Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-цефалометрическая характеристика зубочелюстных аномалий, сопровождающихся вертикальным ростом лица

На правах рукописи

КУЗАКОВА /у

Анна Владимировна

КЛИНИКО-ЦЕФАЛОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ВЕРТИКАЛЬНЫМ РОСТОМ ЛИЦА

14.01.14 — Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 НОЯ 2013

005540900

Санкт-Петербург - 2013

005540900

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Фадеев Роман Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Иорданишвшш Андрей Константинович

доктор медицинских наук, профессор Семенов Михаил Георгиевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России)

Защита состоится 2013 года ъ^1/часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.09 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

У/

Автореферат разослан __ _2013 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В целом ряде научных работ зубочелюстные аномалии (ЗЧА) рассматриваются неразрывно с направлением роста лицевого отдела черепа. В 1966 году Bjork А. были определены три направления роста нижней челюсти: нейтральное, горизонтальное и вертикальное (Björk А,, 1966).

Актуальность проблемы диагностики и лечения пациентов с вертикальным типом роста лица связана с распространенностью вертикального типа роста, сведения о которой значительно разнятся: по данным Жулева E.H. (1986 г.) распространенность составляет 14%, по результатам исследования Suzuki А., Takahama Y. (1991) - 9%, по данным Горелик Е.В. (2006) - достигает 78,21% у женщин, а по данным Nanda R.S. (2009) - составляет 23%.Увеличение количества пациентов с вертикальным типом роста лица связано не только с генетической предрасположенностью, но и, по мнению некоторых исследователей, также с изменением характера принимаемой пищи, которая становится все более мягкой и не требует длительного пережевывания (Korkhaus G., 1957; John Mew, 2004; Фадеев P.A., 2001). Вертикальный тип роста сопровождает различные формы зубочелюстных аномалий: мезиальный, дистальный, глубокий прикус, однако до конца формы данной патологии не определены. В тоже время выделение отдельных форм имеет большое значение для составления плана лечения.

Кроме того, к врачу-ортодонту все больше обращается пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). По различным данным (Slavicek R., 2006; Farman A.G., 2006; Сергеева Т.А., 1997; Силин A.B., 2007; Хватова В.А., 2001, 2011) распространенность заболеваний ВНЧС составляет от 28% до 87%.

К сожалению, очень часто заболевания ВНЧС не диагностируются перед началом ортодонтического лечения, и после его завершения клиническая картина становится более выраженной. Сведений об особенностях строения ВНЧС у пациентов с различными типами роста лица в литературе в настоящее время не представлено.

Цель исследования

Повысить качество диагностики и планирования лечения ЗЧА у пациентов с вертикальным типом роста лицевого отдела черепа.

Задачи исследования

1. разработать модифицированную методику цефалометрического анализа профильных телерентгенограмм (ТРГ) черепа для диагностики ЗЧА и выявления нарушений развития лица у пациентов с вертикальным типом роста;

2. определить встречаемость вертикального типа роста у пациентов с ЗЧА;

3. выявить особенности строения лицевого отдела черепа у пациентов с

вертикальным типом роста;

4. разработать метод оценки ВНЧС по данным дентальной объемной

компьютерной томографии;

5. выявить особенности строения ВНЧС у пациентов с вертикальным типом

роста лицевого отдела черепа;

6. с учетом полученных данных разработать схемы лечения пациентов с

вертикальным типом роста лица.

Научная новизна исследования

В результате проведенной работы была создана методика рентгенцефалометрического анализа профильных ТРГ, представляющая анализ и синтез различных ранее известных, в течение длительного времени апробировавшаяся в клинике. Она подразумевает постановку диагноза на основе Международной классификации зубочелюстных аномалий ВОЗ и включает наиболее информативные и необходимые параметры для планирования

ортодонтического лечения.

На основе предложенной методики была разработана компьютерная программа «СерЪаЬ-Бшркх 2» (свидетельство о регистрации Роспатента № 2011614114 от 25.05.2011), позволяющая значительно сэкономить время диагностики и повысить ее точность.

Впервые разработан способ оценки строения ВНЧС по данным дентальной объемной компьютерной томографии, который позволил определить нормальные параметры строения ВНЧС у мужчин и женщин (заявка на патент №2013129651 от 27.06.2013).

Впервые выделены особенности строения ВНЧС у пациентов с

вертикальным типом роста лица.

С учетом полученных данных разработаны схемы лечения пациентов с

вертикальным типом роста.

Практическая значимость

Результаты проведенной работы позволяют повысить качество диагностики ЗЧЛ, сократить время анализа и поставки диагноза на основе Международной классификации зубочелюстных аномалий при применении предложенной методики анализа профильных ТРГ и её компьютерной версии «СерЬа1о-8тр1ех 2».

Использование способа оценки ВНЧС по данным дентальной объемной компьютерной томографии дает возможность постановки патогенетического диагноза, основываясь на сравнении с нормальными значениями параметров строения ВНЧС.

Применение уточненных схем лечения пациентов с вертикальным талом роста лица повышает качество лечения данных форм аномалий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предложенная методика анализа профильных телерентгенограмм позволяет провести топическую диагностику зубочелюстных аномалий, поставить диагноз в соответствии с международной классификацией зубочелюстных аномалий и выбрать правильный план лечения.

2. Предложенный метод оценки строения ВНЧС позволяет определить морфологические и функциональные нарушения

3. Особенности строения лица пациентов с вертикальным типом роста определяют тактику ортодонгического лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую и учебную практику работы кафедры ортодонгии СПбИНСТОМ, кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедры стоматологии НовГУ им. Ярослава Мудрого. А также в практическую деятельность ГК «МЕДИ», «Медико-правового центра Романовский», стоматологической клиники «Альтернатива» (г. Санкт-Петербург).

Личный вклад автора

Автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. В ходе выполнения работы автором на клиническом приеме было обследовано 500 человек с различными зубочелюстными аномалиями в возрасте от 11 до 32 лет, профильные телерентгенограммы были получены автором и дополнены из личного архива проф. Фадеева P.A. Для разработки методики анализа ВНЧС по данным дентальной объемной компьютерной томографии автором совместно с Зотовой Н.Ю. были обследованы 187 человек в возрасте от 16 до 26 лет на базе стоматологической клиники "Меди на Комендантском", предоставившей также и компьютерную базу с данными дентальной компьютерной томографии.

Апробация работы

Результаты работы были доложены на Всероссийской юбилейной научной конференции "Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии" (2009), конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология» Санкт-Петербург, (2009); пленарных заседаниях Научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга (01.2010; 11.2010; 12.2012), на Всероссийском научно-практическом форуме «Дентал-Ревю-2010», на 10-й международной научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры ортодонгии БГМУ «Новые технологии в

диагностике и лечении зубочелюстно-лицевых аномалий» Минск, (2010 г.), на научно-практической конференции челюстно-лицевых хирургов «Современная стоматология» (9.11.2010), на VII научно-практической конференции с Международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (10.11.2010); на IX научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» (15.05.2013); на XVIII конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (16.05.2013); на XII и XV съездах ортодонтов России Москва, (2010; 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ из них 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций, издано учебное пособие «Клиническая цефалометрия», которому присвоен гриф УМО, а также получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Cephalo-Simplex 2» (свидетельство о регистрации Роспатента № 2011614114 от 25.05.2011), подана заявка на патент «Способ диагностики заболеваний ВНЧС» (№ 2013129651 от 27.06.2013).

Объём и структура диссертации

Диссертация содержит введение, обзор литературы, клинический контингент и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 288 источников, из них 177 отечественных и 111 зарубежных авторов.

Текст диссертационной работы изложен на 243 страницах машинописного текста, иллюстрирован 37 таблицами и 139 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический контингент исследования

В ходе выполнения работы было обследовано 500 человек с различными зубочелюстными аномалиями в возрасте от 11 до 32 лет (средний возраст обследованных составил 21,0+5,0 лет), из которых у 212 (129 женщин 60,85% и 83 мужчин 39,15%) был диагностирован вертикальный тип роста лицевого отдела черепа, что составило 42,4% от общего количества обследованных.

Из 212 пациентов с вертикальным типом роста 115 пациентов (54,25%) имели нейтральное соотношение зубных рядов, 59 пациентов (27,83%) -дистальное соотношение и 38 человек (17,92%) - мезиальное соотношение зубных рядов. Для более подробного изучения строения лица у пациентов с дистальным и мезиальным соотношением зубных рядов данные группы были увеличены до 96 пациентов с дистальным соотношением и 85 пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов.

Для разработки методики анализа височно-нижнечелюстного сустава по данным дентальной объемной компьютерной томографии нами совместно с Зотовой Н.Ю. были обследованы 187 человек (86 мужчин и 101 женщина) в возрасте от 16 до 26 лет, средний возраст обследованных составил 21,0+3,0 года. Исследование проводилось на компьютерном томографе «Galileos» (SIRONA DENTAL, Германия) с программным обеспечением «Galaxis».

Методы исследования:

Нами были использованы клинические (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование, аускультация) и параклинические (изучение ортопантомограмм, изучение профильных телерентгенограмм (ТРГ), автоматизированный рентгенцефалометрический анализ с использованием компьютерной программы «Cephalo-Simplex 2», статистический методы исследования).

Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме.

Боковую телерентгенографию (ТРГ) головы проводили с использованием аппарата «Ортоцеф-Ю» фирмы «Сименс» (Германия) по стандартной методике.

Фокусное расстояние составляло 150 см, напряжение - 65-75 кВ, сила тока - 15 мА, время экспозиции - 1,6-2 с. Центрирование и фиксация головы обследуемого в заданном положении осуществлялась с помощью цефалостата. Пучок лучей направлялся на середину наружного слухового прохода.

Оценка антропометрических параметров проводилась по разработанной нами модифицированной методике анализа ТРГ, в основу которой была положена методика анализа профильных ТРГ, предложенная В.Н. Трезубовым (1973), В.Н. Трезубовым и P.A. Фадеевым (1995, 2001), а также Международная классификация зубочелюстных аномалий, рекомендованная ВОЗ. В данном методе антропометрические параметры, имеющие диагностическое значение, сведены в группы, характеризующие те или иные нарушения строения лица (всего 16 групп). Поэтому, уже на первых этапах анализа ТРГ идет ориентация на постановку диагноза по классификации ВОЗ. Для оценки выявленных нарушений, постановки диагноза и составления плана лечения результаты расчета профильной телерентгенограммы представляли в виде схемы, на которой отражены основные параметры расчета и таблицы (рисунок 1).

30'

50

112

62

Рис. 1. Графическое представление результатов расчета профильной ТРГ.

Для оптимизации и ускорения процесса обработки данных по анализу профильных телерентгенограмм нами был разработан автоматизированный рентгенцефалометрический анализ с использованием компьютерной программы «СерЬа1о-81гпр1ех 2». Данная программа позволяла провести идентификацию антропометрических точек на профильной ТРГ по описанной методике и построить основные цефалометрические плоскости.

Изучение строения ВНЧС по данным дентальной объемной компьютерной томографии проводилось по разработанному нами способу, который подразумевал отдельное исследование правого и левого сустава, оценку по сагиттальному и фронтальному срезам, раздельную оценку параметров головки нижней челюсти и суставной ямки, а также - параметров у мужчин и женщин. Оценка проводилась по 16 параметрам для каждого сустава. На рисунке 2 представлены примеры проводимых измерений.

Рис. 2. Измерения переднего и заднего суставных углов (а), ширины (б) и высоты (в) головки нижней челюсти, длины и угла переднего ската суставной ямки (г).

Обследование 187 человек по данному способу позволило определить нормальные показатели строения ВНЧС.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием типовых программ математико-статистического анализа, реализованных в программном продукте Excel 2007 и «Statistica 6.0». Определяли среднее

арифметическое, среднеквадратическое отклонение, корреляционной анализ проводили с помощью коэффициента линейной корреляции Пирсона. Для исследования степени тесноты связи между качественными признаками использовали коэффициент ассоциации Юла. Также применяли метод статистической проверки гипотезы при заданном критическом уровне значимости нулевой статистической гипотезы равном 0,01.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В настоящее время известно большое количество методов анализа профильных телеренггенограмм, однако, зачастую в них недостаточно учитываются индивидуальные особенности строения лицевого отдела черепа Кроме того, не всегда удается добиться точной топической диагностики нарушений как зубочелюстного отдела, так и всего лица в целом. Напротив, методики, позволяющие проводить исчерпывающее изучение строения лица, громоздки и не всегда легко применимы на практике. Разработанная нами методика анализа профильных телерентгенограмм, представляющая анализ и синтез различных ранее известных методов, подразумевает постановку диагноза на основе Международной классификации зубочелюстных аномалий ВОЗ и включает наиболее информативные параметры, необходимые и, на наш взгляд, достаточные для планирования ортодонгаческого лечения.

Все пациенты с вертикальным типом роста были разделены нами на группы, в зависимости от величины передней и задней высоты лица (рисунок 3). Такое деление было связано с необходимостью дифференцированного подхода к тактике лечения пациентов с увеличением или уменьшением параметров, характеризующих вертикальные размеры лица. Это принципиально как для выбора тактики консервативного лечения (смещение нижней челюсти вперед, сдерживание роста верхней челюсти у растущих пациентов с дистальным соотношением зубных рядов, выбор направления тяги внеротового аппарата и другое), так и для выбора аппаратурно-хирургического лечения (выбор одно- или двучелюстной операции, хирургия нижней челюсти с вращением "по часовой стрелке" или "против часовой стрелки").

, I | | . т .1 | . Г 1 1

N 1 1 1 4 I 1 •г 111 +11 4 || | N 1 | т

1 I * 1 1! 1|

■ 1 л I 1

2 3 4

I т

II I

II I I

И

I

Рис. 3. Графическое представление выбранных групп

В первой группе определялось наличие увеличенной передней и задней высоты лица, во второй - увеличенной передней высоты лица с нормальным значением задней высоты, третья группа была представлена пациентами, у которых выявлялось уменьшение задней высоты лица и сохранение нормальных размеров передней высоты лица, четвертую группу составили пациенты, у которых отмечалось увеличение передней и снижение задней высоты лица, пятую фуппу - пациенты с уменьшенной как передней, так и задней высотой лица. Для пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов были характерны только 1, 2, 3 и 4 группы, для нейтрального и дистального соотношения - все пять групп.

При оценке межапикального угла и "Шя-параметра было выявлено: для нейтрального соотношения зубных рядов характерно совместное увеличение межапикального угла и значения АУИз-параметра у 31,58% - 58,33% обследованных, а изолированное увеличение \Vits-napaMeTpa у 9,68% - 29,41% человек. Также можно отметить и значительный процент наклонов окклюзионной плоскости вперед по отношению к плоскости основания черепа (от 47,37% до 75%), что способствует уменьшению степени выраженности аномалии в сагиттальном направлении, определяющемся и в уменьшении значения параметра. При дистальном соотношении зубных рядов увеличение межапикального угла встречалось от 37,5% до 85,19% и в 92,59% - 100% сопровождалось уменьшением \¥йз-параметра, при мезиальном соотношении - в 80% - 100% регистрировалось уменьшение межапикального угла, которое в 66,67% -100% сопровождалось уменьшением \¥йз-параметра.

Довольно часто встречалось также сочетание увеличения угла нижней челюсти, межчелюстного угла и уменьшение значения высоты ветви (от 16,79% до 68,43% при нейтральном соотношении зубных рядов, от 10,53% до 76,47% при дистальном, и от 32% до 50% при мезиальном соотношении зубных рядов).

В выделенных группах были отмечены различные аномалии размеров и положения челюстей: при всех соотношения зубных рядов встречалась верхняя и нижняя ретрогнатия от 15,79% до 50,33% при нейтральном, от 12,5% до 42,11% при дистальном и от 23,33% до 33,33% при мезиальном соотношении зубных рядов.. Верхняя и нижняя ретрогнатия в сочетании с нижней микрогнатией диагностировалась от 15,79% до 31,58% при нейтрально, от 10,53% до 50% - при дистальном соотношении зубных рядов. Для мезиальнош соотношения была наиболее характерна верхняя микро - и нижняя прогнатия - 24%. Полученные данные о частой встречаемости заднего положения в черепе верхней и нижней челюсти и об уменьшении размеров самой нижней челюсти при сохранении нейтрального соотношения зубных рядов свидетельствуют о возможном недоразвитии всего лицевого отдела черепа. Такое недоразвитие может быть присуще и пациентам с незавершенным ростом лицевого отдела черепа, входивших в наше исследование. Выявление нижней ретрогнатии у значительного числа пациентов на первый взгляд кажется не совсем характерным для мезиального соотношения зубных рядов. Однако, при вертикальном типе роста, как указывалось выше, имеет место увеличение угла нижней челюсти, укорочение ветви и увеличение угла наклона тела нижней челюсти к плоскости основания черепа, что влечет за собой смещение антропометрических точек «spm» кзади, a «go» - кверху. Все это создает «имитацию» заднего положения

нижней челюсти в черепе.

Среди нарушения положения верхних и нижних резцов и их соотношений превалирующим отклонением при нейтральном и дистальном соотношениях зубных рядов (от 5% до 25,00%) был дистальный наклон верхних резцов, а также дистальный наклон верхних и нижних резцов в сочетании с ретрузия верхних резцов (3,23%-25%). Для мезиального соотношения был характерен дистальный

наклон нижних резцов (6,67%-41,67%) и дистальный наклон как верхних, так и нижних резцов (16%-25%).

Увеличение сагиттального межрезцового расстояния регистрировалось от 11,76% до 40% при нейтральном соотношении зубных рядов, от 1,25% до 31,58% - при дистальном, а его уменьшение — при мезиальном соотношении в 43,33%. Увеличение глубины резцового перекрытия диагностировалось от 11,76% до 29,41%, а его уменьшение - встречалось от 2,94% до 40% при всех соотношениях зубных рядов.

Анализ параметров, характеризующих профиль мягких тканей лица, выявил: увеличение носогубного угла от 5,26% до 15,79%, его уменьшение при дистальном соотношении — в 25%, уменьшение угла выпуклости мягких тканей и уменьшение выпуклости лицевого профиля (от 2,94% до 10,53% при нейтральном, и до 33% при мезиальном соотношении зубных рядов).

Для исследования степени тесноты связи между качественными признаками, каждый из которых был представлен в виде альтернативных признаков (т.е. увеличение или уменьшение того или иного параметра зубочелюстной системы), нами был использован один из тетрахорических показателей - коэффициент ассоциации Д. Юла Были установлены тесные связи между такими параметрами, как: размер и положение нижней челюсти в черепе, положение верхней и нижней челюстей в черепе, длина ветви нижней челюсти и длина тела нижней челюсти, наклон нижних резцов и сагиттальное межрезцовое перекрытие.

При сравнении данных по строению височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с различным соотношением зубных рядов при вертикальном типе роста и пациентов, составляющих контрольную группу, было выявлено значимое различие (при уровне значимости р<0,01) по средним значениям некоторых признаков. Данные признаки использовались нами для уточнения морфологии височно-нижнечелюстного сустава при различном соотношении зубных рядов.

Так, для нейтрального соотношения признаками, среднее значение которых статистически значимо отличалось от среднего контрольной группы, были:

передний суставной угол (больше, чем в контрольной группе), задний суставной угол (меньше нормы), ширина суставной щели в мезиальном отделе (меньше нормы). Значимого различия при (р<0,01) не было выявлено для таких признаков как ширина суставной щели в переднем отделе, высота суставной ямки, длина переднего ската и т.д. Однако достаточно большое количество пациентов имели отклонения в нормальном значении данных параметров (рисунок 4). Так, в 38,26% определялось нормальное значение ширины суставной щели в переднем и заднем отделах, в 18,26% отмечалось уменьшение ширины задней суставной щели, а в 13,04% - увеличение ширины передней суставной щели.

1 2 3 4 5 6

-п -п

38,26% 13,04% 7,83% 18,26% 9,57% 13,04%

Рис. 4. Схематичное изображение распределения пациентов в зависимости от ширины суставной щели в переднем и заднем отделах при нейтральном соотношении зубных рядов.

Из вышесказанного следует, что наиболее часто нам встречалось изменение формы головки нижней челюсти: уплощение ее передней поверхности и увеличение выпуклости задней поверхности, уменьшение ширины суставной щели в переднем и заднем отделах, а также изменения суставной щели: уменьшение ее высоты и уплощение переднего ската суставной ямки.

При исследовании ВНЧС у пациентов с дистальным соотношением зубных рядов были определены параметры, среднее значение которых статистически значимо отличалось от среднего контрольной группы при р<0,01. К ним относились: передний суставной угол (был больше, чем у контрольной группы), задний суставной угол (меньше, чем в норме), ширина суставной щели в верхнем отделе (меньше нормы), ширина головки нижней челюсти (меньше нормы),

плотность кортикальной пластинки (больше нормальных значений), плотность губчатого вещества кости (меньше нормы), длина переднего ската суставной ямки (меньше нормы). Значимого различия при (р<0,01) не было выявлено для таких признаков как ширина суставной щели в переднем, заднем, мезиальном и дистальном отделах. Однако, большое количество пациентов имели отклонения в нормальном значении данных параметров: увеличение ширины суставной щели в переднем отделе диагностировалось в 31,25%, уменьшение ширины суставной щели в заднем отделе - в 36,46%, уменьшение ширины суставной щели в мезиальном отделе - 41,67%, уменьшение ширины суставной щели в дистальном отделе встречалось в 46,87%. Таким образом, при дистальном соотношении зубных рядов нами диагностировалось изменение формы головки нижней челюсти, а точнее ее наклона, уменьшение ее размеров и смещение головки в

Рис. 5. Схематичное изображение ВНЧС в норме и при дистальном соотношении зубных рядов. Пунктиром обозначено нормальное строение элементов сустава, а сплошной линией - выявленные изменения

Для мезиального соотношения зубных рядов признаками, среднее значение которых статистически значимо отличалось от среднего контрольной группы (при р<0,01), были: передний суставной угол (больше нормы), задний суставной угол (меньше нормы), ширина суставной щели в заднем отделе (меньше нормы), ширина суставной щели в мезиальном отделе (меньше нормы), плотность кортикального и губчатого вещества кости (меньше нормы), длина переднего ската суставной ямки (больше нормы), угол переднего ската (меньше нормы), угол заднего ската суставной ямки (больше нормы) (рисунок 6).

соотношении зубных рядов. Пунктиром обозначено нормальное строение элементов сустава, а сплошной линией - выявленные изменения.

Корреляционный анализ по методу Pearson С. позволил установить сильные корреляционные связи между высотой суставной ямки и длиной её скатов. И весьма слабые связи между размерами суставной щели в верхнем, переднем и заднем отделах, и передним и задним суставными углами, что свидетельствовало о неравномерности изменения величины суставной щели при различных положениях головки нижней челюсти. Плотность кортикального и губчатого вещества коррелировали с высокой степенью: г=0,77.

На основании вышеизложенных данных об особенностях строения лица у пациентов с вертикальным типом роста нами были уточнены схемы лечения пациентов с подобной патологией (таблицы №1, №2, №3). Для этого обследованные нами пациенты были разделены на две группы: с незавершенным и с завершенным ростом лицевого отдела черепа. Группу пациентов с незавершенным ростом составили подростки от 11 до 16 лет, причем в возрасте 11-12 лет у девочек и 12-14 лет у мальчиков возможно получить наибольший эффект от лечения, используя потенциал роста.

Таблица 1

Схема лечения пациентов с вертикальным типом роста при нейтральном

соотношении зубных рядов

Величина передней высоты лица Пациент с незавершенным ростом Пациент с завершенным ростом

Нормальное значение - нормализация положения зубов на несъемном - нормализация положения зубов на несъемном дуговом аппарате;

передней высоты лица дуговом аппарате - сепарация при тесном положении зубов (при дефиците места до 6,0 мм: при тесном положении обусловленном ротациями, макродентией, медиальным наклоном клыков, протрузии резцов верхней и нижней челюсти) -сепарация при тесном положении зубов; -удаление зубов (премоляров или моляров) при дефиците места в зубной дуге более 6,0 мм, (при тесном положении, обусловленном ротациями, макродентией, медиальным наклоном клыков, протрузии резцов верхней и нижней челюсти; -аппаратурно-хирургическое лечение (при верхней и нижней ретрогнатии; при разобщении зубных рядов в переднем отделе более 3,0 мм)

Уменьшение передней высоты лица -нормализация положения зубов на несъемном дуговом аппарате -реверсионные дуги (глубокий прикус) - несъемный дуговой аппарат с использованием миниимплантатов; - аппаратурно-хирургическое лечение

Увеличение передней высоты лица Нормализация положения зубов без увеличения высоты лица: -лицевая дуга с головной тягой (для интрузии моляров) - окклюзионные накладки на моляры - вторые моляры подключаются на более поздних этапах -аппаратурно-хирургическое лечение

Традиционное представление о лечении пациентов с вертикальным типом роста лицевого скелета при дистальном соотношении зубных рядов заключается в отказе от использования аппаратов, выдвигающих нижнюю челюсть, исключающем увеличение передней высоты лица. Нами было определено, что существуют формы аномалий, при которых передняя высота лица не увеличена, а иногда даже уменьшена. Поэтому методом выбора в таких клинических ситуациях будет тактика лечения с выдвижением нижней челюсти. Для этого

могут быть использованы: аппарат Френкля I типа — при дистальном соотношении зубных рядов с протрузией резцов верхней челюсти, аппарат Френкля II типа при ретрузии резцов, аппарат Гербста, Твин блок и др.

При увеличении передней высоты лица у пациентов с незавершенным ростом лицевого отдела черепа возможно применять дистализацию верхних моляров для нормализации соотношений боковой группы зубов, а также лицевую дугу с высокой (головной) тягой. В этом случае аппаратами выбора могут быть: аппарат Pendulum, First class, Frog и др. Как альтернатива дистализацш моляров может быть использован метод ортодонтического лечения с удалением верхних премоляров. У пациентов с завершенным ростом рекомендована сепарация при тесном положении зубов менее 6,0 мм, удаление отдельных зубов при дефиците места в зубной дуге более 6,0 мм, использование межчелюстных тяг по П классу. При значительно выраженном несоответствии размеров верхней и нижней челюсти рекомендовано проведение аппаратурно-хирургического лечения на верхней челюсти при верхней прогнатии или же на нижней челюсти при нижней микро- и ретрогнатии. При увеличении передней высоты лица хирургическая операция производится с вращением нижней челюсти против часовой стрелки.

Таблица 2

Схема лечения пациентов с вертикальным типом роста при дистальном

соотношении зубных рядов

Величина передней высоты лица Пациент с незавершенным ростом Пациент с завершенным ростом

Нормальное значение передней высоты лица - аппараты для выдвижения нижней челюсти (аппарат Френкля I, II типа, аппарат Гербста, Рогеия, и др.) - нормализация положения зубов на несъемном дуговом - сепарация при тесном положении зубов -удаление зубов при дефиците места в зубной дуге более 6,0 мм - нормализация положения зубов на несъемном дуговом аппарате с применением эластических тяг по II классу - аппаратурно -хирургическое

аппарате с применением эластических тяг по П классу лечение

Уменьшение передней высоты лица - выдвижение нижней челюсти (аппарат Френкля I, П типа, аппарат Гербста, Forsus и др.) - нормализация положения зубов на несъемном дуговом аппарате с применением эластических тяг по П классу - аппаратурно-хирургическое лечение на нижней челюсти - при верхней ретротатии -хирургическое лечение и на верхней челюсти

Увеличение передней высоты лица - лицевая дуга с головной тягой - дистализация верхних моляров (аппарат Pendulum, First class, Frog и др.) - аппаратурно-хирургичекое лечение (хирургическая операция с вращением нижней челюсти против часовой стрелки)

У всех пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов были отмечены нарушения положения и размеров оснований челюстей в виде верхней микро- и регрогнатии, а также нижней макро- и прогнатии. В связи с этим, патогенетическое лечение должно основываться на нормализации соотношения размеров верхней и нижней челюстей. Для этого у пациентов с незавершенным ростом с нормальным значением передней высоты лица возможно использовать потенциал роста при стимуляции развития верхней челюсти посредством лицевой маски, пластиночных аппаратов, аппарата Френкля Ш типа, при переднем положении нижней челюсти (нижней прогнатии) возможно использование подбородочной пращи для сдерживания роста нижней челюсти. У взрослых пациентов для сокращения размеров нижнего зубного ряда применяется сепарация контактных поверхностей зубов, удаление премоляров или одного

нижнего резца. При выраженной аномалии рекомендовано изменение размеров челюстей посредством хирургических операций.

Таблица 3

Схема лечения пациентов с вертикальным типом роста при мезиалыюм соотношении зубных рядов

Величина передней высоты лица Пациент с незавершенным ростом Пациент с завершенным ростом

Нормальное значение передней высоты лица -лицевая маска (при верхней ретрогнатии) - подбородочная праща (нижняя прогнатия) - сепарация при тесном положении зубов -удаление зубов при дефиците места в зубной дуге более 6,0 мм (премоляров или центрального резца) -аппаратурно-хирургическое лечение

Увеличение передней высоты лица -нормализация положения зубов - окклюзионные накладки для интрузии моляров -аппаратурно-хирургическое лечение

Выводы

1. Разработана модифицированная методика решгенцефалометрического анализа профильных телерентгенограмм для диагностики зубочелюстных аномалий и выявления нарушений развития лица у пациентов с вертикальным типом роста. На основании данной методики предложена ее компьютерная версия «СерЬаІо-ЗішрІех 2», позволяющая повысить качество диагностики и планирования лечения зубочелюстных аномалий.

2. Определена частота встречаемости вертикального типа роста лица у пациентов с зубочелюстными аномалиями при нейтральном, дистальном и мезиальном соотношениях зубных рядов (42,4% от общего числа обследованных).

3. В зависимости от соотношения передней и задней высоты лина выделены 5 различных вариантов строения лица у пациентов с вертикальным типом роста.

В первой группе, определялось наличие увеличенной передней и задней высоты лица. Во второй - увеличение передней высоты лица и нормальные значения задней высоты. В третьей группе - уменьшение задней высоты лица и сохранение нормальных размеров передней высоты лица. В четвертой отмечалось увеличение передней и снижение задней высоты лица. В пятой группе была уменьшена как передняя, так и задняя высота. Для мезиального соотношения зубных рядов были характерны только первые четыре группы.

4. Разработан способ оценки височно-нижнечелюстного сустава по данным дентальной объемной компьютерной томографии, который подразумевает оценку височно-нижнечелюстного сустава в трех плоскостях пространства. Определены нормальные показатели строения височно-нижнечелюстного сустава отдельно для мужчин и женщин, а также для правого и левого суставов, которые возможно использовать для диагностики нарушений височно-нижнечелюстного сустава.

5. Выявлены характерные особенности строения височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с вертикальным типом роста лицевого отдела черепа, а также статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой между определенными признаками, такими как передний и задний суставные углы (характерно для всех типов соотношений зубных рядов), а также - ширина головки нижней челюсти и длина переднего ската суставной ямки для дистального соотношения и угол переднего и заднего скатов суставной ямки для мезиального соотношения зубных рядов.

6. На основании полученных данных о строении лица у пациентов с вертикальным типом роста уточнены схемы исправления зубочелюстных аномалий, позволяющие повысить качество лечения данных форм аномалий.

Практические рекомендации

1. Использование разработанной методики анализа профильных телерентгенограмм и её компьютерной версии «Cephalo-Simplex 2» позволяет повысить качество диагностики зубочелюстных, сократить время анализа и поставить диагноз на основе Международной классификации зубочелюстных аномалий, рекомендованной ВОЗ.

2. Предложенный способ оценки строения височно-нижнечелюстного сустава по данным дентальной объемной компьютерной томографии позволяет получить точную оценку строения и взаиморасположения элементов височно-нижнечелюстного сустава и, путем сравнения с нормальными значениями, поставить диагноз.

3. Использование уточненных схем лечения пациентов с вертикальным типом роста лица позволит повысить качество лечения данных форм аномалий.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кузакова A.B. Модифицированный метод анализа профильных телерентгенограмм черепа (Часть I) / А. В. Кузакова, Р. А. Фадеев // Институт стоматологии - 2009. - №1 (42). -С. 30-31.

2. Кузакова A.B. Модифицированный метод анализа профильных телерентгенограмм черепа (Часть П) / А. В. Кузакова, Р. А. Фадеев // Институт стоматологии — 2009. - №2(43). — С. 28-29.

3. Кузакова A.B. Метод обследования височно-нижнечелюстных суставов с использованием дентальной компьютерной томографии / А. В. Кузакова, Р. А. Фадеев, Н. Ю. Зотова // Институт Стоматологии — 2011.- №4 (53). - С. 34-36.

4. Кузакова А. В. Особенности строения лица у пациентов с нейтральным, мезиальным и дистальным соотношением зубных рядов в сочетании с вертикальным типом роста лицевого отдела черепа / А. В. Кузакова, Р. А. Фадеев // Институт стоматологии. - 2012. - №4 (57). - С. 28-31.

5. Кузакова А. В. Изучение строения височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с вертикальным типом роста лицевого отдела черепа по данным дентальной компьютерной томографии / А. В. Кузакова, Р. А. Фадеев // Ортодонтая - 2013 - №3(63). - С.26-31.

6. Кузакова А. В. Программа диагностики зубочелюстных аномалий СерЬа1о-81тр1ех 2/ / А. В. Кузакова, Р. А. Фадеев // электронный бюллетень

№3 (76) (П часть) -2011, С. 341.

7. Кузакова А. В., Фадеев Р. А. Клиническая цефалометрия: учебное пособие по диагностики в ортодонгии. Гриф УМО / А. В. Кузакова, Р. А. Фадеев,-СПб., 2009,64 с .

8. Кузакова А. В. Метод оценки височно-нижнечелюстного сустава по данным дентальной компьютерной томографии / А. В. Кузакова, Р. А. Фадеев, Н. Ю. Зотова, М. А. Чибисова // Оргодонтия (тезисы 13-ого съезда ортодонтов) -

2010. - №3(51).-С.56.

9. Кузакова А. В. Изучение строения лица у пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов в сочетании с вертикальным типом роста лицевого черепа / А. В. Кузакова, Р. А. Фадеев // Ортодонгия (тезисы 13-ого съезда

ортодонтов). -2010. - №3(51). - С.59.

10. Кузакова А. В. Особенности строения лица у пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов в сочетании с вертикальным типом роста лицевого отдела черепа / А. В. Кузакова, Р. А. Фадеев // Дентал Юг. - 2010. - №5(77). С. 68.

11. Кузакова А.В., Фадеев Р. А. Модифицированный метод анализа профильных телеренггенограмм лица / А. В. Кузакова, Р. А. Фадеев // Новые технологии в стоматологии: сб. тез. докл. XIV междунар. Конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2009, с. 202

12. Кузакова А. В, Фадеев Р. А. Особенности строения лица у пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов в сочетании с вертикальным типом роста лицевого отдала черепа / А. В. Кузакова, Р. А. Фадеев // Сб. тез. междунар. научно-практической конф. Фундаментальные и прикладные проблемы

стоматологии,- СПб., 2009, е.- 307

13. Кузакова А. В., Фадеев Р. А., Зотова Н. Ю. Изучение строения

височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с различными формами зубочелюстны х аномалий, характеризующимися вертикальным типом роста лицевого отдела черепа / А. В. Кузакова, Р. А. Фадеев, Н. Ю. Зотова // Сборник трудов VI научно-пракгаческой конференции с международным участием и Всероссийского форума "Пироговская хирургическая неделя", СПб. - 2010, С. 8486.

Подписано в печать 12.11.13 Формат 60x84/1 б Объем 1. пл. ' Тираж 100 экз._ Заказ № ™

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.