Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-томографические характеристики у больных с множественным поражением белого вещества головного мозга

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ДВОРНИКОВ ПАВЕЛ ГЕРМАНОВИЧ

КЛИНИКО-ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ У БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ БЕЛОГО ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.13 - нервные болезни 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии

МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ГРИБАЧЕВА Ирина Алексеевна

ДЕРГИЛЕВ Александр Петрович

СУББОТИН

Анатолий Васильевич

КУЗИНА

Ирма Рейнгольдовна

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ

Защита состоится «_»_2004 года в 10.00 часов на заседании

Диссертационного совета К 208.062.01 в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630090, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Грибачева И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Причинно-следственные корреляции генетически детерминированных признаков множественного очагового поражения белого вещества головного мозга (МПБВ) и триггерных факторов внешней среды до сих пор остаются в центре внимания исследователей, несмотря на новые достижения в изучении этиопатогенеза этого процесса (Доронин Б.М., 1994; Гусев Е.И. с соавт, 1997; Завалишин ИА с соавт., 1997, 1998, 2000; Попова Т.Ф., 2003; Bamford C.R. et al., 1993; Angstwurm H., 1991; Charmley P. et al., 1991; Duquette P., 1991; Ehrlich G.D., 1991; Zee P.C. et al., 1991; Williams E.S. et al., 1991; Weinshenker B.G. et al., 1991). Представления о месте демиелинизирующе-го фактора в патогенезе МПБВ продолжают претерпевать существенные трансформации. Существующие на сегодняшний день концепции патогенеза этой патологии - от сосудистой, токсической, инфекционной, аллергической, генетической, аутоиммунной до мультифакториальной - не дают целостного представления о сущности проблемы и о закономерностях ее развития (Завали-шин ИА с соавт., 1995, 1996; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Одинак М.М., 2002; Burger P.S. et al., 1980; Amato M.R., 1995; Askerman K.D. et al., 1996; Basso MR. et al., 1996). Динамика процессов, происходящих в белом веществе, в ряде случаев характеризуется изменениями основных параметров иммунной системы (Команденко Н.И. с соавт., 1997; Гусев Е.И. с соавт., 1997, 1998; Завалишин ИА с соавт., 1998, 2000; Dalakas M.C., 1995; Carrigan D.R. et al., 1996), роль которых в формировании демиелинизации, ее течения и исходов до настоящего времени окончательно не определена и требует дальнейшего комплексного изучения. Революционное влияние на пересмотр существующих и разработку новых моделей патогенеза множественного очагового поражения белого вещества головного мозга оказали новейшие методы нейро- и ангиовизуализации: рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная спектроскопия, позитронно-эмиссионная томография. Они качественно изменили уровень диагностики и позволили продвинуться к пониманию механизмов развития патологического процесса (Холин А.В., 2000; Гусев Е.И. с соавт., 2001; Roman G.C. et al., 1996; Pantoni L et al., 1997). До сих пор диагностика МПБВ основывается на выявлении очагов демиелинизации в ЦНС, диссеминированных как во времени, так и в пространстве. Исследование неврологической симптоматики не всегда позволяет точно установить распределение очагов демиелинизации в головном мозге. Даже в случае клинически очевидного многоочагового поражения ЦНС иногда причиной может быть диффузный процесс. Методы нейровизуализации обладают отличной от других диагностических методов возможностью зрительно представить распределение очагов демиелинизации в пространстве. МРТ, вследствие своей уникальной способности регистрировать наличие патологического процесса в белом веществе, может ответить на фундаментальные вопросы патофизиологии целого ряда патологических процессов. Например, являются ли клинические проявления следствием локального или диффузного поражения мозговой ткани, или же та-

НОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА

!

кова природа течения заболевания. Несмотря на представления о том, что для рассеянного склероза (PC) характерна специфическая демиелинизация, характеризующаяся поражением миелина с сохранением аксонов, начальные ее проявления, вероятно, имеют чисто воспалительный характер. Самые первые проявления возникновения очагов демиелинизации связаны с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера вследствие локального воспаления. Деструкция миелина, по-видимому, присоединяется вторично. Поскольку в настоящее время большое внимание уделяется роли вирусной и бактериальной инфекций и других внешних воздействий, таких как травмы, интоксикации, стрессы, которые могут выступать в роли реактиваторов и стимулировать клиническую манифестацию существующего на субклиническом уровне морфологического субстрата. Особое значение приобретают нейровизуализационные методики, позволяющие осуществлять МР-мониторинг течения заболевания и эффективности проводимой терапии (Алифирова В.М., 1999; Грибачева И.А., 2002; Sadovnick A.D. et al., 1995; Riise T. et al., 1997; Trapp B.D. et al., 1999). Поскольку иммунная система является чувствительным индикатором, реагирующим на различные патологические изменения в организме, в том числе и в нервной системе, современные подходы к диагностике и лечению нейроиммун-ных нарушений включают в себя оценку структурно-функционального состояния основных звеньев иммунной и нервной систем.

Таким образом, проблема патогенеза МПБВ должна рассматриваться как комплексная с учетом всей суммы знаний, полученных в фундаментальных и прикладных областях медицины, что будет способствовать расширению существующих представлений о патогенетических механизмах очагового поражения белого вещества больших полушарий.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Новосибирской государственной медицинской академии по теме "Клинико-патогенетическая характеристика и лечение наследственных, демиелинизирующих и сосудистых болезней нервной системы в условиях крупного города Западной Сибири" и является частью комплексных научных исследований, проводимых коллективом кафедры неврологии и нейрохирургии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии НГМА.

Цель исследования: изучить клинико-МР-томографические характеристики различных клинических вариантов множественного очагового поражения белого вещества головного мозга и оценить их прогностическую значимость для разработки индивидульных реабилитационных программ.

Задачи исследования:

1. Изучить по единому диагностическому алгоритму клинические особенности различных вариантов МПБВ и сравнить их между собой.

2. Изучить изменения иммунологических параметров клеточного и гуморального иммунитета, характерные для различных клинических вариантов МПБВ и выявить их взаимосвязь с инфекционным фактором.

3. Определить зависимость выраженности иммунологических нарушений от глубины повреждения и распространенности патологического процесса в белом веществе.

4. Изучить МР-томографические характеристики различных клинических вариантов МПБВ, оценить возможности МР-томографической дифференциальной диагностики МПБВ.

5. Провести сравнение комплекса клинико-МР-томографических особенностей, характерных для каждого клинического варианта МПБВ, проанализировать возможности МР-мониторинга в плане течения заболевания и эффективности проводимой терапии.

Научная новизна: В результате исследования различных клинических вариантов МПБВ у больных PC, МПБВ при наличии очагов хронической инфекции и МПБВ при дисциркуляторной энцефалопатии с применением единого диагностического алгоритма, включающего оценку комплексного клинико-иммунологического и МР-томографического обследования впервые:

- описаны особенности клинической картины у больных с различными патогенетическими вариантами МПБВ;

- получена комплексная оценка иммунологических параметров у больных PC, МПБВ инфекционного генеза, свидетельствующая об однотипном изменении иммунного статуса по типу дефицита и дисбаланса и отсутствия таковых в группе больных с МПБВ при дисциркуляторной энцефалопатии;

- установлена зависимость характера развития и тяжести демиелинизи-рующего процесса, его прогредиентности от состояния преимущественно клеточного звена иммунитета, в частности, быстрое прогрессирование болезни на фоне угнетения Т-клеточного иммунитета у больных PC и МПБВ при наличии очагов хронической инфекции;

- установлена положительная корреляционная связь между наличием острой или очаговой хронической актуальной вирусной инфекции, приводящей к ослаблению Т-клеточного звена иммунитета с развитием различных клинических вариантов МПБВ;

- выявлено, что изменение иммунного статуса может служить прогностическим критерием в плане развития различных вариантов течения патологического процесса в белом веществе головного мозга;

- доказано несоответствие степени неврологических проявлений при различных клинических вариантах МПБВ и морфологических изменений, выявляемых при МР-томографическом исследовании;

- разработан комплекс клинико-МР-томографических критериев для определения групп риска развития отдельных патогенетических вариантов МПБВ.

Практическая значимость: В результате предпринятого исследования получены новые клинико-МР-томографические данные, дополнившие существующие представления о патогенезе множественного очагового поражения бе-

лого вещества головного мозга, позволяющие рассматривать различные клинические варианты этого процесса как генетически детерминированную типовую реакцию. Примененный комплексный подход в оценке различных параметров позволил объединить рассеянный склероз и МПБВ при наличии очагов хронической инфекции в единый демиелинизирующий процесс и определить их место в структуре классификационного ряда заболеваний нервной системы. Это подтверждается однотипными изменениями клинико-иммунологических и МР-томографических параметров.

У больных дисциркуляторной энцефалопатией не выявлено изменения иммунного статуса по типу дефицита и дисбаланса, характерного для других клинических групп с МПБВ.

Результаты исследования позволили разработать критерии для определения групп риска, подверженности их демиелинизирующим заболеваниям нервной системы и другим группам заболеваний, особенно мультифакториальной природы. Было показано, что при неспецифичности МР-томографической семиотики различных клинических вариантов МПБВ имеются как одинаковые, так и различающиеся по локализации и объему поражения морфологические характеристики, определяющие клиническую картину.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для патогенетических вариантов МПБВ, обусловленных демиели-низацией в белом веществе головного мозга (рассеянном склерозе, МПБВ при наличии очагов хронической инфекции), характерны однонаправленные изменения иммунологических параметров, степень выраженности которых зависит от глубины повреждения и распространенности патологического процесса.

2. Острая и хроническая вирусные инфекции приводят к депрессии Т-клеточного звена иммунитета, формируя неблагоприятный преморбидный фон для развития демиелинизирующих заболеваний нервной системы.

3. У больных с МПБВ при дисциркуляторной энцефалопатии отсутствует изменение иммунного статуса по типу дефицита и дисбаланса, характерное для других клинических групп (рассеянный склероз, МПБВ при наличии очагов хронической инфекции).

4. При всех клинических вариантах МПБВ МР-томографическая семиотика неспецифична, степень неврологических нарушений не соответствует нейровизуализационным данным, а клинический дефект в большей степени зависит от объема поражения, а не от локализации процесса.

5. Различные патогенетические варианты множественного очагового поражения белого вещества головного мозга являются генетически детермини-роватшыхМ патологическим процессом в нервной ткани.

6. Только сравнительная оценка комплекса клинико-иммуно-логических и МР-томографических особенностей, характерных для каждой обследованной группы больных, может позволить прогнозировать развитие клинического варианта МПБВ.

Апробация работы.

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на 7, 8 и 14-й научно-практических конференциях «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1997, 1998, 2004гг.), конференции врачей «Полисистемные неспецифические синдромы при заболеваниях нервной системы и их коррекция» (Новокузнецк, 2002 г.), на заседаниях Новосибирского научного общества невропатологов и Новосибирского научного общества рентгенологов и радиологов, на межкафедральном совещании в Новосибирской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 168 отечественных и 131 иностранных источников, текст иллюстрирован 14 таблицами и 18 рисунками.

Весь материал собран, проанализирован и обработан лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинического материала. При выполнении работы для достижения поставленной цели была изучена группа больных, у которых методами нейровизуализации выявлялось множественное очаговое поражение белого вещества головного мозга. В результате детального клинического и параклинического исследования было установлено, что эта группа неоднородна и распадается на три подгруппы: больных с клинически достоверным диагнозом рассеянный склероз (63 чел.), множественным поражениеми белого вещества головного мозга инфекционного генеза (78 чел.), дисциркуляторной энцефалопатией 1-11 стадии при артериальной гипертензии и начальных проявлениях атеросклероза (78 чел.). Контрольная группа составила 117 здоровых доноров.

Все больные обследованы в условиях 1 и 2 неврологических отделений муниципальной клинической больницы №1 г. Новосибирска, неврологического отделения муниципальной клинической больницы №2 г. Новосибирска, отделения патологии центральной нервной системы Государственной Новосибирской областной клинической больницы.

Все больные были обследованы по единому алгоритму, включающему анкетирование с использованием эпидемиологической анкеты, предложенной международной рабочей группой по исследованию генетической эпидемиологии и кафедрой неврологии РГМУ. Нами анкета была дополнена вопросами, касающимися неблагоприятных воздействий в перинатальном периоде, склонности к инфекционным заболеваниям в семье и ближайшем окружении (герпетическая

инфекция, частые ОРВИ, очаги хронической инфекции). Весь исследуемый контингент был подвергнут полному клиническому обследованию с обязательным проведением МРТ, всем больным проводилось нейро-психологиеское исследование с применением общепринятых психометрических шкал, ПЦР, ИФА, выборочно проводились иммунологические исследования (187 больных и 68 контроль).

В группу больных с рассеянным склерозом (63 чел., из них мужчин 21 чел. - 33,8%; женщин 42 чел. - 66,2%) были включены пациенты с достоверным диагнозом рассеянный склероз, установленным на основании обобщенных критериев, имеющихся в литературе (Шмидт Е.В., Хондкариан О.А., Завалишин И.А., 1980; Poser С. М et al., 1983). При работе мы использовали наиболее распространенный вариант классификации, согласно которому выделяют три формы PC по преимущественной локализации: цереброспинальная, церебральная, спинальная.

Для оценки глубины патологического процесса, а также оценки степени выраженности экзацербаций и ремиссий, мы использовали схему оценки степени тяжести, предложенную Е.В. Шмидтом (1980), основанную как на объективных, так и на субъективных признаках болезни.

Средний возраст больных составил 34,87+1,54 года, длительность заболевания - от 5 до 10 лет (7,21+ 0,74). По характеру течения большая часть (91%) больных была с ремиттирующим течением (вторично-прогредиетный период), остальные 9% составили больные с первично-прогредиентным типом. При отсутствии специфических диагностических тестов и достоверных лабораторных показателей активности PC, изменения в клиническом статусе являются принципиальными в оценке течения заболевания. Этим объясняется потребность в применении единых оценочных шкал. Неврологическое обследование проводилось традиционным методом, неврологический статус оценивался по двойной оценочной системе (Kurtzke J., 1983), включающей в себя функциональную шкалу (FS) и шкалу состояния инвалидности (EDSS). Для клинической оценки больных на момент осмотра использовалось понятие "сумма неврологического дефицита" (СНД), для оценки быстроты нарастания степени инвалидизации использовалось понятие "скорость прогрессирования" (СП). Обследована группа из 78 человек с множественным очаговым поражением белого вещества головного мозга, из которых было 59 (75,6%) женщин и 19 (24,4%) - мужчин. Критериями включения явилось наличие множественного поражения белого вещества головного мозга, выявленное при МРТ, возраст больных до 45 лет, отсутствие в анамнезе указаний на артериальную гипертензию и другие сосудистые и системные заболевания, травм, интоксикаций, а также клинических признаков атеросклероза. Обследование больных проводилось в рамках избранного диагностического алгоритма с включением типирования методом ПЦР ДНК- и РНК-содержащих вирусов, определение антител с помощью ИФА.

Группу больных с МПБВ инфекционного генеза составили 78 человек с множественным очаговым поражением белого вещества головного мозга, из которых было 59 (75,6%) женщин и 19 (24,4%) - мужчин. Критериями включения явилось наличие множественного поражения белого вещества головного мозга,

выявленное при МР-томографии, возраст больных до 45 лет, отсутствие в анамнезе указаний на артериальную гипертензию и другие сосудистые и системные заболевания, травм, интоксикаций, а также клинических признаков атеросклероза. Обследование больных проводилось в рамках избранного диагностического алгоритма с включением типирования методом ПЦР ДНК- и РНК-содержащих вирусов, определение антител с помощью ИФА.

Группу больных с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий при артериальной гипертензии и начальных проявлениях атеросклероза составили 78 человек, у которых имело место мелкоочаговое поражение белого вещества головного мозга, подтвержденное методами нейровизуализации. Критериями исключения явились: возраст старше 50 лет, тяжелые соматические заболевания (инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, тяжелая сердечная недостаточность, болезни крови, печени, сахарный диабет, болезни щитовидной железы), системный атеросклероз, окклюзирующие поражения краниоцервикальных артерий. Среди обследованных больных было 43 (55,1%) мужчин и 35 (44,9%) -женщин. Средний возраст больных составил 48,2±1,2 года.

Иммунологические методы исследования. Комплексная оценка иммунного статуса включала в себя определение общего числа лимфоцитов, В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. Идентификация субпопуляций лимфоцитов осуществлялась на основе выявления CD-маркеров с использованием моноклональных антител (Петров Р.В. с соавт., 1992). Определялось содержание CD3+ (зрелые Т-лимфоциты); CD4* (Т-хелперы); CD8+ (Т-супрессоры/киллеры); CD72+ (B-лимфоциты); соотношение CD4/CD8 (иммунорегуляторный индекс). Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определяли по методу ManciniG.et.al., 1964.

Определение уровня антител к вирусам простого герпеса, цитомегаловирусу проводилось в лаборатории вирусологии фирмы НПО «Вектор» (г. Новосибирск).

Психометрические методики. В современной неврологии, психологии и психиатрии применение психометрических методик является не только неотъемлемой частью научных исследований (эпидемиологических, катамнестиче-ских, психологических), но и одним из эффективных подходов к решению ряда практических проблем клинической неврологии.

Для изучения состояния когнитивной сферы больным предъявлялся набор психометрических тестов:

• Тест Mini - Mental State Examination, который включает 12 заданий, отражающих основные показатели когнитивных функций (суммарный балл колеблется от 0 до 30), и характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. Максимальный общий балл от 18 до 23 указывает на легкие или умеренные когнитивные нарушения, меньше 17 баллов — на выраженные когнитивные нарушения;

• Краткий опросник для определения психического статуса Short portable mental status questionnaire, в котором учитывается образовательный уровень

больного. Нормальное состояние когнитивных функций - 0-2 ошибки, легкие нарушения - 3-4 ошибки, умеренные - 5-7 ошибок, тяжелые - 8-10 ошибок.

• Для выявления депрессивных расстройств использована шкала Гамильтона (HDRS), которая содержит 23 пункта и обеспечивает простой способ оценки тяжести депрессии в динамике.

Исследование методом полимеразной цепной реакции. Молекулярная диагностика инфекционных агентов методом ПЦР обладает высокой чувствительностью и специфичностью, дает возможность выявления латентных и хронических инфекций. Данный метод позволяет избирательно синтезировать in vitro относительно небольшие участки ДНК (РНК), используя в качестве матрицы любые образцы ДНК (РНК), содержащие амплифицируемую последовательность. Специфический выбор участка ДНК (РНК) осуществляется путем гибридизации матричной ДНК (РНК) с двумя искусственно синтезированными праймерами - олигонуклеотидными последовательностями ДНК (РНК), комплементарными 3 - концами амплифицируемого участка на смысловой и антисмысловой нитях ДНК (РНК), соответственно.

Исследование методом магнитно-резонансной томографии. Проведение пациентам МР-томографического исследования проводилось в кабинете МР-томографии Государственной Новосибирской областной клинической больницы. Исследование проводилось на МР-томографе Vectra производства фирмы General Electric, оснащенном сверхпроводящим магнитом с напряженностью поля 0,5Тл. Исследование проводилось по стандартной методике с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений в аксиальных, коронарных и сагиттальных плоскостях. При необходимости исследование дополнялось получением изображений с применением импульсной последовательности FLAIR и с внутривенным контрастированием гадолинийсодержащими препаратами.

Небольшая группа пациентов, подвергавшихся контрольному МР-томографическому исследованию, имела на руках результаты первичных исследований, выполненных в Международном томографическом центре на МР-томографе Tomicon S50 Avance производства фирмы Bruker со сверхпроводящим магнитом с напряженностью поля 0,5Тл и в больнице скорой медицинской помощи №1 г.Новосибирска, выполненных на МР-томографе Tomikon BMT-1100 производства фирмы Bruker с резистивным магнитом 0,28Тл. Пациенты представляли результаты исследований, выполненных по стандартной методике с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений.

Статистические методы исследования. Анализ данных производился с использованием статистических пакетов STATISTIKA 5.

Стандартная обработка вариационных рядов включала расчет средних арифметических величин (М) и их ошибок (т), частоты снижения или повышения показателя, выраженной в процентах и определяемой с помощью таблиц Генеса, которые содержат информацию в виде значений М + т (Лакин Г.Ф., 1980). Достоверность различий средних значений оценивали с использованием непараметрических критериев Mann-Whitney, Kruskal-Wallis. Различия считали достоверными при 5% уровне значимости.

Сравнение средних величин в отдельных случаях осуществлялось с помощью параметрического критерия Стьюдента. На основе критерия достоверности по таблице определялся уровень значимости полученного результата. Разность считалась достоверной при Р<0,05.

В тех случаях, когда сравнивалось более двух групп, и более половины показателей не подчинялось нормальному распределению, критерий Стьюдента для проверки гипотез о равенстве средних значений в сравниваемых популяциях не использовался. Проверка основной гипотезы о нормальности распределения количественных признаков производилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова, ШЦе10>ге, 8Ьаршэ-'М1к8, W теста. Кроме того, были использованы анализ таблиц сопряженности качественных признаков и корреляционный анализ по Спирмену и Пирсону.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Были обследованы несколько групп больных с различными клиническими вариантами МПБВ головного мозга. Основным критерием отбора явилось наличие множественного очагового поражения белого вещества, выявленное при проведении МРТ, как на клиническом, так и на субклиническом уровнях. Следующим существенным моментом, который принимался во внимание, явился возраст больных: во все обследуемые группы были включены пациенты в возрасте до 50 лет. Критериями исключения для всего обследуемого контингента явились наличие в анамнезе или выявленные при обследовании системные заболевания, последствия перенесенных травм, интоксикации, а также клинические и лабораторные признаки системного атеросклероза, окклюзионные процессы крупных сосудов шеи и головы, дементные расстройства. Обследование больных проводилось по единому диагностическому алгоритму, включающему анкетирование больных со сбором семейного анамнеза, хронических персисти-рующих вирусных и бактериальных инфекций; всестороннее клиническое обследование с применением функциональных шкал, созданных на основе международных классификаций и стандартов; иммунный статус. С учетом данных, полученных при использовании указанных методик, было констатировано, что контингент обследованных больных гетерогенен и распался на три группы: группа больных рассеянным склерозом (63 чел.) в возрасте не моложе 16 лет с клинически и лабораторно верифицированным диагнозом, с умеренным темпом прогрессирования, с ремиттирующим течением болезни в фазе вторичной про-гредиентности, с длительностью болезни от 5 до 10 лет, как наиболее типичная усредненная модель PC; больные с МПБВ головного мозга при дисциркулятор-ной энцефалопатии (78 чел.); больные с МПБВ головного мозга, обусловленным наличием актуальных, как правило, вирусных инфекций (78 чел.).

При клиническом обследовании у больных во всех группах была выявлена рассеянная очаговая неврологическая симптоматика с различной глубиной повреждения основных функциональных систем, поэтому было целесообразно применение стандартной оценочной шкалы, используемой ранее только при

изучении демиелинизирующих процессов (Kшtzke J., 1983; Уецаш E. et а1., 1983; ^е^Иепкег В.О. et а!., 1991). Именно это позволило сравнить клинические проявления изучаемых заболеваний по единому алгоритму. У всех больных выявлялись двигательные нарушения разной степени выраженности, что объясняется большой протяженностью пирамидных путей и вовлечением их в процесс на разных уровнях.

Несмотря на казалось бы однотипную клиническую симптоматику, выявлявшуюся у всех больных, обследованные группы отличались количеством и глубиной вовлечения в процесс отдельных функциональных систем. Кроме того, было отмечено, что при инфекционных процессах и РС чаще страдали пирамидная (Р), мозжечковая (СИ), тазовая (ВВ) и зрительная (V) системы, а при сосудистых нарушениях - пирамидная, чувствительная (8) и стволовая (В8) (Хи-квадрат Пирсона 9,721; ёГ=1; р=0,0004), рис. 1.

р сн вз а V вв св о

Рис. 1. Повреждения функциональных систем

У больных с МПБВ головного мозга сосудистого генеза чаще, чем в других группах, наблюдалось сочетание этих расстройств с центральными парезами лицевого и подъязычного нервов (86,3%). Несколько реже в патологический процесс вовлекались мозжечковая (36,3%) и чувствительная (51,3%) системы, проявляющиеся умеренно выраженной атаксией, дисметрией, нарушениями поверхностной и глубокой чувствительности. Нередко отмечалось несоответствие между субъективными ощущениями и объективной картиной. Стволовые, зрительные и тазовые расстройства встречались реже. При сравнении долей вовлечения основных функциональных систем во всех обследованных группах достоверно значимых отличий выявлено не было (Р>0,05). Рис. 2.

Рис. 2. Доля вовлечения функциональных систем.

Еще одним отличием являлось то, что у больных с МПБВ инфекционного генеза и РС достоверно чаще имело место указание в анамнезе на наличие актуальных инфекций, подтвержденное при проведении ПЦР и ИФА (82,0% и 87,3%), чем у больных с МПБВ при дисциркуляторной энцефалопатии (42,0%). Табл. 1.

Таблица 1

Данные молекулярной диагностики инфекционных заболеваний методом ПЦР

Перечень тест-систем PC МПБВ инф МПБВ ДЭ

Вирусы герпеса 52.8% 71,8% 26,3%

Урогенитальная инфекция 64,7% 16,7% 5,1%

Цитомегаловирус 49,3% 26,9% 8,9%

Вирус Эпштейн-Барра 17,7% 14,1% 3,8%

Вирус клещевого энцефалита 0,7% 2,6% 0,6%

Вирусы гепатита (В,С) 6,4% 8,9% 5,1%

Энтеровирусы 3,3% 7,7% 1,9%

Следующим моментом, обратившим на себя наше внимание в плане отличия обследуемых групп между собой, явилось несоответствие их по половой принадлежности: если у больных МПБВ сосудистого генеза наметилась лишь тенденция в плане преобладания женщин по сравнению с мужчинами (55,1% и 44,9% соответственно), то у больных с МПБВ инфекционного генеза и PC отмечалось соотношение мужчин и женщин приблизительно 1:3, что соответствует литературным данным о распределении больных по полу при инфекционных и демиелинизирующих заболеваниях (Иерусалимский А.П. с соавт., 1985; Малко-ва Н.А., 1988; Предтеченская А.В., 1991; Гусев Е.И. с соавт., 1997; Алифирова В.М., 1999; Завалишин И.А. с соавт., 2000; Куряченко Ю.Т., 2001; Грибачева ИА, 2002; Попова Т.Ф., 2003; Bray P.F. et al., 1993; Barkhof F. et al., 1995; Frederikson J.L., 1995). Рис. 3.

PC МПБВ инф

Рис. З. Распределение больных по полу

В этой группе больных основными провоцирующими факторами явились острые и хронические вирусные и бактериальные инфекции (48,9%), которые чаще возникали у женщин (Хи-квадрат Пирсона 10,13; df=l; p=0,0004). На долю герпетической инфекции пришлось 32,2%, достоверно чаще выявляемой у женщин (Хи-квадрат Пирсона 10,32; df=l; p=0,0002), цитомегаловируса -26,61%, с большей частотой встречавшихся тоже у женщин (Хи-квадрат Пирсона 10,34; df=2; p=0,0002), Эпштейн-Барра - 14,1%, также чаще у женщин (Хи-квадрат Пирсона 10,24; df=2; р=0,0004). В то же время стрессовые ситуации (26,1%) достоверно чаще встречались в сосудистой группе больных у мужчин (Хи-квадрат Пирсона 14,96; df=l; p=0,0006).

У всех больных имело место вовлечение функциональной системы высшей нервной деятельности. Изменения психики характеризовались динамичностью, обратимостью, проявляясь чаще всего вегетоневрозом и психоневрозом. Основными клиническими проявлениями этих симптомокомплексов являлись пониженный фон настроения, ослабление памяти, снижение трудоспособности, ажитированно-депрессивный синдром с депрессивным настроением, тревогой, страхами, мнительностью. Для оценки степени выраженности перечисленных расстройств были использованы современные психометрические методики, являющиеся не только неотъемлемой частью научных исследований, но и одним из эффективных подходов к решению ряда проблем клинической практики.

По результатам теста Mini-Mental State Examination средний суммарный балл для группы больных PC составил 23,8± 1,3; инфекционного генеза -23,4± 1,8; сосудистых больных - 22,8±1,4, что указывало на легкие когнитивные расстройства. Эти данные были подтверждены средним количеством ошибок при применении опросника Short portable mental status questionnaire, которое составило по указанным группам 2,3+0,47; 2,7±0,59 и 3,3±0,64 соответственно. У большинства больных встречались клинические проявления депрессии с преобладанием апатического или тревожного состояний, которые квалифицировались с помощью шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS). И только у 3,1% больных имела место эйфория, нередко перерастающая в дисфорию в сочетании со снижением интеллекта разной степени выраженности. В группе больных с МПБВ инфекционного генеза при совпадении уровня когнитивных нарушений у 49,9% больных диагностирована депрессия различной степени выраженности с преобладанием эйфории и дисфорических нарушений.

При всей неоднозначности взгляда на происхождение и морфофункцио-нальные характеристики МПБВ головного мозга, была предпринята попытка изучения этой патологии с выделением вариантов заболеваний нервной системы, протекающих с преимущественным вовлечением в патологический процесс белого вещества.

Для понимания патогенеза развития МПБВ головного мозга и определения круга патогенетически значимых лечебных мероприятий особое значение приобретает осознание механизмов взаимодействия между нервной и иммушюй системами, а также механизмов нарушения нейрональной трансмиссии, которые обусловливают развитие неврологической симптоматики. Важно отметить, что

нейромодулирующий эффект иммунорегуляторных факторов воспринимается нейрональными структурами тех отделов мозга, нарушение состояния которых имеет важное значение в механизмах патологии нервной регуляции иммунной системы и в патогенезе различных форм неврологических расстройств. Клеточному иммунитету принадлежит основная роль в обеспечении аутоиммунных процессов, осуществляемых за счет кооперации субпопуляций Т-лимфоцитов (Абрамов В.В. с соавт, 1996; Алифирова В.М., 1999). Остается невыясненной форма повреждения системы клеточного или гуморального иммунитета или же одновременное вовлечение в процесс обоих звеньев, что и послужило поводом для проведения комплексного исследования состояния неспецифической резистентности организма и определенных факторов иммунитета во всех группах больных.

Поскольку среди множества этиологических факторов демиелинизирую-щих процессов ведущая роль отводится хронической вирусной и бактериальной инфекциям, а аутоиммунные болезни рассматриваются не как гиперфункция иммунной системы, а как ее дисфункция или своеобразный иммунный дефицит, представлялось целесообразным изучение нарушения Т- и В-клеточного звеньев иммунитета, как прямого результата воздействия на миелинсинтезирующие клетки, так и опосредованной активации иммунологических механизмов разрушения миелина (Петров Р.В. с соавт., 1988; Серов В.В. с соавт., 1992; Гусев Е.И. с соавт., 1997; Хаитов P.M. с соавт., 1998; Алифирова В.М., 1999; Завалишин И.А с соавт., 2000; Zweiman В. et al., 1986; Abbott R.J. et al., 1987; Achmed R. et al., 1987; Traugott U. et al., 1979, 1988, 1990; Yuki N. et al., 1993; Woodroofe M.N. et al., 1993; Tienari P.J., 1994; Dal Canto M.C. et al., 1995; Vassilyadi M. et al., 1995; Van Noort J.M., 1996; Stinissen P. et al., 1996; Edan G. et al., 1997). Анализ иммунологических параметров позволил выявить изменения, как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета в группах больных PC и МПБВ инфекционного генеза. Отмечено достоверное снижение зрелых Т-лимфоцитов с рецепторами CD3+, а также снижение СЭ4+-клеток и "иммунорегуляторного" соотношения, причем, более выраженное у больных с неблагоприятными быстро прогрессирующими клиническими вариантами течения процесса. Анализ значений иммунологических параметров показал, что при более грубом клиническом варианте течения PC и МПБВ при наличии хронических инфекций наблюдается более выраженный иммунологический дефект, что отчасти обусловлено генетической гетерогенностью обследованного контингента. При исследовании ряда гуморальных факторов было выявлено достоверное повышение относительных величин CD72+, иммуноглобулина А при отмечающемся дефиците иммуноглобулинов класса G. Результаты наших исследований подтверждают существующую в литературе точку зрения (Балашов К.Е. с соавт., 1989; Вотяков В.И. с соавт., 1991; Воробьев А.А. с соавт., 1993; Насонова ВА с соавт., 1994; Голови-зин М.В., 1996; Бархатова В.П. с соавт., 1998; Antel J.P. et al., 1986; Сох R.A., 1988; Zaffaroni M. et al., 1990), что характер развития и тяжесть демиелинизи-рующего процесса, степень его прогредиентности в определенной мере связаны с состоянием клеточного звена иммунитета, в частности, более быстрое про-

грессирование болезни с угнетением клеточной активности, что очевидно при сравнении полученных показателей

Итак, при изучении состояния Т-клеточного иммунитета был выявлен ряд закономерностей Так, у больных с МПБВ инфекционного генеза отмечалось достоверное снижение CD3+ и СО4+-клеток по сравнению с контрольной группой и больными с МПБВ сосудистого генеза. Достоверного снижения содержания CD8+ -клеток не выявлялось, а с учетом того, что именно они являются показателем активности аутоиммунного процесса, мы посчитали возможным рассматривать МПБВ инфекционного генеза как вариант прогредиентного вялотекущего аутоиммунного процесса Об этом же свидетельствовало снижение "им-мунорегуляторного индекса", что подтверждало наличие существенного дисбаланса иммунной системы Полученные в работе данные не вполне совпадают с уже имеющимися (Петров Р В , 1982, Гусев Е И с соавт, 1997), что можно объяснить гетерогенностью обследованного контингента больных Подтвердить или опровергнуть наметившуюся тенденцию смогут только динамические долгосрочные наблюдения всей группы больных и каждого из них в отдельности (табл. 2).

Таблица 2

Показатели Т-клеточного звена иммунитета

Популяции клеток Больные МПБВ п=39 Больные РС п=58 Больные дэ п=78 Здоровые доноры п=31

соз+(%) 40,01+1,22** 40,01+1,06** 61,98+0,76 63,92+0,84

СОЗ*(хЮ7л) 0,69+0,07** 0,59+0,07** 1,15+0,01 1,08+0,03

СЕ>4+(%) 32,26+1,21** 39,08+0,9** 45,37+0,06 47,21+0,76

С04+(хЮ7л) 0,59+1,01** 0,43+0,09** 0,91+0,09 0,82+0,01

С08+(%) 29,12+0,07 30,01+0,91 28,31+0,08 29,01+0,73

СЭ8+(х107л) 0,56+0,09 0,54+0,09 0,58+0,17 0,53+0,1

СБ4/С08 1,07+0,89 1,02+0,01 1,79+0,47 1,82+0,03

1&М г/л 1,37+0,08 1,42+1,01 1,32+0,08 1,30+0,07

1вА г/л 1,93+0,09 1,91+0,87 1,31+0,09 1,35+0,07

ДО г/л 7,76+0,27** 7,92+1,04** 13,01+0,46 13,97+0,82

** - достоверно значимые различия

Можно заключить, что после повреждения белого вещества головного мозга имеет место необратимый переход в стадию "изнашивания" клеток Отсюда может вытекать одно, может, и не бесспорное, но формально логическое следствие согласно заключению Ф 3 Меерсона (1973), энергетические ресурсы, потребные для адаптации, организм получает не только путем снижения активности структур, потерявших функциональное значение, но и путем "сжигания"

их. Морфологические структуры нефункционирующих систем используются как материал для обеспечения энергетики структур с повышенной функцией. В нефункционирующих структурах и элементах развиваются дистрофически-атрофические явления, которые и составляют цену адаптации и могут привести к дисфункции, т.е. к невозможности для них реадаптации, поскольку изменяется норма адаптации этих систем, соответствующая новой адаптационной норме среды. Следовательно, под ценой адаптации в данном случае понимается необратимость изменений в структуре и функции отдельных систем при уменьшении или утрате возможности реадаптации их.

Приобретенные заболевания белого вещества головного мозга в соответствии с патогенетическими механизмами их развития могут быть разделены на воспалительные, инфекционные, гипоксически-ишемические, дисметаболиче-ские и т.д. Несмотря на попытки многих исследователей разработать классификацию различных типов патологии в соответствии с морфологическими характеристиками, они оказались безуспешными из-за наличия общих биологических черт.

Наиболее информативным инструментальным методом диагностики МПБВ является МРТ, которая впервые дала возможность установить многооча-говость поражения и поднять диагностику этой патологии ЦНС на качественно новый уровень. Систематизированные МР-томографические признаки позволяют достаточно определенно высказываться о диагнозе и отличать ряд патологических состояний, протекающих, в том числе и под маской PC, и сопровождающихся множественным очаговым поражением белого вещества головного мозга.

Анализ данных МР-томографии приводит к противоречивому заключению: у больных во всех обследованных группах было выявлено многоочаговое поражение белого вещества головного мозга, считающееся неспецифичным и наблюдающееся при многих патологических состояниях - именно это явилось основным критерием включения больных в изучаемые группы.

Нами был применен наиболее распространенный метод визуализации очагов поражения белого вещества при МПБВ - получение Т2-взвешенных изображений. Чувствительность Т1-взвешенных изображений в наших наблюдениях оказалась значительно меньшей, что соответствует литературным данным. На Т1-взвешенных изображениях очаги либо отчетливо не визуализировались, либо имели гипоинтенсивный сигнал в случае развития в них деструктивных изменений в виде разрушения аксонов.

При анализе полученных данных были выявлены некоторые особенности: если у сосудистых больных отмечалась гиперинтенсивность сигнала от очагов поражения белого вещества на Т2-взвешенных изображениях, отражающая увеличение содержания молекул воды в нервных клетках, то у больных с МПБВ инфекционного генеза, как и у больных PC, сама по себе утрата миелина без сопутствующего отека, воспаления или глиоза проявлялась очаговыми изменениями с более четкими контурами, вызывала менее существенные изменения МР-сигнала при несколько отличающейся локализации процесса.

В процессе обследования мы учитывали, что МР-томографическая картина, взятая изолированно, не является абсолютным критерием в постановке диагноза, в связи с чем мы придерживались общепринятых диагностических критериев Fazekas R, Рагу D.W. и Barkhof F..

В группе больных PC очаги демиелинизации, определяемые на Т2-взвешенных изображениях как гиперинтенсивные, обнаруживались в 94% наблюдений. Локализация очагов отмечалась преимущественно в перивентрику-лярном белом веществе (97,2%), в мозолистом теле (93,6%), в стволе мозга (61,4%), в полушариях мозжечка (55,9%), в полуовальных центрах (94,7%), иногда очаги обнаруживались в сером веществе (17,7%). Несмотря на то, что клинические проявления поражения экстрапирамидной системы при рассеянном склерозе достаточно редки и среди наших больных встречались в 1,7% случаев, в 39,8% наблюдений мы визуализировали очаги в базальных ганглиях и черной субстанции.

Для МПБВ при наличии очагов хронической инфекции МР-томографическая картина характеризовалась наличием множественных асимметричных, часто сливных очагов, расположенных в большинстве случаев пе-ривентрикулярно, размерами до 1,5см в диаметре. Сопоставление морфологических данных и результатов МР-томографии позволяло нам сравнить полученные данные, достаточно точно измерить очаги, при этом даже небольшие (до 2мм), а также зоны частичной демиелинизации или возможной ремиелинизации (в 19,2% наблюдений). При демиелинизации белково-липидного бислоя в результате уменьшения количества липидов и увеличения содержания воды патологические очаги выявлялись в виде гипоинтенсивных на Т1- и гиперинтенсивных на Т2-взвешенных изображениях участков. Проведенные исследования свидетельствуют, что МР-сигнал от свежих очагов определялся, прежде всего, отеком, а от старых - глиозом.

МРТ позволяла нам определить полиморфность патологических изменений, наблюдаемых в центральной нервной системе при МПБВ инфекционного генеза Несмотря на то, что типичной локализацией патологических очагов считается белое вещество вокруг желудочков мозга, мы обнаруживали только 23,4% очагов, расположенных перивентрикулярно, что достоверно отличалось от данных, полученных в группе больных PC, а в 50,7% они локализовались в глубоких, но не перивентрикулярных отделах белого вещества (против 93,6% при PC). В 19,5% очаги располагались на границе белого и серого вещества, то есть субкортикально, в группе PC этот показатель составил 1,3%. Для выявления субкортикальных очагов анализировались изображения, полученные в режиме FLAIR, позволяющие "погасить" сигнал от цереброспинальной жидкости и отличить его от сигнала очагов демиелинизации.

Поскольку гиперинтенсивные на Т2-взвешенньгх изображениях очаги выявляются и у здоровых людей, преимущественно среднего и пожилого возраста, оценка патоморфологических изменений затруднялась в 45,8% случаев.

Таким образом, несмотря на обширность круга дифференциальной диагностики, выделены определенные специфические черты МР-томографических

изображений головного мозга, которые делают диагноз инфекционного поражения более вероятным, особенно при необходимости исключения гипоксиче-ски-ишемических очагов. Диагностически важные признаки включают наличие неправильной формы сливных перивентрикулярных очагов, особенно вокруг передних, задних и нижних рогов. Выявляемые при МПБВ инфекционного ге-неза очаги обусловлены, вероятнее всего, зоной отека, при этом выявлена прямая зависимость размера зоны отека от активности инфекционного процесса (г=0,43).

К основным МР-томографическим признакам МПБВ при наличии очагов хронической инфекции нами были отнесены множественность поражения, преобладание мелких очагов, преимущественная локализация в перивентрикуляр-ном белом веществе больших полушарий и в полуовальных центрах, поражение мозолистого тела, нехарактерность масс-эффекта, нетипичность субтенториаль-ного расположения очагов при отсутствии поражения больших полушарий, частое обнаружение немых асимптомных очагов. Из вышесказанного следует, что МР-томографическая картина МПБВ инфекционного генеза достаточно неспецифична, напоминает собой таковую при рассеянном склерозе, и даже в типичных случаях следует ориентироваться на наличие четких корреляций МР-томографической симптоматики с клиническими данными.

У больных с лакунарными инфарктами при хронической ишемии мозга также имелись отличительные особенности локализации очагов: чаще выявлялись единичные или множественные очаги различной давности, локализующиеся преимущественно в белом веществе семиовального центра (34,6%), базаль-ных ядрах (83,9%), талямусе (34,9%), внутренней капсуле (9,1%), нередко сочетающиеся с той или иной степенью гипотрофии мозга, что видно по расширению желудочков и уменьшению степени контрастности между белым и серым веществом. У больных же с МПБВ инфекционного генеза и с РС редко поражались базальные ганглии (27,4% и 39,6% соответственно), а типичными местами расположения "бляшек" являлись нижняя часть мозолистого тела (93,6%), участки, прилегающие к верхнелатеральному углу боковых желудочков (68,9%), к латеральному треугольнику (13,6%), чуть реже - в мозжечке и стволе (55,9% и 61,4% соответственно). Полученные данные согласуются с целым рядом уже известных фактов (Холин А.В., 2000; Гусев Е.И. с соавт., 2001; Одинак М.М. с соавт., 2002; Попова Т.Ф., 2003; Шмидт Т.Е. с соавт., 2003; Сшттп МЛ. ег а1., 1994; Рауеве N ег а1., 1994; ТаЛа^о Ь.М. ег а1., 1994; Miyazawa N. ег а1., 1997; ТЪшгпЬег М.М. ег а1., 1997; Кшгштагат Т. ег а1., 1998).

Гипотрофия мозга, проявляющаяся увеличением желудочков мозга и суб-арахноидального пространства (внутренней и наружной гидроцефалией) обусловлена демиелинизацией и потерей аксонов. В оценке степени гипотрофии головного мозга мы испытывали затруднения из-за значительной вариабельности объема мозга в норме и отсутствия МР-томографических данных в премор-бидном периоде и невозможности исключения других причин ее возникновения.

МР-томографические признаки внутренней гидроцефалии выявлялись с одинаковой частотой в группах больных РС и МПБВ инфекционного генеза

(31,4% и 37,2% соответственно) и достоверно чаще среди больных сосудистой группы (81,6%). Наружная гидроцефалия в группе больных PC выявлялась в 30,3% случаев, при МПБВ инфекционного генеза в 39,9% случаев, что достоверно отличалось от группы больных МПБВ сосудистого генеза, в которой расширение субарахноидального пространства выявлялось в 76,5% случаев.

Для оценки активности процесса - "рассеянности во времени", дифференциальной диагностики между очагами активного воспаления, очагами в стадии затухающего обострения и хроническими неактивными очагами мы использовали гадолинийсодержащие контрастирующие агенты, накопление которых происходит лишь в "активных очагах". Накопление контрастирующего агента в очагах говорит о повышенном риске повторных атак заболевания и является предвестником увеличения количества очагов, выявляемых на Т2-взвешенных изображениях.

Нами была отмечена определенная закономерность между вариантами клинического течения PC и характером изменения МР-томографической картины: при ремиттирующем течении в 83,5% случаев отмечалось большое количество очагов среднего размера, которые имели тенденцию к увеличению в размере при каждом обострении заболевания; при первично-прогрессирующем течении в 29,6% случаев обнаруживались очаги преимущественно субэпендималь-ной локализации в области рогов желудочков; при вторично-прогредиентном -в 62,7% случаев наблюдалось развитие хронических перивентрикулярных сливных очагов.

Как и большинство авторов, мы считаем, перспективным использование МР-томографического контроля эффективности лечения. При повторных исследованиях нами было отмечено полное исчезновение некоторых очагов поражения белого вещества (30,6%), также было отмечено возникновение новых очагов поражения другой локализации (37,9%). Исчезновение очагов мы объясняли уменьшением отека белого вещества, остановкой воспалительного процесса под воздействием лечебных мероприятий. Однако при этом необходимо помнить о недостаточной ясности истинной природы гиперинтенсивных сигналов на Т2-взвешенных изображениях и невозможности получения при повторных исследованиях томографических срезов в той же пространственной ориентации.

Учитывая высокую чувствительность МРТ в выявлении очагов поражения в белом веществе, мы ожидали, что степень неврологических нарушений будет иметь прямую корреляционную связь с нейровизуализационными данными. Однако, нами было выявлено, что во всех обследованных группах количество асимптомных очагов было значительно большим, чем клинически значимых и составило в группе больных PC 77,2% случаев, в группе МПБВ инфекционного генеза - 76,5% случаев, в группе МПБВ сосудистого генеза - 73,8% случаев.

При анализе сходства и отличий в МР-томографической картине множественного очагового поражения белого вещества головного мозга при PC и при наличии очагов хронической инфекции нами не было выявлено достоверных признаков, специфичных для той или другой группы больных.

Таким образом, MPT является наиболее чувствительным методом, позволяющим выявить характер патоморфологических изменений в центральной нервной системе при МПБВ еще до появления выраженной клинической симптоматики, то есть в латентном периоде заболевания. Точная интерпретация МР-томографических данных возможна только на основе клинической картины. При этом МРТ не является высокоспецифичным методом диагностики МПБВ, что требует привлечения комплекса клинико-иммунологических данных, необходимых для точного установления нозологического диагноза. Алгоритм диагностических исследований в зависимости от конкретной клинической ситуации, а также поставленных целей и задач, может существенно расширяться за счет включения различных взаимодополняющих методов.

ВЫВОДЫ

1. Множественное очаговое поражение белого вещества головного мозга по комплексу клинико-иммунологических и МР-томографических критериев представляет собой неоднородную группу, которая может быть разделена на классические демиелинизирующие заболевания, с выделением в отдельную подгруппу патологических процессов, протекающих при наличии очагов актуальной вирусной инфекции и сосудистые заболевания, сопровождающиеся МПБВ.

2. При клинических вариантах, обусловленных истинным демиелинизи-рующим процессом в белом веществе головного мозга (рассеянным склерозом, МПБВ при наличии очагов хронической инфекции), выявляются однонаправленные изменения иммунологических параметров по типу дефицита и дисбаланса, степень выраженности которых зависит от глубины поражения и распространенности патологического процесса, острая и хроническая вирусная инфекция приводят к депрессии Т-клеточного звена иммунитета, формируя неблагоприятный преморбидный фон для развития демиелинизирующих заболеваний нервной системы.

3. У больных с МПБВ при дисциркуляторной энцефалопатии отсутствует изменение иммунного статуса по типу дефицита и дисбаланса, характерное для других клинических групп, несмотря на сходность морфологического субстрата.

4. МР-томографические находки не позволяют достоверно определить патогенез МПБВ по локализации и характеру сигнала на различных видах изображения ввиду их неспецифичности.

5. При всех клинических вариантах МПБВ МР-томографическая семиотика неспецифична, степень неврологических нарушений не соответствует нейро-визуализационным данным, количество асимптомных очагов, выявляемых при МРТ, в значительной степени превышает количество клинически значимых, клинический дефект в большей степени зависит от объема поражения, а не от локализации процесса.

6. Выход на нозологический диагноз, прогнозирование развития болезни и возможность разработки индивидуальных реабилитационных программ дает

только комплексная оценка клинико-иммунологических и МР-томографических данных и проспективное наблюдение за каждым больным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные однотипные клинико-иммунологические и МР-томографические данные должны быть учтены при определении групп риска в плане развития демиелинизирующего или сосудистого процесса.

2. Больные с впервые выявленным МПБВ головного мозга должны быть целенаправленно обследованы на наличие очагов актуальной вирусной инфекции с целью их своевременной санации и назначения адекватной терапии.

3. Примененный комплексный подход в оценке различных параметров, позволивший объединить рассеянный склероз и МПБВ при наличии очагов хронической инфекции в единую группу демиелинизирующих процессов и определить их место в структуре классификационного ряда заболеваний нервной системы может быть рекомендован для изучения целого ряда заболеваний нервной системы, особенно мультифакториальной природы.

4. Для контроля эффективности лечения и прогнозирования течения заболевания необходимо проведение МР-томографического мониторинга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Дергилев А.П., Грибачева И.А., Попова Т.Ф., Дворников П.Г. Клинико-томографическая характеристика множественного очагового поражения белого вещества головного мозга // Клиническая и экспериментальная медицина. - Новосибирск. - 2003. - №2. - С.32-34.

2. Доронин Б.М., Грибачева И.А., Попова Т.Ф., Дворников П.Г. Данные психометрического исследования у больных на ранних стадиях цереброваску-лярной недостаточности // Международная научная конференция Европейской Федерации неврологических обществ "Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний". - Новосибирск. -2003.-С.75-76.

3. Доронин Б.М., Грибачева И А., Попова Т.Ф., Дворников П.Г., Татари-нов М.В., Пархоменко Г.Г. Применение антиагрегантов в комплексном лечении ишемического инсульта // Международная научная конференция Европейской Федерации неврологических обществ "Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний". - Новосибирск. -2003. - С.76-77.

4. Попова Т.Ф., Грибачева И.А., Томаш Г.В., Татаринов М.В., Дворников П.Г. Некоторые клинико-иммунологические характеристики демиелинизирую-щих полирадикулонейропатий // Актуальные вопросы современной медицины:

Тезисы докладов 14 научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. -2004.-С. 115-116.

5. Грибачева И.А., Татаринов М.В., Дергилев А.П., Фонин В.В., Дворников П.Г. Клинико-МР-томографические характеристики рассеянного склероза // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов 14 научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2004. - С. 117-118.

6. Татаринов М.В., Грибачева И.А., Доронин Б.М., Попова Т.Ф., Дворников П.Г., Шевченко О.Э. Нейроиммунологические параметры при различных клинических вариантах рассеянного склероза. // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов 14 научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2004. - С. 118-119.

7. Дворников П.Г., Шевченко О.Э., Доронин Б.М. Клинические варианты рассеянного склероза // Всероссийская конференция по рассеянному склерозу. -Новосибирск. - 2004. - С.48-49.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИФА - иммуноферментный анализ

МРТ - магнитно-резонансная томография

МПБВ - множественное очаговое поражение белого вещества головного

мозга

ПЦР - полимеразная цепная реакция

PC - рассеянный склероз

СНД - сумма неврологического дефицита

СП - скорость прогрессирования

ЦНС - центральная нервная система

Ig - иммуноглобулины

Соискатель Дворников П.Г.

Подписано в печать 16.03.04 г. Формат 60 х 84 / 16 Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 69-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2) 29-10-83. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru