Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-нейропсихологические особенности эпилепсии у больных молодого возраста

На правах рукописи УДК 616.853-08-053.81/.86

ДУБРОВИНА НИНА БОРИСОВНА

КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭПИЛЕПСИИ У БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.13. - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИВАНОВО - 2004

Работа выполнена в диспансерном отделении ГУЗ «Областная психиатрическая больница» и на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Лариса Васильевна Лобанова Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.И.Краснощекова

Доктор медицинских наук, профессор А.Н.Белова

Ведущее учреждение -

Научно-исследовательский институт неврологии РАМН

Защита диссертации состоится .^.^2004 года в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 153452, г.Иваново, пр.Ф.Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации». Автореферат разослан « /У » мая 2004 года. Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Жданова Л.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпилепсия остается одним из самых тяжелых заболеваний нервной системы. По данным различных эпидемиологических исследований, заболеваемость эпилепсией составляет в среднем 50-70 человек на 100 тысяч населения (В.А.Карлов, 2000, А.Б. Гехт, 1999, Orrel L.,1994, Duncan I.S., 1995).

Основными этиологическими факторами эпилепсии являются: перенесенные заболевания головного мозга, черепно-мозговые травмы, дегенеративные заболевания, нервной' системы (А.И.Болдырев,2000, Salazar А.М.,1998, Jennet B.,1998), перинатальные поражения нервной. системы (Л.ВЛобанова,2000), сосудистые заболевания головного мозга (Г.С.Бурд,1998). Остается высокий процент больных инвалидов по данному заболеванию от 55,0% до 68,0% (Н.Ю.Перунова и соавторы, 2000).

Многие авторы, (Е.И. Гусев, 1994, Duncan R.,1997, Rambeck D., 1999) особо подчеркивают, что социальный прогноз заболевания больных эпилепсией непосредственно связан со своевременностью диагностики заболевания, характером её течения, адекватной антиэпилептической терапией.

Современные методы диагностики предполагают ЭЭГ - исследования, ЭЭГ -видео мониторинг (Л.Р.Зенков,1996,А.Е.Новиков, 1998, Schneider U.,1992); MPT, KT (З.В.Черняк, 2001, Duncan R..1997, Ianetty P.,1995), a также целый ряд биологических, иммунологических, психологических, генетических исследований(С.А.Громов, 1997, Л.И. Вассерман, 1998, К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, 2000).

В настоящее время многочисленные клинические и экспериментальные работы расширили спектр аспектов эпилепсии как проблемы. Основными из них являются - клинический, нейрофизиологический, нейропатологический, социальный, психологический (В.А.Карлов,2000). В отечественной литературе много работ посвящено диагностике, лечению, описанию форм заболевания, однако психолого-диагностические исследования при этой патологии единичны, хотя и признается их необходимость. Психологическим исследованиям при эпилепсии посвящены работы Л.И.Вассерман. (1998), Э.Л.Максутовой (1998). Именно состояние высших психических функций, в конечном итоге, определяет качество жизни больных эпилепсией и является критерием эффективности терапии.

Это диктует необходимость более углубленного изучения динамики клинико-психологического состояния больных эпилепсией, в частности при различных формах заболевания, степени прогредиентности, особенно в молодом возрасте, с выделением прогностических критериев и разработкой оптимальной тактики ведения больных, в связи с чем и предпринято настоящее исследование.

СОС НАЦИОНАЛЬНА» БИБЛИОТЕКА

«

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить клинико-неврологические и психологические характеристики, их динамику при различных формах эпилепсии у больных молодого возраста и предложить дифференцированную тактику диагностики, лечения этой категории больных.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности неврологического статуса у больных с различными формами эпилепсии в динамике заболевания.

2. Дать клинико-нейрофизиологическую характеристику эпилепсии у больных молодого возраста в зависимости от типа припадка и течения заболевания.

3. Оценить изменения высших мозговых функций и проследить их динамику при различных формах эпилепсии.

4. Установить взаимосвязь интеллектуально- мнестических нарушений у больных с клиническими особенностями эпилепсии, состоянием нервной системы, характером медикаментозной терапии.

5. Обосновать дифференцированную тактику диагностики, лечения больных эпилепсией молодого возраста с учетом выявленных клинико-нейрофизиологических и психологических особенностей заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Доказано, что развитие эпилепсии у больных молодого возраста, в большинстве случаев, приводит к расстройству высших мозговых функций, преимущественно, к снижению памяти и изменению мышления.

Выявлена взаимосвязь между характером эпилептических припадков, клинико-неврологическими показателями при эпилепсии с состоянием высших мозговых функций. Наличие сложных парциальных припадков с присоединением очаговой неврологической симптоматики сопровождается снижением общего интеллекта у больных.

Установлено, что перед первым эпилептическим припадком часто имеют место преморбидные нарушения в виде диссомний, астено-невротических расстройств, нарушений дисциплины и асоциального поведения у подростков, что значительно усложняет своевременную диагностику заболевания.

Обоснована дифференцированная тактика лечения больных молодого возраста, страдающих эпилепсией, основанная на определении благоприятного и неблагоприятного типов течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложены клинические критерии, включающие анамнестические сведения, характеристику припадка и неврологического статуса в динамике

эпилепсии, позволяющие прогнозировать состояние высших мозговых функций у больных.

Обоснованы методологические подходы при оценке данных электроэнцефалограммы у больных молодого возраста с подозрением на эпилепсию.

Оценены значения дополнительных методов исследования в диагностике эпилепсии у больных молодого возраста.

Показано положительное влияние препаратов валытроевой кислоты (депакин, конвулекс) на состояние когнитивных функций и психическую сферу больных эпилепсией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эпилепсия в молодом возрасте характеризуется преимущественно легким и умеренным нарушением памяти и мышления; при сложных парциальных припадках с присоединением очаговой неврологической симптоматики -выраженным снижением общего интеллектуального показателя.

2. При эпилепсии наибольшую диагностическую значимость ЭЭГ-исследований имеет при сложных парциальных припадках с вторичной генерализацией и абсансах, наименьшую - при простых парциальных и первично-генерализованных припадках.

3. Нейровизуализационные методы обследования являются обязательными для определения формы эпилепсии и, в конечном итоге, прогноза заболевания.

4. Тактика диагностики и лечения больных молодого возраста, страдающих эпилепсией, должна быть дифференцированной и учитывать неврологические, клинико-нейрофизиологические, психологические особенности при различных формах заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на областном обществе неврологов (Иваново, 2001), IV Международной научно-практической конференции («Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва 2003), областных научно-практических конференциях ОКПБ (Иваново, 2002, 2003, 2004), межобластной научно-практической конференции Коллегии УЗО «Организация неврологической помощи больным эпилепсией» (Владимир, 2003). Научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования Ивановской области (Иваново, 2003).

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 4 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы включает 102 отечест-

венных и 75 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 18 рисунками.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ

Работа выполнена в Областной клинической психиатрической больнице, в отделениях: диспансерном, дневном, отделении восстановительного лечения, психологической лаборатории, нейрофизиологическом кабинете.

Проведено непрерывное индивидуальное клинико-неврологическое наблюдение за 300 больными эпилепсией молодого возраста в течение 5 лет. В группу наблюдения не включались больные с психотическим течением заболевания, умственной отсталостью. Мужчин было 158 человек (52,6%), женщин - 142 (47,4%). Возраст больных - от 17 до 44 лет (средний возраст составил 30,9 + 0,48). Большинство больных имели высшее и средне-специальное образование - 220 человек (73,3%). Были заняты трудом на предприятиях, в учреждениях, лечебно-трудовых мастерских 258 больных (86,0%). Инвалидами III группы по данному заболеванию были 72 пациента (24,0%), II группы - 51 пациент (17,0%). Все больные регулярно получали терапию антиэпилептическими препаратами.

В соответствии с поставленной задачей, из общей группы больных были выделены 3 подгруппы на основании копи-пар (всего 160 человек), где пациенты получали в течение всего периода наблюдения один из базовых антиэпилептических препаратов: натриевую соль вальпроевой кислоты (100 пациентов), карбамазепин (30 пациентов), фенобарбитал (30 пациентов). Это позволило оценить влияние лекарственных препаратов не только на частоту припадков, но и на состояние интеллектуально - мнестической, эмоциональной сфер пациентов. Данные препараты были препаратами выбора, так как предшествующая терапия не дала положительного эффекта.

На всех этапах исследования акцент делался на изучении закономерностей прогредиентности течения заболевания и учета факторов, которые могли оказать на неё влияние. Учитывалась наследственность пациентов, возраст к началу заболевания, форма припадков, их синхронность, полиморфизм, зависимость от внешних факторов, перенесенные черепно-мозговые травмы, инфекции, соматическое состояние пациентов, их психологическая зрелость.

Помимо изучения анамнестических данных, учета соматического состояния больных, исследования неврологического статуса, нейрофизиологических исследований, компьютерного обследования, особое внимание было уделено определению состояния высших корковых функций, а также влиянию антиэпилептических препаратов разных групп на течение заболевания.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое обследование больных начиналось с целенаправленного опроса по схеме, предложенной Карловым В.А (1990) и другими исследователями , и было направлено на выявление этиологических факторов заболевания: учитывалась наследственность больного, перенесенная перинатальная патология, наличие экзогенных факторов; черепно-мозговые травмы, нейро-инфекции, интоксикации, соматическая патология. Согласно рекомендациям Гехт А.Б. (1999), у больных в возрасте старше 40 лет, обращалось внимание на сосудистые и дегенеративные заболевания головного мозга.

В обследование включалось также описание клиники эпилепсии, учитывался возраст, в котором произошел первый припадок, описание деталей припадка, их повторяемость, связь с провоцирующими факторами, наличие хронобиологических особенностей (приуроченность к определенному времени суток, к фазе менструального цикла), регистрировались объективные признаки развития припадка, последовательность, вариабельность симптомов, изменения сознания, самочувствие пациента после припадка.

Исследование изменений со стороны нервной системы пациентов осуществлялось по стандартной методике, где учитывались общий вид пациента, поза, черепная иннервация, двигательная и чувствительная сферы, координация движений, состояние функций вегетативной нервной системы.

Определение нарушений активности нейронов мозга, обуславливающее клиническое проявление заболевания, проводилось электроэнцефалографическим методом. Традиционная электроэнцефалограмма регистрировалась на 12 - канальном электроэнцефалографе Нейрон-Спектр-2, фирмы Нейро-софт, 1998 г. Анализу подвергались не менее 20 мин. фоновой записи ЭЭГ. Гипервентиляция с параллельной регистрацией ЭЭГ осуществлялась не менее 5 мин. и 1 мин. записи после окончания гипервентиляции. По показаниям проводилась фотостимуляция.

Морфологическую структуру поражений головного мозга исследовали с помощью ультразвукового аппарата ЭЭС -13, Московского завода электромедицинской аппаратуры «ЭМА», 1996 г. Метод основан на знании нормальной эхо- графической анатомии головного мозга и дает возможность оценить форму, размеры, эхогенность анатомических структур. Учитывались состояния «срединного комплекса», его смещение, форма, увеличение количества отраженных сигналов, их амплитуда. Метод дает возможность обнаружения не только структурных изменений: гидроцефалии, асимметричного положения срединных структур, но и функциональных нарушений: внутричерепной гипертензии.

Компьютерная рентгеновская томография (КТ) головного мозга проводилась на вычислительном томографе СРТ - 1000 М. МРТ проводилось на резистивном МР-томографе «Образ-1», с напряженностью магнитного поля

0,12 Тл, в трех плоскостях. Серии МР-томограмм выполнялись в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, в режиме мульти- и спин-эхо.

Психологическое исследование проводилось психологами с использованием стандартизированных тестовых методик. Диагностика охватывала показатели интеллектуально-мнестической деятельности, эмоционального реагирования, поведения и системы отношения больных. Для оценки ин-теллектуально-мнестической деятельности использовалась стандартизированная методика исследования интеллекта Д. Векслера. Методика представляет набор 11 заданий словесно-логических и наглядно-образных операций, разделена на 6 вербальных и 5 невербальных субтестов и позволяет дать количественную и качественную оценку интеллектуальных возможностей больных. Умственный коэффициент ( ай-кью), выраженный в баллах, дает возможность оценки интеллекта(В.М.Блейхер, 1976): 100 баллов - средний уровень интеллекта; 70-80 баллов - пограничное снижение интеллекта; 60-70 баллов - легкое снижение интеллекта (69 - 66); 60-65 баллов - умеренное снижение интеллекта (65 - 61); менее 60 баллов - выраженное снижение интеллекта.

Оценка кратковременной слухоречевой памяти проводилась с помощью методики 10 слов А.Р. Лурия (1962) - воспроизведение сказанных слов непосредственно после задания и через 40 мин. (норма 7 + 2) и методами пиктограмм. В совокупности оценивалось изменения памяти (легкие - 4ед., уме-ренные-3-4ед., выраженные 1-2ед.).

Исследование мышления осуществлялось по методикам: «Исключение предметов», «Сравнение понятий», «Классификация предметов», «Существенные признаки». Изучалась операционная сторона мышления - способность к обобщению и абстрагированию и динамическая - определение темпов и подвижности мыслительных процессов. В совокупности оценивались изменения мышления (легкие, умеренные, выраженные) Б. В. Зейгарник

(1982).

Изучение особенностей эмоционального реагирования больных эпилепсией во фрустирующих ситуациях осуществлялось с помощью теста рисуночных ассоциаций Розенцвейга (Л.И.Вассерман, 1999).

Для изучения личностных особенностей больного в исследовании был применен многопрофильный личностный опросник с утверждениями, касающимися различных сторон и сфер жизни больного. Эта самооценка является важным диагностическим показателем структуры тенденции и свойств личности (Б.В.Зейгарник, 1981).

Диагноз выставлялся на основании этиологических факторов, данных обследования, клинических и психологических характеристик, с учетом МКБ-Х и международной классификации эпилепсии и эпилептических припадков (1981, 1989). Классификация основана на двух принципах: первый учитывает, является ли эпилепсия фокальной или генерализованной, второй -

выделяет эпилепсию по этиологическому фактору: идиопатическая, симптоматическая, криптогенная.

Результаты исследования обрабатывались методами вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа на персональном компьютере IBMPC.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В проведенных исследованиях выявлен комплекс разнообразных неблагоприятных условий и предпосылок, совокупное действие которых могло оказать поражающее влияние на головной мозг с развитием эпилепсии.

Согласно данным клинического исследования, 91,0% больных эпилепсией перенесли инфекционные заболевания в различные возрастные периоды; нейроинфекции (менингоэнцефалиты, арахноидиты) имели место в анамнезе у 40,3% больных эпилепсией. Кроме того, 23,7% больных перенесли неоднократно грипп; 17,0% - частые ангины; в 12,7% случаев имели место инфекции неустановленной этиологии, протекавшие с высокой температурой и катаральными явлениями. У больных эпилепсией также в анамнезе выявлялись пневмонии, вирусный гепатит, дизентерия, дифтерия, инфекционный мононуклеоз.

По данным проведенного исследования, тяжелые постнатальные черепно-мозговые травмы (ушибы головного мозга) имели место у 23,7% больных эпилепсией, в том числе, в половине случаев, осложненные присоединившейся нейроинфекцией. Припадки, возникшие в остром периоде травмы, были более тяжелыми, заболевание чаще имело неблагоприятное течение, больные рано выходили на инвалидность. Перинатальные травмы имели в анамнезе 8, 3% больных. Они также могли явиться причиной заболевания с манифестацией припадков в разные возрастные периоды, но не позднее 14-15 лет, так как отмечено, что роль перинатальной патологии в развитии эпилепсии с возрастом уменьшается.

Выявлено, что у 5,0% больных близкие родственники страдали эпилепсией, у 10,0% больных- эпилепсия имела место у дальних родственников. Неблагоприятная наследственность, в виде хронического алкоголизма, мигрени, психических расстройств у родителей отмечена у 17,0% больных, причем у 15,1% пациентов заболевание имело неблагоприятный характер течения в дальнейшем. По-видимому, при отягощенной наследственности мозг ребенка становится более чувствительным к повреждающим экзогенным факторам. В анамнезе у больных эпилепсией имели место профессиональные вредности (4,6%). Заболевания неинфекционного характера встречались достаточно часто - у 81,0% больных. Они являлись фоном, на котором развивалась эпилепсия, а также могли иметь определенную роль в провокации эпилептических припадков. У 36,6% больных эпилепсией диагностированы заболевания органов пищеварения, что можно объяснить нарушением трофи-

ческого влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта со стороны над-сегменторного отдела вегетативной нервной системы, вызванным основным заболеванием. В то же время, заболевания щитовидной железы (гиперфункция) и дисфункция яичников с нарушением менструального цикла могли влиять на гормональный фон и быть у 18,1% больных причиной катамени-альной эпилепсии. У больных эпилепсией были диагностированы заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе, гипертоническая болезнь, хронические бронхиты, нефриты (11,7%; 3,7%; 1,0% -соответственно).

Эпилепсия чаще начинается в детском возрасте. Определенный возраст дебюта, характерный для каждой из форм идиопатической эпилепсии, является важным критерием диагностики; диагностическая значимость возраста дебюта при симптоматических формах стирается. Проведенные исследования показали, что разные формы симптоматической эпилепсии манифестировали в различные возрастные периоды. Генерализованные формы эпилепсии в 2 раза чаще дебютировали в возрастном периоде от 11-15 лет (пубертатный период), который характеризуется началом циклического функционирования гормональной системы, определяющей разнонаправленное влияние половых гормонов (эстрадиол, прогестерон) на эпилептическую активность, а также значительным усилением обменных процессов. Парциальные формы эпилепсии начинались в более ранние сроки (от 3 до 6 лет), когда более значима связь с перинатальной патологией.

Только у 20,7% больных эпилептические припадки развились на фоне соматического и психического здоровья. Из них- генерализованные припадки диагностированы у 15,3% пациентов, парциальные - у 5,3% пациентов. У остальных больных перед началом первого эпилептического припадка имели место преморбидные нарушения. Достоверно чаще преморбидные нарушения проявились в виде диссомний (р<0,001), асоциальных нарушениий у подростков (р< 0,01), что имеет принципиально важное значение для ранней диагностики и лечения эпилепсии. В дальнейшем, у этих больных эпилепсия проявилась в 26,7% - генерализованными припадками, в 21,3% - парциальными, в том числе у 10,1% преобладали психомоторные и психосенсорные автоматизмы. Полиморфизм характера припадков с самого начала имел место у 19,4% пациентов, у остальных больных (12,2%) типы припадков были не определены.

Из всех больных 78,0% имели симптоматическую эпилепсию, 7,0% -криптогенную эпилепсию, 15,0% - идиопатическую эпилепсию.

Генерализованные формы эпилепсии имели место у 154 (51,3%) больных, парциальные - у 146 (48,7%) больных.

Простые парциальные припадки выявлены у 4,0% пациентов, у 3,1% из них припадки сопровождались соматосенсорными, соматомоторными нарушениями без генерализации, при сохранном сознании, у остальных больных простые парциальные припадки проходили в виде ощущения безотчетного страха, аффективных нарушений. Сложные парциальные припадки были ди-

агностированы у 134 пациентов (48,6%), у половины из них перед припадком имела место аура: вестибулярная, вегетативно-висцеральная, слуховая, или в виде нереальности переживаемого. У 7,0% пациентов приступы сопровождались расстройством восприятия в сочетании с чувством страха, тревоги, агрессии, всегда с эмоциональными переживаниями после припадка. У 9,1% больных припадки начинались с обездвиженности, а затем проявлялись автоматизмами в виде вытягивания губ, гримас на лице, оскаливания зубов, жевания. Больные после такого припадка чаще чувствовали себя подавленными, обиженными, снижался фон настроения. Во время припадка 16,5% пациентов совершали координированные, целенаправленные действия при нарушенном сознании, по завершению припадка - больные были чаще рассеянны, беспокойны. У 11,1% больных припадки сопровождались вегетативно-висцеральными нарушениями. У остальных больных сложные парциальные припадки проходили в виде бессудорожных психосенсорных нарушений. У 32 пациентов (10,7%) сложный парциальный припадок завершался генерализованным судорожным припадком. Среди генерализованных припадков, абсан-сы имели место у 5,0% обследуемых больных, причем только у 0,7% они были типичными, у 2,0% больных - миоклоническими, у 1,7% больных - абсансы с автоматизмами, в остальных случаях наблюдались другие виды абсансов. Ми-оклонические припадки были диагностированы у 1,0% пациентов. Генерализованные припадки тонико-клонические были у 32,0 % больных. У 1/3 больных перед припадком всегда была аура в виде озноба, снижения слуха, зрения.

Достоверно чаще (р<0,001) имел место благоприятный тип течения, т.е. в процессе лечения уменьшалась частота и тяжесть припадков, отсутствовало нарастание психических и когнитивных нарушений. Характер манифестного припадка, в большинстве случаев, определял характер течения эпилепсии. При дебюте заболевания редкими генерализованными судорожными припадками, эпилепсия имела благоприятное течение у 16 больных (5,3%). Благоприятное течение заболевания определялось у больных с преобладанием в клинической картине пароксизмального синдрома судорожных первично-генерализованных припадков - 136 (45,3%). Раннее адекватное лечение также определило течение заболевания. У 39 (13,0%)больных припадки прекратились практически сразу после начала лечения, а у 18 (6,0%) - прекратились серийные припадки.

Неблагоприятное течение заболевания имело место у 99 (33,0%) больных, в т.ч. злокачественная эпилепсия выявлена у 11 (3,7%) больных с нарастанием слабоумия и дисфории. У 46 больных (15,3%) в манифестном периоде преобладали психомоторные и психосенсорные пароксизмы, которые в дальнейшем, во всех случаях, усложнились нарастанием психических расстройств. При очаговых формах эпилепсии с признаками вовлечения в эпилептическую систему височных образований - у 60 больных (20,0%) развились тяжелые формы височной эпилепсии.

Данные результаты имели определенное значение для ранней диагностики, своевременного адекватного лечения и определения прогноза эпилепсии.

Кроме клинической картины, важную роль в диагностике типа течения эпилепсии имело неврологическое обследование.

Очаговая неврологическая симптоматика выявлена у 70,0% больных эпилепсией, у 16,3% она определялась только в постиктальном периоде.

Имели место изменения со стороны черепно-мозговой иннервации, а также двигательные, чувствительные, координаторные, вегетативно-висцеральные нарушения. Последние преобладали у больных с парциальными формами эпилепсии; двигательные, чувствительные нарушения - у больных с генерализованными формами эпилепсии. Достоверно чаще имели место двигательные нарушения (р<0,01) и проявлялись повышением сухожильных, надкостничных рефлексов, расширением рефлексогенных зон, наличием патологических стопных рефлексов, рефлексов орального автоматизма. В половине случаев они сочетались с поражением VII, XII нервов по центральному типу. Вестибулярные и вегетативные расстройства доминировали при клиническом неврологическом обследовании, эта симптоматика указывала на дисфункцию как корковых, так и стволовых структур.

В подавляющем большинстве случаев очаговая симптоматика отмечалась до развития эпилептических припадков (у 47,0% больных) и была обусловлена либо интра-постнатальным поражением мозга (травма, инфекция), либо врожденным недоразвитием или внутриутробными повреждениями ряда церебральных структур. Появление и прогрессирование неврологических симптомов на фоне уже имеющейся эпилепсии (у 23,0% больных) было обусловлено либо наслоением интеркуррентных болезней, либо распространением эпилептического процесса на ближайшие отделы головного мозга с утяжелением эпилептических припадков и, как следствие, формированием в мозговой паренхиме очагов ишемии.

Исчезновение координаторных, вегетативных, вестибулярных нарушений у 19,3% больных свидетельствовали о благоприятном течении эпилепсии. Появление вестибулярных нарушений у больных с парциальными припадками в 6,3% случаев явились неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствовали о распространении эпилептического процесса в височные и медиобазальные отделы головного мозга.

Как частота припадков и их структура, так и неврологические нарушения в процессе болезни подвергались существенному изменению, что подтверждает необходимость контроля за неврологическими изменениями у больных эпилепсией в плане прогноза течения заболевания.

При проведении ЭЭГ-исследования нарушения биоэлектрической активности мозга имели место у 246 пациентов (82,0%). Нормальный вариант ЭЭГ был у 54 больных (18,0%).

Нормальная картина ЭЭГ подтверждала хорошее функциональное состояние мозга, но не исключала эпилепсию (в 18,0%) и встречалась при простых парциальных и первично-генерализованных тонико-клонических припадках. При сложных парциальных припадках очаговое соответствие ЭЭГ-данных эпилептогенному очагу имело место у 8,7% больных, у 24,7% отмечена диффузная быстрая и медленная активность в тета-и дельта-ритмах. В случае вторичной генерализации парциальных припадков изменения имели место во всех случаях по всем отведениям (р<0,001).

При миоклонических припадках регистрировались генерализованные пик- волны с частотой 1,5 - 2,5 колебаний в секунду. ЭЭГ - сдвиги у больных с абсансами регистрировались во всех случаях, чаще встречалась дизритмия, нерегулярный альфа-ритм, диффузные множественные острые тета-, дельта-волны, гиперсинхронные разряды (р<0,001).

Повторные ЭЭГ - исследования проводились с диагностической целью и при решении вопроса изменения дозы АЭП или его отмены через 3-6 месяцев.

Стабильные показатели ЭЭГ (диффузные изменения, дезорганизация основных ритмов, наличие медленных волн, на фоне персистенции эпиак-тивности) у 19 больных (6,3%), при ремиссии заболевания от 2 до 3 лет, дали возможность отмены АЭП без рецидива заболевания в течение последующих 3 лет.

У 11 пациентов (3,7%) уменьшение дозы АЭП вызвали отрицательную динамику на ЭЭГ, что способствовало отсрочке отмены препарата на 1,5-2 года.

Полного регресса пароксизмальных изменений на ЭЭГ в процессе становления ремиссии продолжительностью до 3 лет не отмечено. У 20 больных (6,7%) на ЭЭГ зарегистрирована положительная динамика: регрессирование диффузных изменений, регулярность альфа- ритма, уменьшение количества медленных волн, явлений ирритации коры головного мозга.

У 3 больных (1,0%), имевших в анамнезе редкие генерализованные припадки, имели место нормализация ЭЭГ через 3 года. При отсутствии частых полиморфных парциальных припадков, у 5 больных (1,7%) в течение периода от 2 до 3 лет регресса патологических изменений на ЭЭГ получено не было.

Функциональные нагрузки в период ремиссии заболевания до 3,5 лет у 7 больных (2,3%), имевших в анамнезе полиморфизм генерализованных припадков, спровоцировали эпилептиформную активность на ЭЭГ.

Изменения картины ЭЭГ, её ухудшение, в процессе наблюдения у 41 больного (13,7%) вызвали необходимость коррекции антиэпилептической терапии, увеличения дозы препарата, замены препарата.

У 21 больного (7,0%) с частыми полиморфными парциальными припадками, аффективными расстройствами на ЭЭГ преобладали очаговые из-

менения биоэлектрической активности в височных и височно-теменных образованиях.

Диагноз эпилепсии является клиническим и ЭЭГ - исследование остается одним из основных методов диагностики и имеет контрольно-терапевтическое и прогностическое значение.

У всех 248 больных с симптоматическими формами эпилепсии осуществлялась нейровизуализация (КТ, МРТ).

Патологические изменения в данной группе больных затрагивали как ликворные пространства, так и вещество мозга. Нейрорадиологические показатели были представлены следующими изменениями:

- сочетанные диффузные изменения арахноидальных пространств, расширение межполушарных щелей, выраженные расширения желудочковой системы имели место у 44 больных (17,4%);

- диффузные кортикальные очаги конвекситальной поверхности с выраженным расширением желудочковой системы - у 60 (24,2%);

- диффузные кортикальные очаги конвекситальной поверхности с умеренным расширением желудочковой системы- у 9 (3,6%);

- кистозно-рубцовые очаги височных и лобных долей с умеренным расширением боковых желудочков мозга- у 42 (16,9%);

- кистозно-рубцовые очаги височных и лобных долей с значительным расширением субарахноидальных пространств лобных долей - у 31 (12,5%);

- кистозно-спаечные изменения задней черепной ямки и базальных отделов с умеренной наружной и внутренней гидроцефалией - у 18 (7,2%);

- атрофии вещества мозга лобно-височных отделов с наружной гидроцефалией, преимущественно лобно-височной - у 44 (18,2%).

Достоверно чаще (р<0,01) имели место диффузные кортикальные очаги поражения конвекситальной поверхности с выраженным и умеренным расширением, чем сочетанные изменения ликворных пространств. Также была выявлена высокая достоверность отличия (р<0,01) кистозно-рубцовых изменений и атрофии вещества мозга лобно-височных отделов с расширением субарахноидальных пространств в сравнении с диффузными кортикальными очагами конвекситальной поверхности с расширением желудочковой системы.

В 59,4% случаев (121 пациент) очаги локализовались в обоих полушариях, в 16,1% - (33 пациента) - в левом полушарии, в 24,5% - (50 пациентов)

- в правом полушарии. Для уточнения диагноза при идиопатических формах эпилепсии МРТ проведена в 3 случаях (6,1%), при криптогенных - в 5 случаях (23,7%). Во всех случаях патологии не выявлено.

Многообразие нейровизуализационных феноменов и их сочетание, обнаруженные при проведенных исследованиях, дали основание для определения связи очагов поражения вещества мозга с клиническими проявлениями и неврологическими нарушениями. Совпадения имели место в половине случаев при лобных, лобно-височных очагах и проявлялись пирамидными нару-

шениями и припадками: оперкулярными - у 9,1% пациентов, психомоторными, психосенсорными - у 10,1%, абсансными формами - у 3,0%, амбулаторными автоматизмами - у 16,3%, а также наличием висцеро-вегетативных, вестибулярных нарушений, речевых расстройств (1,0%).

Анализ нейровизуализационных характеристик при различных вариантах течения эпилепсии показал, что наименее выраженные изменения выявились при благоприятном типе течения. Смешенные типы атрофии, кистозно-спаечные процессы, гидроцефалии достоверно чаще имели место при неблагоприятном и злокачественном типах течения (р< 0,01).

Эхо-энцефалографические исследования проведены 50,0% больным. Имели место изменения желудочковой системы с расширением боковых желудочков, дополнительные двусторонние эхо-сигналы. Метод не являлся основным при обследовании больных.

Частота и характер припадков при эпилепсии изучены достаточно подробно. Однако, качество жизни этих больных определяется также состоянием высших мозговых функций, что особенно актуально при подборе больным адекватного лечения.

Оценка интеллекта проводилась как количественно, так и качественно. Учитывался вербальный и невербальный интеллект. Для заключения имел значение общий интеллектуальный показатель, где принимались во внимание полный запас знаний, словарный запас, темп мыслительных процессов, внимание больного, способность выполнения тестовых заданий.

На начало наблюдения оценка состояния интеллекта расценивалась

как:

- пограничное состояние - у 39 больных (13,0%);

- легкое снижение - у 117 больных (39,0%);

- умеренное снижение - у 144 больных (48,0%).

За период наблюдения состояние интеллекта у пациентов изменилось и имело место:

- пограничное - у 30 больных (10,0%);

- легкое снижение - у 107 больных (35,7%)4

- умеренное снижение - у 104 больных (34,7%);

- выраженное снижение - у 59 больных (19,6%).

В группе обследуемых больных отмечено отставание невербального интеллекта, что выявлялось в ослаблении способности восприятия, умения дифференцировать существенное от второстепенного в зрительных образах, снижении аналитико-синтетических способностей пространственного воображения, умении складывать в целое отдельные части. Изменение вербального интеллекта проявлялось в ухудшении осведомленности, понятливости, сообразительности в выполнении арифметических тестов, способности к логическому обобщению, оперированию словами родного языка. Отмечены изменения как вербального интеллектуального показателя, так и невербального. Выраженное снижение интеллекта диагностировано на конец наблюдения

у 19,6% больных с неблагоприятным и злокачественным типах течения. В группе наблюдаемых больных с изначально умеренным снижением интеллекта выявлены наиболее значительные его изменения за период наблюдения (р<0,001).

У больных со сложными парциальными припадками чаще имело место снижение интеллекта (р<0,03), еще более значительнее снижения отмечены у больных с вторично-генерализованными припадками (р<0,001). Не было выявлено нарушения интеллекта в группе больных с первично-генерализованными припадками (р>0,05).

В процессе наблюдения проведена более детальная оценка отдельных интеллектуально-мнестических функций: памяти и мышления.

Ведущим нарушением было снижение памяти и наблюдалось у 90,0% больных, причем преобладали легкие и умеренные нарушения. У 30 больных (10,0%) неоднократные исследования не выявили изменений со стороны памяти, т.е. не было отмечено снижения концентрации внимания на воспроизведение слов, расстройства удержания и запоминания этих слов. На начало наблюдения у 106 больных (35,3%) имели место легкие изменения памяти, у 164 пациентов (54,8%) диагностированы умеренно-выраженные изменения.

В начале обследования обнаруживались нарушения произвольной репродукции - снижение концентрации внимания на воспроизведение в памяти какого-либо слова. На последующих этапах имели место расстройства удержания и запоминания информации. Оценивалась, как кратковременная, так и долговременная память, выставлялась общая оценка.

Изменения памяти у пациентов, изначально не имеющих ее нарушений, за период наблюдения не отмечено (р> 0,05). Снижения памяти в группе больных, имевших на начало наблюдения ее легкие нарушения, оказались достаточно значительными (р< 0,01). Еще более выраженными нарушения памяти выявлены у пациентов с изначально умеренными ее нарушениями, которые в ряде случаев трансформировались в выраженные изменения 0x0,001).

В начале наблюдения у 30 пациентов (10,0%) не было обнаружено нарушений мышления. Мышление в этом случае характеризовалось как обычное по темпу, логически правильное, абстрагирование было доступно, способность к анализу и синтезу сохранена.

Легкие изменения мышления диагностированы у 162 пациентов (54,0%). У них был замедлен темп мыслительных процессов, снижена способность к рассуждениям, нарушены логические связи между понятиями, нарушены связи последовательности событий.

Умеренный вариант нарушения мыслительных процессов имел место у 108 пациентов (36,0%).

За период наблюдения у 60 больных (20%) больных было выявлено выраженное изменение мышления, т.е. мышление определялось как конкретное, переносный смысл пословиц недоступен, невозможно выделение суще-

ственных свойств понятий, не дифференцировалось значимое и второстепенное.

В процессе наблюдения имели место нарушения как динамической стороны мышления (темпа мыслительных процессов), так и операционного (способности к процессам обобщения и абстрагирования), а также оценивалось и изменение эмоционального мышления.

В группе больных, имевших изначально нормальное мышление, за период наблюдения его уровень достоверно не изменился(р>0,05). Наиболее высокая достоверность изменения мышления имела место у больных за период наблюдения при его нарушениях в легкой и выраженной степени (р<0,001). Частота нарушений мышления умеренной степени была менее достоверна (р<0,05).

Имела место взаимосвязь уровня изменения мыслительных процессов с нейровизуализационными параметрами при обследовании, где преобладали атрофии и рубцово-спаечные изменения в лобно-височной области (р< 0,01). Данные области имеют непосредственное отношение к процессам мышления.

Личностные изменения наблюдались у 30,0% обследуемых больных, все они имели сложные парциальные припадки. Имелась зависимость личностных изменений от биологических и социальных факторов. С одной стороны, частые припадки дезорганизовывали психическую деятельность больных, с другой, больные с частыми припадками испытывали дискомфорт при общении с окружающими, что отражалось на личности больного. Не отмечено личностных изменений у больных с генерализованными формами припадков.

Достаточно часто у больных эпилепсией в межприступном периоде имели место эмоционально-лабильные расстройства (у 144 - человек 48,0%), которые проявлялись повышением нервно-психической возбудимости, нарушением сна, вегетативными сдвигами, что требовало назначения дополнительной терапии. Депрессивные, тревожные, тревожно-ипохондрические расстройства имели место у половины обследуемых больных. Эти нарушения возникали в продромальном периоде припадка, составляли компонент припадка у 24,0% больных, встречались в постприпадочном периоде - у 33,0%, в межприступном периоде - у 48,0%. Такие изменения чаще не являлись выражением необратимого эпилептического дефекта, их коррекция путем проведения лечебных и реабилитационных мероприятий оказывала положительное влияние на динамику течения заболевания.

Дисфории имели место у 15,0% обследуемых больных, чаще проявлялись в подавленности настроения, агрессии. Не отмечена связь дисфории с провоцирующими факторами. Нарушения всегда требовали длительной дополнительной терапии. Сумеречные расстройства сознания, острые хронические психозы диагностировались у 1,0% и 2,1% больных соответственно. Острые психозы нередко провоцировали дополнительные экзогенные факто-

ры. Становление хронических психозов требовало длительный срок - 10-20 лет.

Аффективные расстройства при эпилепсии влияли на клиническое течение заболевания. Адекватное лечение этих нарушений определяло прогре-диентность и прогноз заболевания.

Постоянный многолетний прием антиэпилептических препаратов составляет основу лечения больных эпилепсией. Целью назначения препаратов являлось снижение частоты эпилептических припадков, а также уменьшение когнитивных и аффективных нарушений, в конечном итоге - улучшение качества жизни больных. Согласно поставленной задаче были выделены 3 подгруппы больных эпилепсией на основании копи-пар (всего 160 человек). Фенобарбитал принимали 30 пациентов, 30- карбамазепин, 100 - депакин, кон-вулекс. Препараты назначались с учетом их фармакологического действия, формы эпилепсии, противопоказаний к применению. Несомненно, все больные ранее принимали антиэпилептические препараты других групп, и имела место неэффективность проводимой терапии. Результаты терапии оценивались по динамике частоты припадков, снижению аффективных и когнитивных расстройств.

Полное прекращение припадков у больных, принимавших фенобарбитал, имело место у 3 (10,0%) больных, выраженный положительный эффект (уменьшение частоты припадков более, чем на 50%) был у 25 (83,3%) больных; незначительный эффект ( уменьшение частоты припадков менее, чем на 50%) у 2 (6,67%) больных. В группе больных, принимавших карбамазепин, полное прекращение припадков отмечено у 6 (20,0%) больных; выраженный положительный эффект имел место у 22 (73,3%) больных; незначительный эффект - у 2 (6,7%) больных.

В группе больных, принимавших депакин или конвулекс, полное прекращение припадков наблюдалось у 25(25,0%) больных; выраженный положительный эффект - у 55 (55,0%) больных; незначительный эффект - у 20 (20%) больных.

По всем результатам наблюдения имела место высокая эффективность терапии депакином в сравнении с фенобарбиталом (р<0,001). Не было отмечено отличия эффективности терапии фенобарбиталом в сравнении с карба-мазепином (р>0,05). Достоверные отличия эффективности получены в группах выраженного и незначительного эффекта от приема препаратов карбама-зепина по сравнению с депакином (р<0,01).

Наибольший интерес представили результаты работы, отражающие состояние высших мозговых функций у больных эпилепсией, получающих какой-либо из антиконвульсантов.

Расстройства памяти имели место среди всех больных, принимавших любой из антиэпилептических препаратов (р<0,001).

Оценка интеллекта показала снижение его у больных, принимавших фенобарбитал (р< 0,05) за период наблюдения. Имело место снижение ин-

теллекта при приеме карбамазепина, хотя оно было недостоверным (р>0,05). Сохранным остался интеллект с незначительной положительной динамикой у больных, принимавших препараты вальпроевой кислоты (р< 0,05).

Клинически эпилепсия проявлялась не только припадками, но и аффективными расстройствами, которые требовали назначения дополнительной терапии. Частота аффективных расстройств среди больных, принимавших препараты вальпроевой кислоты, была значительно ниже по сравнению с больными, принимавшими карбамазепин и фенобарбитал. Психозы и сумеречные расстройства сознания среди больных, принимавших препараты вальпроевой кислоты в течение последних двух лет наблюдения не диагностировались; среди больных, принимавших фенобарбитал и карбамазепин, имело место по одному случаю. Адекватное лечение аффективных нарушений определяло прогредиентность и прогноз заболевания.

Тактика ведения больных молодого возраста, страдающих эпилепсией, выбиралась после определения благоприятного или неблагоприятного типов течения эпилепсии. Благоприятный тип течения имел место у пациентов с дебютом заболевания после 16 лет с редкими генерализованными судорожными припадками, хорошим эффектом от лечения. В данной группе больных с помощью рекомендуемых дозировок антиэпилептических препаратов без развития значимых побочных эффектов удалось достичь стойкой медикаментозной ремиссии у 13,0% больных, значительного снижения частоты припадков - у 25,7% больных, у 28,3% больных удалось добиться контроля над припадками, уменьшить их частоту, нормализовать эмоциональную сферу.

Неблагоприятный тип у 33,0% пациентов характеризовался отягощенной наследственностью (хроническим алкоголизмом, психическими заболеваниями у родственников), началом заболевания с психомоторных и психосенсорных припадков, появлением и нарастанием очаговых неврологических симптомов на фоне уже существующей болезни. В данной группе больных назначения АЭП не приводило к полному прекращению припадков, поэтому у этих пациентов ограничивались переводом припадков в более легкие формы, с меньшей продолжительностью и частотой. Особый акцент производился на профилактике статусных форм эпилепсии, развитии острых психозов, сумеречных расстройств сознания. Это достигалось путем назначения нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, а также нормализацией общего режима, работой в специально созданных условиях, т.е. социальной адаптацией больного в обществе. При отсутствии противопоказаний предпочтение отдавалось вальпроатам, как средствам, способствующим сохранению интеллекта у больных эпилепсией, а также препятствующим развитию психозов и сумеречных расстройств сознания.

ВЫВОДЫ

1. Очаговая неврологическая симптоматика при эпилепсии выявляется у большинства больных молодого возраста в межприступном периоде и имеет место при генерализованных и парциальных формах заболевания.

У трети больных доминируют вестибулярные, вегетативно-висцеральные расстройства, которые отягощают течение эпилепсии. Появление новой неврологической симптоматики в процессе наблюдения у части больных явилось неблагоприятным прогностическим критерием.

2. Изменения биоэлектрической активности мозга имеют место у подавляющего большинства больных эпилепсией молодого возраста, причем в половине случаев они выявляются лишь при неоднократных повторных исследованиях. Отсутствие эпилептиформной активности при ЭЭГ -исследованиях встречается у половины больных с простыми парциальными и генерализованными судорожными припадками. Эпилепсия со сложными парциальными припадками чаще характеризуется диффузной быстрой и медленной активностью в тета- и дельта-ритмах. Очаговое соответствие ЭЭГ-данных эпилептогенному очагу встречается в редких случаях. При абсансных формах эпилепсии преобладают диффузные множественные острые волны.

3. У больных молодого возраста при различных формах эпилепсии в процессе наблюдения отмечены изменения высших мозговых функций, причем, в большинстве случаев, имеют место легкие и умеренные степени снижения памяти и изменения операционного и динамического мышления. Выраженное снижение общего интеллектуального показателя диагностировано у больных со сложными парциальными припадками, их трансформацией и вторичной генерализацией, а также присоединением очаговой неврологической симптоматики. У больных с генерализованными судорожными припадками отклонений от нормы не отмечено.

4. У больных молодого возраста с различными формами эпилепсии, принимавших один из антиконвульсантов: фенобарбитал, кабрамазепин, депа-кин (конвулекс) за период наблюдения отмечены снижения памяти и изменения мышления легкой и умеренной степени выраженности. Снижение общего интеллектуального показателя выявлено лишь у больных, принимавших фенобарбитал, и не отмечено у пациентов, принимавших карбамазепин и препараты вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс).

5. У больных эпилепсией молодого возраста выделяются неблагоприятный и благоприятный типы течения. Неблагоприятный тип течения эпилепсии имеет место у трети больных и характеризуется отягощенной наследственностью (психические нарушения у родственников); преобладанием в манифестном периоде психомоторных и психосенсорных припадков; нарастанием неврологических симптомов в динамике заболевания; выраженными морфологическими изменениями головного мозга, выявляемыми при нейровизуализации (атрофические и рубцово-спаечные процессы в лобно-височных областях); выраженным изменением когнитивных функций. Благоприятный тип течения заболевания преобладает и характеризуется редкими генерализованными судорожными припадками, парциальными без трансформации и вторичной генерализации; отсутствием

структурных поражений головного мозга по данным нейровизуализации; отсутствием выраженных когнитивных расстройств.

Тактика лечения больных эпилепсией молодого возраста должна быть дифференцированной и определяться особенностями течения заболевания. При отсутствии противопоказаний, противосудорожная терапия эпилепсии у больных молодого возраста, с учетом фармакологического действия, начинается с назначения препаратов вальпроевой кислоты. Данные препараты способствуют урежению частоты припадков, сохранению интеллектуального показателя у больных, препятствуют развитию психозов и сумеречных расстройств сознания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики эпилепсии необходимо учитывать преморбидные нарушения (диссомнии, астено-невротические расстройства, нарушения поведения у подростков) с целью своевременного лечения и социальной адаптации подростков психологом.

2. При диагностике эпилепсии рекомендуется проводить нейровизуализаци-онные методы обследования всем пациентам, за исключением больных с достоверным диагнозом идиопатической генерализованной эпилепсии.

3. При наблюдении больных эпилепсией необходимо регулярно исследовать неврологический статус и учитывать, что вновь появившиеся вестибулярные нарушения у больных с парциальными припадками являются прогностически неблагоприятным признаком и требуют дополнительного обследования.

4. ЭЭГ-исследования являются обязательным диагностическим и прогностически-терапевтическим методом. Стабилизация и нормализация картины ЭЭГ является благоприятным прогностическим показателем и при сопоставлении с клиникой заболевания, основанием для уменьшения или отмены АЭП. Следует учитывать, что нормальный вариант ЭЭГ при клиническом проявлении заболевания не исключает диагноза эпилепсии. Наибольшее диагностическое значение ЭЭГ-исследование приобретает при вторичных генерализованных припадках и абсансах. Очаговое соответствие ЭЭГ данных эпилептогенному очагу при сложных парциальных припадках регистрируется в единичных случаях, чаще имеет место диффузная быстрая и медленная активность в тета-и дельта-ритмах.

5. Нейропсихологические исследования должны проводиться психологами всем больным эпилепсией для правильной оценки когнитивных расстройств и психических нарушений в процессе лечения больных и решения вопроса экспертизы нетрудоспособности.

6. Препаратами выбора с учетом типа припадка остаются препараты вальп-роевой кислоты, не угнетающие когнитивные функции и нормализующие психические нарушения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психопатологические нарушения при эпилепсии// Материалы IV международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» - Москва, 2003.- С.388. (Соавт. Лобанова Л.В.)

2. Состояние и перспективы помощи пациентам эпилепсией в г.Иваново и области // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования Ивановской области.- Иваново,2003. -С.293-295. (Соавт. Лобанова Л.В и др.)

Формат 60x84 1/16 Тираж 75 экз.

Печать плоская Заказ 0344

Отпечатано в ОМТМИБИФ 153003, Иваново, ул. Рабфаковская, 34, оф. 101, тел. (0932) 38-37-36

'-9253

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эпилепсия остается одним из самых тяжелых заболеваний нервной системы. По данным различных эпидемиологических исследований, заболевание эпилепсией составляет в среднем 50-70 человек на 100 тыс. населения (18, 28, 177); среди мужчин заболеваемость выше, чем среди женщин (89). Наиболее высок уровень заболеваемости среди детей первого года жизни. В настоящее время отмечена высокая частота эпилепсии у пациентов старших возрастных групп, в связи с тенденцией к «постарению» населения большинства экономически развитых стран (27).

Основными этиологическими факторами эпилепсии являются: перенесенные заболевания головного мозга, черепно-мозговые травмы, перинатальные поражения нервной системы, сосудистые заболевания головного мозга, дегенеративные заболевания нервной системы, неизвестные причины (14,29,71,113,154). Остается высокий процент больных инвалидов по данному заболеванию от 55,0% до 68,0% (89).

Многие авторы (20,23,115,158) особо подчеркивают, что социальный прогноз заболевания больных эпилепсией непосредственно связан со своевременностью диагностики заболевания, характером её течения, адекватной антиэпилептической терапией. Современные методы диагностики предполагают ЭЭГ - исследования, ЭЭГ видео мониторинг, МРТ, ПЭТ, а также целый ряд биологических, иммунологических, психологических, генетических исследо-ваний(25,55,114).

В настоящее время многочисленные клинические и экспериментальные исследования расширили спектр аспектов эпилепсии как проблемы. Основными из них являются - клинический, нейрофизиологический, нейропатологиче-ский, социальный, психологический (58,60). В отечественной литературе много работ посвящено диагностике, лечению, описанию форм заболевания, однако психолого-диагностические исследования при этой патологии единичны, хотя и признается их необходимость. Психологическим исследованиям при эпилепсии посвящены работы Вассерман Л.И., (1998г.), Максутовой Э.Л., (1998г.). Именно состояние высших психических функций в конечном итоге определяет качество жизни больных эпилепсией и является критерием эффективности терапии.

Это диктует необходимость более углубленного изучения динамики кли-нико-психологического состояния больных эпилепсией, в частности при различных формах заболевания в молодом возрасте, с выделением прогностических критериев и разработкой оптимальной тактики ведения больных, в связи с чем и предпринято настоящее исследование.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить клинико-неврологические и психологические характеристики, их динамику при различных формах эпилепсии у больных молодого возраста и предложить дифференцированную тактику диагностики, лечения этой категории больных.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности неврологического статуса у больных с различными формами эпилепсии в динамике заболевания.

2. Дать клинико-нейрофизиологическую характеристику эпилепсии у больных молодого возраста в зависимости от типа припадка и течения заболевания.

3. Оценить изменения высших мозговых функций и проследить их динамику при различных формах эпилепсии.

4. Установить взаимосвязь интеллектуально- мнестических нарушений у больных с клиническими особенностями эпилепсии, состоянием нервной системы, характером медикаментозной терапии.

5. Обосновать дифференцированную тактику диагностики, лечения больных эпилепсией молодого возраста с учетом выявленных клинико-нейрофизиологических и психологических особенностей заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

• Доказано, что развитие эпилепсии у больных молодого возраста, в большинстве случаев, приводит к расстройству высших мозговых функций, преимущественно, к снижению памяти и изменению мышления.

• Выявлена взаимосвязь между характером эпилептических припадков, клинико-неврологическими показателями при эпилепсии с состоянием высших мозговых функций. Наличие сложных парциальных припадков с присоединением очаговой неврологической симптоматики сопровождается снижением общего интеллекта у больных.

• Установлено, что перед первым эпилептическим припадком часто имеют место преморбидные нарушения в виде диссомний, астено-невротических расстройств, нарушений дисциплины и асоциального поведения у подростков, что значительно усложняет своевременную диагностику заболевания.

• Обоснована дифференцированная тактика лечения больных молодого возраста, страдающих эпилепсией, основанная на определении благоприятного и неблагоприятного типов течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Предложены клинические критерии, включающие анамнестические сведения, характеристику припадка и неврологического статуса в динамике эпилепсии, позволяющие прогнозировать состояние высших мозговых функций у больных.

• Обоснованы методологические подходы при оценке данных электроэнцефалограммы у больных молодого возраста с подозрением на эпилепсию.

• Оценены значения дополнительных методов исследования в диагностике эпилепсии у больных молодого возраста.

• Показано положительное влияние препаратов вальпроевой кислоты (де-пакин, конвулекс) на состояние когнитивных функций и психическую сферу больных эпилепсией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эпилепсия в молодом возрасте характеризуется преимущественно легким и умеренным нарушением памяти и мышления; при сложных парциальных припадках с присоединением очаговой неврологической симптоматики -выраженным снижением общего интеллектуального показателя.

2. При эпилепсии наибольшую диагностическую значимость ЭЭГ-исследований имеет при сложных парциальных припадках с вторичной генерализацией и абсансах, наименьшую - при простых парциальных и первично-генерализованных припадках.

3. Нейровизуализационные методы обследования являются обязательными для определения формы эпилепсии и, в конечном итоге, прогноза заболевания.

4. Тактика диагностики и лечения больных молодого возраста, страдающих эпилепсией, должна быть дифференцированной и учитывать неврологические, клинико-нейрофизиологические, психологические особенности при различных формах заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на областном обществе неврологов (Иваново, 2001), IV Международной научно-практической конференции («Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва 2003), областных научно-практических конференциях ОКПБ (Иваново, 2002, 2003, 2004), межобластной научно-практической конференции Коллегии УЗО «Организация неврологической помощи больным эпилепсией» (Владимир, 2003). Научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования Ивановской области (Иваново, 2003). Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии и кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 4 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы включает 102 отечественных и 75 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 18 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Очаговая неврологическая симптоматика при эпилепсии выявляется у большинства больных молодого возраста в межприступном периоде, имеет место как при генерализованных так и при парциальных формах заболевания и проявляется в виде изменений со стороны черепно-мозговой иннервации, а также двигательных, чувствительных, координаторных нарушений. У трети больных доминируют вестибулярные, вегетативно-висцеральные расстройства, которые отягощают течение эпилепсии. Появление новой неврологической симптоматики в процессе наблюдения является неблагоприятным прогностическим критерием.

2. Изменения биоэлектрической активности мозга имеют место у подавляющего большинства больных эпилепсией молодого возраста, причем в половине случаев они выявляются лишь при неоднократных повторных исследованиях. Отсутствие эпилептиформной активности при ЭЭГ -исследованиях встречается у половины больных с простыми парциальными и генерализованными судорожными припадками. Эпилепсия со сложными парциальными припадками чаще характеризуется диффузной быстрой и медленной активностью в тета- и дельта-ритмах. Очаговое соответствие ЭЭГ-данных эпилептогенному очагу встречается в редких случаях. При абсансных формах эпилепсии преобладают диффузные множественные острые волны.

3. У больных молодого возраста при различных формах эпилепсии в процессе наблюдения отмечены изменения высших мозговых функций, причем, в большинстве случаев, имеют место легкие и умеренные степени снижения памяти и изменения операционного и динамического мышления. Выраженное снижение общего интеллектуального показателя диагностировано у больных со сложными парциальными припадками, их трансформацией и вторичной генерализацией, а также присоединением очаговой неврологической симптоматики. У больных с генерализованными судорожными припадками отклонений от нормы не отмечено.

4. У больных молодого возраста с различными формами эпилепсии, принимавших один из антиконвульсантов: фенобарбитал, кабрамазепин, депакин (конвулекс) за период наблюдения отмечены снижения памяти и изменения мышления легкой и умеренной степени выраженности. Снижение общего интеллектуального показателя выявлено лишь у больных, принимавших фенобарбитал, и не отмечено у пациентов, принимавших карбамазепин и препараты вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс).

5. У больных эпилепсией молодого возраста выделяются неблагоприятный и благоприятный типы течения. Неблагоприятный тип течения эпилепсии имеет место у трети больных и характеризуется отягощенной наследственностью (психические нарушения у родственников); преобладанием в манифестном периоде психомоторных и психосенсорных припадков; нарастанием неврологических симптомов в динамике заболевания; выраженными морфологическими изменениями головного мозга, выявляемыми при нейровизуализации (атрофические и рубцово-спаечные процессы в лобно-височных областях); выраженным изменением когнитивных функций. Благоприятный тип течения заболевания преобладает и характеризуется редкими генерализованными судорожными припадками, парциальными без трансформации и вторичной генерализации; отсутствием структурных поражений головного мозга по данным нейровизуализации; отсутствием выраженных когнитивных расстройств. Тактика лечения больных эпилепсией молодого возраста должна быть дифференцированной и определяться особенностями течения заболевания. При отсутствии противопоказаний, про-тивосудорожная терапия эпилепсии у больных молодого возраста, с учетом фармакологического действия, начинается с назначения препаратов вальпроевой кислоты. Данные препараты способствуют урежению частоты припадков, сохранению интеллектуального показателя у больных, препятствуют развитию психозов и сумеречных расстройств сознания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики эпилепсии необходимо учитывать преморбидные нарушения (диссомнии, астено-невротические расстройства, нарушения поведения у подростков) с целью своевременного лечения и социальной адаптации подростков психологом.

2. При диагностике эпилепсии рекомендуется проводить нейровизуализаци-онные методы обследования всем пациентам, за исключением больных с достоверным диагнозом идиопатической генерализованной эпилепсии.

3. При наблюдении больных эпилепсией необходимо регулярно исследовать неврологический статус и учитывать, что вновь появившиеся вестибулярные нарушения у больных с парциальными припадками являются прогностически неблагоприятным признаком и требуют дополнительного обследования.

4. ЭЭГ-исследования являются обязательным диагностическим и прогностически-терапевтическим методом. Стабилизация и нормализация картины ЭЭГ является благоприятным прогностическим показателем и при сопоставлении с клиникой заболевания, основанием для уменьшения или отмены АЭП. Следует учитывать, что нормальный вариант ЭЭГ при клиническом проявлении заболевания не исключает диагноза эпилепсии. Наибольшее диагностическое значение ЭЭГ-исследование приобретает при вторичных генерализованных припадках и абсансах. Очаговое соответствие ЭЭГ данных эпилептогенному очагу при сложных парциальных припадках регистрируется в единичных случаях, чаще имеет место диффузная быстрая и медленная активность в тета-и дельта-ритмах.

5. Нейропсихологические исследования должны проводиться психологами всем больным эпилепсией для правильной оценки когнитивных расстройств и психических нарушений в процессе лечения больных и решения вопроса экспертизы нетрудоспособности.

6. Препаратами выбора с учетом типа припадка остаются препараты вальп-роевой кислоты, не угнетающие когнитивные функции и нормализующие психические нарушения. t