Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-цитоэнзимохимическая оценка применения спирамицина и геля "пародиум" в консервативном лечении пародонтита

На правах рукописи

Котолянц Кристина Владимировна

КЛИНИКО-ЦИТОЭНЗИМОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ СПИРАМИЦИНА И ГЕЛЯ «ПАРОДИУМ» В КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТА

4853710

14. 01. 14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

О 3 0Z3 2077

Ставрополь - 2011

4853710

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Караков Карен Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бондаренко Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Гарус Яна Николаевна

Ведущая организация: Московский государственный

медико-стоматологический университет

Защита состоится 14 февраля 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

Автореферат разослан «13» января 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.098.01, д.м.н., профессор

A.C. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из основных задач клинической стоматологии на современном этапе является совершенствование методов лечения воспалительных процессов в пародонте. Последние включает в себя сложный комплекс патофизиологических реакций в опорных структурах зуба и альвеолярной части костной ткани челюстей. Этот комплекс реакций и является основой развития воспалительно-деструктивных изменений, составляющих патоморфологический субстрат болезней пародонта (А.И. Грудянов, 1995; B.C. Иванов, 1998; Н.Ф. Данилевский с соавт., 2000; А.Н. Дмитриева, 2001; A.C. Григорьян с соавт., 2002, 2005; М.Д. Перова, 2005). Выявлены этиологические факторы, аспекты патогенеза заболевания, определены кли-нико-лабораторные и диагностические признаки дифференциации гингивита и пародонтита, которые нашли свое отражение в зарубежных и отечественных источниках, монографиях (Т.М. Дунязина с соавт., 1999; A.C. Григорьян с соавт., 2002, 2005; A.M. Грудянов с соавт., 2005; С.Н. Drisko, 1996; J.L. Ebersole et al., 2000).

Согласно современным представлениям бактериальная агрессия, являясь одним из инициирующих моментов возникновения заболевания пародонта, обусловливает развитие различных форм поражения пародонтального комплекса (И.В. Безрукова, 2001; A.M. Цепов, А.Н. Николаев, 2000; A.M. Цепов с соавт., 2009; Л.Д. Вейсгейм, Е.В. Люмгикс, 2004; В.А. Быков с соавт., 2004; H.A. Горбачева с соавт., 2000, 2001; T.G. Wilson, K.S. Korman, 1996; А. Winkelhoff, 1998). Существующая концепция применения фармпрепаратов при лечении пародонтита (S.H. Drisko, 1996; S. Garret et al., 2000) в последние годы обусловливает поиск более эффективных средств, т. к. применение только антибиотиков широкого спектра действия во многих случаях формирует устойчивые штаммы микроорганизмов к препаратам. Избежать побочных эффектов антибиотиков можно путем использования антисептических лекарственных форм, которые обладают широким антибактериальным

спектром и не индуцируют резистентность микробов, а также методом создания медикаментов, способных индуцировать их депо в зоне аппликации. При этом наибольший клинический интерес представляет изучение функциональной активности ферментных систем ПМЯЛ, которая играет роль первичного защитного барьера, необходимого для инактивации постоянной бактериальной агрессии в отношении соединительно-тканного комплекса пародонта (А.П. Канканян, В.К. Леонтьев, 1998; В.К. Леонтьев с соавт., 2003; P.M. Мап-dalunis et al„ 2003; W. Bergsten et al., 2008; S. Agarwal et al„ 1996).

Все вышеизложенное послужило основанием проведения настоящего исследования с целью изучения целесообразности применения данных препаратов в консервативном лечении пародонтита.

Цель исследования. Дать клинико-цитоэнзимохимическую оценку эффективности макролидного антибиотика спирамицина и антисептика «Па-родиум» в составе пародонтальной повязки при консервативном лечении пародонтита.

Задачи исследования:

1. Определить активность макролидного антибиотика спирамицина, его минимальную подавляющую концентрацию, а также влияние геля «Па-родиум» на референтные штаммы и клинические изоляты резидентных бактерий в пародонтальных карманах.

2. Изучить влияние спирамицина и геля «Пародиум» раздельно и комбинации в составе пародонтальной повязки на микробиологические показатели в процессе лечения хронического генерализованного пародонтита.

3. Сравнить эффективность использования антибиотика и антисептика с применением местной методики доставки раздельно и в сочетании на основе клинико-цитоэнзимохимических показателей.

4. Определить влияние спирамицина, геля «Пародиум» и их комбинаций на клеточный фактор воспаления и фагоцитарную активность нейтро-фильных гранулоцитов после лечения у больных пародонтитом.

5. Разработать и обосновать методики консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита средней тяжести с использованием локальной доставки противомикробных препаратов в составе биокомпозиции на основе геля «Пародиум».

Научная новизна. Впервые установлено, что применение в консервативном лечении обострения хронического генерализованного пародонтита повязки, содержащей бактерицидные препараты: макролидный антибиотик спирамицин и антисептик «Пародиум» раздельно и в комбинации, значительно уменьшают микробную обсеменённость пародонтального кармана и снижается высеваемость пародонтопатогенных микроорганизмов. Предложена зубонаддесневая каппа на основе эластичной пластмассы «Эластокрил Р» для одновременного улучшения пролонгирования противомикробных средств в пародонтальных карманах и стабилизацией подвижных зубов.

Проведена комплексная клиническая, микробиологическая и цитоэн-зимохимическая оценка и показана эффективность разработанной методики. Определено значение метода в комплексном лечении хронического пародонтита. Установлено, что минимальная ингибирующая концентрация спирами-цина составляет от 1,7 до 4,5 мг/л для грам-положительных и от 4,5 до 16,5 мг/л для грам-отрицательных анаэробных бактерий. Спектр антибактериальной активности при комбинации двух препаратов для разных штаммов находится в средних пределах 4,7-6,2 мг/л и практически не различается в отношении грамположительных видов анаэробов.

Изучены изменения цитоэнзимохимических показателей ферментных систем лизосомального аппарата ПМЯЛ периферической крови, взятой из пародонтальных карманов до лечения и после проведённой терапии и проведена их цитоэнзимохимическая дифференцировка в зависимости от вида применения антибактериальных средств.

Получены новые данные о закономерностях и особенностях динамики цитоэнзимохимических реакций биологически активных веществ в различ-

ные сроки после лечения. Спирамицин в средних дозах стимулирует фагоцитарную активность гранулоцитов, «Пародиум» практически не влияет на эту функцию. Обосновано применение химиопрепаратов для включения в состав биокомпозиции на основе геля «Пародиум» и в сравнительном аспекте показана наибольшая эффективность применения его в сочетании с спирамици-ном в консервативном лечении обострившегося хронического пародонтита.

Научно-практическая значимость. Применение пародонтальной повязки на основе «Пародиум», содержащей лекарственные средства: хлоргексидин и спирамицин и их комбинацию имеет достаточно высокую эффективность в консервативном лечении хронического генерализованного пародонтита.

Предлагаемая шина-каппа на основе эластичного материала « Эла-стокрил Р» способствует не только более длительному экспонированию фармпрепаратов в области маргинального пародонта, но выполняет иммоби-лизирующую функцию подвижных зубов в сочетании с изоляцией определённого квадранта тканей от внешних воздействий.

Разработан ex tempore метод приготовления и применения пародонтальной повязки на основе геля «Пародиум» с введением порошка (0,5-1 таблетка спирамицина). Время экспозиции 2-3 часа с продолжительностью курса лечения - 7 дней ежедневно. Клинический эффект наиболее выражен при наличии в пародонтальной повязке антибиотика спирамицина при минимальной пороговой концентрации в среднем от 4,7 мг/л до 6,2 г/л. В рамках консервативного лечения предложенная композиция позволяет существенно продлить период ремиссии.

Разработанный способ лечения пародонтита вызывает снижение паро-донтальных индексов, микробной обсеменённости пародонтальных карманов и повышение фагоцитарной активности биологических веществ нейтрофиль-ных гранулоцитов. На основе цитоэнзимохимических данных определены дифференцированные показания по использованию противомикробных препаратов.

На основании комплексного исследования показано, что только профессиональная гигиена, проведённая в полном объёме, практически не изменяет цифровые цитоэнзимохимические показатели ферментных систем лизо-сомального аппарата - МПО, ЩФ и КФ, - которые во многом и определяют функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов. Поэтому их показатели могут быть использованы в пародонтологической практике, определяющими уровень воспалительного процесса и прогноза эффективности лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Способ лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени воспалительного процесса в стадии обострения, заключающийся в пролонгированном воздействии определённого квадранта тканей пародонта комбинацией фармпрепаратов в составе геля «Пародиум»и макро-лидного антибиотика спирамицина.

2. Снижение высеваемости многих представителей пародонтитопатоген-ной микрофлоры при сочетанном применении комбинации фармпрепаратов.

3. Минимальная ингибирующая концентрация МПК90 спирамицина: от 0,5 до 4,5 мг/л для грамположительных и от 4,5 до 16,5 мг/л для грамотри-цательных анаэробных бактерий. Порог антибактериальной активности при комбинации препаратов находится в пределах 4,7 - 6,2 мг/л.

4. Степень содержания и активности гранулоцитарного аппарата на фоне пародонтита и изменение их ферментативной активности в результате применения спирамицина и геля « Пародиум», и их функциональная взаимосвязь.

5. Использование показателей ферментативной активности в качестве дополнительных тестов эффективности лечения.

Внедрение результатов исследования. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии, кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, а также в работе врачей терапевти-

ческого отделения стоматологической поликлиники СтГМА, врачей терапевтов ООО «Квинтэсс» - краевой клинической стоматологической поликлиники и МУЗ ГПС № 1.

Публикации и апробация работы. Материалы и основные положения диссертации изложены и обсуждены на ХЬ, ХЫ, Х1Л1 научно-практических краевых конференциях стоматологов Ставропольского края (г. Ставрополь, 2007, 2008, 2009 гг.), на XIII, XIV, XV, XVI итоговых (межрегиональных) конференциях НОСИМУ (г. Ставрополь, 2007, 2008, 2009 гг.). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической и ортопедической стоматологии СтГМА (г. Ставрополь, 2010).

Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, курировала больных в течение всего времени наблюдения, участвовала в проведении всех лабораторных и инструментальных исследований. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста. Состоит из введения, главы «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования» двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 170 российских и 92 иностранных авторов. В диссертации представлено 16 таблиц и 19 рисунков. Диссертационная работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации: 01200603275.

Содержание работы Материал и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами из общего числа обследованных (178 человек), полный курс паро-донтологического лечения получили 132 пациента от 20 до 55 лет. Среди них женщин было 83 (63,3%), а мужчин 49 (36,7%) человек (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу (по Корчак-Чепурковскому)

Возраст, лет Всего больных

Пол 16- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50-

19 24 29 34 39 44 49 54

Женщин 0 4 4 20 29 12 9 5 83

Мужчин 0 0 4 16 9 10 9 2 49

Всего 0 4 8 36 38 22 18 7 132

Из таблицы следует, что больше всего пациентов приходилось на воз-

раст от 30 до 50 лет (83,6%). Комплексное обследование каждого пациента, прошедшего в последующем по показаниям курс лечения, проводили по общепринятой схеме, позволяющей установить как общий, так и стоматологический статус.

Исходя из задач исследования больные были разделены на 4 группы. Первую группу (16 человек) составили пациенты с ПССТ, которым проводили только профессиональную гигиену полости рта (табл. 2). Во вторую группу (30 человек) включены лица, которым при фоне профессиональной гигиены проводили лечение гелем «Пародиум» в составе пародонтальной повязки. В третью группу вошли 48 пациентов, которым после профессиональной гигиены

полости рта в пародонтальные карманы вводили антибиотик спирамицин.

Таблица 2

_Распределение больных по методу лечения__

Группа Женщин Мужчин Всего

1. Профессиональная гигиена 10 6 16

2. Гель «Пародиум» 20 10 30

3. Спирамицин 27 21 48

4. Комбинация (спирамицин+ пародиум) 26 12 38

Итого 83 49 132

В четвёртую группу вошли 38 человек, которым также после профессиональной гигиены вводили в пародонтальные карманы гель «Пародиум» в комбинации с антибиотиком спирамицин в соотношении 1:1. После введения биокомпозиции накладывали индивидуальную каппу для фиксации пародон-тальной повязки.

Отдельная группа включала 30 пациентов с интактным пародонтом (группа контроля) в возрасте от 20 до 35 лет на предмет определения фоновой активности биологических веществ в ПМЯЛ.

Применяли пародонтальные индексы: (ПИ) по Russel (1956), (РМА) в модификации Parma (I960). Кровоточивость десны оценивалась модифицированным индексом кровоточивости десневой бороздки (SBI), упрощённый индекс гигиены (OHI-S) по Greene-Vermillion (1964). Глубину зондирования пародонтальных карманов определяли как и при классическом ручном зондировании. Для уточнения результатов лечения в сравнительном аспекте проводили внутриротовую рентгенографию и ортопантомографию (на аппарате РМ 2002 фирмы «Planmeca» Финляндия).

Для бактериологического исследования проводили забор материала из пародонтальных карманов до и после окончания курса лечения. Экссудат пародонтального кармана забирали с помощью стерильного бумажного эн-додонтического штифта стандартного размера (№ 30) и затем помещали в полужидкую питательную среду АС для последующей транспортировки. До транспортировки питательную систему держали при температуре 2-4°С. Транспортировку осуществляли в охлаждённом состоянии в течение 2-3-х часов. Бактериологическое исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии (Р.В. Ушаков и др., 1999).

Результаты количественного исследования выражали в колониеобра-зующих единицах - КОЕ/мл. Чувствительность к антибактериальным препаратам различных классов анаэробных и факультативно-анаэробных микроор-

ганизмов с определением МПК-90, выделенных у больных пародонтитом, осуществляли с помощью диффузного способа определения чувствительности в плотной агаровой среде (5%-й кровяной гемин-агар).

Для цитоэнзимохимического исследования мазки крови окрашивали на катионные белки по методике, предложенной В.Е. Пигаревским (1978), миелопероксидазу (К.Ф. 1.11.1.7) выявляли по В.Б. Лецкому (1973), кислую фосфатазу (К.Ф. 1. 3. 2) - по методу T.J. Bazka (1965) и A. Suzuki (1960), щелочную фосфатазу (К.Ф. 1. 3. 1) - методом азосочетания по Z.S. Kaplov (1955).

Кровь из десневого желобка и пародонтальных карманов или десневых сосочков, во избежание попадания слюны, брали при горизонтальном положении больного в кресле. Цитоэнзимохимическое исследование крови проводили до и через 7, 30 суток, 3 и 6 месяцев после лечения.

Результаты полуколичественного анализа активности МПО, КФ. ЩФ и содержание КБ с предварительным вычислением СЦК обрабатывали методом вариационной статистики по И.А. Ойвину (1966) с определением средних величин (М) и их ошибок (т), среднего квадратичного отклонения (б) и достоверных различий с помощью критерия t Стьюдента при уровне статистической значимости различий (р) не более 0,05. Банк данных был заложен и обработан на компьютере по стандартной программе Statistika 5,0.

Результаты исследований и их обсуждение. Для получения объективной информации был проведён анализ клинических, микробиологических и цитоэнзимохимических данных у 132 пациентов. До начала лечения объективные клинические данные соответствовали картине ПССТ. В результате однофакторного дисперсионного анализа не было выявлено статистически значимых отличий между пациентами четырёх групп по каждому из клинических показателей (р < 0,05). Никто из обследованных пациентов не проходил лечения в течение последних 6 месяцев.

Проведённое комплексное клинико-микробиологическое и цитоэнзимо-

химическое исследование позволило выявить некоторые общие закономерности и определённые параллели на течение воспалительного процесса маргинального пародонта в различные сроки после лечения препаратами. Во всех группах отмечена положительная динамика гигиенического индекса OHI-S в виде максимального его снижения через 7 суток после проведённого лечения с последующим повышением значения. При этом во все сроки наблюдения вплоть до шести месяцев после лечения значения индекса OHI-S было достоверно ниже в сравнении с показателями до лечения. Однако, необходимо отметить, что несмотря на первоначальную эффективность проведения профессиональной гигиены, у больных первой группы уже начиная с 3-го месяца и коррекции гигиены полости рта, значение индекса к шести месяцам оценивалось как среднее. Показатели индекса гигиены в пределах 1,28 ± 0,08 объясняется повторным образованием минерализованных зубных отложений, на фоне которых отмечается кровоточивость десневой борозды при зондировании.

Аналогичные результаты в динамике были получены при оценке индексов SBI и РМА, которые характеризуют неудовлетворительное состояние тканей пародонта. Через неделю после лечения значения индексов SBI и РМА снизились до нормальных показателей во всех группах за исключением показателей первой группы. Максимальное снижение индексов через 6 месяцев наблюдалось в третьей группе - 8,04 ± 0,4% и 14,3 ± 0,2% соответственно, а минимальное в 1-й группе (27,7 ± 0,4% и 14,9 ± 0,55%). Показатели PI также отражали положительную динамику в сторону уменьшения. Наилучшие данные отмечались у пациентов 4-й группы, которые, однако, практически незначительно отличались от показателей других групп, обследуемых с некоторым повышением к концу наблюдений. В третьей группе значения PI к 6 месяцам в сравнении с другими достигало наибольшего значения - 3,1 ± 0,19 баллов и статистически были недостоверны.

Анализ глубины пародонтальных карманов при зондировании через 6 месяцев показал статистически значимое уменьшение глубины примерно в

1,4 раза. При использовании биокомпозиции гель «Пародиум» с спирамици-ном глубина пародонтального кармана достоверно снижалась по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы. Однако особой разницы в динамике цифрового снижения глубины карманов в группах сравнения не отмечается.

В пародонтальных карманах доминировали представители агрессивной флоры, такие как Bacteroides spp, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, A. actinomycetemcommitans, Fusobacterium spp, Actinomycetes spp, Peptostreptococcus spp, Enterobacteriaceae с её 27 разновидностями, Streptococcus spp. Эти микроорганизмы закономерно обнаруживающиеся в паро-донте, образующие сложные ассоциации, комбинации которых оказывают на околозубные ткани выраженное повреждающее действие (Stots et al., 1998) и независимо от степени их патогенности они могут в той или иной степени играть роль ключевого фактора инициирования воспалительного процесса (Ohtaetal., 1991).

Исследование чувствительности к представителям вирулентной анаэробной флоры показало, что активность спирамицина в отношении потенциальных возбудителей пародонтита различалось по отношению грамполо-жительных и грамотрицательных штаммов микроорганизмов.

Спектр антибактериальной активности при комбинации двух препаратов в соотношении 1:1 в пародонтальной повязке находился в пределах от 4,7 до 6,2 мг/л. Микробиологическое исследование, которое было проведено повторно через 7, 30 суток и 6 месяцев после лечения, выявили изменения не только в количестве микроорганизмов, но и в качественном составе. Анализ данных микробиологических исследований больных с хроническим пародон-титом до лечения, а также после лечения позволил нам констатировать факт, что частота встречаемости разных видов, которые принято считать пародон-топатогенными, существенно различались.

После проведения курса лечения профессиональной гигиены в первой

группе агрессивная флора присутствовала во все сроки наблюдения. Через 6 месяцев микробиологическая картина была идентична микробиологической оценке до лечения. Данные, полученные во второй и четвёртой группах, свидетельствуют о наиболее эффективной терапии в отношении микроорганизмов группы Bacteroides, Streptococcus, которые через месяц и полгода, не определялись, что интерпретируется как положительный результат. После лечения другой агрессивный вид А. actinomycetemcommitans практически проявлял активность у пациентов всех групп и во все сроки количественный показатель для данного вида практически не менялся. Эти положения характерны и в отношении бактерий группы Enterobacteriaceae, на которые изучаемые препараты, по-видимому, не производят подавляющего эффекта. Такая же ситуация в отношении этих же бактерий отмечается у пациентов 4 группы, где применялась комбинация препаратов в пародонтальной повязке, что требует проведения более детального исследования для объяснения данного явления.

Согласно полученным цитохимическим данным (рис. 1) у больных первой группы для МПО и КФ выявлен единый вектор активности: отмечается повышение их цифровых показателей практически не изменяющиеся до конца наблюдения, и превышающие контрольные величины и фоновые значения (Р < 0,05).

МПО

Рис. 1. Динамика содержания КБ и активности МПО, КФ и ЩФ у пациентов с ПССТ в различные сроки традиционного терапевтического лечения

Р<0,05 - показатель достоверности по отношению к контрол

Синхронное повышение активности МПО и КБ, в данном случае, обеспечивает усиление защитной функции, направленное на умерщвление и поглощение микроорганизмов. В отличие от МПО и КБ активность КФ практически на весь период наблюдений не изменялось, в сравнении с исходными величинами, но превышали контрольные показатели, что характерно для активной фазы воспалительного процесса. Активность ЩФ характеризовалась высоким уровнем активности во все периоды наблюдения

При изучении результатов цитоэнзимохимических исследований периферической крови больных второй группы отмечалось синхронное снижение содержания КБ и активности ЩФ к 1-му месяцу и повышение содержания КБ к 3-м и 6 месяцам при одновременном плавном повышении активности МПО и КФ в течение всего срока наблюдения. Необходимо отметить, что активность КФ превышала контрольные величины (Р < 0,05; рис. 2).

Рис. 2. Динамика содержания КБ и активности МПО; КФ и ЩФ у пациентов с ПССТ в различные сроки после лечения с применением геля «Паро-диум».

Р<0,05 - по отношению к контролю

Цитохимические исследования у больных третьей группы также позволили выявить ряд закономерностей. Содержание КБ от 7 до 30 суток от начала лечения характеризуется минимальным статистическим достоверным значением снижения в сравнении с фоновой патологией, со «скачкообраз-

ным» повышением содержания к 3-му месяцу. К 6-му месяцу отмечено увеличение содержания по сравнению с контрольными величинами и фоновой патологией (Р < 0,001).

Как и во второй группе отмечено повышение активности МПО и КФ в течение всего срока наблюдения, снижение активности ЩФ с незначительной тенденцией к возвращению к исходному уровню с момента окончания наблюдения (рис. 3).

КБ МПО КФ Щ ф

Рис. 3. Динамика содержания КБ и активности МПО, КФ и ЩФ у пациентов с ПССТ в различные сроки после терапевтического лечения с применением антибиотика спирамицина

Р<0,05 - показатель достоверности по отношению к контролю Высокая активность МПО и КФ, а также повышение содержания КБ, в

некоторой степени превышающее контрольные величины, необходимо рассматривать как один из примеров функциональной пластичности высокоспециализированных клеток, которые в данном случае преломляются через сложные комплексы кондиционирующих воздействий (А.Н. Маянский, 1990). Основным действием препарата являются иммуномодулирующие механизмы, которые усиливают хемотаксис, адгезию и фагоцитарную активность нейтрофилов с уменьшением трансформации лимфоцитов и увеличением продукции интерлейкина-6 (М.Т. Labro, 1993). Повышение содержания уровня спирамицина в крови и замедление его выведения может быть связано с накоплением препарата в тканях и клетках (C.B. Яковлев, М.П. Суворо-

ва, 1997). Тем самым усиливается фагоцитоз и внутриклеточное уничтожение нейтрофилами ранее устойчивых бактерий, что свидетельствует о высоких показателях содержания КБ и активности МПО и КФ. Параллельно отмечается статистически достоверная низкая активность ЩФ на весь период наблюдений.

Отмечается отсутствие параллельности в динамике активности КФ и ЩФ. Необходимо учитывать, что ЩФ оказывает влияние на ход практически всех окислительно-восстановительных процессов в клетке, наиболее важным из которых является энергетическое обеспечение фагоцитоза, хемотаксиса и синтеза специфических нейтрофильных противовоспалительных интерлей-кинов (М.С. Шубич, 1997; М.Д. Перова, М.С. Шубич, 2006).

У пациентов 4-й группы в первые 7 суток от начала лечения отмечается слабая активность МПО, векторное нарастание активности которой, начиная с 30 суток увеличивается, совпадая с векторной величиной активности КФ и содержанием КБ к шести месяцам от начала лечения. Причём все показатели КБ, МПО и КФ были статистически значимыми (рис. 4). Параллельно отмечается статистически достоверное снижение активности ЩФ на первом месяце после лечения, с нарастанием активности в последующие сроки наблюдения. Обращает внимание уравновешивание цифровых показателей в период от 3-х до 6 месяцев по отношению к контролю. Отмечается параллельность в динамике цифровых изменений КФ и ЩФ, что имеет немаловажное значение. Функциональная активность ЩФ во все начальные сроки наблюдения не превышала контрольных величин, была не выше фоновых параметров до лечения и в 3-6 месяцев их активность была на одном уровне и отличалась незначительно (Р > 0,1). Активность ЩФ гранулоцитов к 3-6 месяцам наблюдения у данной категории больных сохраняла более высокие показатели, чем у больных 2-й и 3-й групп исследования.

Рис. 4. Динамика содержания КБ и активности МПО, КФ и ЩФ у пациентов с ПССТ в различные сроки после лечения комбинацией препаратов гель «Пародиум» + спирамщин

Р<0,05 - показатель достоверности по отношению к контролю.

Показатели активности ЩФ ниже уровня контрольных и исходных величин и более низкое содержание КБ, на фоне повышенной активности МПО и КФ благоприятно отражается на состоянии тканей пародонта.

Несмотря казалось бы, на некоторые, причём, незначительные расхождения клинических и цитохимических показателей к концу наблюдений, необходимо отметить более значительную положительную динамику снижения воспалительного процесса в тканях пародонта у больных 2-й и особенно 4-й группы и более длительную ремиссию.

Выявленную нами пикообразную динамику КБ и МПО можно объяснить, с одной стороны высокой функциональной инерциозностью острофазных проявлений фагоцитоза, с другой стороны, нарастающие после лечения процессы репарации, снимают саму необходимость в их продолжении. На стадиях репарации, по-видимому, наиболее востребованными становятся именно гомеостазирующие функции нейтрофила-выработка необходимых цитокинов для регуляции межклеточного интерлейкоцитарного взаимодействия на завершающих этапах воспалительной реакции и обусловлены действием иммунокомпетентных клеток (В.Л. Быков, 2005).

Известно, что иммунный ответ микроорганизма на воздействие паро-донтопатогенных бактерий и токсинов неоднозначен (Я. Оепко, 1992; М.

Levin, L. Orechova, 1996; J. Ebersole, M. Taubman, 2000). По-видимому, именно этими механизмами объясняется относительное «запаздывание» нормализации цитохимических параметров в начальные сроки наблюдения. При сохранении относительной конгруэнтности с данными клинических параметров кривая активности внутрилейкоцитарных ферментов все же имеет пологий вид. Если в цифровом выражении КБ и МПО практически вышли за уровень контроля, то активность ЩФ и к последней дате обследования оставалась на относительно высоком уровне, что, безусловно, свидетельствует о продолжении и на столь отдаленных сроках наблюдения у больных 1 -й группы тонких компенсаторных процессов в тканях пародонта. Подтверждением этого являются средние и статистически значимые значения цифровых показателей фермента во всех остальных группах на весь период наблюдений.

Приведённые нами по клинико-цитохимическим параметрам результаты исследования свидетельствуют о наибольшей эффективности результатов лечения у пациентов 2 и 4 групп. Как показали наши цитохимические исследования для успешного решения лечебных мероприятий необходимо в каждом конкретном случае составлять антибиотикограммы для эффективного выбора лечебных препаратов.

Клинические и лабораторные наблюдения лиц с ПССТ свидетельствуют об эффективности применения изученных препаратов и особенно их комбинации в консервативном лечении пародонтита. Комбинация антибиотика и антисептика в пародонтальной повязке является одним из методов клинического выбора и демонстрирует один из многих вариантов повышения эффективности консервативного лечения хронического пародонтита.

Выводы

1. Показана достаточно высокая эффективность геля «Пародиум» и макролидного антибиотика спирамицина в отношении различных представителей анаэробных пародонтопатогенных видов микроорганизмов.

2. Пролонгированные формы бактериоцидных препаратов (спирами-

цин + «Пародиум») в составе пародонтальной повязки приводят к значительному уменьшению микробной обсеменённости пародонтального кармана и снижению высеваемости основных патогенных штаммов. Исключение составляют представители A. Actinomycetemcommitans и Enterobacteriaceae.

3. Достоверная эффективность комбинации геля «Пародиум» с спира-мицином, в отличие от раздельного их применения подтверждается фагоцитарной активностью нейтрофильных гранулоцитов. Максимальные фазные изменения содержания и активности биологических веществ в ПМЯЛ периферической крови происходит от 3 до 6 месяцев от начала лечения. Изменения эти имеют чёткую временную организацию и градацию в зависимости от способа применяемых препаратов.

4. Ферментные системы гранулоцитарного аппарата - КБ, МПО, КФ и, особенно ЩФ, во многом фиксируют функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов. Их показатели определяют уровень воспаления и эффективность репаративных процессов в тканях пародонта и обусловлены иммуномодулирукяцим действием спирамицина на гранулоцитарное звено клеточных механизмов защиты ПМЯЛ, а также коагулирующим эффектом на цитоплазму бактерий хлоргексидина.

5. Эффективность биокомпозиций в сочетании с антимикробными средствами при минимальной их концентрации обусловлены пролонгирующим их действием на ткани пародонта при времени экспозиции в полости рта 2-3 часа и продолжительности курса лечения - 7 дней ежедневно. Разработанный способ малоинвазивной терапии можно рассматривать как метод выбора и альтернативу другим методам консервативного лечения хронического пародонтита.

Практические рекомендации

1. В консервативном лечении хронического генерализованного пародонтита в стадии обострения в качестве системы локальной доставки предложена комбинация геля «Пародиум» с макролидным антибиотиком спира-мицином. Биокомпозиция готовится ex tempore на стеклянной пластинке пу-

тем смешивания антибактериального препарата в порошкообразном состоянии (0,5-1,0 таблетки спирамицина) с гелем «Пародиум» до густой, но пластической консистенции массы и вводится в пародонтальный карман через шприц с затупленной иглой однократно в одно посещение в течение 7 дней. В случае раздельного применения только одного антибиотика пасту готовят на основе оксида цинка и накладывают тонким слоем на маргинальный край с фиксацией парафином на 2-3 часа. В комплексе двух препаратов диапазон концентрации для разных штаммов составляет при минимальной пороговой концентрации от 4,7 мг/л до 6,2 мг/л, а в случае применения только одного спирамицина - от 6,0 до 10,0 мг/л.

2. Для дополнительной фиксации рекомендуется предварительно больным изготавливать эластичную индивидуальную назубную каппу, которая обеспечивает не только длительное экспонирование биокомпозиций, но и выполняет иммобилизирующую функцию подвижных зубов. Время экспозиции в полости рта составляет 2-3 часа. После чего каппа снимается пациентом самостоятельно с последующим, при необходимости, полосканием полости рта теплой водой.

3. С целью определения рационального выбора препаратов целесообразно выявлять чувствительность микроорганизмов к ним в микробиологической лаборатории в соответствии с правилами бактериологического исследования и составлять для каждого больного антибиотикограмму.

4. При отсутствии возможности проведения анализа на чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам радикальнее применять их комбинацию в соотношении 1:1 на гелевой основе, которые являются более эффективными для инактивации патогенных штаммов.

5. С целью уточнения глубины и тяжести патологического процесса, а также оценки эффективности проводимой терапии и для последующего выбора препарата конкретному больному целесообразно определение динамики биологически активных веществ - катионных белков, миелопероксидазы,

кислой и щелочной фосфатаз, которые являются чувствительными индикаторами фаз воспаления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Котолянц, К.В. Медикаментозная терапия спирамицином у больных пародонтитом// К.В. Котолянц, Ю.Н. Майборода, К.Г. Караков// Мед. вестник Северного Кавказа, 2010. - № 1. - С. 9-12.

2. Апробация антибактериальных пародонтальных повязок на основе мазей левосин и солкосерил / К.И. Грилевская, Ю.Н. Майборода, К.В. Котолянц [и др.] //Тр. науч. конф. ученых Юга России «Новое в теории и практике стоматологии» - Ставрополь, 2006. - С. 165-167.

3. Плескановская, Н.В. Комплексное лечение пародонтита антибактериальными препаратами иммуномодулирующим действием/Н.В. Плескановская, К.В. Котолянц, К.Г. Караков // Новое в теории и практике стоматологии. Сб. научн. работ. Ставрополь, 2006. - С. 188-191.

4. Котолянц, К.В. Клинико-цитохимическая оценка эффективности применения антисептика «Пародиум» при лечении пародонтита / К.В. Котолянц, Ю.Н. Майборода, К.Г. Караков// Акт. вопросы клин, стоматологии. Материалы 39 научно-практич. конф. стоматологов, Ставрополь. -2006. - С. 47-50.

5. Котолянц, К.В. Влияние спирамицина на фагоцитарную активность нейтрофилов/ К.В. Котолянц, Ю.Н. Майборода, К.Г. Караков// Акт. вопросы клин, стомат. Сб. научн. работ, Ставрополь, 2007. - С. 90-92.

6. Данченко, Т.П. Схема взаимосвязи этиопатогенетических факторов болезней пародонта и меры их профилактики/ Т.П. Данченко, H.H. Тихонов, К.В. Котолянц// Новое в теории и практике стоматологии. Сб. научн. работ. Ставрополь, 2007. - С. 49-52.

7. Котолянц, К.В. Изучение чувствительности штаммов патогенных анаэробов к спирамицину/ К.В. Котолянц, Ю.Н. Майборода, К.Г. Караков //Науч.практич. конференция стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клин.стоматологии».- Ставрополь, 2010. - С. 99-103.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФП - агрессивная форма пародонтита ВЗБ - воспалительные заболевания пародонта КБ - катионный белок КФ - кислая фосфатаза

МПК - минимально подавляющая концентрация МПО - миелопероксидаза МФ - макрофаги

ПМЯЛ - полиморфноядерный лейкоцит ПССТ - пародонтит средней степени тяжести СЦК - средний цитохимический коэффициент

ХГПССТ - хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести ЩФ - щелочная фосфатаза

Котолянц Кристина Владимировна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 13.01.11. Подписано в печать 13.01.11. Формат 60x84 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2003. Тираж 100 экз.

ГНУ СНИЖК цех оперативной полиграфии 355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический, 15.