Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Когнитивные нарушения после раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм

На правах рукописи

Мельникова Екатерина Александровна

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ РАННЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ

14 00 13 - «Нервные болезни» 14 00 28 - «Нейрохирургия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Викторович Крылов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич Савин Доктор медицинских наук, доцент Григорий Юльевич Евзиков

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт неврологии РАМН (г Москва)

Защита состоится «_»_2008 года в_часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208 041 04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» 127006, г Москва, ул Долгоруковская, д 4 строение 7 Почтовый адрес 127473, г Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан «_ » _2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т Ю Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Субарахноидальиое кровоизлияние составляет 5-10% всех инсультов и поражает преимущественно людей на 5-ой декаде жизни (К Т Kreiter и соавт, 2002) Благодаря достижениям нейрохирургии и реанимации в последние десятилетия значительно снизился уровень инвалидизации и смертности после САК Возрастание числа больных с хорошим восстановлением неврологических функций способствовало привлечению внимания многих исследователей к проблемам психосоциального и когнитивного исходов (В Ljunggren и соавт, 1990, К М. Buchanan и соавт, 2000)

Опубликованы результаты ретроспективных нейропсихолошческих исследований отдаленных последствий САК, проведенных В Sonesson и соавт (1987), R Baibarotto и соавт (1989), Р МсКеша и соавт (1989), J Vilkki и соавт (1989), LM Stenliouse и соавт (1991), ВО Hutter и соавт (1993), Р Tidswell и соавт (1995) и К Е. Stabell и соавт (1997) Проспективные исследования, в ходе которых проводилась динамическая оценка когнитивных нарушений, немногочисленны

У больных с САК нередко имеются нарушения памяти и внимания, эмоциональные и личностные расстройства, что зачастую оказывается более обременительным дня больных и их родственников, чем двигательные нарушения (В О Hutter, 2000) До настоящего времени у исследователей не сложилось единой точки зрения как в отношении частоты встречаемости и степени выраженности нейропсихологических расстройств, так и в отношении факторов риска снижения когнитивных функций у больных после САК

Актуальным является установление влияния сроков проведения операции и особенностей хирургического вмешательства на развитие КР у больных после САК

Цель работы: Оценка когнитивных нарушений после раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм Задачи исследования: 1 Определить частоту и характер КР в зависимости от сроков проведения операции в остром периоде -1-14 сутки и в «холодном» периоде - на 15 сутки и более после кровоизлияния

2 Определить частоту и характер КР в зависимости от способа операщ открытая операция - клипирование или окутывание аневризм эндоваскулярная эмболизация

3 Изучить динамику когнитивных расстройств у больных

4 Установить зависимость степени выраженности КР от особенносте дооперационного периода демографических характеристик, показателе клинического состояния больного, формы кровоизлияния, налич церебрального отека, локализации аневризмы, наличия вазоспазма

5 Установить зависимость степени выраженности КР от особенностей операш длительности операции и времени тракции, наличия и продолжительност временного клипирования, наличия артериальной гипотонии, кровотечеш гипотермии, частичной резекции прямой извилины

6 Установить зависимость степени выраженности КР от особенносте послеоперационного периода наличия вазоспазма, рубцово-атрофически изменений мозга и локального или диффузного расширения субарахноидальш пространств

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное ретропроспективное динамическо исследование больных с САК, оперированных различными способами и в разны сроки после кровоизлияния, с определением частоты встречаемости и характерней нейропсихологических расстройств

Отмечено преимущество открытой операции перед эндоваскулярно эмболизацией в отношении полноты восстановления когнитивных функций у болью с САК.

Впервые выявлено сочетание факторов риска, приводящих к мнестическим расстройствам у больных с САК, и установлена их прогностическая значимость

Впервые установлено влияние времени тракции на развитие КР в раннем и отдаленном послеоперационных периодах

Установлена положительная линейная зависимость между характером изменений, выявляемых на ЭЭГ, и степенью выраженности КР у больных с САК после операции

Установлено, что основными факторами риска, определяющими развитие длительно сохраняющихся KP, являются возраст > 50 лет на момент САК, тяжесть клинического состояния до операции > II по Hunt и Hess, распространение кровоизлияния в область левой Сильвиевой щели и наличие диффузного отека головного мозга

Практическая значимость

Обоснована необходимость наблюдения у невролога больных с нейропсихологическими нарушениями после САК в отдаленном послеоперационном периоде

Предложены шкалы, наиболее чувствительные для оценки персистирующих KP и определен период, после которого восстановление когнитивных функций заметно снижается

Обоснована роль раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм и открытой операции в профилактике возникновения нейропсихологических нарушений у больных после САК

Основные положения, выносимые на защиту

1 Все больные с САК в раннем послеоперационном периоде имеют когнитивные нарушения легкой и умеренной степени выраженности У больных, оперированных в «холодном» периоде кровоизлияния, частота встречаемости KP умеренной степени выраженности выше, чем у больных, оперированных в остром периоде

2 Процесс восстановления когнитивных функций продолжается в течение около года после операции В отдаленном послеоперационном периоде когнитивные нарушения встречаются реже после раннего хирургического лечения, чем после операций, произведенных в «холодном» периоде кровоизлияния

3 Открытое хирургическое вмешательство имеет преимущество перед эндоваскулярной эмболизацией в отношении частоты встречаемости и степени выраженности KP у больных с САК в отдаленном послеоперационном периоде

4 Когнитивные нарушения у всех больных обусловлены преимущественно дисфункцией лобно-подкорковых образований головного мозга У больных, оперированных открытым способом, в раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться первичные модально-неспецифические нарушения памяти

5 Основными факторами, влияющими на формирование КР у больных с САК в раннем послеоперационном периоде, являются' возраст, тяжесть состояния до операции, распространенность кровоизлияния, наличие отека мозга (локального или диффузного), наличие распространенного вазоспазма, ЭЭГ-изменения П1-1У типа, шпраоперационные факторы, проведение открытой операции в «холодном» периоде кровоизлияния

6 Восстановление когнитивных функций у больных с САК, наблюдаемое в динамике, объясняется ослаблением влияния ряда факторов, вызывавших КР в раннем послеоперационном периоде Факторами риска, определяющими персистирование КР в отдаленном послеоперационном периоде, являются возраст, тяжесть состояния до операции, распространенность кровоизлияния, наличие диффузного отека мозга

7 Дополнительные факторы риска снижения когнитивных функций у больных с САК связаны, преимущественно, с особенностями течения самого заболевания

Внедрение в практику

Проведенное исследование внедрено в клиническую практику отделен -неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

Апробация работы

На межкафедральном заседании кафедры нейрохирургии и кафедры нервных болезней МГМСУ (13 декабря 2007г )

Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007г), городской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями» (Москва, 2007г )

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 работ, в том числе 3 работы в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике клинического материала и методов исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературных источников Работа изложена на 204 страницах, содержит 129 страниц машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 11 рисунками Указатель литературы содержит 48 отечественных и 190 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных больных

Обследованы 93 пациента, проходивших лечение в НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского, по поводу САК вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга

В среднем через две недели (на 13,36±8,19 сутки) после хирургического лечения обследованы 56 больных Из них 51 - оперированных открытым способом (клипирование или окутывание аневризмы) и 5 - эддоваскулярно Через полгода после хирургического лечения из этой группы больных осмотрены 34 человека 29 -оперированных открытым способом, 5 - эндоваскулярно Из этих 34 больных 23 были обследованы в сроки от 10 месяцев до 1 года с момента операции 18 -оперированных открытым способом та 5 — эндоваскулярно Кроме того, в сроки от 2-х до 4-х лет после хирургического лечения были дополнительно осмотрены 37 больных 33 - оперированных открытым способом, 4 - эндоваскулярно

Период с момента операции до выписки из стационара (13,36±8,19 сутки) условно обозначен как ранний послеоперационный период, ориентируясь на процесс восстановления когнитивных функций Период от 10 месяцев до 4-х лет с момента операции обозначен как отдаленный послеоперационный период В качестве контрольной группы обследован 31 здоровый доброволец По срокам проведения операции все больные, оперированные открытым способом, были разделены на 2 основные группы

Первую группу составили 39 пациентов, оперированных в остром периоде САК В раннем послеоперационном периоде из этой группы обследованы 19

больных, 12 из них повторно осмотрены через полгода, и 7 - от 10 месяцев до 1 года после операции 20 больных этой группы были однократно осмотрены в сроки от 2-х до 4-х лет после хирургического лечения

Вторую группу составили 45 пациентов, оперированных в «холодном» периоде кровоизлияния В раннем послеоперационном периоде из этой группы обследованы 32 больных, 17 из них повторно - через полгода и 11 - в сроки от 10 месяцев до 1 года после операции 13 больных этой группы однократно осмотрены в сроки от 2-х до 4-х лет с момента хирургического лечения

Группу сравнения составили 9 пациентов с эндоваскулярной эмболизацией аневризм В раннем послеоперационном периоде обследованы 5 больных, которые затем осмотрены через полгода и от 10 месяцев до 1 года после операции 4 больных этой группы были однократно обследованы в сроки от 2-х до 4-х лет с момента операции

Средний возраст больных в 1-ой группе составил 45,21±9,10 лет, во 2-ой группе - 46,82±8,80, в группе больных, которых лечили эндоваскулярно -47,78±5,33 лет Средний возраст испытуемых в контрольной группе - 48,65±7,19 лет Достоверных отличий по возрасту между группами не выявлено Были обследованы 40 женщин (43%), 53 мужчин (57%) В контрольной группе были осмотрены 27 женщин (74,2%) и 8 мужчин (25,8%) Больных со средним образованием - 51 (54,8%), высшим - 42 (45,2%) В контрольной группе 12 испытуемых (38,7%) имели среднее образование и 19 (61,3%) - высшее

Больных с аневризмами передней соединительной артерии, при ангиографии заполняющимися слева, было - 19 человек (20,4%), справа - 17 (18,3%), средней мозговой артерии слева - 10 (10,8%), справа - 19 (20,4%), внутренней сонной артерии слева - 12 (12,4%), справа - 11 (11,8%), передней мозговой артерии слева -4 (4,3%), справа - 1 (1,1%) У 24 больных (25,8%) были множественные аневризмы

При клинико-неврологическом осмотре определяли наличие и выраженность очаговой полушарной и стволовой симптоматики, а также степень тяжести состояния больных до операции по классификации WHunt и RHess (1968) У большинства больных (62 человека - 66,6%) тяжесть состояния соответствовала I -П степени, у 28 больных (30,1%) - Щ степени и у 3 (3,2%) - IV степени

Критериями исключения' из исследования являлись возраст старше 60 лет на момент САК, стойкая очаговая неврологическая симптоматика в послеоперационном периоде, гидроцефалия (требующая проведения шунтирующей операции), признаки декомпенсации хронических системных и неврологических заболеваний, операции на головном мозге в анамнезе по поводу других заболеваний При оценке результатов исследования учитывали влияние интраоперационных факторов, представленных в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных, оперированных открытым способом,

по наличию интраоперационных факторов

Инграоперационные факторы Количество и % больных, имеющих данный фактор в группах оперированных открытым способом (п=84) Общее количество больных, имеющих данный фактор (п=84)

в 1-ой группе (и=39) во 2-ой группе (п=45)

Временное клонирование 22 (56,1%) 16 (33,6%) 38(45,2%)

Интраоперационное кровотечение 7 (17,9%) 3 (6,7%) 10(11,9%)

Артериальная гипотония 3 (7,7%) 1 (2,2%) 4 (4,8%)

Гипотермия 5 (12,8%) 4 (8,9%) 9 (10,7%)

Частичная резекция прямой извилины 16 (41%) 19 (42,2%) 35 (41,6%)

Средняя продолжительность операции у больных, оперированных открытым способом, составляла 4 часа±1 час 17 минут, тракции головного мозга - 1час 49 минут±50 минут, ВК - 7,8 минут±6,6 минут Достоверных отличий по продолжительности операции, тракции и ВК между группами больных не выявлено Средняя продолжительность операции (4 часа 59 минуг±1 час 32 минуты) и тракции (2 часа 25 минут±58 минут) головного мозга у больных с множественными аневризмами была достоверно выше, чем у больных с одиночными аневризмами (р<0,01)

Методы обследования больных

Больным были проведены КТ, ангиография, ТКДГ, ЭЭГ По КТ в дооперационном периоде определяли наличие и распространенность базального и конвекситального кровоизлияния, наличие и выраженность ВЖК,

локализацию и объем ВМГ, наличие локального или диффузного отека головного мозга Наличие или отсутствие расширения желудочковой системы выявляли на основании расчета ВКК Средний объем ВМГ перед операцией составлял -5,23±4,56 см3, средний объем ВЖК - 1,46±1,44 см3 Формы кровоизлияния были следующие субарахноидальное кровоизлияние — у 53 больных (57%), субарахноидально-паренхиматозное - у 17 больных (18,2%), субарахноидально-вентрикулярное - у 12 (13%), субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное -у 11 (11,8%)

По KT в раннем послеоперационном периоде оценивали наличие или отсутствие послеоперационного отека-ишемии головного мозга у больных, оперированных открытым способом, и рассчитывали ВКК

При ангаографическом исследовании оценивали локализацию и количество аневризм, выраженность и распространенность сосудистого спазма в каротидном и вертебробазилярном бассейнах (В В Крылов и соавт, 2001)

При ТКДГ определяли распространенность и локализацию вазоспазма в каротидном бассейне и его выраженность по методу, предложенному К F Lmdegaard и соавт (1988).

Оценку результатов ЭЭГ проводили на основании выделения типов ЭЭГ (В В Лебедев и соавт, 1996, Н С Куксова и соавт, 1997)

На KT в отдаленном послеоперационном периоде определяли наличие или отсутствие расширения желудочковой системы, наличие и локализацию рубцово-атрофических изменений, локального или диффузного расширения субарахноидальных пространств

Всем обследованным проводили расширенное нейропсихологаческое тестирование с качественной и количественной оценкой полученных результатов Были использованы следующие методики литеральные и семантические категориальные ассоциации (М D Lezak, 1983), краткая шкала оценки психического статуса - КШОПС (MMSE) (М F Folstem и соавт, 1975), батарея тестов для оценки лобной дисфункции - БТЛД (FAB) (Р Dubois и соавт, 2000), заучивание и воспроизведение 12 слов в модификации Гробера и Бушке (Е Grober, Н Bushke и соавт, 1988), тест рисования часов (MD Lezak, 1983), тест повторения цифр в

прямом и обратном порядке по методу Векслера (MD Lezak, 1983), Бостонский тест называния (Е F Kaplan и соавт, 1978), тест на символьно-цифровое сочетание из шкалы интеллекта взрослых Векслера (D Wechsler, 1997) Для опроса родственников использовали анкету Iqcode (A F Jorm и Р A Jacomb, 1989) Оценку эмоционального состояния проводили по шкале депрессии Бэка (А.Т. Beck и соавт, 1961), шкале оценки тревоги Спилбергера (С D Spilberger и соавт, 1970)

Выявляемые KP были оценены как умеренные, если наблюдалось отличие от контрольной группы на 1,58 и более по результатам 3 и более тестов, включая шкалы КШОПС или БТЛД Опрос больных и их родственников подтверждал наличие снижения когнитивных функций, появившееся после САК (диагностические критерии синдрома УКР - R С Petersen и соавт, 1999,2001,2005) Для постановки диагноза ЛКР обязательными были жалобы больного на нарушение памяти, внимания, умственной работоспособности, те симптомы, отражающие снижение индивидуального уровня когнитивных функций Статистически достоверных отличий от контрольной группы у этих больных по результатам тестов либо не наблюдалось, либо имелось отличие не более, чем по одному тесту (кроме КШОПС и БТЛД) (Н Н Яхно и соавт, 2005)

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием стандартного пакета SPSS v 10

Результаты исследования У всех обследованных в раннем послеоперационном периоде были KP различной степени выраженности в 1-ой группе (п=19) - УКР диагностированы у 13 больных (68%), ЛКР - у 6 (32%), во 2-ой группе (п=32) - у 24 (75%) и 8 (25%) больных соответственно, в группе эндоваскулярной эмболизации (п=5) - УКР наблюдали у 1 больного (20%), ЛКР - у 4 больных (80%) (рис 1)

У больных с УКР в 1-ой и во 2-ой группах достоверные отличия от контрольной группы наблюдали по тестам на беглость речи, семантические категориальные ассоциации, память «12 слов» (суммарный балл), оперативную память, быстроту реакции, КШОПС и БТЛД Кроме того, у больных во 2-ой группе были выявлены нарушения в тесте рисования часов и в тестах на восприятие и речь, чем они достоверно отличались от больных в 1-ой группе (табл 2)

Больные в 1-ой группе

Больные во 2-ой группе

ЛКР; 6;

68%

Рис. 1. Распределение больных по степени выраженности когнитивных расстройся в (ранний послеоперационный период).

При детальной опенке субтестов КШОПС у больных с УКР в 1-ой группе выявили достоверное отличие от контрольной группы по ориентировке во времени, субтестам на внимание и письмо. У больных с УКР во 2-ой группе, кроме того, наблюдали отличие от контрольной группы по ориентировке в месте, и субтесту «рисунок». При оценке показателей субтестов БТЛД у больных с УКР в 1-ой и во 2-ой группах было выявлено нарушение способности к концептуализации, снижение беглости речи, нарушение динамического праксиса. У больных с УКР в 1 -ой группе наблюдали повышенную чувствительность к интерферирующим воздействиям в субгесте на простую реакцию выбора. Для больных с УКР во 2-ой группе было1 характерно нарушение контроля торможения в субтесте усложненной реакции выбора, чем они достоверно (р<0,01) отличались от больных с УКР в 1 -ой группе. В тесте «12 слов» у больных с УКР в 1-ой и во 2-ой группах был снижен (р<0,05) суммарный балл за непосредственное и отсроченное воспроизведение, по сравнению с контрольной группой. Подсказки при отсроченном воспроизведении были неэффективными.

Таблица 2

Показатели когнитивных функций (в баллах, М±5) в зависимости от тяжести КР по группам (в раннем послеоперационном периоде)

Нейропсихологичеекий тест Группы больных, оперированных открытым способом Контрольная

(суммарный балл) 1-ая группа (п=19) 2-ая группа (п=32) группа

М±6 Умеренные когнитивные расстройства (п=13) Легкие когнитивные расстройства (п=6) Умеренные когнитивные расстройства (п=24) Легкие когнитивные расстройства (п=8) (п=31)

Литеральные ассоциации (беглость речи) 7,31 ±2,43 *** 14,33±3,98 7,25±3,69 *** 10,25±3,33 13,79±5,56

Семантические категориальные ассоциации (семантическая память) 10,38±4,05 *** 18,67±4,89 10,№4,57 *** 18,25±2,66 18,41±5,49

КШОПС 25,08±3,12 А* 28,00±1Д0 24,50±3,27 *** 28,25±0,89 28,10±1,29

БТЛД 13,31±2,72 *** 16,33±1,37 12,33±3,10 *** 15,63±1,77 16,72±1,07

Тест «12 слов» (память) 14,85±5,73 ** 21,67±1,97 16,75±5,24 ** 21,50±3,78 20,23±2,87

Тест рисования часов (конструктивный праксис) 8,77±2,20 # 9,67±0,52 6,74±2,58 *** 8,50±2,00 9,57=Ы,20

Простое повторение цифр (концентрация внимания) 5,б9±1,60 7,50±0,55 # 5,88±1,39 6,25±1,16 6,37±1,22

Повторение цифр в обратном порядке (оперативная память) 3,67±1,72 ** 5,00±1,10 3,29±1,57 *** 4,88±0,83 5,10±1,32

Бостонский тест называния (речь) 38,25±2,34 39,50±0,55 37,00±2,95* 38,88±0,99 38,77±1,48

Бостонский тест называния (восприятие) 39,5(НЫ,00 40,00±0,00 39,04±1,20 ** 39,75±0,71 39,80±0,48

Тест символьно-цифрового сочетания (быстрота реакции) 28,17±10,33 *** 41,17±12,24 28,79±10,14 *** 38,75±14,35 44,81±9,92

Примечание * - р<0,05 - по сравнению с контрольной группой, ** - р<0,01— по сравнению с контрольной группой, *** - р<0,001- по сравнению с контрольной группой, # - р<0,05 - по сравнению со 2-ой группой

У больного с УКР в группе эндоваскулярной эмболизации было выявлено снижение беглости речи по тестам на литеральные (7 баллов) и семантические категориальные (9 баллов) ассоциации, суммарного балла КШОПС (26 баллов) (за счет субтестов на ориентировку, внимание, письмо), суммарного балла БТЛД (13 баллов) (за счет снижения беглости речи и нарушения динамического праксиса), оперативной памяти (3 балла), быстрота реакции (23 балла)

У больных с ЛКР, как оперированных открытым способом (в 1-ой и во 2-ой группах), так и зндоваскулярно, достоверного отличия по результатам тестов при сравнении с контрольной группой не было В 1-ой группе больные лучше (р<0,05) выполняли тест на концентрацию внимания, чем во 2-ой группе

В раннем послеоперационном периоде у больных с УКР, оперированных открытым способом (в 1-ой и во 2-ой группах) и зндоваскулярно, ведущее значение в происхождении симптомов имела дисфункция лобно-подкорковых образований головного мозга, проявлявшаяся инертностью психических процессов и трудностями инициации психической деятельности, импульсивностью, нейродинамическими расстройствами, нарушением планирования и контроля, повышенной истощаемостью когнитивной деятельности и снижением способности к обобщению У больных с УКР во 2-ой группе была выявлена недостаточность номинативной функции речи, характерная для поражения височно-теменно-затылочной области Модально-неспецифические нарушения памяти, обусловленные дисфункцией структур гиппокампового круга, у больных с УКР в 1-ой и во 2-ой группах были легкой и умеренной степени выраженности и наблюдались в 31,4% случаев

Нейропеихологические расстройства у больных с ЛКР, оперированных открытым способом (в 1-ой и во 2-ой группах) и зндоваскулярно в раннем послеоперационном периоде характеризовались отдельными симптомами, связанными с замедлением процессов нейродинамики, нарушением исполнительных функций или повышенной истощаемостью когнитивной деятельности, а также субклиническими нарушениями памяти у некоторых больных

Через полгода после операции у большинства больных наблюдали достоверное улучшение показателей по большинству тестов (рис, 2). Первичных модально-неспецифических нарушений памяти не было в этом периоде.

Больные в 1-ой группе Больные во 2-ой группе

нет КР; 3;

УКР; 3;

ЛКР; 6; 50%

Рис. 2. Распределение больных по степени выраженности когнитивных расстройств (через полгода после операции).

В отдаленном послеоперационном периоде в 1-ой группе УКР были выявлены у 8 больных (29,6%), во 2-ой группе - у 9 больных (37,5%), в группе эндоваскулярной эмболизации - у 4 больных (44,4%). ЛКР в 1-ой группе наблюдали у 6 больных (22,2%), во 2-ой группе - у 9 больных (37,5%), в группе эндоваскулярной эмболизации - у 2 больных (22,2%). КР отсутствовали у 13 больных (48,1%) в 1-ой группе, у 6 больных (25%) во 2-ой группе и у 3 больных (33,3%), которых лечили эндоваскулярно (рис. 3).

ЛКР; 10; 59%

Больные в 1-ой группе

Больные во 2-ой группе

УКР; 8; 30%

нет КР;

6; 25%

УКР; 9; • 37%

нет КР; 13; 48%

ЛКР; 6; 22%

ЛКР; 9; 38%

Рис. 3. Распределение больных по степени выраженности когнитивных расстройств (отдаленный послеоперационный период).

У больных с УКР в 1-ой и во 2-ой группах было выявлено достоверное снижение беглости речи, суммарных баллов КШОПС (26,88±2,03, р<0,05 и 26,78±3,07, р<0,05 - в 1-ой и во 2-ой группах соответственно) и БТЛД (14,75±1,49, р<0,01 и 14,22±2,05, р<0,01), показателей оперативной памяти и быстроты реакции, по сравнению с контрольной группой. У больных с УКР во 2-ой группе было выявлено снижение номинативной составляющей речи (37,33±2,29, р<0,05), как и в раннем послеоперационном периоде. У больных с УКР в группе эндоваскулярной эмболизации наблюдали снижение беглости речи (10,00±0,82, р<0,01), суммарного балла БТЛД (15,50±0,58, р<0,05) и показателей быстроты реакции (33,00±8,33,

У больных с ЛКР в 1-ой группе достоверное отличие от контрольной группы наблюдали по тесту на оперативную память (3,83±1,17, р<0,05).

По результатам теста íqcode все больные с УКР достоверно отличались от больных, не имевших КР (р<0,01 и р<0,05). У всех больных с ЖР средние показатели по тесту были все же выше, чем у больных, не имевших КР, хотя достоверных отличий при этом не наблюдалось.

В отдаленном послеоперационном периоде симптомы, наблюдаемые у больных с УКР, оперированных открытым способом (в 1-ой и во 2-ой группах) и эндоваскулярно, были обусловлены преимущественно лобно-подкорковой дисфункцией. Но в отличие от раннего послеоперационного периода перечень этих симптомов был менее обширным.

р<0,05).

У всех больных с ЛКР в отдаленном периоде снижение когнитивных функций носило в основном нейродинамический дизрегуляторный характер.

В разные сроки после операции у больных с САК не было тяжелых эмоциональных и поведенческих расстройств, вызывавших дезадаптацию.

По результатам однофакторного и многофакторного анализов определяли дополнительные и основные факторы риска снижения когнитивных функций у больных в разные сроки после операции.

Основные факторы риска снижения когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 3.

При распространенности кровоизлияния более, чем на 3 базаяьные цистерны вероятность обнаружения лобно-подкорковых нарушений в раннем послеоперационном периоде составила 71%, более, чем на 5 базальных цистерн -83%.

При продолжительности тракции головного мозга более 2,5 часов вероятность возникновения в раннем послеоперационном периоде лобно-подкорковых нарушений составила 80%, более 3 часов - 88%, и более 3,5 часов - 92%. При этом продолжительность тракции отрицательно коррелировала с показателями беглости речи (г = -0,418) (Рис. 4).

X

Рис. 4. Зависимость показателей беглости речи (ось у) от продолжительности тракции головного мозга (в часах) (ось х) (линейная регрессия с 95% интервалом прогнозирования среднего значения).

При продолжительности ВК более 6 минут вероятность появления мнестических расстройств в раннем послеоперационном периоде составила 79%, более 9 минут - 84%, и более 11,5 минут - 100%. При этом продолжительность ВК отрицательно коррелировала с показателями теста «12 слов» (г = -0,710) (Рис. 5).

Рис. 5. Зависимость показателей памяти по тесту «12 слов» (ось у) от продолжительности временного клипирования (в часах) (ось л) (линейная регрессия с 95% интервалом прогнозирования среднего значения).

Кроме того, дополнительными факторами риска снижения когнитивных функций являются: среднее образование; мужской пол, наличие и распространенность базального САК; наличие и объем ВМГ (левосторонней или двусторонней); наличие и объем локального отека, обусловленного гематомой; резекция прямой извилины справа; левосторонняя локализация аневризмы.

Основные факторы риска, определяющие персистирование когнитивных расстройств в отдаленном послеоперационном периоде, представлены в таблице 4.

В отдаленном послеоперационном периоде при рубцово-атрофических изменениях головного мозга объемом > 7 см3 когнитивные нарушения умеренной степени возникают у 91% больных.

Таблица 3

Многофакторный анализ факторов риска снижения когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде (п =56 человек)

Факторы риска Нейропсихологические шкалы

Беглость речи Семантичес кая память КШОПС БТЛД Память Конструктив ный праксис Восприятие

Демографические данные Возраст > 50 лет ... ... ... • • ... ... В=-0,301 р=0,019

Клиническое состояние до операции Степень тяжести состояния до операции по Hunt и Hess > II lift,497 11=0,012 • • •

Данные, полученные при проведении КТ Наличие крови в Сильвиевой щели слева В—0,318 р=0,045 ... В=-0,502 р=0,000

Диффузный отек ... ... ... В=-0,421 р=0,001

Послеоперационный отек -ишемия с 2х сторон В=-0,491 р=0,008 В— 0,472 р=0,036

Внутрижелудочковое кровоизлияние ... ... ... • • • ... ... В=-0,296 р=0,020

Данные АГ и ТКДГ Спазм при ангиографии или ТКДГ более 2х сегментов ... • » • ... 0,077 р=0,000

Данные ЭЭГ Тип ЭЭГ 3 - 4 В=-0,482 р=0,003 В—0,441 р=0,008 ... ... ... ... ...

Интраоперацион ные факторы Наличие тракции ... В=-0,333 р=0,040 ... • • « ... ...

Временное клипирование 1,231 р=0,000

Срок проведения операции Более 14 суток ... ... В=-0,379 р=0,006 ...

R2 0,210 0,297 0,313 0,221 1,000 0,080 0,332

Таблица 4

Многофакторный анализ факторов риска снижения когнитивных функций у больных в отдаленном послеоперационном периоде (п =60 человек)

Факторы риска Нейропсихологаческие шкалы

Беглость речи Семантиче екая память КШОПС БТЛД

Демографичес кие данные Возраст > 50 лет ... В=Ч),296 р=0,015 ... ♦ ♦ »

Показатель клинического состояния до операции Степень тяжести состояния до операции по W Hunt и R Hess Ш-IV В—0,560 р=0,001

Данные, полученные при проведении КТ Наличие крови в Сильвиевой щели слева ... • • • В=-0,919 р=0,028 • • «

Диффузный отек В=-0,711 р=0,021 В=-0,337 р=0,006 4 " . . .

R2 0,443 0,321 0,792 0,289

ВЫВОДЫ

1 Когнитивные расстройства легкой и умеренной степени выраженност имеются у всех больных в раннем периоде после хирургического вмешательства п поводу разрыва аневризм головного мозга У больных, оперированных в остро периоде кровоизлияния доля умеренных когнитивных расстройств меньше (68%), че у больных, оперированных в «холодном» периоде (75%), что необходимо учитыват при планировании сроков проведения операции

2 Выполнение открытой операции в ранние сроки после субарахноидальног кровоизлияния способствует более полному восстановлению когнитивных функций отдаленном послеоперационном периоде Доля больных, не имеющих когнитивны нарушений, из числа оперированных в остром периоде кровоизлияния почти в 2 раз выше, чем у оперированных в «холодном» периоде

3 После открытых операций у больных происходит более полное восстановление когнитивных функций, чем после эндоваскулярного лечения В

тдаленном послеоперационном периоде доля больных с умеренными огнитивными расстройствами среди оперированных эндоваскулярно в 1,5 раза ыше, чем у больных, оперированных открытым способом в остром периоде ювоизлияния, и в 1,2 раза выше, чем у больных, оперированных в «холодном» ериоде

4 Когнитивные расстройства у всех больных вне зависимости от локализации аневризмы обусловлены преимущественно дисфункцией лобно-подкорковых образований головного мозга, что подтверждается результатами нейропсихологического тестирования и данными электроэнцефалографии

5 При большей продолжительности временного клипирования увеличивается вероятность возникновения первичных модально-неспецифических нарушений памяти в раннем послеоперационном периоде, что необходимо учитывать при проведении открытой хирургической операции

6 Основными факторами, влияющими на формирование когнитивных расстройств в раннем послеоперационном периоде, являются возраст > 50 лет на момент кровоизлияния, тяжесть состояния до операции (Hunt и Hess > П), распространение крови в область левой Сильвиевой щели, наличие диффузного отека мозга и послеоперационного двустороннего отека-ишемии у больных с множественными аневризмами, оперированных открытым способом, наличие внутрижелудочкового кровоизлияния и распространенного вазоспазма, электроэнцефалографические изменения Ш-IV типа, наличие тракции головного мозга и проведение временного клипирования у больных, оперированных открытым способом, выполнение открытой операции в «холодном» периоде кровоизлияния Установлено отрицательное влияние на когнитивные функции продолжительности тракции более 2,5 часов и временного клипирования более 6 минут

7 Дополнительными факторами, влияющими на формирование когнитивных нарушений, являются низкий уровень образования, мужской пол, распространенное базальное кровоизлияние, наличие внутримозговой гематомы (левосторонней или двусторонней) и локального отека, обусловленного гематомой, частичная резекция прямой извилины справа, левосторонняя локализация аневризмы

8 Персистирование когнитивной дисфункции в отдаленно послеоперационном периоде определяется наличием следующих основных факгоро риска 1) возраст > 50 лет на момент кровоизлияния, 2) тяжесть состояния до операцн > П по Hunt и Hess, 3) распространение крови в область левой Сильвиевой щели, 4 диффузный отек мозга

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1 Больным, имеющим KP после САК, показано наблюдение и лечение у невролога

2 Учитывая динамику восстановления когнитивных функций, проводить нейропсихологическое обследование с целью выявления персистирующих KP следует спустя не менее 10 месяцев после операции Целесообразно проведение нейропсихологических тестов на литеральные и семантические категориальные ассоциации, КШОПС, БТЛД

3 Хирургическое лечение внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде САК улучшает когнитивные исходы, что необходимо учитывать при определении показаний к оперативному вмешательству

4 При продолжительности временного клипирования более 6 минут и тракции головного мозга более 2,5 часов увеличивается вероятность появления KP различной степени выраженности, что следует учитывать при проведении операции

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Мельникова Е А Когнитивные расстройства у больных после хирургического лечения аневризм головного мозга// Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В МБехтерева «Поленовскиечтения» - Санкт-Петербург,2007 -с 160-161

2 Мельникова Е А. Хирургическое лечение аневризм головного мозга когнитивные функции в раннем и позднем послеоперационных периодах// Второй конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» - Москва, 2007 - с 62

3. Мельникова Е.А. Когнитивные функции у больных после хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, спецвыпуск, «Инсульт» (приложение к

журналу) Материалы II Российского Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт». - Санкт-Петербург, 2007. — С. 353.

4. Мельникова Е.А. Опыт применения препарата «Церепро» у больных после субарахновдального кровоизлияния.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, спецвыпуск, «Инсульт» (приложение к журналу) Материалы II Российского Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт». - Санкт-Петербург, 2007. -С. 383.

5. Мельникова Е.А., Крылов В.В. Когнитивные нарушения после хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, «Инсульт» (приложение к журналу). - Москва, 2007. - № 21.-е. 16-24.

6 Мельникова Е А, Крылов В В Когнитивные расстройства после раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм // Материалы городской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями» -Москва,2007 -с 35-40

Сокращения и условные обозначения

АГ - ангиография

БТЛД - батарея тестов для оценки лобной дисфункции

ВВК - вентрикуло-краниальный коэффициент

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВК - временное клипирование

ВМГ — внутримозговая гематома

ВСА - внутренняя сонная артерия

КР - когнитивные расстройства

КТ - компьютерная томография

КШОПС - краткая шкала оценки психического статуса

ЛКР - легкие когнитивные расстройства

ПМА - передняя мозговая артерия

ПСА - передняя соединительная артерия

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СМА - средняя мозговая артерия

ТКДГ - транскраниальная допплерография

УКР - умеренные когнитивные расстройства

ЭЭГ -электроэнцефалография

В - регрессионный коэффициент

р - вероятность ошибки (значимость)

г - коэффициент корреляции (по Спирману)

К2 - скорректированный Л-квадрат

Заказ № 546. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru