Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-иммунологическая диагностика воспалительных процессов в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники

На правах рукописи

ХАЛИУЛЛИНА ГУЛЬНАЗ РАВИЛЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ТКАНЯХ ПАРОДОНТА ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕСЪЕМНОЙ ТЕХНИКИ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ 6 НОЯ 2014

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005554491

Казань-2014

005554491

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Леонова Людмила Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор заведующая кафедрой стоматологии ФТЖ и 1111С Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Булгакова Альбина Ирековна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация — Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 27 ноября 2014 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 б. www.kgmu.kcn.ru

Автореферат разослан ГО

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Блашкова Светлана Львовна

Мустафин Ильшат Ганиевич

2014 г.

Тафеева Е.А.

Общая характеристика работы

Актуальность. Несмотря на высокий уровень развития современной стоматологии, у большого числа населения выявляются воспалительные заболевания пародонта, что обусловливает повышенное внимание исследователей к этиологии и патогенезу гингивита и пародонтита для проведения эффективной терапии (Грудянов А.И., 2009; Леонова JI.E. и др., 2013; Орехова Л.Ю. и др., 2013; Арзуманова Р.В., Алексеева С.Р., 2014; Abbas F., 2013; Colombo A.V. et al., 2013; Richards D., 2013; Mupparapu M., 2013; Thornton-Evans G. et al., 2013; Dye B.A. et al., 2014; Papapanou P.N., 2014).

Распространенность воспалительных заболеваний пародонта при применении несъемной ортодонтической техники также остается на высоком уровне, при этом клиническая картина гингивита, а также ранних стадий генерализованного пародонтита легкой степени характеризуется маломанифестным и латентным течением, что затрудняет своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало проведения лечебных и реабилитационных мероприятий (Проффит У.В., 2008; Улитовский С.Б., Орехова Л.Ю., 2008; Арсенина О.И. и др., 2009; Силин А.В. и др., 2011, Персии Л.С. и др., 2012; Картон Е.А. и др., 2013; Ngom P.I., 2010; Van Gastel J. et al., 2011; Consolaro A., 2013; Zanatta F.B. et al., 2014).

В последние годы благодаря быстрому развитию клинической иммунологии внимание исследователей привлекли иммунологические аспекты заболеваний пародонта (Кетлинский С.А., 2009; Ламонт Р.Дж. и др., 2010; Московский А.В., 2010; Булгакова А.И. и др., 2013; Цыбиков Н.Н. и др., 2014; Moutsopoulos М.М. et al., 2012; Luo Z.H. et al., 2013; Mao M. et al., 2013; Cheng W.C. et al., 2014). Нарушение целостности тканей пародонта стали относить к иммуноопосредованным заболеваниям (Максимовский Ю.М. и др., 2006; Булгакова А.И., 2010; Лабис В.В. и др., 2013; Scott D.A., Kraus J., 2012; Wara-Aswapati N. et al., 2012). Установлено, что в процессе длительного ортодонтического лечения нарушается иммунологическая

реактивность организма, на фоне которого снижается эффективность профилактических мероприятий (Бриль Е.А., 2007; Арсенина О.И. и др., 2009; Фань Ч. И. и др., 2012; Tervonen Т. et al., 2007; Gong Y et al., 2011; Cheng W.C. et al., 2014).

Все большее значение приобретает использование антимикробных пептидов в качестве диагностических маркеров для защиты пародонтальных тканей от бактериальной агрессии (Da Silva B.R. et al., 2012; Gorr S.U., 2012; Gursoy U.K., Kononen E„ 2012; Jonsson D„ Nilsson B.O., 2012).

Однако до сих пор нет единого мнения по поводу подходов к оценке факторов риска при развитии патологического процесса в тканях пародонта и соотнесения его с изменениями местных механизмов иммунной реактивности полости рта. Учитывая сложность иммунологического ответа человеческого организма, невозможно считать какой-либо медиатр воспаления диагностическим маркером заболевания. В литературе имеются лишь фрагментарные данные об особенностях иммунитета на этапах ортодонтического лечения брекет-системами.

В этой связи остается актуальной проблема разработки методов лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с брекет-системами с учетом патогенетических механизмов.

Цель исследования Повысить эффективность диагностики и лечения воспалительных процессов в тканях пародонта у лиц, находящихся на ортодонтическом лечении несъемной техникой.

Задачи исследования

1. Определить клинико-иммунологический статус полости рта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении.

2. Исследовать уровень антимикробных пептидов в смешанной слюне на этапах ортодонтического лечения и в результате проведенной комплексной терапии ХГКГ.

3. Дать клинико-иммунологическую оценку эффективности использования препарата глюкозаминилмурамилдипептид в комплексном лечении ХГКГ у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении.

4. Создать прогностическую модель риска развития воспалительного процесса в тканях пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении.

Научная новизна. Впервые у пациентов с несъемной ортодонтической конструкцией определена динамика а-дефензинов в процессе лечения, которые способны обеспечивать защиту против широкого спектра бактерий.

Впервые разработана прогностическая модель риска развития воспалительных процессов в тканях пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении с применением несъемной техники с использованием метода дискриминатного анализа, которая позволяет прогнозировать риск развития воспалительных заболеваний пародонта исходя из значений цитокинов: у!РЫ, "ШТа, 1Ь-5, 1Ь-2 и [Ь-ф в смешанной слюне.

Изучено влияние препарата глюкозаминилмурамилдипептид на состояние тканей пародонта, гигиенический статус полости рта и показатели местного иммунитета у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении.

Определены особенности изменения количественного и качественного состава микроорганизмов полости рта при использовании препарата глюкозаминилмурамилдипептид у лиц, находящихся на ортодонтическом лечении с применением несъемной техники и имеющих воспалительные заболевания пародонта.

Представлено научное патогенетически обоснованное применение препарата глюкозаминилмурамилдипептид в комплексном плане лечения хронического катарального гингивита у ортодонтических пациентов, подтвержденное данными клинических и лабораторных исследований.

Теоретическая и практическая значимость работы

Исследование показателей а-дефензина в смешанной слюне является важным диагностическим маркером при воспалительных процессах в тканях

пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. Нормализация а-дефензина приводит к купированию хронического катарального гингивита в период ортодонтического лечения.

Для оценки предрасположенности к развитию воспалительного процесса в тканях пародонта целесообразно производить расчет с использованием метода дискриминантной функции для значений уровней у1РЫ, ТЫРа, 1Ь-5, 1Ь-2 и 1Ь-1р в смешанной слюне у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении.

Данные лабораторных исследований до и после лечения хронического генерализованного катарального гингивита (ХГКГ) служат основанием для использования препарата глюкозаминилмурамилдипептид в комплексном плане лечения воспалительных процессов в тканях пародонта у ортодонтических пациентов.

Проведенные клинико-лабораторные исследования по изучению местного иммунитета полости рта и микробиологического статуса свидетельствуют о том, что применение препарата глюкозаминилмурамилдипептид в комплексном лечении ХГКГ приводит к благоприятным изменениям факторов местного иммунитета и микробиологического статуса полости рта.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу государственных и частных стоматологических поликлиник: Стоматологическая поликлиник КГМУ, ГАУЗ «Детская стоматологическая поликлиника №2», ООО «Таланид», ООО «Стоматологический центр Зодиак», ООО «Рас-Дент», АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» - г. Уфа, БУЗ УР «ДКСП№2 МЗ РТ» - г. Ижевск.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, кафедре терапевтической стоматологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, на кафедре терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении, с выявленными воспалительными заболеваниями пародонта отмечаются различные изменения показателей иммунитета полости рта.

2. Использование препарата глюкозамннилмурамилдипептид в комплексном лечении значительно повышает эффективность терапии при хроническом катаральном гингивите у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении несъемной техникой.

Личный вклад автора. Автором осуществлялось планирование и проведение исследований по всем разделам диссертационной работы. Проведен анализ обзора отечественной и зарубежной литературы, сформулированы цель, задачи, этапы и методы исследования. Проведено клинико-иммунологическое обследование и комплексное лечение 97 пациентов с зубочелюстными аномалиями. Автором проведено научное обоснование и обобщение полученных результатов, подготовка текстовой и иллюстративной части работы.

Апробация материалов диссертации. Материалы исследований и основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конферении, посвященной 90-летию профессора Леонида Менделеевича Демнера и 85-летию доцента Сании Абдрахмановны Дубивко (Казань, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященная 85-летию со дня рождения профессора Г.Д. Овруцкого (Казань 2013), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Омск 2014), Всероссийской научно-практической конференции

«Профессорские чтения имени Г.Д. Овруцкого» (Казань 2014), VI Научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке», посвященная 200-летию Казанского государственного медицинского университета (Казань 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 работы в печатных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки. Общий объем публикаций 4,3 у.п.л, в том числе авторский вклад 72%.

Структура и объем диссертации. Текст изложен на 122 страницах машинописного текста и иллюстрирован таблицами, рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов и указателя литературы, включающего 215 источников, в том числе 105 отечественных.

Материал и методы исследования В настоящей работе в соответствии с поставленной целью и задачами были выделены основные этапы исследования, которые представлены в таблице!.

Таблица 1- Этапы, объем и методы исследования

№ Этапы исследования Методы исследования Объём материала

1 Изучение гигиенического состояния и иммунологического статуса у пациентов с зубочелюстными аномалиями до постановки брекет-системы и через 3 месяца ортодонтического лечения. 1. Клинические методы: -сбор анамнеза,инструментальный осмотр полости рта; определение гигиенических индексов; 2. Исследование иммунного статуса: лизоцима, а -дефензина, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов: П'Ы у, 1Ь-1 р, 1Ь-2, 1Ь-4,11.-5,1Ь-6, 1Ь-8, 11.-10, И-12 р70, ТК'Ра, ТЫ1'Р; 3. Статистическая обработка материала. 97 пациентов в возрасте от 14-24 лет

1 Распределение пациентов на две группы через 3 месяца ортодонтического лечения: 1 группа - с хроническим катаральным гингивитом, 2 группа - группа сравнения, имеющая здоровые ткани пародонта. 1. Клинические методы: -сбор анамнеза,инструментальный осмотр полости рта; - определение гигиенических и пародонтологических индексов. 1 группа — с хроническим катаральным гингивитом - 54 пациента 2 группа - группа сравнения, имеющая здоровые ткани пародонта - 43 пациента

Продолжение таблицы 1.

Этапы исследования

Оценка состояния клинического, иммунного и микробиологического статуса у ортодонтических пациентов 1 группы, имеющих воспалительные процессы в тканях пародонта через 7 месяцев ортодонтического лечения.

Методы исследования

1. Клинические методы: -сбор анамнеза, инструментальный осмотр полости рта;

- определение гигиенических и пародонтологических индексов;

2. Исследование иммунного статуса: лизоцима, а -дефензина, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов: ШИ у, 1Ь-1 |3,1Ь-2, 1Ь-4,1Ь-5, ТЬ-6,1Ь-8,1Ь-10,1Ь-12 р70, ЮТа, ТОТР;

3. Изучение качественного и количественного состава микрофлоры полости рта

4. Статистическая обработка материала.

Объём материала

54 пациента в возрасте от 14-24 лет с

воспалительными процессами в тканях пародонта, находящиеся на ортодонтическом лечении с применением несъемной аппаратуры

Распределяли пациентов 1 группы на две подгруппы, у которых осуществляли лечение хронического катарального гингивита.

1. Лечение пациентов первой подгруппы с применением препарата.

глюкозаминилмурамилдипептид

2. Лечение пациентов второй подгруппы с применением стандартной схемы лечения.

1. Клинические методы: -сбор анамнеза, инструментальный осмотр полости рта;

- определение гигиенических и пародонтологических индексов;

2. Исследование иммунного статуса: лизоцима, э^А, а -дефензина, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов: ^N7,1Ь-1 р, 1Ь-2, 1Ь-4,1Ь-5,1Ь-6,1Ь-8, 1Ь-10,1Ь-12 р70, тара, ТОРР;

3. Изучение изменений качественного и количественного состава микрофлоры полости рта;

4. Статистическая обработка материала.

1 подгруппа получавшая в схеме лечения препарат глю-козаминилмурами лдипептид - 26 человек

2 подгруппа, получавшая стандартное лечение - 28 человек

Оценка влияния препарата глюкозаминилмурамилдипептид на состояние клиническог о, иммунного и

микробиологического статуса при хроническом гингивите у ортодонтических пациентов.

54 пациента в возрасте от 14-24 лет с хроническим гингивитом, находящиеся на ортодонтическом лечении с применением несъемной аппаратуры с хроническим

Статистические методы исследования.

Разработка прогностической модели риска развития воспалительных процессов в тканях пародонта у пациентов находящихся на ортодонтическом лечении._

97 пациентов в возрасте от 14-24

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии и кафедре биохимии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России. Ортодонтическое лечение осуществлялось на базе участковой районной больницы Сабинского района РТ,

Лабораторные исследования показателей секреторного Ig А, а — дефензина и концентрации цитокинов человека IFNy, IL-ip, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12 p70, TNFa, TNFP в смешанной слюне осуществляли на базе ГАУЗ "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ". Результаты исследования лизоцима и анализ микробного содержимого с поверхности зуба проводили в лаборатории микробиологии Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии.

Содержание работы Результаты, полученные в ходе клинического обследования, показали, что через три месяца от начала ортодонтического лечения наблюдалось статистически значимое увеличение среднего значения индексов OHI-S, PI, SBI и РМА среди пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения. Уровень гигиены у пациентов основной группы через три месяца от начала ортодонтического лечения по данным Грин - Вермилиона (OHI-S) равнялся 1,49±0,03, что соответствует удовлетворительной гигиене полости рта. Выраженность воспалительных изменений в тканях пародонта, согласно пародонтальному индексу Рассела (Р1), составила, в среднем, 0,71±0,03. Распространенность воспалительного процесса в десне определяли по индексу РМА, значение которого составило 17,5%±1,04. Индекс кровоточивости Мюллемана (SBI) равнялся 2,05±0,6. Тогда как, у пациентов входящих в группу сравнения, видимые клинические признаки воспаления не определялись и состояние пародонтальных тканей соответствовало норме: OHI-S - 0,93±0,04, PI - 0, SBI - 0, РМА - 0.

Данные, полученные в ходе клинического обследования, согласуются с результатами иммунологических исследований, которые показали, что в

группе пациентов с воспалительными процессами в

тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения значение уровня лизоцима до установки брекет-системы был выше (14,4±0,8 мкг/мл), чем в группе сравнения (13,8±0,5 мкг/мл), что отражает напряженность местного иммунитета у пациентов основной группы. При изучении А до ортодонтического лечения и через 3 месяца от его начала уровень А статистически значимо повышался в группе без признаков воспаления - от 207,8±16,8 мг/мл до 262,7±13,8 мг/мл (р<0,01), в то время как в основной группе изменения незначительны от 200,1±9,1 до 208,5±12,4 мг/мл, что говорит о недостаточной активности системы специфической иммунной защиты у пациентов, имеющих воспалительные процессы в тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения.

При исследовании концентрации антимикробного пептида в смешанной слюне у пациентов основной группы отмечался более высокий уровень содержания а-дефензина до начала ортодонтического лечения (469,0±55,7 пг/мл), чем в группе сравнения (297,1±57,7 пг/мл). Повышенный уровень а-дефензина у пациентов основной группы свидетельствует о наличии воспалительного процесса и очага инфекции.

Через 3 месяца ортодонтического лечения значения показателя существенно менялись: в группе с воспалительными процессами в тканях пародонта происходило снижение содержания а-дефензина до 333,5±31,6 пг/мл (р<0,05), а в группе сравнения - увеличение до 408,7±53,9 пг/мл (р<0,05). Снижение уровня дефензина в основной группе после установки брекет-системы с развитием хронического гингивита может свидетельствовать о развитии вторичного иммунодефицита у пациентов вследствие длительного воспалительного процесса. На фоне хронического воспалительного процесса установка и ношение брекет-системы вызвало подавление фагоцитарной системы со снижением синтеза дефензинов и, соответственно, угнетением противомикробной защиты.

Анализ исследований цитокинов показал, что до установки

брекет-системы между пациентами основной группы и группы сравнения отмечались достоверно значимые различия содержания многих из исследуемых цитокинов. Так, в группе пациентов, у которых впоследствии развился воспалительный процесс, наблюдался значимо более низкий уровень интерлейкинов IL-2, IL-4, IL-5, IL-12p70, у-интерферона, фактора TNFa. Уровень интерлейкина IL-8, напротив, был выше по сравнению с контрольной группой. Через три месяца ортодонтического лечения, как в основной, так и в группе сравнения отмечалось снижение уровней IL-2, IL-8 и повышение уровней IL-4, y-IFN, TNFa. Разнонаправленной динамикой характеризовались IL-ip, IL-10 и IL-12p70. Содержание IL-5 увеличилось у пациентов основной группы, при этом не изменилось в группе сравнения. Содержание цитокинов у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Содержание цитокинов у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении

Цитокин Срок анализа от установки брекет-системы Основная группа п=54 Группа сравнения п=43 Уровень значимости между группами, Р

min-max М±т Min-max М±т

IL-1 р До установки 0-821,4 424,5±3 6,7 0 - 840,5 315,2±47,5 >0,05

Через 3 месяца 0-661,3 344,0±24,2 0-744,2 336,8±36,6 >0,05

Через 7месяцев 94,3-402,3 264,7±13,7 н/д н/д -

IL-2 До установки 0 - 302,4 124,8±1,2 84,5268,8 214,8±8,5 <0,01

Через 3 месяца 0-2)5,5 103,9±12,1 0-310,3 196,3±14,3 <0,01

Через 7месяцев 155,3-307,8 230,0±3,4 н/д н/д -

IL-4 До установки 0-194,3 72,0±10,3 0-200,1 105,0±11,6 <0,05

Через 3 месяца 0-170.8 85,6±8,9 0- 180,2 111,9±8,7 <0,05

Через 7месяцев 66,6-163,4 122,1 ±3,4 н/д н/д -

Продолжение таблицы 2.

Цитокин Срок анализа от установки брекет-системы Основная группа п=54 Группа сравнения п=43 Уровень значимости между группами, Р

тт-тах М±т Мт-тах М±т

1Ь-5 До установки 0 - 70,2 12,0±2,9 0-70,4 30,2±4,0 <0,01

Через 3 месяца 0 - 65,4 24,2±3,0 0- 125,3 30,2±5,6 >0,05

Через 7месяцев 0-48,8 31,2±1,9 н/д н/д -

1Ь-8 До установки 0-790,1 167,3±32,0 4,2-417,2 90,5±16,1 <0,05

Через 3 месяца 11,4 - 624,3 113,0±25,7 0-112,5 55,7±6,1 <0,05

Через 7месяцев 15,3-129,3 60,2±5,5 н/д н/д -

1Ь-10 До установки 0 - 86,4 31,6±4,7 0-106,1 35,7±5,4 >0,05

Через 3 месяца 0-57,2 15,7±2,1 0-190,2 57,7±9,9 <0,01

Через 7месяцев 0 - 56,9 20,4±2,4 н/д н/д -

12р70 До установки 0-82,1 29,0±4,1 0-314,2 102,4±17,5 <0,01

Через 3 месяца 16,0-330,2 125,8±16,1 0-271,7 90,1±16,9 >0,05

Через 7месяцев 0-152,3 46,6±8,2 н/д н/д -

До установки 0 0,0 0-24,2 4,3±1,2 <0,01

Через 3 месяца 0 - 92,7 26,5±4,7 0-65,1 11,7±3,1 <0,05

Через 7месяцев 0-32,3 7,6±1,3 н/д н/д -

тага До установки 0-11,8 3,4±0,6 0-39,5 12,6±1,7 <0,01

Через 3 месяца 0-25,1 4,8±1,0 0-40,0 14,7±2,1 <0,01

Через7 месяцев 4,8 - 30,2 14,5±0,8 н/д н/д -

Таким образом, результаты иммунологических исследований, проведенных до начала ортодонтического лечения и через три месяца после установки несъемной техники, указывали на наличие дисбаланса в системе местного иммунитета полости рта у пациентов основной группы.

Далее пациенты основной группы, имеющие воспалительные процессы в тканях пародонта, были разделены на две подгруппы. После 7 месяцев от начала ортодонтического лечения пациентам первой подгруппы в плане комплексного лечения хронического катарального гингивита был назначен препарат глюкозаминилмурамилдипептид, пациенты второй подгруппы получали стандартное лечение. Эффективность терапии оценивали по клиническим, иммунологическим и микробиологическим показателям.

Объективно наблюдались изменения основных показателей тканей пародонта на фоне значительного уменьшения количества зубного налета. Так, в первой подгруппе произошло снижение показателей гигиенического индекса OHI-s с 1,63± 0,061 до 0,85 ± 0,03 (р<0,05). Достигнутые результаты сохранялись в течение 6 недель, тогда как, у больных во второй подгруппе значительно изменялись данные показателей в сторону увеличения количества зубного налета и к 6 неделям достигали исходного значения.

После проведенного комплексного лечения у пациентов первой и второй подгруппы были отмечены значительные изменения индексов PI, РМА и SBI. Так, у пациентов первой подгруппы было отмечено достоверное снижение показателей PI с 0,73±0,03 до 0 (р<0,05), РМА с 18,92%± 1,04 до 0 (р<0,05), SBI с2,07±0,64 до 0 (р<0,05). Через 6 недель после начала курса проведенного лечения у всех пациентов отмечалась стойкая ремиссия, что подтверждается результатами исследуемых индексов, тогда как, у пациентов второй подгруппы была отмечена тенденция в сторону нарастания воспалительных процессов и к 6 неделям результаты были равны исходным значениям.

Данные клинических исследований согласуются с изучением иммунологического и гигиенического статуса.

При оценке уровня лизоцима после проведенного лечения отмечается наглядная тенденция к положительной динамике показателя в подгруппе пациентов, получавших препарат глюкозаминилмурамилдипептид, где за 6

недель содержание лизоцима в слюне выросло на 7,3%. Во второй группе исследуемых данный показатель увеличился всего на 3,1%.

Сравнение содержания эГд А в смешанной слюне показало, что после проведенного лечения отмечается значительный рост среднего содержания секреторного иммуноглобулина А в подгруппе пациентов, получавших глю-козаминилмурамилдипептид - от 164,7±9,3 мг/мл до 249,5±31,4 мг/мл (р<0,05). Во второй подгруппе динамика практически отсутствует, показатель увеличивается всего лишь от 171,4±11,0 мг/мл до 179,8±12,3 мг/мл (р>0,05). Таким образом, по важному фактору состояния местного иммунитета, которым является э^А, можно судить о нормализации мукозального иммунитета при использовании препарата глю-козаминилмурамилдипептида в комплексном лечении хронического генерализованного катарального гингивита у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении.

Оценка динамики содержания антимикробного пептида в слюне пациентов, получавших стандартное лечение по сравнению с теми, кто получал препарат глюкозаминилмурамилдипептид, позволила выявить, что уровень антимикробного пептида после лечения в первой подгруппе превышал показатель второй подгруппы на 47,6%.

Приведенные данные позволяют считать, что незначительное повышение а-дифензина у больных с воспалительными процессами в тканях пародонта, которые получали стандартное лечение может служить прогностическим критерием рецидивов заболевания, высокой вероятностью хронизации воспалительного процесса, а определение данного показателя может быть полезным для решения вопроса о целесообразности назначения иммунотропной терапии и оценки ее эффективности у данных пациентов.

Таким образом, применение стандартных терапевтических методов у ортодонтических пациентов не приводило к нормализации активности системы специфической и неспецифической иммунной защиты полости рта, что выражалось в низкой концентрации б 1ц А и а-дефензина в смешанной

слюне. При исследовании динамики slg А и а-дефензина выявлена взаимосвязь между проведением противовоспалительного лечения тканей пародонта и изменением показателей изучаемых гуморальных факторов, причем в первой подгруппе была отмечена нормализация концентрации иммуноглобулина и а-дефензина по сравнению со второй подгруппой, что согласуется с динамикой клинического состояния пародонта.

Исследование содержания цитокинов в смешанной слюне подтвердило снижение активности воспалительного процесса у пациентов первой подгруппы. У пациентов, получавших препарат глю-

козаминилмурамилдипептид, уровень интерлейкинов IL-4 и IL-5 в результате лечения статистически значимо снизился: IL-4 с 122,8±3,0 до 78,3±4,7 (р<0,01), IL-5 с 38,0±1,3 до 9,5±1,9 (р<0,01), а TNFa - незначительно повысился с 9,5±0,6 до 11,0±0,6 (р>0,05). Напротив, во второй подгруппе уровень IL-4 и IL-5 после применения стандартного лечения повысился: IL-4 с 121,6±6,2 до 145,9±6,6 (р<0,05), IL-5 с 24,9±3,1 до 36,8±3,4 (р<0,01), а содержание TNFa достоверно снизилось с 19,2±0,8 до 6,3±1,1 (р<0,01).

Данные иммунологических исследований коррелируют с исследованиями гигиенического, пародонтологического и

микробиологического статуса.

Анализ микробного содержимого показал, что в образцах, взятых через 6 недель, после проведенного лечения, количество колоний в первой подгруппе снижалось в среднем на 1-2 порядка.

За время наблюдения исчезли некоторые виды микроорганизмов. Так, например, Neisseria spp, Streptococcus viridans не определялись больше в 1 группе., Streptococcus haemolyticus, Streptococcus aureus, Candida albicans высеивались через 6 недель в образцах, полученных в обеих группах пациентов, но во 1 подгруппе встречались реже, чем у пациентов 2 подгруппы. Во второй подгруппе, где применялись традиционные методы лечения, через 6 недель отмечалось увеличение количества микробных

ассоциаций, среди которых преобладали микробы,

способствующие развитию кариеса, гингивита, пародонтита.

Полученные данные дают основание полагать, что снижение уровня гуморального иммунитета до начала ортодонтического лечения является одним из условий развития воспалительных процессов в тканях пародонта в процессе лечения зубочелюстных аномалий с применением брекет - систем. Анализ проведенного исследования показал, что пациенты основной группы до начала ортодонтического лечения имели признаки подавления иммунного статуса, на что указывают повышенные содержания а-дефензина, э^А и лизоцима. На фоне пониженного иммунитета ортодонтическое лечение у пациентов основной группы явилось стрессорным воздействием, в результате чего развился вторичный иммунодефицит и, как следствие угнетение противомикробной защиты и развитие воспалительного процесса, тогда как у пациентов в группе сравнения состояние клеточного и гуморального иммунитета находилось в пределах допустимых значений, на что указывает уровень а-дефензиниа, з!«А и лизоцима. Содержание лизоцима(мкг/мл), А (мг/мл )и а-дефензина (пг/мл) в смешанной слюне пациентов основной группы на этапах ортодонтического лечения представлено в таблице 3.

Таблица 3 - Содержание лизоцима (мкг/мл), А (мг/мл) и а-дефензина (пг/мл) в смешанной слюне пациентов основной группы на этапах ортодонтического лечения

Срок измерения показателя Основная группа (п=54)

Лизоцим А а-дефензин

тт-тах М±т тт-тах М±т тт-тах М±т

До установки Брекет-системы 4-31 14,4±0,8 88 - 327 200,1±9,1 12-1365 469,0±55,7

Через 3 месяца ортодонтического лечения 4-24 14,8±0,6 120-532 208,5±12,4 18-769 333,5±31,6

Через 7 месяцев ортодонтического лечения 6-24 13,2±0,5 93-284 168,1 ±7,1 47-581 255,4±27,2

Назначение препарата глюкозаминилмурамилдипептид в комплексном плане лечения сопровождалось положительной динамикой концентрации гуморальных факторов в продолжении всего периода наблюдений, что свидетельствовало о иммунокоррегирующем эффекте при сочетанном применении препарата глюкозаминилмурамилдипептид и стандартных терапевтических методов. Данные микробиологического исследования так же свидетельствуют об эффективности данного препарата в комплексной терапии воспалительных процессов в тканях пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении, тогда как данные полученные у пациентов второй подгруппы свидетельствуют о недостаточном иммунотропном эффекте стандартных терапевтических методов коррекции воспалительных процессов в тканях пародонта, на что так же указывают данные иммунологических исследований.

Для построения статистической модели, позволяющей предсказать по значениям показателей содержания цитокинов, измеренных до установки брекет-системы, возможность развития воспалительного процесса, использовался дискриминантный анализ.

Было получено следующее уравнение:

у = -1,176 + OjlOSXylFN + 0,076XjNFa + 0,022Xil5 + 0,004xIL2-0,002xIL1p, где у - функция развития воспаления, хтц.-м - содержание ylFN, xTNrVl -содержание TNFa, XiL5 - содержание IL-5, XiL2 - содержание IL-2, xrL,p -содержание IL-ip.

Таким образом, принадлежность пациентов к той или иной группе определялась путем расчета дискриминантной функции при условии соответствующих значений уровней ylFN, TNFa, IL-5, IL-2 и IL-ip. При значении функции более 0,1195, данный пациент относился нами к группе с отсутствием предрасположенности к развитию воспалительного процесса. При расчетных значениях функции менее 0,1195, у исследуемого

предполагалось развитие воспалительного процесса при

ношении брекет-системы.

Выводы

1. Лечение зубочелюстных аномалий с использованием несъемных ортодонтических аппаратов по данным клинических и иммунологических исследований сопровождается риском развития хронического генерализованного катарального гингивита, что сопровождается повышением показателей клинических индексов OHI-s до 1,63± 0,06 (р>0,05), PI до 0,73±0,03 (р<0,05), РМА до 18,92%± 1,04 (р<0,05), SBI до 2,07±0,64 (р<0,05) и снижением активности лизоцима, slg А, а-дефензина в смешанной слюне до 13,2±0,5 мкг/мл, 168,1±7,1 мг/мл и 255,4±27,2 пг/мл соответственно.

2. В процессе ортодонтического лечения при исследовании концентрации антимикробного пептида установлено, что в смешанной слюне у пациентов основной группы отмечался более высокий уровень содержания а-дефензина (469,0±55,7 пг/мл), чем в группе сравнения (297,1±57,7 пг/мл) (р<0,05). Через 3 месяца от начала ортодонтического лечения значения показателя существенно меняются: в группе с воспалительными процессами в тканях пародонта происходит снижение содержания а-дефензина до 333,5±31,6 пг/мл (р<0,05), а в группе сравнения - увеличение до 408,7±53,9 пг/мл (р<0,05).

3. Применение препарата глюкозаминилмурамилдипептид в комплексной терапии ХГКГ, у пациентов находящихся на ортодонтическом лечении с несъемными аппаратами, приводит к достоверному снижению до нормальных значений показателей клинических индексов OHI-s до 0,85 ± 0,03 (р<0,05), PI до 0 (р<0,05), РМА до 0 (р<0,05), SBI до 0 (р<0,05) и иммунологических показателей: повышению уровня slg А до 249,5±31,4 мг/мл, а-дефензина до 333,9±59,3 пг/мл (р<0,05), лизоцима до 14,7±0,7 мкг/мл (р<0,05), нормализации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов: уровень интерлейкинов IL-4 и IL-5 в

результате лечения статистически значимо снизился (р<0,01), a TNFa -повысился (р<0,05), по сравнению с группой пациентов, получавших стандартное лечение.

4. Разработана прогностическая модель риска развития воспалительных процессов в тканях пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтческом лечении. При значении дискриминантной функции уровней ylFN, TNFa, IL-5, IL-2 и IL-lp более 0,1195, данный пациент относится к группе с отсутствием предрасположенности к развитию воспалительного процесса. При значениях дискриминантной функции уровней ylFN, TNFa, IL-5, IL-2 и IL-ip менее

0.1195. у исследуемого предполагается развитие воспалительных процессов в тканях пародонта на этапах ортодонтического лечения несъемной техникой.

Практические рекомендации

1. В комплексном обследовании пациентов с зубочелюстными аномалиями, находящихся на ортодонтическом лечении с применением несъемной техники, для прогнозирования развития воспалительного процесса в тканях пародонта наряду с клиническим методами, целесообразно определять концентрацию a-дефензинов и ylFN, TNFa, IL-5, IL-2 и IL-ip в смешанной слюне.

2. Для оценки предрасположенности к развитию воспалительного процесса в тканях пародонта целесообразно производить расчет дискриминантной функции значений уровней ylFN, TNFa, IL-5, IL-2 и IL-1J3 в смешанной слюне у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении с применением несъемных ортодонтических конструкций.

3. Для решения вопроса о целесообразности назначения иммунотропной терапии и оценки ее эффективности у ортодонтических пациентов рекомендовано определение a-дефензинов в смешанной слюне, что может служить прогностическим критерием рецидивов заболевания, высокой вероятностью хронизации воспалительного процесса.

4. Фармакологическая коррекция степени нарушений местного иммунитета должна быть неотъемлемой частью комплекса лечебно-профилактических мероприятий для больных ХГКГ, находящихся на ортодонтическом лечении. При лечении зубочелюстных аномалий с помощью несъемной техники в плане комплексной терапии ХГКГ в качестве патогенетического терапевтического средства рекомендуется использовать препарат глюкозаминилмурамилдипептид.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Блашкова C.JI. Оценка гигиенического состояния и тканей пародонта при ортодонтическом лечении лигатурной и самолигирующей брекет-системой / С.Л.Блашкова, Г.Р.Халиуллина // Сборник материалов «Утробинские чтения», посвященный памяти профессора В.Ю.Хитрова/ Под. ред. профессора А.В.Анохиной.- Казань, «Прайд», 2011-2012. - С. 59-60

2. Халиуллина Г.Р. Современные представления о влиянии несъемной ортодонтической техники на состояние микрофлоры полости рта и развитие воспалительных заболеваний пародонта / Г.Р. Халиуллина, С.Л. Блашкова // Сборник материалов, «Актуальные вопросы стоматологии», посвященный 90-летию профессора Леонида Менделевича Демнера и 85 - летию Сани Абдрахмановны Дубивко / Казань, 2013. - С. 338-342.

3. Халиуллина Г.Р. Принципы патогенетической терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени / Г.Р. Халиуллина, С.Л. Блашкова, H.A. Макарова // Практическая медицина: - 2013. -№4 (72). - С. 78-80.

4. Блашкова С.Л. Обоснование выбора метода лечения зубочелюстных аномалий у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести / С.Л.Блашкова, Г.Р. Халиуллина // В кн. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения Г.Д. Овруцкого. Казань 2013. - С. 69-70.

5. Халиуллина Г.Р. Клинико- иммунологические исследования воспалительных осложнений в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники / Г.Р. Халиуллина, С.Л. Блашкова // Казанский медицинский журнал, 2014. - Т. ХСУ. - №1. - С. 80-82.

6. Халиуллина Г.Р. Влияние способа лигирования брекет-системой на ткани пародонта на этапах ортодонтического лечения / Г.Р. Халиуллина, С.Л. Блашкова // Омск, 4-6 марта 2014 г. Сборник статей. - Омск: Изд-во ОмГМА, С. 207-209.

7. Блашкова С.Л. Роль бактериального фактора в инфекционно-воспалительном процессе полости рта у пациентов с брекет-системой / С.Л.Блашкова, Г.Р. Халиуллина // Сборник научных статей, посвященный Всероссийской научно-практической конференции «Профессорские чтения имени Г.Д. Овруцкого». — Казань, 2014. - С. 65-71.

8. Халиуллина Г.Р. Совершенствование комплекса лечебных мероприятий у пациентов с хроническим катаральным гингивитом на этапах ортодонтического лечения несъемной техникой / Г.Р. Халиуллина, С.Л. Блашкова, И.Г. Мустафин // Казанский медицинский журнал. - 2014. - Т. ХСУ. - № 2.- С. 250-253.

9. Блашкова С.Л. Роль эндогенных антимикробных пептидов в развитии воспалительных заболеваний пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении / СЛ.Блашкова, И.Г. Мустафин, Г.Р. Халиуллина // Фундаментальные исследования.-2014. -№4. - С. 461-465.

Список сокращений

ХГКГ — хронический генерализованный катаральный гингивит slgA - секреторный иммуноглобулин А РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс PI - пародонтальный индекс а-дифензин - альфа-дефензин IFN у - интерферон - гамма IL-1 ß - интерлейкин 1 ß IL-2 - интерлейкин 2 IL-4 - интерлейкин 4 IL-5 — интерлейкин 5 IL-6 — интерлейкин 6 IL-8 - интерлейкин 8 IL-10 - интерлейкин 10 IL-12 р70 - интерлейкин 12 р70 TNF а - фактор некроза опухоли альфа ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа TNF ß - фактор некроза опухоли бета

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

Подписано в печать 20.10.14. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 2/10.

Отпечатано в типографии «Цвет в цифре» (ИП Егоров Д.И.) 420054, г. Казань, ул. Тракторная, 3.