Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Коарктация аорты, значение офтальмологического обследования в диагностике и прогнозировании этого заболевания

Р Г Б ОД

На правах рукописи

1 з 1355

КРУЦКИХ Галина Викторовна

Коарктация аорты, значение офтальмологического обследования в диагностике и прогнозировании этого заболевания

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.16 — Патологическая физиология 14.00.08. — Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

Ростов-на-Дону 1996 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук доцент Журавлев В. С., доктор медицинских наук профессор Татьянченко В. К.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук-профессор Овсянников В. Г., доктор медицинских наук профессор Шилкин Г. А.

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится " ^ ^ 1996 г.

в {О часов на заседании диссертационного совета К 084.53.03. при Ростовском государственном медицинском университете.

(344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

ан А? "

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент П. М. Борщов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патология сердечнососудистой системы занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности населения, а проблемы, посвященные этому вопросу, являются актуальными. Коарктация аорты, как врожденная патология развития сердечно-сосудистой системы, встречается в 4—18 % нсех поражений системы кровообращения (А. Н. Бакулев, 1955; 10. Е. Березой, 1967; А. В. Покровский, 1979; Соопог 1979).

Как подчеркивает Ф. И. Заргарли с соавт. (1982), Сокктоэ (1979) средняя продолжительность жизни при этом пороке равна 32 годам, а по Реппт^п а. о. (1979) только десятая часть больных живет после 40 лет. Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы не только лечения, но н ранней диагностики коарктацнн аорты.

Поскольку коарктация аорты рассматривается как врожденный порок развития сердечно-сосудистой системы, ранние симптомы его следует искать в функциональных изменениях ряда органов и систем и, прежде всего, органа зрения.

Имеющаяся офтальмологическая литература, посвященная состоянию органа зрения при коарктацнн аорты, очень малочисленная и не дает достаточного представления о нарушениях, возникающих в зрительном анализаторе. ВаЬпзоп а. о. (1949) акцентировали внимание на изменениях полей зрения. Т. А. Федотова (1961), А. В. Медведев (1964) отмечают наличие ретинальных кровоизлияний. По мнению А. В. Покровского (1979) картина глазного дна при коарктацнн аорты сходна с таковой прн гипертонической болезни. А. Г. Ленявко с соавт. (1969) не обнаружили в более поздней работе никаких изменений на глазном дне при данной патологии. До настоящего времени не представлено развернутой картины всей совокупности глазных изменений в их динамике и в их зависимости от степени сужения и длительности заболевания. В то же время, офтальмологи могут внести свою долю в исследование сосудистых нарушений, значение которых так велико в возможности ранней диагностики коарктацнн аорты, а также прогнозировании ее последствий в послеоперационном периоде жизни больных,

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось изучение морфо-функцнональных изменении, которые происходит в сосудистом русле глазного яблока при коарктации аорты, определение их„значимости в ранней диагностике и прогнозировании тяжести этого порока до и после операции.

Задачи: |

1. В эксперименте на животных создать биологическую модель коарктации аорты в динамике развития патологического процесса.

2. Выявить функциональные изменения, происходящие в сосудистом русле глазного яблока в зависимости от срока и степени сужения аорты. Дать сравнительную оценку морфологических изменении, происходящих в кровеносной системе глазного яблока при разных степенях сужения аорты и в зависимости от длительности эксперимента, связав морфологические данные с функциональными тестами.

3. У больных, подлежащих хирургическому лечению по поводу коарктации аорты, изучить офтальмоскопическую картину сосудистой системы глазного яблока до операции и в различные сроки послеоперационного периода. Сопоставить полученные данные с результатами экспериментального исследования.

4. Сопоставить результаты офтальмологического исследования больных с коарктацией аорты с клинической симптоматикой у лиц разных возрастных групп. Установить зависимость глазной патологии от стадии развития данного порока.

5. Проверить эффективность п значение офтальмологического исследования как метода, применяемого для ранней диагностики коарктации аорты, установления прогноза, наблюдения больных, подвергнутых операции, в разные сроки послеоперационного периода.

6. Изучить изменения функций глаза и ретииального кровообращения у больных с коарктацией аорты разных возрастных групп до и после хирургического лечения порока.

7. Разработать план реабилитационной терапии больных, оперированных по поводу коарктации аорты, учитывая тяжесть изменения сосудистой системы глазного яблока.

Научная новизна. Впервые проведены исследования на животных разных возрастных групп по изучению динамики развития морфо-функцнональных изменений глазного яблока

после создания моделируемой коарктации аорты от 1/2 до 3/4 ее просвета.

Впервые проведено комплексное изучение органа зрения у больных с коарктацией аорты разных возрастных групп и б каждой из них установлена диагностическая ценность офтальмологических симптомов.

Впервые проведены клинико-экспериментальные параллели офтальмологических изменений глазного яблока при разных степенях сужения аорты и длительности порока.

Впервые установлены характер и стойкость офтальмологических изменений у больных разных возрастных групп и в разные сроки послеоперационного периода.

Впервые разработан комплекс лечебных мероприятий, положив в основу выявленные изменения со стороны органа зрения, на разных этапах реабилитации больных, опернро-ваиных по поводу коарктации аорты.

Практическая значимость исследования. Практическая значимость работы заключается в разработке оптимального комплекса офтальмологических методик для ранней диагностики коарктации аорты. Впервые в комплексном клинико-экспериментальном исследовании описана офтальмосемио-тика этого врожденного дефекта развития основного магистрального сосуда.

В результате морфо-фуикциональных исследований раскрыты процессы, происходящие в сосудистом русле и оболочках глазного яблока при различной степени сужения аорты и длительности наблюдения. Сопоставления экспериментальных данных с результатами офтальмологического исследования больных с коарктацией аорты являются перспективными с точки зрения прогнозирования последствий, к которым может привести эта патология, а также в выборе оптимального срока хирургического вмешательства.

Выявлена группа риска возникновения офтальмологических осложнений среди больных первого зрелого возрастного периода, у которых при исследовании определяются значительно выраженные функциональные и морфологические изменения в сосудистой системе глазного яблока.

Все это позволяет составить план не только диагностического обследования больных, но и лечебных мероприятий на этапах послеоперационной реабилитации их.

Полученные результаты внедрены в практику кафедр глазных болезней № 1 и № 2 Ростовского медицинского уни-

верситета, отделения глазных болезней областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону, г. Шахты, г. Таганрога.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий, семинаров с врачами факультета усовершенствования Ростовского медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту.

Офтальмологическое исследование является наиболее информативным, а потому необходимым и первоочередным инструментальным методом ранней диагностики коарктацни аорты, а также прогнозировании ее последствии в послеоперационном периоде.

Изменения в глазном яблоке при коарктацни аорты развиваются уже с первой педели развития этого врожденного порока. В дальнейшем они находятся в прямой зависимости от степени сужения аорты и длительности его существования. Глазное яблоко испытывает недостаток питания и тем сильнее, чем больше создана нагрузка на него посредством сужения аорты.

Степень выраженности морфо-функциональных изменений сосудистой системы и оболочки глазного яблока при экспериментальном моделировании коарктацни аорты коррелирует с клиническим течением заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на научной конференции молодых ученых и специалистов Ростовского медицинского университета (1994), на Ростовском областном обществе офтальмологов (1994), на научно-практической конференции факультета усовершенствования врачей Ростовского медицинского университета (1995). Диссертация апробирована на межкафедральной конференции (протокол № 8 от 7 декабря 1994 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 статьи в центральной н местной печати и одни методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана па русском языке, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с изложением полученных собственных результатов, заключения, выводов. Текст изложен на 191 странице машинописного текста, включает 84 рисунка и 6 таблиц. Литературный указатель содержит 165 источников, из которых 115 отечественных и 50 иностранных авторов.

Экспериментальные исследования по данной работе выполнены на курсе оперативной хирургии и топографической анатомии (руководитель — профессор В. К. Татьянченко), гистологические и электронно-микроскопические исследования — в морфологическом отделе ЦНИЛ (зав. — профессор Г. А. Вилков), изучение клинического материала проведено па базе кафедры глазных болезней № 2 ФУВ (заведующий— доцент В. С. Журавлев) и кардио.хнрургического отделения областной клинической больницы (заведующий — д. м. н. Л. А. Дюжиков).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Операции по созданию дозированного сужения перешейка аорты выполнены на 42 беспородных щенках в возрасте 2—3 месяца. Просвет аорты у всех животных уменьшили па 1/2 ее просвета.

На основании данных ангиографии животные с моделированной коарктацией аорты по степени послеоперационного сужения аорты были разделены па три серии. Первая серия с сужением аорты на 1/2 ее просвета включала 12 животных со сроком наблюдения от 3 до 14 дней. Вторая серия с сужением аорты на 2/3 ее просвета включала 12 собак со сроком наблюдения от 30 до 90 дней. В третью серию вошло 18 собак со сроком наблюдения от 180 дней до 2,0 лет с сужением перешейка аорты па 3/4 ее просвета. Контрольную группу составили 10 собак. Все животные оперированы под эфирно-воздушным эпдотрахеальпым наркозом. Торакотомшо производили слева в V межреберье. После анестезин рефлексогенных зон 1 % раствором новокаина легкое отводили в сторону, обнажая перешеек аорты. Под аорту на уровне перешейка вводили две лавсановые лигатуры. Одной нз них измеряли длину окружности аорты, другой туго перевязывали приложенный вдоль аорты металлический стержень соответствующего диаметра. После извлечения стержня получали сужение аорты в области ее перешейка на 1/2 просвета. Операционную рапу послойно ушивали наглухо. Начиная с первого дня и на протяжении двух лет после операции, проведены функциональные исследования, регистрация артериального давления на плечевой н бедренной артериях; исследование глазного дна методом прямой и непрямой офтальмоскопии, тонометрия н реоофтальмографня.

После умерщвления животных, путем передозировки наркотического вещества, в сроки от 3 дней до 2 лет была использована комплексная методика патоморфологического исследования: рентгеноангиографня, макро-мпкроскопня про-• светленных препаратов, световая и электронная микроскопия, морфометрия. Сосуды глазного яблока инъецировали в одних случаях по методике В. К. Татьянченко (1985) свинцовым суриком на мыльном спирте, а в других случаях по методике Б. В. Огнева (1926) водной взвесью черной туши. Количественная оценка емкости артериального русла глаза проведена по методике Г. С. Катинаса и В. И. Степанцова (1957). Комплексный анализ микроваскулярного русла глазного яблока проведен по методике С. М. Блинкова (1961) и Е. П. Мельмана (1975).

Клинический раздел работы выполнен на основании офтальмологического обследования 63 больных разных возрастных групп с коарктацией аорты, а также спустя 4 и 5 лет после операции. Больные были распределены на группы в соответствии с международной возрастной классификацией АПНРФ (В. В. Бунак, 1965) и степени сужения перешейка аорты, выявленные в результате ангнографического исследования.

У всех больных диагностирован 1 тип коарктации аорты по классификации А. В. Покровского (1979). Офтальмоскопическое исследование проводили по схеме: определение остроты зрения и рефракции; измерение границ поля зрения; тонометрия к тонографня; биомикроскопия; гсниоскоппя; офтальмоскопия; офтальмодинамометрия; ргофтальмография; флюоресцентная ангиография; ультразвуковая допплеро-графия сонных артерий, надблоковой и надглазничной.

Для объективной оценки полученных результатов экспериментального н клинического исследований цифровой материал был обработан методом вариационной статистики на ЭВМ. ЕС-1055 с использованием пакета прикладных программ (ппп).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Экспериментальные исследования

В результате исследования установлено, что артериальное давление у собак до операции составляет 90/60 — 100/75 мм рт. ст. Во всех сериях опыта повышение артериального давления па передних конечностях определяется с

Первых часов после создания модели коарктацин аорты. Причем, систолическое артериальное давление возрастает значительнее, чем диастолическое. Несколько иная картина наблюдается в динамике изменения артериального давления на задних конечностях. У большинства собак с сужением аорты на 1/2 ее просвета оно остается в пределах доопера-цпонного. Для животных с коарктацией аорты на 2/3 и 3/4 ее просвета систолическое давление было значительно ниже, чем на передних конечностях. Показатели днастолнчес-кого артериального давления обычно в пределах нормы или незначительно понизились.

Изменение внутриглазного давления тонометром А. Н. Маклакова показало, что средний уровень офтальмотонуса до операции у животных равняется 21,5±0,2 мм рт. ст. На фоне повышенного давления выше места сужения наблюдается падение офтальмотонуса уже в первые часы после операции, независимо от степени сужения. В течение последующих 3—7 дней происходит постепенная нормализация внутриглазного давления за счет включения нервно-рефлекторных вазомоторных механизмов, обеспечивающих сохранение оптимального уровня офтальмотонуса.

Проведенная прямая и обратная офтальмоскопия у животных до операции определила неравномерную окраску глазного дна, особенно у животных темной масти. Диск зрительного нерва имеет фиолетово-розовую окраску, промнни-руя над уровнем глазного дна с четкими границами. Физиологическая экскавация, как правило, не выражена. Соотношение артерио-венулярных пар—2:3 или 3:4. Ход сосудов слабо извилист, калибр равномерен. На крайней периферии определяются петли дугообразных венул, которые к экватору приобретают радиальное направление.

В первые две педели после операции у животных с ко-арктацней аорты на 1/2 ее просвета цвет диска зрительного нерва не изменяется, границы его остаются четкими. Отмечается некоторое побледнение сетчатки, а, начиная с 14 дня, наступает стабильная ее бледность и анемия. Калибр сосудов равномерный. Соотношение сосудистых пар было 2:3.

Через 30—60 дней на фоне бледности сетчатки разлитыми становятся границы диска зрительного нерва за счет отека сетчатки. Появляется в разной степени выраженности извитость аргериол 3—4 порядков. В то же время артериальные сосуды сохраняют равномерный калибр. Соотношение

сосудистых пар было 2:3. У животных к трехмесячному сроку коарктацни аорты появляется неравномерность калибра артериол. Усиливается их извитость па фоне расширенных венул. Соотношение сосудистых пар было 1:2. У ряда собак, относящихся к данному сроку наблюдения, в различных отделах сетчатки выявляются мелкоточечные кровоизлияния.

Выраженный характер извитости артериол, вплоть до формы штопора, отмечается через 180 дней со дня операции. Соотношение сосудистых пар было 1:2 и 1:3. У животных с коарктацней аорты к годичному сроку определяются варикозные расширения капилляров, новые и старые кровоизлияния в сетчатку. Участки глазного дна в местах кровоизлияний имеют измененную пигментацию.

Реофтальмографическое обследование животных до операции определило, что реофтальмографическая волна имеет крутой подъем, относительно острую вершину. На цисходя-щей части кривой отчетливо определяется одна, реже две дополнительные волны. Длительность анакротической фазы (а) составляет 0,07+0,02 с, катакротической фазы (¡3) 0,15+0,04 с. Соответственно этим данным соотношение фаз притока и оттока =0,46+0,05, а а/7'=31,82+0,03 %.

По данным реофтальмографии нарушения внутриглазного кровообращения регистрируются у всех животных уже в ближайшие послеоперационные сроки. Так, через 7—14 дней после операции вершины волн имеют закругленную и реже платообразную вершину. Дополнительные волны выражены плохо или же вовсе отсутствуют. Изменяются и объективные показатели реофтальмограмм: увеличивается восходящая (а) и уменьшается нисходящая (ji) части волны, увеличиваются отношения а/р и а /Г.

У животных через 30—45 дней (сужение аорты на 2/3 ее просвета) нормализации реофтальмографических данных не -происходит, хотя они несколько стабилизируются. Однако, к двухмесячному сроку вновь отмечается изменение тонуса сосудов: в большинстве случаев вершина волн становится более пологой, резко уменьшается количество дополнительных волн и снижается степень их выраженности, величина а увеличивается до 0,09+0,01 с, а уменьшается до 0,13+0,05 с, соответственно показатели аф повышаются до 0,69+0,07 и «/'/' до 40,9+0,09 %.

К шестимесячному сроку (сужение аорты на 3/4 ее просвета) определяются изменения, свидетельствующие о значительных нарушениях в сосудистой системе глаза: во всех

случаях вершины волн закруглены пли платообразны, у большинства животных на нисходящей части реографпческой кривой отсутствуют дополнительные волны, анакрота (а) увеличена до 0,11 ±0,02 с, катакрота (У) уменьшена до 0,12+0,03 с, показатели я/3 и э.Т повышены до 0,92+0,07 и 47,83+0,6 % соответственно. До конца года описанные изменения реофтальмограммы усугубляются.

Рентгеновазографнческие исследования оперированных животных позволили установить, что уменьшение просвета экстраорганных сосудов глазного яблока начинается в ранние сроки после операции.

Так, у животных с коарктацней аорты в сроки 7—14 дней диаметры темпоральной и назальной артерий составили 437+12 мкм и 389+16,2 мкм соответственно. Длинные и короткие задние ресничные артерии имеют диаметр 204+ 19,5 мкм и 106+8,2 мкм. Просвет передних ресничных артерий равен 97,5+10,3 мкм. S7MeHbiueiiHe диаметров основных питающих магистралей глаза приводит к компенсаторному развитию коллатерального русла, несколько увеличивается количество анастомозов коротких задних ресничных артерий с ветвями из артериального кольца радужной оболочки и с ветвями из длинных задних ресничных артерий, менее выражены анастомозы между передними ресничными и короткими задними артериями.

К месячному сроку более развитей, чем в предыдущие сроки наблюдения, определяется коллатеральная сеть между короткими задними ресничными артериями с артериальными ветвями кольца радужной оболочки и с ветвями из Длинных задних ресничных артерий, развита сеть анастомозов коротких задних и передних ресничных артерий.

Максимальные изменения в сосудистой системе глаза определяются уже к трехмесячному сроку со дня операции: темпоральная и назальная артерии имеют диаметры 362+ 8,5 мкм и 313+12,0 мкм, длинные задние ресничные артерии —163+10,8 мкм, короткие задние ресничные артерии 84+ 7,8 мкм и передние ресничные артерии — 76+'6,6 мкм. В этот срок процесс компенсаторной перестройки сосудистой сети достигает своего максимума, в области диска зрительного нерва на фоне сосудистого круга развиваются многочисленные анастомозы, соединяющие темпоральную и назальную артерии. Анастомозы связывают также разветвления этих сосудов, образуя густую артериальную сеть диска. Отчет-

ливо определяются анастомозы между ветвями коротких задних ресничных артерий и артериями «большого кольца» радужки, с одной стороны, и с ветвями от длинных задних ресничных артерий с другой. Образовавшиеся анастомоти-ческие петли были короткими и узкими. Имеет место выраженная извитость анастомотических сосудов, возвратных и реснично-сетчатых артериол, которые к концу года приобретают вид штопора.

В отдаленные сроки (180—365 дней) после операции процесс уменьшения диаметров сосудов стабилизируется: просвет темпоральной артерии равен 316± 14,5 мкм, назальной—264+12,5 мкм, длинных и коротких задних ресничных артерий — 137+10,5 мкм и 67+5,5 мкм соответственно, а передних ресничных артерий—55+6,5 мкм. В анастомотичес-кой сети к годичному сроку коарктацин аорты каких-либо существенных изменений, по сравнению с шестимесячным сроком, не выявляется. Сохраняются анастомозы между темпоральной и назальной артериями, короткими и длинными задними ресничными артериями и в области артериального кольца радужки. Насыщенной остается коллатеральная сеть в области диска зрительного нерва. Узкие и короткие ана-стомотнческие петли располагаются в самых различных плоскостях. Определяется выраженная извитость коллатеральных сосудов, реснично-сетчатых и возвратных артериол. Многие из этих сосудов имеют форму штопора.

Таким образом, несмотря на выраженность компенсаторного процесса, глазное яблоко подопытных животных испытывает возрастающий недостаток питания по мере увеличения продолжительности эксперимента и нарастания степени сужения аорты. Это подтверждается данными подсчета емкости артериального русла рентгеновазограммы на площади 1 см2. Установлено, что она снижается по мере увеличения степени сужения аорты и продолжительности послеоперационного периода. Так, при сужении аорты на 1/2 ее просвета емкость артериального русла составляет в темпоральном отделе 0,34+0,00 мм2, назальном отделе — 0,23+0,00 мм2 и в области соска зрительного нерва—0,73+0,00 мм2. Максимально е уменьшение емкости артериального русла отмечается к 90-му дню: 0,17+0,00 мм2 в темпоральном отделе, 0,11+0,00 мм2 в назальном отделе и 0,56+0,00 мм2 в области соска зрительного нерва. К году емкость артериального русла равняется 0,16+0,00 мм2 в темпоральном отделе, 0,10+ 0,00 мм2 в назальном отделе и 0,45+0,00 мм2 в области cocía

ка зрительного нерва. Данные показатели емкости артериального русла практически сохраняются до конца срока послеоперационного наблюдения за животными, т. е. до двух лет.

В микроцнркуляторном русле в сроки 7—14 дней эксперимента отмечается умеренное сужение всех артериол в сетчатке до 77,0±4,3 мкм, в сосудистой оболочке до 85,0± 6,0 мкм, на фоне расширения венул сетчатки до 152,0± 8,6 мкм, а в сосудистой оболочке до 160,0±14,3 мкм. Размеры межвенулярных полей уменьшаются пропорционально сроку наблюдения.

В терминальном отделе сосудистого русла сетчатки и сосудистой оболочки в сроки 30—'60 дней после операции прежде всего отмечается общее сужение артериальных магистралей, умеренное расширение венозных и уменьшение размеров межвенулярных полей.

В последующие сроки наблюдения максимальные изменения в микроцнркуляторном русле определяются к 90-му дню. К этому сроку артериолы сетчатки имеют просвет 54± 5 мкм, сосудистой оболочки—58±3 мкм; диаметры венул составляют 209±11 мкм в сетчатке и 213+28,9 .мкм в сосудистой оболочке. Размеры межвенулярных полей сосудистой оболочки уменьшены до 140±23,5 мкм. Капилляры имеют диаметр 4,6±0,2 мкм. Заметное развитие получают артерио-венозные анастомозы. Полнокровно расширены венозные сплетения в переднем и заднем отделах глаза сосудистой оболочки. Капиллярные петли остаются узкими и короткими, размерами 320X395 мкм в сетчатке и 380X470 мкм в сосудистой оболочке. Извитость всех артериальных сосудов выражена, а к году ход большинства из них принимал форму штопора.

Недостаточность компенсаторной перестройки сосудистого русла глаза подтверждается и результатом гистологического исследования его оболочек.

Наиболее значительные морфологические изменения наблюдаются к 60-му дню со дня операции (т. е. при сужении аорты на 2/3 ее просвета). Нарастает количество эластичных элементов в артериолах всех порядков, ход капилляров извитой, встречаются их варикозные расширения. Определяется выраженный фиброз в отростках цилнарного тела и сосудистой оболочке. В сетчатке появляются участки кровоизлияний.

К 180 дням (сужение аорты на 3/4 се просвета) характерно появление грубых морфологических изменений, указывающих на нарастающий недостаток питания оболочек глаза. По ходу суженных артериальных сосудов появляются ам-пулообразные расширения, а со стороны капилляров определяются варикозные расширения. Эластоз отмечен во всех, артериолах. Усиливается фиброз цилиарного тела и сосудистой оболочки. В сетчатке и тканях, окружающих зрительный нерв, выявляются старые и свежие кровоизлияния. На мембране Бруха определяются друзы.

Данные гистологии были подтверждены и результатами электронной микроскопии.

'Гак, через 7 дней эксперимента (сул<ение перешейка аорты на 1/2 диаметра) просвет капилляров сужен. Эндотелий капилляров отечен, базальная мембрана набухшая. Содержание пиноцитозных пузырьков уменьшено. Ядро эндо-телиоцнтов округлое с диффузным хроматином. В цитоплазме разбросаны единичные рибосомы. Митохондрии содержат незначительное количество крист. В пигментных клетках. гранулы различной формы и размеров. Через 14 дней просвет капилляров сужен. Фенестры наблюдаются редко. Цитоплазма безъядерных участков эндотелиоцитов утолщенная. Наблюдается просветление цитоплазмы пигментных клеток, прилегающих к стенке капилляров.

Через 45 дней эксперимента (2/3 сужения диаметра перешейка аорты) кровеносные капилляры сужены. Количество пиноцитозных пузырьков незначительное. В эндотелиоци-тах наблюдается деструкция митохондрий, элементов гранулярного эндоплазматнческого ретикулума и ядерной оболочки. Встречаются лизосомы. Хроматин в ярде конденсированный. Через 90 дней обращает внимание деструкция гранул пигментных клеток. Количество пигментных гранул незначительное.

Через 180, 270 и 365 дней эксперимента (3/4 сужения диаметра перешейка аорты) встречаются очаги деструкции пигментных клеток. Кровеносные капилляры сужены. Базальная мембрана капилляров приобретает извилистость. Часто встречаются группы лизосом. Эндотелиоциты некоторых капилляров подвергаются гипертррфии. Их цитоплазма: содержит большое количество рибосом. Хроматин в ядре де-конденсированный. Между контактирующими клетками часто видны щелевые и плотные контакты. Через 1,5 года эндо-

гелий капилляров подвергается вакуолизации за счет деструкции, расширения и слияния элементов гранулярного и гладкого ретнкулумов, митохондрии, цистерн пластинчатого комплекса. Некоторые эидотелиоциты имеют сохранную структуру. Встречаются фенестры. Часть пигментных клеток характеризуется уменьшенным содержанием гранул.

Таким образом, полученные данные убеждают нас и том, что изменения в кровеносной системе глазного яблока при нарастающей коарктации аорты от 1/2 до 3/4 ее просвета развиваются уже с первой недели после операции. В дальнейшем они находятся в прямой зависимости от степени сужения и длительности эксперимента.

Надо полагать, что восстановление кровотока в аорте, особенно при небольших степенях ее сужения и в ранние сроки, может привести к обратному развитию тех изменении в органах и системах, которые возникли при данной патологии, и лучшим отдаленным результатам.

II. Клинические исследования

В период с 1990 года по 1994 год на кафедре глазных болезней №2 Ростовского медицинского университета и в отделении кардно-хирургин областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону находилось под наблюдением 63 больных с коарктацней аорты: мужчин—47, женщин—16. Возраст больных колебался от 3 до 45 лет. По возрастным периодам они распределялись следующим образом: детский период — 22 больных, подростковый период—13 больных, юношеский период—13 больных, первый зрелый период — 13 больных, второй зрелый период—2 больных.

У всех больных с коарктацней аорты в возрасте 14—15 лет в анамнезе отмечалось расстройство зрения, заключающееся в кратковременном исчезновении центрального зрения, в сужении поля зрения, выпадении участков поля зрения (скотомы).

Сферопериметрия показала, чем старше возрастная группа, тем больше имеется концентрическое сужение поля зрения (на 10—20°) и наличие битемпоральпых скотом. У больных подростового периода и части юношеского после операции эти изменения исчезали, у больных же первого взрослого, а особенно второго взрослого периода, сужение поля зрения уменьшалось, по стойко оставалось.

Данные офтальмодннамометрии свидетельствуют о том, что днастолнческое и систолическое давление в центральной

артерии сетчатки у больных всех йозрастных трупп повышено, но повышение наблюдалось больше в более старшей возрастной группе. В первой возрастной группе диастолическое давление (дд) в ц. а. с. до операции было повышено до 46,06+5,13 мм рт. ст.; систолическое давление (сд) до 88,25+ 8,24 мм рт. ст.; у лиц подросткового периода дд было 52,15+ 3,28 мм рт. ст., сд—94,18+6,05 мм рт. ст.; в первом зрелом периоде дд—63,25+7,10 мм рт. ст., сд—102,37+15,25 мм рт. ст.; во втором зрелом периоде дд равнялось 64,25+5,16 мм рт. ст., сд—98,65+9,26 мм рт. ст.

В послеоперационном периоде показатели офтальмодн-намометрнческие снизились во всех группах: в детском и подростковом периодах до нормы: дд — 30—35 мм рт. ст., сд — 70—75 мм рт. ст.; в юношеском периоде они снизились почти до нормы •— дд стало 38—40 мм рт. ст., сд — 75 —• 80 мм рт. ст.; в первом зрелом периоде показатели снизились, но остались несколько выше нормы: дд — 45—48 мм рт. ст., сд — 80—82 мм рт. ст.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что диастолическое и систолическое давление в ц. а. с. у всех больных после операции по поводу коарктации аорты в отдаленном периоде снизилось, оно стало в пределах нормы у пациентов детского, подросткового и юношеского периода, однако, у больных первого и второго зрелого периодов стойко оставалось выше нормы. Следовательно, чем в более раннем периоде больной будет прооперирован по поводу основного заболевания, тем большая вероятность нормализации давления в центральной артерии сетчатки. Это, несомненно, сказывается на зрительных функциях больного.

Реофтальмографнческие исследования свидетельствуют о наличии гемодинамических нарушений сосудистого тракта глаза. Реофтальмографнческий коэффициент у больных с ко-арктацней аорты снижен по сравнению с таковым у здоровых людей. В юношеском перио,^ он снижается до 2,86+ 0,12; в первом зрелом до 1,92+0,06; во втором зрелом до 1,55+0,13 (при норме в 3,95+0,42). Показатели тонуса и эластичности мнкрососудов у этих больных повышаются: в юношеском периоде 31,52+1,14; в первом зрелом до 37,8+0,46; во втором зрелом до 42,40+1,06 (в норме 29,14+0,74). Это свидетельствует о нарушении увеальпой гемодинамики уже в юношеском периоде, парастующеп в первом зрелом и особенно во втором зрелом периоде.

После операции по поводу коарктацнн аорты реофталЬ» мографическне показатели снизились до нормы в юношеском периоде, а у больных первого зрелого и второго зрелого периодов они снизились, но к норме не пришли.

Это свидетельствует о стойких гемодннамических нарушениях в сосудистом тракте у больных, прооперированных в зрелом периоде. У этих больных снижена интенсивность кровенаполнения сосудистого тракта глаза и повышен тонус артериальных сосудов его. Ухудшение кровоснабжения сосудистого тракта глаза не может не сказаться на зрительных функциях, что и подтверждает исследование этих больных.

Флюоресцентная ангиография показала сосудистые изменения у больных, страдающих коарктациен аорты. Если в подрастковом и юношеском периоде изменения заключаются в нарушении калибра артерий н вен, то в первом зрелом и втором зрелом периоде уже добавляются нечеткость диска зрительного нерва, единичные штрнховидные кровоизлияния, которые прогрессируют в послеоперационном периоде, но оставляют после себя дистрофические изменения.

Допплерографическне исследования надглазничной и падблоковой артерий свидетельствуют об ускоренном кровотоке в этих артериях, который снижается в послеоперационном периоде, но остается ускоренным у пациентов даже подросткового периода.

Таким образом, можно сделать вывод, что зрительные, функции нормализуются у больных, прооперированных в возрасте до 20 лет. При более длительном существовании порока не происходит нормализация поля зрения на белый цвет, офтальмодинамометрнческие показатели остаются выше нормы, реофтальмографпческие показатели улучшаются, по приходят к норме. Флюоресцентная ангиография демонстрирует нарушение соотношения артерий и вен как 1:3, при офтальмоскопии отмечается нзвнтость сосудов и иногда видна слабая пульсация артерпол. Границы диска зрительного не рва остаются нечеткими и отмечаются старые кровоизлияния.

Сохранение офтальмологических изменений у больных, которым была выполнена операция в возрасте старше 20 лет, может быть связано с наличием морфологических изменений сосудов и оболочек глазного яблока, выявленных в эксперименте. Поэтому таким больным в послеоперационном периоде необходимо проведение соответствующего лечения. В первую очередь должна быть назначена гипотензивная тера-

Пня. В этот раздел входят три основные группы вещества нейротропного действия, влияющие па водно-солевой обмен и уменьшающие объем плазмы крови и вещества, расширяющие периферические сосуды. При данной патологии, не исключая целесообразность назначения препаратов первых двух групп, необходимо отметить наибольшую эффективность препаратов третьей группы. Периферические вазоднлататоры уменьшают сопротивление артериол или расширяют венулы, увеличивая их емкость. Поэтому необходимо назначение двух препаратов или препаратов, оказывающих одновременное действие.

Нитраты (нитроглицерин, тлросорбнт) пригодны при выраженной перегрузке малого круга кровообращения. Эти препараты не особенно пригодны для проведения системного лечения. Больше подходят препараты, увеличивающие минутный объем и улучшающие периферическое кровообращение. К таким препаратам относится апрессин и фентолампн или другие тс-адреноблокаторы. Апрессин назначается в дозировке 0,01 по 1 таблетке 2—4 раза в день. Он входит в состав адельфапа. Фентоламин назначается по 0,025 г в день, но 1 таблетке 3 раза в день. Можно назначить тропафеп (0,02 г растворяют в 2,0 мл воды для инъекции). Высокоэффективным периферическим вазодилататором является пра-золин. Назначается в дозировке 0,001; 0,002; 0,005 г. 2—3 раза в день. Но его не рекомендуется назначать детям в возрасте до 12 лет. В последнее время в качестве периферических вазоднлататоров стали применять антогоннсты кальция: верапамнл (пзоптпн, фпноптин, цпннаризпн). Назначают внутрь по 0,04—0,08 г на прием, 3 раза в день.

Расширение периферических сосудов вызывает ряд препаратов, оказывающих общее спазмолитическое действие, такие как папаверин, но-шна, ннкошпап. Благоприятное действие на сосуды сетчатки оказывает нигекснн, галпдор, капни-тон, компламнн.

При появлении кровоизлияний в сетчатку, или для их рассасывания, в послеоперационном периоде показаны под-конъюнктивальные инъекции этамлнзилата (дицннопа); док-снум также оказывает некоторое антигеморрагическое действие, его назначают внутрь по 0,25 г 3—4 раза в день.

Для поддержания нормальной функции зрительного нерва необходимо назначить витамин Bi2 по 200 через день внутримышечно, lia курс 10—15 инъекций. Для улучшения

метаболических процессов в сетчатой оболочке рекомендуют внутримышечные инъекции рибофлавина — мононуклепда, тауфона, витамина С.

Таким образом, проведенный анализ показал, что степень выраженности сосудистых изменений глазного яблока при коарктацин аорты коррелирует с клиническим течением заболевания, т. е. со степенью сужения перешейка аорты.

При более длительном существовании порока (возраст больных 20—30 лет и старше) не происходит нормализации полей зрения на белый цвет, офтальмодннамометрпческне показатели остаются выше нормы. Артериолы сужены, имели извитой ход, венулы расширены. Отношение артернол к вепулам 2:3 или 1:2. Некоторые артериолы слабо пульсировали. Днастолическое н систолическое давление в центральной артерии сетчатки повышено. У больных в возрасте 40— 45 лет отмечаются старые кровоизлияния.

У больных старше 30 лет операция, хотя и приводит к снижению артериального давления на верхних конечностях, функциональные изменения глаз требуют соответствующей коррекции. Компенсаторная перестройка сосудистого русла глаза у больных, прооперированных в поздние сроки, оказывается недостаточной, что подтверждается морфологическими исследованиями оболочек глазного яблока экспериментальных животных. Исходя пз этого, мы считаем, что больные старше 20—30 лет с коарктацпей перешейка аорты, имеющие значительно выраженные офтальмологические изменения, составляют группу риска во время операции. Кроме того, они в послеоперационном периоде нуждаются в проведении коррегируюшей терапии различных систем организма, в том числе н органа зрения.

С нашей точки зрения офтальмологический метод исследования в сочетании с анализом клинической картины заболевания и результатов других методов инструментального исследования в большинстве случаев позволяет решить вопрос ранней диагностики коарктацин аорты, что позволяет своевременно осуществить оптимальный комплекс лечебных мероприятий, улучшить и прогнозировать результаты лечения этой тяжелой категории больных.

ВЫВОДЫ:

1. Офтальмологическое исследование является наиболее информативным, а потому необходимым и первоочередным инструментальным методом ранней диагностики коарктацин аорты.

2. Основными офтальмологическими методиками при ранней диагностике и прогнозировании последствии коаркта-цнн аорты у больных, оперированных в детском и подростковом возрасте, следует считать периметрию, офтальмоскопию, офтальмодинамометрию. При диагностике и прогнозировании последствий коарктацни аорты у лиц юношеского возраста и, тем более, зрелого возраста, обследование необходимо дополнить реофтальмографней, ультразвуковой допле-рографией надблоковой и надглазничной артерий и флюоресцентной ангиографией.

3. В процессе развития компенсаторно-приспособительных механизмов сосудистого русла оболочек глазного яблока при развитии экспериментальной коарктацни перешейка аорты в динамике можно выделить пять периодов: период структурно-функциональных сдвигов (3 — 5 дней), период адаптации (7—14 дней), период компенсаторно-приспособительных изменений (30 — 45 дней), период устойчивого снижения нарушенного кровообращения (00—90 дней) и период дпструктпвных и дистрофических изменений (120 дней — 2 года). Грубые, необратимые изменения глазного яблока животных наступают тем раньше, чем больше степень сужения аорты.

4. Гемомикроциркуляторные и морфологические изменения в глазном яблоке полностью корригируют с функциональными нарушениями и выражаются в стойком и прогрессирующем сужении сосудов артериального русла, повышении содержания эластических элементов во внутреннем и в среднем слоях артериальных сосудов, фиброзе отростков цнлиар-ного тела и сосудистой оболочки.

5. Основным офтальмологическим признаком коарктацни аорты у больных в детском возрасте (сужение перешейка аорты на 1/2 ее просвета) является сужение полей зрения на белый, синий и красный цвета.

6. Основными офтальмологическими признаками коарктацни аорты у больных в подростковом возрасте (сужение перешейка аорты на 2/2 ее просвета) является перипапил-лярный отек сетчатки, бледность диска зрительного нерва и свежие кровоизлияния в сетчатку. На этом фоне обнаруживаются сужения артерий и расширение вен сетчатки в соотношении сосудистых пар 1:2.

7. Основными офтальмологическими признаками коарктацни аорты у больных в юношеском возрасте и особенно

в зрелом возрасте (сужение перешейка аорты па 3/4 ее просвета) являются бледная окраска диска зрительного нерва, сужение и штопорообразная извитость артернол, расширение венул в соотношении сосудистых пар 1:3—1:4, а также наличие свежих и старых ретннальных кровоизлияний.

8. Реофтальмографнческими признаками необратимых нарушений кровообращения в глазном яблоке как в эксперименте, так и в клинике являются значительное увеличение времени восходящей и уменьшение времени нисходящей частей реоофтальмограммы, закругленная или илатообразная форма вершины основных волн, уменьшение количества и степени выраженности дополнительных воли. Офтальмодн-иамометрическне исследования выявляют повышенное диас-толическое и систолическое давление в центральной артерии сетчатки больных при коарктации аорты всех возрастных групп.

9. Комплексная офтальмологическая оценка морфо-функ-циоиального состояния глазного яблока больных разных возрастных групп, оперированных по поводу коарктации аорты, позволила определить три степени изменении: легкую (оперированные до 10 лет), среднюю (оперированные до 20 лет), тяжелую (оперированные до 20—30 лет). Больные со 2 и 3 степенью изменений глазного яблока в послеоперационном периоде требуют обязательной адекватной комплексной корригирующей терапии.

10. Офтальмодинамометричеекое исследование больных с коарктацней аорты после операции свидетельствует о нормализации днастолнчеекого и систолического давления в центральной артерии сетчатки у пациентов детского и большинства больных (70,6 %) подросткового возраста. У больных юношеского, и особенно зрелого возраста, этот показатель снижается и никогда не достигает нормы.

11. Допплерографическне исследования глазного яблока больных после операции свидетельствуют о нормальном оттоке по сонным, надглазгчнным и надблоковым артериям у пациентов детского и большинства (62,4 %) подросткового возраста. У пациентов юношеского и зрелого возрастов остается ускоренный отток в сонной, надглазничной и надблоко-вой артериях.

12. Степень выраженности офтальмологических изменений глазного яблока больных с коарктацией аорты до и после операции коррнлирует с клиническим течением заболева-

ния, а также результатами морфо-фуикциоиалышх исследований в эксперименте. Выявленные изменения глазного яблока являются характерными только для данной патологии ií отражают ее степень и тяжесть течения.

Спиаок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Офтальмологические симптомы у больных с коркта-цией аорты (Журавлев В. С., Кулжинская Г. И.). — //Актуальные вопросы клинической, экспериментальной и профилактической медицины. Итоги первой научной сессии фак. усов, врачей Ростова-иа-Доиу. 1995.—С. 105.

2. Изменения сосудов глазного яблока при экспериментальной коарктацин аорты (Овсянников А. В.).—//Там же— С. 106.

3. Состояние органа зрения у больных, прооперированных по поводу коарктацин аорты (Журавлев В. С., Кулжинская Г. И.). — //Сборник «Актуальные проблемы современной офтальмологии». Смоленск. 1995. — С. 246.

4. Исследования кровообращения глаз у больных с ко-арктацней аорты (Гапеева Е. К.). — //Там же — С. 247.

5. Офтальмологическая симптоматика при коарктацин аорты. //Методические рекомендации. Ростов-на-Дону. 1996. - С. 1—4.

Слано в набор 23.04.96. Подписано к печати 26.04.96. Объем 1,25 п. л. Заказ 467. Тираж 100 экз.

Типография НГТУ, г. Новочеркасск Ростовской обл. ул. Просвещения, 132.