония у них была на ЗОХ реже, чем у больных с отягощенным анамнезом. При этом у больных первой группы при отсутствии отягощенного анамнеза вне зависимости от нагрузки чаще преобладал вегетативный гомеостаз и нормальная активность подкорковых нервных центров (р<0.05), у второй группы -симпатикотония до нагрузки (р<0. 05).

Тасим образом, уменьшение вклада парасимпатических влияний в регуляцию ритма сердца у больных дуоденальной язвой можно считать маркером отсутствия наследственно обусловленного "барьера резистентности", который обеспечивал бы успех адаптивных реакций в организме. Вероятно, через наследственную детерминированность реализуется не только само развитие болезни (4ролькис А. В., 1096), но и компенсаторно-приспрособи-тельные реакции, препятствующие ее осложненному течению. Общность ритмологических характеристик осложненного варианта течения дуоденальной язвы и неотнгощенного анамнеза позволяет рассматривать последний* признак как фактор риска для развития

осложнений заболевания, т.е. как прогностически неблагоприят-

1

ный.

При гистологическом исследовании гастробиоптатов одинаково часто в обеих группах имели место хронический поверхностный и хронический атрофический гастрит. Хронический гиперпластический гастрит наблюдался в 3 из 14 случаев у больных с неблагоприятным вариантом течения заболевания и в 1 из 12 - с

. - 19 -

благоприятным. Дисплазия 1 степени определялась в 6 сл"чаях из 12 у больных первой группы и в 4 случаях из 14 у больных второй группы. Во всех случаях дисплазии имела место гелико-бактерная инфекция.

Степень инфицированности Helicobacter pylori, по результатам 13-С уреазного дыхательного теста, превышала норму у Зольных первой группы в 2 - 7 раз (1-2 степень), у больных с неблагоприятным течением заболевания - в 8 - 14 раз (3-4 степень).

При проведении эрадикационной тройной терапии (Clarythromicin 250 mg - 2р., Omeprazol 20 mg - 2р., Tinidazol 500 irg - 2p., в течение 7 дней) у больных с благоприятным течением заболевания эффект достигнут в 80% случаев, у больных второй группы - в 43% случаев. Стойкая ремиссия (отсутствие каких-либо жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта в течение года) наблюдалось в 37% случаев у больных с благоприятным течением заболевания. В 90% случаев она ассоциировалась со статусом "Helicobacter pylori-negative". Стойкая ремиссия у больных второй группы была достигнута в 9% случаев. При этом у них такие отсутствовала геликобактерная инфекция. При достижении стойкой ремиссии у больных с благоприятным течением ваболевания после нагрузки в 70% случаев наблюдалось сохранение вегетативного гомеостаза (0.1>р>0.05). Па-расимпатикотония полностью отсутствовала. При этом в 40% случаев наблюдалась нормальная активность подкорковых нервных центров, что соответствоало ритмелогическим.характеристикам здоровых.

В период . рецидива заболевания выраженный синдром вегетативной дисфункции (СЕГО наблюдался в 43% случаев у больных

первой группы и в 47% случаев у пациентов с неблагоприятным рариантом течения заболевания, что соответствовало росту симпатических влияний и централизации механизмов регуляции сердечного ритма по данным ритмокардиографии.

Наиболее типичными проявлениями этого синдрома были асте-ноневротические жалобы, которые имели место в 68% случаев вне зависимости от характера течения дуоденальной язвы. Их наличие соответствовало "ритмологическим маркерам" обеих групп Сольных и таким образом может считаться характерным признаком рецидива заболевания.

Степень выраженности реактивной и особенно личностной тревожности была различной в зависимости от фазы течения заболевания. В период рецидива у первой и второй группы она была ьначительно выраженной (45 - 60 баллов) у 62% и 74% больных соответственно, а в фазе ремиссии - умеренно выраженной и практически не отличалась от таковой у группы контроля ( в среднем 39 баллов против 34 баллов у практически здоровых). У больных первой группы показатели выраженной реактивной тревожности соответствовали ее "ритмологическому маркеру". ' При этом у больных второй группы наблюдалось уменьшение симпати-котонии и реже было усиление активности подкорковых нервных центров (0.1>р>0.05). Йредставленные данные, на наш взгляд,

можно объяснить в большинстве случаев соматогенной обуслов-

й

ленностью тревожного аффекта при дуоденальной язве. Таким образом, вне зависимости от характера течения заболевания тревожность указывала на присутствие сомато-психической дезадап-

Г;

тации преимущественно в период его рецидива.

Аналогичные данные получены при анализе результатов анкеты ' САН", опросника "Качество жизни" и теста Бака. Отсутствие

■:оответствия между выраженностью психоэмоциона"ъных расстройств в период рецидива заболевания и "ритмологическими ■маркерами" благоприятного и неблагоприятного вариантов его течения, позволяет предположить отсутствие прямой зависимости этих расстройств от его прогноза. При этом степень выраженности депрессивных расстройств и низкие оценки по шкале "САН" 5ыли тесно связаны с тяжело воспринимаемым пациентами качест-зом жизни. Эти показатели мало зависели от варианта течения заболевания и имели наибольшую выраженность в период его рецидива. На рис. 1. показано распределение обеих групп больных в зависимости от фазы течения заболевания в сравнении со здоровыми, полученном при анализе тестирования по анкете "САН". Лучшим' показателям соответствует наибольшая балльная оценка исследуемыми своего состояния. Вне зависимости от характера течения заболевания в период его рецидива настроение оценивалось больными в среднем на 4 балла. В фазе ремиссии оно улучшалось до 5 баллов, приближаясь к настроению здоровых. Таким образом, наличие психоэмоциональных расстройств свидетельствует о состоянии дезадаптации личности, что в сбою очередь, тесно связано с ходом общих адаптивных процессов в организме.

ВЫВОДЫ

1. Включение ритмокардиографии в комплекс обследования больных дуоденальными язвами позволяет получить важную количественную характеристику вегетативного статуса и оценить состояние систем симпатической и парасимпатической регуляции и степень их участия в ульцерогенеье.

2. Нарушения вегетативного гом'-остаза и надсегментарной системы регуляции, выявленные у бо. ышх с дуоденальными яава-

-. ея -

"Настроение"

СоНк) челойек

А ! ........................I................

'/ : \\ ; .......ц......•.............;..................

'/ : \\ ! 1..А.................

„ .... / / / с__ ¿с ' / ' л: 1 А : \ \ //......:?7................. '•:>?■ : ^ ^-1---4 \ \\ \ \ ч V ' • , V

1 г Э 4 $ 6 7

ЬМЯМ

Рис. 1

Условные обозначения^-1 - Здоровые;

г - Благоприятный вариант течения саболевания (рецидив);

3 - Неблагоприятный вариант течения заболевания (рецидив),

4 - Благоприятный вариант течения заболевания (ремиссия);

5 - Неблагоприятный вариант течения заболевания (ре мисси.!)

ни, тесно связаны с механизмами ульцерогенеза и свидетельств *уют о наличии биоритмологических расстройств, а также и перенапряжении процессов адаптации.

3. Качественная и количественная характеристика "ритмоло-,'ических маркеров" благоприятного и неблагоприятного вариантов течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по результатам оценки вегетативного статуса является важным признаком для прогноза заболевания.

4. Комплексное клиническое использование результатов рит-мокардиографии и показателей степени инфекцирования слизистой оболочки желудКа Helicobacter pylori при дуоденальной язве существенно повышает прогностическую значимость каждого из указанных методов исследования, обеспечивает более высокий уровень индивидуализации лечения.

5. Тревожный компонент эмоциональных расстройств у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеет в большинстве случаев соматогенный генез и отражает степень напряженности адаптационно-компенсаторных процессов в организме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ритмокардиографию как метод количественной оценки вегетативного статуса и состояния механизмов регуляции больных целесообразно включить в объем исследований при язьенной бо-тезни двенадцатиперстной кишки.

2. Для прогноза ЯБДПК следует использовать "ритмологи-ческие маркеры" в специально разработанной комплексной программе для ПЭВМ. Это позволит индивидуализировать терапию и оптимизировать контроль за эффектшностью ее проведения.

3. Рекомендуется применение "ритмологических маркеров" в

?А -

качестве показателя достижении вегетативного равноьесия, характерного для стойкой ремиссии заболевания, а также контроль статуса "Helicobacter pylori - negative", осуществляемого о помощью 13-С уреазного дыхательного теста. При комплексном исиользоьании оба метода повышают достоверность, значимость и надежность прогноза заболевания.

4. Для Солее потной характеристики вегетативных и хроноби-оритмологичееких нарушений в различные фазы течения заболе^а-нич в_ комплексе с "ритмологическими маркерами" рекомендуется изучение показателей психоэмоционального статуса, которые свидетельствуют о степени выраженности психосоциальной дезадаптации, повышая тем самым прогностическую значимость проводимых исследований.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ритмография в практике врача-гастроэнтероло-га//Теэ. докл. 1-й Российской гастроэнтерологической Недели.-"Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопрок-тологии", 1995. - С. 41 ( совместно с А. Ю. Барановским).

2. Диагностическое значение 13-С уреазного дыхательного теста в обнаружении Helicobacter pylori у больных с гастроду-оденальной патологией // Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств: Труды 24-й конференции. -Смоленск, 1996. - С. 279-282 ( совместно с A. 1Q Барановским; Y. Ghoos).

3. Опыт применения 13-С уреазного дыхательного теста для диагностики Helicobacter pylori при язвенной болезни/Лез. докл. 4-й региональной научно-практической конференции-. Томск - журнал "Актуальные вопросы гастроэнтерололгии",

ции. Томск - журнал "Актуальные вопросы гастроэнтерологии", 1996. - С. 112-113 (совместно с А. Ю. Барановским, У. Опооз, Е. С. Лаптевой).

4. Применение 13-С уреазного дыхательного теста в оценке эффективности эрадикационной терапии//Теэ. докл. 2-й Российской гастроэнтерологической Недели. " Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии", 1996. - С. 15 (совместно с А.К1 Барановским, У. бЬооэ).

Гнп. СПбМАПО. Эак. $19 Тир- А'^