Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-цитохимические параллели при муковисцидозе у детей

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СУГОВСКАЯ ДИАНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия 14.00.23 - гистология и эмбриология человека

А ВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи '

Краснодар - 1999 г.

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор С.А. Шадрин доктор медицинских наук профессор Г.М. Могильная

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. Доктор медицинских наук профессор К.И.Бжассо

2. Доктор медицинских наук профессор Р.П. Самусев

Ведущая организация: Ростовский государственный медицинский университет

Защита состоится ¿-¿¿>«-¿¿^>.1,1999 г. ¿О нас. на заседании диссертационного совета К.984.06.03. Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке медицинской академии.

Автореферат разослан 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент Н.Г.Соболева ■

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Патология бронхолегочной системы занимает одно из первых мест в структуре общей заболеваемости и смертности детского возраста. Повышение эффективности лечения острых заболеваний определяет нарастающую роль хронического процесса, истоки которого закладываются в детском возрасте, что в катамнезе ведет к инвалидизации. Исследования в этом направлении указывают на высокую значимость наследственного детерминизма (Таточенко В.К., Рачинский C.B., Вельтищев Ю.Е., Качанов С.Ю. и ДР-)-

Муковисцидоз (MB) - наиболее часто встречаемая наследственная патология, приводящая к хроническому бронхолегочному процессу. Частота муковисцидоза среди детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниями органов дыхания колеблется в пределах от 20 до 50% (Таточенко В.К., Рачинский C.B., Капранов Н.И., Williams, O'Reilly, di Sant Agnese, Bernard e.a.).

Долгое время муковисцидоз характеризовали как быстро прогрессирующее заболевание, приводящее к летальному исходу в раннем детском возрасте. Однако в последние годы в связи с улучшением прижизненной диагностики, совершенствованием комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, средняя продолжительность жизни этих больных увеличилась, достигая зрелого возраста, что проводит к росту удельного веса муковисцидоза как причины хронизации бронхолегочного процесса (Таточенко В.К., Рачинский C.B., Капранов Н.И.).

Интралейкоцитарная микробицидная система (ИМС) нейтро-фильных гранулоцитов (НГ) крови занимает одно из центральных мест в реакциях естественной защиты организма от внедрения чужеродного начала (Пигаревский В.Е., 1978; Лецкий В.Б., 1979; Шубич М.Г., Нагоев B.C., 1980; Покровский В.А. с соавт., 1983; Klebanoff, Clark, 1978; Baggiolini, 1982). В последние годы функциональные системы НГ привлекают особое внимание иммунологов в связи с признанием ведущей роли их в патогенезе гнойно-септических заболеваний (Новикова В.И., 1981; Нестерова И.В., 1987, 1992). Имеется ряд работ, описывающих приобретенные дефекты функционирования НГ - иммунодефицитные состояния по системе нейтрофильных гранулоцитов при острых и хронических гнойно-септических и аллергических заболеваниях, в том числе и при бронхолегочной патологии у взрослых и детей (Чередеев А.Н. и др., 1981; Дзерджинская И.И.,

1982, 1983; Тараканов В.А., 1986; Бережная Н.М., 1988; Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1988; Нестерова И.В., 1980, 1986, 1989).

Тяжесть и прогрессирующий характер бронхолегочных нару-. шений при муковисцидозе обуславливают необходимость изучения состояния ИМС НГ в динамике заболевания. Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о наличии единичных, работ посвященных исследованию функционального состояния микроби-цидных систем НГ с использованием цитохимических методов у детей при (ИВ. Результаты исследований указывают на депрессию миелопероксидазной активности у больных MB в период обострения и достоверное повышение активности кислой и щелочной фосфатаэ в период развернутых клинических проявлений (Михеев Г.А., 1983; Петросян A.A., 1985; Гасанов А.И., 1989; Капранов Н.И., Рачинский C.B., 1995). Фагоцитарная активность и резервные способности НГ в ■нагрузочных тестах снижаются у тяжело и длительно болеющих детей (Петросян A.A., 1985; Капранов H.H., Рачинский C.B.).

Отсутствует сравнительный анализ показателей ИМС НГ с рецидивирующими и хроническими заболеваниями легких, данные об информативности изменений онзиматических и неферментных систем НГ в плане оценки эффективности проводимой терапии, а также их клинико-диагностической и прогностической ценности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Повышение эффективности лечения и определение прогноза у детей больных муковисцидозом путем изучения особенностей функциональной активности системы НГ периферической крови в динамике заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Создать краевой регистр больных муковисцидозом.

2. Изучить клинические особенности муковисцидоза у детей в Краснодарском крае в зависимости от возраста и принципов терапии.

3. Выявить тип изменений в ИМС НГ периферической крови у детей с муковисцидозом в зависимости от тяжести поражения брон-холегочной системы в динамике заболевания.

4. Провести сравнительный анализ цитохимических показателей НГ у больных муковисцидозом и группой детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниями легких.

5. Разработать цитохимические критерии эффективности лечения и прогноза муковисцидоза у детей.

6. Провести цитохимический мониторинг у больных муковисцидозом в динамике заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

У детей Краснодарского края впервые проведена комплексная оценка клинического течения МВ в связи с особенностями интра-лейкоцитарной микробицидной системы (ИМС) нейтрофильных гра-нулоцитов (НГ) периферической крови.

Изучена зависимость изменений в ИМС НГ в динамике заболевания у 50 больных муковисцидозом, с учетом формы заболевания и тяжести поражения бронхолегочной системы. Проведен сравнительный анализ цитохимических показателей: щелочной фосфатазы (ЩФ), кислой фосфатазы (КФ), миелопероксидазы (МП), катионного белка (КБ), спонтанного и стимулированного №ВТ-теста у больных МВ и детей с рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологией.

На основе комплексного изучения ИМС НГ периферической крови впервые разработаны цитохимические критерии тяжести течения и прогноза МВ у детей. Разработан новый эффективный способ интенсификации потоотделения для определения хлоридов пота.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые создан краевой регистр больных МВ, включающий 50 детей с данной патологией. Краевой регистр больных МВ позволяет координировать работу краевой детской больницы, медико-генетического центра и педиатров в комплексе лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий при МВ.

Изучены клинические особенности МВ у детей Краснодарского края. Предложены цитохимические критерии тяжести течения и прогноза МВ у детей. Впервые разработан и внедрен новый эффективный способ интенсификации местного потоотделения, позволяющий гарантированно получить необходимую навеску пота.

Внедрен скрининг на МВ среди детей «группы риска», который способствовал повышению эффективности диагностики заболевания, особенно стертых и абортивных форм.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Новые данные о функциональном состоянии нейтрофильных гранулоцитов у больных МВ, взаимообусловленности клинико-цитохимических нарушений нашли отражение в лекционных курсах и практических занятиях на кафедре педиатрии №2 в Кубанской государственной медицинской академии. Результаты работы внедрены в отделениях пульмонологии, гастроэнтерологии, младшего возраста краевой детской больницы и соматического отделения городской специализированной детской больницы г. Краснодара.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1129 от 25.01.95г. «Способ получения пота для определения количества натрия и хлора в диагностике муковисцидоза».

Материалы диссертации использованы при составлении методических рекомендаций «Муковисцидоз у детей». По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации докладывались на_заседании краевого общества детских врачей (г. Краснодар, 1995), на 2-й научно-практической конференции молодых ученых и педагогов (г. Краснодар, 1995), совместном заседании кафедр педиатрии №1 и №2, детских болезней, детских инфекций и гистологии КГМА, научно-практических конференциях краевой детской больницы, студентов и молодых ученых Кубанской государственной медицинской академии (г. Краснодар, 1994-1998 гг.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, указателя литературы, состоящего из 178 отечественных и 92 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа проведена на базе кафедр педиатрии №2 и гистологии Кубанской государственной медицинской академии. Под наблюдением находилось 130 детей: 50 больных МВ, 50 - с рецидивирующей и хронической брон-холегочной патологией и 30 здоровых детей. По возрасту больные МВ распределялись следующим образом: до 1 года - 12, от 1-3 лет

- 9, 3-6 лет - 17, 7-14 лет - 12 больных.

Диагноз МВ устанавливался на основании критериев предложенных сИ ЭаЩ Адпеэе: хронического бронхолегочного процесса, характерного кишечного синдрома, повышенного содержания электролитов в поте и семейного анамнеза. Среди наблюдавшихся больных у 5 (10%) имелись в наличии все четыре критерия, у 40 (80%) - три, отсутствовал семейный анамнез, у 5 (10%) - два (типичный кишечный синдром и повышенный уровень электролитов в поте).

Среди больных МВ преобладала смешанная форма заболевания

- 45 (90%) детей, преимущественно кишечная форма МВ имело место у 5 (10%) больных. Сопоставление сроков дебюта первых клинических

проявлений МВ с возрастом установки диагноза свидетельствует о поздней диагностике заболевания в половине случаев (46%).

ОБШЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ включали обследование по системам и органам, оценку физического развития, заполнение индивидуальных карт наблюдения для больных МВ, общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмму, исследование кала на нейтральный жир.

Проводился комплекс биохимических исследований (сахар крови, амилаза крови и мочи, билирубин и его фракции, трансамина-зы, печеночные пробы, протеинограмма).

Бактериологическому исследованию подлежало содержимое бронхиального секрета. Инструментальные методы исследования состояли из ультразвукового сканирования органов брюшной полости и сердца, ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, бронхографии и бронхоскопии.

ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ включали определение щелочной фосфатазы по методу Шубича М.Г. (1965), миелопе-роксидазы по методу Sato и Sekija (1926), кислой фосфатазы по методу Golberg и Barka в модификации Дудецкого В.И. (1970), катионного белка с помощью бромфенолового синего (Шубич М.Г., 1974), реакции восстановления нитросинего тетразолия (NBT-тест) в модификации Нестеровой И.В.

Результаты цитохимических реакций оценивали полуколичественным методом, предложенным LS.Kalpow (1955) с вычислением среднего цитохимического индекса (Нестерова И.В. с соавт. 1988). Для оценки резервных возможностей НГ в стимулированном NBT-тесте определялся коэффициент мобилизации (КМ).

Весь полученный цифровой материал обрабатывался методом вариационной статистики по Стьюденту. В работе использовалась' статистическая обработка данных с помощью пакета статистических программ: Statistica for Windows 95 Release 5.0 на компьютере IBM PC / AT 586.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Больные МВ обследовались в период обострения или нарастания активности бронхолегочного процесса - 45 (90%) детей и кишечного синдрома 9 (18%). Основными жалобами при поступлении в стационар были: отхождение слизисто-гнойной мокроты (90%), задержка физического развития (50%), одышка (46%), учащение стула

(46%), стеаторея (22%), повышение температуры тела (38%). Состояние у 14 (28%) больных было тяжелое, у 36 (72%) - среднетяжелое.

В период ремиссии бронхолегочного воспаления малая степень активности наблюдалась у 19 больных МВ, средняя степень активности - у 26. Лабораторные показатели, отражающие активность воспаления коррелировали с клиническими данными в 66% случаев. У трети больных МВ при наличии клинической картины обострения легочного синдрома гематологические показатели оставались в пределах нормы.

Оценка рентгенологических изменений в легких (по таблице Брасфильда) выявила достоверную корреляционную зависимость (р< 0,001) между рентгенологическим индексом и тяжестью общего состояния по шкале Швахмана в процессе динамического наблюдения. Для больных МВ характерна определенная последовательность колонизации бронхов микроорганизмами, которая состоит в прогрессивном росте частоты высева Рэ. аегид'тозае в динамике заболевания. У детей школьного возраста синегнойная инфекция доминирует над другими микроорганизмами, обуславливая тяжесть заболевания.

Кардиальные признаки маскируются легочной симптоматикой и трудно поддаются диагностике. Согласно клинико-функциональным критериям диагностики у 6 (12%) больных МВ выявлено формирующееся легочное сердце, у 1 (2%) больного - сформированное и у 1 (2%) больного - декомпенсированное легочное сердце. Установлена прямая корреляционная связь между формированием хронического легочного сердца, длительностью заболевания и тяжестью бронхолегочного процесса.

Поражение печени протекают малосимптомно. Сопоставление кпинико-лабораторных данных поражения печени с длительностью заболевания и тяжестью состояния (при оценке по шкале Швахмана), с использованием метода корреляционного анализа, выявила статистически достоверную, умеренно выраженную связь между характером поражения печени и длительностью заболевания. Между изменениями в печени и тяжестью состояния также выявлена статистически достоверная, слабая корреляционная связь.

Умеренная недостаточность поджелудочной железы отмечалась у 27 (54%) больных МВ, выраженная - у 5 (10%) и незначительная с отсутствием клинических данных - у 10 (20%) больных. Эквивалент меконеального илеуса диагностирован у 3 (6%) больных МВ, ректальный пролапс - у 5 (10%) больных со смешанной формой заболевания, хронический двусторонний гайморит - у 12 (24%) больных.

Проведенный молекулярно-генетический анализ выявил наиболее частую мутацию в положении дельта Р 508. Большинство детей были гомозиготами (68%); один больной являлся компаундом, при этом вторая мутация неиндентифицирована и у 4 (8%) больных не выявлена ни одна из мажорных мутаций. Необходимо отметить, что гомозиготное состояние по дельта Р 508 коррелировало с ранним дебютом и тяжелым течением смешанной формы МВ.

Проведенный анализ клинической картины МВ у детей Краснодарского края свидетельствует, что клиника МВ у детей сохраняет свои основные черты, характерные для данной патологии; с возрастом клинические симптомы панкреатической недостаточности стихают, бронхолегочные изменения нарастают и доминируют в клинической картине заболевания.

Ретроспективный анализ эффективности терапии больных МВ показал, что из 50 больных лишь 14 (28%) получали адекватную терапию. Терапия большинства больных 36 (72%) МВ не отвечала современным требованиям, проводилась не регулярно, а в ряде случаев и вовсе не проводилась. В процессе динамического наблюдения за больными МВ нами внедрялись современные подходы в терапии данной патологии. В настоящее время из 50 больных МВ, зарегистрированных в Краснодарском крае, 36 (72%) регулярно получают адекватное лечение, 14 (28%) - получают базисную терапию. Комплексная, регулярно проводимая терапия больным МВ позволяет добиться стабилизации бронхолегочного процесса, максимально компенсировать внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, улучшить течение и прогноз заболевания.

До настоящего времени наиболее надежным и достоверным методом диагностики МВ остается потовая проба, обязательным условием которой является получение необходимой навески пота. Сложность и трудоемкость пилокарпинового ионофореза, используемого в качестве стимуляции местного потоотделения, а также невозможность получения в достаточном проценте случаев необходимой навески пота послужило поводом для разработки нового эффективного способа получения пота для определения уровня хлоридов в основе которого лежит использование озокеритовой аппликации и изменении области стимуляции с внутренней поверхности предплечья на межлопаточную область. Применение озокеритовой аппликации дало возможность гарантированно получить необходимую навеску пота и провести скрининг МВ в «группе риска».

Высокая распространенность МВ среди детей с рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологией требует проведения

активной диагностики МВ среди детей «группы риска» с использованием в качестве скрининга потовой пробы. Скрининг МВ у детей «группы риска» повысил эффективность диагностики заболевания, особенно стертых и абортивных его форм. Таким образом, проведение потовой пробы в «группе риска» МВ следует считать обязательным.

Комплексное исследование метаболической и функциональной активности НГ периферической крови, дало возможность детально описать состояние ИМС НГ при МВ у детей. Полученные результаты показали, что состояние ИМС НГ крови у больных МВ представляет собой закономерное явление, обусловленное тяжестью и прогрессирующим характером бронхолегочных нарушений. Достаточно закономерна тенденция показателей ИМС НГ крови в сторону контрольного уровня в период ремиссии. Однако каждая форма МВ и вариант ее течения имеет свои особенности цитохимического статуса НГ.

При изучении активности фосфатаз (щелочной и кислой) в НГ периферической крови (табл.1) выявлено резкое повышение уровня содержания их как в период обострения, так и в период ремиссии, позволяющее говорить о высокой активности внутриклеточного метаболизма у больных МВ. Активность фосфатаз (ЩФ, КФ) коррелировала с формой и тяжестью течения МВ в оба периода заболевания.

Таблица 1

Комплексная оценка микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов у больных муковисцидозом в динамике заболевания

Контингент детей период ЩФ КФ МП КБ

МВ смешанная форма, тяжелое течение обострение 2,0710,08* 1,54+0,08* 0,5410,04* 1,10+0,05*

ремиссия 1,0010,09** 1,02±0,04** 0,8110,03** 1,28±0,06**

МВ смешанная форма, среднетяже-лое течение обострение 1,3710,05* 1,20+0,04* 0,66±0,03* 1,25±0,03*

ремиссия 0,65+0,02** 0,80+0,02** 0,91±0,03** 1,5810,03**

МВ кишечная форма обострение 0,52+0,04* 0,76±0,59* 1,15±0,06 1,71±0,06

ремиссия 0,46±0,04** 0,59+0,02** 1,25+0,05 1,76±0,07

Контрольная группа 0,35+0,03 0,52+0,03 1,29±0,02 1,82±0,03

Условные обозначения: * - достоверность изменений по отношению к контролю, ** - достоверность в динамике заболевания.

Период клинико-лабораторной ремиссии характеризовался достоверным снижением уровня содержания щелочной и кислой фосфатаз в НГ у всех больных МВ,. при этом активность данных ферментов ИМС у детей с тяжелым и среднетяжелым течением смешанной формы МВ остается существенно выше (р< 0,001), чем в контрольной группе. Нормализация, уровня щелочной и кислой фосфатаз отмечено лишь у больных кишечной формой заболевания.

Сравнительный анализ активности МП с учетом клинических особенностей течения МВ выявил следующие особенности. Так, период обострения у больных МВ всех подгрупп был связан со снижением уровня содержания МП (р<0,001) в НГ крови. При этом тенденция к снижению миелопероксидазной активности у детей с кишечной формой МВ не носила статистически достоверного характера (р>0,05). Анализ индивидуальных показателей в этой подгруппе детей показал, что колебания миелопероксидазной активности укладывались в пределы контрольных показателей.

Установлен факт корреляции миелопероксидазной активности с клиническими особенностями МВ (формой и тяжестью течения). Динамика активности МП НГ крови отражает тяжесть течения МВ у детей, а степень падения миелопероксидазной активности указывает на выраженность интоксикации и гипоксии у больных со смешанной формой заболевания. В период ремиссии зарегистрировано существенное повышение активности МП (р<0,01) у больных МВ.

Цитохимические показатели уровня содержания КБ в период обострения заболевания характеризовались его снижением во всех подгруппах больных МВ. Однако, статистически достоверное падение уровня содержания КБ (р<0,001) было констатировано для детей со смешанной формой МВ. У больных кишечной формой МВ активность КБ существенно (р>0,05) не отличалась от уровня контроля. В период клинико-лабораторной ремиссии активность КБ повышается во всех подгруппах больных МВ, за исключением детей со смешанной формой заболевания. Уровень активности КБ у них остается ниже, чем в контрольной группе. У больных кишечной формой МВ регистрируемое повышение уровня КБ оказалось статистически не достоверным (р>0,05), колебания активности происходили в интервале нормальных величин.

Таблица 2

Фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов по данным N81-теста у больных муковисцидозом

Контингент детей период Спонтан. КВТ-тест % форма-занпози-тивных клеток Стимул. МВТ-тест % форма-занпози-тивных клеток КМ

МВ смешанная форма, тяжелое течение обострение 1,22+0,05' 38,8±1,39" 1,69±0,07* 53,2+3,77* 1,37+0,16'

ремиссия 0,91±0,05"* 30,33±4,75'* 1,55±0,04* 46,2±2,06"* 1,52+0,20"

МВ смешанная форма, среднетя-желое течение обострение 1,05+0,05* 25,76+2,30* 1,96+0,07* 47,53+2,77* 1,83+0,10

ремиссия 0,75+0,03" 14,29+1,34'* 1,87+0,06*" 34,0+1,97'* 1,96+0,19

МВ кишечная форма обострение 0,56+0,05* 12,0±*2,08 0,90+0, ое* 23,33±1,76* 1,93±0,18

ремиссия 0,40+0,05 10,33+1,86 0,84±0,03 20,67+3,28 2,00±0,17

Контрольная группа 0,26±0,02 6,45+0,63 0,54+0,03 12,55±0,86 1,94±0,12

Условные обозначения: * - достоверность изменений по отношению к контролю, ** - достоверность в динамике заболевания.

Выявленные изменения активности КБ среди больных МВ позволяют говорить о снижении неспецифической резистентности организма у больных смешанной формой заболевания. Снижение резистентности коррелирует с тяжестью течения заболевания, что позволяет рассматривать факт снижения содержания КБ в НГ как прогностически неблагоприятный критерий течения МВ.

В период обострения фагоцитарная активность нейтрофилоа (табл. 2), по данным спонтанного ЫВТ-теста, достоверно повышается (р<0,001). Период ремиссии связан с понижением числа активных по отношению к нитросинему тетразолию клеток. Фагоцитарная активность НГ в период ремиссии у больных МВ остается выше (р<0,01), чем в контрольной группе. Сохраняющаяся активация нейтрофильно-го звена в период ремиссии объясняется тем, что та или иная степень активности воспаления остается даже после проведенного адекватного курса терапии, что и способствует поддержанию определенной степени функционального раздражения системы НГ.

После проведения дополнительной антигенной нагрузки отмечалась активация фагоцитарных реакций у больных МВ (р<0,001), как в период обострения, так и в период ремиссии. У детей со средне-тяжелым течением смешанной формы МВ и кишечной формой заболевания выявлены высокие резервные возможности функциональной

активности НГ. Полученные результаты позволяют констатировать у этих детей высокий бактерицидный потенциал НГ и способность их к завершенному фагоцитозу.

Однако у больных с тяжелым течением смешанной формы МВ стимуляция фагоцитарной активности НГ не выявила существенного повышения формазанпозитивных клеток по отношению к спонтанному ЫВТ-тесту. Коэффициент мобилизации НГ у этих детей резко снижен (р<0,01), что свидетельствует об истощении резервных возможностей в системе НГ. Резервная активность у данного контингента больных принципиально не меняется в период ремиссии (р>0,05), что указывает на статус функционального напряжения, свойственный НГ в условиях хронического прогрессирующего бронхолегочного воспаления. В процессе анализа фагоцитарной активности НГ сделано вывод о том, что в результате тяжелого непрерывно прогрессирующего бронхолегочного воспаления у больных МВ развивается энзимати-ческий дефект клеточного иммунитета, ведущий к дисфагоцитозу.

В работе проведено сопоставление гематологических и цитохимический показателей у больных МВ. Установлено, что закономерно изменяющиеся цитохимические показатели не дублируют обычные гематологические сдвиги и могут служить самостоятельным диагностическим критерием степени активности бронхолегочного процесса.

Комплексное исследование ИМС НГ позволило установить цитохимический статус для каждой формы и вариант течения МВ (см. рис.1, 2). Клинико-цитохимическая оценка больных МВ показывает, что характер изменений и степень цитохимических показателей отражают активность и распространенность бронхолегочного процесса. Подтверждают эту мысль данные количественной оценки ИМС НГ. Так, у больных с тяжелым течением смешанной формы МВ выявлен наиболее высокий уровень активности ИМС НГ. У детей со среднетя-желым течением смешанной формы МВ и у больных с кишечной формой заболевания цитохимические сдвиги были минимальными.

Степень выраженности изменений со стороны ИМС НГ крови коррелирует с формой и тяжестью течения заболевания. Количественная оценка цитохимических показателей дополняет патогномо-ничные признаки обострения.

В ходе клинико-цитохимического обследования группы больных МВ выявлены специфические признаки. Так, у больных смешанной формой МВ особенностью цитохимического статуса НГ является тот факт, что в период ремиссии ни один из показателей не возвращается к уровню контроля. В то же время, у больных кишечной формой заболевания происходит нормализация показателей ИМС НГ, при сохранении умеренно повышенного фагоцитарного индекса. Внедрение цитохимических показателей позволяет дифференцировать не только форму, но и фазу заболевания.

> смеш. Форма тяж.течение м<| —смеш. Форма среднетяж. течение 4 кишечная фэрма

КОНТрОЛ)

КБ

Рис.1. Цитохимический статус НГ у больных муковисцидозом в период обострения.

Щ®

СП он.МВТ

- смеш. форма тяжелое течение -смешформа среднетяж. течение -кишечная форма контроль

КБ

Рис. 2. Цитохимический статус НГ у больных муковисцидозом в период ремиссии.

Примечание: показатели даны в процентном отношении от нормы.

Наиболее информативным цитохимическим признаком в интегральной оценке тяжести течения и степени активности МВ является МВТ-тест: нивелирование разницы между спонтанным и индуцированным МВТ-тестом, снижение КМ НГ являются цитохимической меткой тяжести течения и неблагоприятного прогноза.

Впервые у больных МВ проведен цитохимический мониторинг уровня содержания ЩФ, КФ, МП, КБ, спонтанного и стимулированного МВТ-те ста, который позволил отразить динамику изменений ИМС НГ крови с увеличением длительности заболевания.

В ходе исследования установлено, что изначально высокая активность цитохимических показателей, обусловленная хроническим бронхолегочным процессом, с нарастанием сроков болезни постепенно снижается. Особенно ярко эти изменения прослеживаются в терминальную фазу заболевания.

Изучение состояния ИМС НГ указывает на связь цитохимических показателей с длительностью заболевания. В подгруппе больных смешанной формой МВ, у которых наблюдалось тяжелое течение заболевания в ходе мониторинга зарегистрировано тенденция к повышению активности кислой и щелочной фосфатаз, депрессия мие-лопероксидазной активности и КБ, а также падение интегральной фагоцитарной активности (спонтанный ЫВТ-тест) при дальнейшем снижении резервных возможностей НГ (табл. 3,4).

Таблица 3

Цитохимический мониторинг активности ЩФ, КФ, МП и КБ у больных с тяжелым течением смешанной формы муковисцидоза

Щелочная фос- Кислая фосфа- Миелоперокси- Катионный

Период фатаза таза даза белок

Обост- Ремис- Обост- Ремис- Обост- Ремис- Обост- Ре-

рение сия рение сия рение сия рение миссия

1994 1,84± 0,92± 1,52± 0,89± 0,87+ 1,04± 1,33+ 1,56±

0,05* 0,07* 0,05* 0,08* 0,04* 0,08* 0,03* 0,05*

1995 2,02± 0,99± 1,46± 0,91 + 0,73± 0,94+ 1,20± 1,48±

0,06** 0,05* 0,07** 0,08* 0,06** 0,07** 0,09** 0,08**

1996 1,93± 1,07± 1,57± 0,96± 0,79± 0,90± 1,25± 1,5 0±

0,09** 0,08** 0,08** 0,05** 0,05* 0,04* 0,07* 0,05*

1997 2,23± 1,22± 1,69+ 1,09+ 0,63+ 0,82± 0,98+ 1,16+

0,08 ** 0,09** 0,09** 0,06** 0,07** 0,05** 0,05** 0,06**

Условные обозначения: * - достоверность изменений по отношению к контролю, ** - достоверность в динамике заболевания.

Таблица 4

Мониторинг фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов у больных с тяжелым течением муковисцидоза

Показатель 1994 1995 1996 1997

Слонт.ЫВТ-тест 1,2710.08* 1,2110,05** 1,1910,05 1,16+0,08**

% формазанпо-зитивных клеток 32,711,53* 40,08+4,36** 40,1011,35* 39,416,12**

Стим.ЫВТ-тест 1,68+0,03* 1,79+0,08** 1,7010,07** 1,50+0,07**

% формазанпо-зитивных клеток 53,01±2,36* 57,0611,73** 55,10+2,83 52,6014,61**

Коэффициент мобилизации 1,62+0,17* 1,42+0,15** 1,37+0,20** 1,33+0,15**

Условные обозначения: * - достоверность изменений по отношению к контролю, ** - достоверность в динамике заболевания.

Среди детей со среднетяжелым течением смешанной формы МВ (табл. 5, 6) по данным мониторинга установлено сохранение достаточно высокого уровня микробицидной активности НГ с умеренной тенденцией к снижению МП и повышению активности спонтанного ЫВТ-теста. Показано, что изменения цитохимического статуса НГ происходят с увеличением давности заболевания, но они менее выраженные в случае среднетяжелого течения МВ. Меньшая степень активности бронхолегочного воспаления, более редкие эпизоды обострений, а также более низкий уровень высева синегнойной инфекции в бронхиальном секрете, по всей видимости, требуют более длительный временной промежуток для динамических изменений в цитохимическом статусе НГ.

Таблица 5

Цитохимический мониторинг активности ЩФ, КФ, МП и КБ у больных среднетяжелым течением смешанной формы муковисцидоза

Период Щелочная фосфатаза Кислая фосфатаза Миелоперокси-даза Катионный белок

Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия

1994 1,751 0,03* 0,841 0,06* 1,03+ 0,08* 0,891 0,05* 0,89+ 0,03* 1,151 0,06* 1,281 0,04* 1,751 0,05*

1995 1,641 0,05** 0,811 0,04 1,191 0,03** 0,931 0,08** 1,03± 0,04** 1,21+ 0,05** 1,351 0,06 1,67+ 0,04

1996 1,72+ 0,08 0,961 0,06** 1,071 0,05 0,811 0,04 0,931 0,06** 1,191 0,08 1,191 0,07** 1,72+ 0,08

1997 1,681 0,05 0,881 0,04 1,14+ 0,07 0,76+ 0,06 0,781 0,05** 0,961 0,06** 1,33+ 0,03 1,641 0,05

Таблица 6

Мониторинг фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов у больных среднетяжепым течением муковисцидоза

Показатель 1994 1995 1996 1997

Спонтанный ЫВТ-тест 1,02+0,06* 0,92±0,03** 1,23±0,05** 1,14±0,05**

% формазанпози-тивных клеток 26,81±3,70* 23,90+1,93 31,40+1,82** 29,40+1,56

Стимулированный №ВТ-тест 2,14±0,05* 1,87:Ю,06** 2,0610,07** 1,93±0,04**

% формазанпози-тивных клеток 48,20+2,34* 43,9013,26** 56,70+4,05** 54,80±0,95

Коэффициент мобилизации 1,79±0,17* 1,83±0,20 1,80±0,15 1,86+0,17

Условные обозначения: * - достоверность изменений по отношению к контролю, ** - достоверность в динамике заболевания.

В терминальной стадии МВ (табл. 7, 8) были выявлены наиболее существенные и интенсивные изменения в ИМС НГ крови. Причем, у детей со смешанной формой заболевания на фоне тяжелого, непрерывно прогрессирующего, бронхолегочного воспаления, приведшего к развитию хронической легочно-сердечной недостаточности зарегистрировано резкое снижение активности всех показателей ИМС НГ (ЩФ, КФ, МП, КБ) с угнетением интегральной фагоцитарной активности НГ и дальнейшее истощение их резервных возможностей. У ребенка с тяжелым течением смешанной формы заболевания, у которого летальный исход наступил вскоре после дебюта клинических проявлений цитохимический статус НГ характеризовался высокой активностью кислой и щелочной фосфатаз, умеренным снижением миелопероксидазной активности, резким падением уровня содержания КБ в НГ, а также депрессией фагоцитарной активности. Причиной летального исхода послужила острая сердечно-сосудистая недостаточность развившаяся на фоне присоединившейся гипертоксической формы ОРВИ.

Значимо выраженные изменения в ИМС НГ крови во всех исследуемых подгруппах и обнаруженные дефекты ферментных и неферментных систем персистирующего характера позволяют нам говорить о наличии гранулоцитопатий у больных МВ. Заболевание, протекавшее на фоне гранулоцитопатий характеризовалось частыми обострениями, высокой степенью активности бронхолегочного воспаления, резистентностью к проводимой терапии и минимальными выходами в ремиссию. При этом комбинированные (двух- и трехкомпо-нентные) гранулоцитопатии протекали с более тяжелыми клиническими проявлениями.

Таблица 7

Цитохимический мониторинг ЩФ, КФ, МП и КБ у больных тяжелым течением муковисцидоза в терминальной стадии

Период Щелочная фосфатаза Кислая фосфатаза Миелоперокси-даза Катионный белок

Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия

1994 2,11± 0,04* 1,27± 0,08** 1,83± 0,08* 0,95± 0,04** 0,78± 0,09* 0,92± 0,07** 1,13± 0,03* 1,39± 0,05**

1995 1,93± 0,05** 1,35± 0,07** 1,76± 0,03** 1,07± 0,08** 0,83± 0,06** 1,03± 0,08** 1,19± 0,05** 1,46± 0,03**

1996 1,54± 0,08** 1,18± 0,06** 1,26± 0,05** 0,90± 0,06** 0,69± 0,08** 0,87± 0,04** 0,86+ 0,06** 1,12± 0,07**

1997 0,61 ± 0,06** - 0,72± 0,05** - 0,51+ 0,06** - 0,74± 0,08** -

Таблица 8

Мониторинг фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов у больных с тяжелым течением муковисцидоза в терминальной стадии

Показатель 1994 1995 1996 1997

Спонтанный ЫВТ-тест 1,28±0,04* 1,16±0,05** 0,91±0,04** 0,67±0,08**

% формазанпозитивных клеток 36,7±2,37* 26,4±1,47** 19,1313,60** 15,4310,94**

Стиммулированный МВТ-тест 1,7510,06* 1,52±0,08** 1,16±0,03** 0,89±0,07**

% формазанпозитивных клеток 52,6+3,27* 31,15±2,01** 25,06+2,61** 20,09+3,21 **

Коэффициент мобилизации 1,43Ю, 18* 1,35±0,15** 1,3110,20** 1,28±0,10**

Условные обозначения: * - достоверность показателей по отношению к контролю, ** - достоверность в динамике заболевания, Цитохимический мониторинг показал, что в дебюте клинических проявлений МВ происходит активация ИМС НГ крови. В дальнейшем в результате непрерывно прогрессирующего бронхолегочно-го воспаления происходит истощение резервных возможностей НГ и потеря ими способности к завершенному фагоцитозу. Данные нарушения усугубляют жесть течения заболевания, препятствуя освобождению организма от возбудителя. В терминальную фазу заболевания нарастающие бронхолегочные изменения способствуют нарушению фазы захвата микробных тел. С усугублением тяжести поражения бронхолегочной системы у больных МВ нарастает частота нейтрофильных гранулоцитопатий преимущественно за счет комбинированных форм.

Проведенный комплекс клинико-цитохимических исследований у больных МВ, рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологией, позволил дать сравнительную характеристику цитохимического статуса НГ у этих больных.

При сопоставлении характера реагирования ИМС НГ периферической крови больных МВ и хронической пневмонией (ХП), обращает внимание следующие факты: напряжение функциональной активности НГ имело место как в период обострения, так и в период ремиссии. Более выраженные изменения наблюдаются у больных МВ (р<0,01), что указывает на роль тяжести течения и длительности заболевания. В обеих группах больных (МВ и ХП), несмотря на проводимую терапию, показатели цитохимического статуса не достигали уровня контроля (р<0,01), что указывает на глубокие расстройства в ИМС НГ. Больные рецидивирующим бронхитом (РБ) имели преходящие изменения микробицидной активности НГ, вследствие отсутствия выраженной активации воспалительного процесса.

Сравнительный анализ функциональной активности НГ больных рецидивирующей, хронической бронхолегочной патологией и МВ выявил сходство и различия реагирования ИМС НГ. Сходство проявлялось в виде выраженной активации фосфатаз (ЩФ, КФ), депрессии миелопероксидазной активности и КБ, а также активации ней-трофилов в спонтанном ЫВТ-тесте как при наследственно обусловленной (МВ), так и при приобретенной (ХП) патологии легких. Такая реакция микробицидной системы НГ в ответ на бактериальную агрессию свидетельствует об адекватности функционирования нейтро-фильного звена.

Различие реагирования микробицидной системы состояло в отсутствии достаточной активации НГ в ответ на дополнительную антигенную нагрузку, проявляющееся в виде падения количества формаэанпозитивных нейтрофилов в стимулиованном ЫВТ-тесте (р<0,001) и снижении КМ (р<0,01) у больных ХП и смешанной формой МВ. В то же время при РБ имело место сохранность функциональных способностей и резервных возможностей в системе НГ. Выше перечисленные сходства и различия были отмечены как в период обострения, так и в период ремиссии.

Таким образом, сравнительный анализ цитохимического статуса НГ больных МВ и хронизирующей бронхолегочной патологией выявил тождественные, персистирующие, многокомпонентные изменения различной глубины в ИМС НГ крови у больных МВ и ХП. Эти обстоятельства позволяют оценивать данные нарушения в обоих случаях как нейтрофильные гранулоцитопатии. Отсутствие принципиальных различий в дисфункции микробицидной системы НГ при врожденной (МВ) и приобретенной (ХП, РБ) патологии бронхолегочной

системы позволяет говорить о вторичном характере изменений и подтверждает неспецифичность реагирования нейтрофильного звена в ответ на антигенную нагрузку. Степень активности бронхолегочного воспаления обуславливает выраженность изменений со стороны микробицидных систем НГ.

Комплексное исследование состояния ИМС НГ крови позволило диагностировать вторичные гранулоцитопатии у 73,2% больных МВ. Персистирующие вторичные гранулоцитопатии у больных с тяжелым течением смешанной формы МВ имели место в 87,2% случаях, средне-тяжелым течением смешанной формы МВ - в 53%. Более чем у половины больных МВ, на фоне тяжелого течения заболевания, зарегистрированы двух- и трехкомпонентные гранулоцитопатии (46,2% и 23,1% соответственно). У больных среднетяжелым течением заболевания наблюдались преимущественно однокомпонентные гранулоцитопатии (68,75%); двухкомпонентные имели место в 31,25% случаев.

Рис. 3. Структура вторичных гранулоцитопатии у больных муковисцидозом и хронизирующей бронхолегочной патологией У больных ХП вторичные гранулоцитопатии персистирующего характера выявлены в 65% случаев. На фоне рецидивирующего бронхита гранулоцитопатии носили транзиторный характер и отмечались у 14 больных (42,9%). Доминировали однокомпонентные (76,9%) и в небольшом проценте отмечались двухкомпонентные (23,1%).

Сравнительный анализ видов вторичных гранулоцитопатий у больных МВ и детей с рецидивирующей и хронической патологией органов дыхания выявил преобладание при МВ комбинированных (двух- и трехкомпонентных) гранулоцитопатий, у больных ХП изолированные и комбинированные гранулоцитопатии встречались примерно с одинаковой частотой, а у больных РБ доминировали изолированные дефекты (см. рис.3).

Заключая работу, посвященную клинико-цитохимическим исследованиям у больных МВ, следует отметить, что участие микроби-цидной системы НГ в патогенезе заболевания несомненно. Изменения в ИМС НГ крови носят вторичный неспецифический характер и сопровождаются развитием нейтрофильных гранулоцитопатий. Количественно-качественные изменения со стороны ИМС НГ крови, позволяют говорить о целесообразности проведения клинико-цитохимического обследования детей больных МВ, что дает возможность прогнозировать развитие осложнений, верифицировать тяжесть течения и степень активности бронхолегочного процесса.

ВЫВОДЫ:

1. Созданный краевой регистр больных МВ выявил у 50 детей Краснодарского края типичную симптоматику с преобладанием смешанной формы (90%) и тяжелого течения заболевания.

2. Определение хлоридов пота является достоверным скри-нинговым методом первичной диагностики МВ у детей группы «риска», выполнение которой позволяет повысить эффективность выявления стертых и абортивных форм заболевания.

3. Комплексное исследование ИМС НГ при МВ у детей выявило вторичные гранулоцитопатии в 73,2% случаев: при тяжелом течении смешанной формы МВ (87,2%) преобладали двух- и трехкомпо-нентные, среднетяжелом (53%) - однокомпонентные, у больных кишечной формой (20%) отмечались только однокомпонентные.

4. Цитохимический статус НГ периферической крови у больных МВ коррелирует с формой, активностью патологического процесса, давностью заболевания и характером течения. Цитохимические показатели не дублируют обычные гематологические и могут служить самостоятельным диагностическим критерием степени активности легочных изменений.

5. Цитохимической меткой тяжести течения МВ и неблагоприятного прогноза заболевания является нивелирование разницы между спонтанным и стимулированным ЫВТ-тестом.

6. Изменения в ИМС НГ при МВ носят вторичный неспецифический характер. Характерным является этапность изменений: постепенное истощение резервных возможностей НГ в динамике заболевания, потеря ими способности к завершенному фагоцитозу; в терминальную фазу наступает угнетение ИМС НГ в результате перенапряжения, нарушение фазы захвата микробных тел.

7. Сравнительное цитохимическое исследование выявило пер-систирующий характер вторичных гранулоцитопатий у больных MB и ХП и транзиторный - у больных РБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение потовой пробы в скрининговой программе MB среди детей группы «риска» по данной патологии считать обязательной.

2. Применение озокеритовой аппликации в качестве стимуляции местного потоотделения дает возможность гарантированно получить необходимую навеску пота, что позволяет рекомендовать ее использование при проведении потовой пробы.

3. Динамика уровня спонтанного и стимулированного NBT-теста, с учетом особенностей клинического течения MB, позволяет рекомендовать этот показатель в качестве критерия дифференциальной диагностики тяжести течения и прогноза заболевания.

4-. Использование комплекса цитохимических показателей (ЩФ, КФ, МП, КБ, спонт. и стим. NBT-тест) позволяет диагностировать период заболевания и уточнять степень активности бронхоле-гочного процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шадрин С.А., Баюкина AB., Гуйко Д.В. Дифференциально-диагностический алгоритм синдрома мальабсорбции у детей Ц Актуальные научно-практические вопросы педиатрии.: Сб. науч. тр. - Краснодар, 1995. - С.18-22.

2. Гуйко Д.В., Шадрин С.А. Проблемы психо-социальной реабилитации детей с наследственной бронхолегочной патологией. // Сборник тезисов докладов второй краевой научно-практической конференции молодых ученых и педагогов. - Краснодар, 1995. - С.75.

3. Гуйко Д.В. Региональные проблемы муковисцидоза у детей. // Материалы конференции студенческого общества, посвященной юбилею академии (с участием молодых ученых). - Краснодар, 1995. - С.82-84.

4. Сутовская Д.В. Диагностическое значение потовой пробы у детей "группы риска" муковисцидоза. // Материалы 57-й научной конференции студентов и молодых ученых.:Сб. науч. тр. - Краснодар, 1996. - С. 128-129.

5. Шадрин С,А., Кияница A.B., Соболева Л.К., Сутовская Д.В. Актуальные аспекты абдоминальной патологии при муковисцидозе у детей. // Материалы 4-й конференции «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей». - Москва, 1996. - С.72-73.

6. Сутовская Д.В., Шадрина Э.М. Новый эффективный способ получения пота в диагностике муковисцидоза // Сборник тезисов докладов научной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». - Екатеринбург, 1996. -С.202-203.

7. Шадрин С.А., Баюкина A.B.. Сутовская Д.В., Шадрина Э.М. // Му-ковисцидоз у детей (этиология, клиника, диагностика, реабилитация). - Краснодар, 1997. - 50с.

8. Сутовская Д. В. Состояние микробицидной системы при муковисцидозе у детей // Материалы 59-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов. - Краснодар, 1998. - С.77.

9. Сутовская Д.В. Цитохимический мониторинг при муковисцидозе у детей // Материалы 60-й юбилейной конференции молодых ученых и студентов. - Краснодар, 1999. - С.106.