Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Когнитивные нарушения и их лечение у больных ишемическим инсультом

Шсе^^/ -

На правы: рукописи

ФАЙЗУЛИНА ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

14.00.13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2009

003481140

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель -

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шпрах Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алифирова Валентина Михайловна,

доктор медицинских наук, профессор Синьков Андрей Владимирович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится

2009 г. в 10 часов

на заседании диссертационного совета ДМ 208Я31.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, м/н Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из актуальных проблем современной клинической медицины является стремительный рост заболеваемости мозговым инсультом [Алифирова В.М., 2003; Гусев Е.И., 2003; Краснощё-кова Л.И., 2003]. Каждый год в мире это заболевание поражает более 50 миллионов человек. Наибольшая частота инсультов отмечена в Китае, в Восточной Европе и в России [Покровский A.B., 2007]. По смертности от инсульта Россия значительно опережает страны Западной Европы и Северной Америки [Галочкина Е.Г., 2004; Гольдблат Ю.В., 2006; Brainin М., 2000; Leys D., 2001].

В нашей стране ежегодно инсультом заболевает около полумиллиона человек, и только пятая часть из них способна вернуться к прежнему образу жизни, остальные либо умирают, либо становятся инвалидами [Сквор-цова В.И., 2007]. Россия занимает второе место в мире по количеству смертей от инсульта [Виленский B.C., 2000; Виноградова A.M., 2003; Кпо-чихина O.A., 2004; Скворцова В.И., 2004; Харченко В.И., 2005]. Расчётная сумма прямых и непрямых расходов на эту проблему в Российской Федерации измеряется 16,5 - 22 миллиардами долларов [Гусев Е.И., 2003].

Программой ВОЗ МОНИКА установлено, что заболеваемость инсультом и смертность от него в Сибири являются одними из самых высоких в мире. Тенденция роста заболеваемости направлена с запада на восток и с юга на север [Фейгин В.Л., 2001]. Выявлена связь между развитием инсульта и колебаниями атмосферного давления, гелиогеофизическими параметрами [Виноградова Т.Е., 2006].

Среди всех видов инсультов преобладают ишемические поражения мозга. По данным различных исследований, соотношение ишемических и геморрагических инсультов составляет в среднем 80-85 % и 15-20 %. По материалам ВОЗ, частота новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу в течение года равна от 1,3 до 7,4 случаев на 1000 населения [Виленский B.C., 2002; Гусев Е.И., 2003; Исма-гилов М.Ф., 2005; Кадыков A.C., 2006]. В России ишемический инсульт в структуре общей смертности занимает второе место после ишемической болезни сердца и первое место как причина утраты трудоспособности. В течение первого года с момента развития ишемического поражения мозга умирает 21 %, 3 лет - 31 %, 5 лет - 43% больных [Скворцова В.И., 2003]. Около 55 % больных с инсультом, выживших к концу 3-го года заболевания, в той или иной мере не удовлетворены качеством своей жизни [Kolominsky-Rabas P.L., 2001].

Последствия инсульта - одна из наиболее актуальных проблем. Вследствие тяжелого стресса, обусловленного этим заболеванием, у больных сразу же резко ухудшается качество жизни, и возникают сложные социально-психические проблемы в связи с трудностями адаптации в семье и обществе.

Часто после перенесённого инсульта, помимо неврологических дефектов, у пациентов отмечаются различные нарушения высших мозговых

функций: речи, памяти, мышления, эмоций. Когнитивные нарушения, в том числе достигающие степени деменции, являются одним из серьёзных осложнений перенесённого инсульта [Локшина А.Б., 2006; Яхно H.H., 2006; Henon Н., 2003; Petersen R., 2005]. Эта проблема в последние годы привлекает всё большее внимание исследователей. В настоящее время отмечается, что частота встречаемости постинсультной деменции существенно выше, чем предполагалось ранее. Однако в практической деятельности данный вариант сосудистой деменции нередко не распознаётся. Считается, что перенесенный инсульт увеличивает в 4-12 раз риск возникновения деменции. У больных старше 60 лет этот риск в 9 раз выше [Leys D., 2005]. Учитывая, что в настоящее время в мире каждый десятый человек находится в возрасте 60 лет или старше, а к 2050 году, по предварительным подсчётам, каждый пятый житель планеты будет старше 60 лет, проблема постинсультных когнитивных нарушений становится всё более актуальной медико-социальной проблемой [Delange F., 2000; Wancata J., 2005].

Существующие в настоящее время данные свидетельствуют о том, что постинсультная деменция является мультифакториальным состоянием. При детальном изучении особенностей течения последствий церебрального инсульта становится понятно, что это не только сугубо неврологическое, но психосоматическое и соматопсихическое заболевание, имеющее сложные причинно-следственные взаимоотношения в патогенезе и клинических проявлениях [Lin J.H., 2003]. Данный факт диктует необходимость проведения комплексной терапии патогенетической, симптоматической направленности, с обязательным воздействием на сопутствующие соматические и психические нарушения, имеющие место у больных инсультом.

Выявление, особенно на ранних стадиях развития, когнитивных нарушений, изучение вариантов их клинического течения, адекватное и своевременное лечение могут значительно улучшить качество жизни как у самого больного, так и у его близких.

Цель исследования - изучить частоту, характер и варианты клинического течения когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом, определить качество жизни этих пациентов, разработать дифференцированный подход к терапии когнитивных расстройств у больных, перенесших ишемический инсульт.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом.

2. Выявить прогностически значимые факторы риска развития когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом.

3. Изучить варианты клинического течения когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом.

4. Разработать способ прогнозирования клинического течения когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом.

5. Изучить качество жизни больных ишемическим инсультом.

6. Изучить корреляционные взаимоотношения депрессивных и когнитивных расстройств у больных ишемическим инсультом.

7. Изучить эффективность танакана и мексидола у больных с легкими и умеренными когнитивными нарушениями.

Научная новизна. Определены региональные показатели частоты когнитивных нарушений и прогностически значимые факторы риска их развития у больных ишемическим инсультом. Впервые выявлены варианты клинического течения когнитивных нарушений и разработан способ их прогнозирования у больных ишемическим инсультом. Изучены корреляционные взаимоотношения депрессивных и когнитивных расстройств у больных ишемическим инсультом. Изучено качество жизни больных при данной патологии. Изучена эффективность танакана и мексидола у больных ишемическим инсультом с легкими и умеренными когнитивными нарушениями.

Практическая значимость. Полученная в результате исследования информация о частоте когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом будет использована для планирования у них на научной основе объема лечебно-диагностических мероприятий и социальной помощи.

Выявление значимых факторов риска развития когнитивных расстройств при ишемическом инсульте позволит своевременно проводить профилактические мероприятия путем коррекции управляемых факторов риска, своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Изучение качества жизни больных ишемическим инсультом с учетом наличия у них когнитивных расстройств позволит объективизировать медико-социальную экспертизу этих пациентов.

Выявленная эффективность танакана и мексидола у больных ишемическим инсультом с легкими и умеренными когнитивными нарушениями позволит широко применять эти препараты и повысить качество реабилитационных мероприятий у данных больных.

Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Когнитивные нарушения у больных ишемическим инсультом и прогнозирование их клинического течения» (Иркутск, 2009).

Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, кафедре нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета.

Результаты исследования внедрены в работу городских больниц № 8, №10, МУЗ «МСЧ ИАПО» г. Иркутска.

Подана заявка на патент «Способ прогнозирования клинического течения когнитивных нарушений у больного ишемическим инсультом» (приоритет от 20.07.09 № 2009127947).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имеются прогностически значимые факторы риска развития когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом. Коррекция управляемых факторов риска позволит уменьшить частоту когнитивных нарушений при данной патологии.

2. Имеются два основных типа клинического течения когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом: благоприятный и неблагоприятный. Их выделение основывается на изучении объективных и субъективных симптомов заболевания и скорости прогрессирования последних. Использование модели индивидуального прогнозирования клинического течения когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом может способствовать предупреждению у них неблагоприятного течения когнитивных расстройств.

3. Когнитивные нарушения значимо ухудшают качество жизни больных ишемическим инсультом.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на юбилейной конференции, посвященной 110-летию профессора Х.Б.-Г. Ходоса (Иркутск, 2007), II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), юбилейной научной конференции «Психоневрология в современном мире», посвященной 100-летию со дня основания Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007), VIII международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007), VII международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» (Москва, 2008), на заседании Ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Изданы методические рекомендации для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 191 странице, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 22 таблицами. Библиография включает 148 отечественных и 122 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования 1.1. Материалы исследования

Всего проанализировано 134 случая собственных клинических наблю-

дений больных ишемическим инсультом. Обследование пациентов проводилось в условиях неврологических отделений ГКБ №1, №8, №10, МСЧ ИАПО г. Иркутска.

Материалом исследования являлись индивидуальные карты, истории болезни и амбулаторные карты пациентов, перенесших первый ишемиче-ский инсульт, данные субъективного и физикального обследований больных, протоколы ЭЭГ, КТ/МРТ головного мозга, результаты ультразвуковой доплерографии магистральных сосудов головы. Возраст больных варьировался от 28 до 74 лет, средний возраст составил 55,9 ± 10,5 [95 % ДИ: 45 - 66] лет. Обследовано 69 (51,5 %) женщин и 65 (48,5 %) мужчин с учетом следующих критериев исключения: пациенты, не желающие выполнять протокол исследования, или с плохим знанием русского языка; неграмотность; наличие любых нарушений зрения и слуха; алкоголизм (в том числе ежедневное употребление более 30 мл алкоголя в течение последних 3 мес.); лекарственная и наркотическая зависимость; геморрагический характер инсульта (паренхиматозное, субарахноидальное или вентрику-лярное кровоизлияние); возраст старше 74 лет; сахарный диабет, тяжелое течение; наличие других верифицированных структурных поражений мозга (травма, воспалительное заболевание, новообразования). Критерии включения: респонденты (постоянные жители города Иркутска); первый эпизод ишемического инсульта; клинически верифицированный диагноз ишеми-ческого инсульта, подтвержденный методами нейровизуализации (KT, MPT); ишемический инсульт легкой и средней степени тяжести; возраст больных до 74 лет; отсутствие грубого неврологического дефицита; отсутствие грубых афатических нарушений.

Очаг ишемии в вертебро-базиллярном бассейне локализовывался у 60 (44,8 %) пациентов, в каротидном бассейне - у 74 (55,2 %), при этом у 35 (47,3 %) больных был задействован правый каротидный бассейн, у 39 (52,7 %) - левый. Все пациенты были праворукими. Больные ишемическим инсультом находились под нашим наблюдением в течение года с момента развития заболевания и были осмотрены 5 раз: на 5 сутки, на 14 сутки, через 3 месяца, через 6 месяцев и через год.

В общей выборке из 134 пациентов проведено исследование когнитивных функций, при наличии нарушений определена степень их выраженности. Нами были выделены две группы больных: 1 группу (основную) составили 94 (70,1 %) больных ишемическим инсультом с нарушениями в когнитивной сфере, 2 группу (сравнения) - 40 (29,8 %) больных ишемическим инсультом без когнитивных расстройств.

1.2. Методы исследования

Общеклинические методы включали анализ жалоб, анамнез заболевания и жизни, оценку динамики самочувствия и объективного статуса. Все пациенты проходили тщательный соматический и неврологический осмотр. У всех больных проводили клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, осмотр глазного дна. Проводились

функциональные методы исследования (ЭКГ, УЗДГ), нейрорадиологиче-ское обследование (КТ/МРТ головного мозга). Оценку динамики нарушенных вследствие инсульта двигательных и коммуникативных функций проводили согласно шкале Оргогозо.

Нейропсихологическое тестирование проводилось с использованием стандартных, широко применяемых валидных методик, таких как: краткая шкала исследования психического статуса, включающая оценку памяти, внимания, ориентации; тест рисования часов; батарея тестов для оценки лобной дисфункции, для скрининга деменций с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур; таблицы Шульте, для исследования скорости переключения внимания и работоспособности в условиях активного выбора полезной информации; шкала общего ухудшения, для оценки тяжести не только когнитивных нарушений, но и других (поведенческих, эмоциональных, функциональных) симптомов заболевания. Для определения тяжести деменции была использована клиническая рейтинговая шкала деменции. С целью различения сосудистой этиологии когнитивных нарушений и нарушений, характерных для болезни Альцгеймера, была использована ишемическая шкала Хачинского, дифференциальный диагноз по которой основывается на количественной оценке анамнестических и клинических признаков.

Для определения депрессивных расстройств у больных ишемическим инсультом были использованы шкалы депрессии Бека и Гамильтона.

Для выяснения качества жизни больных ишемическим инсультом с когнитивными нарушениями был использован опросник, разработанный А.Н. Беловой, предназначенный для больных с неврологической патологией, с учетом отечественных условий быта.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов сравнения, использовались стандартные методы многомерного математического анализа: вычисление средней арифметической выборки; стандартного отклонения; средней ошибки среднего значения. Параметрические данные представляли в виде средних величин со стандартным отклонением и 95 % доверительным интервалом (ДИ). Нормальность распределения оценивалась по критериям Колмогорова-Смирнова. Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакетов прикладных программ STATISTICA v. 6.0, «Biostat». Построение прогностической модели клинического течения когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом выполнялось с использованием линейного дискриминантного анализа.

2. Результаты исследования

2.1. Частота и структура когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом

После проведения комплекса нейропсихологических тестов нарушения в когнитивной сфере были выявлены у 94 из 134 больных ишемическим ин-

сультом в острый период заболевания, что составило 70,1 % от общего числа обследованных пациентов. Через год с момента развития ишемического инсульта когнитивные нарушения сохранились у 70,2 % больных.

При анализе выраженности когнитивных расстройств у больных ишеми-ческим инсультом на 5-е сутки с момента развития заболевания у 31 (33,0 %) были выявлены легкие когнитивные нарушения, у - 53 (56,4 %) -умеренные и у 10 (10,6 %) - тяжелые когнитивные нарушения. К концу года наблюдения процент легких когнитивных нарушений уменьшился и отмечался лишь у 13,6 % больных ишемическим инсультом, умеренных и тяжелых когнитивных расстройств стало больше - 68,2 % и 18,2 % соответственно.

В острый период заболевания в группе с когнитивными нарушениями преобладали больные с полушарной локализацией инсульта (73,4 %), в то время как в группе пациентов без когнитивного дефицита значительно преобладали лица с ишемией в вертебро-базиллярном бассейне (87,5 %). К концу года наблюдения процент больных с когнитивными нарушениями с локализацией очага ишемии в каротидном бассейне также оставался высоким (75,8 %), а в группе больных без когнитивных нарушений по-прежнему преобладали пациенты с локализацией инсульта в вертебро-базиллярном бассейне (64,7 %).

При анализе частоты когнитивных нарушений разной степени выраженности у больных ишемическим инсультом в зависимости от локализации очага ишемии в острый период заболевания было выявлено, что как при полушарных, так и при инсультах в вертебро-базиллярном бассейне чаще встречались легкие и умеренные когнитивные нарушения, причем преобладали последние. Тяжелые когнитивные расстройства были выявлены только у пациентов с полушарной локализацией инсульта (табл. 1).

Таблица 1

Частота (в %) когнитивных нарушений разной степени выраженности у больных ишемическим инсультом в зависимости от локализации очага ишемии в острый период заболеваний

ВББ (п = 60) ПКБ (п = 35) ЛКБ (п = 39) Р

Легкие когнитивные нарушения 18,3 ±4,9 31,4 ±7,8 23,1 ±6,7 Р1 > 0,05 р2 > 0,05 Рз > 0,05

Умеренные когнитивные нарушения 23,3 ± 5,4 45,7 ± 8,4 58,9 ± 7,9 Р1 < 0,05 р2 < 0,05 Рз > 0,05

Тяжелые когнитивные нарушения 0 17,1 ±6,3 10,3 ±4,8 Р1 <0,05 р2 < 0,05 Рз > 0,05

Нет когнитивных нарушений 58,4 + 6,4 5,7 ±4,01 7,7 ±4,3 р, < 0,05 р2 < 0,05 Рз > 0,05

Примечание: р-, = различия между группами ВББ и ЛКБ; р2 = различия между группами ВББ и ПКБ; р3 = различия между группами ЛКБ и ПКБ.

При анализе частоты когнитивных нарушений разной степени выраженности у больных ишемическим инсультом в зависимости от локализации очага ишемии через год с момента развития заболевания было выявлено, что умеренные когнитивные нарушения по-прежнему преобладали во всех группах, процент легких когнитивных нарушений был небольшим как при вертебро-базиллярном инсульте, так и при каротидном, тяжелый когнитивный дефицит был выявлен только у пациентов с полушарной локализацией инсульта, причем выше он был при поражении правого каро-тидного бассейна (табл. 2).

Таблица 2

Частота (в %) когнитивных нарушений разной степени выраженности у больных ишемическим инсультом в зависимости от локализации очага ишемии

через год с момента развития инсульта

ВББ (п = 60) ПКБ (п = 35) ЛКБ (п = 39) Р

Легкие когнитивные нарушения 5,0 ±2,8 8,6 + 4,8 7,7 ±4,3 Р1 > 0,05 р2 > 0,05 Рз > 0,05

Умеренные когнитивные нарушения 21,7 + 5,3 34,4 ± 8,01 51,3 ±8 Р1 < 0,05 р2 < 0,05 Рз > 0,05

Тяжелые когнитивные нарушения 0 22,7 ±7,1 10,2 ±4,8 Р1 < 0,05 р2 < 0,05 Рз > 0,05

Нет когнитивных нарушений 73,3 ± 5,7 34,3 ± 8,01 30,8 ± 7,4 Р"! < 0,05 р2 < 0,05 Рз > 0,05

Примечание: Р! = различия между группами ВББ и ЛКБ; р2 = различия мевду группами ВББ и ПКБ; р3 = различия между группами ЛКБ и ПКБ.

Нами было проанализировано влияние ряда факторов на развитие когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом. Факторы риска диагностировали по следующим критериям: курящими считались пациенты со стажем курения более 2 лет, а также бросившие курить менее 2 лет назад, вне зависимости от количества выкуриваемых в день сигарет или папирос; психоэмоциональное напряжение определялось в случаях частых или продолжительных психоэмоциональных травм; избыточную массу тела отмечали при индексе Кетле выше 29; наследственность считали отягощенной по сердечно-сосудистой патологии, если у ближайших кровных родственников (родители, родные братья, сестры) имелись такие заболевания, как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, сосудистая смерть.

Проведенный нами дискриминантный анализ выявил прогностически значимые факторы риска развития когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом: пожилой возраст, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, избыточная масса тела, курение, ишемическая болезнь сердца, психоэмоциональное напряже-

ние, каротидная локализация очага ишемии, неконтролируемая артериальная гипертензия, принадлежность к профессиональной группе «неработающие».

Для изучения динамики когнитивных нарушений у больных ишемиче-ским инсультом все обследованные пациенты находились под нашим наблюдением в течение года после развития ишемического инсульта. В результате динамического наблюдения нами выделены четыре варианта клинического течения когнитивных расстройств у больных ишемическим инсультом: регредиентное, стабильное, медленно прогредиентное и быстро прогредиентное.

К группе больных с регредиентным течением когнитивных нарушений отнесли пациентов, у которых за время наблюдения отмечалось значительное уменьшение или исчезновение когнитивного дефицита. Стабильное течение когнитивных нарушений констатировали у больных при сохраняющейся когнитивной дисфункции без нарастания её выраженности в течение одного года наблюдения. К группе больных с медленно прогреди-ентным течением когнитивных нарушений отнесли пациентов с постепенным ухудшением состояния когнитивных функций, без увеличения степени тяжести когнитивного дефицита. К группе больных с быстро прогреди-ентным течением отнесли пациентов со значимым утяжелением когнитивных расстройств в течение года.

Варианты клинического течения когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом были объединены в два типа: благоприятный и неблагоприятный. К благоприятному отнесли регредиентное и стабильное течение, к неблагоприятному - медленно и быстро прогредиентное течение когнитивных расстройств. Анализ полученных данных показал, что когнитивные нарушения у больных ишемическим инсультом достоверно чаще (р < 0,01) имеют благоприятный тип течения (67,02 %).

Было изучено влияние ряда факторов риска на течение когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом. На основании проведенного дискриминантного анализа была определена прогностическая ценность факторов риска развития неблагоприятного типа течения когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом. Коэффициенты дискрими-нантной функции у больных с благоприятным и неблагоприятным типами течения когнитивных нарушений, оказавшихся наиболее информативными при делении их на группы, приведены в таблице 3.

На основании дискриминантного анализа построена система из двух уравнений ^ и Р2), характеризующих дискриминантные функции для двух групп: - для группы лиц с благоприятным типом течения когнитивных расстройств, Р2 - для группы лиц с неблагоприятным типом течения когнитивных нарушений.

Для расчета уравнений (р1 и Р2) суммировались константы и произведения коэффициентов дискриминантной функции на величины градаций факторов риска.

Прогностическая модель: система уравнений для больных ишемиче-

ским инсультом с когнитивными нарушениями:

Р, = -1,42 + 3,4*а1 - 0,83*а2 + 0,87*аЗ - 0,53*а4 + 1,05*а5 - 0,78*а6 + 0,58*а7 - 0,44*а8 + 0,37*а9 ;

Р2 = - 5,3 - 6,39* а1+ 1,69*а2 - 1,77* аЗ + 1,09* а4 - 2,13* а5 + 1,6* аб -1,18* а7 + 0,9* а8 - 0,76* а9.

Определение величин прогностических коэффициентов р1 и Р2 по формулам позволяет провести сравнение их числовых характеристик, которые и являются оценочными критериями риска развития неблагоприятного типа течения когнитивных нарушений.

Таблица 3

Набор факторов риска для прогнозирования развития типов клинического течения когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом

№ Факторы риска Градации Кц К2|

1 Лечение когнитивных нарушений 0 - нет; 1 - есть 3,14 -6,39

2 Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям 0 - нет; 1 - есть -0,83 1,69

3 Артериальная гипертензия, при её наличии -регулярность приема антигипертензивной терапии 0 - нет артериальной гипертензии; 1 - не получают лечения; 2 - прием антигипертензивных препаратов от случая к случаю; 3 - регулярный прием антигипертензивных препаратов 0,87 -1,77

4 Семейное положение 1 - женат/замужем, 2 - холост/не замужем -0,53 1,09

5 Выраженность когнитивных расстройств на момент первого осмотра 1 - легкие когнитивные нарушения; 2 - умеренные когнитивные нарушения; 3 - тяжелые когнитивные нарушения 1,05 -2,13

6 Возраст 0 - до 44 лет; 1 -45-59 лет; 2-60-74 года -0,78 1,6

7 Образование 1 - отсутствие высшего образования; 2 - высшее образование 0,58 -1,18

8 Психоэмоциональное напряжение 0 - нет; 1 - есть -0,44 0,9

9 Пол 1 - мужской; 2 - женский 0,37 -0,76

При значении Р, > ¥г прогнозируют благоприятный тип течения когнитивных расстройств у больных ишемическим инсультом.

Если Р2 > Рь то обследуемому угрожает неблагоприятный тип течения когнитивных нарушений, что позволяет обоснованно назначать более ин-

тенсивные лечебно-профилактические мероприятия.

Точность прогноза при проведении дискриминантного анализа составила 78,1 %.

Для выяснения качества жизни у больных ишемическим инсультом с когнитивными нарушениями нами был проведен опрос (анкетирование) всех осмотренных пациентов на 14 сутки, через 3 месяца и через год с момента развития заболевания. Результаты анкетирования больных с когнитивной дисфункцией были сравнены с результатами больных ишемическим инсультом без когнитивных нарушений. Измерялись как качественные показатели, так и данные самоотчета больных, т.е. субъективные данные (табл. 4).

Таблица 4

Средний показатель качества жизни больных ишемическим инсультом с когнитивными нарушениями и без когнитивных нарушений (в баллах; М ± а)

Когнитивные нарушения (п = 94) Без когнитивных нарушений (п = 40) Р

В стационаре (14-е сут.)

Субъективные проявления 5,01 ±1,6 2,6 ±1,03 <0,01

Ограничения жизнедеятельности 6,4 ±3,4 1,1 ± 1,1 <0,01

Общий балл 11,4 ±4,0 3,7 ± 1,9 <0,01

Через 3 месяца

Субъективные проявления 5,2 ±2,2 1,9 ± 1,2 <0,01

Ограничения жизнедеятельности 6,5 ±3,5 0,8 ±1,1 <0,01

Общий балл 11,8 ± 5,04 2,6 ±1,9 <0,01

Через год

Субъективные проявления 5,5 ±2,8 1.3 ±1,1 <0,01

Ограничения жизнедеятельности 7,1 ±3,8 0,5 ±0,7 <0,01

Общий балл 12,7 ±6,1 1,8 ± 1,6 <0,01

Анализируя полученные данные, можно отметить, что у больных ишемическим инсультом с когнитивными нарушениями качество жизни достоверно хуже (р < 0,001), чем у больных ишемическим инсультом без когнитивных расстройств.

Показатели качества жизни у больных ишемическим инсультом без когнитивных нарушений улучшились к концу года наблюдения, в то время как у больных ишемическим инсультом с когнитивными нарушения результаты анкетирования по-прежнему оставались высокими.

2.2. Депрессивные и когнитивные расстройства у больных ишемическим инсультом

Для изучения взаимоотношений депрессивных и когнитивных расстройств у больных с первым эпизодом ишемического инсульта легкой и средней степени тяжести нами было оценено состояние аффективного статуса в группе больных с когнитивными нарушениями (основная группа) и в группе больных без когнитивных расстройств (группа сравнения). Оценка ре-

зультатов проводилось во время 5 визитов: 1 визит - 5-е сутки от момента развития ишемического инсульта, 2 визит - 14-е сутки с момента развития заболевания; 3 визит - через 3 месяца, 4 визит - через 6 месяцев и 5 визит -через год после развития ишемического инсульта (табл. 5).

Таблица 5

Оценка состояния аффективного статуса у больных ишемическим инсультом (в баллах; М + ст)

Группы

Психометрическая шкала Визит Основная (п = 94) Сравнения (п = 40) Р

1 3,3 ±1,1 1,4 ±0,8 <0,05

Шкала депрессии Гамильтона 2 3,2 ±1,6 1,3 ±0,7 < 0,05

3 3,5 ± 1,3 1,9 ±0,6 <0,05

4 3,01 ±1,4 1,8 ±0,9 <0,05

5 2,6 ±0,4 1,2 ±0,4 <0,05

1 7,8 ±2,2 3,9 ±0,8 < 0,05

2 7,2 ±1,2 4,0 ±1,5 <0,05

Шкала депрессии Бека 3 8,02 ± 2,7 4,5 ± 1,2 < 0,05

4 7,1 ±2,1 4,3 ± 1,2 < 0,05

5 6,2 ±1,1 2,7 ±0,9 < 0,05

При анализе полученных результатов было отмечено, что показатели депрессии в группе больных ишемическим инсультом с когнитивными нарушениями статистически достоверно (р < 0,05) выше результатов тестирования больных ишемическим инсультом без когнитивных расстройств.

Анализ динамики когнитивных нарушений разной степени выраженности у больных ишемическим инсультом выявил - в группе больных с депрессией восстановление когнитивных функций протекало значительно медленнее, чем в группе больных без депрессии. Так, в группе больных ишемическим инсультом с выявленным в острый период заболевания легким когнитивным дефицитом и депрессией к концу года наблюдения у 58,3 % пациентов когнитивные нарушения не выявлялись, у 41,7 % больных их выраженность возросла. У пациентов с легкими когнитивными нарушениями без депрессии через год наблюдения отсутствие когнитивного дефицита отмечено у подавляющего большинства (94,7 %) больных и лишь у 5,3 % сохранились легкие когнитивные расстройства. В течении умеренных когнитивных нарушении, выявленных в острый период заболевания, в группах больных с депрессией и без депрессии также выявлены различия. Так, у 15,0 % пациентов с умеренными когнитивными расстройствами без депрессии к концу года наблюдения когнитивного дефицита не отмечалось, у 35,0 % больных его тяжесть уменьшилась, у 50,0 % сохранились умеренные когнитивные расстройства. В группе больных ишемическим инсультом с умеренными когнитивными нарушениями и депрессией в острый период заболевания к концу года наблюдения отмечена следующая динамика: у 15,2 % пациентов констатированы тяжелые когнитивные нарушения; у 9,1 % - легкие когнитивные расстройства; у 75,7 % больных со-

хранился умеренный когнитивный дефицит, причем, у большей половины пациентов субъективно отмечалось ухудшение памяти. В группе больных ишемическим инсультом с тяжелыми когнитивными нарушениями и депрессией в 33,3 % случаев отмечалось усиление выраженности деменции, у 66,7 % сохранилась прежняя степень ее выраженности, у всех пациентов с тяжелым когнитивным дефицитом без депрессивных расстройств к концу года наблюдения изменений в состоянии когнитивных функций выявлено не было.

С помощью вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирме-на была выявлена статистически значимая положительная корреляционная зависимость между выраженностью когнитивных нарушений и показателями депрессии у больных ишемическим инсультом.

2.3. Оценка эффективности танакана и мексидола у больных ишемическим инсультом с легкими и умеренными когнитивными нарушениями

Нами была оценена эффективность экстракта гинкго билоба (танакана) и этилметилгидроксипиридина сукцината (мексидола) в двух группах больных ишемическим инсультом с легкими и умеренными когнитивными нарушениями.

В первой группе было 24 больных ишемическим инсультом, получавших мексидол в таблетках по 125 мг 3 раза в сутки в течение 3 месяцев, во второй - 24 больных ишемическим инсультом, получавших танакан в таблетках по 40 мг 3 раза в сутки также в течение 3 месяцев. В обеих группах 50 % больных (12 человек) имели легкие когнитивные нарушения, 50 % (12 человек) умеренные. Других вазоактивных, антиоксидантных и ноо-тропных средств больные не получали. Страдавшие артериальной гипер-тензией получали антигипертензивную терапию. Для сравнительной оценки состояния когнитивных функций до и после лечения применялась батарея основных нейропсихологических тестов и оценка субъективной симптоматики заболевания: головная боль, головокружение, шум в ушах, общая слабость, снижение памяти (забывчивость, рассеянность), нарушения сна. Больные обеих групп были протестированы трижды: до начала терапии, через 3 месяца и через 6 месяцев от начала лечения.

После курса лечения 66,7 % пациентов первой группы, принимавших мексидол, отметили значительное улучшение состояния, 20,8 % - умеренное и 12,5 % - незначительное. Из всех больных, ранее предъявлявших жалобы на какие - либо нарушения памяти, 42,9 % после курса лечения жалоб не предъявляли, 21,4 % отмечали значительное улучшение в когнитивной сфере и 35,7 % каких-либо изменений со стороны нарушений памяти не отметили; головная боль практически полностью перестала беспокоить 66,7 % больных, имевших эту жалобу, у 8,3 % жалобы на головную боль сохранялись, и у оставшихся 25,0 % пациентов отмечалось умеренное уменьшение цефалгии; головокружение и шум в ушах прекратились у 63,6 % больных, имевших эту жалобу, у 36,4 % пациентов данные симптомы значительно уменьшились.

Результаты нейропсихологического тестирования у пациентов, принимавших мексидол, показали объективное улучшение у них когнитивных функций. Достоверно увеличился средний балл (р < 0,001) по краткой шкале оценки психического статуса у больных с легкими когнитивными нарушениями, уменьшилось среднее время выполнения ими пробы Шульте, также отмечалась положительная динамика при проведении теста рисования часов. У пациентов с легкими когнитивными нарушениями значительно улучшились показатели при проведении батареи тестов лобной дисфункции (р < 0,001), зафиксировано достоверное увеличение речевой активности больных: увеличилось количество слов при выполнении пробы на ассоциации (табл. 6).

Таблица 6

Результаты нейропсихологического исследования у больных ишемическим инсультом с легкими когнитивными нарушениями на фоне лечения мексидолом (в баллах; М ± о)

Нейропсихологические тесты Легкие когнитивные нарушения (п = 12)

До лечения Через 3 мес. от начала лечения Через 6 мес. от начала лечения Р

ММЭЕ 29,3 ±0,6 29,9 ±0,3 Pi < 0,001 р2 < 0,001 Рз < 0,01

РАВ 16,2 + 0,8 17,6 ±0,5 18 ± 0 Р1 < 0,001 р2 < 0,001 Рз < 0,01

Тест рисования часов 9,2 ±0,4 9,8 ±0,4 10 ± 0 Р1 < 0,001 р2 < 0,001 Рз > 0,05

Проба Шульте 54,8 + 14,8 37,7 ±13,2 30,9 ±2,8 Pi < 0,01 р2 < 0,001 Рз > 0,05

Семантические категориальные ассоциации 18,4 ±0,9 22,1 ± 1,5 23,7 ±1,1 Pi <0,001 р2 < 0,001 Рз < 0,01

Литеральные ассоциации 16,0 ±2,04 19,1 ± 1,2 20,0 ± 1,1 Р1 < 0,001 р2 < 0,001 Рз > 0,05

Примечание: р, = различия между результатами тестов до лечения и через 3 месяца от начала лечения; р2 = различия между результатами тестов до лечения и через 6 месяцев от начала лечения; р3 = различия между результатами тестов через 3 месяца от начала лечения и через 6 месяцев от начала лечения.

У пациентов с умеренными когнитивными нарушениями, получавших мексидол, показатели нейропсихологического исследования после лечения изменились в меньшей степени по сравнению с таковыми у больных с легкими когнитивными нарушениями: достоверные различия (р < 0,001) отмечались лишь при выполнении пробы Шульте, теста на литеральные и

категориальные семантические ассоциации (р < 0,01) (табл. 7).

Таблица 7

Результаты нейропсихологического исследования у больных ишемическим инсультом с умеренными когнитивными нарушениями на фоне лечения мексидолом (в баллах; М ± о)

Нейропсихологические тесты Умеренные когнитивные нарушения (п = 12)

До лечения Через 3 мес. от начала лечения Через 6 мес. от начала лечения Р

ММБЕ 25,2 + 1,1 25,4 ±1,2 26,1 ±1,2 р, > 0,05 р2 > 0,05 Рз > 0,05

РАВ 13,5 ±1,2 14,2 ±1,1 14,3 ±1,1 Pi > 0,05 р2 > 0,05 Рз > 0,05

Тест рисования часов 6,3 ± 1,4 7,1+1,7 7,5 ±1,4 р, > 0,05 р2 > 0,05 Рз > 0,05

Проба Шульте 108,6+24,5 87,7 ± 18,7 78,2 ± 12,6 Pi < 0,05 р2 < 0,001 Рз > 0,05

Семантические категориальные ассоциации 14,2 + 1,5 15,5 ±1,8 16,4 ±1,6 Pi > 0,05 р2 < 0,01 Рз > 0,05

Литеральные ассоциации 10,3 ±1,9 11,3 ± 2,1 12,4 + 1,6 Pi > 0,05 р2 < 0,01 Рз > 0,05

Примечание: р-| = различия между результатами тестов до лечения и через 3 месяца от начала лечения; р2 = различия между результатами тестов до лечения и через 6 месяцев от начала лечения; р3 = различия между результатами тестов через 3 месяца от начала лечения и через 6 месяцев от начала лечения.

83,3 % пациентов второй группы, принимавших танакан, констатировали значительное улучшение самочувствия и общего состояния, 16,7 % пациентов отметили умеренное улучшение. Значимое улучшение в когнитивной сфере отметили 66,7 % пролеченных пациентов, отметивших, что ранее беспокоящие их нарушения практически исчезли полностью, у 16,7 % больных сохранились незначительные изменения, а 16,6 % пациентов значимого улучшения памяти не отметили. Положительную динамику отметили пациенты, предъявлявшие жалобы на головную боль: у 78,6 % она практически исчезла полностью, а у 21,4 % стала менее вы-

раженной и уменьшилась частота её возникновения. Головокружение, шум в ушах, по оценке самих пациентов, перестали беспокоить 77,8 % из них.

При сравнении результатов нейропсихологического тестирования до и после лечения у больных, получавших танакан, были зафиксированы достоверно значимые положительные результаты (р < 0,001) как у пациентов с легкими когнитивными нарушениями, так и с умеренными. Выраженная положительная динамика отмечалась при выполнении краткой шкалы оценки психического статуса, теста рисования часов, уменьшилось время выполнения пробы Шульте; также улучшились показатели речевой активности (табл. 8, 9).

Таблица 8

Результаты нейропсихологического исследования у больных ишемическим инсультом с легкими когнитивными нарушениями на фоне лечения танаканом (в баллах; М ± а)

Нейропсихологические тесты Легкие когнитивные нарушения (п = 12)

До лечения Через 3 мес. от начала лечения Через 6 мес. от начала лечения Р

ММБЕ 27,7 ±0,5 29,3 ±0,5 29,9 ±0,3 Р! < 0,001 р2 < 0,001 Рз < 0,01

РАВ 16,6 ±0,9 17,9 + 0,3 18 + 0 р, < 0,001 рг < 0,001 Рз > 0,05

Тест рисования часов 8,8 ±0,5 9,9 ±0,3 10 ± 0 р-1 < 0,001 р2 < 0,001 Рз > 0,05

Проба Шульте 58,5 ±17,1 35,8 ±8,7 30,1 ±1,8 Р! < 0,001 р2 < 0,001 Рз < 0,05

Семантические категориальные ассоциации 19 ±0,9 23,1 ±1,5 24,1 +1,4 р, < 0,001 р2 < 0,001 Рз > 0,05

Литеральные ассоциации 16,2 ±1,8 19,3 ±1,1 20,3 ±1,1 р, < 0,001 р2 < 0,001 Рз < 0,05

Примечание: р1 = различия между результатами тестов до лечения и через 3 месяца от начала лечения; рг = различия между результатами тестов до лечения и через 6 месяцев от начала лечения; рз = различия между результатами тестов через 3 месяца от начала лечения и через 6 месяцев от начала лечения.

Таблица 9

Результаты нейропсихологического исследования у больных ишемическим инсультом с умеренными когнитивными нарушениями на фоне лечения танаканом (в баллах; М ± а)

Нейропсихологические тесты Умеренные когнитивные нарушения (п = 12)

До лечения Через 3 мес. от начала лечения Через 6 мес. от начала лечения Р

MMSE 24,5 ±0,7 27,1 ±0,9 28 ± 1,04 р, < 0,001 р2 < 0,001 Рз < 0,05

FAB 13,5 ±1 15,5 ±0,9 16,8 ±1,4 Pi < 0,001 р2 < 0,001 Рз < 0,01

Тест рисования часов 6,7 ±0,9 8,3 ±0,9 9,1 ±0,9 Pi < 0,001 р2 < 0,001 Рз < 0,05

Проба Шульте 118,9 ± 31,3 87,9 ±33,7 70,5 ± 28,9 Pi < 0,05 р2< 0,001 Рз> 0,05

Семантические категориальные ассоциации 13,7 ±1,1 16,7 ±1,2 18,8 ± 2,05 р, < 0,001 р2< 0,001 Рз < 0,01

Литеральные ассоциации 10,1 ±1,1 12,6 ±1,8 14,6 ±2,6 р, < 0,001 р2 < 0,001 Рз< 0,05

Примечание: р1 = различия между результатами тестов до лечения и через 3 месяца от начала лечения; р2 = различия между результатами тестов до лечения и через 6 месяцев от начала лечения; р3 = различия между результатами тестов через 3 месяца от начала лечения и через 6 месяцев от начала лечения.

ВЫВОДЫ

1. Когнитивные нарушения в острый период первичного ишемического инсульта имелись у 70,1 % больных, при этом в 33,0 % случаев у них выявлялись легкие когнитивные расстройства, в 56,4 % - умеренные и в 10,6 % - тяжелые. У 73,4 % больных ишемическим инсультом с когнитивными нарушениями наблюдалась полушарная локализация инфаркта мозга. К концу года наблюдения когнитивный дефицит сохранился у 70,2 % больных ишемическим инсультом.

2. Прогностически значимыми факторами риска развития когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом являются: пожилой возраст, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, избыточная масса тела, курение, ишемическая болезнь сердца, психоэмоциональное напряжение, каротидная локализация очага ишемии, неконтролируемая артериальная гипертензия, принадлежность к профессиональной группе «неработающие».

3. Динамическое наблюдение за больными первичным ишемическим инсультом позволило выделить у них четыре варианта клинического течения когнитивных нарушений: регредиентное, стабильное, медленно прогреди-ентное и быстро прогредиентное. Первые два варианта отнесены к благоприятному типу течения когнитивных нарушений, третий и четвертый - к неблагоприятному.

4. Значимыми факторами риска для прогноза развития неблагоприятного течения когнитивных расстройств являются нерегулярное лечение когнитивных нарушений, отягощенная наследственность по сердечно - сосудистым заболеваниям, неконтролируемая артериальная гипертензия, семейное положение - холост/не замужем, умеренная и тяжелая выраженность когнитивных нарушений, пожилой возраст (60 - 74 лет), отсутствие высшего образования, психоэмоциональное напряжение, мужской пол.

5. Наличие у больных ишемическим инсультом депрессии способствует усугублению у них когнитивных расстройств. В свою очередь, когнитивные нарушения в значительной степени ухудшают качество жизни больных ишемическим инсультом.

6. Разработанная математическая система индивидуального прогнозирования клинического течения когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом дает возможность с точностью 78,1 % выявить среди них лиц, которым угрожает нарастание когнитивного дефицита, и проводить им соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.

7. Мексидол эффективен при лечении легких когнитивных расстройств, а танакан - при лечении легких и умеренных когнитивных расстройств у больных ишемическим инсультом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ишемическим инсультом необходимо проводить комплексное нейропсихологическое исследование в остром периоде заболевания для раннего выявления когнитивных нарушений и своевременного начала их лечения.

2. Для объективизации когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом рекомендуется использовать такие нейропсихологические тесты, как MMSE, тест рисования часов, FAB, шкалу Хачинского, таблицы Шульте, тест на семантические категориальные и литеральные ассоциации.

3. У больных ишемическим инсультом, наряду с исследованием когнитивных функций, необходима оценка аффективного статуса.

4. Для индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий у больных ишемическим инсультом следует использовать разработанный нами способ прогнозирования у них клинического течения когнитивных расстройств.

5. С целью коррекции легких когнитивных расстройств у больных ишемическим инсультом целесообразно применять мексидол или танакан, а при лечении умеренных когнитивных нарушении у этих больных следует использовать танакан.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Файзулина Е.В., Шпрах В.В. Когнитивные нарушения при мозговом инсульте // Актуал. вопр. клин, неврологии: материалы межрегион, науч,-практ. конф. Иркутск, 2007. С. 150 - 152.

2. Файзулин Е.Р., Быков Ю.Н., Файзулина Е.В. Мнестико-депрессивные расстройства в следствие ишемического инсульта II Актуал. вопр. клин, неврологии: материалы межрегион, науч.-практ. конф. Иркутск, 2007. С. 146-149.

3. Шпрах В.В., Файзулина Е.В. Психоневрологические аспекты острого периода ишемического инсульта // Психоневрология в совр. мире: материалы юбил. науч. сес., посвящ. 100-летию со дня основания Санкт-Петербургского науч.-исследоват. психоневролог, ин-та им. В.М. Бехтерева. СПб., 2007. С. 162.

4. Файзулин Е.Р., Быков Ю.Н., Файзулина Е.В. Медицинская реабилитация больных с когнитивными нарушениями // Психоневрология в совр. мире: материалы юбил. науч. сессии, посвящ. 100-летию со дня основания Санкт-Петербургского науч.-исследоват. психоневролог, ин-та им. В.М. Бехтерева. СПб., 2007. С. 160.

5. Быков Ю.Н., Файзулин Е.Р., Файзулина Е.В. и др. Когнитивные нарушения у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга // Неврол. вестн. журн. им. В.М. Бехтерева, 2007. Вып.1. С. 139 - 144.

6. Файзулина Е.В., Шпрах В.В. Танакан в лечении когнитивных расстройств легкой и умеренной степени выраженности у больных ишемическим инсультом // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн.; Цереброваскулярная патология и инсульт. Спецвыпуск: материалы II Рос. междунар. конгр. 2007. С. 271 -272.

7. Файзулин Е.Р., Быков Ю.Н., Файзулина Е.В. и др. Реабилитация больных с церебральным ишемическим инсультом в условиях поликлиники // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: прил. к журн.; Цереброваскулярная патология и инсульт. Спецвыпуск: материалы II Рос. междунар. конгр. 2007. С. 294.

8. Файзулина Е.В., Шпрах В.В. Мексидол в комплексной терапии легких и умеренных когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом // Восстановит, и профилакт. медицина: материалы VIII междунар. науч. конф. Иркутск, 2007. С. 126 - 128.

9. Шпрах В.В., Файзулина Е.В. Лечение легких и умеренных когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом // Сиб. мед. журн. 2008. № 1. С. 30-33.

10. Файзулина Е.В. Аффективные и когнитивные нарушения у больных ишемическим инсультом // Актуал. вопр. клин, и эксперимен. медицины: сб. тез. к науч.-практ. конф. молодых ученых. СПб., 2008. С. 101 -103.

11. Файзулина Е.В. Реабилитация больных ишемическим инсультом с легкими и умеренными когнитивными нарушениями II Актуал. вопр. спортивной медицины, лечеб. физ. культуры, физиотерапии и курортологии: материалы VII междунар. науч. конф. студентов и молодых ученых. М., 2008. С. 40-41.

12. Файзулина Е.В., Шпрах В.В. Когнитивные функции и эмоциональное состояние у больных среднего возраста, перенесших ишемический инсульт // Актуал. пробл. клин, медицины: материалы XIII итоговой науч.-практ. конф. Иркутского ГИУВа. Иркутск, 2008. С. 108 - 110.

13. Шпрах В.В., Файзулина Е.В. Когнитивные нарушения у больных ишемическим инсультом и прогнозирование типов их клинического течения. Иркутск: РИО И ГИУВа, 2009. С. 21.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВББ - вертебро-базиллярный бассейн.

КБ - каротидный бассейн.

КТ - компьютерная томография.

Л КБ - левый каротидный бассейн.

ЛКН - легкие когнитивные нарушения.

МРТ - магнитно-резонансная томография.

ПКБ - правый каротидный бассейн.

ТКН - тяжелые когнитивные нарушения.

УКН - умеренные когнитивные нарушения.

ЭКГ - электрокардиограмма.

ээг - электроэнцефалография.

ФАЙЗУЛИНА ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

14.00.13. - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Печать трафаретная. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/166.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. 46-69-26 E-mail: igluvpress@yandex.ru

Одной из актуальных проблем современной клинической медицины является стремительный рост заболеваемости мозговым инсультом [2, 5, 35, 39, 76]. Каждый год в мире это заболевание поражает более 50 миллионов человек. Наибольшая частота инсультов отмечена в Китае, в Восточной Европе и в России [ 103]. По смертности от инсульта Россия значительно опережает страны Западной Европы и Северной Америки [28, 32, 35, 39, 53, 62, 76, 150].

В нашей стране ежегодно инсультом заболевает около полумиллиона человек, и только пятая часть из них способна вернуться к прежнему образу жизни, остальные либо умирают, либо становятся инвалидами [65, 96, 120, 121]. Россия занимает второе место в мире по количеству смертей от инсульта [19, 33, 37, 73, 95, 120, 123]. Расчётная сумма прямых и непрямых расходов на проблему инсульта в Российской Федерации измеряется 16,5 - 22 миллиардами долларов [35].

Установлено (программа ВОЗ МОНИКА), что заболеваемость инсультом и смертность от пего в Сибири являются одними из самых высоких в мире. Тенденция роста заболеваемости направлена с запада на восток и с юга па север [141]. Выявлена связь между развитием инсульта и колебаниями атмосферного давления, гелиогеофизическими параметрами [24, 33, 139].

Среди всех видов инсультов преобладают ишемические поражения мозга. По данным различных исследований соотношение ишемических и геморрагических инсультов составляет в среднем 80-85% и 15-20%. По материалам ВОЗ частота новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу в течение года равна от 130 до 740 случаев на 100 000 населения [20, 35, 38, 63, 65, 119]. В России ишемический инсульт в структуре общей смертности занимает второе место после ишемической болезни сердца и первое место как причина утраты трудоспособности. В течение первого года с момента развития ишемического поражения мозга умирает 21%, 3 лет - 31%, 5 лет - 43% больных [1 Ю]. Около 55% больных с инсультом, выживших к концу 3-го года заболевания, в той или иной мере не удовлетворены качеством своей жизни [ 186].

Последствия инсульта — одна из наиболее актуальных проблем.-Вследствие тяжелого стресса, обусловленного этим заболеванием, у больных сразу же резко ухудшается качество жизни, и возникают сложные социально-психические проблемы в связи с трудностями адаптации в семье и обществе.

Часто после перенесённого инсульта помимо неврологических дефектов у пациентов отмечаются различные нарушения высших мозговых .функций: речи, памяти, мышления, эмоции. Когнитивные нарушения, в том числе достигающие степени деменции, являются одним из серьёзных осложнений перенесённого инсульта [83, 143, 146, 148, 205,213,227, 228, 236, 251,263]. Эта проблема в последние годы привлекает всё большее внимание исследователей. В настоящее время отмечается, что частота встречаемости постинсультной деменции существенно выше, чем предполагалось ранее. Однако в практической деятельности данный вариант сосудистой деменции нередко не распознаётся. Считается, что перенесенный инсульт увеличивает в 4-12 раз риск возникновения деменции. У больных старше 60 лет этот риск в 9 раз выше |231]. Учитывая, что в настоящее время в мире каждый десятый человек находится в возрасте 60 лет пли старше, а к 2050 году, по предварительным подсчётам, каждый пятый житель планеты будет старше 60 лет, проблема постипсультных когнитивных нарушений становится всё более * актуальной медико-социальной проблемой [267].

Существующие в настоящее время данные свидетельству гот о том, что постинсультная деменция является мультифакториальным состоянием. При детальном изучении особенностей течения последствий церебрального инсульта становиться понятно, что это не только сугубо неврологическое,- но психосоматическое и соматопсихическое заболевание, имеющее сложные причиппо-следствепные взаимоотношения в патогенезе и клинических проявлениях [-39]. Данный факт диктует необходимость проведения комплексной терапии патогенетической, симптоматической направленности, с обязательным воздействием на сопутствующие соматические и психические нарушения, имеющие место у больных инсультом.

Выявление, особенно на ранних стадиях развития, когнитивных нарушений, изучение вариантов их клинического течения, адекватное и своевременное лечение могут значительно улучшить качество жизни как у самого больного, так и у его близких.

Цель исследования - изучить частоту, характер и варианты клинического течения когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом, определить качество жизни этих пациентов, разработать дифференцированный подход к терапии когнитивных расстройств у больных, перенесших ишемический инсульт.

Задачи исследования:

1.Изучить частоту и структуру когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом.

2.Выявить прогностически значимые факторы риска разви тия . когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом.

3.Изучить варианты клинического течения когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом.

4.Разработать способ прогнозирования клинического течения когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом.

5.Изучить качество жизни больных ишемическим инсультом.

6.Изучить корреляционные взаимоотношения депрессивных и когнитивных расстройств у больных ишемическим инсультом.

7.Изучить эффективность таиакана и мексидола у больных с легкими и умеренными когнитивными нарушениями.

Научная новизна. Определены региональные показатели частоты когнитивных нарушений и прогностически значимые факторы риска их развития у больных ишемическим инсультом. Впервые выявлены варианты клинического течения когнитивных нарушений и разработан способ их прогнозирования у больных ишемическим инсультом. Изучены корреляционные взаимоотношения депрессивных и когнитивных расстройств у больных ишемическим инсультом. Изучено качество жизни больных ишемическим инсультом. Изучена эффективность танакапа и мексидола у больных ишемическим инсультом с легкими п умеренными когнитивными нарушениями.

Практическая значимость. Полученная в результате исследования информация о частоте когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом будет использована для планирования у них на научной основе объема лечебно-диагностических мероприятий и социальной помощи.

Выявление значимых факторов риска развития когнитивных расстройств при пшемическом инсульте позволит своевременно проводить профилактические мероприятия путем коррекции управляемых факторов риска, своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Изучение качества жизни больных ишемическим инсультом с учетом наличия у них когнитивных расстройств позволит объективизировать медико-социальную экспертизу этих пациентов.

Выявленная эффективность танакана и мексидола у больных ишемическим инсультом с легкими и умеренными когнитивными нарушениями позволит широко применять эти препараты и повысить качество реабилитационных мероприятий у данных больных.

Иркутск, 2009).

Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного ■ института усовершенствования врачей, кафедре нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета.

Результаты исследования внедрены в работу городских больниц № 8, №10, МУЗ «МСЧ ИЛ ПО» г. Иркутска.

Подана заявка на патент «Способ прогнозирования клинического течения когнитивных нарушений у больного ишемическим инсультом» (приоритет от 20.07.09 № 2009127947).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имеются- прогностически значимые факторы риска развития когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом. Коррекция управляемых факторов риска позволит уменьшить частоту когнитивных нарушений прп данной патологии.

2. Имеются два основных типа клинического течения когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом: благоприятный и неблагоприятный. Их выделение основывается на изучении объективных и субъективных симп томов заболевания и скорости прогрессирования последних. Использование модели индивидуального прогнозирования клинического течения когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом может способствовать предупреждению у них неблагоприятного тече?гия когнитивных расстройств.

3. Когнитивные нарушения значимо ухудшают качество жизни больных ишемическим инсультом.

2007), И Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), юбилейной научной конференции «Психоневрология в современном мире», посвященной 100-летию со дня основания Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007), VIII международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007), VII международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» (Москва, 2008), на заседании Ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 2. Изданы методические рекомендации для врачей.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 191 странице, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 22 'таблицами. Библиография включает 148 отечественных и 122 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Когнитивные нарушения в острый период первичного ишемического инсульта имелись у 70,1% больных, при этом в 33,0%) случаев у них выявлялись легкие когнитивные расстройства, в 56,4% - умеренные и в 10,6% - тяжелые. У 73,4%о больных ишемическим инсультом с когнитивными нарушениями наблюдалась полушарная локализация инфаркта мозга. К концу года наблюдения когпитпвпый дефицит сохранился у 70,2%о больных ишемическим инсультом.

2. Прогностически значимыми факторами риска развития когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом являются пожилой возраст, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, избыточная масса тела, курение, ишемическая болезнь сердца, психоэмоциональное напряжение, каротидная локализация очага ишемии, неконтролируемая артериальная гипертензия, принадлежность к профессиональной группе «неработающие».

3. Динамическое наблюдение за больными первичным ишемическим инсультом позволило выделить у них четыре варианта клинического течения когнитивных нарушений: регредиептное, стабильное, медленно прогредиентное и быстро прогредиептпое. Первые два варианта отнесены к благоприятному типу течения когнитивных нарушений, третий и четвертый — к неблагоприятному.

4. Значимыми факторами риска для прогноза развития неблагоприятного течения когнитивных расстройств являются нерегулярное лечение когнитивных нарушений, отягощенная наследственность по сердечно - сосудистым заболеваниям, неконтролируемая артериальная гипертензия, семейное положение - холост/не замужем, умеренная и тяжелая выраженность когнитивных нарушений, пожилой возраст (60 - 74 лет), отсутствие высшего образования, психоэмоциональное напряжение, мужской пол.

5. Наличие у больных ишемическим инсультом депрессии способствует усугублению у них когнитивных расстройств. В свою очередь когнитивные нарушения в значительной степени ухудшают качество жизни больных ишемическим инсультом.

6. Разработанная математическая система индивидуального прогнозирования клинического течения когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом дает возможность с точностью 78,1 % выявить среди них лиц, которым угрожает нарастание когнитивного дефицита, и проводить им соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.

7. Мексидол эффективен при лечении легких когнитивных расстройств, а танакан - при лечении легких и умеренных когнитивных расстройств у больных ишемическим инсультом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ишемическим инсультом необходимо проводить комплексное нейропсихологпческое исследование в остром периоде заболевания для раннего выявления когнитивных нарушений и своевременного начала их лечения.

2. Для объективизации когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом рекомендуется использовать такие нейропсихологические тесты, как MMSE, тест рисования часов, FAB, шкалу Хачинского, таблицы [Пульте, тест на семантические категориальные и литеральные ассоциации.

3. У больных ишемическим инсультом наряду с исследованием когнитивных функций необходима оценка аффективного статуса.

4. Для индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий .у больных ишемическим инсультом следует использовать разработанный .нами способ прогнозирования у них клинического течения когнитивных расстройств.

5. С целью коррекции легких когнитивных расстройств у больных ишемическим инсультом целесообразно применять мексидол или танакан, а при лечении умеренных когнитивных нарушении у этих больных следует использовать танакан.