Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Аневризмы дистальных сегментов передней мозговой артерии (перикаллезные аневризмы) (Клиника, диагностика и особенности хирургического лечения)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

^ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОРДЕНА

ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им. акад. H.H. БУРДЕНКО

На правах рукописи

САЗОНОВ Илья Александрович

АНЕВРИЗМЫ ДИСТАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ ПЕРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ /ПЕРИКАЛЛЕЗНЫЕ АНЕВРИЗМЫ/ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ)

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени каидидата медицинских наук

Москва -1998

Работа выполнена в Научно - исследовательском, ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов Институте нейрохирургии им, акад. Н.Н. Бурденко РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Ш.Ш. Элиава

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

кандидат медицинских наук Г.Ф. Добровольский

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук А.С. Сарибекян

доктор медицинских наук В.А. Черекаев

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Научно - исследовательский Институт Неврологии РАМН

Защита диссертации состоится ч. на заседании специализированного диссертационной Совета (Д 001.26.01) при Научно - исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов Институте нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН по адресу: 125047, г. Москва, ул. Фадеева, д. 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно -исследовательского Института нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан

iL

" 998 года

Ученый секретарь Специализированного Совета, академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Ф.А. Сербиненко

Общая характеристика работы.

Актуальность темы: Артериальные аневризмы головного мозга и пособы их диагностики и лечения находятся в поле зрения нейрохирургов ;сего мира с достаточно давнего времени и являются одной из наиболее ктуальных проблем сегодняшней нейрохирургии. По данным Kassel N.F. и )rake С. (1982), в США ежегодно отмечается до 28 тысяч случаев убарахноидальных кровоизлияний из мешотчатых аневризм или, другими ловами - 12 случаев на 100 тысяч населения. Из их числа около 10 тыс. еловек умирает после первого кровоизлияния, а оставшиеся 18 тыс. имеют озможность быть госпитализированными для дальнейшего лечения. Из числа оспитализированных - 8 тыс. умирают по разным причинам, таким, как ецидив кровоизлияния (3 тыс.), сосудистый спазм (3 тыс.), прочие сложнения (2 тыс.). В результате, лишь 36 % от общего числа (10 тыс. еловек) в большей или меньшей степени имеют возможность вернуться к режней полноценной жизни.

До конца XIX в. сведения об аневризмах головного мозга имели вид азрозненных, в основном, секционных наблюдений. Началом научного зучения этой сосудистой патологии явился фундаментальный труд Eppinger, (публикованный в 1887 г., носящий характер обобщения имевшихся аблюдений, в котором впервые была сделана попытка определиться с гиологией аневризматических выпячиваний. С этого момента, как считает D.A. Медведев (1993 г.)[72] можно выделить три периода активизации зучения мешотчатых аневризм.

Первый период был простимулирован работой Eppinger, и породил эширные дискуссии о происхождении аневризм. Однако авторы, ^охновленные предположением Eppinger о врожденном характере процесса, рикладывали массу усилий в поисках доказательств именно врожденного :неза аневризм. Исследования не привели к ощутимо значимым результатам, и

интерес к проблеме несколько угас. Следующий период пришелся на 50 - 6 годы нашего столетия, и был связан, в значительной мере, с развитием боле современных методов исследования и опирался, в основном, на серийну! ангиографию. Благодаря получаемым результатам авторы, помим происхождения аномалий, начали делать попытки систематизацш классификации, а так же разработки и совершенствования методов лечени аневризм, что привело к последнему пику интереса к аневризмам артери мозга, в свою очередь повлекшему дальнейшее совершенствовани диагностической и операционной техники.

Таким образом, за почти столетний период изучения проблемы лечени аневризм сосудов головного мозга был сделан колоссальный шаг вперед. Был разработаны несколько видов классификаций, основанных на анатоме хирургической, этиологической и патоморфологической основе, определен! места наиболее частой встречаемости патологического процесса и описаш методы диагностики, симптоматика, хирургические методы и доступы мешотчатым аневризмам отдельной локализации. Однако, не все аневризм! характерного расположения достаточно освещены в литературе, не говоря уж об аневризмах редкой локализации. В связи с этим мы решили обратиться ; аневризмам не часто встречаемым в клинической практике - аневризма» периферических ветвей мозговых артерий и, в частности - дистальных отдело; передней мозговой артерии.

Цель работы: определение особенностей клинического течения диагностических методов и хирургического лечения аневризм дистальны; сегментов передней мозговой артерии.

Задачи работы: При проведении исследования мы ставили перед собо! следующие задачи:

1. Систематизировать имеющиеся в зарубежной и отечественно! литературе данные о клиническом течении, методах диагностики I

ирургическом лечении аневризм дистальных сегментов передней мозговой ртерии (т.н. перикаллезных аневризм) и уточнить используемую грминологию.

2. Провести анатомическое исследование с целью изучения особенностей ровоснабжения медиальных поверхностей полушарий головного мозга и озолистого тела дистальными ветвями передней мозговой артерии и ыявления характерных вариантов анатомического их строения.

3. Описать особенности клинического течения аневризм дистальных ггментов передней мозговой артерии. На основе комплексного обследования эльных выделить симптомы, характерные именно для данной патологии.

4. Дать оценку комплексу диагностических мероприятий при аневризмах летальных сегментов передней мозговой артерии

5. Определить наиболее предпочтительный хирургический доступ к ¡евризмам дистальных сегментов передней мозговой артерии, а также »тделить основные особенности проведения хирургического вмешательства.

6. На основе комплексного метода обследования дать оценку ближайших гзультатов хирургического лечения перикаллезных аневризм.

Научная новизна работы: На основе анализа зарубежной и -ечественной литературы впервые систематизирована разрозненная формация по клинике, диагностике и хирургическому лечению аневризм ктальных сегментов передней мозговой артерии.

На основе комплексного метода обследования больных нами подробно шеана клиническая картина аневризм данной локализации и выделены [рушения психо - эмоциональной сферы, занимающие одно из ведущих мест в [инической картине.

Впервые четко описан оптимальный комплекс диагностических ¡роприятий и дана оценка диагностической ценности каждого метода при иной патологии.

На основании анализа одной из наиболее крупных в практике клиник мира группы наблюдения даны методические рекомендации по проведению хирургического вмешательства на аневризмах дистальных сегментов передней мозговой артерии.

Практическое значение работы: Уточненная нами анатомическая и клиническая терминология позволит унифицировать публикуемые в литературе наблюдения, позволит облегчить работу врача в клинике и статистическую обработку клинического материала. Проведенное анатомические исследования уточняют характер васкуляризации медиальных поверхностей полушарий и мозолистого тела дистальными ветвями передней мозговой артерии, и обращает внимание врача на высокую частоту анатомических вариантов строения основных стволов дисталыюй передней мозговой артерии.

Исключительно важной представляется систематизированная информация о клинической картине заболевания, свидетельствующая об отсутствии симптоматики, характерной для аневризм данного расположения, что не позволяет на ранних сроках кровоизлияния заподозрить аневризму именно дистальных отделов передней мозговой артерии. Описанный нами комплекс диагностики и послеоперационного контроля позволяет верифицировать аневризму, охарактеризовать особенности ее расположения, в оптимальные сроки провести хирургическое лечение и проконтролировать результаты последнего.

Одним из наиболее важных практических выходов явилось подробное описание методики и особенностей проведения хирургического лечения аневризм дистальных сегментов передней мозговой артерии.

новные положения, выносимые на защиту

Клиническая картина аневризм дистальных сегментов передней мозговой герии не имеет неврологических и психо - эмоциональных нарушений, эактерных именно для данной патологии.

Наряду с общемозговой и очаговой симптоматикой, для аневризм стальных сегментов передней мозговой артерии характерен высокий процент эушений в психо - эмоциональной сферы (62,8 %).

Существует высокая вариабельность анатомического строения дистальных -ментов передней мозговой артерии, что значительно осложняет работу рурга в этой области.

Хирургические вмешательства на аневризмах дистальных сегментов редней мозговой артерии сопровождаются высокой частотой траоперационных разрывов.

Факторами, снижающими количество интраоперационных осложнений, тяются осуществление проксимального контроля несущей артерии, сменное выключение несущей артерии и превентивная установка наружного >мбального дренажа.

Апробация работы: основные положения диссертации доложены на ;едании проблемной комиссии «хирургическое лечение сосудистых 5олеваний головного мозга» НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко кМН 27 августа 1998 г.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 200 эаницах машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками, содержит 7 элиц и 28 цветных фотографий. Состоит из введения, обзора литературы, 5 ав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной тературы и приложения. Указатель литературы содержит 85 источников. Из х 30 отечественных и 55 зарубежных авторов.

Содержание работы Материал и методы исследования. Наше исследование охватывает

период с 1973 по 1997 гг. Работа основана на анализе 43 наблюдений больных

с артериальными аневризмами дистальных сегментов передней мозговой

артерии (ПМА), прошедших комплексное обследование и лечение в Институте

нейрохирургии за 25 лет, что составило 1,4% от общего количества больных с

артериальными аневризмами. 9 наблюдений составляют собственный

материал, а оставшиеся 34 - архивный. Исследованная группа включает в себя

14 женщин (32.5%) и 29 мужчин (67.5%) разных возрастных категорий.

Наибольшую частоту составляют больные в возрасте 41 - 50 лет.

Распределение больных по полу и возрасту представлено таблицей 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

< 20 лет 21-30 31-40 41-50 >50 лет Всего

муж. 2 3 И 9 4 29

Жен. - 3 3 6 2 14

Всего 2 (4.6%) 6 (13.9%) 14(32.6%) 15(34.9%) 6 (13.9%) 43

Согласно анатомическим признакам, подавляющее большинство располагалось в месте деления сегмента А2 передней мозговой артерии на каллезо-маргинальную и перикаллезную артерии, остальные исходили из устий корковых ветвей ПМА. Отдельно необходимо отметить аневризмы, располагавшиеся на стволе сегмента А2 и КМА, вне бифуркации. В одном случае, по архивным материалам четко локализовать аневризму не представлялось возможным, однако существовало указание на расположение ее на концевых отделах ПКА. Места локализации аневризм представлены в таблице 2.

Локализация Кол-во наблюдений % от общего числа наблюдений

Место деления ПМА на КМА и ПКА 31 72.0 %

Основной ствол А2, до бифуркации 3 6.9 %

Основной ствол КМА, дистальнее бифуркации 3 6.9 %

Устье ФПА 2 4.6 %

Устье ЗВЛА 2 4.6 %

Устье ПЦА 1 2.3 %

Концевые отделы ПКА 1 2.3 %

• ПМА - передняя мозговая артерия КМА - каллезо-маргинальная артерия ПКА - перикаллезная артерия ФПА - фронтополярная артерия ЗВЛА - задняя внутренняя лобная артерия ПЦА -парацевтральная артерия

Аневризмы располагались в бассейне левой ПМА у 28 пациентов >5.1%), правой ПМА - у 15 (34.9%) и, по своему строению в 40 случаях (93 %) ыли мешотчатыми, а в 3 (6.9 %) - фузиформными. В 5 случаях имелась ножественная патология (11.6%), включающая в 3 наблюдениях -ножественные мешотчатые аневризмы (2 аневризмы в каждом случае), и у 2 ациентов - сочетание мешотчатой аневризмы с артериовенозной альформацией (АВМ). При предоперационном обследовании и нтраоперационно в 16 случаях (37.2%) обнаружены интракраниальные ;матомы, локализующиеся в межполушарной щели или веществе лобных олей и мозолистого тела. Из них 3 гематомы имели прорыв в желудочковую ястему.

Диагноз субарахноидального кровоизлияния (САК) подтверждался осредством люмбальной пункции (ЛП) у 36 пациентов (83.7%), что служило оказанием для проведения ангиографического исследования. В остальных

случаях верификация САК производилась по месту жительства при выполнении КТ - 4 чел., MPT - 1 чел. Двум больным по месту жительства сразу было проведено ангиографическое исследование (АГ), выявившее наличие аневризмы, без верификации САК.

Компьютерная томография (КТ) проводилась 19 больным на аппаратах TOMOSCAN LX («Philips»- Голландия); СТ/МАХ (General electric США), и имела целью предварительную оценку стороны поражения, выявление внутричерепных гематом и послеоперационный контроль. С этой же целью двум пациентам была выполнена МРТ на томографе фирмы «Siemens», в том числе, одному из них проведена МРТ - ангиография.

Для верификации аневризмы и определения наличия анатомических особенностей в 100% случаев проводилась АГ на серийном ангиографе фирмы «Siemens» или цифровом сериографе «Philips» со стандартным расстоянием между рентгеновской пленкой и источником излучения 100 см. Объем АГ представлен в таблице 3.

Контрольная АГ производилась в 14 случаях, при наличии сомнений в радикальности оперативного вмешательства или подозрении на окклюзию несущего сосуда дистальнее аневризмы.

Таблица 3. Объем ангиографичсского исследования.

Объем АГ Кол-во манипуляций % от общего числа АГ исследований

Тотальная селективная АГ 8 18.6%

Каротидная АГ справа 10 23.2 %

Каротидная АГ слева 18 41.9%

Двусторонняя каротидная АГ 7 16.3%

Из 43 пациентов, транскраниально был оперирован 41, что составило 95,3 %. В двух наблюдениях больные поступали с аневризмами, ангиографически верифицированными по месту жительства, однако при повторном АГ - исследовании в ИНХ аневризма не определялась, что было

расценено, как самопроизвольное тромбирование ее. Эти больные не были оперированы. Из больных, подвергшихся хирургическому лечению, в острый период кровоизлияния оперированы 12 человек (29.2%), а в «холодном» - 31 (75.6%). Сроки операции от последнего кровоизлияния в острый период колебались в пределах от 1 до 16 суток; в «холодном» - от 1 месяца до 1 года.

Результатом хирургической операции в 36 случаях (87.8%) явилось клипирование шейки аневризмы. В 1 случае (2.4%), при невозможности выделения шейки аневризмы из спаек, аневризма была окутана хирургической марлей. Треппинг аневризмы был осуществлен в трех случаях (7.3%) фузиформных аневризм, причем после выключения несущего сосуда, в 2 случаях участок его /сосуда/, вместе с аневризмой были иссечены. В одном наблюдении (2.4%) размеры аневризмы и ее шейки были столь малы, что хирург ограничился коагуляцией стенок аневризмы.

После основной операции в четырех случаях оказалось необходимым повторное вмешательство. В двух случаях оно было связано с развитием в раннем послеоперационном периоде арезорбтивной гидроцефалии, дающей выраженные неврологические и психо - эмоциональные нарушения, и заключалось в установке постоянной шунтирующей системы. В двух наблюдениях произведена ревизия п/о раны в связи с образованием гематомы в юне хирургического доступа.

Результаты хирургического лечения оценивались на момент выписки зольного из стационара с использованием шкалы исходов Глазго:

I - выздоровление.

II - незначительные неврологические нарушения.

III - выраженные неврологические нарушения.

IV - хроническое вегетативное состояние.

V - смерть

Необходимо отметить, что в отдельных случаях наблюдения больных после выписки, спустя 5-10 месяцев отмечайся значительный регресс имевшейся неврологической симптоматики. Т.к. мы не располагаем полными данными катамнеза, мы не считаем возможным использовать их в своей работе.

Помимо тщательного неврологического обследования и рентгеноконтрастных методов исследования, выполнялись

нейроофтальмологические и отоневрологические исследования по стандартной методике, а также регистрация ЭЭГ (у большинства больных) и нейропсихологическое обследование с использованием унифицированного набора методик по методу А.Р. Лурия, включающего в себя пробы для изучения праксиса, речи, чтения, письма, счета, зрительного, слухового и тактильного гнозиса, пространственных функций, в том числе интеллектуальных процессов и зрительно - конструктивной деятельности.

Материалом для анатомического исследования послужили 20 фиксированных и не фиксированных препаратов головного мозга. ПМА заполнялась окрашенной латексной смесью, на основе натурального невулканизированного латекса. Для изучения зон смежного кровоснабжения мы пользовались разработанной нами оригинальной методикой раздельной наливки передней, средней и задней мозговых артерий. Препаровку сосудов производили с помощью микрохирургического инструментария, под лупой с 6-кратным увеличением или с помощью операционного микроскопа OPMI-6. Препараты фотографировались в фиксированном и не фиксированном виде с помощью операционного микроскопа и фотокамеры Zeiss Ikon на цветную негативную и слайдовскую пленку Codak-200.

Результаты исследования:

Анатомические особенности строения дистальных сегментов ПМА. Морфологическая организация артерий, называемая нормальной, встречается

достаточно редко. Почти в 50 -80% случаев обнаруживаются различные отклонения от нормы, относящиеся к вариантам развития. Преобладающее большинство вариантов строения артерий является врожденным и формируется в период пренатального онтогенеза.

Рисунок N 1. Варианты анатомического строения дистальных сегментов передней мозговой артерии.

> Основные варианты анатомического строения дисталыюй передней мозговой артерии: А - нормальное расположение; Б - отсутствие одной ПКА; В - утроение 11КА (срединная ШЛА); Г - кровоснабжение ояной ПКА обеих медиальных поверхностей полушарий.

В нашей работе выделены три основных анатомических варианта ;троения дистальной ПМА: отсутствие одной из перикаллезных ветвей, ,'тросние ветвей (т.н. срединная ПМА), полное или частичное кровоснабжение фтерией одной стороны противоположного полушария (Рис. 1). Такие шомалии делают невозможным выключение основного ствола артерии, т.к. ювлекут за собой выраженные неврологические нарушения. Анатомические юследования позволили определить, что на медиальной поверхности юлушария мозга практически отсутствуют т.н. зоны эксклюзивного :ровоснабжения, т.е. зона, кровоснабжаемая каждой корковой ветвью ПМА, в ¡олъшей или меньшей степени перекрывается зонами кровоснабжения ¡лизлежаших ветвей. Такая особенность васкуляризации делает возможным

А

интраоперационное выключение отдельной корковой ветви без существенных нарушений функций медиальной коры мозга.

При моделировании хирургического доступа, нами была определена средняя глубина операционной раны. В различных участках мозолистого тела (МТ) она составила: в области колена -35.0 + 1 мм., в области средней трети тела - 36.0 ± 1 мм., а в области перехода тела в валик - 38.0 ± 1 мм. Для обеспечения хорошего обзора в глубине операционной раны при переднем межгемисферном доступе, необходимо отведение медиальной поверхности полушария от большого серповидного отростка. При стандартном разрезе ТМО максимальное разведение операционной раны (отведение полушария) без травматизации мозгового вещества составило 31.5 ± 1 мм. Расстояние между поверхностью МТ и нижним краем фалькса составило 7-9 мм. в области колена МТ, и 6-8 мм. в области его тела.

Клиническое течение аневризм дистальных сегментов ПМА. Начало заболевания у 100 % больных проявилось клиникой спонтанного внутричерепного кровоизлияния. Догеморрагический период у большинства пациентов протекал бессимптомно. В общей сложности в нашей группе больные перенесли 63 внутричерепных кровоизлияния. 17 больных (39.5%) имели рецидивирующий характер кровоизлияния, однако интервал между кровоизлияниями лишь в 4 случаях не превышал 1 месяц. 12 пациентов поступили в остром периоде кровоизлияния (срок после кровоизлияния не превышал 21 суток), остальные (31 человек) находились в «холодном» периоде (срок от САК был не менее 1 месяца). У 100% больных клинические проявления в остром периоде соответствовали картине спонтанного САК, и включали в себя общемозговые (головная боль, светобоязнь, тошнота, рвота) и менингеальные (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) симптомы. Кровоизлияние протекало с потерей сознания у 28 больных (65.1%), из которых у 15 пациентов (53,6 %) по данным КТ и интраоперационным

наблюдениям, имелись внутримозговые и межполушарные гематомы. У 9 больных (20.9%) в остром периоде отмечались судорожные припадки в момент кровоизлияния. Ни в одном из наших наблюдений припадки не повторялись в отдаленном периоде, что скорее всего, связано с санацией ликвора, а также немедленной госпитализацией больного и назначением ему адекватной противосудорожной терапии. В 28 наблюдениях (65.1%) картина спонтанного САК сочеталась с очаговой неврологической симптоматикой как в остром, так и в «холодном» периоде кровоизлияния. У больных в остром периоде картина САК значительно более часто сопровождается очаговыми нарушениями, что связано с формированием острых внутричерепных гематом. Фокальная симптоматика в нашей группе больных была представлена пирамидными нарушениями в виде повышения сухожильных рефлексов по гемитипу, наличием патологических рефлексов (Оппенгейма, Россолимо, Бабинского, Маринеску - Радовичи и пр.), а также разной степени выраженности геми - или монопарезов (26 наблюдений). Также в эту группу входят нарушения чувствительности, преимущественно по типу гипестезии (9 наблюдений), афатические нарушения, в основном моторного характера (6 случаев) и надъядерное поражение VII (19 больных) и XII (4 случая) черепно - мозговых нервов с одной стороны.

Особенностью клинической картины аневризм дистальных сегментов ПМА в отдаленном периоде было присоединение синдромов, обусловленных развитием гидроцефалии и ишемических очагов в мозговой ткани. К клинической картине в этих случаях присоединялись характерные гипертензионные головные боли, тошнота, рвота, нарушение походки. Вследствие дисфункции подкорковых и диэнцефальных структур, гидроцефалия проявлялась характерным мышечным гипертонусом, нарушениями терморегуляции и электролитного баланса, трофическими расстройствами и нарушениями психики. При присоединении ишемических

нарушений, клиническая картина зависела от размеров и локализации ишемического очага.

При выраженной гидроцефалии или значительном отеке мозга, развивающемся на фоне имеющейся гематомы или постгеморрагической кисты, как в остром, так и в «холодном» периодах могли наблюдаться вторичные стволовые нарушения. Из признаков вторичного поражения ствола мозга можно выделить спонтанный горизонтальный или вертикальный нистагм, ослабление или выпадение оптокинетического нистагма при взгляде в стороны или вверх, нарушение калорического нистагма, отсутствие реактивного отклонения рук при калорических пробах, симптомы ирритации центральных вестибулярных образований и нарушения в системе заднего продольного пучка.

Существенно, что «ядро» клинических нарушений у данной категории больных во многих случаях составляли психо - эмоциональные нарушения (27 больных (62.8%)). Они наблюдались одинаково часто и в остром (12 наблюдений), и в «холодном» (15 наблюдений) периодах кровоизлияния. Наш материал позволил выявить несколько патогенетических механизмов развития психо - эмоциональных нарушений:

1. Психо - эмоциональные нарушения, вызванные непосредственным воздействием крови на вещество мозга (наличие гематомы медиальных отделов лобных долей или межполушарной щели, разрушение мозгового вещества струей крови в момент кровоизлияния и пр.). При кровоизлиянии в медиальные отделы лобной доли отмечена дезориентировка, преимущественно во времени, некритичность, эмоциональные нарушения. В тяжелых случаях отмечалось т.н. «полевое поведение» или аспонтанность больных, грубо нарушалась память. Имеющаяся симптоматика была особенно выражена в остром периоде кровоизлияния, однако у ряда больных сохранялась и в «холодном».

2. В «холодном» периоде у 3 пациентов (11,1%) психо - эмоциональные арушения были обусловлены, по большей части, развитием очагов ишемии в обных долях головного мозга. Отличие клинических проявлений от таковых, бусловленных непосредственным воздействием крови на мозговую ткань, остоит в том, что симптоматика развивается отсрочено, через несколько дней осле кровоизлияния, сохраняясь на достаточно длительное время. В данной руппе весьма вероятно длительное сосуществование психо - эмоциональных асстройств с двигательными и речевыми нарушениями.

3. В «холодном» периоде специфику психо - эмоциональных нарушений буславливает также присоединение гидроцефалии. В нашей группе арушения в психо - эмоциональной сфере, на фоне выраженной гидроцефалии аблюдались у 4 больных (14,8 %). В этом случае, на первый план в линической картине выступала инертность в разных видах психической еятелыюсти (мышление, счет, письмо, двигательная активность). А также уюциональная уплощениость и гипомимия.

4. У 2 больных имела место симптоматика, характерная именно для этой окализации аневризм, обусловленная повреждением структуры мозолистого ;ла. Она выражалась так называемыми «симптомами разобщения мозга» и шпочалась в преимущественно левостороннем двигательном игнорировании.

В целом, клиническая картина аневризм дистальных отделов передней озговой артерии не отличается специфичностью. Характер ее не позволяет с асокой степенью вероятности высказывать предположение о наличии данной атологии. Поэтому, окончательными методами диагностики дистальных тевризм передней мозговой артерии на настоящий момент являются КТ и АГ.

Комплекс диагностики при аневризмах дистальпых сегментов ПМА.

настоящее время перед диагностическими методами при лечении аневризм этерий головного мозга любой локализации стоят четыре основные задачи. 1,-грификация кровоизлияния. 2.- верификация причины кровоизлияния

(верификация аневризмы). 3.- выявление особенностей расположения аневризмы, анатомических особенностей строения сосудов и отягощающих факторов, таких, как гематомы, гидроцефалия и др. 4.- послеоперационный контроль.

На основании анализа 43 историй болезни, нами рекомендован оптимальный комплекс диагностики при аневризмах дистальных сегментов ПМА. Он включает в себя: 1.общеневрологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое и нейропсихологическое обследование до и после оперативного вмешательства. 2. люмбальная пункция в остром периоде кровоизлияния (верификация кровоизлияния). 3. КТ (выявление гематом и наличия крови в субарахноидальном пространстве в остром периоде кровоизлияния, локальных изменений мозговой ткани и гидроцефалии в «холодном» периоде, а также послеоперационный контроль). 4. Двусторонняя каротидная АГ трансфеморальным доступом, с обязательным отслеживанием венозной фазы, и расширением объема исследования до тотальной селективной АГ при обнаружении множественного характера процесса до операции. 5. Контрольное АГ исследование, за исключением случаев интраоперационного вскрытия просвета аневризмы после кдипирования и случаев «треппинга» аневризмы с выключением несущего сосуда, при условии иссечения выключенного участка.

При анализе ангиограмм, мы посчитали возможньм предложить два основных варианта расположения тела аневризмы при локализации последней в области колена и клюва МТ: передне-верхнее и передне-нижнее (рис. 2), с указанием стороны латерализации. Из 31 наблюдения больных с аневризмами, расположенными в этой области, 19 пациентов имели передне - верхнее расположение, а 12 - передне-нижнее. Большая или меньшая латерализация аневризм вправо или влево на прямых ангиограммах имелась в 100 % случаев. Аневризм, расположенных в прямой проекции, по средней линии нами

!б

обнаружено не было. В двух наблюдениях отмечены двухкамерные, билатеральные аневризмы. Латерализация тела аневризмы играет важную роль для выбора стороны хирургического доступа.

Рисунок 2. Варианты расположения аневризм области колена МТ.

При комплексной оценке ангиограмм в прямой и боковой проекциях, очевидно существование комбинации из варианта расположения аневризмы в зоковой проекции и ее латерализации в прямой. Такая АГ классификация, на гаш взгляд, имеет значение при планировании как хирургического доступа, так 1 хода оперативного вмешательства.

Послеоперационный контроль радикальности выключения аневризмы 1,елесообразно проводить с помощью того же метода, которым ¡ерифицирована аневризма, т.е. АГ. Послеоперационный АГ контроль юобходим во всех случаях в обязательном порядке. Исключением из этого гравила являются: 1.- интраоперационное вскрытия просвета аневризмы, после лидирования, что дает 100 % уверенность в тотальном ее выключении. 2.-ггреппинг» аневризмы с выключением несущего сосуда, при условии гссечения выключенного участка.

Послеоперационный АГ контроль выполняется также в целях контроля охранности кровотока (исключая случаи треппинга) по магистральным ртериям. Контрольную КТ после операции целесообразно проводить лишь в лучае неблагоприятного течения послеоперационного периода, когда

• 1.- передне - верхнее. 2,- передне - нижнее

необходимо исключить наличие гематомы или гидроцефалии. В другом случае проведение ЬСТ после операции не является необходимостью.

Особенности хирургического лечения аневризм дистальных сегментов ПМА. Вопрос о необходимости оперативного лечения аневризм дистальных сегментов ПМА, в последнее время, практически не стоит. Нейрохирурги всего мира придерживаются мнения, что в случае обнаружения аневризмы, имеются прямые показания к хирургическому лечению.

В хирургии аневризм дистальных сегментов передней мозговой артерии, как и аневризм другой локализации, особое место отводится микрохирургическому методу. Первыми хирургами, использовавшими в своей практике лечения артериальных аневризм микрохирургический метод, были J. Adams (1964) и I. Pool (1966). В отечественной нейрохирургии первыми были Злотник Э.И. (1969), Коновалов А.Н. (1970), Филатов Ю.М. (1970). Микрохирургический метод, по словам проф. А.Н. Коновалова - не только метод проведения операции с использованием операционной оптики и микрохирургического инструментария, но и новая идеология, включающая в себя изучение микрохирургической анатомии, новых хирургических доступов и многое другое. Он призван способствовать минимальной травматизации мозговой ткани.

Хирургическое вмешательство проводилось под общей анестезией с проведением искусственной вентиляции легких, с применением, если это необходимо, управляемой гипотонии (до 50 мм/Hg) на этапе выделения шейки аневризмы, наложения клипса, контроля радикальности выключения аневризмы и сохранности кровотока по магистральным сосудам.

По данным анализа литературы и протоколов операций 41 пациента, оптимальным хирургическим доступом к аневризмам дистальных сегментов ПМА является межполушарный, обеспечивающий максимальный обзор и

фостор для манипуляций при минимальной травматизации окружающего юзгового вещества.

Проанализировав клинический материал, мы пришли к выводу, что при >бнаружении аневризмы, располагающейся по средней линии, при отсутствии рупной впутримозговой гематомы, правомерно использовать не доминантную торону (с учетом левшества). Аневризмы, имеющие латеральное 1асположение тела, так же при отсутствии гематомы, должны оперироваться со тороны, противоположной направлению латерализации аневризмы, т.е. со тороны ее шейки. При доступе со стороны тела аневризмы, при тракции олушария мозга, существует реальная угроза отрыва аневризмы от несущего осуда. Наличие внутримозговой гематомы не влияет на выбор стороны ирургического доступа, поскольку удаление ее может быть произведено, динаково успешно, как из гомо - , так и контрлатерального доступа по тношеншо к гематоме.

Разрез кожи должен удовлетворять двум основным требованиям: 1,-)беспечить достаточное место для выполнения трепанации, и 2,- создать словия для скрытия косметического послеоперационного дефекта. В нашем сследоваиии применялись бифронтальный \¥-образный кожный разрез - в 37 аблюдениях (аневризмы располагались в проекции клюва, колена и передней /3 тела МТ) и 11-образный - в 6 случаях аневризм, расположенных в проекции 1дних 2/3 тела МТ (Рис. 3). Уровень II- образного разреза при аневризмах, асположенных в проекции А4 -А5 сегментов, зависел от конкретной окализации аневризмы, и смещался, в зависимости от этого, вдоль средней инии головы. Такие разрезы кожи наиболее предпочтительны при операциях а аневризмах дистальных сегментов ПМА. Однако, мы не считаем их динственными возможными, оставляя право выбора за каждым конкретным ирургом.

Рисунок 3. Варианты кожного разреза.

высокий, для столь небольшой группы наблюдений, процент интраоперационных разрывов аневризм (14,6 %). Тщательно проанализировав протоколы хирургических операций за предыдущие годы, мы связали этот факт с отсутствием в арсенале хирургов проксимального контроля (ПК) несущей артерии и, вследствие этого - невозможностью осуществления временного ее выключения. Учитывая это, и опираясь на полученные нами морфометрические данные, мы использовали разные места наложения трепанационного окна для аневризм, локализующихся в области клюва, колена и передней 1/3 МТ передне - верхнего и передне - нижнего расположения (Рис. 4.) В случае передне - нижнего расположения, задний край трепанационного окна располагается впереди от коронарного шва, или непосредственно на нем (точка «К» на рис. 4). Заход за коронарный шов не облегчает, а иногда и усложняет доступ к аневризме. Передний край окна располагается приблизительно в 5 - 6 см. кпереди от заднего, а точка наложения переднего сагиттального отверстия, практически совпадает с точкой проекции нижнего края колена МТ на свод черепа (точка О' на рис. 4). Как правило, эта точка

эответствует уровню границы волосистой части головы и является серединой асстояния между коронарным швом (К) и верхним краем глазницы (Г).

Рисунок 4. Схема хирургических доступов.

В случаях передне - нижнего расположения аневризмы, трепанационное шо смещалось вперед. Задний край окна располагался в этом случае в эоекции точки О', а нижний - на уровне основания передней черепной ямки, оступ, в первом случае, осуществляется в направлении биаурикулярной 1нии, а во втором - в направлении наружного затылочного бугра.

При выполнении трепанации необходимо обнажать не только край игиттального синуса, но и весь синус, чтобы иметь возможность расширить терационное поле, путем отведения большого серповидного отростка. При жализации аневризмы в проекции сегментов А4 - А5 передней мозговой угерии, место для трепанации выбирается непосредственно над местом жализации аневризмы. Необходимо помнить, что пересечение вен-притоков в земоторной и моторной зонах может вызывать существенные

неврологические нарушения, а количество и калибр их в этой зоне значительно больше, чем в передних отделах.

Анализ протоколов оперативных вмешательств свидетельствует, что в 21 случае (51,2 %), на этапе доступа в межполушарную щель, обычно встречается существенная трудность в виде спаечного процесса и арахноидальных сращений. В этом случае целесообразно осуществить экономную резекцию окружающего мозгового вещества.

Для профилактики интраоперационного разрыва необходимо, прежде чем вести препаровку самой аневризмы, выделить из спаек и арахноидальных сращений проксимальный сегмент несущей артерии. При использовании предложенного нами дифференцированного доступа к аневризмам передне -верхнего и передне - нижнего расположения (рис. 4), а также более широкое использование экономной резекции мозгового вещества, проксимальный сегмент достигается проще и менее травматично. При наличии ПК, манипуляции непосредственно на аневризме целесообразно проводить в условиях временного выключения проксимального участка несущего сосуда Наложение клипса на шейку аневризмы, при необходимости, также безопаснее производить в условиях временного выключения несущего сосуда. Выявленный нами высокий процент (14,6%) интраоперационных разрывов аневризм мы связываем с отсутствием ПК несущей артерии и невозможностью, вследствие этого, использовать временное выключение последней. После наложения постоянного клипса на шейку аневризмы, при условии, что тело аневризмы выделено из спаек и прилежащего мозгового вещества, необходимо удостовериться в полном выключении ее из кровотока, для чего производится вскрытие аневризмы или пункция ее иглой. Отсутствие кровотечения в этом случае, является гарантией тотального выключения аневризмы.

Люмбальный дренаж, устанавливавшийся нами перед операцией у двух пациентов, позволял хирургу уменьшить напряжение мозга путем порционного

эзированного выведения ликвора на основных этапах операции. Вследствие того, за счет уменьшения размеров боковых желудочков, уменьшалось шряжение мозга и становилось возможным большее отведение лобной доли эи меньшей травматизации мозга, что расширяло размер операционного поля улучшало обзор.

В нашей группе наблюдений послеоперационная летальность составила 9 % (при общей летальности - 4,6 %). Результаты хирургического лечения зедставлены в таблице 4.

Таблица N 4. Результаты хирургического лечения

Исход по шкале Кол-во % от общего числа

Глазго наблюдений оперированных

I 10 24.3 %

II 20 48.8 %

III 9 21.9%

IV - 0.0

V 2 4.9 %

Выводы

1. Аневризмы дистальных сегментов ПМА - редкая патология, составляющая 1,4 % по материалам НИИ нейрохирургии им. Бурденко.

2. Характерной особенностью клинических проявлений аневризм дистальных сегментов ПМА является 100 % наличие САК (отсутствие псевдотуморозного течения) и высокая частота (37,2 %) внутримозговых и межполушарных гематом.

3. Наряду с общемозговой и очаговой симптоматикой, для аневризм дистальных сегментов передней мозговой артерии характерен высокий процент нарушений в психо - эмоциональной сферы (62,8 %).

4. Анатомические исследования выявили высокую вариабельность строения дистальных сегментов ПМА, определили особенности васкуляризации медиальной коры полушарий и мозолистого тела ее ветвями.

5. На основании анатомических исследований разработаны направления хирургического доступа к разным сегментам ПМА, обеспечивающие ПК несущей аневризму артерии, что призвано сократить процент интраоперационных осложнений.

6. Летальность при хирургическом лечении аневризм дистальных сегментов ПМА составляет 4,9%, а выздоровление и минимальный объем неврологических нарушений наблюдались у 73% больных. Изучение микроанатомии и более широкое использование ПК несущей артерии, позволит добиться лучших результатов лечения аневризм данной локализации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Методика раздельной наливки церебральных артерий при исследовании шовного мозга в случаях травмы головы. В сборнике «материалы XIII тснума всероссийского общества судебных медиков (21-22 мая 1998 г.)», [осква, 1998, стр.17. Соавт.: Добровольский Г.Ф., Ромодановский П.О., зляеваЕ.В.

Рационализаторское предложение: Способ раздельной наливки передней, ждней и задней мозговых артерий. Удостоверение N 80/3 от 10.10.97 г. Соавт: обровольский Г.Ф., Ромодановский П.О.

Синусосциятиграфия головного мозга при нейрохирургической патологии. !ед. радиология и радиационная безопасность, 1996, N 5, стр. 27-31. Соавт.: 1спаряп С.С., Щербакова Е.Я., Кулакова C.B.