Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-статистические особенности распространенности бронхиальной астмы и сочетанных с ней аллергических заболеваний в условиях отдельного региона Северо-Запада Российской Федерации

На правах рукописи

ШАЙХУТДИНОВА Татьяна Викторовна

Клинико-статистические особенности распространенности бронхиальной астмы и сочетанных с ней аллергических заболеваний в условиях отдельного региона Северо-Запада Российской Федерации

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

'¿ЗМо

На правах рукописи

ШАЙХУТДИНОВА Татьяна Викторовна

Клинико-статистические особенности распространенности бронхиальной астмы и сочетанных с ней аллергических заболеваний в условиях отдельного региона Северо-Запада Российской Федерации

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1160\Ъ\

1

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор ВББЕР Виктор Робертович

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор ФИШМАН Борис Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ГАЕВСКИЙ Юрий Германович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор ЛУЧКЕВИЧ Владимир Станиславович

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита диссертации состоится «27» декабря 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого (173020, Великий Новгород, ул. Державина, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан «25» ноября 2005 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

Список сокращений

АД - атопический дерматит

A3 - аллергические заболевания

АР - аллергический ринит

БА - бронхиальная астма

РА - респираторные аллергозы

БГР - бронхиальная гиперреактивность

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГКС - глюкокортикостероиды

ДП - домашняя пыль

КАР - круглогодичный аллергический ринит ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции ПДК - предельно допустимая концентрация

РААКИ - Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов

САР - сезонный аллергический ринит

СИТ — специфическая иммунотерапия

CI (Confident Interval) - доверительный интервал

ERCHS - European Community Respiratory Health Survey

SAPALDIA - Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В течение последних лет во многих странах мира отмечается неуклонный рост числа больных аллергическими заболеваниями (A3), в том числе бронхиальной астмой (БА), аллергическим ринитом (АР), атопическим дерматитом (АД). Они существенно снижают качество жизни больных, являются причиной утраты трудоспособности и требуют больших затрат на лечение (Чучалин А.Г. с соавт., 1999; Leynaert В. et al., 2000).

Имеющиеся в России статистические данные о частоте аллергических заболеваний в большинстве случаев основаны на анализе обращаемости пациентов за медицинской помощью и не отражают истинной распространенности бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита. (Клев-цова М.А., 1996; Ильина Н.И., 2001). Так, по данным официальной медицинской статистики в 2003 году распространенность бронхиальной астмы в Новгородской области составила менее 1 %, в то время как в большинстве стран этот показатель составляет не менее 5% (GINA, 1995, European White Paper, 1997). Распространенность АР в Новгородской области составила менее 0,1%, в зарубежных странах - от 10 до 25 % (ARIA, 2001). Показатель заболеваемости АД в зарубежных странах - 1,5%, в Новгородской области - 0, 29 %.

В целях эффективного лечения больных A3 особое значение приобретают вопросы организации специализированной аллергологической помощи населению, преимущественно амбулаторного ее звена.

В условиях такой области, как Новгородская, планирование амбулаторной и стационарной аллергологической помощи должно учитывать особенности распространенности A3 в данном регионе. Научно-обоснованные подходы к совершенствованию этого вида специализированной помощи, разработка и внедрение в практику комплекса профилактических мер будут препятствовать развитию новых случаев аллергической патологии, способствовать более раннему выявлению и эффективному своевременному лечению пациентов с A3. Это позволит уменьшить сроки временной нетрудоспособности, связанной с обострениями аллергических болезней, значительно отсрочить или полностью избежать первичного выхода на инвалидность (прежде всего, это касается БА), уменьшить смертность пациентов от A3. Экономическая составляющая такого подхода весьма целесообразна.

Цель исследования - изучить клинико-статистические особенности распространенности бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита и факторов риска их развития среди населения Новгородской области и разработать комплекс предложений по совершенствованию лечебно-профилактической помощи больным аллергическими заболеваниями.

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:

1. Изучить динамику, уровень и структуру аллергических заболеваний среди населения Новгородской области.

2. Выявить основные факторы риска заболеваний аллергической этиологии в Новгородской области.

3. Оценить особенности клинического течения, спектра сенсибилизации у больных с респираторными аллергическими заболеваниями и атопическим дерматитом.

4. Разработать предложения по активному выявлению аллергических заболеваний на доклиническом этапе и дать рекомендации по совершенствованию специализированной медицинской помощи на региональном уровне больным, страдающим аллергическими заболеваниями.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в популя-ционном клинико-статистическом исследовании взрослого населения Новгородской области с учетом половозрастной дифференциации выявлена истинная распространённость бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита, которая существенно превышает данные официальной медицинской статистики.

Выявлена зависимость заболеваемости от постоянно действующих медико-биологических и экологических факторов риска.

Впервые изучена распространенность сочетания аллергических заболеваний.

Впервые рассчитана реальная потребность населения Новгородской области в амбулаторной алпергологической помощи и предложены конкретные меры по ее совершенствованию.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, полученными в ходе настоящего исследования.

Выявлена высокая распространенность аллергических заболеваний на территории Новгородской области.

Рассчитана реальная и перспективная потребность взрослого населения Новгородской области в амбулаторной аллергологической помощи. Предложены конкретные меры по улучшению ее организации.

Установление основных этиологических и провоцирующих факторов, способствующих аплергизации населения, позволило разработать комплекс диагностических, лечебно-профилактических мероприятий, что позволит улучшить организацию аллергологической помощи населению Новгородской области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Истинная распространенность бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита в Новгородской области значительно превышает показатели официальной медицинской статистики, полученные на основе обращаемости взрослого населения в медицинские учреждения.

2. На распространенность аллергических заболеваний значительное влияние оказывает пол и возраст респондентов, а также место их проживания -в городской или сельской местности.

3. Для взрослого населения характерна высокая частота сочетания бронхиальной астмы и аллергического ринита, респираторных аллергозов и атопического дерматита, обусловленная общностью этиологии и факторов риска этих заболеваний. Сочетание аллергического ринита, бронхиальной астмы и атопического дерматита оказывает неблагоприятное влияние на течение каждого из этих заболеваний.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику областной клинической больницы, больниц В. Новгорода и центральных районных больниц Новгородской области.

Результаты работы использованы при разработке методических рекомендаций «Аллергический ринит», используются при чтении лекций студентам Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

Личный вклад автора

Автором проведен клинико-статистический анализ заболеваемости населения Новгородской области аллергическими заболеваниями в период с 1999 по 2003 года. Обследование больных аллергическими заболеваниями осуществлено по международному опроснику ЕСГШБ и специально разработанной анкете. Проведена аналитическая и математико-статистическая обработка полученных результатов.

Доля участия автора в проведении исследований более 85 %, в обобщении и анализе полученного материала - 100%.

Апробация материалов исследования

Основные положения и результаты диссертационной работы были доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики», посвященной памяти профессора П. К. Булатова (Санкт-Петербург, 2005 г.); II Российской конференции по иммунотерапии и иммунореабилитологии (Москва, 1-3 февраля 2005 г.); итоговых научных конференциях сотрудников института медицинского образования НовГУ (2003 — 2005 гг.); конференциях областного общества терапевтов (2003 - 2005 гг.), 15 - ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов, списка литературы, содержащего 111 отечественных и 80 зарубежных авторов, 4 приложений. Текст диссертации иллюстрирован 96 таблицами и 47 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященный особенностям распространенности заболеваний аллергической этиологии среди населения и факторы риска их обуславливающие. Отдельный раздел посвящен значению зависимости заболеваемости от факторов внешней среды, среди которых наиболее весомый вклад представляет характеристика продуктов питания и состояние загрязненности атмосферного воздуха. Показано, что многие результаты исследований последних лет свидетельствуют о нарастающих нагрузках на за счет трансграничных выбросов и свидетельствует о недостаточной изученности проблемы.

Во второй главе представлены программа, объект, методика и организация когортного исследования. Объектом исследования послужило взрослое население Новгородской области.

На первом этапе исследования был проведен когортный опрос населения, обратившегося за аллергологической помощью в ЛПУ, во время которого жителям было предложено заполнить международный скриннинговый опросник ЕСЯНЯ. Для проведения анкетирования были выбраны 5 районов Новгородской области, из них 3 города (Великий Новгород, Боровичи, Старая Русса) и 2 сельских района (Батецкий, Поддорский), различающиеся по целому ряду факторов, влияющих или потенциально способных повлиять на распространенность аллергических заболеваний. (БА, АР и АД). Получено 2843 (94%) пригодных для дальнейшей обработки анкеты. Из них 2339 (82,27 %, п=2843) анкет из городов Новгородской области: Великий Новгород - 1326 (56,6 %, п= 2339) человек, Старая Русса - 504 (21,5%, п=2339) человек, Боровичи 509 - (21,7%, п= 2339) человек; 504 (17,7%, п=2843) анкеты сельских районов (Поддорский район - 254 (50%, п=504), Батецкий район - 254 (50%, п=504) человек.

Таблица 1.

Распределение респондентов по полу и возрасту в Новгородской области

(в абс. цифрах и %)

Воз] эаст, годы

20 -19 лет 30 - 39 лет 40 - 49 лет 50 - 59 лет 60 - 69 лет 70 - 79 лет Всего

Мужчины 288 (10,1) 201 (7,1) 232 (8,2) 215 (7,6) 163 (5,7) 140 (4,9) 1239 (43,6)

Женщины 353 (12,4) 313 (11,0) 333 (П,7) 250 (8,8) 208 (7,3) 147 (5,2) 1604 (56,4)

Всего 641 (22,5) 514 (18,0) 565 (19,0) 465 (16,3) 371 (13,0) 287 (10,0) 2843

Среди обратившихся за аллергологической помощью взрослых жителей Новгородской области 56,4% составили женщины. Возраст респондентов составлял от 20 до 79 лет. В трудоспособном возрасте (до 60 лет) находилось 76,8 %; при этом лица молодого и среднего возраста (от 20 до 49 лет) составили 60,4%. Среди обследованных жители городов составили 2339 человек, среди которых 42,2% мужчин и 60,9% женщин. В трудоспособном возрасте находилось 79,0%; лица молодого и среднего возраста составили 62,76%. Жители сельских районов составили 504 человека (16,6%), среди которых было 50% мужчин и 50% женщин. В трудоспособном возрасте находилось 66,6%; лица молодого и среднего возраста составили 50%. Курили в прошлом 921 человек (30,92%). Стаж курения составлял от 1 до 60 лет (в среднем 18,8 года) с количеством выкуриваемых сигарет от 1 до 40 в сутки (в среднем 14,8 в сутки). Контакты с профессиональными вредностями имели в прошлом 1302 человека (45,8 %). Одновременно курили и указали на наличие профессиональных вредностей 767 (27 %) человек из всей генеральной выборки.

Ответившие положительно хотя бы на один вопрос из предложенных скриннинговых опросников считались подозреваемыми на наличие БА и АР -1151 (19%) человек и 381 (5,2%) человек. Опросник был дополнен пунктом о наличии атопического дерматита. Ответивших положительно на этот вопрос было 128 (4,5%) человек.

На втором этапе исследования, при помощи телефонного опроса и участковых терапевтов, пациенты были приглашены на прием к врачу аллергологу - иммунологу для сбора подробного анамнеза, объективного обследования, проведения лабораторных и инструментальных исследований. В аллергопульмонологиче-ском отделении Новгородской областной клинической больницы обследовано 198 человек больных бронхиальной астмой, 41 человек больных аллергическим ринитом, 19 человек больных АД в связи с обострением заболевания или для уточнения диагноза по результатам осмотра на предыдущем этапе. На клиническом этапе были обследованы 460 человек. Для исследования функции внешнего дыхания проводилась спирография с оценкой ЖЕЛ и ОФВ 1 (аппарат «Зр^свШ-ЗООО», Япония) с оценкой обратимости бронхиальной обструкции. Исследование проводилось по стандартной методике, в первой половине дня (до 14 часов), натощак или не ранее, чем через 2 часа после приема пищи.

В соответствии с общепринятой методикой исследовались: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ 1), максимальная вентиляция легких (МВЛ) и скоростные показатели ФВД. Величины легочных объемов пересчитывались в системе ВТР и сопоставлялись с должными величинами, определяемыми по таблицам, разработанным ВНИИП МЗ РФ (1998). Оценка спирометрических данных проводилась комплексно, с учетом изучаемых показателей, при этом выделяли три типа нарушений вентиляции (обструктивный, рестриктивный, смешанный). В зависимости от величин изучаемых показателей различали три степени нарушений: умеренные - ЖЕЛ 84 - 70%, тест Тиффно 59 - 50% Д, МВЛ 74 - 55% Д; значительная - ЖЕЛ 69 -50% Д, тест Тиффно 49 - 40% Д, МВД 54 - 35% Д; резкая - ЖЕЛ менее 50% Д, тест Тиффно менее 40% Д, МВЛ - 35% Д.

Фармакологическая проба с применением бронхолитиков позволяет определить степень обратимости функциональных нарушений, а также выявить эти изменения там, где они скрываются за средними данными нормативов (скрытый бронхоспазм), что имеет большое значение при назначении патогенетической терапии. При проведении пробы ингаляционно вводили 2 дозы беротека или саль-бутамола. Исследование повторяли через 20 - 30 минут после введения препарата.

Критерии выраженности обратимости бронхиальной обструкции: значительная - более 25%; умеренная - 15 - 24%; незначительная - 10 - 14%; отрицательная - менее 10%.

Пациенты, у которых был отмечен прирост ОФВ 1 на 15% и более расценивались как имеющие обратимую бронхиальную обструкцию. У больных с отрицательным результатом пробы или с недостоверным приростом ОФВ 1 осуществлялась двухнедельная пикфлоуметрия с определением утренних и ве-

черних показателей потоковой объемной скорости выдоха для оценки ее суточной вариабельности (GINA, 1995) по следующей формуле:

Суточный разброс = ПОС вечером " ПОС утром х 100% У2 (ПОС вечером + ПОС утром)

Пациенты, у которых разброс показателей составлял 20% и более, также классифицировались как имеющие обратимую бронхиальную обструкцию. При наличии обратимой бронхиальной обструкции пациентам проводилось углубленное исследование в условиях аллергопульмонологического стационара.

Специфическая диагностика проводилась по общепринятой методике (Адо А.Д., 1963) стандартными бытовыми, эпидермальными и пищевыми аллергенами производства Московского НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, содержащими 10000 PNU в 1 мл аллергена (домашняя пыль, библиотечная пыль, клещи рода Dermatophagoides, шерсть кошки, собаки, овцы, морской свинки, перо подушки, волос человека, куриное яйцо, треска, хек, томаты и др.). В работе также использовались стандартные водно-солевые аллергены производства Ставропольского НИИ вакцин и сывороток, содержащие 10000 PNU в 1 мл аллергена (береза, ольха, орешник, дуб, ясень, клен, тополь, тимофеевка, ежа, овсяница, мятлик, рожь, полынь обыкновенная), грибковые аллергены (Cladosporium, Alternaría, Aspergillus, Candida, Penicillum) производства АО « Аллергофарма» (Германия).

Сенсибилизация к распространенным, преимущественно ингаляционным аллергенам (бытовым, эпидермальным, пыльцевым, грибковым) определялась при помощи кожного прик-теста. Реакция признавалась положительной при размере волдыря 3 мм и более. Для исключения ложноположительных и лож-ноотрицательных результатов параллельно осуществлялась постановка кожных проб с раствором гистамина (0,1%) и разводящей жидкостью. Наличие сенсибилизации считалось доказанным при наличии положительной реакции хотя бы на один аллерген.

У всех пациентов определялся уровень общего IgE (Диаплюс, Россия) методом иммуноферментного анализа (ИФА). Исследование проводилось в Новгородском центре по борьбе и профилактике со СПИД и инфекционными заболеваниями «Хелпер» в иммунологической лаборатории.

Статистическая обработка результатов исследования была проведена с помощью методов математической статистики и корреляционного анализа с вычислением средних значений, среднеквадратичных отклонений, доверительных интервалов, коэффициентов корреляции. Достоверность между относительными величинами оценивалась по критерию и критерию Пирсона. Данная обработка осуществлялась с использованием программ «Excel» и «MathCad - 2002» на PC Athlon 64 3800.

Для определения потребности во врачебных должностях для амбулаторного приема применялась формула И.И. Розенфельда (1954).

где

В - потребность во врачебных должностях;

Л - норматив посещений на 1 жителя в год;

Ф - функция врачебной должности,

Н - число населения

Учитывая, что заболеваемость бронхиальной астмой отражает наиболее реальную ситуацию с заболеваемостью, чем остальная аллергическая патология, мы изучили ее связь с уровнем и характером загрязнения воздушной среды в В. Новгороде. С этой целью были проанализированы данные «Ежегодника выбросов загрязняющих веществ в атмосферу городов и регионов Российской Федерации», «Государственного доклада о санитарно-эпидемиологической обстановке в Новгородской области» (2003 - 2004 гг.). Изучено 1404 единицы медицинской документации станции скорой медицинской помощи В. Новгорода, 7092 статистических талона поликлиник В. Новгорода. Проведен анализ качественного состава пищевых продуктов, употребляемых населением.

В главе 3 показано, что на распространенность АЗ оказывают влияние такие факторы, как пол, возраст, климатогеографические условия, состояние окружающей среды. Анализ полученных по обращаемости данных выявил рост заболеваемости АЗ в Новгородской области. По всей группе она выросла с 1998 по 2003 гг. на 2,25%, (по России - на 0,6 %). Причем рост заболеваемости среди населения Новгородской области отмечается по всем изучаемым в работе нозологи-ям в 1,3 раза, в том числе: по аллергическому риниту рост составил в 1,17 раза, по бронхиальной астме - в 1,3 раза, атопическому дерматиту - в 1,7 раз. Сравнивая темп появления новых случаев АЗ по показателям первичной заболеваемости, следует отметить, что в Новгородской области он увеличился в 1,58 раза.

Таким образом, «статистическая» распространенность АЗ на конец 2003 г. в РФ составляла 1,026%, в том числе АР 0,16%, Б А 0,68%, АД 0,18%; а в Новгородской области - 1,075%, в том числе АР 0,058%, БА 0,8%, АД 0,2% .

Сравнивая темпы прироста новых случаев по показателям первичной заболеваемости следует отметить, что в Новгородской области АР выявляется в 3 раза реже, чем в РФ, в 1,7 раза реже, чем в Северо-Западе; АД в Новгородской области выявляется в 2 раза чаще, чем в Северо-Западе, в 1,5 раза чаще, чем в РФ; первичная обращаемость по БА в среднем равна 0,5%. Первичная обращаемость больных АЗ по Новгородской области составила 2%, что на 0,5% больше, чем в Северо-Западном регионе, и в среднем равна первичной обращаемости по РФ. Однако, все эти цифры не отражают истинной распространенности АЗ, по разным причинам.

По данным анализа результатов эпидемиологического исследования, проведенного нами в 2003 - 2004 годах в Новгородской области, симптомы АЗ имеются у 58,4% респондентов, симптомы АР у 13,4% населения, симптомы АД - у 5% населения, симптомы БА - у 41% населения.

По результатам проведенного исследования диагноз Б А установлен у 198 человек, в том числе впервые - у 84 человек, что составило 42% от общего числа пациентов с БА. Диагноз АР подтвержден у 41 респондента; у 17 (41%) пациентов с АР этот диагноз установлен впервые в жизни. Диагноз АД выставлен 19 пациентам. Соответственно, среди взрослого населения Новгородской области распространенность Б А составила 7%, распространенность АР - 1,4%, распространенность АД - 0,7%, распространенность АЗ 9,2% (258 человек).

Таким образом, показатели распространенности АЗ среди взрослого населения в Новгородской области по данным официальной статистики не соответствуют данным проведенного нами эпидемиологического исследования, которое проводилось по стандартизированному международному опроснику ЕСКНБ Согласно результатам наших исследований (рис. 1):

1. «Статистическая» распространенность АЗ составила 1,068%; Б А -0,8%; АР - 0,058%; АД - 0,21%.

2. Эпидемиологическая распространенность симптомов АЗ - 58,4%; БА - 41%; АР - 13,4%; АД - 5%.

3. Распространенность клинически - верифицированного диагноза АЗ -9,2%; БА - 7%; АР - 1,5%, АД - 0,7%.

■ 1-й этап ЕСКНБ

1 ■ 2-й этап ЕСЯНЭ

20 0 Ь 1. 1_ ■Диагноз установленный органами здравоохранения Новгородской области ■Диагноз установленный органами здравоохранения Российской Федерации

АР Б А АД Всего

Рис. 1. Сравнительная характеристика частоты распространенности БА и

сопутствующих АЗ

Несмотря на наличие зон с интенсивным загрязнением атмосферного воздуха (В. Новгород, г. Боровичи, г. Старая Русса) изучение влияния места проживания на распространенность АЗ выявило в среднем одинаковые тенденции распространенности заболеваемости АЗ как у городских, так и у сельских жителей.

Оценивая показатель общей заболеваемости АЗ среди городского населения Новгородской области, по данным официальной статистики, можно сделать вывод, что рост АЗ отмечается в 1,3 раза и составляет 1,32%, в том числе АР 0,077%, БА 0,97% (рост 1,33 раза), АД 0,28% (рост 1,78 раза). Также отмечается

рост новых случаев АЗ, по показателю первичной заболеваемости, в 1,76 раза Частота новых случаев АР 0,022%, БА 0,062% (рост в 1,2 раза), АД 0,19% (рост в 2,6 раза). Общий показатель заболеваемости АЗ среди сельского населения по Новгородской области составляет 0,46 % (рост 1,2 раза), в том числе АР 0,02%, БА 0,38%, АД 0,11%. В Великом Новгороде показатель общей заболеваемости составляет 1,2% (рост в 1,18 раза, в том числе АР 0,083% , БА 0,8% (рост в 1,12 раза), АД 0,34% (рост в 2,1 раза).

Распространенность АЗ в сельской местности Новгородской области на 0,91% раза ниже, чем в городской в 2,86 раза. Среди городских жителей распространенность БА больше на 0,59 % (в 2,7 раза), АД больше на 0,17% (в 2,4 раза), АР больше на 0,05% (в 6,4 раза).

По нашим данным, среди сельского населения Новгородской области распространенность симптомов АЗ составляет 40 %, из них на первом месте Б А - 32%, АР - 6%, АД - 2,4%. Среди городского населения распространенность симптомов АЗ составляет 60%, в том числе: симптомы Б А - 40%, АР - 15%, АД - 5%.

Распространенность симптомов АЗ среди городского населения выше на 20%, чем сельского. Распространенность симптомов БА выше среди городского населения в 1,25 раза. Распространенность симптомов АР и АД также выше среди городского населения в 2,5 и 2 раза, соответственно.

Таким образом, несмотря на то, что атопия имеет общие механизмы формирования, а факторы риска респираторной и кожной аллергии во многом идентичны, распространенность патологии в районах области отличалась. Среди городского населения фиксировались максимальные показатели распространенности АЗ: БА, АР и АД, как по данным официальной статистики, так и по данным скрининга.

При изучении влияния тендерных различий на распространенность АЗ среди взрослого населения Новгородской области было выявлено, что принадлежность к женскому полу достоверно превышает вероятность развития АЗ. Распространенность Б А среди женщин выше, чем среди мужчин в 1,4 раза, АД в 1,3 раза, АР на 0,03%.

При анализе результатов ответов на вопросы анкеты ЕС.ЯНЯ установлено, что у женщин часто выявляются такие симптомы БА, как стеснение в груди -26%, приступ удушья - 26%, свистящее дыхание - 20%, приступообразный кашель по ночам - 24%, симптомы АР - 14%.

У мужчин эти симптомы выявлялись также часто: затрудненное дыхание по ночам - 32%, стеснение в груди при пробуждении - 35%, приступообразный кашель по ночам - 25%, приступы удушья - 31%, АР - 12%.

Изучение возрастной структуры больных АЗ позволяет утверждать, что более высокая распространенность этих заболеваний отмечается у лиц трудоспособного возраста.

У мужчин наиболее высокие показатели диагностированной частоты БА, АР, АД отмечались в группе 20 - 39 лет (1%, 0,3%, 0,2%). В последующих возрастных группах уровень распространенности БА оставался невысоким и имел тенденцию к снижению (40 - 49 лет - 0;4%, 50 - 59 лет - 0,4%, 60 - 69 лет - 0,2%, 70 - 79 лет -0,07%). Такая же тенденция прослеживается и среди больных АР и АД.

У мужчин с возрастом отмечается увеличение астмоподобных симптомов, особенно в нетрудоспособном возрасте, стеснение в груди: в возрасте 60 -69 лет - 54%, в возрасте 70 - 79 лет - 65 %; затрудненное дыхание по ночам: в возрасте 60 - 69 лет - 50%, в возрасте 70 - 79 лет - 68%; приступ удушья: в возрасте 60 - 69 лет - 42%, в возрасте 70 - 79 лет - 50%, что, по-видимому, связано с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы.

Частота симптомов АР у мужчин снижалась с увеличением возраста: 50 -59 лет - 13%, 60 - 69 лет - 8,5%, 70 - 79 лет - 5,7%. Частота АД также имела тенденцию к снижению и в возрасте 70 - 79 лет, что составило 3,5%.

У женщин пик распространенности диагностированной БА приходится на средний и старший трудоспособный возраст: в возрасте 30 - 39 лет - 0,7%, 40 -49 лет - 1,23%, 50 - 59 лет - 1 %. Пик распространенность АР и АД приходится на молодой трудоспособный возраст - 0,31% и 0,2% соответственно.

У женщин с возрастом также отмечается увеличение астмоподобных симптомов, особенно в нетрудоспособном возрасте: свистящее дыхание в возрасте 40 - 49 лет - 18,9%, в возрасте 70 - 79 лет - 31%; приступообразный кашель по ночам в возрасте 40 - 49 лет - 26,8%, в возрасте 70-71 лет - 31%; стеснение в груди в возрасте 40 - 49 лет - 23%, в возрасте 70 - 79 лет - 48%; затрудненное дыхание по ночам 40 - 49 лет - 21%, в возрасте 70 - 79 лет - 56%; приступ удушья в возрасте 40 - 49 лет - 25%, в возрасте 70 - 79 лет - 51 %, что связано с сопутствующими заболеваниями.

Частота симптомов АР у лиц женского пола плавно нарастала с увеличением возраста, достигая своего пика в интервале 40 - 49 лет - 18%. Частота симптомов АД с увеличением возраста имела тенденцию к снижению и в возрасте 70 - 79 лет составила 3,4%.

Учитывая средние значения истинной распространенности БА, можно сказать, что пик приходится на 40 - 49 лет - 0,8%. Пик распространенности средних значений АР приходится на молодой возраст 20 - 29 и 30 - 39 лет; в пожилом возрасте АР практически не диагностируется. Наибольшая распространенность средних значений АД также отмечается в молодом возрасте (20 -29 лет), в возрасте 50 - 79 лет АД диагностируется достаточно редко.

Таким образом, максимальный уровень средних значений распространенности БА и сопутствующих АЗ находится в интервале 20 - 59 лет и составляет в среднем 1%, имеет тенденцию к снижению в 60-79 лет - 0,5%.

Таким образом, доля обследуемых лиц с симптомами АЗ по Новгородской области составила 58,4 %, в городской местности 60 %, а в сельской - 40 %.

Учитывая особенности атопических заболеваний (общность механизмов развития, закономерности возрастной динамики, наследственность, наличие нескольких заболеваний) нами прослежено сочетание симптомов АЗ среди взрослого населения Новгородской области.

Так, по данным анкетирования распространенность сочетания симптомов АЗ составила 18%, из них 10% БА+АР и 8% РА+АД. Среди мужчин сочетание симптомов БА+АР было у 5%, РА+ АД - у 3%. Среди лиц женского пола сочетание респираторных аллергозов составило 5%, сочетание РА + АД 5%.

Среди городского населения распространенность сочетания симптомов АЗ распределилась следующим образом: всего 20% , БА+АР - 11%, РА+АД -9%. Из них, у мужчин сочетание симптомов БА+АР составило 5,6%, РА+АД -3%. У женщин сочетание симптомов БА+АР - 5%, РА+АД 5%.

Распространенность сочетания симптомов в сельской местности составляет 12% , что в 1,6 раза меньше, чем в городской местности. Распространенность симптомов БА+АР составила 6%, РА+АД - 6%, что в 1,8 и 1,5 раза меньше, чем в городской местности. Среди мужчин сочетание симптомов БА+АР и РА+АД составляет по 2,3%, что в 2 и 1,3 раза меньше, чем в городской местности. Среди лиц женского пола сочетание симптомов АЗ выявлено в 7,6% случаев. Сочетание симптомов РА+АД составляет 3,8%, что в 1,3 раза меньше чем среди городского населения. Нужно отметить, что сочетание симптомов АЗ у женщин выше, чем у мужчин по всем показателям.

Истинная распространенность сочетания АЗ составила 4,3% (рис. 2): сочетание БА+АР - 3,2 %, РА+АД - 1%. Как у мужчин, так и у женщин на первом месте стоит сочетание БА+АР (1,4% и 1,9% соответственно) на втором - сочетание РА+АД (0,6% и 0,5% соответственно). Сочетание симптомов БА+АР встречается у женщин в 1,3 раза чаще, чем у мужчин. Частота сочетания РА+АД не отличалась и составила у мужчин и женщин 0,5%.

5 ■ 4,5 ' 4 -

ЗА -$

I* ■

0,5

Мужчины

Женщины

Всего

■ БА+АР

■ РА+АД ■ Всего

Рис. 2. Истинная распространенность сочетания БА+АР, РА <-АД среди населения Новгородской области, %.

Таким образом убедительно доказана тесная связь АР, БА, АД и показана общность механизмов воспаления при этих болезнях.

При оценке значимости факторов риска среди населения было установлено, что распространенность курения среди мужчин больных АЗ составила 55%, что на 8% больше, чем у здоровых. Среди мужчин с симптомами АЗ курящих

более 10 лет на 10% больше, чем среди здоровых. Среди женщин с симптомами АЗ курящих 18%, что на 4%, больше чем среди здоровых, причем курящих более 10 лет среди больных в 2 раза больше (10%), чем у здоровых (5%). Как среди женщин, так и среди мужчин, имеющих признаки АЗ курящих, более 10 штук в день процент больных больше, чем у здоровых. Среди больных АЗ, проживающих в городе, как женщин так и мужчин, курящих больше, чем среди здоровых лиц на 16% и 4% соответственно. Курящих более 10 лет в группе больных среди мужчин больше в 1,3 раза, среди женщин в 2,2 раза. Анализируя данные среди обследованных сельских жителей Новгородской области, можно прийти к выводу, что как среди женщин, так и среди мужчин курящих среди больных больше соответственно в 1,1 и 1,3 раза.

Таким образом, обнаружена связь частоты возникновения аллергических заболеваний и курения, влияние длительности фактора ирритации на развитие хронического воспаления в дыхательных путях. В то же время полученные данные подтверждают результаты других исследований, что самого по себе курения недостаточно для развития заболевания.

В 46% случаях опрошенные считали, что они подвергаются факторам производственной среды (в 39% запыленность, загазованность или наличие сквозняков, 32% отметили наличие в воздухе рабочей зоны раздражающих запахов). Отмечается увеличение среди больных АЗ, в сравнении со здоровыми лицами, подверженность влиянию запыленности, загазованности, сквозняков на рабочем месте на 5% у мужчин и 15% у женщин, действие раздражающих запахов на 12 % у мужчин и на 12% у женщин.

Проведенный корреляционный анализ между неблагоприятными факторами внешней среды и числом обращения пациентов показал невозможность поиска математической зависимости в системе «доза-эффект». Несмотря на то, что заболевания аллергологической этиологии носят патоморфологическую характеристику мгновенного иммунного ответа, реакции на факторы внешней среды могут быть сформированы только на основании накопленной экспозиционной дозы. Поэтому по взвешенным частицам мы можем судить по ПЭНам (Измеров Н.Ф., 2002), а по химическим инградиентам - в виде промышленных или промышленно-обусловленных аллергозов (Артамонова В.Г., 2003). На основе этих данных можно сделать вывод о том, что высокий уровень заболевания населения городских поселений Новгородской области связан с интенсификацией выбросов от автотранспорта в целом по Новгородской области, за счет функционирования трансграничных выбросов, обуславливающих наличие высокого аллергологического фона среди жителей Новгородской области и не зависит от качества продуктов питания.

В отдельном разделе показаны клинические особенности сочетанности патологии. Выявлено, что у большинства обследованных больных Б А преобладала легкая степень тяжести БА (64%); в 27% выявлена средняя степень тяжести; тяжелое течение астмы встречалось значительно реже - у 8,6 % пациентов. Среди пациентов с впервые диагностированной БА в 80 % случаев выявлена легкая степень тяжести заболевания, в 20% - средняя степень.

Тяжесть течения АР определялась в зависимости от степени его влияния на качество жизни пациентов (ARIA, 2001). У пациентов с ринитом достоверно чаще выявлялась средняя степень тяжести заболевания (50%), реже отмечались тяжелое (22%) и легкое (28%) течение АР. У больных с впервые диагностированным АР также преобладала средняя степень тяжести (48%), легкое и тяжелое течение встречались с равной частотой (26%).

Среди пациентов с АР (в том числе и с впервые установленным диагнозом АР) преимущественно выявлена круглогодичная форма заболевания (пер-систирующий АР) - в 60% случаев, а также круглогодичный АР с сезонными обострениями - в 19%. Диагноз сезонного (интермиттирующего) АР установлен у 21% . БА в большинстве случаев (56%) сочеталась с сопутствующими аллергическими заболеваниями - в 47% с АР и в 9% с АД. Наиболее часто одновременное наличие БА и АР, БА и АД у одного пациента встречалось при легком течении астмы, наиболее редко - при тяжелой БА.

Согласно полученным данным АР сочетался с БА в 70% случаев, с АД в 11% случаев. При среднем и тяжелом течении ринита преобладали случаи одновременного наличия у пациента и ринита, и астмы, тогда как АР с легким течением в 46% случаев встречался изолированно. АД сочетался в большинстве случаев (15%) с АР средней степени тяжести. При этом сезонный АР примерно с равной частотой отмечался как у пациентов с БА, так и без нее. Круглогодичный АР (в том числе и с сезонными обострениями) достоверно чаще встречался в сочетании с Б А (74%).

В случаях сочетания БА и АР у одного пациента была предпринята попытка выявить взаимосвязь тяжести течения этих заболеваний. БА легкого течения более часто сопутствовал АР средней степени тяжести. Астма средней степени в большинстве случаев сопровождалась АР легкой и средней степени тяжести течения. В случаях тяжелого течения Б А преобладал ринит тяжелой степени тяжести. По полученным данным при легкой форме БА наиболее часто выявлялся сезонный АР (70%), который не встречался при тяжелой БА. С БА средней степени тяжести в большинстве случаев ассоциировался круглогодичный АР (30%) и круглогодичный с сезонными обострениями АР (36%). При тяжелом течении БА в подавляющем большинстве случаев (49%) выявлялся круглогодичный АР.

Согласно результатам исследования, атопический вариант БА вьивлен примерно у 75% пациентов. При этом атопия являлась единственной диагностированной причиной заболевания в 58% случаев, а еще в 17% случаев у одного и того же пациента отмечалось одновременное сочетание нескольких клини-ко-патогенетических вариантов с сохранением ее ведущей роли. На основании данных обследованных больных выявлено, что кровные родственники 51% больных БА, 60% больных АД и 48% пациентов АР страдали теми или иными АЗ, что вновь подчеркивает роль отягощенной наследственности как чрезвычайно важного фактора риска развития этих заболеваний.

Бронхиальная астма смешанного генеза диагностирована в 27% случаев, реже отмечались инфекционно-зависимая 13%, аспириновая 1%.

При изучении спектра сенсибилизации у больных атопической БА и АД выявлено, что основным причинно-значимым аллергеном является ДП и ее компоненты (54% и 15%, соответственно). На втором месте по частоте находится пыльцевая сенсибилизация (у больных Б А - 49%, АД - 13%); в том числе у больных БА среди 32% обследованных выявлена реакция на пыльцу деревьев, у 19% - на пыльцу злаковых трав, у 29% на пыльцу сорных трав. У значительной части больных БА отмечается микогенная сенсибилизация (25%), обусловленная в основном гиперчувствительностью к Alternaría (57%), Candida albicans (48%), Penicillum (31%). Реже встречались эпидермапьная (13%), пищевая (5%) и лекарственная (2%) сенсибилизация. При анализе микогенной аллергии, установлено, что хотя у многих больных были выявлены очаги кандидоза, это мало влияло на наличие сенсибилизации. Более существенное влияние в развитии сенсибилизации имели плесневые грибы вида Alternaría, Penicillum, Cladosporium. Определение содержания общего иммуноглобулина Е выявило повышение его уровня у 54% больных БА и у 57% больных АД.

Изучение характера клинически значимой сенсибилизации у больных АР показало у 65 % наличие сенсибилизации к пыльце растений. У больных с пыльцевой сенсибилизацией чаще всего определялась аллергия на группу деревьев (60%) и злаковых трав (60%). Наиболее важной в развитии клинических проявлений явилась береза (78%), также довольно часто и с высоким уровнем сенсибилизации встречалась аллергия к пыльце ольхи и лещины (37% и 57%). Анализируя характер злаковой сенсибилизации, было установлено, что наиболее значимым аллергенным растением из данной группы является тимофеевка. Примерно у половины больных обнаружены положительные кожные пробы на ежу, овсяницу, лисохвост (39%, 46%, 41%). У трети больных наблюдались положительные кожно-аллергические пробы на аллерген ржи и райграса. Из сложноцветных на первом месте стоит лебеда, положительные кожные тесты на аллерген которой выявлен у 59% больных. На втором месте по преобладанию частоты положительных проб, заняла сенсибилизация к домашней пыли - 39%. Как и у больных БА, при данной патологии также преобладала повышенная чувствительность к клещу Dermato-phagoides pteronissinus. Из эпидермальных аллергенов (20%) преобладала чувствительность к шерсти кошки (61%). Клинически значимая микогенная аллергия у больных АР в среднем наблюдалась у 13%. Реже наблюдалась пищевая сенсибилизация (3%).

Необходимо отметить большую частоту сенсибилизации к нескольким аллергенам (67%) среди пациентов с атопической БА и АР (сочетание бытовой, пыльцевой и эпидермальной, бытовой и пыльцевой сенсибилизации).

Повышенное содержание общего Ig Е наблюдалось у 76% больных АР.

В главе четвертой представлены расчеты норматива потребности населения в амбулаторной аллергологической помощи.

По результатам проведенного в 2003 - 2004 гг. в Новгородской области эпидемиологического исследования из 2843 обследованных 96 человек в возрасте до 50 лет страдали преимущественно атопической БА легкой и средней степени тяжести; из них у 41 человека (43%) кроме БА отмечался также и АР, у

55 человек (57%) БА не сопровождалась АР. Выявлено 35 человек с АР в возрасте до 50 лет, у которых при обследовании не было выявлено БА. Выявлено 13 человек с АД в возрасте до 50 лет, у которых при обследовании не было выявлено БА. Соответственно у 144 из 2843 человек предполагается специфическая иммунотерапия (СИТ) в качестве основного метода лечения. Согласно данным мировой литературы, а также по результатам практической работы амбулаторной аллергологической службы В. Новгорода пациенты с респираторными АЗ (БА и АР) составляют не менее 2/3 от всех пациентов, обращающихся на прием к врачу-аллергологу.

Таким образом, пациенты с другой аллергологической патологией (атопиче-ский дерматит, крапивница и отек Квинке, контактный дерматит, лекарственная аллергия и др.) численно составляют примерно 1/3 (85 человек) из обследованной субпопуляции. Соответственно следует предполагать, что 255 человек из 2843 (при расчете на 1000 человек - 90,2 пациента) в течение года обратятся за медицинской помощью к врачу-аллергологу. Учитывая значительное преобладание легкой степени тяжести с впервые установленным диагнозом БА, следует планировать СИТ не менее чем у 20% пациентов, хотя в настоящее время при БА СИТ осуществляется в среднем у 11% пациентов. При АР (поллинозе) доля больных, получающих СИТ, составляет 14,5%. Исходя из этих данных в настоящих условиях СИТ реально будет осуществляться как минимум в 11% случаев из 144 человек больных АЗ, всего 16 человек из 2843 .Больные, получающие СИТ, посетят аллерголога не менее 10 раз в год, «по составит 16x10 =160 посещений в год. При этом 1-е посещение займет примерно 30 минут, последующие посещения - 10 - 15 минут. В силу ряда причин у 128 пациентов с АЗ СИТ проводиться не будет. У части пациентов будет проведено кожное тестирование с целью выявления причинно-значимых аллергенов, либо другое дополнительное обследование для уточнения диагноза. При наличии стойких или пожизненных противопоказаний к этому методу лечения (или непреодолимых организационных проблем) больные получат однократную расширенную консультацию врача-аллерголога с подробными рекомендациями по проведению элиминационных мероприятий, рациональному трудоустройству, режиму труда и отдыха, фармакотерапии, и в дальнейшем эти пациенты будут наблюдаться и лечиться у терапевта (врача общей практики) или пульмонолога. Таким образом, представляется, что пациенты этой группы в течение одного года либо перейдут в первую группу и будут получать СИТ (соответственно, практически находится на диспансерном наблюдении у врача-аллерголога), либо перейдут в ведение других специалистов, и в последующие годы лишь немногие из первичных больных будут направлены к аллергологу. В период обследования на пациента этой группы будет приходиться 1 - 2 посещения врача-аллерголога, при этом 1-е посещение займет 30 минут, повторное - 15 минут. Представляется, что суммарно пациентам этой группы в течение года будет сделано 128 посещений врача-аллерголога. При хронических кожных аллергических заболеваниях (хроническая рецидивирующая крапивница и отек Квинке, атопический дерматит, контактный аллергический дерматит) пациенты нуждаются в консультациях аллерголога. Согласно имеющимся литературным данным, результатам отчетов о работе аллергологических кабинетов, у ряда

больных проводится аплергологическая диагностика посредством постановки кожных проб и определения концентрации специфических В подавляющем большинстве случаев этиология крапивницы остается до конца не уточненной и поэтому СИТ не осуществляется. В лечении атопического и контактного аллергического дерматита СИТ практически не применяется. Эти пациенты наблюдаются и лечатся как врачами аллергологами-иммунологами, так и врачами-дерматологами. Больные с этими заболеваниями посетят врача-аллерголога примерно 1 - 2 раза и в дальнейшем будут лечиться и наблюдаться у врача-дематолога, либо у терапевта (врача общей практики). Согласно данным отчетов о работе аллергологических кабинетов, отдельную группу пациентов, нуждающихся в консультации врача-аллерголога, составляют больные с острыми аллергическими заболеваниями и состояниями (анафилактический шок и анафилактоидные реакции, острые крапивницы и отек Квинке и др.). Подобные пациенты в большинстве случаев направляются к аллергологу-иммунологу после выписки из стационара, где были купированы острые проявления заболевания. Такие больные сделают по 1 - 2 посещения аллерголога, причем весьма вероятно, что в течение ряда последующих лет у этих пациентов не будет повода для последующих визитов. Следовательно, для пациентов с аллергическими заболеваниями без респираторных проявлений следует планировать 1 посещение врача-аллерголога в течение года, или 85 посещений в год. Таким образом, ориентируясь на обследованную субпопуляцию численностью 2843 человека, получаем, что пациенты сделают в пределах 373 посещений врача-аллерголога в год.

Соответственно, на 1 ООО человек взрослого населения будет приходиться 131 посещение врача-аллерголога в год. Воспользуемся известной формулой И.И. Розенфельда (1954) для определения потребности во врачебных должностях для амбулаторного приема:

Оптимальная нагрузка врача-аллерголога в поликлинике на 1 час приема, определенная Н. И. Вишняковым (1983) при анализе материалов фотохронометража (с учеюм разных затрат времени на первичных и повторных пациентов, а также в зависимости от конкретной нозологической формы) составляет 3,6 посещения.

В течение года врачи-аллергологи в амбулаторно-поликлинических учреждениях работают 287 дней. Продолжительность рабочего дня врача-аллерголога (по приказу Минздрава № 330 от 1 апреля 1980 года для врачей -специалистов поликлиники, которые занимаются диспансерной работой, про-фосмотрами, санитарно-просветительской работой и другой профилактической работой) при шестидневной рабочей неделе должна составлять 6,5 часов. По данным, полученным Н.И. Вишняковым (1983), наиболее целесообразно врачу-аллергологу уделять работе с больными 6 часов в день.

Таким образом, функция врачебной должности (Ф) врача-аллерголога составляет 3,6x6x287=6199,2 посещения.

Следовательно, реальная потребность во врачах-аллергологах на 100000 взрослого населения Новгородской области на сегодняшний день составляет:

0,131x100000

-= 2,11 должности

6199,2

Планируя перспективные нормативы амбулаторной аллергологической помощи взрослому населению Новгородской области, необходимо учесть следующие положения: неуклонно растущую распространенность аллергических заболеваний, усовершенствование и более широкое внедрение доступных диагностических методов, позволяющих выявить заболевания на ранней стадии., повышение профессионального уровня участковых терапевтов и врачей общей практики в отношении диагностики и лечения аллергических заболеваний, что также будет способствовать их раннему распознаванию и своевременному направлению к врачам-специалистам (аллергологу, пульмонологу, дерматологу, ЛОР и др.) и назначению адекватного лечения.

Соответственно, в ближайшем будущем следует планировать такое положение вещей, когда к врачу-аллергологу своевременно будут направляться пациенты, у которых подразумевается возможность осуществления аллергологической диагностики и проведения СИТ в качестве основного и наиболее оправданного метода лечения. Так, следуя расчетам Вишнякова Н. И. (1983), реальная потребность во врачах - аллергологах может быть оценена как удвоенное значение от расчетных оценок, найденных выше.

Таким образом, можно прогнозировать потребность Новгородской области во врачах аллергологах в количестве 2,11 в расчете на 100000 взрослого населения. Суммарная потребность Новгородской области (взрослое население 608000 человек) в указанной категории врачей составляет 2,11x6=12,66 должностей врача-аллерголога. В частности, потребность В. Новгорода (взрослое население 198000) во врачах аллергологах составляет 4,5 должностей, в остальных районах Новгородской области - 7,5.

С учетом полученных новых данных о распространенности АЗ (БА, АР и АД) среди взрослых жителей Новгородской области, закономерно возникает вопрос о степени соответствия существующей аллергологической амбулаторной службы потребностям населения. Действующий на сегодняшний день норматив составляет всего 0,15 должности врача-аллерголога на 100000 взрослого населения, то есть в 14 раз меньше рассчитанной реальной потребности. На 608000 жителей Новгородской области, в которой насчитывается 21 административный район, рекомендуется примерно 24 врача-аллерголога. Практически осуществляют амбулаторный прием только 4 врача-аллерголога в области, причем в ряде случаев одному врачу приходится принимать пациентов из нескольких районов города, области.

Представляется оправданным размещение аллергологических кабинетов на базе на базе межрайонных консультативно-диагностических центров, а при отсутствии таковых - на базе амбулаторно-поликлинических отделений крупных стационаров, ввиду того, что при обследовании и лечении пациентов с аллергическими заболеваниями зачастую требуются консультации других «узких» специалистов, а также проведение углубленной лабораторной и инструментальной диагностики. В каждом аллергологическом кабинете работа врачей-аллергологов должна бьггь организована в 2 смены, что представляется вполне реальным при наличии необходимого количества сертифицированных специалистов. Это позволит обеспечить рациональное использование как работы высококвалифицирован-

ных кадров (врачей и медицинских сестер аплергологических кабинетов), так и самих помещений (кабинет для приема больных, процедурный кабинет); при временном отсутствии одного из врачей (болезнь, отпуск, учеба, командировка и др.) работа кабинета не будет прерываться. Этот момент очень важен, поскольку подавляющее большинство больных АЗ составляют люди трудоспособного возраста. В современных социально-экономических условиях при удаленном расположении и функционировании аллергологического кабинета в одну смену, при длительных перерывах в его работе, связанных, например, с отпуском единственного врача, многие из этих пациентов не будут иметь возможности для полноценного обследования и лечения (СИТ). Выполнение необходимых условий (близкое расположение и 2-х - сменная работа кабинетов) должно гарантировать доступную по времени и расстоянию специализированную амбулаторную аллергологическую помощь взрослому населению Новгородской области.

Представляется необходимым наличие в одном учреждении наряду с ал-лергологическим кабинетом, также и пульмонологического кабинета, кабинета ЛОР - врача, гастроэнтеролога, эндокринолога, дерматолога и др. По нашим данным, в 48% случаев пациенты с БА постоянно будут наблюдаться пульмонологом или врачом общей практики, и им потребуются лишь эпизодические консультации аллерголога. Доказано, что совместное ведение больных БА аллергологом и пульмонологом позволяет наиболее эффективно организовать их обследование и лечебный процесс, что приводит к значимому уменьшению числа дней нетрудоспособности, потребности в неотложной помощи, количества пациентов с первичным выходом на инвалидность по поводу БА. В целом следует отметить, что при наличии в одном поликлиническом учреждении врачей разных специальностей создаются оптимальные условия для комплексного и преемственного лечения больных, что, безусловно, способствует существенному повышению эффективности лечения.

С учетом рекомендаций по организации диспансерного наблюдения за больными аллергическими заболеваниями (1985) и принятого в 1986 году, но ввиду изменившихся социально-экономических условий на сегодняшний день не исполняющегося Приказа Минздрава СССР №770 от 30 мая 1986 г. «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения. Порядок организации диспансеризации населения. Взаимосвязь и преемственность в работе лечебно-профилактических учреждений» нами была разработана предназначенная для врача-аллерголога ориентировочная схема осуществления диспансерного наблюдения за пациентами, страдающими БА, АР и АД.

Выводы

1. Распространенность заболеваний аллергической этиологии среди взрослого населения составляет 9,2%, в том числе: бронхиальная астма - 7%, аллергический ринит - 1,5%, атопический дерматит - 0,7%, что существенно превышает показатели официальной медицинской статистики; по аллергическим заболеваниям в 8,5 раза, бронхиальной астме в 8,75 раза, аллергическому риниту в 25 раз, атопическому дерматиту в 3,3 раза.

2. На распространенность аллергических заболеваний влияет пол обследуемых и место их проживания. Распространенность бронхиальной астмы среди женщин выше, чем среди мужчин в 1,4 раза, атопического дерматита - в 1,3 раза. Распространенность симптомов бронхиальной астмы выше среди городского населения в 1,25 раза, аллергического ринита в 2,5 раза, атопического дерматита -в 2 раза. Высокий уровень аллергических заболеваний среди населения Новгородской области обусловлен трансграничными выбросами и высокой концентрацией выбросов автотранспорта в городских поселениях.

3. У 56% больных бронхиальной астмой установлено наличие сочетания с другими аллергическими заболеваниями: с аллергическим ринитом в 47% случаев, с атопическим дерматитом - в 9% случаев. Аллергический ринит сочетался с бронхиальной астмой в 70% случаев, с АД в 11% случаев. Сочетание симптомов бронхиальной астмы и аллергического ринита у женщин встречается в 1,3 раза чаще, чем у мужчин.

4. Среди пациентов с бронхиальной астмой преобладает атопический вариант заболевания (75%). У больных аллергическим ринитом в 78% случаев выявляется круглогодичное (персистирующее) течение заболевания, в том числе с сезонными обострениями.

5. Наиболее часто у пациентов с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом диагностируется бытовая (соответственно, в 54% и 39% случаев), пыльцевая (49% и 65%) и микогенная (25% и 15%) сенсибилизация а также их сочетание (55% и 67%).

6. Выявлено несоответствие возможностей существующей амбулаторной аллергологической службы потребностям населения. Наличие доклинической стадий АЗ требует ее своевременной диагностики с использованием скринингового метода с последующим комплексным обследованием для верификации диагноза.

Практические рекомендации

1. Бронхиальная астма, аллергический ринит и атопический дерматит являются широко распространенными заболеваниями среди взрослого населения, что необходимо учитывать при организации специализированной помощи населению.

2. Методика эпидемиологического исследования с применением стандартных международных опросников ЕЯСНБ рекомендуется для применения в амбулаторном звене медицинской помощи населению с целью проведения скрининга на аллергические заболевания, что позволит улучшить качество проводимых превентивных мероприятий.

3. Стадия доклинических проявление заболевания требует верификации диагноза с использованием современных методов исследования. Особенно это важно в отношении лиц, не имеющих «привычных» факторов риска аллергических заболеваний.

4. Рост аллергической патологии и ее тяжелых вариантов указывает на необходимость дальнейшего развития специализированной службы с профштизацией коек в крупных городах Новгородской области, переоснащения стационаров, выделения специализированных приемов, создания аллергологических кабинетов, целенаправленного постоянного обучения врачей и среднего медицинского персонала.

5. При разработке штатных нормативов учитывать рассчитанную потребность в амбулаторной аллергологической помощи, составляющую 0, 131 посещения врача-аллерголога на 1 взрослого жителя в год. На 100000 взрослого населения в настоящее время требуется 2 должности врача аллерголога-иммунолога.

6. Рост атопии, неимунных управляемых триггеров (активное и пассивное курение), увеличение концентрации аллергенов в окружении пациентов обосновывают необходимость развития и совершенствования образовательных программ для пациентов и членов их семей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шайхутдинова Т.В. Изучение распространенности аллергопатологии среди работников промышленного предприятия. Соавт. К.И. Соловьев //Клиническая медицина. В.Новгород, 2004. Т. 10. С. 74 - 77.

2. Шайхутдинова Т.В. Изучение заболеваемости по обращаемости аллергическими заболеваниями, среди населения Новгородской области в сравнении с данными Российской Федерации. Соавт. В.Р. Вебер, К.И. Соловьев // Проблемы клинической и профилактической медицины. В. Новгород, 2004. С. 33-34.

3. Шайхутдинова Т.В. Характеристика сенсибилизации к пыльцевым аллергенам. Соавт. К.И. Соловьев // Проблемы клинической и профилактической медицины. В. Новгород, 2004. С. 37 - 38.

4. Шайхутдинова Т.В. Распространенность аллергопатологии среди населения Новгородской области. Соавт. К.И. Соловьев // IV Всемирный конгресс по астме IX Международный конгресс по клинической патологии. International Journal on Immunorehabilitation 2004. Т. 6. № 1. C.165.

5. Шайхутдинова Т.В. Скрининг работников промышленного предприятия с целью изучения распространенности аллергопатологии. Соавт. К.И. Соловьев // Пульмонология. 2004. 14 национальный конгресс по болезням органов дыхания. С.290.

6. Шайхутдинова Т.В. Структура госпитальной заболеваемости органов дыхания по данным пульмонологического отделения НОКБ за 1999 - 2003гг. Соавт. К.И. Соловьев // Пульмонология. 2004. 14 национальный конгресс по болезням органов дыхания. С. 374.

7. Шайхутдинова Т.В. Изучение распространенности симптомов аллергических заболеваний среди взрослого населения Великого Новгорода по данным международного вопросника ECRHS. Соавт. В.Р. Вебер, К.И. Соловьев // Клиническая медицина. 2005. Т. 11. С. 55 - 57.

8. Шайхутдинова Т.В. Аллергический ринит. Соавт. К.И. Соловьев // Методические рекомендации для практикующих врачей. В.Новгород, 2005.23 с.

9. Шайхутдинова Т.В. Динамика заболеваемости аллергическими заболеваниями по обращаемости среди населения Новгородской области. Соавт. К.И. Соловьев, М.Д. Файзенберг // Тезисы III Всемирного конгресса по клинической патологии и реабилитации в медицине. Аллергология и иммунология. 2005. Т. 6. №2. С. 222.

10. Шайхутдинова Т.В. Изучение распространенности аллергопатологии методом скрининга. Соавт.В.Р. Вебер, К.И. Соловьев // Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики. Материалы науч.-практ. конф. СПб., 2005. С. 19-23.

11. Шайхутдинова Т.В. Региональные особенности клиники и реактивности организма при респираторной аллергии у взрослого населения Новгородской области // Актуальные проблемы современной медицины. В. Новгород, 2005. Т. 7. С. 71-72 .

12. Шайхутдинова Т.В. Распространенность Б А и сопутствующих аллергических заболеваний среди взрослого населения в Новгородской области // Актуальные проблемы современной медицины. В. Новгород, 2005. Т. 7. С. 68-71.

13. Шайхутдинова Т.В. Распространенность БА и сопутствующих аллергических заболеваний среди взрослого населения в Новгородской области по данным опросника ECRHS // Пульмонология. 2005. 15 национальный конгресс по болезням органов дыхания. С. 274.

14. Шайхутдинова Т.В. Влияние загрязнения атмосферного воздуха на число обращений по поводу бронхиальной астмы // Пульмонология. 2005. 15 национальный конгресс по болезням органов дыхания. С. 275.

Зак № 371 Усл.п.л 1,5. Подписано в печать 24.11.05 Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Отпечатано ЗАО «Новгородский Технопарк» Лиц. ПЛД № 56-39. 173003, Великий Новгород, ул.Б С.-Петербургская, 41. Тел. (816 2) 62 78 83.

1825175

РНБ Русский фонд

2006-4

29270

Актуальность проблемы

В течение последних лет во многих странах мира отмечается неуклонный рост числа больных аллергическими заболеваниями (A3), в том числе бронхиальной астмой (БА), аллергическим ринитом (АР), атопическим дерматитом (АД). Они существенно снижают качество жизни больных, являются причиной утраты трудоспособности и требуют больших затрат на лечение (Чучалин А.Г. с соавт., 1999; Leynaert В. et al., 2000).

Имеющиеся в России статистические данные о частоте аллергических заболеваний в большинстве случаев основаны на анализе обращаемости пациентов за медицинской помощью и не отражают истинной распространенности бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита. (Клев-цова М.А., 1996; Ильина Н.И., 2001). Так, по данным официальной медицинской статистики в 2003 году распространенность бронхиальной астмы в Новгородской области составила менее 1%, в то время как в большинстве стран этот показатель составляет не менее 5% (GINA, 1995, European White Paper, 1997). Распространенность АР в Новгородской области составила менее 0,1%, в зарубежных странах - от 10 до 25% (ARIA, 2001). Показатель заболеваемости АД в зарубежных странах - 1,5%, в Новгородской области - 0,29%.

В целях эффективного лечения больных A3 особое значение приобретают вопросы организации специализированной аллергологической помощи населению, преимущественно амбулаторного ее звена.

В условиях такой крупной промышленной области, как Новгородская, планирование амбулаторной и стационарной аллергологической помощи должно учитывать особенности распространения A3 в данном регионе. Научно-обоснованные подходы к совершенствованию этого вида специализированной помощи, разработка и внедрение в практику комплекса профилактических мер будут препятствовать развитию новых случаев аллергической патологии, способствовать более раннему выявлению и эффективному своевременному лечению пациентов с АЗ. Это позволит уменьшить сроки временной нетрудоспособности, связанной с обострениями аллергических болезней, значительно отсрочить или полностью избежать первичного выхода на инвалидность (прежде всего, это касается БА), уменьшить смертность пациентов от АЗ. Экономическая целесообразность такого подхода весьма целесообразна.

Цель исследования

Изучить клинико-статистические особенности распространенности бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита и факторов риска их развития среди населения Новгородской области и разработать комплекс предложений по совершенствованию лечебно-профилактической помощи больным аллергическими заболеваниями.

Задачи исследования

1. Изучить динамику, уровень и структуру аллергических заболеваний среди населения Новгородской области.

2. Выявить основные факторы риска заболеваний аллергической этиологии в Новгородской области.

3. Оценить особенности клинического течения, спектра сенсибилизации у больных с респираторными аллергическими заболеваниями и атопическим дерматитом.

4. Разработать предложения по активному выявлению аллергических заболеваний на доклиническом этапе и дать рекомендации по совершенствованию специализированной медицинской помощи на региональном уровне больным, страдающим аллергическими заболеваниями.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые в популяцион-ном клинико-статистическом исследовании взрослого населения Новгородской области с учетом половозрастной дифференциации выявлена истинная распространённость бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита, которая существенно превышает данные официальной медицинской статистики.

Выявлена зависимость заболеваемости от постоянно действующих медико-биологических и экологических факторов риска.

Впервые изучена распространенность сочетания аллергических заболеваний.

Впервые рассчитана реальная потребность населения Новгородской области в амбулаторной аллергологической помощи и предложены конкретные меры по ее совершенствованию.

Практическая значимость работы определяется результатами, полученными в ходе настоящего исследования.

Выявлена высокая распространенность аллергических заболеваний на территории Новгородской области.

Рассчитана реальная и перспективная потребность взрослого населения Новгородской области в амбулаторной аллергологической помощи. Предложены конкретные меры по улучшению ее организации.

Установление основных этиологических и провоцирующих факторов, способствующих аллергизации населения, позволило разработать комплекс диагностических, лечебно-профилактических мероприятий, что позволит улучшить организацию аллергологической помощи населению Новгородской области.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Истинная распространенность бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита в Новгородской области значительно превышает показатели официальной медицинской статистики, полученные на основе обращаемости взрослого населения в медицинские учреждения.

2. На распространенность аллергических заболеваний значительное влияние оказывает пол и возраст респондентов, а также место их проживания -в городской или сельской местности.

3. Для взрослого населения характерна высокая частота сочетания ассоциации бронхиальной астмы и аллергического ринита, респираторных аллерго-зов и атопического дерматита, обусловленная общностью этиологии и факторов риска этих заболеваний. Сочетание аллергического ринита, бронхиальной астмы и атопического дерматита оказывает неблагоприятное влияние на течение каждого из этих заболеваний.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику областной клинической больницы, больниц В.Новгорода и центральных районных больниц Новгородской области.

Результаты работы использованы при разработке методических рекомендаций «Аллергический ринит», используются при чтении лекций студентам Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. Личный вклад автора

Автором проведен клинико-статистический анализ заболеваемости населения Новгородской области аллергическими заболеваниями в период с 1999 по 2003 года. Обследование больных аллергическими заболеваниями в период с 1999 по 2003 года. Обследование больных аллергическими заболеваниями осуществлено по международному опроснику ЕСЫН8 и специально разработанной анкете. Проведена аналитическая и математико-статистическая обработка полученных результатов.

Доля участия автора в проведении исследований более 85%, в обобщении и анализе полученного материала — 100%.

Апробация материалов исследования

Основные положения и результаты диссертационной работы были доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики», посвященной памяти профессора П. К. Булатова (Санкт-Петербург, 2005 г.); П Российской конференции по иммунотерапии и иммунореабилитологии (Москва, Россия; 1-3 февраля 2005); итоговых научных конференциях сотрудников института медицинского образования НовГУ (2003-2005 гг.); конференциях областного общества терапевтов (20032005 гг.), 15 - Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов, списка литературы, содержащего 111 отечественных и 80 зарубежных авторов, 4 приложений. Текст диссертации иллюстрирован 55 таблицами, 47 рисунками, 2 схемами.

Выводы

1. Распространенность заболеваний аллергической этиологии среди взрослого населения составляет 9,2 на 100 обследованных, в том числе: бронхиальная астма - 7 на 100 обследованных, аллергический ринит - 1,5 на 100 обследованных, атопический дерматит - 0,7 на 100 обследованных, что существенно превышает показатели официальной медицинской статистики; по аллергическим заболеваниям в 8,5 раза, бронхиальной астме в 8,75 раза, аллергическому риниту в 25 раз, атопическому дерматиту в 3,3 раза.

2. На распространенность аллергических заболеваний влияет пол обследуемых и место их проживания. Распространенность бронхиальной астмы среди женщин выше, чем среди мужчин в 1,4 раза, атопического дерматита — в 1,3 раза. Распространенность симптомов бронхиальной астмы выше среди городского населения в 1,25 раза, аллергического ринита в 2,5 раза, атопического дерматита - в 2 раза. Высокий уровень аллергических заболеваний среди населения Новгородской области обусловлен трансграничными выбросами и высокой концентрацией выбросов автотранспорта в городских поселениях.

3. У 56% больных бронхиальной астмой установлено наличие сочетания с другими аллергическими заболеваниями: с аллергическим ринитом в 47% случаев, с атопическим дерматитом - в 9% случаев. Аллергический ринит сочетался с бронхиальной астмой в 70% случаев, с АД в 11% случаев. Сочетание симптомов бронхиальной астмы и аллергического ринита у женщин встречается в 1,3 раза чаще, чем у мужчин.

4. Среди пациентов с бронхиальной астмой преобладает атопический вариант заболевания (75%). У больных аллергическим ринитом в 78% случаев выявляется круглогодичное (персистирующее) течение заболевания, в том числе с сезонными обострениями.

5. Наиболее часто у пациентов с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом диагностируется бытовая (соответственно, в 54% и

39% случаев), пыльцевая (49% и 65%) и микогенная (25% и 15%) сенсибилизация а также их сочетание (55% и 67%).

6. Выявлено несоответствие возможностей существующей амбулаторной аллергологической службы потребностям населения. Наличие доклинической стадии АЗ требует ее своевременной диагностики с использованием скринингового метода с последующим комплексным обследованием для верификации диагноза.

Практические рекомендации

1. Бронхиальная астма, аллергический ринит и атопический дерматит являются широко распространенными заболеваниями среди взрослого населения, что необходимо учитывать при организации специализированной помощи населению.

2. Методика эпидемиологического исследования с применением стандартных международных опросников ЕЫСШ рекомендуется для применения в амбулаторном звене медицинской помощи населению с целью проведения скрининга на аллергические заболевания, что позволит улучшить качество проводимых превентивных мероприятий.

3. Стадия доклинических проявление заболевания требует верификации диагноза с использованием современных методов исследования. Особенно это важно в отношении лиц, не имеющих «привычных» факторов риска аллергических заболеваний.

4. Рост аллергической патологии и ее тяжелых вариантов указывает на необходимость дальнейшего развития специализированной службы с профилизацией коек в крупных городах Новгородской области, переоснащения стационаров, выделения специализированных приемов, создания аллергологических кабинетов, целенаправленного постоянного обучения врачей и среднего медицинского персонала.

5. При разработке штатных нормативов учитывать рассчитанную потребность в амбулаторной аллергологической помощи, составляющую 0, 131 посещения врача-аллерголога на 1 взрослого жителя в год. На 100000 взрослого населения в настоящее время требуется 2 должности врача аллерголога-иммунолога.

6. Рост атопии, неимунных управляемых триггеров (активное и пассивное курение), увеличение концентрации аллергенов в окружении пациентов обосновывают необходимость развития и совершенствования образовательных программ для пациентов и членов их семей.

164