Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-томографические и нейроиммунологические особенности дисциркуляторной энцефалопатии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Направахрукописи

НИКУЛИН АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ И НЕЙРОИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

. 14 00 .13 - нервные болезни 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибнрск-2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗРФ

Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук, профессор

Грибачева Ирина Алексеевна

Дергилев

Александр Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Субботин

Анатолий Васильевич Кузина

Ирма Рейнгольдовна

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет МЗРФ

Защита состоится _2004 года в 10.00 часов на заседании

Диссертационного совета К 208.062.01 в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630090, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Грибачева И. А.

2005-4 11896

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Катастрофа на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) затронула судьбы миллионов людей и причинила серьезный социально-экономический ущерб. В этом отношении ее нельзя сравнить ни с одной аварией, когда-либо встречавшейся в нашей стране. Выброс продуктов деления ядерного топлива, произошедший в результате теплового взрыва одного из реакторов ЧАЭС, привел к загрязнению огромной территории радиоактивными нуклидами. Из ядерного реактора было выброшено 50МКи (Мегакюри) радиоактивных продуктов (Гофман Д., 1994). Большая продолжительность выброса радиоактивных нуклидов привела к неоднородности загрязнения как по химическому составу (различному соотношению в выбросе наиболее часто встречавшихся радиоактивных йода, стронция и цезия) выброшенных нуклидов, так и по интенсивности ионизирующего излучения в различных точках зоны загрязнения.

Тщательный дозиметрический контроль над специалистами различных профилей, привлеченными к ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, позволил контролировать дозу получаемого ими облучения и удержать ее в пределах "малых доз". Дозиметрический контроль дал возможность регламентировать работу ликвидаторов последствий аварии в загрязненной зоне таким образом, чтобы полученная доза ИИ не привела к возникновению у них общих и местных лучевых поражений. Это позволило сохранить трудоспособность привлеченных к ликвидации последствий аварии специалистов и не привело к появлению у них признаков лучевых поражений во время проведения работ. Однако при этом осталось возможным развитие у ликвидаторов отдаленных последствий облучения.

На сегодняшний день проблеме воздействия ИИ посвящено много работ, однако, в большинстве из них изучались ранние или поздние эффекты облучения.

Выделяют две основные формы ответа ЦНС на воздействие ИИ: функциональный или рефлекторный ответ в виде неспецифической реакции и прямое повреждение тканей нервной системы при воздействии высоких доз облучения. Неврологические и психические нарушения занимают одно из ведущих мест в формировании заболеваемости среди лиц принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и по данным разных авторов составляют от 42% до 60% всех заболеваний, определивших причины инвалидизации ликвидаторов последствий аварии (Логановский К.Н., 1991; Холодова Н.Б. с соавт., 1993, 1994; Захаров И.В. с соавт., 1994; Литвинцев СВ. с соавт., 1998; Карта-шов В.Т. с соавт., 1998).

Систематическое диспансерное наблюдение за состоянием здоровья лиц, подвергшихся воздействию ИИ в 1986-90 годах в дозах, не вызвавших острой и хронической лучевой болезни, позволило выявить ряд проявлений нестохастического характера на уровне всего организма. Они характеризовались преимущественно вегетативными расстройствами, функциональными изменениями деятельности нервной и других систем организма.

Изучение нозологической структуры поражения нервной системы показало, что чаще всего встречается цереброваскулярная патология по типу дисциркуля-торной энцефалопатии (ДЭ), начальных проявлений недостаточности мозгового

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

¡я

кровообращения и единичных случаев мозгового инсульта (Волошин Н.В. с со-авт., 1990; Нягу А.И. с соавт., 1992). В связи с этим важным представляется изучение патогенетических механизмов цереброваскулярных нарушений у данного контингента пораженных, поскольку в подавляющем большинстве случаев это лица относительно молодого возраста, в прошлом практически здоровые. При отсутствии однозначных сведений о патогенетических механизмах раннего развития цереброваскулярной патологии у ликвидаторов, работы в данном направлении представляют большой интерес. Имеются лишь косвенные и разрозненные данные о патогенетических подходах в объяснении развития патологии ЦНС.

Получены данные (Шантырь ИЛ. с соавт., 1996) о прямой корреляции между степенью выраженности патологических нейрофизиологических проявлений и периодом времени и длительностью работы в зоне аварии. Подобная зависимость оказалась слабее в отношении к полученной дозе облучения. При этом подчеркивается, что делать определенные выводы о зависимости заболеваемости неврологической патологией ликвидаторов от величины полученных доз ИИ в диапазоне малых доз преждевременно.

В последние годы внимание исследователей привлекает проблема взаимодействия нервной и иммунной систем (Девойно Л.В. с соавт., 1987; Крыжанов-скяй Г.Н. с соавт, 1997; Абрамов В.В. с соавт., 1998). Как нервная, так и иммунная системы обладают высокой реактивностью и пластичностью, способностью к запоминанию и длительному хранению следа специфического раздражения в памяти, рецепторными механизмами распознавания и восприятия специфических раздражителей (Крыжановский Г.Н., 1997; Colosimo С. et а1., 1995; Kedzioгa J. et а1., 1995; СИаи-СЫщ Ь. et а1., 19%).

Установлено, что в пострадиационном периоде повышается вероятность развития аутоиммунных процессов я наблюдается длительная персистенция синтеза аутоантител при повышенном уровне содержания циркулирующего аутоан-тигена и иммунных комплексов у лиц в отдаленные сроки после воздействия малых доз ИИ. Закономерные сдвиги в иммунной системе при отсутствии явных клинических признаков могут служить предвестниками клинических симптомов иммунопатологии (Воронцова Т.В. с соавт., 1990, Аргунова Е.А. с соавт., 1994, Артамонова И.О. с соавт., 1998).

Оценить роль малых доз ИИ в развитии отдаленных последствий облучения можно лишь сравнив характер изменений нервной и иммунной систем у ликвидаторов и у больных с аналогичными патоморфологическими изменениями, не подвергавшихся воздействию ИИ — ДЭ и мультифокальным поражением белого вещества головного мозга при наличии в организме очагов хронической инфекции (МФПБВ). На сегодняшний день комплексное исследование пациентов этих трех групп невозможно без применения современных методов нейровизуализации -компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ).

Таким образом, в связи с недостаточностью данных о распространенности и характере поражения ЦНС, клинико-иммунологических и нейровизуализацион-ных взаимосвязях при неврологических нарушениях, обусловленных как объективными, так и субъективными причинами, продолжением проспективного на-

блюдения за ликвидаторами последствий аварии на ЧАЭС, дальнейшее изучение данной проблемы по-прежнему остается актуальным.

Цель исследования:

Изучение возможных патогенетических механизмов развития и клинико-томографических особенностей цереброваскулярных расстройств в отдаленном периоде после воздействия малых доз ИИ с последующей разработкой индивидуальных реабилитационных программ, основанных на полученных результатах.

Задачи исследования:

1. Оценить степень выраженности неврологических проявлений в клинической картине ДЭ у ликвидаторов в отдаленном периоде в зависимости от возраста на момент проведения ликвидационных работ, дозы полученного ИИ, времени и сроков нахождения в загрязненной зоне.

2. По единому диагностическому алгоритму изучить клинические особенности ДЭ у ликвидаторов по сравнению с больными ДЭ, не подвергавшимися воздействию малых доз ИИ и больными с МФПБВ при наличии очагов хронической инфекции и оценить роль комплекса вредных факторов у ликвидаторов.

3. Изучить направленность и степень изменений иммунологических параметров в группах ликвидаторов с ДЭ, больных ДЭ без воздействия малых доз ИИ и больных с МФПБВ и оценить их патогенетическую роль в течении заболевания.

• 4. Изучить нейровизуализационные особенности поражения головного мозга у ликвидаторов с ДЭ, больных ДЭ не подвергавшихся воздействию ИИ, больных с МФПБВ и сравнить их между собой.

5. Сравнить результаты клинического, иммунологического и томографического исследовании во всех группах пациентов и определить роль малых доз ИИ и всего комплекса вредных факторов в развитии и степени выраженности патологического процесса.

Научная новизна:

Впервые проведена комплексная оценка клинических, иммунологических, томографических параметров у ликвидаторов последствий ликвидации аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде.

Показана зависимость степени выраженности неврологических проявлений в клинической картине ДЭ у ликвидаторов в отдаленном периоде от возраста на момент проведения ликвидационных работ, дозы полученного ИИ, времени и сроков нахождения в загрязненной зоне.

По единому диагностическому алгоритму изучены клинические особенности ДЭ у ликвидаторов по сравнению с больными ДЭ, не подвергавшимися воздействию малых доз ИИ, больными с МФПБВ и оценена роль комплекса вредных факторов у ликвидаторов.

Изучена направленность и степень выраженности изменений иммунологических параметров в группах ликвидаторов с ДЭ, больных ДЭ не подвергавшихся воздействию малых доз ИИ, больных с МФПБВ и оценена их патогенетическая роль в течении заболевания.

Изучена КТ и МРТ-семиотика у ликвидаторов с ДЭ и проведено сравнение ее с таковой в других группах обследованных больных.

Показано несоответствие степени выраженности неврологических проявлений и морфологических изменений, полученных при томографическом исследовании.

Показана роль комплекса вредных факторов, воздействию которых подвергались ликвидаторы в период работ на ЧАЭС в патогенезе клинических, иммунологических и морфологических изменений.

Теоретическая и практическая значимость работы:

В результате проведенного исследования получен комплекс новых данных, дополнивших существующие представления о патогенетических механизмах развития патологии ЦНС у ликвидаторов, позволяющих произвести оценку и прогнозирование состояния ЦНС у пострадавших в результате облучения в отдаленном периоде.

Показаны некоторые механизмы цереброваскулярных нарушений у данного контингента больных, роль изменений в системе иммунитета по типу дефицита и дисбаланса в формировании определенных клинических проявлений.

Показано, что в качестве начальных клинических проявлений развиваются нарушения, возникающие в результате раздражения системы нейрогуморальной регуляции, что клинически манифестируется синдромом вегетативной дисфункции и астеническим синдромом.

Проанализирован патоморфоз неврологических и иммунологических нарушений у ликвидаторов в отдаленном периоде.

Полученные данные обосновывают необходимость внедрения в практику эффективной системы контроля и диагностики функционального состояния лиц, принимавших участие в ликвидационных работах, создание индивидуальных медико-социальных реабилитационных программ.

Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры неврологии с курсом нейрохирургии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирской государственной медицинской академии, кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики Кемеровской государственной медицинской академии, применяются при проведении научно-исследовательских работ сотрудниками кафедр, используются в диагностическом и лечебном процессах в клинике нервных болезней НГМА, КГМА, о чем имеются соответствующие акты внедрения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Степень выраженности неврологических проявлений в клинической картине ДЭ у ликвидаторов в отдаленном периоде зависит от возраста на момент проведения ликвидационных работ, времени и сроков нахождения в зараженной зоне, но не зависит от дозы полученного ИИ.

2. Для некоторых патогенетических вариантов ДЭ (у ликвидаторов и больных с МФПБВ при наличии очагов хронической инфекции) характерны однонаправленные изменения иммунологических параметров, степень выраженности

которых обусловлена воздействием комплекса вредных факторов и. в первую очередь, малых доз ИИ.

3. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией, возникшей без воздействия малых доз ИИ, отсутствует изменение иммунного статуса по типу дефицита и дисбаланса, характерное для других клинических групп (ликвидаторы, больные с МФПБВ при наличии очагов хронической инфекции) и не отличается от такового у здоровых доноров.

4. При всех клинических вариантах ДЭ томографическая семиотика неспецифична, проявляется прежде всего мультифокальным поражением белого вещества, при этом у ликвидаторов достоверно чаще и в большей степени, чем в других группах, выражены гипотрофические изменения мозгового вещества.

5. Степень выраженности неврологических нарушений часто не соответствует томографическим данным и определяется прежде всего количеством выявленных очагов поражения белого вещества, а не их локализацией.

6. Только сравнительная оценка клинических, иммунологических и томографических данных, характерных для ликвидаторов с ДЭ, может позволить определить роль комплекса вредных факторов, прогнозировать дальнейшее течение патологического процесса и разработать индивидуальные медико-социальные реабилитационные программы.

Апробация работы.

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на 12 и 14-й научно-практических конференциях "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 2001,2004 гг.), конференции врачей "Полисистемные неспецифические синдромы при заболеваниях нервной системы и их коррекция11 (Новокузнецк, 2002 г.), ХП1 Всероссийской конференции "Нейроиммунология" (Санкт-Петербург, 2004 г.), на заседаниях Новосибирского научного общества невропатологов и Новосибирского научного общества рентгенологов и радиологов, на межкафедральном совещании в Новосибирской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 198 отечественных и 38 иностранных источников, текст иллюстрирован 24 таблицами и 22 рисунками.

Весь материал собран, проанализирован и обработан лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинического материала. При выполнении работы для достижения поставленной цели была изучена группа больных с ДЭ, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Методами нейровизуализа-ции у всех больных выявлялось множественное очаговое поражение белого вещества головного мозга, гипотрофические изменения, признаки наружной и внутренней гидроцефалии.

Нами было обследовано 156 человек мужского пола в возрасте от 33 до 59 лет (средний возраст 46Д±3,7 лет), принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в период с 1986 по 1990 год. На момент пребывания в зоне ЧАЭС возраст обследованного контингента составил 18-37 лет (средний возраст 22,9±2,7лет). Почти 80% обследованных участвовали в ликвидации последствий аварии в 1986-1987 гг., остальные в 1988-1990 гг. Кроме того, проанализировано 118 амбулаторных карт ликвидаторов, проходивших экспертное обследование в условиях Регионального центра радиационной патологии г. Новосибирска. Обследование проводилось в условиях неврологических, кардиологических, гастроэнтерологических отделений МУЗ МКБ № 1 г. Новосибирска, ГУЗ ТНОКБ", МКБ № 2 г. Новосибирска, Регионального центра радиационной патологии г. Новосибирска за период с 2001 по 2003 год. Из обследованного контингента ликвидаторами 1986-1987 года явился 121 человек (77,6%), из которых на объекте "Укрытие" работали 24 человека (15,4%); ликвидаторами 1988-1990 года явились 35 человек (22,4%).

Контрольная группа составила 117 здоровых доноров.

Все больные были обследованы по единому алгоритму, включающему анкетирование с использованием эпидемиологической анкеты, предложенной международной рабочей группой по исследованию генетической эпидемиологии и кафедрой неврологии РГМУ. Нами анкета была дополнена вопросами, касающимися неблагоприятных воздействий в перинатальном периоде, склонности к инфекционным заболеваниям в семье и ближайшем окружении (герпетическая инфекция, частые ОРВИ, очаги хронической инфекции). Весь исследуемый контингент был подвергнут полному клиническому обследованию с обязательным проведением МР-томографии, всем больным проводилось нейро-психологиеское исследование с применением общепринятых психометрических шкал, ПЦР, ИФА, выборочно проводились иммунологические исследования.

Для выявления патогенетических особенностей ДЭ у ликвидаторов и оценки роли ИИ и комплекса вредных факторов нами было обследовано 78 мужчин с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) I и П стадии при артериальной гипер-тензии (АГ) и атеросклеротических изменениях сосудов головного мозга. Средний возраст больных составил 49,6±3,1 лет. Все больные обследованы в условиях неврологических, кардиологических отделений МУЗ МКБ № 1 г. Новосибирска, ГУЗ ТНОКБ", МКБ № 2 г. Новосибирска за период с 1999 по 2003год.

Оценка состояния больных проводилась по единому диагностическому алгоритму, включающему в себя формализованную историю болезни, в структуру которой вошло нейропсихологическое исследование с применением психометри-

ческих шкал, оценку состояния тонуса вегетативной нервной системы, изучение параметров Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

При определении степени артериальной гипертензии была использована классификация уровня артериального давления, предложенная к применению в Первом Докладе экспертов научного общества по изучению Артериальной ги-пертензии Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (2000).

Неврологический осмотр проводился по общепринятой схеме с использованием традиционных методов, оценкой функций черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, оценкой мозжечковых функций и функций тазовых органов. Для исследования высшей нервной деятельности использовались наиболее распространенные и удобные в применении психометрические шкалы.

Диагноз устанавливался согласно классификации сосудистых заболеваний головного мозга (Шмидт Е.В., 1985), что по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр, 1995), соответствует «хронической ишемии мозга».

Критериями исключения были: наличие сопутствующих эндокринных заболеваний, гнойно-некротических процессов, клинические признаки вертеброба-зилярной недостаточности на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника, наличие выраженных аномалий структуры и расположения крупных артериальных сосудов мозга (гипо- и аплазии, аномалии отхождения), наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, сердечная и дыхательная недостаточность, посганфарк-тный кардиосклероз и другие заболевания сердца, сопровождающиеся нарушением центральной гемодинамики, возраст более 50 лет.

Поскольку у всех ликвидаторов с ДЭ имелось указание на наличие актуальных, прежде всего, вирусных инфекций, для сравнения нами была обследована группа больных из 78 мужчин в возрасте от 32 до 50 лет. Поскольку у всех больных имелось указание на причино-следственную связь наличия заболевания с тем или иным инфекционным агентом, подтвержденную методами дополнительного обследования, группа получила название МФПБВ головного мозга при наличии очагов хронической инфекции. Средний возраст пациентов в этой группе — 44,1 ±2,3 года. Таким образом средний возраст больных достоверно не отличался от возраста обследованной группы ликвидаторов последствия аварии на ЧАЭС и больных ДЭ, что позволило сравнивать их между собой. Критериями включения явились характерная клиническая картина, сопровождающаяся многоочаговой неврологической симптоматикой, наличием МФПБВ, выявленным с помощью МРТ в условиях естественной контрастности, возраст больных до 50 лет при отсутствии в анамнезе указаний на артериальную гипертензию и другие сосудистые и системные заболевания, травмы, интоксикации, а также отсутствие выраженных клинических и лабораторных признаков системного атеросклероза. Обязательным условием включения в группу было наличие у пациентов доказанных очагов хронической инфекции.

Обследование больных проводилось в рамках избранного диагностического алгоритма с включением типирования методом полимеразной цепной реакции ДНК и РНК вирусов герпеса, урогенитальной инфекции, энтеровируса, цитомега-

ловируса, Эпштейн-Барра, клещевого энцефалита, вирусных гепатитов, а также определение антител к этим же возбудителям методом ИФА. Молекулярная диагностика инфекционных заболеваний методом ПЦР, благодаря ее высокой чувствительности и специфичности, быстроте получения результатов и возможности выявления латентных и хронических инфекций перспективна для комплексного обследования пациентов. У всех обследованных больных в анамнезе имело место указание на наличие очагов хронической или перенесенной острой инфекции.

Критериями включения в группу здоровых были: отсутствие субъективных жалоб и объективной неврологической симптоматики, нормальный уровень плазменного холестерина, триглицеридов и ЛГНП, отсутствие изменений магистральных церебральных сосудов по данным ультразвукового обследования. Необходимым условием считалось отсутствие в анамнезе черепно-мозговых травм, токсических повреждений печени. Курение не являлось критерием исключения.

Иммунологические методы исследования. Комплексная оценка иммунного статуса больных и здоровых лиц проводилась на базе лаборатории Института клинической иммунологии СО РАМН и Областного диагностического центра г. Новосибирска и включала в себя определение общего числа лимфоцитов, В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. Идентификация субпопуляций лимфрцитов осуществлялась на основе выявления CD-маркеров с использованием моноклональных антител. Определялись содержание CD3+ (зрелые Т-лимфоциты); CD4+ (Т-хелпе-ры/индукторы); CD8+ (Т-супрессоры/киллеры); CD20+ (В-лимфоциты); соотношение CD4/CD8 (иммунорегуляторный индекс). Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определяли по методу Mancini G. etaL, 1964.

Определение уровня антител к вирусам простого герпеса, цитомегаловиру-су проводилось в лаборатории вирусологии фирмы НПО "Вектор" (г. Новосибирск).

Психометрические методики. В современной неврологии, психологии и психиатрии применение психометрических методик является не только неотъемлемой частью научных исследований (эпидемиологических, катамнестических, психологических), но и одним из эффективных подходов к решению ряда практических проблем клинической неврологии.

Для изучения состояния когнитивной сферы больным предъявлялся набор психометрических тестов:

• Тест Mini - Mental State Examination, который включает 12 заданий, отражающих основные показатели когнитивных функций (суммарный балл колеблется от 0 до 30), и характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. Максимальный общий балл от 18 до 23 указывает на легкие или умеренные когнитивные нарушения, меньше 17 баллов - на выраженные когнитивные нарушения;

• Краткий опросник для определения психического статуса Short portable mental status questionnaire, в котором учитывается образовательный уровень больного. Нормальное состояние когнитивных функций - 0-2 ошибки, легкие нарушения — 3-4 ошибки, умеренные — 5-7 ошибок, тяжелые - 8-10 ошибок.

• Для выявления депрессивных расстройств использована шкала Гамильтона (НБЕЗ), которая содержит 23 пункта и обеспечивает простой способ оценки тяжести депрессии в динамике.

Включенные в протокол тесты были нацелены на выявление наиболее часто встречающихся при дисциркуляторной энцефалопатии когнитивных нарушений, а именно: нарушений памяти, внимания, концентрации, умственной работоспособности и психомоторной функции. В протокол исследования были включены следующие тесты:

1. Проба Шульте. Использовалось 5 стандартных таблиц с числами от 1 до 25 и секундомер. Таблица показывалась больному мельком и давалась следующая инструкция: «Показывайте и называйте вслух все числа по порядку от 1 до 25. Постарайтесь делать это как можно скорее, но не ошибайтесь». После этого предъявлялась таблица и включался секундомер. Измерялось время выполнения задания для каждой из 5 таблиц.

2. Проба Бурдона. Пациенту выдавался стандартный бланк, карандаш и следующая инструкция: «Вы должны просматривать эти буквы слева направо и строчку за строчкой и вычеркивать все буквы К и Р. Постарайтесь работать как можно быстрее, но без ошибок». Длительность эксперимента 5 минут. Оценивалось количество проработанных больным строк и количество допущенных ошибок (пропуски букв и вычеркивание других букв).

3. Проба Крепелина. Пациенту выдавался стандартный бланк, карандаш и следующая инструкция: «Вы должны записывать сумму цифр в столбиках, слева направо. Постарайтесь работать как можно быстрее, но без ошибок». Длительность эксперимента 15 секунд на каждую строку. Оценивалось количество подсчитанных больным сумм и количество допущенных ошибок.

4. Проба на речевую активность:

а) свободные ассоциации - пациента просили закрыть глаза и называть любые слова, приходящие в голову, как можно в большем количестве. Фиксировалось количество слов за минуту времени, повторы одних и тех же слов и замены отдельных слов словосочетаниями;

б) называние глаголов - пациента с открытыми глазами просили называть глаголы. Фиксировалось количество глаголов за минуту времени, повторы одних и тех же слов и неадекватные слова (словосочетания и не глаголы);

в) называние растений - пациента с открытыми глазами просили называть растения. Фиксировалось количество названных растений за минуту времени, повторы одних и тех же слов и неадекватные слова (словосочетания и не растения).

5. Память (10 слов) и серийный счет. Зачитывалось 10 стандартных слов, пациент воспроизводил запомнившиеся из них. Непосредственное воспроизведение проводилось 5 раз. Затем давалась инструкция «отнимать от 100 по 7». Затем снова пациент должен был воспроизвести запомнившиеся слова и фиксировалось отсроченное воспроизведение.

6. Кинетическая проба:

а) сжатие руки в кулак. Фиксировалось количество сжатий за 10 секунд, для каждой руки отдельно;

б) переборы - большим пальцем руки нужно было по очереди дотронуться до 2, 3, 4, 5 пальца той же руки, а затем перебрать пальцы в обратном порядке (начиная с 5). Фиксировалось время, за которое больной осуществлял 3 перебора (каждый перебор включал движения с2 по 5и с 5 по 2 палец);

в) реципрокные движения - одна кисть сжимается в кулак, а другая одновременно разжимается. Фиксируется число таких движений за 20 секунд и ошибки (сбои, отставание одной из рук, попеременное выполнение, одновременное сжатие и разжатие обеих рук).

Исследование методом полимеразной цепной реакции. Молекулярная диагностика инфекционных агентов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) обладает высокой чувствительностью и специфичностью, дает возможность выявления латентных и хронических инфекций. Данный метод позволяет избирательно синтезировать in vitro относительно небольшие участки ДНК (РНК), используя в качестве матрицы любые образцы ДНК (РНК), содержащие амплифицируемую последовательность. Специфический выбор участка ДНК (РНК) осуществляется путем гибридизации матричной ДНК (РНК) с двумя искусственно синтезированными праймерами - олигонуклеотидными последовательностями ДНК (РНК), комплементарными 3 - концами амплифицируемого участка на смысловой и антисмысловой нитях ДНК (РНК), соответственно.

Исследование церебральной гемодинамики. Всем пациентам производили дуплексное сканирование (ДС) магистральных артерий шеи на ультразвуковой системе Acuson 128 XP/10 (США) линейным датчиком с частотой 7 МГц по общепринятой методике (сканирование в трех плоскостях) (Куликов В.П., 1997; Лелюк С.Э., Лелюк В Г., 1995; Никитин ЮМ., 1997) (рис. 1).

При этом исследовали общие сонные артерии (ОСА), наружные сонные артерии (НСА), внутренние сонные артерии (ВСА), позвоночные артерии (ПА). Транскраниальное дуплексное сканирование среднемозговых артерий (СМА) осуществляли секторным датчиком с частотой 2,5 МГц через транстемпоральное окно (Aaslid R.,1986; Кунцевич Г.И., Балахонова Т.В., 1994; Лелюк В.Г., Лелюк СЭ„ 1996).

Для всех артерий оценивались: диаметр (Д), линейная систолическая скорость (ЛСК max), линейная конечно-диастолическая скорость (ЛСК min), усредненная по времени максимальная (ЛСК сред.; за 5 последовательных циклов) и средняя (TAV; за 10 последовательных циклов) скорости.

Рассчитывались индексы периферического сопротивления: резистивный индекс RI = (ЛСК шах - ЛСК min) / ЛСК max, пульсативный индекс PI = (ЛСК max - ЛСК min) / ЛСК сред.

Для ОСА, ВСА в фиксированных точках оценивалось состояние комплекса интима-медиа (однородность, плотность, толщина).

Объемная скорость кровотока (ОСК) по ВСА и ПА рассчитывалась по формуле ОСК = А * TAV, где А - площадь сечения сосуда. Объемная скорость кровотока в каротидном бассейне (ОСК карот) определялась как сумма ОСК в обеих ВСА, объемная скорость в вертебробазилярном бассейне (ОСК вбб) - как сумма ОСК в обеих ПА. Суммарный объемный мозговой кровоток (ОМК) вычислялся как сумма ОСК карот и ОСК вбб (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1996).

При наличии атеросклеротических бляшек определяли их размеры (мм), эхогенность, однородность и процент стеноза артерии, вычисленный как процентное отношение диаметра артерии на уровне бляшки к значению диаметра вне бляшки. Отмечалось наличие деформации и извитости хода артерий.

Для определения реактивности мозговых: артерий применяли гипоксиче-скую и нитроглицериновую пробы. В результате проведенных тестов вычисляли индекс реактивности, представляющий процентное отношение линейной систолической скорости кровотока в среднемозговой артерии на пике нагрузки к исходному значению. Гипоксическую пробу (ГП) выполняли в модификации, предложенной Карповым Р.С., Дудко В.А.: дыхание через дополнительное мертвое пространство. Дополнительное мертвое пространство создавали путем дыхания с помощью герметичной маски через эластичную горизонтально расположенную гофрированную трубку диаметром 30 мм и длиной 145 см (объем около 1000 мл). Продолжительность пробы составляла три минуты, после чего повторяли измерение систолической скорости в среднемозговой артерии и вычисляли индекс реактивности. Данная модификация пробы позволяла создать модель гиперкап-нической гипоксии (по данным Карпова Р.С., Дудко ВА. на пике пробы р02 -68,2+4,2 мм рт. ст.; рСО2- 45,2i2,l мм рт.ст.) (Карпов Р.С., Дудко В.А., 1998).

При проведении нитроглицериновой пробы (НП) применяли 0,025 мг нитроглицерина сублингвально. Определяли ЛСК в СМА на третьей минуте пробы и высчитывали индекс реактивности (Лелюк С.Э., 1996).

Исследование методами компьютерной в магнитно-резонансной томографии. Компьютерная томография пациентам проводилась в кабинете рентгеновской компьютерной томографии Государственной Новосибирской областной клинической больницы на спиральном томографе "UltraZ" производства фирмы Marconi. Часть пациентов имела на руках данные КТ, выполненной в отделениях и кабинетах рентгеновской компьютерной томографии Новосибирского областного диагностического центра, Новосибирской дорожной клинической больницы и в Окружного военного госпиталя №333.

МР-томографическое исследование проводилось в кабинете МР-Государст-венной Новосибирской областной клинической больницы. Исследование проводилось на МР-томографе Vectra производства фирмы General Electric, оснащенном сверхпроводящим магнитом с напряженностью поля 0,5 Тл. Исследование проводилось по стандартной методике с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений в аксиальных, коронарных и сагиттальных плоскостях. При необходимости исследование дополнялось получением изображений с применением импульсной последовательности FLAIR и с внутривенным контрастированием га-долинийсодержашими препаратами.

Часть пациентов, подвергавшихся контрольному МР-томографическому исследованию, имела на руках результаты первичных исследований, выполненных в Международном томографическом центре на МР-томографе Tomicon S50 Avance производства фирмы Broker со сверхпроводящим магнитом с напряженностью поля 0,5Тл и в больнице скорой медицинской помощи № 1 г. Новосибирска, выполненных на МР-томографе Tomikon BMT-1100 производства фирмы Broker с резистивным магнитом 0,28Тл. Пациенты представляли результаты ис-

следований, выполненных по стандартной методике с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений.

Статистические методы исследования. Анализ данных производился с использованием статистических пакетов STATISTIKA 5.

Стандартная обработка вариационных рядов включала расчет средних арифметических величин (М) и их ошибок (m), частоты снижения или повышения показателя, выраженной в процентах и определяемой с помощью таблиц Ге-неса, которые содержат информацию в виде значений М±т (Лакин Г.Ф., 1980). Достоверность различий средних значений оценивали с использованием непараметрических1 критериев Mann-Whitney, Kruskal-Wallis. Различия считали достоверными при 5% уровне значимости.

Сравнение средних величин в отдельных случаях осуществлялось с помощью параметрического критерия (t) Стьюдента. На основе критерия достоверности по таблице определялся уровень значимости полученного результата. Разность считалась достоверной при Р<0,05.

В тех случаях, когда сравнивалось более двух групп, и более половины показателей не подчинялось нормальному распределению, критерий Стьюдента для проверки гипотез о равенстве средних значений в сравниваемых популяциях не использовался. Кроме того, были использованы анализ таблиц сопряженности качественных признаков и корреляционный анализ по Спирмену и Пирсону.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ медико-социальных последствий Чернобыльской катастрофы показывает, что патология нервной системы у ликвидаторов последствий аварии встречается с высокой частотой (Нягу А.И. с соавт., 1992; Бабаджанова ША. с соавт., 1997, 2000). Одним из возможных механизмов возникновения этой патологии является нарушение процессов нейроэндокринной регуляции и метаболизма (Дутов В.Б., с соавт., 1989; Нягу А.И. с соавт., 1992).

Изучение нозологической структуры поражений нервной системы показало, что чаще всего встречаются цереброваскулярная патология по типу ДЭ, начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения, единичных случаев мозгового инсульта, нарастают пограничные нервно-психические расстройства и синдром вегетативной дисфункции. Именно они нередко предшествуют ранней клинической манифестации артериальной гипертензии, цереброваскулярной недостаточности, заболеваниям желудочно-кишечного тракта и т.д. До сегодняшнего дня остается неясным, какой вклад в эти нарушения вносят радиационный и психогенный факторы в отдельности, а также весь комплекс вредных факторов, воздействовавший на ликвидаторов (изменение режима жизни, питания, воздействие экстремальных температур, нарушение сна и т.д.), что затрудняет разработку адекватных методов реабилитации пострадавших от воздействия ИИ лиц. В связи с этим представляется важным изучение механизмов цереброваскулярных нарушений у данного контингента больных, поскольку в подавляющем большинстве случаев это лица относительно молодого возраста, в прошлом практически здоровые. В связи с отсутствием в доступной литературе сведений о патогенети-

ческих механизмах раннего развития церебро-васкулярной патологии у ликвидаторов и имеющимися лишь косвенными данными, которые могут объяснять это явление (высокая частота синдрома вегетативной дисфункции со склонностью к АГ, своеобразные изменения личности с неадекватным реагированием на стресс, указания на гиперхолестеринемию, которые в комплексе могут рассматриваться как факторы риска развития цереброваскулярных расстройств), актуальность предпринятого нами исследования не вызывает сомнения.

Целью настоящей работы является изучение патогенетических механизмов развития и клиникотомографических особенностей цереброваскулярных расстройств в отдаленном периоде после воздействия малых доз ИИ с последующей разработкой индивидуальных реабилитационных программ, основанных на полученных результатах.

Для достижения поставленной цели по единому диагностическому алгоритму, оформленному в виде формализованной истории болезни, в структуру которой входило тщательное анамнестическое выявление факторов риска с включением типирования методом ПЦР и ИФА и молекулярной диагностики инфекционных заболеваний, нейропсихологическое исследование с применением современных психометрических шкал, клинико-неврологическое исследование, дуплексное сканирование, изучение липидемического профиля, изучение параметров Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета с последующей оценкой состояния тонуса вегетативной нервной системы, томографическое исследование, было изучено три группы больных.

Поскольку в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС участвовали преимущественно мужчины, и именно мужчины в настоящее время находятся под диспансерным наблюдением, в состав обследованных нами групп пациентов для корректности сравнения были включены только лица мужского пола. Группы состояли из 156 ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, 78 больных ДЭ сосудистого генеза и 78 больных МФПБВ головного мозга при наличии в организме очагов хронической инфекции. В контрольную группу для изучения иммунологических показателей входил 31 здоровый донор мужского пола в возрасте от 25 до 40 лет.

Из обследованного контингента ликвидаторами 1986-1987 годов явился 121 человек (77,6%), из которых на объекте "Укрытие" работало 24 человека (15,4%), ликвидаторами 1988-1990 годов явились 35 человек (22,4%). Дозовая лучевая нагрузка по медицинским документам составила от 03 до 29,7 ЮР, что в некоторых случаях было сомнительным из-за несовершенства дозиметрического контроля. При анализе клинических данных также учитывалось время работы в зоне радиационного воздействия, возраст на момент проведения ликвидационных работ и характер выполняемой работы (рис. 1).

0 1986-1387гг. ■ 1987г. "Укрытие" В-1988-1990ГГ.

Рисунок 1. Распределение ликвидаторов по годам работы на ЧАЭС.

Средний возраст ликвидаторов на момент обследования составил 46,2±3.7лет и достоверно не отличался от возраста больных ДЭ (49,6±3,1 лет) и больных с МФПБВ головного мозга при наличии очагов хронической инфекции (44,1±2,3 года), что позволило сравнивать все группы между собой (рис 2).

Ликвидаторы Больные ДЭ Больные с МФПБВ

46,2±3,7 49,6±3,1 44,1±2,3

Ликвидаторы Больные ДЭ Больные с МФПБВ

46,2+3,7 49,6+3,1 44,1+2,3

Рисунок 2. Средний возраст пациентов в обследованных группах.

У большинства пациентов во всех группах во время обследования выявлялись хронические заболевания. При этом среднее количество хронических заболеваний на одного обследованного достоверно не отличалось в группе ликвидаторов и больных с МФПБВ при некотором преобладании в первой из них и достоверно отличалось от показателей заболеваемости у пациентов с ДЭ I и II стадии (р<0,05) (табл. I).

Таблица 1

Среднее количество хронических заболеваний на одного обследованного

Возраст больных, лет Количество заболеваний

Больные с МФПБВ Больные ДЭ Ликвидаторы

34-40 4,3 2,2 4,9

41-50 6,1 2,9 6,7

51-60 - 3,0 7,9

Изучение структуры хронических заболеваний позволило выявить определенные закономерности: во всех группах больных на первом месте находились проявления церебральной патологии, но при этом ее начальные проявления возникали в достоверно более молодом возрасте у ликвидаторов и больных с МФПБВ и в более старшем у больных ДЭ, что достоверно (р<0,05) отличало эту группу от двух предьщущих. Кроме того, у ликвидаторов в структуре хронических заболеваний после поражения нервной системы следующими по частоте вовлечения в патологический процесс находились органы пищеварения, сердечно-сосудистая система, опорно-двигательный аппарат и эндокринная система, что во многом совпадает с литературными данными (Карташов В.Т. с соавт., 1998; Воронцова ТВ. с соавт., 1991; Калинина Н.М. с соавт., 1998; Бабаджанова Ш.А. с соавт., 2000) (рис. 3).

□ Л иквидаторы ■ Больные ДЭ П Больные с МФПБВ

Рисунок 3. Структура хронических заболеваний в обследованных группах.

В группе больных ДЭ и с МФПБВ по частоте поражения после нервной системы находились сердечно-сосудистая, органы дыхания, опорно-двигатель-

ный аппарат и мочеполовая система, что достоверно не отличало эти группы между собой. Это позволяет нам сделать вывод, что комплекс вредных факторов (в первую очередь сочетание воздействия малых доз ИИ с психоэмоциональным стрессом) оказывали значительное повреждающее воздействие прежде всего на пищеварительную и эндокринную системы, что также соответствует литературным данным (Карташов В.Т. с соавт., 1998) ( табл. 2).

Таблица 2

Структура хронических заболеваний в обследованных группах

Хроническое заболевание Число наблюдений

МФПБВ 78 человек Больные ДЭ 78 человек Ликвидаторы 156 человек

Нервная система (в том числе вегетативная) 78(100%) 78 (100%) 156(100%)

Сердечно-сосудистая 21 (26,9%) 42 (53,8%)* 41 (26,3%)

система

Органы дыхания 18(23,1%) 21 (26,9%) 7 (4,5%)*

Опорно-двигательный

аппарат 15 (19,2%) 20 (25,6%) 21 (13,5%)

Мочеполовая система 5 (6,4%) 11(14,1%)* 11 (7,1%)

Органы пищеварения 5 (6,4%) 9(11,5%) 54 (34,6%)*

ЛОР-органы 11(14,1%)* 8(10,6%) 9 (5,8%)

Эндокринная система 3 (3,8%)* 8 (10,6%) 13 (8,3%)

Органы зрения 2 (2,6%) 6 (7,7%)* 6(3,8%)

Аллергические заболевания 4 (5,1%) 5 (6,4%) 6 (3,8%)

Прочие 4 (5,1%) 3 (33%) 3(1,9%)

* — достоверные отличия в обследованных группах

Несмотря на то, что как указано выше, структура хронических заболеваний в группах наблюдения отличалась, характер ведущих жалоб был неспецифичен и однотипен, что объясняется, вероятнее всего тем, что во всех трех группах наиболее часто поражалась нервная система. Доминировали жалобы гипостениче-ского плана на быструю утомляемость, головную боль, головокружение, приступы сердцебиения и аритмии, нестабильность АД, снижение работоспособности, нарушение памяти. Исключение составляли психовегетативные проявления в виде астеноневротического, ипохондрического и обсессивно-фобического синдромов, а также периферического ангиодистонического синдрома, достоверно чаще втречающихся в группе ликвидаторов и объяснявшегося нами влиянием психоэмоционального стресса и воздействия малых доз ИИ в молодом возрасте (до 25лет) преимущественно на регуляторные отделы центральной нервной системы, именно поэтому патологическая прибавка веса имела место только в группе ликвидаторов. По этому вопросу наша точка зрения совпадает с мнением многих авторов, отраженным в литературе (Волкова Е.Н. с соавт., 1993; Головенко СВ., 1994; Готлиб В Л. с соавт., 1991; Давыдов Б.И. с соавт., 1994; Евдокимов И.К., 1992) (рис. 4).

I. Головная Соль

П Снижение

работоспособности О Утомляемость слабость

Г Раздражительность.

и Головокружение

■ Сердцебиение

нестабильность АД О Снижение памяти

С Потливость кистеи и стоп 8 Прибавка веса

Рисунок 4. Частота жалоб в обследованных группах.

С учетом анамнестических данных на наличие в группе ликвидаторов и больных с МФПБВ часто повторяющихся вирусных респираторных и гнойно-воспалительных заболеваний, а также эпизодов немотивированного субфебрилитета в рамках избранного диагностического алгоритма проводилась молекулярная диагностика с применением методов I '1111' у( ИФА, благодаря высокой чувствительности и специфичности которых было выявлено, что актуальная, преимущественно вирусная или микст-инфекция в группе ликвидаторов, больных ДЭ и МФПБВ выявлялась соответственно в 87,2%, 32,0% и 79,5% наблюдений, что качественно отличало группу больных ДЭ сосудистого генеза от двух других (рис. 5).

Ликвидаторы ДЭ МФПБВ

Рисунок 5. Данные молекулярной диагностики методами ПЦР и ИФА.

Все группы объединяла высокая частота выявления вирусов герпеса, гепатита В и С, цитомегаловируса и урогенитальной инфекции, актуальность которых внутри каждой группы была неодинаковой. Что касается выявления вируса Эп-штейн-Барра, энтеровирусов и вируса клещевого энцефалита, то наиболее часто они выделялись в группе больных с МФПБВ. Подобных данных в литературе мы не нашли, но считаем их достаточно ценными, так как они оказывают опреде-

ляющее влияние на выбор специфического противовирусного лечения и иммуно-корригируюшей терапии (табл. 3).

Таблица3

Данные молекулярной диагностики методом ПЦР

Перечень тест-систем Группы обследованных больных

МФПБВ 78 человек Больные ДЭ 78 человек Ликвидаторы 156 человек

Вирусы герпеса 56(71,8%) 21 (26,9%) 131(83,9%)

Цитомегаловирус 21(26,9%) 4(5,1%) 26 (16,7%)

Урогенитальная инфекция 13(16,7%) 19 (24,4%) 16 (10,3%)

Вирус Эпштейн-Барра 11(14,1%)* 3 (3,8%) 17 (10,9%)

Вирусы гепатита В и С 7 (8,9%) 4 (5,1%) 27(17,3%)

Энтеровирусы 6 (7,7%)* 2 (2,6%) 7 (0,4%)

Вирус клещевого

энцефалита 2 (2,6%)* 1(1,3%) 5 (03%)

*

_ достоверное отличие от других групп

При клиническом неврологическом осмотре, который проводился традиционным методом с оценкой основных функциональных систем ЦНС, была выявлена однотипная неврологическая симптоматика: во всех группах при ДЭ I стадии выявлено отчетливое преобладание субъективных расстройств над объективной симптоматикой, возникающих при обстоятельствах, требующих повышенной активности.

На первом месте находились пирамидные нарушения разной выраженности, степень которых изменялась в течение суток и зависела от неспецифических изменений гомеостаза и внешних воздействий. Наши данные полностью согласуются с литературными (Шмидт ЕВ., 1976; Ганнушкина ИВ. с соавт, 1987; Верещагин Н.В. с соавт., 1997; Трошин В.Д. с соавт., 2000; Попова Т.Ф., 2003; Boon A. et al, 1994; Austrian J. et а1ч 1994). Особенностью пирамидного синдрома во всех группах являлась умеренная клиническая манифестация, частое сочетание с центральными поражениями лицевого и подъязычного нервов и клиническая диссоциация по вертикали.

Во всех группах у больных ДЭ П стадии при сохранении тех же жалоб объективные расстройства доминировали над субъективными, в клинической картине наблюдались стойкие ор1анические нарушения, ухудшение соматического статуса усугубляло общее состояние больных и выраженность неврологических расстройств, нарастала частота нарушений памяти.

Следующим по актуальности во всех трех группах был вестибуло-атактический синдром (59,9%, 65,3% и 59,2% соответственно), особенностью которого являлось отсутствие параллелизма между субъективными жалобами на головокружение и неустойчивость при ходьбе и объективной симптоматикой в

виде нистагма, координаторных нарушений, статической и динамической атаксии, асинергии, дисметрии, гипотонии той или иной степени выраженности.

Третьими по частоте выявляемости во всех группах были интеллектуально -мнестические нарушения. Изменения психики характеризовались динамичностью и обратимостью и проявлялись чаще всего вегето- и психоневрозом. Основными клиническими проявлениями этих симптомокомплексов являлись пониженное настроение, быстрая утомляемость, психическая истощаемость, повышенная слезливость, мнительность и неуверенность в своих силах, иногда сочетающаяся с повышенной раздражительностью, вспыльчивостью и затруднением перемены психических установок. Когнитивные расстройства имели преимущественно легкую и среднюю степени выраженности, что было подтверждено проведением психометрических методик. Анализ результатов нейропсихологического исследования показал, что частота и структура имеющихся расстройств во всех группах ни количественно ни качественно достоверно не отличались, хотя эти расстройства были более выражены в группе ликвидаторов, что соответствует данным литературы (Колес -ниченко И.П. с соавт., 1992; Лакостина Н.Д. с соавт., 1992; Головенко СВ., 1994; Захаров И.В. с соавт., 1994; Мороз Б.Б. с соавт., 1999).

Существенным отличием между обследованными группами являлась большая частота синдрома вегетативной недостаточности у ликвидаторов, при котором сегментарные и надсегментарные расстройства встречались в одинаковых пропорциях и проявлялись вегетативными кризами, локальными сосудисто-трофическими проявлениями, длительным субфебрилитетом, синдромом нейро-генного мочевого пузыря и т.д. Степень выраженности, сроки появления и характер прогрессирования вегетативных нарушений имели прямую корреляционную зависимость с рядом параметров: возрастом ликвидаторов во время проведения работ, годом выполнения работ и временем нахождения в загрязненной зоне. Наиболее выраженные психовегетативные расстройства развивались в течение первого года и быстро прогрессировали у ликвидаторов 1986-1987 годов (в том числе и работавших на объекте "Укрытие"), которым во время выполнения работ было менее 25 лет (Хи-квадрат Пирсона 7,9, dt=1, p=0,0). Систематизированных работ подобного характера в литературе мы не нашли, но по данным, найденным в разрозненных источниках ясно, что наши данные совпадают с имеющимися в литературе (Акимов А.Г., 1992; Евдокимов И.К., 1992; Крыжановская Л.Н., 1992; Тельнов В.И. с соавт., 1993; Савина Н.П. с соавт., 1995; Калинина Н.М. с соавт., 1998; Бушманов А.Ю. с соавт., 1999; Гребенюк А.Н. с соавт., 1999; Hicks S.P. et ah, 1980; Miller R.W., 1988; Mettler F.A. et aL, 1990; StrrhhtiovskH A.D., 1995).

Таким образом, имеющаяся объективная неврологическая симптоматика во всех группах имела большую степень сходства и не позволяла проводить дифференциальную диагностику этиологии патологического процесса при отсутствии анамнестических данных. При этом выявлено что у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС нервная система поражается в более молодом возрасте, изменения в ней более выраженные по сравнению с пациентами соответствующего возраста из других обследованных групп и отличается некоторым своеобразием (психовегетативный синдром, особенности когнитивных нарушений, периферическая ангиодистоническая дисфункция).

Для верификации клинического диагноза пациентам во всех группах проводилось дуплексное сканирование сосудов, которое показало достоверное отличие распространенности морфологических изменений в обследованных группах. Так у ликвидаторов с ДЭ I стадии, больных ДЭ I стадии и больных с МФПБВ морфологические изменения отсутствовали в 27,6%, 29,5% и 22,3% случаев соответственно. У ликвидаторов с ДЭ П стадии и у больных ДЭ П стадии в отличие от больных с МФПБВ морфологические изменения встречались достоверно чаще (100%, 97,4% и 223% соответственно), что свидетельствовало о значительном снижении дилята-ционной функции эндотелия и более выраженных изменениях сосудистой стенки, которые приводили к изменениям гемодинамических параметров в результате прогрессирующего нарушения эластико-тонических свойств артерий под влиянием неблагоприятных факторов, одним из которых вероятно можно считать воздействие ИИ в малых дозах. Выявленные расстройства церебральной гемодинамики оказывали существенное влияние на функциональное состояние головного мозга, что в свою очередь усугубляло выраженность клинических проявлений. Систематизированных исследований по этой проблеме в литературе мы не нашли, но данные ряда авторов, которые в своих работах касались этой же проблемы, во многом совпала-ют с результатами нашего исследования (Лупандин ВВ., 1991; Москалев Ю.И., 1991; Осанов Д.П с соавт., 1992; Николаевский Е.Е. с соавт., 1993; Недвецкая Б13. с соавт., 1994; Лютых В.П. с соавт., 1998).

При проведении биохимического исследования крови и ликвидаторов с ДЭ, у больных ДЭ в отличие от пациентов с МФПБВ наблюдались достоверные изменения липидного спектра, заключавшиеся в увеличении значений атерогенных показателей. Выраженная диспшерлипидемия в этих группах, сопровождающаяся нарушениями гемостазиологических и реологических свойств крови свидетельствовала о наличии тромботической тенденции, что способствовало нарастанию церебральной ишемии и должно учитываться при составлении комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий. В задачи нашей работы не входило систематизированное выявление всех факторов риска и определение ранговой значимости каждого из них. Однако из полученных результатов можно сделать вывод, во многом совпадающий с данными литературы, что наряду с одинаковыми факторами риска (курение, злоупотребление алкоголем, несбалансированное питание, нестабильное АД, психоэмоциональное напряжение, дисгиперлипидемия) определенную роль играет тот комплекс вредных факторов (прежде всего воздействие ИИ), который воздействовал на ликвидаторов последствий аварии во время проведения работ в загрязненной зоне (Серкиз Я.И. с соавт., 1991; Торубаров СТ. с соавт., 1991; По-мазкин НА. с соавт., 1992; Румянцева Г.М. с соавт., 1993; Пономаренко ВА., с соавт., 1994; Тарабрина НВ. с соавт., 1994; Рудницкий ВА., 19%).

Клиническое исследование показало значительное сходство ряда показателей в исследованных группах (пол, возрастные границы, структура жалоб, кли-нико-неврологические расстройства в виде пирамидного, вестибулокохлеарного и дисмнестического синдромов, данные ПЦР и ИФА-диагностики, результаты психометрического исследования). Однако нами были выявлены некоторые отличия, для объяснения которых требовалось изучение других параметров, в частности параметров клеточного и гуморального иммунитета.

-А-

Имеющиеся в литературе данные о воздействии малых доз ИИ на организм человека, в частности на его иммунную систему, достаточно противоречивы. Имеются указания как на положительный стимулирующий эффект воздействия малых доз ИИ, так и на его негативное влияние (Ванников Л Л., 1969; Смирнов В.С, 1991; Гриневич ЮА. с соавт., 1993; Фролов В.М. с соавт., 1993; Тельнов В.И. с соавт., 1993; Самбур М.Б. с соавт., 1994; Давыдов БЛ.с соавт., 1994; Се-менков В.Ф. с соавт., 1997; Цыб А.Ф. с соавт., 1997; Цвелев ЮЗ. с соавт., 1997; Новикова Н.С., 2003).

При изучении иммунного статуса нами были получены следующие результаты. В группах ликвидаторов и больных с МФПБВ были обнаружены однонаправленные изменения иммунитета, что достоверно отличало их от больных ДЭ и здоровых доноров. Было выявлено достоверное снижение абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов CD3+, причем дефицит этих клеток зависел от сроков заболевания и скорости его прогрессирования (Хи-квадрат Пирсона 5,4, df=1, р=0). При изучении субпопуляции СD4+-клеток установлено достоверно значимое снижение их количества у ликвидаторов и больных с МФПБВ. Поскольку в этих обеих группах речь идет прежде всего о формировании аутоиммунного процесса, повышенный интерес представляли данные о снижении содержания в периферической крови в этих группах больных количества Т-супрессоров, что объяснялось нами активизацией аутоиммунного процесса. Что касается CD8+-клеток то достоверно значимого отличия их содержания во всех группах, в том числе и в контрольной, выявлено не было, несмотря на то, что показателем активности аутоиммунного процесса является снижение содержания СD8*-клеток Полученные данные мы трактовали как показатель более выраженного иммунодефицита у ликвидаторов и у больных с МФПБВ. Именно поэтому особый интерес представлял "иммунорегуляторный индекс", который был изучен во всех группах. Выявленное изменения соотношения CD4+/CD8+ в сторону его снижения у ликвидаторов и больных с МФПБВ расценивалось нами за счет понижения количества СD4+-клеток, что в свою очередь свидетельствовало о переходе дисбаланса иммунной системы в ее дефицит. Наши данные во многом совпадают с литературными (Воронцова Т.В. с соавт., 1990; Григорьев Ю.К. с соавт., 1993; Галактионов В.Г., 1998; Гребенюк А.Н. с соавт., 1999; Compston А., 1983; Craig J.C. et al., 1985; SavinaN.p. et aL, 1995; Roth N.M. et al., 1999), хотя имеются некоторые противоречивые сведения. Для устранения этих противоречий и уточнения связи между выявленными нарушениями в иммунной системе и клиническими проявлениями, возникшими после воздействия малых доз ИИ, а также для определения роли ИИ в комплексе вредных факторов, необходимы долгосрочные динамические наблюдения как за всей группой больных, так и за каждым больным отдельно.

При оценке гуморального звена иммунитета также был выявлен ряд характерных особенностей, заключавшихся в достоверно значимом (р<0,05) повышении содержания IgA у ликвидаторов (1,97±0,65) и больных с МФПБВ (1,93±0,09), что отчасти может быть обусловлено персистированием хронической инфекции, первичные очаги которой локализовались в носоглотке, верхних дыхательных путях и урогенитальной области, в отличие от больных ДЭ (1,31*0,09) и здоро-

вых доноров (1,35+0,07). Достоверное снижение IgG у ликвидаторов (7,34+0.19) и больных с МФПБВ (7,76+0,27) в отличие от больных ДЭ (13,01+0,46) и здоровых доноров (13,9+0,82) расценивалось нами как прогностически неблагоприятный фактор, поскольку снижалась нейтрализация токсинов, обезвреживание бактерий и вирусов при отсутствии усиления фагоцитоза и отчасти объяснялось приемом некоторыми больными иммунодепрессивных и гормональных препаратов. Мы считали, что снижение IgG является следствием функциональной неполноценности клеток, продуцирующих антитела или повышенного его расхода в реакции антиген-антитело. Хотя показатели иммунного статуса в группе ликвидаторов и у больных с МФПБВ при однонаправленных изменениях не имели достоверных различий, четко прослеживалась тенденция более выраженных нарушений у ликвидаторов. На основании этого мы можем сделать вывод, что иммунные реакции имеют не только патогенетическое значение в развитии патологического процесса, и характеризуются единым комплексом нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, но и определяются этиологическими факторами, комплекс которых воздействовал на ликвидаторов во время проведения работ (табл. 4).

Таблица4

Иммунологические параметры в обследованных группах

Популяции клеток Ликвидаторы п = 93 Больные ДЭ п«78 Больные МФПБВ п = 39 Здоровые п = 31

CD3+ (%) 44,03+1,16* 61,98*0,76 40,01+1Д2* 63,92*0,84

СБ3+(хЮ7л) 0,55±0,17* 1,15+0,01 0,69+0,07* 1,08+0,03

CD4+ (%) 37,48+0,7* 45,37+0,06 32,26+1,21* 47Д1+0,76

СD4+(х107л) 0,42+0,04* 0,91+0,09 0,59+1,01* 0,82+0,01

CD8+ (%) 3!,П±0,72 28,31+0,08 29,12+0,07 29,01+0,73

CD8+(x^) 0,53+0,07 0,58+0,07 0,56+0,09 0,53+0,01

CD4/CD8 1,12+0,02* 1,79+0,07 1,07+0,89* 1,82+0,03

IgM г/л 1,39+0,09 1,32+0,08 1,37+0,08 U0+0,07

IgA г/л 1,97+0,1* 1,31+0,09 1,93+0,09* 1,35+0,07

IgG г/л 734+0,19* 13,01+0,46 7,76+0-7* 13,97+0,82

* - статистически значимые отличия от контроля (р<0,05)

Для выявления клшгако-томографических особенностей ДЭ при воздействии малых доз ИИ всем ликвидаторам было проведено томографическое исследование головного мозга, при этом КТ была выполнена 51 ликвидатору (32,7%), МРТ - 105 (673%), 17 ликвидаторам (10,9%) были выполнены оба вида томографии.

Наиболее часто при проведении томографического исследования выявлялись гипотрофические изменения вещества мозга. Чаще всего определялась гипотрофия вещества полушарий мозга (89,1%), несколько реже гипотрофические изменения выявлялись в полушариях мозжечка (60%). В незначительном количестве наблюдений (23,7%) выявлялись гипотрофические изменения стволовых структур мозга. Гипотрофия вещества мозга сопровождалась соответствующим

увеличением объема желудочков мозга и субарахноидального пространства. Соответственно гипотрофическим изменениям больших полушарий в наибольшей степени было выражено увеличение размеров боковых желудочков мозга (81,4%), чаще оно носило симметричный характер (68,2%), реже желудочки были асимметричными за счет неравномерного их расширения (13,2%). Расширение желудочков не сопровождалось их деформацией, что объяснялось равномерными гипотрофическими изменениями вещества мозга. В 79,5% наблюдений у ликвидаторов с расширением боковых желудочков отчетливо визуализировался водопровод, диаметр которого либо был нормальным, либо незначительно увеличенным за счет гипотрофических изменений. Гипоинтенсивный на Т2-взвешенных изображениях сигнал от ликвора в водопроводе свидетельствовал о сохранении по его просвету нормального ликвороотгока. Расширение Ш желудочка наблюдалось реже и было выявлено у 52,6% ликвидаторов.

Гипотрофия полушарий мозжечка приводила к увеличению объема IV желудочка, которое выявлялось у 45,5% ликвидаторов.

Расширение конвекситального субарахноидального пространства, развивающееся вследствие гипотрофических изменений вещества мозга было отмечено в 89,1% наблюдений. Для группы ликвидаторов было типичным равномерное расширение субарахноидального пространства. Выявленные в 5,7% наблюдений признаки спаечных изменений мозговых оболочек с образованием арахноидаль-ных кист не связывалось с воздействием малых доз ИИ и их наличие объяснялось другими этиологическими факторами (последствиями травм, перенесенных ней-роинфекционных заболеваний и т.д.).

Достаточно часто у ликвидаторов в отдаленном периоде за счет гипотрофи-ческих изменений мозга возникало расширение ликворных цистерн, которое было выявлено в 53,8% наблюдений. При этом в 46,3% расширение носило равномерный характер, а в 7,5% наблюдений расширение было асимметричным за счет умеренно выраженной деформации цистерн. Деформация цистерн, также как и арахноидальные кисты на поверхности полушарий мозга и мозжечка этиологически не связывались с воздействием малых доз ИИ.

Уменьшение контрастности серого и белого вещества в субкортикальных отделах и в области базальных ядер было выявлено в 48,1% случаев.

Помимо описанных изменений часто выявлялись мелкоочаговые изменения в веществе мозга. Двухсторонние мелкоочаговые изменения в области базальных ядер, возникающие при расширении периваскулярных пространств, были выявлены у 45,5% ликвидаторов. Мелкоочаговые изменения в перивентрикулярном и субкортикальном белом веществе были найдены у 42,9% ликвидаторов. В 3,2% случаев были выявлены расширения периваскулярных пространств в перивен-трикулярном белом веществе, прилежащем к задним рогам боковых желудочков.

У тех 17 ликвидаторов, которым выполнялась и КТ, и МРТ, при проведении МРТ мелкоочаговое поражение вещества головного мозга с признаками гипотрофии и гидроцефалии было выявлено у 9 человек, а при проведении КТ мелкоочаговые изменения были идентифицированы только у 2 ликвидаторов.

При многих патологических процессах выявляется поражение перивентри-кулярного белого вещества, возникающее при различных его заболеваниях,

имеющее название лейкоареоз. Морфологические изменения при лейкоареозе заключаются в прогрессирующей диффузной деструкции с утратой миелина в волокнах белого вещества, возникновении очагов неполного некроза с образованием мелких полостей, персистирующем отеке ткани мозга, формировании множественных расширенных периваскулярных пространств - криблюр. Томографические признаки лейкоареоза были выявлены у 48,8% ликвидаторов.

Таким образом, при проведении томографического исследования головного мозга у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС наиболее часто выявлялись гипотрофические изменения мозгового вещества. Достаточно часто они сочетались с мелкоочаговыми мультифокальными изменениями в веществе мозга. Описанные изменения не являются специфичными для воздействия малых доз ИИ и могут быть объяснены другими причинами: возрастными дистрофическими изменениями, наличием вредных привычек, сопутствующими заболеваниями и наличием в анамнезе черепномозговых травм.

Если информативность КТ и МРТ в идентификации уменьшения объема вещества и соответствующего увеличения желудочков и субарахноидального пространства мозга равноценна, то в выявлении мелкоочагового поражения МРТ обладает гораздо более высокой чувствительностью. Поэтому относительно небольшой процент выявляемости таких изменений объяснялся тем, что большой части ликвидаторов проводилась КТ головного мозга, информативность которой могла не позволить выявить мультифокальное мелкоочаговое поражение белого и серого вещества.

Поскольку КТ и МРТ не выявили признаков поражений головного мозга, специфичных для воздействия малых доз ИИ в отдаленном периоде, для точного установления нозологического диагноза необходимо привлечение комплекса клинико-иммунологических данных.

Ведущим признаком, выявленным у больных ДЭ сосудистого генеза являлось мелкоочаговое поражение белого вещества головного мозга. При проведении МРТ очаги поражения белого вещества имели практически одинаковый, независимо от стадии развития патологического процесса, гиперинтенсивный на Т2-взвешенных изображениях сигнал и выявлялись на самых ранних стадиях возникновения патологических изменений. На Т1 -взвешенных томограммах очаги поражения белого вещества длительное время не дифференцировались, и лишь при развитии в них постишемической энцефаломаляции начинали достоверно визуализироваться в виде различной степени гипоинтенсивных участков. Возможности КТ в выявлении лакунарных инфарктов при ДЭ еще меньше, достоверная их визуализация возможна в стадии образования постишемических полостей, являющихся одной из завершающих стадий развития патологического процесса.

При проведении МРТ были выявлены мелкоочаговые изменения белого вещества, получившие различную трактовку. Мелкоочаговые изменения, обусловленные локальными нарушениями мозгового кровообращения в различной стадии развития патологического процесса, были выявлены в 73,1% наблюдений. При сопоставлении характеристик интенсивности сигнала от очагов на Т1- и Т2-взвешенных изображениях проводилась дифференцировка морфологических изменений в зависимости от стадии развития патологического процесса (ишемиче-

ский отек, энцефаломаляция, образование постинсульной полости, глиозные изменения). Патологические очаги выявлялись в перивентрикулярных и субкортикальных пространствах.

При расположении очагов в непосредственной близости от структур, содержащих значительное количество жидкости (желудочков, субарахноидальных пространств), возникали затруднения в достоверном выявлении очагов, сигнал от которых на Т2-взвешенных изображениях подавлялся сигналом от полостей со значительным количеством жидкости. Для уточнения характера поражения использовалась импульсная последовательность FLAIR (Fluid attenuated inversion recovery), которая позволяла получать изображения с подавлением сигнала от жидкости. При этом сигнал от очагов повреждения вещества мозга различной этиологии на таких видах изображения был гиперинтенсивным. Применение импульсной последовательности FLAIR в 24 случаях позволило детализировать характер поражения белого вещества.

Наличие лейкоареоза в виде зон диффузного увеличения интенсивности сигнала на Т2-, уменьшения интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях и гиподенсной плотности на КТ, расположенных вокруг передних и задних рогов боковых желудочков было отмечено у 57,7% больных. Двухсторонние расширения периваскулярных пространств в области базальных ядер были выявлены у 40,7% больных ДЭ, в области задних рогов боковых желудочков - у 2,6%. Из тех 8 пациентов, которым были выполнены оба вида томографического исследования, мелкоочаговые изменения в веществе мозга при КТ были выявлены в 2, а при МРТ во всех 8 случаях.

Характерным признаком ДЭ сосудистого генеза, выявляемым при КТ и МРТ, являлись гипотрофические изменения вещества мозга, проявляющиеся уменьшением объема мозговой ткани с соответствующим расширением желудочков мозга, ликворных цистерн и конвекситального субарахноидального пространства.

Увеличение боковых желудочков было выявлено в 68% наблюдений, расширение Ш и ГУ желудочков - в 44,9% и 24,4 случаев соответственно. У 78,2% больных ДЭ расширение боковых желудочков было симметричным, у 75,7% больных ДЭ отчетливо визуализировался водопровод (с нормальным или умеренно расширенным диаметром) с выраженными МР-томографическими признаками интенсивного ликворотока.

Расширение конвекситального субарахноидального пространства и ликвор-ных цистерн у больных ДЭ было выявлено в 55,1% и 27% случаев соответственно. У 60,3% больных ДЭ при проведении томографического исследования были выявлены признаки снижения контрастности серого (коры и базальных ядер) и белого вещества.

Одной из причин развития ДЭ является атеросклеротическое поражение мозговых артерий. При КТ оно проявлялось в виде обызвествлений, распространяющихся по ходу мозговых артерий. МРТ позволяло увидеть утолщение стенок артерий, их извитость и неравномерность просвета. При проведении томографического исследования головного мозга признаки атеросклеротического поражения мозговых артерий были выявлены у 76,9% больных ДЭ.

Таким образом, ведущими симптомами ДЭ, выявленными при КТ и МРТ, были лакунарное поражение белого вещества, гипотрофические изменения мозговой ткани, выраженные в различной степени и признаки атеросклеротического поражения мозговых артерий.

При сопоставлении данных КТ и МРТ с неврологическим статусом было выявлено, что характер двигательных нарушений и степень их тяжести зависят от локализации и объема поражения. У больных с лобной дисбазией и синдромом паркинсонизма степень выраженности расширения желудочков, лейкоареоза и количество мелких очагов поражения вещества мозга достоверно не отличались. При этом для больных с лобной дисбазией более характерной была локализация очагов в лобных долях, а для больных с синдромом паркинсонизма - в области базальных ядер. Для пациентов с когнитивными и поведенческими нарушениями более характерны лакунарные изменения в лобных долях, лейкоареоз, распространяющийся вокруг передних рогов боковых желудочков. При этом степень выраженности когнитивных и поведенческих нарушений в меньшей степени зависела от количества очагов, а в большей — от их локализации. Также для больных с когнитивными и поведенческими нарушениями характерно расширение боковых желудочков, соответствующее гипотрофическим изменениям глубинных структур мозга. Расширение субарахноидального пространства, соответствующее гипотрофии коры для больных ДЭ с выраженными когнитивными нарушениями характерно в меньшей степени.

Количество очагов поражения, их размер, степень выраженности гипотро-фических изменений серого и белого вещества, атеросклеротическое поражение мозговых артерий у больных ДЭ П стадии было более выраженным, чем у больных ДО I стадии. Однако, при проведении КТ и МРТ мы не выявили убедительных признаков, позволяющих достоверно определить стадию течения ДЭ.

Признаком, позволявшим при наличии очагов хронической инфекции относить пациентов к группе больных с МФПБВ, являлось мультифокальное мелкоочаговое поражение белого вещества. Наиболее отчетливо и полно очаги визуализировались при проведении МРТ на Т2-взвешенных изображениях, где отличались в различной степени выраженности гиперинтенсивностью сигнала, на Т1-взвешенных изображениях выявляемость очагов была значительно меньшей, сигнал от них имел различную степень гипоинтенсивности. Выявляемость очагов поражения при проведении КТ была значительно меньшей, выявленные очаги от непораженного мозгового вещества отличала различная степень гиподенсности. Выявленные очаги локализовались в различных отделах полушарий мозга. При расположении их в непосредственной близости от желудочков мозга или от суб-арахноидального пространства для более достоверного их выявления в 18 случаях была использована импульсная последовательность FLAIR.

Признаки МФПБВ у больных с очагами хронической инфекции были выявлены у всех пациентов. Среди тех 14 пациентов, которым проводились оба вида томографии, при МРТ очаги были выявлены у всех, а при КТ — только у двух пациентов.

Сопоставление сигнала от очагов на различных видах МРЛгомограмм, определение плотности очагов при проведении КТ позволяло достаточно точно определить стадию развития патоморфологического процесса в очаге поражения.

Кроме очагов поражения белого вещества в 35,9% были выявлены расширения периваскулярных пространств в области базальных ядер и в 3,8% были выявлены расширения перивентрикулярных пространств в белом веществе вокруг задних рогов боковых желудочков. Перивентрикулярный лейкоареоз был выявлен в 32,1% наблюдений.

Уменьшение контрастности между серым и белым веществом, являющееся неспецифическим нейровизуализационным симптомом, было отмечено в 62,9% наблюдений.

Различной степени гипотрофические изменения мозгового вещества, в зависимости от их локализации проявлялись либо расширением желудочков, либо расширением субарахноидального пространства. Расширение боковых желудочков было выявлено в 64,1% наблюдений, из них в 46,2% оно было симметричным и в 17,9%- асимметричным.

Расширение Ш и IV желудочков выявлялось реже. Так расширение Ш желудочка было выявлено в 30,8%, а расширение IV - в 27% наблюдений. Отчетливая визуализация ликворотока по водопроводу была выявлена у 77% пациентов.

Развитие гипотрофических изменений в коре и подкорковом белом вещества приводит к расширению субарахноидального пространства, которое выявлялось в 513% наблюдений. Гипотрофия базальных отделов мозга в виде расширения ликворных цистерн была определена у 19,2% пациентов с МФПБВ.

Ведущим этиологическим фактором в развития МФПБВ при наличии в организме очагов хронической инфекции являлся воспалительный процесс, поэтому атеросклеротические изменения мозговых артерий для таких пациентов были специфичны в меньшей степени. Однако, в этой группе пациентов в 7,7% наблюдений также обнаруживались признаки атеросклероза мозговых артерий.

В этой группе больных степень выраженности морфологических изменений, так же как и у больных ДЭ, чаще всего не соответствовала клиническим проявлениям. Более чем в половине случаев выявленные при МРТ очаги клинически себя не проявляли.

Общие сведения о характере морфологических изменений, выявленных при КТ и МРТ во всех клинических группах пациентов, приведены в таблице 5.

Таблица 5

Морфологические изменения в головном мозге, выявленные нейровизуализационными методами

Клинические группы и количество

Характер морфологических пациентов в каждой из них

Больные ДЭ п = 78 Больные сМФПБВ п = 78

изменений Ликвидаторы п=156

Увеличение боковых

желудочков 81,4% 68% 64,1%

Увеличение Ш желудочка 52,6% 44,9% 30,8%

Увеличение IV желудочка 45,5% 24,4% 27%

Расширение

субарахноидального

пространства 89,1% 55,1% 513%

Расширение ликворных цистерн 53,8% 27% 19,2%

Мультифокальное

мелкоочаговое

поражение головного мозга 42,9% 73,1% 100%

Лейкоареоз 48,8% 57,7% 32,1%

Уменьшение контрастности

серого и белого вещества 48,1% 60,3% 62,9%

Расширение периваскуляряых

пространств 48,7% 43,3% 39,7%

Атеросклеротические

изменения мозговых артерий 5,1% 76,9% 7,7%

Таким образом, при проведении томографического исследования во всех группах больных определялись признаки мультифокального очагового поражения белого вещества головного мозга, что позволяло нам сделать заключение о наличии у них хронической недостаточности мозгового кровообращения. Также во всех группах пациентов были выражены признаки гипотрофических изменений головного мозга. Достоверное отличие групп по нейровизуализационной семиотике заключалось в выраженном преобладании гипотрофических изменений в группе ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, что было объяснено нами совокупностью клинико-иммунологических изменений, возникших в результате воздействия комплекса вредных факторов, воздействовавших на людей в период проведения ликвидационных работ. Работ с аналогичными данными, которые позволили бы нам провести сравнительную оценку нейровизуализаци-онных изменений в литературе мы не встретили.

выводы

1. Факторами, влияющими на сроки возникновения и степень выраженности неврологических проявлений, являются возраст до 25 лет на момент проведения ликвидационных работ, 1986 и 1987 (объект "Укрытие") годы участия, пребывание в загрязненной зоне более 7 дней при воздействии всего комплекса вредных факторов. Достоверного отличия сроков возникновения и выраженности патологических изменений в отдаленном периоде в зависимости от дозы ИИ выявлено не было.

2. У ликвидаторов с ДЭ выявлены изменения Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета по типу дефицита, заключающиеся в снижении количества СБ3+, СБ4+, "иммунорегуляторного соотношения", повышении содержания снижении ^О, которые не зависят от выраженности неврологических проявлений, а зависят от возраста начала заболевания, времени и сроков пребывания в зараженной зоне.

3. Однонаправленные с ликвидаторами, но менее выраженные изменения иммунологических параметров по типу дефицита и дисбаланса выявлены в группе больных с МФПБВ головного мозга при наличии очагов хронической инфекции, что с одной стороны свидетельствует о роли острой и хронической вирусной инфекции в депрессии Т-клеточного звена иммунитета, с другой - о роли комплекса вредных факторов, в первую очередь малых доз ИИ и психоэмоционального стресса, воздействию которых подвергались ликвидаторы во время выполнения работ.

4. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией, возникшей без воздействия малы доз ИИ, отсутствует изменение иммунного статуса по типу дефицита и дисбаланса, характерное для других клинических групп (ликвидаторы, больные МФПБВ при наличии очагов хронической инфекции) и не отличается от такового среди здоровых доноров.

5. При всех клинических вариантах ДЭ томографическая семиотика, проявляющаяся мультифокальным очаговым поражением белого вещества головного мозга с наружной и внутренней гидроцефалией неспецифична. Степень неврологических нарушений не всегда соответствует нейровизуализационным данным. В группе ликвидаторов достоверно чаще выявлялись гипотрофические изменения головного мозга.

6. Сравнительная оценка совокупности клинических, иммунологических и томографических особенностей, характерных для ликвидаторов с ДЭ может позволить оценить роль комплекса вредных факторов, в первую очередь малых доз ИИ, прогнозировать дальнейшее течение патологического процесса и разработать индивидуальные медико-социальные реабилитационные программы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС подлежат постоянному динамическому диспансерному наблюдению у неврологов (с включением нейрови-зуализационного контроля), иммунологов и психологов.

2. Полученные в результате динамического наблюдения данные должны быть взяты за основу составления индивидуальных реабилитационных программ.

3. Выявленные у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС иммунологические нарушения должны быть учтены при составлении плана комплексного лечения с включением иммунокорригирующих препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Никулин АВ., Попова Т.Ф., Грибачева И.А., Доронин Б.М., Томаш Г.В. Роль инфекции в развитии заболеваний нервной системы // Актуальные вопросы современной медицины: Проблемы антимикробной рофилактики и терапии в многопрофильной больнице. Тез. докл. науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск. -2001.-С. 174-176.

2. Грибачева КА., Никулин АВ., Попова Т.Ф., Доронин Б.М Результаты исследования иммунологических показателей у больных с инфекционно-аллерги-ческой нейропатией лицевого нерва // Актуальные вопросы современной медицины: Проблемы антимикробной рофилактики и терапии в многопрофильной больнице. Тез. докл. науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск. - 2001. - С. 180-182.

3. Дергилев А.П., Лубягина АВ., Никулин АВ., Фонин ВВ., Грибачева ИА, Дворников П.Г., Попова Т.Ф. Клинико-томографические особенности ДЭ у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде // Уфа. -

4. Попова Т.Ф., Никулин АВ., Радоупкая Е.Ю, Лубягина АВ., Грибачева И.А. Значение нейроиммунных показателей у больных с ишемией головного мозга в молодом возрасте // ХП1 Всероссийская конф."Нейроиммунологиян. — Санкт-Петербург. - 2004.- С. 123-124 .

5. Никулин АВ., Радоуцкая Е.Ю., Попова Т.Ф., Лубягина АВ., Грибачева И.А. Системные проявления соединительнотканных изменений у больных с ранней цереброваскулярной патологией // ХШ Всероссийская конф. "Нейроиммуно-логяя". - Санкт-Петербург. - 2004. - С. 131-132.

6. Никулин А.В., Попова Т.Ф., Грибачева НА., Дергилев А.П., Лубягина А.В., Фонин ВВ., Дворников П.Г. Нейроиммунологические особенности ДЭ у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде // ХШ Всероссийская конф."Нейроиммунология". - Санкт-Петербург. -2004. - С. 121-122.

7. Никулин А.В., Дергилев АЛЬ, Грибачева И.А., Попова Т.Ф., Лубягина А.В., Фонин ВВ., Дворников П.Г. Клинико-томографические особенности у больных с мультифокальным поражением белого вещества головного мозга // Вестник новых медицинских технологий.- Тула. — 2004. -№ 3. - С. 35-41.

8. Никулин АВ., Грибачева И.А., Дергилев АЛ. Клинические и нейрови-зуализационные особенности дисциркуляторной энцефалопатии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде // Сибирский консилиум. - 2004. - № 7. - С. 4348.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия

ИИ- ионизирующее излучение

ИФА - иммуноферментный анализ

КТ—компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МФПБВ - мультифокальное поражение белого вещества головного мозга

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ЦНС - центральная нервная система

ЧАЭС - Чернобыльская атомная электростанция

^ — иммуноглобулин

08 <00 акт

Подписано в печать 25.06.04. Формат 60 х 84 /16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 137 п.

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52 Тел.: (383-2) 29-10-83. E-mail: Sibmedisdat@iambleT.ru

04-15089

РНБ Русский фонд

2005-4 11896