Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ И МОЗГОВОЙ КРОВОТОК У ПАЦИЕНТОВ С СИСТОЛИЧЕСКОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

На правах рукописи

КРАСНОВ ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ

КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ И МОЗГОВОЙ КРОВОТОК У ПАЦИЕНТОВ С СИСТОЛИЧЕСКОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.11 - нервные болезни 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9

Санкт-Петербург 2012

НОЯ 2012

005055957

005055957

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Сорокоумов Виктор Александрович

доктор медицинских наук, профессор Ситникова Мария Юрьевна

Официальные оппоненты: Помников Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор, старший научный сотрудник консультационного отдела ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития РФ

Болдуева Светлана Афанасьевна доктор медицинских наук, профессор, и.о. зав. кафедрой факультетской и госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Минобороны РФ

Защита состоится " ^Л. " у2012 года в ^О час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ "Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития РФ (191014, г. Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан "_"_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Нарушения когнитивных (познавательных) функций являются одним из самых распространенных неврологических расстройств (Захаров В.В. с соавт., 2005). Наиболее мощными факторами риска развития нарушений когнитивных функций считаются пожилой и старческий возраст (Захаров В.В., 2006). Артериальная гипертензия является важным предиктором возникновения когнитивных расстройств (Фонякин A.B. с соавт., 2006). При этом роли хронической сердечной недостаточности (ХСН) уделяется меньшее внимание. Когнитивные расстройства у пациентов с ХСН встречаются в диапазоне от 26 до 80% случаев (Zuccala G. et al., 2001;Bennett S.J. et al., 2003; Дамулин И.В., 2006; Wolfe R. et al., 2006). Умеренные нарушения познавательных функций у больных ХСН обнаруживают наиболее часто (Bennett S.J. et al., 2003; Cameron J. et al., 2011). Нейропсихологическое обследование пациентов с ХСН выявляет страдание исполнительных функций, внимания, памяти, снижение скорости психических реакций, а также зрительно-пространственные нарушения (Almeida О.Р. et al., 2001; Vogels R.L. et al., 2007; Gaviria M. et al., 2011). Отсутствуют однозначные данные о влиянии выраженности ХСН на степень когнитивных расстройств. Одна группа исследователей находят взаимосвязь между тяжестью ХСН и выраженностью нарушений познавательных функций (Trojano L. et al., 2003; Pressler S.J. et al., 2010), другие авторы подобной закономерности не выявляют (Feola М. et al., 2007).

Механизм развития когнитивных расстройств у пациентов с ХСН остается в настоящее время не полностью изученным. В настоящее время ведущей причиной нарушений познавательных функций рассматривается церебральная гипоперфузия. Одни авторы основной причиной уменьшения мозгового кровотока называют снижение сердечного выброса (СВ) (Vogels R.L. et al., 2007). Другие предлагают рассматривать изолированно систолическую дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) в качестве гемодинамического фактора, приводящего к церебральной гипоперфузии (Zuccala G. et al., 1997). Ряд исследователей сообщают о важной роли артериальной гипотензии у данной категории больных (Pullicini P.M. et al., 2001; Дамулин И.В., 2006). Методом ультразвуковой доп-плерографии (УЗДГ) обнаружено, что для пациентов с ХСН характерно нарушение способности церебральных артерий к вазодилатации (Georgiadis D. et al., 2000; Tanne D. et al., 2005; Morrel M.J. et al., 2007). Данные нарушения в ряде случаев ассоциировались со снижением фракции выброса левого желудочка (ФВлж) (Georgiadis D., 2000). По результатам исследований других авторов, подобных закономерностей не выявлено (Choi B.R. et al., 2006). Роль периферической вазоконстрикции, характерной для ХСН, в патогенезе развития нарушений церебральной гемодинамики, предполагается на основании выявления признаков повышения периферического сосудистого сопротивления в других орга-

нах (Doehner W. et al., 1991; Сумин A.H. с соавт., 2004). Требуют уточнения причины нарушений цереброваскулярной реактивности у больных ХСН.

Результаты нейропсихологического тестирования, исследования церебрального кровотока у пациентов с ХСН являются противоречивыми. Подобные разногласия обусловлены неоднородностью групп больных ХСН. Требуется учитывать возраст обследуемых, образование, пол, этиологию ХСН, ее выраженность, тип дисфункции ЛЖ, сопутствующие заболевания, получаемую терапию. Обследование когнитивных функций у больных ХСН затруднено в связи с недостатком эффективных методик нейропсихологического тестирования, пригодных для данной группы пациентов (Riegel et al., 2002; Wolfe R. et al., 2005; Athilingam P. et al., 2007). В исследованиях редко используется системный подход в оценке познавательных функций у данной категории больных (Vogel R.L. et al., 2007).

Таким образом, начинать изучение особенностей нарушений когнитивных функций и церебральной гемодинамики при ХСН целесообразно у пациентов молодого и среднего возраста, не имеющих сопутствующей патологии, которая могла бы оказать значимое влияние на познавательные функции и показатели мозгового кровотока. Включение в исследование пациентов с систолической ХСН, у которых величина СВ напрямую зависит от показателя ФВлж, позволит с большой вероятностью подтвердить или опровергнуть связь величины СВ с параметрами мозгового кровотока и выраженностью когнитивных расстройств. Использование набора нейропсихологических методик, позволяющих провести системную оценку познавательных функций, позволит выявить особенности когнитивных нарушений у пациентов с ХСН и обнаружить закономерности их изменений при увеличении выраженности сердечной недостаточности.

Цель исследования

Изучить состояние когнитивных функций и мозгового кровотока у пациентов молодого и среднего возраста с систолической хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования

1. Оценить когнитивные функции с использованием набора нейропсихологических тестов и выявить особенности их нарушений у пациентов с систолической ХСН.

2. Изучить показатели мозгового кровотока у этой группы больных и определить влияние выраженности ХСН на церебральную гемодинамику.

3. Охарактеризовать особенности изменений мозгового кровотока в различных подгруппах пациентов с систолической ХСН.

4. Определить значение некоторых клинико-анамнестических и инструментальных показателей в развитии когнитивных нарушений у пациентов с систолической ХСН.

Новизна исследования

Впервые выполнена оценка когнитивных функций и изучены особенности мозгового кровотока в группе пациентов с систолической ХСН молодого и среднего возраста, которая отличалась высокой степенью однородности по сравнению с больными, участвовавшими в предыдущих исследованиях.

Впервые выявлены особенности когнитивных нарушений у данной группы пациентов в зависимости от выраженности ХСН, ее стадии и этиологии.

Выявлены допплерографические особенности мозгового кровотока, ассоциированные с когнитивными нарушениями, у больных систолической ХСН.

Практическая значимость

Показана необходимость проведения нейропсихологического тест-рования пациентам с систолической ХСН II-III ФК, особенно больным с низкими диастолическими линейными скоростями кровотока в бассейнах церебральных артерий.

Предложено проводить оценку величин систолической и диастолической линейной скорости кровотока и их приростов в ответ на гиперкапнию для выполнения более детального анализа изменений в церебральной гемодинамике у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН.

Результаты проведенного исследования являются основанием для формирования рекомендаций по особенностям предоставления информации пациентам с систолической ХСН II-III ФК, имеющим когнитивные нарушения, с целью сохранения комплаентности к проводимой терапии.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор непосредственно участвовал в обследовании всех больных. В соответствии с целью и задачами диссертационной работы обследовано 187 пациентов, лично проведен сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование, нейроп-сихологическое тестирование участников исследования. Автор участвовал в проведении ультразвукового исследования мозгового кровотока, сформировал базу данных с учетом результатов эхокардиографии, УЗДГ брахиоцефальных и интракраниальных артерий, самостоятельно выполнил анализ полученных результатов, провел статистическую обработку материала. Результаты сопоставлены с данными литературы, сформулированы основные положения диссертации, выводы, практические рекомендации. Автором самостоятельно подготовлены публикации по результатам проведенных исследований.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН является характерным синдром умеренных когнитивных нарушений с множественной когнитивной недостаточностью.

2. Лобно-подкорковый тип нарушений когнитивных функций и признаки снижения кратковременной памяти преобладают у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН. Увеличение выраженности ХСН сопрово-

ждается усилением расстройств когнитивных функций, а их характер зависит от этиологии сердечной недостаточности.

3. Особенности влияния ХСН на мозговой кровоток у пациентов с систолическим типом дисфункции левого желудочка зависят от ее выраженности, этиологии, а также возраста больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения №1 СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2», кардиологических и терапевтических отделений СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2», клиники неврологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России, кардиологического отделения для больных инфарктом миокарда клиники факультетской терапии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 6-8 октября 2009 года), I Ежегодной научной конференции Совета молодых ученых и специалистов ФГУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова» (Санкт - Петербург, 19-20 ноября 2009 года), Международном конгрессе кардиологов (Китай, 16-19 июня 2010 года), IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» Минздравсоцразвития России (Санкт-Петербург, 22-23 марта 2012 года), X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 17-21 июня 2012 года). Апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Неврология, восстановительная, спортивная медицина и физиотерапия», кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой, кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии с клиникой ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 19 апреля 2012 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ (4 статьи, 2 из которых в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК РФ).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных данных, обсуждения, заключения, выводов, практических рекоменда-

ций. Работа иллюстрирована 35 таблицами. Список литературы содержит 35 отечественных и 87 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Данное исследование базируется на результатах обследования пациентов в возрасте от 21 до 59 лет, с ХСН II-III ФК и систолической дисфункцией ЛЖ, получавших стандартную терапию ХСН, а также пациентов без ХСН, составивших контрольную группу. Пациенты входили в группу диспансерного наблюдения научно-исследовательского отдела сердечной недостаточности ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России, а также находились на плановом стационарном лечении в клиниках факультетской терапии, госпитальной хирургии №1, неврологии ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова» Минздравсоцразвития России.

Всего обследовано 187 человек. Основную группу составили 71 пациент с ХСН II-III ФК (по NYHA) и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВлж менее 45% по Simpson), 56 (78,9 %) мужчин и 15 (21,1%) женщин, в возрасте от 21 до 59 лет, средний возраст которых равнялся 49,3±9 лет. У 25 (35,2%) человек из основной группы было среднее, а у 46 (65,8%) - высшее образование. 15 больных относились к молодому возрасту (менее 45 лет), 56 пациентов — к среднему (45-59 лет) (согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения, 1963). У 38 (46,5%) человек из основной группы был II ФК ХСН, а у 33 (53,5%)- III ФК ХСН. У 47 (66,2%) пациентов диагностирована IIA стадия ХСН, а у 24 (33,8%) пациентов - IIB стадия ХСН. 43 (60,1%) обследованных имели коронарогенную ХСН, 28 (39,4%) пациентов — некоронарогенную (вследствие перенесенного миокардита или дилатационной кардиомиопатии). У 43 (60,1%) больных ХСН в анамнезе была гипертоническая болезнь (ГБ), а у 45 (63,4%) -ишемическая болезнь сердца (ИБС). 38 (53,5%) больных ХСН имели в анамнезе инфаркт миокарда. Длительность ХСН составила от 0,5 до 12 лет. Пациенты не имели следующих критериев исключения: артериальная гипертензия с артериальным давлением (АД) 140 и 90 мм рт.ст. и более (на фоне гипотензивной терапии) на момент включения в исследование; острый коронарный синдром и оперативные вмешательства в условиях общей анестезии в течение предшествующих 6 месяцев; текущий миокардит, перикардит; гемодинамически значимые пороки сердца (кроме относительной митральной и трикуспидальной недостаточности); пароксизмальная желудочковая тахикардия, гемодинамически значимая; фибрилляция предсердий; хроническая ревматическая болезнь сердца, системные васкулиты; острое нарушение мозгового кровообращения, органические заболевания головного мозга в анамнезе; сахарный диабет в стадии декомпенсации, признаки дисфункции щитовидной железы; онкологические заболевания, нуждающиеся в лечении в настоящее время; почечная недостаточность (креатинин крови >250 мкмоль/л); признаки печеночной недостаточ-

ности (повышение аланин-аминотрансферазы, аспартат-аминотрансферазы, билирубина более чем в 2,5 раза от верхней границы нормы); хроническая об-структивная болезнь легких тяжелой степени; алкоголизм и наркомания в анамнезе; черепно-мозговая травма средней и тяжелой степени тяжести в анамнезе; наличие в анамнезе другого заболевания, которое, по мнению исследователя, могло бы значимо повлиять на когнитивные функции и мозговой кровоток; прием лекарственных препаратов, способных повлиять на когнитивные функции, за исключением средств, входящих в стандартную терапию ХСН.

Контрольную группу составили 116 человек без ХСН и не имеющие критериев исключения, установленных для больных ХСН. В контрольной группе №1 был 31 человек, 19 (61,3%) мужчин и 12 (38,7%) женщин в возрасте от 29 до 58 лет (средний возраст 48,2±7,2 лет). Всем обследуемым из этой группы было проведено нейропсихологическое тестирование. В контрольной группе №111 (35,5%) обследованных имели среднее образование, а 20 (64,5%) человек - высшее образование. Контрольную группу №2 составили 85 человек, 55 (64,7%) мужчин и 30 (35,3%) женщин в возрасте от 21 до 59 лет (средний возраст 50,5±8 лет). Всем обследуемым из этой группы была выполнена ультразвуковая допплерография (УЗДГ) брахиоцефальных и интракраниальных артерий.

Между основной и контрольными группами при проведении однофак-торного дисперсионного анализа АТЧОУА (р>0,05), попарных сравнений с помощью теста Шеффе (р>0,05), согласно медианному тесту и тесту Крускала-Уоллиса (р>0,05) статистически значимых отличий по возрасту не выявлено. При сравнении групп по полу (р>0,05) и по образованию (р>0,05) методом у_2 статистически значимых отличий не обнаружено.

Обследование всех пациентов включало в себя сбор жалоб, анамнеза, фи-зикальный и неврологический осмотр по общепринятым схемам.

Пациентам из основной и контрольной группы №1 было проведено нейропсихологическое тестирование с использованием набора шкал.

На первом этапе 51 пациенту с ХСН и 31 обследуемому из группы контроля проведено скрининговое нейропсихологическое тестирование с целью выявления деменции с использованием методик в их классической интерпретации: краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС), батареи лобной дисфункции (БЛД), теста рисования часов, общей шкалы нарушений. Также выполнены тесты на депрессию (шкала Зунга), астению (шкала астенического состояния), тревогу (шкала самооценки Спилбергера).

На втором этапе было проведено расширенное нейропсихологическое тестирование, включающее оценку функций внимания, памяти, исполнительных функций. Результаты обследования пациентов с ХСН, у которых были выявлены признаки депрессии (50 баллов и более по шкале Зунга), высокой тревоги (45 баллов и более по шкале Спилбергера), умеренной или выраженной астении (76 баллов и более по шкале астенического состояния), не учитывались при анализе данных на втором этапе нейропсихологического тестирования.

Для оценки функции внимания использовались методики: тест Ландольд-та, методика Горбова «красно-черная таблица», тест «Шифровка» («Цифровые символы»), отсчитывание по Крепелину. В тесте Ландольдта основными анализируемыми показателями являются: показатель средней точности (Ат), определяющий способность человека к безошибочному выполнению деятельности (концентрацию внимания), коэффициент точности (Та), позволяющий оценить устойчивость внимания, а также показатели скорости переработки информации (Бл) и средней продуктивности за 10 мин (Рт), косвенно характеризующие функциональную подвижность нервной системы. Методика Горбова «Красно-черная таблица» используется для оценки распределения и переключаемости внимания. Основной оцениваемый показатель - время переключения внимания (ВПВ). Чем меньше эта разница, тем лучше переключаемость внимания. Тест «Шифровка» («Цифровые символы») используется для оценки переключаемо-сти внимания. Основной оцениваемый показатель - шкальная оценка (ШО). По методике «Отсчитывание», используемой для оценки устойчивости внимания, оценивались ошибки в десятках (ОД), характерные для больных с неустойчивым вниманием, а также - ошибки в единицах (ОЕ).

Для оценки функции памяти использовались следующие тесты: шкала памяти Векслера, V субтест шкалы памяти Векслера, методика заучивания десяти слов. Шкала памяти Векслера (ШПВ) состоит из 7 методик — субтестов. Основные анализируемые показатели: эквивалентный показатель памяти (ЭПП) (характеризует память в целом), балл в IV субтесте (ШПВ4) (логическая память), балл в V субтесте (ШПВ5) (оперативная память), балл в VI субтесте (ШПВ6) (зрительная память, зрительно-пространственные нарушения), балл в VII субтесте (ШПВ7) (ассоциативная память). Методика заучивания десяти слов (МЗДС) использовалась для оценки кратковременной памяти. Анализировались количество воспроизведенных слов после первого повторения (МЗДС1), количество повторений, необходимых для полного воспроизведения десяти слов (МЗДСкп).

Висконсинский тест сортировки карточек (ВТСК) применялся для оценки исполнительных функций, основные показатели: количество персевераций (КП), среднее количество персевераций за одну категорию (СКП), количество категорий (КК).

Интерпретация результатов тестов проводилась с участием психолога.

УЗДГ брахиоцефальных и интракраниальных артерий головного мозга была выполнена 61 пациенту с ХСН, 85 пациентам без ХСН (контрольная группа №2). Исследование проводилось на аппаратно-программном допплеров-ском комплексе сигналов кровотока «Спектра — 01 — СПб» с применением датчиков 4, 8 и 2 МГц. Оценивались систолическая (8), диастолическая (Б) и средняя (V) линейные скорости кровотока (ЛСК), индекс пульсации (Р1), индекс периферического сопротивления (Ш) и систоло-диастолическое отношение (8/0). Для оценки цереброваскулярной реактивности (ЦВР) использовались проба с произвольной задержкой дыхания (тест с гиперкапнической нагрузкой), проба с гипервентиляцией (гипокапническая проба), проба с компрессией общей сон-

ной артерии. В дыхательных пробах оценивались коэффициент реакции на ги-перкапнию (КР+С02), коэффициент реакции на гипокапнию (КР-С02) в средней мозговой артерии (СМА) и основной артерии (OA). По результатам пробы с компрессией общей сонной артерии высчитывапся коэффициент овершута (КО).

У обследуемых проводилось исследование кровотока (JICK, PI, RI, S/D) по всем брахиоцефальным и интракраниальным артериям в покое и при выполнении функциональных проб, оценивалась ЦВР для СМА и OA. При выполнении пробы с произвольной задержкой дыхания рассчитывался прирост систолической и диастолической JICK в правом и левом каротидных бассейнах по абсолютному (разница между JICK во время выполнения функциональной пробы и в покое) и относительному значению (% прироста) (отношение прироста JICK по абсолютному значению к исходной скорости, умноженное на 100%). Анализ данных проводился с исключением пациентов, имевших паттерн стеноза по данным УЗДГ. Известно, что изменение величины СВ и систолической JICK носит однонаправленный характер, а изменение периферического сопротивления в бассейне лоцируемой артерии и диастолической JICK - противоположный. Таким образом, предполагается, что по величине систолической JICK можно судить о сократительной способности миокарда, а по диастолической JICK — о состоянии периферического сосудистого сопротивления в бассейнах церебральных артерий.

Эхокардиографическое исследование выполнялось в двух- и четырехка-мерной позициях. Измерение фракции выброса левого желудочка (ФВлж) проводилось по формуле Simpson.

Артериальное давление у пациентов измерялось в положении лежа на спине через 10 минут отдыха, трижды, с интервалами между измерениями по 5 минут.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 8.0. Для показателей, имеющих распределение, сильно отличающееся от нормального, проведена стандартизация путем их логарифмирования. Сравнение показателей мозгового кровотока проводилось с использованием однофакторного дисперсионного анализа ANOVA, показателей нейроп-сихологического тестирования — с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился методом Спирмена. Показателем статистической значимости при множественных сравнениях являлся р<0,01, при простом сравнении одной величины в двух группах - р<0,05. Показатели, имеющие приближенно нормальное распределение представлены в виде среднее арифметическое ± стандартное отклонение, асимметричные после логарифмирования - как среднее геометрическое и 67% доверительный интервал; показатели, требующие использования непараметрических сравнений - как медиана и квартили.

Результаты исследования и их обсуждение

Когнитивные функции у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН

У 32 (62,7%) больных ХСН выявлена астения по шкале астенического состояния. Признаков деменции у обследуемых не обнаружено. У 14 (27,5%) пациентов с ХСН выявлены признаки депрессии, повышенной тревожности или умеренной астении. Результаты расширенного нейропсихологического тестирования этой группы больных не учитывались при отдельно проводимой оценке исполнительных функций, внимания, памяти. При изучении встречаемости легких и умеренных когнитивных нарушений (ЛКН и УКН) результаты тестирования вышеуказанной группы больных включались в анализ, так как критерии ЛКН (H.H. Яхно, 2005) и УКН (J. Touchon и R. Petersen, 2004) не предусматривают исключения пациентов с признаками депрессии, повышенной тревожности или умеренной астении. У пациентов с ХСН выявлены более низкие баллы по шкапе БЛД (р=0,0004).

По результатам расширенного нейропсихологического тестирования у больных с ХСН обнаружены более низкие показатели Sji, Рт, At, более низкие ШО по тесту «Шифровка», более низкие ЭПП, показатели логической (ШПВ4), оперативной (ШПВ5) и зрительной (ШПВ6) памяти. У пациентов с ХСН выявлено увеличение ВПВ по методике Горбова «красно-черная таблица», увеличение КП, СКП и КК в ВТСК. Обнаружено уменьшение количества воспроизведенных слов после первого повторения (МЗДС1), увеличение количества повторений, необходимых для полного воспроизведения 10 слов в тесте Лурия (МЗДСкп) (табл. 1).

По результатам скринингового и расширенного нейропсихологического тестирования у пациентов с ХСН II ФК и III ФК при попарном сравнении с группой без ХСН выявлены более низкие баллы по шкале БЛД (р=0,005887; р= 0,001318 соответственно), более низкие показатели Бл (р=0,002667; р=0,005427), Рт (р=0,009137; р=0,002976), Ат (р=0,006009; р=0,017877), более низкие ШО (р=0,000156; р= 0,000002), более низкие ЭПП (р=0,000091; р=0,000657), показатели оперативной памяти (р=0,000792; р=0,002743). У пациентов с ХСН II и III ФК выявлено увеличение ВПВ по методике Горбова «красно-черная таблица» (р=0,008257; р=0,008094), увеличение КП (р=0,000159; р=0,000660) и СКП (р=0,000916; р=0,000249) в ВТСК, обнаружено уменьшение показателей МЗДС1 ¿=0,008039; р=0,006262) и МЗДСкп (р=0,000988; р=0,000249). У пациентов с ХСН III ФК по сравнению с группой без ХСН обнаружена тенденция к более низким баллам по шкале КШОПС (р=0,016), более низкий показатель зрительной памяти (р=0,002101).

Таблица 1

Показатели когнитивных функций пациентов с ХСН и группы контроля по результатам расширенного нейропсихологического тестирования

Тесты Показатели Пациенты без ХСН Пациенты с ХСН Р

п Медиана и квартили п Медиана и квартили

Тест Ландольдта Бл 20 1,56[1,41;1,581 32 1,25[0,92;1,441 0,000811*

Рт 20 334[303;3631 32 272Г208;3161 0,001528*

Ат 20 0,95ГО,94;О,971 32 0,91Г0,87;0,0,951 0,002530*

Та** 20 1Г0,9;1,21 32 1,1 Г0,9; 1,4] 0,598337

Методика Горбова «красно-черная таблица» ВПВ** 20 91[61,6;135,8] 24 145,9[86,3;246,5] 0,001785*

Тест «Шифровка» ШО 20 11[10;11] 20 8[7;9,5] 0,000004*

Методика «Отсчитывание» ОЕ 19 0Г0;01 23 0Г0;21 0,016628

од 19 0[0;П 23 0Г0;П 0,625368

Шкала памяти Векслера ЭПП 30 120П 10;1291 29 100Г94;1051 0,000014*

ШПВ4 27 12П0;141 30 9,5Г6,5;121 0,007121*

ШПВ5 27 13[12;141 30 10Г9;111 0,000121*

ШПВ6 27 12[Ю;121 30 8,5Г6;111 0,001664*

ШПВ7 27 13Г11;151 29 12Г10,5;151 0,242422

Методика заучивания десяти слов МЗДС1 28 7[6;71 28 5Г4;61 0,000929*

МЗДСкп 28 4[3;4] 28 6[4;10] 0,000029*

Висконсинский тест сортировки карточек КП** 20 13,8Г8,9;21,51 24 28,ЗГ16,5;48,61 0,000034*

СКП** 24 2.3Г1,9;3,21 21 4,4Г2,5;7,91 0,000056*

КК 24 6,5[4;91 24 9Г9;91 0,000509*

Примечание: п - количество пациентов, * - р<0,01, ** - среднее геометрическое.

По результатам скринингового и расширенного тестирования у пациентов с ХСН ПА и ИБ стадии при попарном сравнении с группой без ХСН выявлены более низкие ШО (р=0,000067; р= 0,000009), более низкие ЭПП (р=0,000402; р=0,000562), показатели оперативной памяти (р=0,001780; р=0,002403). У пациентов с ХСН НА и ПБ выявлено увеличение КП (р=0,000055; р=0,003326) и СКП (р=0,000204; р=0,002685) в ВТСК, обнаружено уменьшение показателя МЗДСкп (р=0,002305; р=0,000018). У пациентов с ХСН НА стадии по сравнению с группой без ХСН обнаружена тенденция к более низкому баллу по шкале БЛД (р=0,015546). У пациентов с ХСН НБ стадии по сравнению с группой без ХСН выявлен более низкий балл по шкале БЛД (р=0,001984), более низкие показатели Бл (р=0,007051), Рт (р=0,004251) и зрительной памяти (р=0,002101), увеличение показателя ВПВ (р=0,00066). Также обнаружена тенденция к более низким баллам по шкале КШОПС (р=0,018789).

При проведении корреляционного анализа не обнаружено взаимосвязи между длительностью ХСН, ФВлж с показателями нейропсихологических тестов (р>0,05).

У пациентов с некоронарогенной этиологией ХСН по сравнению с группой больных с ишемической ХСН отмечалось увеличение показателей Sji (р=0,009), Рт (р=0,002), КП в ВТСК (р=0,005). У пациентов с ИБС в анамнезе Бл была статистически ниже, чем у больных без ИБС (р=0,004). У пациентов с ХСН, имевших в анамнезе ГБ, выявлены более низкие показатели МЗДС1 (р=0,007), увеличение КП (р=0,005) и СКП (р=0,006) в ВТСК по сравнению с больными без ГБ.

По результатам тестирования группы контроля определена норма для каждого анализируемого показателя в формате диапазона, включающего 95% всех значений. При сопоставлении данных тестирования пациентов с ХСН с нормативными показателями снижение памяти выявлено у 15 (44%) из 34 обследованных, нарушение внимания - у 27 (77%) из 35 человек, нарушение исполнительных функций - у 17 (70,8%) из 24 больных, нейродинамические нарушения в виде снижения показателя Бл - у 15 (46,9%) из 32 пациентов. Согласно критериям Яхно H.H. (2005) JIKH диагностированы у 4 (7,8%) из 51 пациента с ХСН. Согласно критериям J.Touchon и R.Petersen (2004) диагноз УКН установлен у 14 (27,5%) из 51 больных ХСН.

Мозговой кровоток у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН

При проведении корреляционного анализа в общей группе больных ХСН и в подгруппах пациентов с разными ФК ХСН не выявлено связи ФВлж с показателями мозгового кровотока в покое и во время выполнения функциональных проб (р>0,01). Однонаправленное изменение КР+С02 и КО в каротидных бассейнах (справа г=0,35; р<0,05; слева г=0,51; р<0,05), которые измеряются в пробах с вазодилататорной направленностью, отсутствие корреляционной связи КО и КР+С02 с величиной ФВлж, позволили нам считать, что изменение величин КО и КР+С02 у пациентов с ХСН связано преимущественно с изменением периферического сопротивления в бассейне лоцируемой артерии.

Проведен корреляционный анализ между КР+С02 и J1CK по СМА, а также приростами систолической и диастолической JICK по СМА в пробе с произвольной задержкой дыхания у пациентов без ХСН и с ХСН (табл. 2).

Таблица 2

Взаимосвязь КР+С02 со скоростными показателями по СМА при выполнении пробы с произвольной задержкой дыхания у пациентов без ХСН и с ХСН

(Р<0,01)

Группа ЛСК Прирост % прирос- ЛСК Прирост % при-

больных СМА ЛСК та ЛСК СМА ЛСК роста

(S) СМА (S) СМА (S) (D) СМА (D) ЛСК

+С02 +С02 +С02 +С02 +С02 СМА (D)

+С02

КР+С02 справа без ХСН г=0,49 1=0,78 г=0,73 1=0,58 г=0,81 г=0,86

с ХСН г=0,46 1=0,77 г=0,82 г=0,37 г=0,72 г=0,82

КР+С02 слева без ХСН г=0,50 г=0,78 г=0,71 1=0,62 1=0,82 1=0,81

с ХСН 1=0,48 г=0,86 1=0,83 г=0,38 г=0,74 г=0,84

Выявлены следующие тенденции: уменьшение вклада прироста диастолической ЛСК и увеличение вклада прироста систолической J1CK в значение КР+С02 у пациентов с ХСН. Вероятно, вазодилатация имеет меньшее значение, чем увеличение СВ в нарастании мозгового кровотока в условиях гиперкапнии у данной категории больных по сравнению с пациентами без ХСН.

Полученные нами результаты позволяют предположить, что на церебральную гемодинамику у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН оказывает влияние как величина СВ, так и изменение периферического сопротивления в бассейне мозговых артерий. Наличие этих двух факторов заставляет оценивать данные, полученные при обследовании мозгового кровотока пациентов с ХСН, с учетом их совместного влияния.

Для оценки влияния ХСН на мозговой кровоток выполнено сравнение показателей церебральной гемодинамики у пациентов без ХСН и с ХСН, а также попарное сравнение значений у больных ХСН II и III ФК как с пациентами без ХСН, так и между собой. Наиболее значимые различия выявлены при сравнении показателей у пациентов без ХСН и больных ХСН III ФК (табл. 3,4).

Таблица 3

Показатели мозгового кровотока у пациентов без ХСН и с ХСН III ФК в покое

Показатель Пациенты без ХСН 70 показателей Пациенты с ХСН III ФК 70 показателей Р

п Средние п Средние

ЛСК СМА (в) справа 81 88,4[74,4;105] 26 79,5[67,8;93,1] 0,006361*

ЛСК СМА (Р) справа 81 39,5[33,3;46,9] 26 36,2[30,0;43,6] 0,025847

ЛСК СМА (V) справа 81 56,3[47,9;66,2] 26 50,7[43,2;59,4] 0,004557*

ЛСК СМА (Э) слева 80 89,2[75,9;104,9] 25 78,2[68,9;88,7] 0,000302*

ЛСК СМА (О) слева 80 40,2[34,3;47,3] 25 36,0[30,4;42,6] 0,003608*

ЛСК СМА (V) слева 80 56,7[48,7;66,0] 25 50,2[44,2;57,0] 0,000470*

ЛСК ОА (Б) 85 55,8±13,1 26 47,3±11,5 0,003395*

ЛСК ОА (Б) 85 26,6±5,9 26 22,4±5,4 0,002138*

ЛСК ОА (V) 85 36,3±8 26 30,7±7,0 0,001753*

Примечание: * - р<0,01.

Таблица 4

Показатели мозгового кровотока у пациентов без ХСН и с ХСН III ФК при выполнении функциональных проб

Показатель Пациенты без ХСН 70 показателей Пациенты с ХСН III ФК 70 показателей Р

п Средние п Средние

ЛСК СМА (Б) +С02 справа 78 115,8±22,2 26 94,2±16,9 0,000017*

Прирост ЛСК СМА (Б) +С02 справа 78 25,4±11,9 26 13,7±9,4 0,000014*

% прироста ЛСК СМА (8) +С02 справа 78 29,3±16,4 26 17,6±12,8 0,001325*

ЛСК СМА (О) +С02 справа 78 60,9±13,6 26 50,6±10,6 0,000637*

Прирост ЛСК СМА (О) +С02 справа 78 20,6±9,2 26 13,9±6,6 0,000791 *

% прироста ЛСК СМА (О) +С02 справа 78 50,7±21,2 26 39,0±20,0 0,015179

ЛСК СМА (V) +С02 справа 78 79,5±15,5 26 65,1± 12,4 0,000039*

КР+С02 СМА справа 78 1,39±0,13 26 1,26±0,12 0,000027*

ЛСК СМА (Б) +С02 слева 77 112,5[93; 136,1 ] 25 92,8[78,8;109,2] 0,000015*

Прирост ЛСК СМА (Б) +С02 слева 77 23,9±10,7 25 15,1±9,5 0,000402*

% прироста ЛСК СМА (Б) +С02 слева 77 27,8±15,2 25 19,3±13,0 0,012866

ЛСК СМА (Б) +С02 слева 77 60,1±13,6 25 49,0t 10,4 0,000308*

Прирост ЛСК СМА (Б) +С02 слева 77 19,2±9,4 25 12,4±8,3 0,001885*

% прироста ЛСК СМА (О) +С02 слева 77 46,3±21,5 25 35,3±26,0 0,036764

ЛСК СМА (V) +С02 слева 77 78,8±15,7 25 64,3± 11,5 0,000049*

КР+С02 СМА слева 77 1,38±0,13 25 1,28±0,13 0,001900*

КО СМА справа 20 1,55±0,06 19 1,37±0,12 0,002248*

КО СМА слева 20 1,58±0,04 17 1,38±0,12 0,004643*

Примечание: * -р<0,01.

У пациентов с ХСН III ФК при сравнении с контрольной группой выявлено влияние ХСН на церебральную гемодинамику в состоянии покоя в обоих

каротидных бассейнах и ВББ: снижение средних JICK за счет как систолических JICK, так и диастолических ЛСК. Более низкие показатели КО позволяют говорить о снижении резерва вазодилатации в обоих каротидных бассейнах. Также выявлены более низкие КР+С02 в обоих каротидных бассейнах за счет меньшего прироста систолической и диастолической ЛСК. В пробе с гипервентиляцией у пациентов с ХСН III ФК обнаружен более высокий показатель КР-С02 в левом каротидном бассейне (р=0,002248).

При сравнении показателей пробы с гипервентиляцией у пациентов с ХСН и без ХСН выявлены признаки нарушения способности церебральных артерий к вазоконстрикции в обоих каротидных бассейнах у больных ХСН (справа - более низкие показатели PI и RI (р=0,006135 и 0,007795 соответственно); слева - более высокие КР-С02 (р=0,000002), более высокие диастолические ЛСК по левой СМА (р=0,005543)).

Более низкие систолические ЛСК в покое и меньший их прирост в пробе с произвольной задержкой дыхания у пациентов с ХСН III ФК позволяют предполагать уменьшение СВ и недостаточный его прирост в ответ на гиперкапнию. В норме в ответ на уменьшение перфузии головного мозга вследствие снижения артериального давления, СВ по механизму Бейлиса-Остроумова происходит расширение церебральных артерий. Ожидается, что в подобной ситуации в ответ на уменьшение периферического сосудистого сопротивления диастолические скорости будут увеличиваться, но у пациентов с систолической ХСН III ФК по сравнению с пациентами без ХСН выявлены более низкие диастолические ЛСК в покое. Известно, что для тканей и органов при ХСН является характерной периферическая вазоконстрикция, а величина диастолической ЛСК обратно пропорциональна выраженности периферического сосудистого сопротивления. Учитывая данный факт, снижение способности мозговых артерий как к вазодилатации, так и к вазоконстрикции, более низкие диастолические ЛСК в покое и их недостаточный прирост в пробе с произвольной задержкой дыхания позволяют предполагать исходно присутствующее более высокое периферическое сопротивление в бассейнах церебральных артерий у пациентов с ХСН по сравнению с больными без ХСН. С нашей точки зрения, одной из причин отсутствия статистически значимых различий по показателям PI и RI у пациентов с ХСН и без ХСН является то, что все больные ХСН, а также пациенты без ХСН, имеющие ГБ, получали терапию ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов к ангиотензину II, которые могли бы свести к минимуму влияние вазоконстрикторных факторов, продуцируемых при ХСН и ГБ. Второй возможной причиной может быть тот факт, что показатели PI и RI являются расчетными, зависят от величин систолической и диастолической ЛСК, одновременное снижение которых отмечается у больных с систолической ХСН. Таким образом, увеличение периферического сопротивления в бассейнах церебральных артерий у пациентов с ХСН относительно показателей больных без ХСН проявлялось в более низких диастолических ЛСК. Повышение периферического сопротивления в мозговых сосудах у нашей группы пациентов с ХСН не но-

сит абсолютный характер, а является относительным по сравнению с больными без ХСН.

У пациентов с ХСН II ФК в покое и в условиях гиперкапнии не обнаружено однозначного влияния ХСН на скоростные показатели мозгового кровотока в обоих каротидных бассейнах и ВББ. У больных с ХСН II ФК по сравнению с пациентами без ХСН обнаружено снижение КО в обоих каротидных бассейнах (справа р=0,001772; слева р=0,000711). Не выявлено статистически значимых различий при сравнении показателей мозгового кровотока у пациентов с ХСН II и III ФК, но обнаружены тенденции к более низким систолическим и диастолическим JICK у больных с III ФК.

Итак, можно предполагать, что снижение СВ и нарушение способности мозговых сосудов к вазодилатации на фоне вероятно исходно присутствующего повышения периферического сосудистого сопротивления играют важную роль в патогенезе нарушений церебральной гемодинамики у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН. Наиболее выраженные расстройства отмечаются у больных с III ФК ХСН.

У молодых пациентов с ХСН III ФК при сравнении с больными соответствующего возраста без ХСН выявлено: снижение средних JICK по СМА за счет диастолических JICK (справа р=0,002505; слева р=0,009995), что позволяет предполагать повышение периферического сосудистого сопротивления в каротидных бассейнах. Отсутствие различий по величине КО, приросту диастоли-ческой JICK по обеим СМА (р>0,01) во время выполнения пробы с произвольной задержкой дыхания позволяет сделать вывод о сохранении способности мозговых артерий к вазодилатации в обоих каротидных бассейнах. Вероятно, у молодых пациентов с ХСН III ФК увеличение периферического сосудистого сопротивления является основной причиной уменьшения скоростных показателей мозгового кровотока в обоих каротидных бассейнах, при этом сохраняется способность церебральных артерий к дилатации.

У пациентов с ХСН III ФК, имеющих в анамнезе ГБ, при сравнении с показателями церебральной гемодинамики у пациентов без ХСН не обнаружено влияния ХСН на показатели мозгового кровотока в покое в обоих каротидных бассейнах и в ВББ (р>0,01). Не выявлено различий по величине КО в обоих каротидных бассейнах. Статистически значимое уменьшение КР+С02 в каротидных бассейнах (справа р=0,001336; слева р=0,009277) происходит за счет меньшего прироста систолических JICK по СМА (справа р=0,001777; слева р=0,009318), что позволяет предположить недостаточное увеличении СВ в ответ на гиперкапнию. Различий по приростам диастолических JICK не обнаружено (р>0,01). Таким образом, у пациентов с ХСН III ФК, имеющих в анамнезе ГБ, обнаружено влияние ХСН на церебральную гемодинамику в обоих каротидных бассейнах только в условиях гиперкапнии. Вероятно, уменьшение скоростных показателей мозгового кровотока у данной группы больных обусловлено снижением сократительной способности миокарда, не выявлено значимого влияния ХСН на периферическое сосудистое сопротивление в церебральных артериях.

У пациентов с ХСН и УКН по сравнению с больными без УКН в состоянии покоя отмечаются тенденции к снижению средних (справа р=0,04861; слева р=0,009432) и диастолических (справа р=0,012881; слева р=0,023453) ЛСК по обеим СМА, что может быть обусловлено более высоким периферическим сопротивлением в обоих каротидных бассейнах у пациентов с УКН. Не выявлено различий по величине КР+С02. В пробе с произвольной задержкой дыхания у пациентов с УКН отмечаются более низкие средние (справа р=0,009981; слева р=0,000661) и диастолические (справа р=0,009981; слева р=0,000552) ЛСК, уменьшение прироста диастолических ЛСК (справа р=0,016451; слева р=0,006460) по обеим СМА. Более низкие приросты диастолической ЛСК могут быть связаны с недостаточным снижением периферического сопротивления в обоих каротидных бассейнах в ответ на гиперкапнию у пациентов с УКН.

ВЫВОДЫ

1. Синдром умеренных когнитивных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН выявлен в 27,5 % случаев, синдром легких когнитивных нарушений - у 7,8% больных. Признаков деменции у данной категории пациентов не обнаружено. По данным нейропсихологического тестирования у больных молодого и среднего возраста с систолической ХСН снижение памяти выявлено у 44 % человек, нарушение внимания - у 77% обследованных, нарушение исполнительных функций - в 70,8% случаев, снижение скорости переработки информации — у 46,9% пациентов.

2. Лобно-подкорковый тип когнитивных нарушений и снижение кратковременной памяти преобладают у больных молодого и среднего возраста с систолической ХСН, при этом при ИБ стадии сердечной недостаточности лобно-подкорковый тип когнитивных расстройств выражен значительнее, чем при более ранних ее стадиях. Более выраженная дисфункция теменно-височно-затылочных областей головного мозга и появление зрительно-пространственных нарушений ассоциируются как с III ФК, так и с НБ стадией ХСН.

3. Некоронарогенная этиология ХСН ассоциируется с увеличением выраженности расстройств исполнительных функций, ИБС — с усилением нейроди-намических нарушений, ГБ — с большей степенью снижения кратковременной памяти и нарушений исполнительных функций у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН.

4. Более низкие систолические, диастолические, средние линейные скорости мозгового кровотока в покое, снижение приростов систолических и диастолических линейных скоростей кровотока в условиях гиперкапнии, уменьшение резерва вазодилатации по данным пробы с компрессией общей сонной артерии и вазоконстрикции в бассейнах средних мозговых артерий отмечаются у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН при сравнении их показателей кровотока со значениями у больных без ХСН. Непосредственная

связь между фракцией выброса левого желудочка и показателями мозгового кровотока у больных ХСН отсутствует.

5. У пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН нарушения церебральной гемодинамики зависят от выраженности сердечной недостаточности: при ХСН II ФК выявляется только уменьшение резерва вазоди-латации по данным пробы с компрессией общей сонной артерии, а при ХСН III ФК, кроме аналогичных изменений, отмечается снижение всех линейных скоростей кровотока по средним мозговым и основной артериям в покое, более низкий прирост систолических и диастолических скоростей по средним мозговым артериям в условиях гиперкапнии по сравнению с больными без ХСН.

6. У молодых пациентов с систолической ХСН III ФК по сравнению с больными без ХСН отмечается уменьшение средней и диастолической линейных скоростей кровотока в покое, но достаточный прирост диастолических скоростей по средним мозговым артериям в условиях гиперкапнии.

7. У пациентов с систолической ХСН III ФК и ГБ в анамнезе по сравнению с больными без ХСН и с ГБ не отмечается уменьшения диастолических линейных скоростей кровотока по средним мозговым артериям в покое, снижения их прироста в условиях гиперкапнии.

8. Умеренные когнитивные нарушения у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН ассоциируются с более низкими диастоличе-скими линейными скоростями кровотока в покое и недостаточной степенью их прироста в ответ на гиперкапнию в бассейнах обеих средних мозговых артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам молодого и среднего возраста с систолической ХСН II-III ФК следует проводить расширенное нейропсихологическое тестирование, включающее оценку внимания, памяти, исполнительных функций, скорости переработки информации, с целью ранней диагностики когнитивных нарушений.

2. В связи с астенией, свойственной пациентам с систолической ХСН, необходимо для нейропсихологического тестирования использовать короткие и высокочувствительные методики. Применение методики «Отсчитывание» для оценки внимания у пациентов с систолической ХСН является нецелесообразным в связи с ее низкой чувствительностью у данной категории больных.

3. Уменьшение выраженности симптомов сердечной недостаточности является важным условием в лечении умеренных когнитивных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН.

4. При проведении «Школ для больных ХСН» необходимо многократно обучать пациентов алгоритмам поведения при изменении в состоянии их здоровья. Для пациентов с ХСН III ФК воспринимаемая при помощи зрительного анализатора информация должна быть максимально проста для запоминания в связи с характерными для них зрительно-пространственными нарушениями.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Краснов, B.C. Влияние хронической сердечной недостаточности на развитие нарушений когнитивных функций у кардиологических больных / B.C. Краснов, Ю.С. Крылова, A.A. Великанов и соавт. // Медлайн-экспресс. - 2009. -№4-5 (203).-С. 37-39.

2. Краснов, B.C. К вопросу о роли хронической сердечной недостаточности в развитии нарушений когнитивных функций у кардиологических больных /

B.C. Краснов, Ю.С. Крылова, М.Ю. Ситникова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы VIII Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 401.

3. Краснов, B.C. Когнитивные нарушения и аффективные расстройства тревожно-депрессивного спектра у пациентов с систолической хронической сердечной недостаточностью / Ю.С. Крылова, B.C. Краснов, A.A. Великанов и соавт. // Артериальная гипертензия; Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: Материалы конф. -СПб., 2009. - Т. 15, № 1. - С. 55.

4. Краснов, B.C. Особенности функционального состояния мозгового кровотока у пациентов с систолической хронической сердечной недостаточностью / B.C. Краснов, Ю.С. Крылова, М.Ю. Ситникова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 192.

5. Краснов, B.C. Церебральный кровоток у пациентов с систолической хронической сердечной недостаточностью / В.С.Краснов, А.А.Тимофеева, В.В. Ач-касова и соавт. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2010. - Т. 9, № 2 (34). - С. 44-48.

6. Краснов, B.C. Нарушения когнитивных функций у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / B.C. Краснов, Ю.С. Крылова, A.A. Тимофеева и соавт. // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. - 2011. -Т.111, № 6. - С. 73-76.

7. Краснов, B.C. Особенности мозгового кровотока у молодых пациентов с систолической хронической сердечной недостаточностью / В.С.Краснов, A.A. Тимофеева, Ю.С. Крылова и соавт. // Медлайн-экспресс. - 2011. - №1 (207). -

C. 24-26.

8. Краснов, B.C. Структура когнитивных нарушений у пациентов с систолической хронической сердечной недостаточностью / B.C. Краснов, В.А. Соро-коумов, М.Ю. Ситникова // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова: IV Ежегодн. науч.-практ. конф. Молодых учен, и специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова, СПб., 2012. - С. 76-77.

9. Краснов, B.C. Когнитивные нарушения у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / В.С.Краснов, А.А.Тимофеева, М.Ю.Ситникова и соавт. // Материалы X Всерос. съезда неврологов с международным участием. -Нижний Новгород, 2012. - С.481.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БЛД - батарея лобной дисфункции

ВББ - вертебрально-базилярный бассейн

ВПВ - время переключаемости внимания

ВТСК — Висконсинский тест сортировки карточек

ГБ - гипертоническая болезнь

КК - количество категорий

КО - коэффициент овершута

КП - количество персевераций

КР+С02 - коэффициент реакции на гиперкапнию

КР-С02 - коэффициент реакции на гипокапнию

КШОПС - краткая шкала оценки психического статуса

ЛЖ - левый желудочек

ЛКН - легкие когнитивные нарушения

ЛСК - линейная скорость кровотока

МЗДС - методика заучивания десяти слов

МЗДС1 - количество воспроизведенных слов после первого повторения из методики заучивания десяти слов

МЗДСкп — количество повторений, необходимых для полного воспроизведения

десяти слов из методики заучивания десяти слов

ОА - основная артерия

ОД — ошибки в десятках

ОЕ — ошибки в единицах

СВ - сердечный выброс

СКП - среднее количество персевераций за одну категорию

СМА — средняя мозговая артерия

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УКН - умеренные когнитивные нарушения

ФВлж - фракция выброса левого желудочка

ФК — функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВР — цереброваскулярная реактивность

ШО - шкальная оценка

ШПВ - шкала памяти Векслера

ШПВ4, ШПВ5, ШПВ6, ШПВ7 - субтесты 4, 5, 6, 7 соответственно из шкалы памяти Векслера

ЭПП — эквивалентный показатель памяти Ат - показатель средней точности за 10 минут ANOVA - однофакторный дисперсионный анализ С02 - углекислый газ

D - диастолическая линейная скорость кровотока

NYHA - New York Heart Association (Нью-Йоркская Ассоциация Сердца) p - показатель статистической значимости PI - индекс пульсации

RI - индекс периферического сопротивления S - систолическая линейная скорость кровотока Sji - показатель скорости переработки информации Та - коэффициент точности V - средняя линейная скорость кровотока

Подписано в печать 02.11.12 Формат 60х841/]б Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 120 Заказ 01/11 печать Бесплатно

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)

Актуальность исследования

Нарушения когнитивных (познавательных) функций являются одним из самых распространенных неврологических расстройств (Захаров В.В. с соавт., 2005). Наиболее мощными факторами риска развития нарушений когнитивных функций рассматриваются пожилой и старческий возраст. Начиная с 60 лет, каждое следующее пятилетие жизни характеризуется увеличением заболеваемости деменцией в 2-3 раза. Это объясняется, прежде всего, очень высокой распространенностью болезни Альцгеймера в старших возрастных группах (Захаров В.В., 2006). Сосудистая деменция является одной из наиболее частых причин слабоумия у пожилых (Дамулин И.В., 2002). Артериальная гипертензия рассматривается в настоящее время как важный предиктор возникновения деменции и когнитивных расстройств в целом (Фонякин А.В. с соавт., 2006). При этом роли хронической сердечной недостаточности (ХСН) уделяется меньшее внимание. Частота когнитивных расстройств у пациентов с ХСН по данным разных авторов колеблется в диапазоне от 26 до 80% случаев (Zuccala G. et al., 2001; Almeida O.P. et al., 2001; Bennett S.J. et al., 2003; Дамулин И.В., 2006; Wolfe R. et al., 2006). Умеренные нарушения познавательных функций у пациентов с ХСН встречаются наиболее часто (Bennett S.J. et al., 2003; Cameron J. et al., 2011). По данным разных авторов, нейропсихологическое обследование пациентов с ХСН выявляет преимущественное страдание исполнительных функций, внимания, памяти, снижение скорости психических реакций, а также зрительно-пространственные нарушения (Almeida O.P. et al., 2001; Vogels R.L. et al., 2007; Beer C. et al., 2009; Gaviria M. et al., 2011). Расстройства познавательных функций носят, как правило, обратимый характер, кроме тех случаев, когда развиваются структурные изменения в головном мозге (Pullicino P.M. et al., 2001; Roman G.C. et al., 2004). Отсутствуют однозначные данные о влиянии выраженности ХСН на степень когнитивных нарушений.

Одна группа исследователей находят взаимосвязь между тяжестью ХСН и выраженностью когнитивных нарушений (Trojano L. et al., 2003; Pressler S J. et al., 2010), другие авторы подобной закономерности не выявляют (Feola М. et al., 2007).

Механизм развития когнитивных расстройств у пациентов с ХСН остается в настоящее время не полностью изученным. Если ранее первостепенное значение в этиологии когнитивных нарушений отводилось эмболиям сосудов головного мозга, то в настоящее время ведущей причиной рассматривается церебральная гипоперфузия. Одни авторы основной причиной уменьшения мозгового кровотока называют снижение сердечного выброса (СВ) (Vogels R.L. et al., 2007). Другие предлагают рассматривать изолированно систолическую дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) в качестве гемодинамического фактора, приводящего к церебральной гипоперфузии (Zuccala G. et al., 1997). Ряд исследователей сообщают о важной роли артериальной гипотензии у данной категории больных (Pullicini P.M. et al., 2001; Дамулин И.В., 2006). Методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) было обнаружено, что для пациентов с ХСН характерно нарушение способности церебральных артерий к вазодилатации (Georgiadis D. et al., 2000; Tanne D. et al., 2005; Morrel M.J. et al., 2007; Xie A., 2005). Данные нарушения в ряде случаев ассоциировались со снижением фракции выброса левого желудочка (ФВлж) (Georgiadis D., 2000). По результатам исследований других авторов подобных закономерностей не было выявлено (Choi B.R. et al., 2006). Данные о роли периферической вазоконстрикции, характерной для ХСН, в патогенезе развития нарушений церебральной гемодинамики и расстройств когнитивных функций отсутствуют за исключением предположений об ее наличии в сосудах головного мозга на основании выявления признаков повышения периферического сосудистого сопротивления в других органах (Doehner W. et al., 1991; Сумин А.Н. с соавт., 2004). Требуют уточнения причины нарушений цереброваскулярной реактивности у больных ХСН.

Результаты нейропсихологического тестирования и исследования церебрального кровотока у пациентов с ХСН являются противоречивыми. Подобные разногласия обусловлены во многом неоднородностью обследованных групп больных ХСН. Требуется учитывать возраст обследуемых, образование, пол, этиологию ХСН, ее выраженность, тип дисфункции ЛЖ, сопутствующие заболевания, получаемую терапию. Данное предположение согласуется с мнением, что гетерогенность группы пациентов с ХСН, имеющих различные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и разные сопутствующие заболевания, которые могли бы повлиять на когнитивные функции, затрудняет изучение патофизиологических механизмов, лежащих в их основе (Vogel R.L. et al., 2007). Кроме того, исследование когнитивных функций у пациентов с ХСН затруднено в связи с недостатком эффективных методик нейропсихологического тестирования, пригодных для данной группы пациентов (Riegel et al., 2002; Wolfe R. et al., 2005; Athilingam P. et al., 2007). Небольшое количество исследователей использует системный подход в оценке познавательных функций у данной категории больных (Vogel R.L. et al., 2007).

Таким образом, начинать изучение особенностей нарушений когнитивных функций и церебральной гемодинамики при ХСН целесообразно у пациентов молодого и среднего возраста, не имеющих сопутствующей патологии, которая могла бы оказать значимое влияние на познавательные функции и показатели мозгового кровотока. Включение в исследование пациентов с систолической ХСН, у которых величина СВ напрямую зависит от показателя ФВлж, позволит с большой вероятностью подтвердить или опровергнуть связь величины СВ с параметрами мозгового кровотока и выраженностью когнитивных расстройств. При нейропсихологическом тестировании необходимо использовать набор методик, позволяющих системным образом оценить познавательные функции у данной категории больных, что позволит выявить особенности когнитивных нарушений у пациентов с ХСН и обнаружить закономерности их изменений при увеличении выраженности сердечной недостаточности.

Цель исследования

Изучить состояние когнитивных функций и мозгового кровотока у пациентов молодого и среднего возраста с систолической хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования

1. Оценить когнитивные функции с использованием набора нейропсихологических тестов и выявить особенности их нарушений у пациентов с систолической ХСН.

2. Изучить показатели мозгового кровотока у этой группы больных и определить влияние выраженности ХСН на церебральную гемодинамику.

3. Охарактеризовать особенности изменений мозгового кровотока в различных подгруппах пациентов с систолической ХСН.

4. Определить значение некоторых клинико-анамнестических и инструментальных показателей в развитии когнитивных нарушений у пациентов с систолической ХСН.

Научная новизна исследования

Впервые выполнена оценка когнитивных . функций и изучены особенности мозгового кровотока в группе пациентов с систолической ХСН молодого и среднего возраста, которая отличалась высокой степенью однородности по сравнению с больными, участвовавшими в предыдущих исследованиях.

Впервые выявлены особенности когнитивных нарушений у данной группы пациентов в зависимости от выраженности ХСН, ее стадии и этиологии.

Выявлены допплерографнческие особенности мозгового кровотока, ассоциированные с когнитивными нарушениями, у больных систолической хсн.

Практическая значимость

Показана необходимость проведения нейропсихологического тест-рования пациентам с систолической ХСН II-III ФК, особенно больным с низкими диастолическими линейными скоростями кровотока в бассейнах церебральных артерий.

Предложено проводить оценку величин систолической и диастолической линейной скорости кровотока и их приростов в ответ на гиперкапнию для выполнения более детального анализа изменений в церебральной гемодинамике у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН.

Результаты проведенного исследования являются основанием для формирования рекомендаций по особенностям предоставления информации пациентам с систолической ХСН II-III ФК, имеющим когнитивные нарушения, с целью сохранения комплаентности к проводимой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН является характерным синдром умеренных когнитивных нарушений с множественной когнитивной недостаточностью.

2. Лобно-подкорковый тип нарушений когнитивных функций и признаки снижения кратковременной памяти преобладают у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН. Увеличение выраженности ХСН сопровождается усилением расстройств когнитивных функций, а их характер зависит от этиологии сердечной недостаточности.

3. Особенности влияния ХСН на мозговой кровоток у пациентов с систолическим типом дисфункции левого желудочка зависят от ее выраженности, этиологии, а также возраста больных.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 6-8 октября 2009 года), I Ежегодной научной конференции Совета молодых ученых и специалистов ФГУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург, 19-20 ноября 2009 года), Международном конгрессе кардиологов (Китай, 16-19 июня 2010 года), IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» Минздравсоцразвития России (Санкт-Петербург, 22-23 марта 2012 года), X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 17-21 июня 2012 года). Апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Неврология, восстановительная, спортивная медицина и физиотерапия», кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой, кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии с клиникой ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 19 апреля 2012 года.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ (4 статьи, 2 из которых в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК РФ).

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения №1 СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2», кардиологических и терапевтических отделений СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2», клиники неврологии ГБОУ

ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кардиологического отделения для больных инфарктом миокарда клиники факультетской терапии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных данных, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 35 таблицами. Список литературы содержит 35 отечественных и 87 иностранных источников.

137 ВЫВОДЫ

1. Синдром умеренных когнитивных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН выявлен в 27,5 % случаев, синдром легких когнитивных нарушений - у 7,8% больных. Признаков деменции у данной категории пациентов не обнаружено. По данным нейропсихологического тестирования у больных молодого и среднего возраста с систолической ХСН снижение памяти выявлено у 44 % человек, нарушение внимания - у 77% обследованных, нарушение исполнительных функций - в 70,8% случаев, снижение скорости переработки информации - у 46,9% пациентов.

2. Лобно-подкорковый тип когнитивных нарушений и снижение кратковременной памяти преобладают у больных молодого и среднего возраста с систолической ХСН, при этом при ПБ стадии сердечной недостаточности лобно-подкорковый тип когнитивных расстройств выражен значительнее, чем при более ранних ее стадиях. Более выраженная дисфункция теменно-височно-затылочных областей головного мозга и появление зрительно-пространственных нарушений ассоциируются как с III ФК, так и с ПБ стадией ХСН.

3. Некоронарогенная этиология ХСН ассоциируется с увеличением выраженности расстройств исполнительных функций, ИБС - с усилением нейродинамических нарушений, ГБ - с большей степенью снижения кратковременной памяти и нарушений исполнительных функций у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН.

4. Более низкие систолические, диастолические, средние линейные скорости мозгового кровотока в покое, снижение приростов систолических и диастолических линейных скоростей кровотока в условиях гиперкапнии, уменьшение резерва вазодилатации по данным пробы с компрессией общей сонной артерии и вазоконстрикции в бассейнах средних мозговых артерий отмечаются у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН при сравнении их показателей кровотока со значениями у больных без ХСН. Непосредственная связь между фракцией выброса левого желудочка и показателями мозгового кровотока у больных ХСН отсутствует.

5. У пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН нарушения церебральной гемодинамики зависят от выраженности сердечной недостаточности: при ХСН II ФК выявляется только уменьшение резерва вазодилатации по данным пробы с компрессией общей сонной артерии, а при ХСН III ФК, кроме аналогичных изменений, отмечается снижение всех линейных скоростей кровотока по средним мозговым и основной артериям в покое, более низкий прирост систолических и диастолических скоростей по средним мозговым артериям в условиях гиперкапнии по сравнению с больными без ХСН.

6. У молодых пациентов с систолической ХСН III ФК по сравнению с больными без ХСН отмечается уменьшение средней и диастолической линейных скоростей кровотока в покое, но достаточный прирост диастолических скоростей по средним мозговым артериям в условиях гиперкапнии.

7. У пациентов с систолической ХСН III ФК и ГБ в анамнезе по сравнению с больными без ХСН и с ГБ не отмечается уменьшения диастолических линейных скоростей кровотока по средним мозговым артериям в покое, снижения их прироста в условиях гиперкапнии.

8. Умеренные когнитивные нарушения у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН ассоциируются с более низкими диастолическими линейными скоростями кровотока в покое и недостаточной степенью их прироста в ответ на гиперкапнию в бассейнах обеих средних мозговых артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам молодого и среднего возраста с систолической ХСН II-III ФК следует проводить расширенное нейропсихологическое тестирование, включающее оценку внимания, памяти, исполнительных функций, скорости переработки информации, с целью ранней диагностики когнитивных нарушений.

2. В связи с астенией, свойственной пациентам с систолической ХСН, необходимо для нейропсихологического тестирования использовать короткие и высокочувствительные методики. Применение методики «Отсчитывание» для оценки внимания у пациентов с систолической ХСН является нецелесообразным в связи с ее низкой чувствительностью у данной категории больных.

3. Уменьшение выраженности симптомов сердечной недостаточности является важным условием в лечении умеренных когнитивных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с систолической ХСН.

4. При проведении «Школ для больных ХСН» необходимо многократно обучать пациентов алгоритмам поведения при изменении в состоянии их здоровья. Для пациентов с ХСН III ФК воспринимаемая при помощи зрительного анализатора информация должна быть максимально проста для запоминания в связи с характерными для них зрительно-пространственными нарушениями.