Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексная оценка функции почек и уродинамики верхних мочевыводящих путей у детей с хроническим пиелонефритом с помощью сцинтиграфии

На правах рукописи

Червякова Анастасия Вячеславовна

Комплексная оценка функции почек и уродинамики верхних мочевыводящих путей у детей с хроническим пиелонефритом с помощью сцинтиграфии

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 ДПР 2№

МОСКВА-2013

005052331

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Седов Всеволод Парисович

Официальные оппоненты:

Свирщевский Евгений Брониславович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории радиоизотопной диагностики ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского» РАМН

Кудряшова Наталья Евгеньевна, доктор медицинских наук, руководитель отделения радиоизотопной диагностики ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится » 2013 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета 'Д.І08.040.06 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России (117997, г. Москва, пр. Нахимовский, д. 49).

Автореферат разослан « V» ¿у^/Л 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Широкие эпидемиологические исследования, проведенные в девяностые годы XX века на территории РФ, показали, что в среднем патология почек определяется с частотой 29 на 1 ООО детского населения (Кириллов В.И., 2004, Вялкова A.A., 2010, Wu C.Y., 2006).

В структуре болезней органов выделительной системы у детей ведущее место принадлежит инфекциям мочевыводящих путей и пиелонефриту. По материалам Европейской ассоциации гемодиализа и трансплантации почек, хронический пиелонефрит занимает третье место как причина хронической почечной недостаточности у детей, уступая по частоте гломерулонефриту, наследственным и врождённым нефропатиям.(Игнатова М.С., 2007, Beetz R., 2010).

Хронический пиелонефрит — прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки. Заболевание характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением (Державин В.М., 2004, Pattaragam А., 2008).

Считается доказанным, что одной из основополагающих причин развития вторичного хронического пиелонефрита является нарушение уродинамики, а именно пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — заболевание, связанное с недоразвитием или отсутствием клапанного механизма между мочеточником и мочевым пузырем. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностируется у 66,4 % детей, страдающих хроническим пиелонефритом (Лопаткин H.A., 2007, Holliday М.А., 2007). У значительной части пациентов недиагностированный, следовательно, невылеченный пузырно-мочеточниковый рефлюкс приводит к рубцеванию почечной паренхимы (53%), развитию гидронефроза (27%), а в отдельных случаях и к утрате функции почки (18%) (Лукьянов A.B., 2006, Caione Р., 2004, Gordon I., 2008).

При выборе лечебной тактики (динамическое наблюдение, консервативное лечение, хирургическая коррекция рефлюкса) у детей с хроническим пиелонефритом важна информация о состоянии раздельной почечной функции, наличии и выраженности нарушений перфузии почек, наличии и выраженности пузырно-мочеточникового рефлюкса. Оценка возможности получения максимума информации о функциональном состоянии почек и уродинамике мочевыводящей системы в рамках одного диагностического теста, определяет актуальность выбранной темы.

Цель исследования Целью настоящего исследования является на основании данных динамической нефросцинтиграфии, дополненной непрямой радионуклидной уретероцистографией, с использованием таких показателей, как эффективный почечный плазмоток и индексы ретенции, оценить частоту встречаемости и выраженность нарушений относительной перфузии и накопительно-выделительной функции почек, а также особенности нарушений уродинамики мочевыводящей системы у детей с хроническим пиелонефритом.

Задачи исследования

1. Изучить особенности относительной перфузии почек у детей с хроническим пиелонефритом по стандартным параметрам динамической нефросцинтиграфии и по величинам эффективного почечного плазмотока, рассчитанного различными методами (модифицированные методы Gates и Schlegel).

2. Определить с помощью динамической нефросцинтиграфии распространенность и степень выраженности нарушений накопительно-выделительной функции почек у детей с хроническим пиелонефритом, по стандартным временным характеристикам и по индексам ретенции.

3. Оценить частоту встречаемости, степень выраженности нарушений уродинамики чашечно-лоханочной системы у детей с хроническим пиелонефритом и изучить особенности накопительно-выделительных и

уродинамических нарушений при хроническом пиелонефрите на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса.

4. Определить показания к проведению непрямой радионуклидной уретероцистографии с учетом выявленных клинических особенностей и данных, полученных при проведении динамической нефросцинтигарфии, у детей с хроническим пиелонефритом.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике на достаточном количестве пациентов с установленным диагнозом хронического пиелонефрита, проведен анализ данных динамической нефросцинтиграфии в сочетании с непрямой радионуклидной уретероцистографией, при котором стандартный протокол был дополнен:

1. расчетом эффективного почечного плазмотока с помощью 2 различных методов (модифицированные методы Gates и Modified Schlegel), их сравнением и оценкой клинической значимости;

2. вычислением индексов ретенции препарата в почке в целом и изолированно в паренхиме и оценкой их значимости;

3. непрямой радионуклидной уретероцистографией, с визуальным анализом и графическим представлением результатов.

Определена зависимость между выраженностью функциональных нарушений почек (с использованием ранее указанных показателей) и наличием и степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с установленным диагнозом хронического пиелонефрита.

Практическая значимость полученных результатов Установлено, что у детей с хроническим пиелонефритом на стадии частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии показатели перфузии и эффективного почечного плазмотока не отличаются от возрастной нормы.

Определены характер и степень выраженности нарушений накопительно-выделительной функции почек и уродинамики чашечно-лоханочной системы у группы детей, страдающих хроническим

пиелонефритом, что влияет на объем и продолжительность лечения данной группы пациентов.

Обоснована необходимость дополнения динамической

нефросцинтиграфии непрямой радионуклидной уретероцистографией у пациентов с хроническим пиелонефритом и выраженными нарушениями накопительно-выделительной функции почек и уродинамики чашечно-лоханочной системы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели относительной перфузии почек и величины общего и раздельного почечного плазмотока, полученные при динамической нефросцинтиграфии, у пациентов с хроническим пиелонефритом в стадии частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии, не отличаются от значений тех же параметров в контрольной группе.

2. Нарушения функции почек выявляются при динамической нефросцинтиграфии у всех детей с хроническим пиелонефритом. Нарушения выделительной функции более выражены, чем нарушения накопительной. При хроническом пиелонефрите на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса нарушения функции более выраженные, чем у больных без рефлюкса, при отсутствии достоверных различий в клинической симптоматике и лабораторных показателях.

3. Динамическая нефросцинтиграфия позволяет определить степень и локализацию нарушений уродинамики чашечно-лоханочной системы, выявляемых у всех детей, страдающих хроническим пиелонефритом. Как правило, нарушение эвакуации радиофармпрепарата локализуется в лоханке почки. При хроническом пиелонефрите на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса нарушения накопительно-выделительной функции почек и уродинамические нарушения чашечно-лоханочной системы более выражены по сравнению с пациентами без рефлюкса.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе выполнения работы, внедрены в практическую работу радионуклидного диагностического отделения У КБ №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на заседании общества детских нефрологов Москвы (5 октября 2011 г., Москва), VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (30 мая — 1 июня 2012 г., Москва). Диссертация обсуждена и апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 08.11.2012 г. (Протокол № 3).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, лично автором поставлена цель и сформулированы задачи научной работы. Автором проведены радионуклидные исследования всех пациентов, выполнен медико-статистический анализ полученных результатов, сформулированы выводы в статьях, докладах и диссертационной работе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 29 рисунками и 4 диаграммами. Библиографический указатель включает 127 источников литературы, из которых 60 — отечественных и 67 — иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала исследования

В основу настоящего исследования положен анализ результатов динамической нефросцинтиграфии и непрямой радионуклидной уретероцистографии, проведенных у 65 пациентов. Все пациенты находились на стационарном лечении в Университетской детской клинической больнице ГБОУ Первый МГМУ имени И.М. Сеченова в период с января по июль 2010 года. Радиоизотопные исследования выполнялись в радионуклидном диагностическом отделении Университетской клинической больницы №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова.

Пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 45 детей с диагнозом "хронический пиелонефрит". Критерием включения в данную группу служил подтвержденный диагноз "хронический пиелонефрит". Критериями не включения являлись наличие врожденных пороков и аномалий развития почек и верхних мочевыводящих путей по данным ультразвукового исследования, хронической почечной недостаточности 0-Ш стадии. В группе было 18 мальчиков (40%) и 27 девочек (60%) в возрасте от 4 до 17 лет, средний возраст составил 12±3,6 лет.

Вторую группу, которая была принята за контрольную, составили 20 детей с диагнозом "дисметаболическая нефропатия", которые поступали в стационар для контрольного обследования. Критерием включения в данную группу служил подтвержденный диагноз "дисметаболическая нефропатия". Критериями не включения являлись наличие патологических изменений в лабораторных показателях, патологических изменений почек и мочевыводящей системы при ультразвуковом исследовании. В группе было 11 мальчиков (55%) и 9 (45%) девочек в возрасте от 6 до 16 лет, средний возраст составил 12±3,5 лет.

Диаграмма 1. Возрастной и половой состав пациентов основной и контрольной групп

Группа условной нормы

я Дошкольный ( 4-6 лет) Младший школьный (7-11 лет) •Старший школьный (12-17 лет)

Как видно из представленных в диаграмме №1 данных, по половозрастному составу основная и контрольная группы были сопоставимы (р>0,05), что дает возможность корректно оценивать и интерпретировать полученные результаты.

При анализе жалоб пациентов на момент поступления в стационар, обращает на себя внимание их неспецифичный характер (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Ведущие клинические синдромы

Основная группа

Контрольная группа

35,5% лчччч^ї

ЧЧЧЧЧЧ\Ч£

—повышение температуры тела

і - головная боль

& -слабость, 67,6% вялость

86,6%

N Болевой синдром

— -повышение температуры тела

• і - головная боль

» -слабость, вялость

4 Болевой синдром

^ Дизурический синдром

NДизурический синдром

В лабораторных анализах пациентов контрольной группы результаты, выходящие за границы возрастных норм, отсутствовали по условиям не включения в группу.

Изменения в биохимическом анализе крови и при проведении пробы Реберга-Тареева у пациентов основной группы не выходят за пределы нормальных возрастных значений.

Диаграмма 3. Изменения в общем анализе крови и общем анализе мочи у пациентов основной группы

лейкоцитурия микрогематурия протеинурия баю-ериурия

Исходя из данных диаграммы 3, можно сделать вывод, что 35 (77,8%) детей имели 0 степени активности воспалительного процесса, лишь 10 (22,2%) — 1 степень, что соответствует стадии ремиссии хронического пиелонефрита (полная и частичная клинико-лабораторная ремиссия соответственно).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют об отсутствии патогномоничных клинических признаков хронического пиелоенефрита и невозможности предположить его наличие у пациента, опираясь лишь клинические проявления заболевания.

Методы исследования Динамическая нефросцинтиграфия и непрямая радионуклидная уретероцистография проводились на гамма-камере Millenium MPR фирмы General Electric с широким полем зрения и параллельным коллиматором общего назначения для низких энергий (LEGP). Обследование пациентов проводилось по следующему протоколу: после оральной гидратации (6-8 мл воды питьевой на килограмм массы тела), пациент за 15-30 минут до начала исследования опорожнял мочевой пузырь. В положении сидя детектор устанавливали вплотную к поверхности тела так, чтобы вертикальная линия центра детектора находилась над проекцией остистых отростков позвоночника, а поперечная линия центра детектора - на уровне нижнего края реберной дуги. Внутривенно в локтевую вену вводилось 110-160 МБк

99тТс-Технемаг ("Диамед", Россия. Препарат разрешен к клиническому применению приказом Минздрава РФ № 128 от 30.04. 1997 без ограничения возраста пациентов). Сразу же начиналась запись серийных изображений динамической нефросцинтиграфии по общепринятой методике ("ангиографическая" фаза: 60х1сек/кадр, "функциональная" фаза: 60х20сек/кадр, матрица 64x64).

После завершения динамической нефросцинтиграфии пациента инструктировали не мочиться максимально возможное время. При появлении императивных позывов на мочеиспускание пациент вновь садился спиной вплотную к детектору гамма-камеры на специальное сиденье с укрепленным мочеприемником так, чтобы в поле зрения попали и почки, и мочеточники, и мочевой пузырь, и в течение 4 минут записывали серию сцинтиграмм непрямой радионуклидной уретероцистографии, включающую короткий период перед мочеиспусканием, микцию и короткий период после опорожнения пузыря (1сек/кадр, матрица 128x128).

Обработка данных, полученных при проведении динамической нефросцинтиграфии, производилась с помощью пакета программ на рабочей станции Xeleris фирмы General Electric и включала визуальный анализ изображений, построение и анализ ангиосцинтиграмм, построение кривых активность-время, оценку временных и амплитудных характеристик ренограмм, определение общего и раздельного эффективного почечного плазматока помощью модифицированных методов Gates и Modified Schlegel, индексов общей и кортикальной ретенции (20мин/пик, 20мин/3мин).

Обработка данных непрямой радионуклидной уретероцистографии также проводилась помощью пакета программ на рабочей станции Xeleris фирмы General Electric и включала визуальный анализ изображений по кадрам и в кино-режиме; построение кривых активность время от следующих зон интересов: мочевой пузырь, левый и правый мочеточники, левая и правая почки. Для сглаживания полученных кривых использовался фильтр Напп, отсечка 0,1.

Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., USA) и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка состояния почечного кровотока

При визуальном анализе покадровых изображений у всех пациентов обеих групп определялось симметричное начало поступления 99шТс-Технемаг в правую и левую почечные артерии, симметричность накопления радиофармпрепарата обеими почками, дефектов накопления препарата, как в правой, так и в левой почке не наблюдалось ни одного пациента из двух групп.

При визуальной оценке ангионефросцинтиграмм учитывались такие их характеристики как амплитуда, симметричность достижения максимума. Визуальные различия по амплитуде кривых правой и левой почки были выявлены у 6 (13,3%) пациентов из основной группы, что было обусловлено разницей в видимых размерах почки. Данное различие объяснимо, исходя из методики расчета, в которой учитывается уровень счета над каждой почкой, который будет пропорционален площади изображения почки. Среди пациентов обеих групп разницы в симметричности кривых не выявилось.

Таблица 1. Характеристики относительной перфузии почек и эффективного почечного плазмотока

Значение параметров 1—у пациентов Оцениваемые параметры Контрольная группа Основная группа Р

Левая почка Правая почка Левая почка Правая почка

Относительная перфузия, % 51±3,8 49±3,8 47±5,2 53±5,2 >0.05

ЭППТ по мод.Gates, мл/мин 153±7,5 156±7,9 151±10,2 149±11 >0.05

306±11,5 300±14,4 >0.05

ЭППТ по мод. Schlegel, мл/мин 137±7,9 140±8,4 137±8,8 138±10,2 >0.05

277±12,3 275±13,5 >0.05

Из данных, представленных в таблице 1 следует, что статистически значимых различий между значениями относительной перфузии, общего и раздельного эффективного почечного плазмотока у пациентов основной и контрольной групп не выявлено (р>0,05). Оба метода расчета почечного плазмотока не продемонстрировали значимых различий между собой и в группах. Эти данные соответствуют тому, что большинство пациентов основной группы имели 0 (77,8%) и 1 (22,2%) степень активности воспалительного процесса, что свидетельствует о стадии ремиссии хронического пиелонефрита, при которой асимметрия почечного кровотока не определяется.

Оценка накопительно-выделительной функции почек При анализе ренограмм использовались стандартные временные характеристики — время максимального накопления (Тмах) и время полувыведения (Т./,). Выраженность нарушений функции почек оценивали по общепринятой классификации И.Н. Захаровой с соавторами.

Кроме стандартных временных характеристик, мы использовали индексы ретенции, определяемые как отношение активности в области интереса на 20 минуте исследования к активности на 3 минуте (ГО.20/3) либо к максимальной (П^о/тах)- Как временные параметры, так и индексы ретенции определялись отдельно для каждой почки по 2 зонам интереса — почка в

пиелонефритом, нарушение накопительно-выделительной функции почек, которые являются ассиметричными у всех больных.

Таблица 4. Стандартные временные характеристики ренограмм, характеризующие накопительную и выделительную функцию почек

Значение параметров у пациентов Оцениваемые параметры Контрольная группа Основная группа Р

Левая почка Правая почка Левая почка Правая почка

"интегральные" Т„„_минут 4,2±0,3 4,1 ±0,3 6,5±1,2 6,2±1,3 <0,001

Ті/2, минут 13±1,4 13±1,4 21±5,7 20±4,9 <0,001

"кортикальные" Тмах минут 4,0±0,5 4,2±0,5 4,3±0,8 4,5±0,8 >0.05

Ті/2, минут 14±1,6 14±1,9 14±1,8 14±1,9 >0.05

Из данных, представленных в таблице 4 следует, что "интегральные" показатели накопительно-выделительной функции почек у пациентов с хроническим пиелонефритом достоверно отличаются от таковых у пациентов контрольной группы (р<0,001). Если при построении кривых исключить из области интереса собирательные системы почек, и построить кривые только с кортикальных зон, различия между группами нивелируются — "кортикальные" показатели накопительно-выделительной функции почек у пациентов основной группы достоверно не отличаются от таковых у пациентов контрольной группы (р>0.05). Естественно предположить, что такие различия между "интегральными" и "кортикальными" кривыми, возникают из-за задержки препарата в собирательной системе почек. Однако остается вопрос, является ли это влияние определяющим? Понимание этого особенно важно для верной интерпретации изменений времени максимального накопления, которое традиционно считается параметром, отражающим преимущественно секреторную функцию. Для ответа на этот вопрос нами оценивались остаточная кортикальная активность с использованием индексов ретенции 20минут/пик и 20минут/3минуты

(1К-20/шах, 1К20/3).

Таблица 5. "Интегральные" и "кортикальные" индексы ретенции, при различной выраженности нарушений накопительной функции

Значение параметров ^^^^ у пациентов Оцениваемые параметры Контрольная группа Основная группа Р

1 степень увеличения Ттах 2 степень увеличения Ттах

"интегральные" И^О/тах 0,24 0,36 0,51 <0,001

ІК-20/3 0,27 0,39 0,54 <0,001

"кортикальные" 1К-20/тах 0,19 0,32 0,36 <0,001

11^20/3 0,21 0,34 0,38 <0,001

Из приведенных в таблице 5 данных следует: интегральные индексы ретенции в основной группе тем выше, чем более выражены нарушения накопительной функции. Внутри основной группы значимо более низкие индексы "кортикальной" ретенции подтверждают, что на значение "интегрального" времени максимального накопления влияет задержка радиофармпрепарата в чашечно-лоханочной системе почек. Однако кортикальная ретенция в основной группе достоверно выше группы контроля. Это свидетельствует о том, что изменения накопительной функции вызваны не только задержкой препарата в собирательной системе почек, но и отчасти снижением канальцевой секреции, несмотря на стертую клиническую симптоматику и отсутствие достоверных различий от контрольной группы в результатах лабораторных исследований.

Оценка уродинамики верхних мочевыводящих путей По визуальным данным серии сцинтиграмм в сочетании с характером изменений интегральных ренограмм нами были выделены степени нарушения уродинамики чашечно-лоханочной системы: 1 степень — слабо-выраженные изменения уродинамики — к моменту окончания исследования визуализируется "точечная" задержка радиофармпрепарата в элементах чашечно-лоханочной системы, ренограмма не изменена

2 степень — умеренно-выраженные нарушения уродинамики — к моменту окончания исследования визуализируется задержка 99тТс-Технемаг в нескольких расширенных элементах собирательной системы, либо в одном, но значительно расширенном элементе чашечно-лоханочной системы, слабо-и умеренно-выраженные изменения ренограммы

3 степень - грубые нарушения уродинамики - к моменту окончания исследования визуализируется задержка радиофармпрепарата во всех расширенных элементах чашечно-лоханочной системы, умеренно-выраженные и грубые изменения ренограммы.

Среди пациентов контрольной группы у 13 детей (65%) выявлено нарушение уродинамики чашечно-лоханочной системы, которое носит слабовыраженный односторонний характер.

У всех пациентов основной группы (100%) выявлены нарушения уродинамики чашечно-лоханочной системы, причем эти изменения у всех пациентов носят двухсторонний характер.

Таблица 6. Нарушения уродинамики чашечно-лоханочной системы у пациентов основной группы

Степень нарушения уродинамики

На стороне преимущественного поражения На контралатеральной стороне

1 степень 2 степень 3 степень 1 степень 2 степень 3 степень

- 15(33,3%) 30 (66,7%) 25 (55,6%) 20 (44,4%) -

Из таблицы 6 следует, что на стороне преимущественного поражения преобладают грубые нарушения уродинамики чашечно-лоханочной системы, на стороне контралатеральной почки - слабо-выраженные нарушения.

Сократительная способность элементов чашечно-лоханочной системы у детей с хроническим пиелонефритом достоверно снижена по сравнению с контрольной группой, как на стороне более выраженных изменений функции (р<0,05), так и на контралатеральной (р<0,05).

По частоте локализации задержки радиофармпрепарата в элементах собирательной системы как на стороне преимущественного поражения, так на стороне контралатеральной почки ведущее место принадлежит лоханке.

Оценка уродинамики мочеточников

У всех пациентов контрольной группы при проведении непрямой радионуклидной уретероцистографии данных за наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса не получено.

У 17 (37,8%) пациентов из основной группы при проведении непрямой радионуклидной уретероцистографии зарегистрирован пузырно-мочеточникового рефлюкс.

Таблица 7. Распределение пациентов с выявленным пузырно-мочеточниковым рефлюксом по полу и возрасту

Возраст Пол

Мальчики Девочки

Дошкольный (4-6 лет) 1 (5,9%) 3(17,6%)

Младший школьный (7-11 лет) 1 (5,9%) 4 (23,5%)

Старший школьный (12-17 лет) 3 (17,6%) 5 (29,5%)

Всего 5 (29,4%) 12(71,5%)

Таблица 8. Ведущие клинические синдромы у пациентов с выявленным пузырно-мочеточниковым рефлюксом

Клинические синдромы Пациенты с выявленным рефлюксом

Интоксикационный -повышение температуры тела - головная боль -слабость, вялость 3 (17,6%) 9 (52,9%) 12 (70,1%)

Болевой синдром (диффузные боли в животе) 5 (29,4%)

Дизурический синдром (поллакиурия, болезненное мочеиспускание) 3(17,6%)

Из данных, приведенных в таблицах 7 и 8 следует, что среди пациентов с выявленных рефлюксом преобладают девочки (71,5%, р>0,05), средний возраст 13+2,4 года (р>0,05), как и у всех пациентов из основной группы у них преобладает неспецифическая клиническая симптоматика, ведущий синдром - интоксикационный (72%, р>0,05).

Лейкоцитоз по результатам общего анализа крови не выявлен, повышение СОЭ отмечалось у 1 (6%) пациента. По результатам общего

анализа мочи у 2 (11,8%) пациентов выявлена незначительная степень лейкоцитурии, эритроцитурии не выявлено, бактериурия отмечалась у 4 (23,5%) детей, белок не выявлен. Отличий от результатов клинических анализов остальных детей основной группы (без рефлюкса) не выявлено (р>0,05).

Показатели биохимического анализа крови и значение скорости клубочковой фильтрации у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, как и остальных детей основной группы, не выходят за возрастные границы нормы. В итоге, 2 (11,8%) пациентов с рефлюксом имели 1 степень (минимальная) активности хронического пиелонефрита, остальные 15 (88,2%) - 0 степень (неактивная фаза), т.е. заболевание находилось, как и у всех пациентов основной группы, в стадии ремиссии.

Таким образом, анализ клинического материала подтверждает вышеуказанное положение об отсутствии патогномоничных клинических признаков пузырно-мочеточникового рефлюкса, в клинической картине заболевания могут отмечаться как отдельные симптомы, так и их сочетание.

Обращает на себя внимание, что в анамнезе 5 (29,4%) детям с выявленным пузырно-мочеточником рефлюксом ранее проводилась его хирургическая коррекция (уретероцистонеоанастамоз по Коэну, эндопластика путем имплантации полиакриламидного геля (ДАМ+)).

Диаграмма 4. Нарушения накопительной функции при пузырно-мочеточниковом рефлюксе

у'/у/у/у/уу/уу, УУУ/УУУУУУУУ.-■У.'У/У/УУ'/УУ.У

'УУуУУУУУУУУ//у 'у'у/уууу/у/уу, 'У.'УУУ.УУУУ/у/.

'УУУУУУУУУ/У/У, ууууу,ууууу/уу

■УУУУУУУУУУУУУ: 'УУУУУ/УУУУУУУ,

: ■ 2 ст.

А 1 СТ.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

: 70,6%::

УУУУУУУУУУУ.У'У

ПМР "+"

Диаграмма 5. Нарушения выделительной функции при пузырно-мочеточниковом рефлкжсе

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

; 5з;з%::

ПМР "+

: :

.'У,''.'УУУ/'

~3 СТ.

• 2 ст. 1 ст.

///У/УУУУУ/У/У/--//ЛУ////////^

ПМР "-"

Из диаграмм 4 и 5 следует, что у пациентов с выявленным пузырно-мочеточниковым рефлюксом выявляются более серьезные нарушения как накопительной, так и выделительной функции, по сравнению с детьми без рефлюкса, причем наиболее выраженные нарушения функции всегда наблюдались на стороне рефлюкса.

Таблица 9. Выраженность нарушений уродинамики чашечно-лоханочной системы пациентов основной группы с выявленным пузырно-мочеточниковым рефлюксом

Степень нарушения уродинамики

Почка на стороне ре( шюкса Контралатеральная почка

1 ст. 2 ст. 3 ст. 1 ст. 2 ст. 3 ст.

- - 17(100%) 4 (23,5%) 9 (52,9%) 4 (23,6%)

Данные таблицы 9 свидетельствует о том, что нарушение уродинамики чашечно-лоханочной системы также всегда более выражены на стороне рефлюкса.

Таким образом, несмотря на то, что наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса не вносит значимых различий в клиническую картину и данные лабораторных методов исследований, результаты динамической нефросцинтиграфии выявили достоверно более выраженные нарушения функции почек и уродинамики чашечно-лоханочной системы при пиелонефрите на фоне рефлюкса.

Резюмируя вышеизложенное, считаем целесообразным динамическую нефросцинтиграфию дополнять непрямой радионуклидной уретероцистографией детям, у которых обнаружены умеренно-выраженные и грубые нарушениями функции почек, грубые уродинамические нарушения, а также пациентам с оперативным вмешательством по-поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса в анамнезе.

ВЫВОДЫ

1. По данным динамической нефросцинтиграфии показатели, характеризующие перфузию почек и эффективный почечный плазмоток, у детей с хроническим пиелонефритом в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии не отличаются от контрольной группы.

2. У всех детей с хроническим пиелонефритом динамическая нефросцинтиграфия позволяет выявить ассиметричные нарушения накопительно-выделительной функции почек. Анализ стандартных временных характеристик интегральных ренограмм обнаружил нарушения выделительной функции более высоких степеней, чем накопительной (грубые нарушения 15,5% и 0% соответственно).

3. Применение индексов ретенции позволило детализировать характер нарушений функции почек и показать, что у детей с хроническим пиелонефритом они обусловлены не только задержкой препарата в собирательной системе почек, но и снижением канальцевой секреции, при отсутствии достоверных различий с группой контроля в клинической симптоматике и лабораторных показателях.

4. По данным динамической нефросцинтиграфии у всех детей с хроническим пиелонефритом, несмотря на стертую клиническую картину и отсутствие достоверных различий от контрольной группы в результатах лабораторных исследований, отмечено двухстороннее нарушение уродинамики чашечно-лоханочной системы; при этом преобладают умеренно-выраженные нарушения (43,8%); стаз радиофармпрепарата в большинстве случаев (67%) локализуется в лоханке почки.

5. Непрямая радионуклидная уретероцистография выявила пузырно-мочеточниковый рефлюкс у 37,8% пациентов основной группы; при отсутствии значимых различий в клинической картине и лабораторных данных, у них чаще наблюдались более выраженные нарушения как накопительной, так и выделительной функции, а также уродинамики чашечно-лоханочной системы (3 степень уродинамических нарушений — у 100% пациентов с рефлюксом против 67,2% без рефлюкса).

6. У детей с хроническим пиелонефритом для выявления пузырно-мочеточникового-рефлюкса динамическую нефросцинтиграфию следует дополнять непрямой радионуклидной уретероцистографией в следующих случаях: 1) выявлен двухсторонний характер нарушений накопительно-выделительной функции в сочетании с грубой степенью нарушений уродинамики чашечно-лоханочной системы; 2) в анамнезе была хирургическая коррекция рефлюкса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Динамическую нефросцинтиграфию целесообразно использовать при обследовании всех детей с хроническим пиелонефритом для определения раздельного функционального состояния почек.

2. Динамическая нефросцинтиграфия у больных с хроническим пиелонефритом может быть одним из основных неинвазивных методов определения тяжести и локализации нарушений уродинамики чашечно-лоханочной системы.

3. Динамическую нефросцинтиграфию, дополненную непрямой радионуклидной уретероцистографией, необходимо использовать у пациентов с грубыми нарушениями уродинамики чашечно-лоханочной системы, для определения состояния накопительно-выделительной функции почек и наличия или отсутствия пузырно-мочеточникового рефлюкса для определения тактики лечения.

4. Динамическая нефросцинтиграфия может быть использована как метод динамического контроля за функциональным состоянием почек и уродинамики верхних мочевыводящих путей у пациентов, которым проводилась хирургическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Червякова A.B., Паша С.П., Седов В.П. Комплексная оценка функции почек и уродинамики верхних мочевыводящих путей у детей с хроническим пиелонефритом с помощью сцинтиграфии // Сборник трудов VIII научно-практической конференции радиологов Узбекистана "Современные методы медицинской визуализации и интревенционной радиологии". — Ташкент, 2223 апреля 2010. — С. 311-312.

2. Червякова A.B., Паша С.П., Седов В.П. Комплексная оценка накопительно-выделительной функции почек и уродинамики верхних мочевыводящих путей у детей с хроническим пиелонефритом с помощью сцинтиграфии // Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология — 2010» / Медицинская визуализация. Специальный выпуск - М., 2010. - С. 489.

3. Червякова A.B., Паша С.П., Седов В.П. Комплексная оценка работы почек и уродинамики верхних мочевыводящих путей у детей с хроническим пиелонефритом с помощью сцинтиграфии // Материалы V межнационального конгресса "Невский радиологический форум" — СПб., 2-5 апреля 2011.-С. 32.

4. Червякова A.B., Паша С.П., Седов В.П. Всесторонняя оценка функции почек и моторики верхних моче выводящих путей у детей с хроническим пиелонефриом с помощью сцинтиграфии с ТС-99м Технемаг // Материалы V

Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология — 2011» / Диагностическая и интервенционная радиология. — М., - 2011. - Т. 5. - № 2 (приложение). - С. 470-471.

5. Червякова A.B., Паша С.П., Седов В.П. Оценка функции почек и уродинамики мочевыводящих путей у детей с хроническим пиелонефритом с помощью сцинтиграфии // Материалы VI Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2012» / Российский электронный журнал лучевой диагностики. - М., 2012. - Т. 2. -№ 2 (приложение). - С. 643-644.

6. Червякова A.B., Паша С.П., Седов В.П. Современные методы комплексной лучевой диагностики состояния функции почек и уродинамики верхних мочевыводящих путей у детей с хроническим пиелонефритом // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2012. — № 1. — С. 50-54.

7. Червякова A.B., Седов В.П. Комплексная оценка функции почек и уродинамики чашечно-лоханочной системы у детей с хроническим пиелонефритом с помощью сцинтиграфии // Врач-Аспирант. — 2012. — № 3.4(52). - С. 637-642.

8. Червякова A.B., Седов В.П. Комплексная оценка накопительно-выделительной функции почек и уродинамики верхних мочевыводящих путей у детей с хроническим пиелонефритом на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса с помощью сцинтиграфии // Перспективы науки. - 2012. - № 7(34). - С. 25-30.

Подписано в печать. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № 5616 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39