Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Клинико-социальные, организационные и этико-правовые основы профилактики инфекций, передаваемых половым путем

На правах рукописи

ГАЛЛЯМОВА ЮЛИЯ АЛЬБЕРТОВНА

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ, ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

14.00.33. Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.11. Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань 2005

Работа выполнена на кафедрах биомедэтики и медицинского права с курсом истории медицины и кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Лисицин Юрий Павлович

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Скрипкин Юрий Константинович

доктор медицинских наук, профессор Галлиулин Афгат Набиуллович

Ведущее научное учреждение:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» МЗ и СР РФ

о

Защита диссертации состоится 005 г. на заседании

диссертационного совета (Д 208.034.02) при' ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ по адресу: Казань, ул. Бутлерова, 49

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ по адресу: Казань, ул. Бутлерова, 49

Автореферат разослан

(Л /ч^лру ЬО) 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Ситдикова И.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Высокий уровень инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), ставит перед Российским здравоохранением и обществом в целом неотложные задачи, связанные с предотвращением губительного влияния этой патологии на здоровье населения, в том числе и репродуктивное (А. А. Кубанова 2002, 2003; В. И. Кулаков, 2000; О. К.Лосева, Т. А. Кравец 2001; Ю.К.Скрипкин, ВА Аковбян. 1997; Ю.К.Скрипкин, Л.И.Тихонова, А.А. Кубанова 1999; Wallace H. М. 1998).

В настоящее время Россия переживает эпидемию ИППП. Хотя пик ее в 1999 г. уже прошел, заболеваемость остается на высоком уровне. Так в 2002 году в России зарегистрировано 935306 больных или 658,7 случая на 100 тыс. населения. В динамике наблюдается ежегодное снижение числа регистрируемых больных сифилисом, гонореей, трихомониазом, в то же время фиксируется увеличение хламидиоза, аногенитальных бородавок и генитального герпеса.

Именно сейчас социальная составляющая проблемы крайне обострилась, ибо в эпидемиологии ИППП все большую роль стали играть социальные, экономические, культурные и демографические изменения, в том числе нестабильность общества, военные, гражданские и национальные конфликты, резкое возрастание миграционных процессов, появление беженцев, лиц без определенного места жительства и занятий, люмпенизация общества (Л. И. Тихонова, 1995; Ю. П. Лисицын, 1996; Н. В. Полунина, 1996; В. И. Прохоров, 2001; О. П. Щепин, 2000-2002; Т. М. Максимова, 2002).

Актуальность ИППП, прежде всего, определяет то, что они могут оказывать большое влияние на репродуктивное здоровье. Важно подчеркнуть что, эти заболевания таят в себе отсроченную опасность, которая может проявиться многие годы спустя: первичное и вторичное бесплодие, невынашивание беременности, осложнение при родах и, связанное с этим, уменьшение рождаемости при различных урогенитальных инфекциях; рождение неполноценного потомства, тяжелые висцеральные поражения при сифилисе и т.д. (Н. В. Лузан, 1999; Т. А.

Гасанова, 2001; А. В. Бобрик, 2002; О. В. Тикко с соавт., 2002; А. А. Баранов, 2003; Е. Р. Аравийский с соавт., 2003; Н. В. Кунгуров с соавт.,2003; L Gilbert, L. Alexander, 1998; F. L. Fridman, 1998; M. Taylor Seehafter, L. Rew, 2000).

Анализ данных литературы убеждают, что из всех групп риска в отношении ИППП наиболее уязвимой группой являются подростки, что определяется рядом особенностей, свойственных данному возрастному периоду развития человека. Значительная распространенность ИППП среди подростков особенно тревожна в связи с высоким риском развития у них осложнений, приводящих, прежде всего, к нарушению репродуктивных функций. Все это диктует необходимость расширения исследований для выявления групп повышенного риска, нуждающихся в медико-социальной защите и дифференцированном подходе.

В последние годы экстенсивный путь развития здравоохранения на фоне недостаточного финансирования привел к несоответствию уровня медицинской помощи потребностям населения. Поэтому для дальнейшего совершенствования организации дерматовенерологической помощи весьма актуальными является экспертиза качества медицинской помощи и профессиональной подготовленности врачей.

За рамками изученного остаются и этико-правовые проблемы оказания медицинской помощи больным с ИППП, в частности сохранение врачебной тайны, анонимность лечения и обследования, взаимоотношения врача и пациента и т.д.

Все вышеизложенное убедительно показывает, насколько актуальной является представленная проблема, и диктует необходимость комплексного исследования характера и распространенности ИПППП, во взаимосвязи кадрово-ресурсного обеспечения здравоохранения, уровня профессиональной подготовки врачей, качества оказания медицинской помощи, этико-правовых проблем.

Цель исследования:

Оценка современной ситуации с ИППП, научное обоснование мероприятий по их медико-социальной профилактике.

Задачи исследования:

1. Изучить возрастно-половые особенности распространенности ИППП.

2. Дать характеристику системы организации и кадрово-ресурсного потенциала дерматовенерологической помощи населению.

3. Изучить образ жизни, репродуктивное поведение и знания подростками вопросов контрацепции, ИППП и отношение их к нравственным ценностям в современных условиях.

4. Охарактеризовать проблему ИППП с позиции биомедицинской этики.

5. Оценить уровень профессиональной подготовленности врачей дерматовенерологов.

6. Проанализировать состояние и качество медицинской помощи больным ИППП в амбулаторно-поликлинических условиях.

7. Разработать предложения по охране репродуктивного здоровья населения и профилактике ИППП с позиции интегрального и межведомственного подхода различных служб здравоохранения и других организаций.

Научная новизна. Результаты комплексного клинико-социального и медико-организационного анализа ситуации с ИППП в Российской Федерации позволили:

• выявить возрастно-половые особенности распространенности инфекций;

• дать характеристику кадрово-ресурсного обеспечения дерматовенерологической помощи;

• изучить условия и образ жизни семей подростков, больных ИППП;

• раскрыть ведущие этико-правовые проблемы, возникающие при медицинском обслуживании пациентов с ИППП;

• получить информацию о степени подготовленности специалистов дерматовенерологов по разделу ИППП;

• выявить характер, объем и качество медицинской помощи в амбула-торно-поликлинических условиях;

Результаты исследования дали возможность обосновать подходы к интеграционной деятельности различных служб здравоохранения и других межотраслевых организаций и учреждений по профилактике и снижению ИППП.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования могут быть использованы в качестве источника объективной информации для обоснования и реализации мер медицинского, социального и этического характера, направленных на уменьшение распространенности ИППП как на федеральном, так и на региональном уровнях. Оценка и обобщение полученных результатов позволяют:

• Выделить группы повышенного риска заражения ИППП среди подростков для разработки программ воздействия на их самосохранительное поведение и реализации оптимальных профилактических мер в подростковой среде.

• Выявить основные проблемы в системе взаимодействия врач-пациент, что может быть использовано в совершенствовании образовательного процесса по биомедэтике и медицинскому праву на до- и последипломном уровнях.

• Оптимизировать программу обучения по разделу ИППП, как среди студентов-медиков, так и врачей в рамках последипломного образования.

• Использовать полученную информацию для разработки организационных мероприятий, направленных на оптимизацию профилактики ИППП.

Внедрение результатов диссертации в практику. Результаты исследований позволили разработать и внедрить в практику лечебно-профилактических учреждений и последипломного образования: учебное пособие «Инфекции, передаваемые половым путем, у подростков: социальные и психологические проблемы». «Проблемы заболеваний, передающихся половым путем» и «Правовые и этические основы охраны здоровья детей и молодежи» (изданное под грифом УМО РФ), которые используются в преподавательской деятельности кафедр

биомедэтики и права КГМУ, дерматовенерологических кафедр РМАПО, КГМУ, КГМА, работе кожно-венерологических диспансеров гг. Москвы, Казани.

Результаты диссертационного исследования использовались в работе Комитета по охране здоровья Государственной думы РФ на тему «О совершенствовании законодательства по вопросам сохранения и укрепления здоровья школьников».

Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке отраслевого совещания руководителей служб охраны материнства и детства и органов социальной защиты субъектов Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 75-летию дерматовенерологической службы Самарской области (Самара, 1999), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии. XXI век» (Казань, 2003), Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003), Международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» (Москва, 2004), Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (Нижний Новгород, 2004), Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2004); конференции, посвященной памяти профессора Машкиллейсона А.Л. (Москва, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-статистические особенности распространенности ИППП и ресурсное обеспечение дерматовенерологической службы в Российской Федерации.

2. Подростковый возраст как фактор повышенного риска заражения ИППП и приоритетный объект профилактического воздействия.

3. Повышение уровня последипломного образования, усиление профилактической деятельности амбулаторно-поликлинического звена, учет и использование этико-правовой составляющей - как важнейшие направления профилактики ИППП на современном этапе развития здравоохранения.

4. Межведомственная и межучережденческая интеграция как приоритетная составляющая системы управления профилактикой ИППП.

Объем и структура диссертационной работы:

Общий объем работы составляет 334 стр. машинописного текста. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, списка литературы и 5 приложений. Библиографический список включает 501 источника, из них 441 отечественных и 60 зарубежных. Работа иллюстрирована 47 рисунками, 38 таблицами, 2 схемами. В приложении представлены инструментарий социологических, статистических и других методов исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Методы и объем исследования представлены в таблице 1. Исследования проводились в гг. Москва, Казань, Набережные Челны, Бугульма, Альметьевск, Зеленодольск. Объектами исследования являлись: женские консультации и кож-но-венерологические диспансеры, в качестве единиц исследования - взрослое население с ИППП, две группы подростков (контрольная и с ИППП), врачи дерматовенерологи - курсанты кафедры дерматовенерологии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) и специалисты амбула-торно-поликлинических учреждений. В соответствии с целью и задачами исследование проводилось в 6 этапов (табл. 1).

Таблица!

Этапы, методы и объем исследования

Этапы Методы Объем

1. Анализ распространенности ИППП; оценка сети, кадров и ресурсов дерматовенерологической помощи в РФ и РТ Медико-демографический. Статистический Отчетные статистические формы Госкомстата РФ, РТ. Готовые статистические отчеты за 1997-2001 гг.ф.ф.№№9, 12, 13, 17,30,34,47

2. Анализ и оценка качества медицинской помощи больным ИППП в женских консультациях и кожно-венерологических диспансерах Экспертных оценок. Клинический 207 больных мужчин и женщин с ИППП (г г. Москва, Набережные Челны, Бугульма, Альметьевск, Зеленодольск)

3. Оценка профессиональных знаний дерматовенерологов, повышающих свою квалификацию на кафедре дерматовенерологии РМАПО Экспертизы. Тестирование 167 врачей дерматовенерологов

4. Изучение образа жизни, репродуктивного поведения и знаний подростками вопросов контрацепции, ИППП и их отношение к нравственным ценностям в современных условиях Анкетный (стандартизированное интервью) 340 детей подросткового возраста (гг. Казань, Альметьевск, Нижнекамск)

5. Изучение мнения пациентов с ИППП по этико- правовым вопросам Социологический 143 больных ИППП (гг. Москва, Казань, Набережные Челны, Бугульма) i

6. Изучение мнений врачей-дерматовенерологов по этико-правовым вопросам Социологический 124 врача-дерматовенеролога кожно-венерологических учреждений гг. Москвы и Казани

На первом этапе проводился анализ распространенности ИППП и оценка ресурсного и кадрового обеспечения дерматовенерологической помощи в Российской Федерации и Республике Татарстан.

На втором этапе изучались образ жизни, репродуктивное поведение и знания подростками вопросов контрацепции, ИППП и их отношение к нравственным ценностям в современных условиях (на фоне контрольной группы здоровых подростков).

На третьем этапе анализировались мнения врачей-дерматовенерологов и больных ИППП по этико-правовым вопросам

На четвертом этапе осуществлялась оценка качества медицинской помощи больным с ИППП в женских консультациях и кожно-венеро-логических диспансерах.

На пятом этапе и шестом этапах оценивался уровень профессиональной подготовки врачей-дерматовенерологов, повышающих свою квалификацию на кафедре дерматовенерологии РМАПО.

В работе использованы следующие методы исследования: медико-демографический, статистический, клинический, экспертных оценок, стандартизованного интервью, социологический, тестирование.

Для сбора первичного материала использовалась Государственная отчетно-статистическая документация, характеризующая организацию, ресурсно-кадровое обеспечение и характер деятельности лечебно-профилактических учреждений, работающих в области дерматовенерологии (формы №№9, 12, 13, 17, 30, 34, 47), а также квалификационные тесты и специально разработанные анкеты для врачей, взрослых пациентов и подростков.

При определении необходимого числа единиц наблюдения использовался прием, предложенный Н.А. Плохинским (1970), Ю.П. Лисицыным (1999), применяющийся при изучении совокупностей с затруднениями в определении основного результирующего признака. При таком подходе вариабельность и доверительный интервал заранее не определяются, а берется ориентировочное отно-

шение, которое обозначается как коэффициент точности. Уровень коэффициента выбирает сам исследователь в пределах от 0,5 до 0,1. Число наблюдений, используемое нами, укладывается в виды исследований средней точности (при К=0,2).

Характер связей между качественными и количественными признаками изучался при помощи универсальной схемы статистического анализа с использованием таблиц сопряженности (Вахитов Ш.М., 1990). Статистические методы подбирались в соответствии с поставленной задачей.

Статистическая обработка выполнена на основе пакета программ прикладного статистического анализа Microsoft Excel 97.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Заболеваемость ИППП в Российской Федерации остается на высоком уровне. Так, по данным статистических отчетов в 2002 году, было зарегистрировано больных (на 100 тыс. населения): сифилисом 119,5, гонореей 94,2, хламидиозом 107,1, герпетической инфекцией 18,2, аногенитальными бородавками 29,5.

Заболеваемости ИППП подвержено не только взрослое население, но и дети. Проведенный анализ показал, что наибольший подъем урогенитальных инфекций имел место у подростков (5266,3 и 2410,3 на 100 тыс. населения в 1997 и 2001 г г. соответственно; Рис.1). При этом "первенство" регистрировалось в женских популяциях, величина которого превышала от 1,5 до 4-х кратного значения. Несмотря на значительное снижение показателей ИППП за последние 5 лет, данная закономерность сохранялась за исключением возрастной группы 40 лет и старше (Республика Татарстан), где лидирующие позиции у заболевших занимала мужская часть населения.

зооо

0 14 15-19 20-29 30-39 40 и старше

2002г. Республика Татарстан

Рис. 1 Возрастно-половые различия инфекций, передаваемых половым путем (на 100 тыс. насел. соответствующей группы)

Необходимо отметить следующую особенность в уровне заболеваемости ИППП среди сельских жителей. По данным 2001 г. численность городского населения РФ в 2,7 раза превышает сельское, а уровень инфекций среди селян оказался ниже в 3,5 раза. Учитывая социально-демографические проблемы села, следует предположить об относительной недоступности дерматовенерологической помощи сельскому населению.

Структура заболеваемости ИППП

Сифилис. В числе наиболее неблагоприятных эпидемиологических признаков сифилиса отмечено резкое увеличение больных детей до 18 лет преимущественно женского пола с преобладанием полового пути заражения.

В 2001 году в сравнении с 1997 годом число больных сифилисом снизилось более чем в 2 раза и составило 145 на 100 тыс. населения. По данным государственной статистики заболеваемость сифилисом в РФ за 2002 год снизилась до 114 случаев на 100 тыс. населения (рис.2).

Кривая возрастно-половых изменений больных сифилисом характеризуется последовательным подъемом доли подростков преимущественно девушек 15-19 лет, достигая своего максимума в возрастной группе 20 - 29 лет. В более старших возрастных группах (30 - 39 лет и 40 и старше) наблюдается снижение удельного веса больных и в большей степени женщин. Каждый 4 - 5-й среди зарегистрированных пациентов был сельским жителем. В целом в 2001 году в сравнении с 1997 годом доля больных в возрасте 15 - 19 лет снизилась на 10%. Это изменение свидетельствует об активизации работы в молодежной среде. Вместе с тем фиксируется устойчивое преобладание удельного веса больных девушек и женщин в возрастном интервале 15-29 лет.

Если соотношение мужчин и женщин в целом примерно 1:1. то в подростковом возрасте 15-19 лет девушки заболевают чаще юношей в 2,5 раза. Анализируя возрастную структуру заболеваемости в отношении отдельных групп, нельзя отрицать возможности и опасности усиления активности девушек и девочек в связи с их занятием в сфере "сексуальных услуг", проституцией.

Анализ других, не менее представительных групп - беременных женщин, позволяет утверждать, что и среди них прослеживается положительная динамика снижения числа больных сифилисом.

В целом акушера акушерами-гинекологами в 1997 г. было зарегистрировано 13485 серопозитивных больных во время диспансерного наблюдения по беременности, в 2001 г. - на треть меньше. Вместе с тем снизилась доля выявленных больных в первой половине беременности: если в 1997 году удельный вес больных составил 67,3%, то в 2001г. - 59%, т. е. на 5% меньше.

Гонорея. Необходимо отметить четкие половые различия данной инфекции. Во-первых, доля больных девушек-подростков до 19 лет значительно превышает юношей (в 1,6 раза), достигая своего максимума к 19 годам; во-вторых, в интервале 20 - 29 лет и 30 - 39 лет доминирует данная инфекция уже у лиц мужского пола, несколько снижаясь к 40 летнему возрасту и старше (рис. 3). Выявленная тенденция возрастно-половых изменений характерна для 1997 и 2001 г г. и отражает недостаточную просвещенность молодежи в вопросах безопасного секса.

Трихомониаз является наиболее распространенной ИППП как среди взрослых, так и детей различного возраста. Наиболее часто (80 - 90%) диагностируется острый трихомонадный кольпит. Анализ официальных источников информации подтвердил вышеприведенную тенденцию увеличения пораженно-сти девочек и девушек трихомонадной инфекцией в сравнении с противоположным полом. Однако проявление таких особенностей явилось закономерным только в 2001 году и не имело четких различий в 1997 году (рис. 4).

старше

- Мужчины -Жениуны Оба пола

1997 г Российская Федерация

2001 г. Российская Федерация

2001 г. Республика Татарстан Рис 4 Возрастно-половое распределение больных трихомониазом

Обращает на себя внимание, что среди всех случаев зарегистрированного трихо-мониаза в РТ в 2001 году каждый пятый случай данной инфекции диагностирован у сельских жителей.

Хламвдиоз в настоящее время составляет 20 - 30% среди ИППП. Уровень хламидиоза за последние годы снизился незначительно и в 2001 г. составил 127 случаев на 100 тыс. населения, в 1997 г. - 122. Возможно, величина этого показателя выше официально зарегистрированного из-за трудности диагностики, часто бессимтомного течения, дорогих методов лечения и других факторов. Различие в частоте и структуре заболеваний между мужчинами и женщинами менее выражено, чем при других ИППП и только среди детей до 14 лет оно заметно ощутимо и выражается в четырехкратном увеличении этого показателя у девочек, среди которых чаще распространен сексуальный опыт в этом возрасте с более старшими партнерами.

Урогенитальный герпес. В нашей стране в 2001 г. зарегистрировано 17437 случаев урогенитального герпеса (19,2 на 100 тыс. населения) - на 22,4% больше, чем в 1997 г. Следует учесть, что за эти годы в возрастно-половой структуре заболеваемости существенных изменений не произошло.

Интерпретация полученных данных позволяет сделать заключение, что в настоящее время Россия переживает эпидемию ИППП, хотя пик ее (1999 г.) уже прошел, и, в основном, этими инфекциями чаще болеют подростки и молодые люди. Причина лежит в разных социальных и экономических проблемах последнего десятилетия, и в том воздействии, которое они оказали на сексуальное поведение.

Анализ кадров и ресурсов дерматовенерологического профиля показал, что в России в настоящее время развернуто 338 кожно-венерологических диспансеров, на 5,3% больше, нежели в 1997 году. Ввиду того, что из общего числа посещений в эти учреждения 35,8% являются профилактическими, важное место для эффективного предупреждения ИППП мог бы занять сестринский персо-

нал, тем более, что укомплектованность ими штатных должностей КВД практически достигает 100%.

За последние 5 лет число врачей-дерматовенерологов увеличилось на 6% и составило 10396. За этот же период число специалистов, имеющих квалификационные категории, стало больше на 16,2%, из них высшую квалификационную категорию имеют 38%, первую - 42,8% и вторую - 19,2% врачей.

Такое число высококвалифицированных специалистов имеет возможность своевременно и в полном объеме оказывать специализированную медицинскую помощь.

Ввиду большой затратности стационарного сектора здравоохранения, в течение последних 5 лет происходило интенсивное снижение коечного фонда, которое в сравнении с 1997 составило 22,6%. Наряду с этим уменьшение средней длительности пребывания на больничной койке составило всего лишь 1,8 дня. Данный показатель указывает на недостаточное использование резервов при лечении дерматовенерологических заболеваний.

В сельской местности по сравнению с 1997 годом произошло некоторое снижение численности кожно-венерологических диспансеров, на 3,7% и резкое сокращение уровня госпитализации сельских жителей - на 21,5%. Выявленный факт позволяет сделать предположение о сокращении доступности стационарной помощи данной группе населения.

Подростки как группа риска по ИППП

Распространенность ИППП, среди подростков особо значима в связи с особым риском развития у них осложнений, приводящих, прежде всего, к нарушению репродуктивных функций, снижая тем самым репродуктивный потенциал населения уже в ближайшем будущем. Вместе с тем подростковый возраст - это подходящий период для формирования правильной модели полового поведения, благоприятного для собственного здоровья и здоровья будущих поколений, воспитания ответственного партнерства и родительства.

Как показали результаты исследования, подростки, болеющие или болевшие ранее ИППП - это особый социум, который сформировался, в первую очередь, под воздействием особых условий семьи, с характерными для нее типом, составом, условиями жизни, культурным и образовательным уровнем, ценностными ориентациями и психологическим микроклиматом.

Половина подростков с ИППП воспитываются в неполных семьях, что вдвое больше, чем здоровых подростков. Воспитывают их преимущественно одинокие матери, большинство из которых имеют среднее или неполное среднее образование, занятые низко квалифицированным трудом - с рабочими и сельскохозяйственными профессиями.

Среди больных чаще встречаются многодетные и бедные семьи, а их родители в 2 раза чаще, чем среди здоровых подростков, не имеют работы. И хотя в обеих сравниваемых группах средства семейного бюджета расходуются преимущественно на питание, больные подростки в 5 раз чаще здоровых указывают на затраты в семье на алкогольные напитки.

Дефицит участия взрослых в жизни и проблемах подростков, которое необходимо как в ни каком другом возрасте, порождает отчуждение, равнодушие и даже неприязнь к своим родителям. Не случайно, что многие подростки не знают, например, об образовательном уровне и месте работы своих родителей (в основной - 28,5%, в контрольной - 11,9%). Негативные эмоции к родителям чаще испытывают девушки. Они чаще страдают от непонимания, отсутствия внимания и безразличного отношения со стороны родителей (в основной группе: 29,4% юношей против - 46,2% девушек).

Особенности образа жизни заболевших подростков имеют также существенные отличия от группы здоровых подростков: успеваемость среди них значительно ниже, пристрастие к вредным привычкам и число случаев асоциального поведения выше. В этой группе в 4 раза меньше отличников, чем среди здоровых подростков, и в 2 раза больше не аттестованных по каким-либо предметам. Доля регулярно курящих 15-летних больных подростков вдвое выше, чем здо-

ровых, 17-летних - в 1,5 раза. При этом среди больных девушек доля постоянно курящих выше в более младшем возрасте.

Что касается первого опыта употребления спиртных напитков, то больные подростки пробовали их в более младшем возрасте, чем здоровые: до 12 лет -23,4% против 11,6%, в 13-14 лет - 40,0% против 20,0%. Тем не менее, хотя больные подростки чаще употребляют спиртные напитки, достоверных различий не было выявлено как между сравниваемыми группами, так и по тендерному признаку.

Примеры злоупотребления алкоголем в семье имели место в обеих сравниваемых группах. Однако таких семей среди больных подростков было вдвое больше, по сравнению со здоровыми (32,3% против 15,7%). Обращает на себя внимание, что если в основной группе отцов-алкоголиков больше всего лишь в 2 раза (21,5%), чем в контроле, то матерей, страдающих алкоголизмом - в 12 раз (6,2%).

Больных подростков, имевших хотя бы однократный опыт употребления наркотиков, также больше, чем здоровых (11% против 3,5%). Большинство подростков, как больных, так и здоровых продолжают принимать наркотики (6,9% и 3,3%), при этом потребителей-юношей в 2 раза больше, чем девочек.

Положительный или отрицательный жизненный опыт подростков обосновывают приоритетное положение тех или иных жизненных ценностей, формируют их личностные установки на будущее и обосновывают степень важности и актуальности тех или иных социальных проблем для молодежи.

Самой актуальной проблемой для молодежной среды являются наркомания и ВИЧ- инфекция - так считают подростки обеих сравниваемых групп (90,889,0%). Далее к числу значимых проблем они относят преступность и беспризорность, ИППП и алкоголизм. Но если у больных ИППП подростков на вторых по значимости местах стоят ИППП и алкоголизм (86,2-85,4%), то у здоровых -преступность и беспризорность (87,6-87.0%). Последние места в обеих группах принадлежат проблемам абортов и неполных семей.

Здоровье, как жизненная ценность, - главное для подростков обеих сравниваемых групп. Такие ценности, как любовь, друзья, прочная семья, карьера, являлись в большей степени выбором у здоровых подростков. Для большинства же больных с ИППП более значимое место занимают материальные ценности (квартира, машина и др.).

Неправильно было бы считать, что вопросы секса не имеют большого значения для подростков. Тем не менее, они редко называли сексуальные отношения в числе наиболее важных ценностей. При относительном различии мнений подростков (как межгрупповом, так и межполовом) о времени сексуального дебюта, о возможности или недопустимости добрачных сексуальных отношений, обязательности или нет сексуального опыта в подростковом возрасте нам показалось важным, что наиболее распространенным ответом на вопрос: "Что вы считаете главным в сексуальных отношениях?" - стал вариант: "Выражение любви", который, чаще выбирали девушки. Такая установка может служить залогом ответственного партнерства друг перед другом, что, будет способствовать решению проблем, прежде всего безопасного секса и непланируемой беременности.

Вопреки такому мнению подростков, изучение мотивов к активности половой жизни показало, что только у 55,4% из них в основной группе у 61,4%, в контрольной - сексуальный контакт произошел по взаимному желанию. Часть подростков (18,5% и 15,7% соответственно) сообщили, что секс был желанием только для партнера, которому они уступили добровольно. У 6,5% подростков с ИППП и 4,7% здоровых начало половой жизни было связано с насилием. У 6,3% заболевших девушек побудительным мотивом к сексу стала материальная заинтересованность. Кроме того, имеет место тенденция более раннего начала половой жизни подростков, заразившихся урогенитальными инфекциями. Они в 2 раза чаще, чем здоровые, имели половые контакты до 12 лет.

Одной из главных характеристик сексуального поведения подростков является частая смена партнеров. Это особенно выражено в группе заболевших под-

ростков (82,9% против 64,6%). В данной группе существенно больше лиц, имевших 3-5 сексуальных партнеров. Нет ничего удивительного, что, согласно ответам опрошенных подростков данной группы, имеет место большая распространенность безразличных и часто потребительских отношений, главным образом в отношении девушек. По их мнению, только 24,6% сексуальных партнеров относятся к ним с любовью и 18,5% - с пониманием и заботой об их здоровье.

Не случайно, что у 37,8% девушек с ИППП и 16,7% здоровых в анамнезе была беременность. В первой группе она в 70.7% случаев завершилась медицинским абортом, в 19,5% случаев - самопроизвольными абортами и только в 9,8% случаев - родами. Во второй группе эти показатели соответствовали 50,0%; 16,7% и 33,3%.

Характеристика же картины заражения ИППП выглядела следующим образом: 56,2% подростков были больны гонореей, 40% - трихомониазом, 22,3% -сифилисом, хламидиозом - 14,6%, кандидозом - 10,8% и гарднереллезом - 7,7%. В целом же структурная распространенность соответствует таковой в общей популяции подростков.

Подростков, считающих, что они обладают информацией о безопасном сексе в достаточной мере, относительно большое число, особенно в группе здоровых подростков (74,7% против 40,8%). Вызывает тревогу и пассивная позиция многих здоровых молодых людей: каждый второй юноша и одна из трех девушек (в среднем 38,1%) категорично утверждают, что не нуждаются в новой информации. Однако фактический уровень их знаний, согласно нашим материалам, источники информации по данной проблеме и методы предохранения от не планируемой беременности и ИППП свидетельствуют об обратном.

Первые сведения о контрацепции и профилактике ИППП большинство заболевших подростков получали самостоятельно из печатных материалов и телепередач или от друзей (33,1% и 31,5%). В группе здоровых литература и телевидение еще чаще были источником информации (42,9%), к друзьям за первыми сведениями обращались лишь 21,9%. Только 19,1% молодых людей первой

группы и 15,2% второй впервые узнали о контрацепции от родителей. На специальных занятиях и лекциях о безопасном сексе услышали всего 26,9% больных и 21,0% здоровых подростков.

Печать и телевидение и в дальнейшем остаются основными источниками информации, но не последнее место занимают и медицинские работники. Достоверные сведения именно от них получают 40,8% заболевших подростков и 33,3% здоровых. Кроме того, подростки, особенно девушки, полагают, что наиболее активную работу по формированию сексуальной культуры должны проводить специалисты по планированию семьи (49,2-59%). При этом предпочтение медицинским работникам в большей степени отдают заболевшие подростки, поскольку сексуальную жизнь они, в отличие от здоровых, уже ассоциируют с возможностью возникновения медицинских проблем.

Уровень знаний о безопасном сексе естественно предполагает и качество защиты от ею последствий. Около 10% подростков в обеих группах не предохраняются вообще. Только 1/3 сексуально активных здоровых подростков и 10,8% заболевших применяют оральные контрацептивы. Никто из подростков не применял средств срочной контрацепции, сперматоцидных и гормональных инъекционных или имплантационных препаратов, хотя, возможно, эти гормональные контрацептивны не доступны для них. Наиболее популярными противозачаточными средствами у подростков являются малоэффективные традиционные методы (барьерный, календарный, спринцевание).

Более того, многие подростки убеждены, что эти средства могут защитить их и от ИППП. Так 33,3% больных подростков считали, что средством защиты является прерванный половой акт. Возлагают соответствующие надежды на гормональные препараты 15,8% здоровых, не живущих половой жизнью девушек и 8,3% сексуально активных. Полагают, что защиту гарантирует внутрима-точная спираль 11,4% девушек, с ИППП и 10,8% здоровых с опытом половой жизни.

На практике средствами защиты от ИППП пользуются постоянно 65,7% здоровых подростков и 46,9% заболевших. Никогда не предохраняются соответственно 11,4% и 3,8%. Остальные предохраняются, время от времени: 49,2% в основной группе и 22,9% - в контрольной. Подростки обладали небольшими знаниями об ИППП. Лидерство с позиций информированности занял СПИД (50,5% в контрольной группе и 40,8% в основной). Лишь немногие могли перечислить 4 и более инфекций этого класса, а о таких заболеваниях, как трихомониаз, хлами-диоз, кандидоз, генитальный герпес, знали единицы, главным образом девушки. Кроме того, к группе ИППП некоторые из подростков отнесли туберкулез, эрозию шейки матки, некоторые опухоли. Можно себе представить, какую осведомленность они имеют о симптомах и течении болезней при таком уровне знаний только о самих их названиях. Не случайно 30% подростков не заподозрили у себя наличие заболевания.

О последствиях ИППП информированы также далеко не все подростки. Всего половина из них знают, что эти болезни могут вызывать поражения внутренних органов, лишь немногим известно о таких последствиях, как осложнения беременности (основная -17,7%, контрольная -10,5%), бесплодие (основная -52,3%, контрольная -21%), внутриутробное инфицирование плода, приводящее к его гибели или развитию врожденной патологии (основная - 46,9%, контрольная - 32,9%).

Пути заражения также недостаточно известны для подростков. О том, что существует опасность заражения при оральном сексе, использовании совместных средств личной гигиены, они не знают.

Следует обратить внимание, что информированность подростков, болеющих ИППП, выявленная в результате анкетирования, выше, чем здоровых. Это можно объяснить той просветительской работой, которую проводил медицинский персонал во время лечения.

Однако, в тех случаях, когда подростки заподозрили у себя симптомы (70%), лишь 40% из них сразу обратились к врачу. Каждый третий подросток.

заметив у себя те или иные клинические проявления болезни, пытался заниматься самолечением. Наиболее активную медицинскую позицию занимают мальчики, которые сразу обращаются к врачу, что вероятнее всего связано с более острыми проявлениями урогенитальной инфекции у лиц мужского пола. У девушек чаще всего заболевание выявляется при профилактических осмотрах, или при обращении к врачам других специальностей - 38% против 21,6% у мальчиков.

Подростки, перенесшие ИППП, несомненно получили от специалистов все необходимые сведения о возможных последствиях, путях заражения и методах профилактики. И, тем не менее, число тех, кто четко определил для себя наиболее оптимальные варианты защиты от инфицирования в будущем, настроившихся на хотя бы некоторые изменения в своем сексуальном поведении, снижающими риск заболеть в будущем, крайне мала. Только 17,6% юношей и 11,4% девушек заявили, что теперь будут постоянно предохраняться (кстати это были преимущественно те подростки, которые и до заражения предохранялись почти всегда), 4,8% сообщили, что намерены избегать случайных половых связей, а 3,1% решили, что должен быть только один постоянный сексуальный партнер. Это свидетельствует о том, какую сложную и серьезную воспитательно-образовательную работу предстоит осуществить заинтересованным службам и лицам, чтобы изменить сознание и нравственное поведение подростков для формирования у них ответственного партнерства и родительства.

В ходе проведенного исследования получена достаточно полная информация о социальных, психологических и поведенческих особенностях больных ИППП подростков. Для изучения влияния разнообразных социально-гигиенических и др. факторов на заболеваемость ИППП было проведено сравнение двух групп подростков: заболевших ИППП (основная) и здоровых, имевших опыт половой жизни (контрольная).

Влияние большинства факторов на заболеваемость подростков ИППП оказалось существенным с различной степенью достоверности. Из их числа нами выделены 25 наиболее значимых факторов, которые были объединены в 4 ос-

новных блока: факторы образа жизни, учебно-воспитательные и психологические, социально-гигиенические и факторы сексуального поведения. Затем с помощью дисперсионного анализа были рассчитаны сила влияния и достоверность действия факторов на заражение подростка ИППП.

По силе влияния факторы получили разные ранговые места. Первые десять мест по силе влияния на заболеваемость ИППП заняли такие факторы:

1. количество партнеров более 3 - г|2 = 25,9% (р<0,01);

2. раннее начало половой жизни - г|2 = 23,7% (р<0,05);

3. отсутствие определенного рода занятий - г|2 = 21,6 (р<0,01);

4. проживание вне семьи г|2 = 20,5 (р<0,05);

5. неполная семья г|2 = 19,7 (р<0,05);

6. неиспользование средств защиты г|2 = 18,3 (р<0,01);

7. случайные связи г|2 -= 18,0 (р<0,01);

8. низкий уровень образования родителей г|2 = 16,9 (р<0,01);

9. недостаток знаний об ИППП г|2 = 15,4 (р<0,01);

10. безразличное отношение сексуального партнера г|2 = 12,7 (р<0,01).

Последнее 25-е место принадлежит фактору ИППП в анамнезе - 0,9%

(р<0,05).

После выявления силы влияния отдельных факторов представляется необходимым определить значимость каждого комплекса факторов. При оценке степени влияния комплексов на заболеваемость подростков ИППП выявлено, что ведущее значение имеют факторы сексуального поведения и социально-гигиенические. На третьем месте - факторы образа жизни и на четвертом - учебно-воспитательные и психологические.

В группе социально-гигиенических факторов наиболее значимы - проживание подростка вне семьи и воспитание в неполной семье, среди факторов образа жизни - отсутствие определенного рода занятий и ранняя алкоголизация подростка. Из учебно-воспитательных и психологических ведущими являются недос-

таток знаний об ИППП и безразличное отношение партнера В группе факторов сексуального поведения - количество партнеров более 3 и раннее начало половой жизни

Знание и учет всех факторов риска необходимо для разработки комплексных программ профилактики ИППП среди подростков, а также новых организационных форм лечебной деятельности, направленных на оптимизацию медицинской помощи детям и подросткам с ИППП

Этико-правовые аспекты медицинского обслуживания дерматовенерологических больных

По данным наших исследований значительная часть врачей дерматовенерологов (71,0%) соглашалась с тем, что одним из определяющих критериев качества оказания медицинской помощи являлась степень удовлетворенности ею пациентов, 17,8% - так не думали, 11,2% - затруднялись ответить

Большая часть опрошенных докторов, преимущественно со стажем работы от одного до десяти лет считает нецелесообразным осуществление права пациента на свободный выбор лечащего врача (24,5% полагали, что это не являлось обязательным, 6,6% - не смогли выбрать однозначного ответа), на получение необходимой информации о собственном здоровье (57,9% респондентов вообще не предоставляли больным никакой информации или предоставляли ее только в некоторых случаях), на информацию о предполагаемом способе медицинского вмешательства и выборе метода лечения (26,2%), на отказ от медицинского вмешательства и лечения (16,7%)

Треть респондентов (27,6%), преимущественно со стажем работы до 10 лет, нарушает врачебную тайну в интересах больного (53,8%) и следствия (26,9%), однако каждый пятый (19,3%) - по собственному легкомыслию Среди последних превалировали лица со стажем работы до 10 лет (60,0%).

Половина врачей (54,2%) понимает необходимость осведомленности пациентами законодательных актов по определенным заболеваниям. Каждый третий

и десятый опрошенный полагает, что эти знания не обязательны или затрудняются с ответом. Среди врачей, стоящих на позиции о нерациональности подобной информации, преобладают респонденты со стажем работы до 10 лет (86,2%).

Практически каждый десятый врач (12,7%) (среди них 75% опрошенных составляют лица со стажем работы до 10 лет) лично сталкивается с ситуацией обращения пациента на него в суд, еще 40,2% - слышали о таких ситуациях от своих знакомых коллег.

По мнению 74,8% врачей, лицо, не согласное с установленным диагнозом, может обжаловать его обоснованность у администрации лечебного учреждения и в органах управления, 16,3% опрошенных полагают - в судебных инстанциях. Вместе с тем, каждый десятый респондент считает, что пациент не имеет таких прав, 14% - выражают свое безразличие к изучаемому вопросу.

Половина врачей (55,3%) придерживается совещательной модели взаимоотношений врач - пациент, хотя треть респондентов (28,9%) поддерживает па-терналистическую модель, в тоже время 15,8% опрошенных предпочитают информационную. Среди врачей со стажем работы от 1 до 10 лет чаще встречается информационная модель взаимоотношений, от 10 до 20 лет - патерналистиче-ская, со стажем более 20 лет - совещательная.

Около 80,0% врачей испытывают высокую потребность в знаниях этико-правового характера. Треть респондентов, а по некоторым вопросам даже половина практически, ничего не знает о биомедэтических и правовых аспектах в медицине, об ответственности и социально-правовой защите медицинского работника, о правах пациента.

Половина врачей (59,2%) удовлетворена своей работой, каждый четвертый (23,3%) - признается, что нет, а каждый пятый (17,5%) - сомневается в правильности выбранной им специальности. Среди негативно воспринимающих свою работу 52% составляют врачи до 10 лет.

Треть больных (29,8%) не вполне удовлетворена качеством оказания медицинской помощи, каждый десятый оценивает своего лечащего врача, как специа-

листа средней квалификации. Значительная часть опрошенных (89,1%) испытывает крайнюю потребность в получении современной информации о правах пациентов, которая катастрофически недостаточно освещается в средствах массовой информации (48,9%). Около половины пациентов (56,5%) считает, что информацию о своих правах больной должен получать от врача, либо она должна находиться в доступном месте медицинского учреждения (36,9%).

Установлено, что 19,6% больных не владеют информацией о праве пациента на свободный выбор лечащего врача, 29,8% - на консультацию другими специалистами, 22,2% - на получение полной информации о предполагаемом методе лечения. По мнению респондентов, сохранение врачебной тайны соблюдается, только в 30,4% случаев, еще 43,5% опрошенных в этом были не вполне уверены.

Половина пациентов (50,0%) предпочитала совещательную модель взаимоотношений с врачом, еще треть - патерналистическую, остальные - информационную.

Неправильно установленный врачом диагноз способны обжаловать 55,5% обследуемых, преимущественно у администрации лечебно-профилактических учреждений или в органах управления. В случае нанесения вреда собственному здоровью или здоровью близких людей, скорее всего пациенты обратятся в суд (68,9%).

Каждый пятый респондент (21,7%) ощущал ущемления своих прав со стороны медицинских работников в государственных учреждениях, поэтому значительная часть пациентов (87,0%) полагала крайне необходимым создание анонимных и платных (53,3%) кабинетов для лечения больных с венерическими заболеваниями.

Важность функционирования подобных кабинетов большинство половина респондентов видело в осуществлении прав Пациента на свободный выбор лечебного учреждения (83,1%), на сохранение врачебной тайны (21,7%).

Оценка и контроль профессиональных знании врачей дерматовенерологов

Качество медицинской помощи неразрывно связано с уровнем профессионализма врачей. Для объективной оценки знаний дерматовенерологов по разделам ИППП проведено комплексное исследование с учетом уровня подготовленности врачей, стажа по специальности, места работы, квалификационной категории.

Оценка профессиональных знаний слушателей кафедры дерматовенерологии РМАПО (Российская медицинская академия последипломного образования) проводилась по двум критериям: устный опрос и тестирование по специальным сертификационным тестам. Существенным дополнением к экспертной оценке, которую проводили экзаменаторы, являлась оценка знаний самими врачами. Такая форма самоконтроля позволяет перед опросом курсантов проверить их самодостаточность в профессиональных вопросах и сравнить эти данные с оценкой экспертов.

С учетом сложившихся приоритетов развития внебольничной помощи 70% врачей работали в амбулаторно-поликлинических учреждениях, из них каждый пятый в кожно-венерологическом диспансере (КВД), каждый седьмой трудился в стационаре и 6,7% в ЦРБ. Другие объекты российского здравоохранения, где работали исследуемые врачи, были представлены специализированными и научными центрами: институт пластической хирургии. Центры борьбы со СПИДом. Центры планирования семьи и репродукции, ведомственные лечебно-диагностические отделения и научно-педагогические учреждения.

Примерно треть всех курсантов составляли молодые выпускники ВУЗов, которые сразу начали работать врачами-дерматовенерологами, такой же показатель характерен для курсантов со значительным профессиональным стажем -более 20 лет. Другие представленные группы, чей стаж был в пределах 6-10 и 11-20 лет, занимали меньшие доли, соответственно 16,1% и 19,3%.

Отметим некоторые особенности, а именно: из группы врачей, чей общий трудовой стаж составлял 11-20 лет, 35% специалистов в дерматовенерологии практиковали только 3-5 лет, а из группы курсантов, чья общая трудовая деятельность составила более 20 лет - 27,8% проработали в кожно-венерологических учреждениях от 3 до 10 лет. Это свидетельствует о том, что значительная часть курсантов "пришла" в дерматовенерологию из учреждений неврологического, терапевтического, педиатрического, рентгенологического и другого профиля, где их суммарный трудовой ресурс значительно превышал дерматовенерологический. Изучение и учет этих особенностей составляет одно из важных направлений дифференцированной послевузовской подготовки по профильной специальности.

Характеризуя занимаемую должность курсантов, следует отметить, что около 3/4 (73,3%) вели прием в дерматовенерологических кабинетах, каждый десятый являлся врачом стационара, столько же были ассистентами профильных кафедр или консультантами и 6,7% возглавляли отделение.

Что касается уровня начальной подготовки исследуемых врачей, то, по нашим данным, 40% прошли обучение в ординатуре, а 6,9% закончили аспирантуру. Только 8% из числа обследуемых не были на послевузовском усовершенствовании, остальные обучались на кафедрах последипломного образования подготовки по профильной специальности. В то же время более половины врачей (56%) усовершенствовали свои знания на специальных курсах только один раз. Такое положение естественно не способствует качеству и эффективности оказываемой помощи больным. Тем не менее, каждый второй специалист (51,6%) был аттестован, из них каждый пятый (19,4%) имел высшую квалификационную категорию, четвертая часть - первую и 6,4% - вторую.

Анализ результатов нашего исследования показал, что первичное повышение квалификации по дерматовенерологии в течение первых пяти лет состоялось у 40% специалистов, у каждого четвертого - через 6-10 лет, а у трети (36,7%) впервые такая возможность появилась через 11 и более лет после окон-

чания ВУЗа. Наряду с этим каждый пятый врач с большим стажем работы отметил, что установленный интервал усовершенствования не соблюдался и увеличивался на шесть и более лет. Все вышеизложенное указывает на необходимость проведения процедур контроля частоты усовершенствования врачей в сроки согласно законодательству.

Анализ полученных данных, позволяет сделать выводы, что имеющиеся квалификационные характеристики врача не отражают истинный уровень его подготовки (знания 1/3 врачей первой категории и каждого пятого неаттесто-ванного специалиста и врача с высшей категорией оценены экспертами только как удовлетворительные). Таким образом, при аттестации врачей должны учитываться фактические знания, а не стаж работы по специальности и место трудовой деятельности.

Тестовый контроль теоретических знаний курсантами отдельных разделов дерматовенерологии по 5-балльной системе до учебы составил 3 балла, после учебы - 3,5 балла. Интегральная экспертная оценка знаний курсантов по различным видам ИППП оказалась выше: до обучения - 3,5 балла, после обучения - 4 балла. Положительные успехи после окончания учебы в большей степени относятся к таким к таким инфекциям, как сифилис (4,5 балла), гонорея (4,5), трихо-мониаз (4,5), в меньшей степени - как хламидиоз (4,0), генитальный герпес (4,0), остроконечные кандиломы (3,5 балла). В конце обучения экспертами установлен слабый уровень знаний, связанный с проблемой урогенитального микоплазмоза и профилактики ИППП.

Установлена связь подготовки специалистов до обучения со стажем работы: низкие знания (3-3,8 балла) чаще встречались у врачей, чей стаж работы не превышал 5 лет (70%). Тем не менее, качество их знаний после обучения быстро менялось в лучшую сторону: число удовлетворительных оценок снизилось почти на 1/3 при соответствующем повышении хороших. Это свидетельствует о том, что молодые специалисты имеют значительный профессиональный ресурс, но им необходима более качественная вузовская подготовка.

Анализируя связь степени подготовки специалистов с учетом их места работы, выяснилось, что наименьший профессиональный уровень знаний был характерен для врачей, работающих в городских ЛПУ и ЦРБ. Имеющая место ситуация после учебы несколько менялась в лучшую сторону, но все же только 1/3 специалистов получили хорошие оценки. Это положение наблюдалось у практикующих врачей в сельской местности, где узкопрофильные специалисты представлены в единственном числе и где существуют серьезные проблемы с консультативной помощью. В связи с этим мы полагаем, что при повышении квалификации таким специалистам необходим дифференцированный подход.

Экспертная оценка знаний курсантов в этой области составила всего 3,3 балла, хотя интегральный показатель, выставленный ими самими, был достаточно высок (4,2 балла). Курсанты до образовательного цикла были уверены в своих знаниях по профилактике ИППП. По данным экспертизы перед обучением 80,5% курсантов имели только удовлетворительные оценки по вопросам профилактики, 16,7% - хорошие и лишь 3,5% - отличные. Знания в процессе учебного процесса повышались, но достичь высокого уровня так и не смогли.

Низкую оценку профессиональной подготовки врачей эксперты выставили по вопросу профилактики ИППП у детей (3,2 балла), - что является самым низким коэффициентом знаний при оценке различных параметров этого рода инфекций.

Несколько лучше курсанты были подготовлены по вопросам личной профилактики с использованием средств местного использования, хотя интегральная оценка до обучения была не высока (3,7 балла). Однако в процессе обучения она достигла 4 баллов.

Эти данные позволяют профильным кафедрам обратить внимание на данные вопросы при подготовке специалистов на курсах усовершенствования.

Экспертная оценка качества медицинской помощи больным с ИППП в амбулаторно-поликлинических условиях

Задачи по профилактике и снижению ИППП неразрывно связаны с дальнейшим повышением уровня лечебно-диагностического процесса, а следовательно, с улучшением качества медицинской помощи, ее доступности и непрерывности.

Для обоснования предложений по повышению качества были изучены: состав посетивших женские консультации и КВД в субъектах РФ; характер, объем и качество медицинской помощи (лабораторно-диагностической, лечебной и профилактической).

При изучении цели посещения к дерматовенерологу и акушеру-гинекологу оказалось, что основная масса пациентов (62,6%) обратилась для консультативного осмотра, в три раза меньше составила доля диспансерного визита (19,2%), каждый восьмой проходил профилактическое освидетельствование и пр.

Своевременность явки к врачу по поводу субъективных жалоб составил 22,2%. Возрастная специфика этого показателя имела тенденцию к увеличению до 37,5-40% у лиц 18 лет и 30-39 летних. Более низкий показатель несвоевременной явки (21,4%) у пациентов, находящихся в возрастном интервале 18-29 лет. Причины несвоевременной явки эксперты связывали с пассивностью самих пациентов; 75% из них были больны различными формами сифилиса и гонореи в основном острой. Эти лица были активно выявлены сотрудниками КВД. как партнеры, бывшие в половых контактах, а так же врачами женских консультаций, муниципальных поликлиник и др. Доля своевременных визитов в женской консультации составила подавляющее большинство (83,9%).

Отмеченные экспертами замечания в отношении сроков и качества обследования, а так же причины выявленных недостатков, указывают на необходимость совершенствования организации лабораторно-диагностического процесса. Только у 43,4% пациентов не было отмечено никаких замечаний. По сути, почти у половины больных недостатки (47,8%) сводились к неиспользованию современных методов обследования, у каждого четвертого не было назначений (24,3%), отсутствие динамики в обследовании констатировано в 25,2% случаев и обследование не соответствовало диагнозу - в 2,6%.

Причинами неполноценного лабораторного обследования являлись: низкая материально-техническая оснащенность (48,3%); недостатки в работе врача (17,2%); отсутствие специалиста (10,9%); недостаточная квалификация врача (8,2%); перегруженность лаборатории (3,6%).

Среди причин несвоевременной и неправильной диагностики доминировало неполноценное диагностическое обследование (55,8%). Недостатки в работе врача составили 20,8%. В меньшей степени указывалось на несвоевременное обращение к специалисту (14,3%) и неудовлетворительную консультативную помощь (7,8%), а так же на нерегулярное посещение пациентом врача (1,3%). Таким образом, недостатки, связанные непосредственно с врачебной деятельностью, составили большинство (63,6%).

По нашим данным, основным методом выявления ИППП является амбулаторное обращение (50,8%), профилактические медицинские осмотры (44,1%) и в меньшей степени визит больного после стационарного лечения. Результаты экспертизы установили несвоевременный охват диспансерным наблюдением 9,1% нуждавшимся в нем, а так же характеризуют нерегулярность посещений в каждом пятом случае (19,2%). В основном это были пациенты, обратившиеся в КВД. Качественной медицинской помощи диспансеризуемых не способствовала кура-ция временно прикрепленными и разными врачами. Эти недостатки были выявлены в 16,1% в женской консультации и в 19,3%случаев в КВД. Результатом этих и других причин явилось несоблюдение в подавляющем большинстве случаев контроля посещений диспансерных больных. Установлено, что в каждом пятом случае форма 089/у-00 (19,3%) не заполнялась.

Учитывая перечисленные недостатки, диспансеризация, как полноценная, была признана только в каждом четвертом случае (24,2%), каждый третий случай регистрировался как неполноценный, а 40,4% - признан неэффективным.

Анализ причин, связанных с неполноценной диспансеризацией, позволяет наметить необходимые мероприятия, направленные на улучшение организационно-методической работы с медицинским персоналом и повышение его квали-

фикации и укрепление лабораторно-диагностической службы КВД и женских консультаций.

При изучении объема оказанной медицинской помощи больным со стороны других врачей было установлено, что в амбулаторно-поликлинических условиях такой вид помощи показан в 20,2%. Приняв этот показатель за 100%, оказалось, что каждому второму пациенту консультативная помощь не была назначена, из числа назначенных консультаций другого специалиста помощь была проведена в 38,2% случаев, в 9,5% - она не была проведена вовсе, т.е. недочеты, связанные с оказанием консультативной помощи, составили 61,8%. Причины несостоявшихся или непроведенных консультативных осмотров варьировали в широких пределах, главными из которых являлись отсутствие консультантов в амбулаторном учреждении, неудовлетворительная организация консультативной помощи, неадекватная диагностика и недостаточная активность врача.

Значительным резервом повышения уровня дерматовенерологической помощи является улучшение качества лечения больных с ИППП в амбулаторно-поликлинических условиях. Об этом свидетельствуют экспертные данные о неадекватном (33,7%) и непроведенном (5,3%) лечении. При чем неадекватность лечения была определена в каждом втором случае у пациентов в КВД (58,1%). Дефекты в организации лечебной работы были обусловлены недостатками в деятельности врача (35,3%), неосведомлен-ностью или небрежностью пациента (26,8%), неудовлетворительной организацией работы по контрацепции (19,6%). отсутствием диспансерного наблюдения (8,5%) и др.

Примерами недостаточной профилактики ИППП являются полученные нами данные. В большинстве своем санитарно-просветительская деятельность не проводилась (67,4%). В основном профилактическая деятельность ограничивались лишь беседой врача.

Анализ экспертизы качества и эффективности медицинской помощи больным с ИППП в амбулаторно-поликлинических условиях указал на трудности и нерешенные вопросы, связанные с недостатками в организации лечебно-

диагностического процесса. Данное положение относится к срокам и качеству обследования, причинами которого почти в половине случаев (48,3%) явилась низкая ресурсная база объектов здравоохранения, а в 17,3% - недостатки в работе врачей.

Пути оптимизации профилактики ИППП

Для совершенствования медицинской помощи и обеспечения ее качества необходимо осуществить целый комплекс мер, включающий: соответствующее финансирование; стандартизацию, протоколы ведения больных - нормативные документы, требующие обязательного выполнения; аккредитацию и лицензирование медицинских учреждений; разработку системы контроля качества медицинской помощи; принятие управленческих решений, при параллельном развитии электронных коммуникаций и информационных систем.

Предприятия, организации и учреждения, работающие в области здравоохранения, образуют сложную взаимосвязанную структуру. На основе межсекторального взаимодействия в системе управления лечебно — профилактической помощью больным с ИППП, должна осуществляться интеграциия между учреждениями здравоохранения различных уровней, оказывающими первичную медицинскую помощь. Важное место при этом занимают учреждения и организации, относящиеся к междисциплинарным секторам (образование, культура, правоохранительные органы, кризисные центры и т.д.).

Реализация такого подхода становится очевидной на основе создания межсекторальных информационных систем (МИС), способных приобретать знания и гибко адаптировать свою структуру и функции к решению возникающих задач.

Предполагаемая МИС управления профилактикой и лечением ИППП на региональном уровне предназначена для конкретных учреждений и ведомств: комитетов (департаментов) здравоохранения (поликлиник, кожно-венерологических диспансеров, женских консультаций, центров планирования

семьи и репродукции), а так же учреждений образования (школ, лицеев); правоохранительных органов, комитетов по ТВ, радиовещанию и СМИ и т.д.

Разработка МИС значительно повышает эффективность работы каждого учреждения и предприятия. Данное положение диктует необходимость разработки модели работы с населением активного репродуктивного возраста, которая предусматривает: интеграцию службы планирования семьи с дерматовенерологической службой; организацию методической и практической деятельности с пациентами стационаров; преимущественную организацию кабинетов планирования семьи на территориях поликлиник (доступность для мужской части населения); организацию работы на селе по профилактике ИППП.

Основной принцип работы — адресность помощи, учет социальных факторов и экономических возможностей различных групп населения.

В целях эффективной работы по взаимодействию учреждений необходимо делегирование ответственности за охват контрацепцией различных групп населения и профилактику ИППП соответствующему специалисту с разработкой функциональных обязанностей и взаимосвязи с КВД, Центрами (кабинетами) планирования семьи, женскими консультациями, а так же детскими поликлиниками.

ВЫВОДЫ

1. Анализ распространенности ИППП в Российской Федерации выявил следующие медико-статистические закономерности:

• страна пережила эпидемию ИППП (пик ее пришелся на 1999 г.). За период 1997-2001 годов произошло снижение числа инфекций (сифилиса - в 2,1 раза, гонореи - на 4,5%, трихомониаза, хламидиоза и других инфекций - на 9,6%), тем не менее, распространенность их остается достаточно высокой - соответственно, 144,8; 105,8 и 448,2 на 100 тыс. населения;

• более половины регистрируемых ИППП приходится на подростков и лиц, находящихся в активном репродуктивном возрасте (20-29 лет: сифилис -

49,3 %, гонорея - 55,3%, хламидиоз-48,4%, герпес урогенитальный-47,7%, аногенитальные венерические бородавки - 51,0%).

• уровень заболеваемости ИППП среди городского населения в 3,5 раза превышает таковую среди селян;

• показатели частоты ИППП выше у женщин, чем у мужчин. Лидерство по числу случаев ИППП принадлежит женщинам с трихомониазом и мужчинам с гонореей.

2. В связи с широким распространением коммерческих услуг в венерологии и несовершенством их нормативно правовой базы одной из важных проблем статистики ИППП становится повышение эффективности их учета.

3. Состояние и динамику (1997-2001 гг.) кадрово-ресурного обеспечения дерматовенерологической службы РФ характеризуют: рост числа диспансеров на 5,3%:; увеличение числа врачей-дерматовенерологов (6%); интенсивное снижение коечного фонда (22,6%) при незначительном сокращении средней длительности пребывания на больничной койке (на 1,8 дня); уменьшение доступности дерматовенерологической помощи сельскому населению (сокращение числа КВД на 3,7% и уровня госпитализации на 21,5%).

4. Подростков с ИППП можно обозначить как «контингент медико-социального риска», которым свойственно:

- они чаще, чем здоровые сверстники, живут и воспитываются в семьях социального и медико-демографического риска;

- более привержены вредным привычкам (достаточно высок уровень табакокурения, употребления алкоголя и наркотиков);

имеют свои особенности в сексуальном поведении (в 2 раза чаще вступают в секс>альные отношения в более раннем возрасте; отличаются полигам-ностью и премискуитетом, превалирует безразличное и потребительское отношение к партнеру - в 55,4% случаев);

- в ряду жизненных ценностей эта группа подростков в большей степени отдает предпочтение здоровью, материальным ценностям и личной свободе и в меньшей - любви, друзьям и семье;

- их ориентация в вопросах безопасного секса и сексуальная грамотность крайне недостаточны (о существовании сифилиса и гонорее знают чуть более половины, о путях заражения ИППП (кроме полового) - от 3,8% до 21,5%, о средствах защиты (кроме презерватива) - от 3,8 до 9,2%. Применяют средства защиты всегда только 46,9% подростков).

5. Наиболее существенное влияния на заражение подростков ИППП оказывают следующие факторы риска: социально-гигиенические (проживание вне семьи; неполная семья; низкий уровень образования родителей, отсутствие определенного рода занятий); информационно-образовательное и нравственно-воспитательные (недостаток знаний по проблеме ИППП; безответственность и безразличность в сексуальном партнерстве); факторы сексуального поведения (количество партнеров более трех; раннее начало половой жизни; игнорирование средств защиты; случайные связи).

6. Наиболее острыми проблемами этико-правового характера в деятельности врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи больным с ИППП являются: потребность в знаниях по данному аспекту (80%); приверженность к патернализму (убежденность в необязательности информирования больного о состоянии здоровья (57,9%), о выборе метода лечения (26,2%), свободного выбора лечащего врача (24,5%) и т.д.); нарушение принципа конфиденциальности (27,6%).

7. Сложившиеся взаимоотношения между врачами дематовенерологами их пациентами нельзя признать оптимальными (каждый пятый респондент (21,7%) ощущал ущемление своих прав со стороны врачей; по мнению пациентов, сохранение врачебной тайны соблюдается только в 30,4% случаев; только половина опрошенных (55,5%) считают, что могут обжаловать неправильно установленный диагноз). Половина пациентов предпочитает совещательную модель

взаимоотношений с врачом, треть- по-прежнему патерналистическую. Основная часть больных (89,1%) испытывает крайнюю потребность в получении современной информации о правах пациентов

8. Выявлены следующие проблемы последипломного образования врачей дерматовенерологов. Имеющиеся квалификационные характеристики врача не отражают истинный уровень его подготовки (знания 1/3 врачей первой категории и каждого пятого неатестованного специалиста и врача с высшей категорией оценены экспертами только как удовлетворительные). Не соблюдается временной промежуток между циклами повышения квалификации (обучение не реже одного раза в 5 лет состоялось только у 40,0% специалистов, у каждого четвертого - в 6-10 лет, у 36,7% - через 11 и более лет). Не налажена эффективная система обучения молодых специалистов и работающих в сельских районных больницах.

9. Комплексная экспертная оценка (преподавателей, самооценка курсантов, тестовый контроль) знаний курсантов по различным видам ИППП показала обучение в течение одного месяца недостаточно для полноценного усвоения знаний (экспертная оценка знаний до и после обучения составила 3,5 и 4 балла). Высокий уровень знаний отмечен по вопросам клиники и лечения приоритетных инфекций, удовлетворительный - урогенитального микоплазмоза и профилактики ИППП, низкий уровень зарегистрированы по разделам ИППП у беременных женщин и детей и по профилактике этих заболеваний (3,2 балла).

10. Основными причинами, влияющими на качество медицинской помощи больным с ИППП, являлись:

- неполноценное лабораторное обследование пациента (низкая материально-техническая оснащенность - 48,3%; недостатки в работе врача - 17,2%; отсутствие методических рекомендаций 23,4%; недостаточная квалификация врача-лаборанта - 8.2%; перегруженность лаборатории - 3,6%);

- несвоевременная и неправильная диагностика (неполноценное диагностическое обследование -55,8%, недостатки в работе врача - 20,8%, несвоевремен-

ное обращение к специалисту - 14,3%, неудовлетворительная консультативная помощь - 7,8%);

- неадекватное (33,7%) и непроведенное (5,3%) лечение;

- неполноценная диспансеризация (несвоевременный охват - 9,1%, нерегулярность посещений -19,2%).

11. Основными направлениями оптимизации и профилактики ИППП следует считать: повышение качества последипломного обучения специалистов; формирование единых нормативно-правововых условий деятельности для государственных и коммерческих учреждений (через стандартизацию, протоколы лечения, аккредитацию и лицензирование); межсекторальный подход; интеграцию служб планирования семьи с дерматовенерологической; адресность (подростки, лица активного репродуктивного возраста, сельские жители). Интегрирующей организацией в сфере профилактики ИППП мог быть областной центр планирования семьи и репродукции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

¡.Значительный уровень ИППП дает основание рассматривать их в качестве угрозы национальной безопасности и свидетельствует о необходимости незамедлительного принятия соответствующих политических, правовых, социально-экономических и медико-организационных решений.

2.Современный подход к профилактике ИППП должен включать:

• определение путей выбора основных профилактических мер и стратегий с учетом существующей эпидемиологической ситуации;

• комплексное использование мер и методов профилактики:

• интеграцию с другими ЛПУ и ведомствами;

• ассоциацию мер по профилактике ИППП и ВИЧ-инфекции.

3. Национальная политика в области профилактики ИППП должна осуществляться на трех уровнях: общенациональном, региональном и муниципальном.

Рекомендуется на федеральном уровне:

• принятие закона о репродуктивных правах.

На региональном уровне:

• интеграцию сл>жбы планирования семьи, кожно-венерологической помощи, общеврачебной практики;

• разработку межсекторальной программы укрепления репродуктивного здоровья и профилактики ИППП с целевым финансированием;

• совершенствование мониторинга ИППП с использованием медико-информационных технологий.

На муниципальном уровне;

• проведение профилактической и информационной работы по предупреждению ИППП не только на базе кожно-венерологических диспансеров, но и центров планирования семьи и женских консультаций. Широко привлекать к этой работе участковых педиатров, детских гинекологов, терапевтов, врачей общей практики, социальных работников;

• внедрение контроля за повышением квалификации врачей с учетом их возраста, стажа работы по специальности, характера и частоты усовершенствования.

4. Создать и внедрить образовательные программы для детей и подростков по формированию у них: понимания сущности здорового образа жизни и способности наиболее эффективно реализовать себя в современном мире; здоровых установок на осознанное материнство и отцовство; негативного отношения к девиантным формам поведения.

5. Для устранения социальных и психологических трудностей, возникаю-ших у подростков при получении медико-консультативной помощи по вопросам половой жизни и контрацепции, в школах, в средних и высших учебных заведениях целесообразно создание молодежных клубов (центров) анонимного консультирования. Обеспечивать такую службу могут специально обученные работники социальной сферы и сестринский персонал. Здесь же рекомендуется соз-

дать школу для родителей по сексуальному просвещению и психологии общения с детьми и подростками.

6. При последипломной подготовке врачей-дерматовенерологов должно уделяться особое внимание:

• проблеме обеспечения качества медицинской помощи, ведения протоколов (стандартов) диагностики и лечения ИППП;

• разделу биоэтике и медицинскому праву;

• вопросам взаимодействия с другими ЛПУ и ведомствами в работе по профилактике ИППП (санэпиднадзор, центр планирования семьи, женские консультации, детские поликлиники и др.).

7. В лечебно профилактических учреждениях необходимо:

• создать условия для осуществления полного объема обследования пациента, внедрять в работу новейшие методы лабораторной диагностики. Регламентировать определенные группы больных (подростки, беременные, малоимущие лица репродуктивного возраста) для обязательного бесплатного скрининг контроля на все виды инфекций;

• дифференцировать подход к проведению диспансеризации, выделяя группы особого медико-социального риска;

• в целях повышение информированности населения по этико-правовым проблемам создать стенды с полной информацией о правах пациента;

• регулярно проводить контроль качества медицинской помощи экспертными комиссиями в составе руководителей учреждений и врачей экспертов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тихонова Ю.Б. Анализ заболеваемости гонореей детей и подростков. / Ю.Б. Тихонова, Ю.А. Галлямова // Тезисы. Научно-практическая конференция, посвященная 75-летию дерматовенерологической службы Самарской области. Самара.-1999 г.-с.28-29.

2. Тихонова Ю.Б. Социальные аспекты заболеваемости гонореей детей и подростков/ Ю.Б. Тихонова, Ю.А. Галлямова // Российск. журн. кожных и венер. бол. - 2000-№3, С. 58-59.

3. Баткаев ЭА. О дипломной профессиональной подготовки врачей / ЭА Баткаев, Е.В. Липова, ЮА Галлямова // Вестник последипломного медицинского образования. - 2001 - № 3-С. 9-10.

4. Галлямова ЮА Проблемы заболеваний, передающихся половым путем/ ЮА Галлямова, М.В.Макарова, Л.В. Мухамедрахимова // Аналитический обзор отечественных и зарубежных официальных источников и литературы. Казань. - 2002 г. - С. 98.

5. Галлямова Ю.А. О подходах к изучению заболеваний, передающихся половым путем / Ю.А. Галлямова // Вопросы современной педиатрии (Материалы VIII Конгресса педиатров России). - М., 2003 г. - С. 75-76.

6. Альбицкий В.Ю. Репродуктивное здоровье и поведение подростков / В.Ю. Альбицкий, Т.И.Садыкова, Ю.А. Галлямова и др. // А.А.Баранов, В.Ю. Альбицкий «Социальные и организационные проблемы педиатрии». - М.. Издательский дом «Династия» - 2003 г. - С. 174-191.

7. Галлямова Ю.А. Интегрированная система управления с инфекциями, передаваемыми половым путем / Ю.А. Галлямова, И.М. Минулин // Актуальные проблемы дерматовенерологии. Казань. -2003 г. - С. 19-20.

8. Галлямова Ю.А., Проблемы заболеваний, передающихся половым путем: научные исследования в России в XX веке / Ю.А. Галлямова // Бюллетень НИИ им. Семашко РАМН.-2ООЗ. -№11. - С. 32-39.

9. Галлямова Ю.А. Правовая защита репродуктивного здоровья населения / Ю.А. Галлямова, Т.В. Яковлева// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003. - № 3. - С. 19-22.

10. Баткаев Э.А. Оценка профессиональных знаний врачей-дерматовенерологов / Э.А Баткаев, Ю.А. Галлямова // Первый Российский конгресс дерматовенерологов. С-Петербург, 2003. - С. 218-219.

11. Галлямова ЮА Инфекции, передаваемые половым путем: приоритетные задачи службы планирования семьи/ Ю.А. Галлямова // Первый Российский конгресс дерматоверологов. С-Петербург, 2003. - С. 184-185.

12. Галлямова Ю.А. Краткий исторический очерк исследований по проблеме заболеваний, передающихся половым путем у молодежи/ Ю.А. Галлямова // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - 2003. - № 2. - С. 18-23.

13. Галлямова Ю.А. Основные проблемы регистрации и учета инфекций, передаваемых половым путем/ Ю.А. Галлямова //Клиническая дерматология и венерология .-2003.-№4-С. 4-5.

14. Баткаев Э.А. Инфекции, передаваемые половым путем, и репродуктивное здоровье населения / Э.А. Баткаев, Ю.А. Галлямова, Енгоянц // Российский журнал кожных и венер. бол. - 2003. - № 6. - С. 39-42.

15. Галлямова Ю.А. Состояние амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений по оказанию дерматовенерологической помощи населению./ Ю.А. Галлямова // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2003.-№6.-С.51-54.

16. Галлямова ЮА Социальная характеристика семей подростков, заболевших инфекциями, передающимися половым путем. / ЮА Галлямова // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Том 3,- приложение № 1. - С.100-101.

17. Галлямова ЮА Информированность подростков об ИППП / ЮА Галлямова, Т.В. Яковлева // Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке. Материалы международного конгресса. - Москва, 2004. - С. 234- 236.

18. Галлямова ЮА Проблемы профилактики ИППП / ЮА Галлямова // Всероссийская конференция дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов». - Нижний Новгород, 2004. - С.-97.

19. Галлямова ЮА Этико-правовые проблемы оказания медицинской помощи больным ИППП / ЮА Галлямова// Всероссийская конференция дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов». - Нижний Новгород, 2004. -С.-97.

20. Галлямова ЮА Уровень профессиональных знаний дерматовенерологов / Ю.А. Галлямова // Вестник последипломного медицинского образования. -2004.-№ 1.-С.7-9.

21. Галлямова ЮА Особенности социального статуса и репродуктивного поведения подростков / Ю.А. Галлямова // Вестник последипломного медицинского образования. - 2004. - № 1.- С. 65-68.

22. Созинов А.С. Этико-правовые основы охраны здоровья детей и молодежи / А.С. Созинов, М.Ю. Абросимова, А.И. Ибрагимов, Ю.А. Галлямова // Учебное пособие. - Казань: КГМУ, 2004.-120 с.

23. Галлямова Ю.А. Этические проблемы медицинского обслуживания больных с венерическими заболеваниями / ЮА Галлямова, С. Я. Волгина //Бюллетень Национального Научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. - 2004. - Вып. 4. - С. 28-30.

24. Галлямова Ю.А. Анализ профессиональных знаний по сифилису и гонорее у врачей дерматовенерологов / Ю.А. Галлямова // Вестник последипломного медицинского образования. - 2004. -№ 2. - С. 5-8.

25. Альбицкий В.Ю. Характеристика картины заражения подростков инфекциями, передаваемыми половым путем / В.Ю. Альбицкий, Ю.А. Галля-мова // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Том 2,- приложение 3- С.6-7.

26. Галлямова Ю.А. Структура заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, у подростков / Ю.А. Галлямова //Вопросы современной педиатрии. - 2004.-Том 2.- приложение 3. - С. 24-25.

27. Галлямова Ю.А. Проблемы качества медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путем / Ю.А. Галлямова //Казанский медицинский журнал. - 2005- № 1. - С.

28. Матиенко И.Н. Аспекты этико-правовых принципов в работе дерматовенеролога / И.Н. Матиенко, ЮА Галлямова // Материалы конференции, посвященной памяти профессора Машкиллейсона А.Л.- Москва, 2004 - С. 9-11.

29. Галлямова Ю.А. Экспертная оценка качества медицинской помощи больным с ИППП в амбулаторно-поликлинических условиях / Ю.А. Галлямова //Материалы конференции, посвященной памяти профессора Машкиллейсона А.Л.- Москва, 2004 - С. 105-106.

30. Галлямова ЮА. Современные тенденции совершенствования взаимоотношений врача и пациента в дерматовенерологии. / Ю.А. Галлямова, И.В. Верхогляд // Материалы конференции "Хронические дерматозы: новыеаспекты патогенеза и терапии. Инфекции передаваемые половым путем". - Москва, 2004. -С. 17-18.

31. Галлямова Ю.А. Инфекции, передаваемые половым путем, у подростков: социальные и психологические проблемы / Ю.А. Галлямова // Учебное пособие. - Москва, 2004. - 42 с.

Подписано в печать 13.01.2005 Бумага офсетная 60x84/16 Риюграфия Объем 2.0 усл.-печ. л. Тираж 100 Зака?№2 / '

42(Х> 12. г. Ка инь. Бутлерова. 49. типография КГМУ *

1 ч

Высокий уровень инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), ставит перед Российским здравоохранением и обществом в целом неотложные задачи, связанные с предотвращением губительного влияния этой патологии на здоровье населения, в том числе и репродук-тивное (А. А. Кубанова 2002, 2003; В. И. Кулаков, 2000; О. КЛосева, Т. А. Кравец 2001; Ю.К.Скрипкин, В.А Аковбян. 1997; Ю.К.Скрипкин, Л.И.Тихонова, A.A. Кубанова 1999; Wallace Н. М. 1998).

В настоящее время Россия переживает эпидемию ИППП. Хотя пик ее в 1999 г. уже прошел, заболеваемость остается на высоком уровне. Так в 2002 году в России зарегистрировано 935306 больных или 658,7 случая на 100 тыс. населения. В динамике наблюдается ежегодное снижение числа регистрируемых больных сифилисом, гонореей, трихомониазом, в то же время фиксируется увеличение хламидиоза, аногешггальных бородавок и генитального герпеса.

Именно сейчас социальная составляющая проблемы крайне обострилась, ибо в эпидемиологии ИППП все большую роль стали играть социальные, экономические, культурные и демографические изменения, в том числе нестабильность общества, военные, гражданские и национальные конфликты, резкое возрастание миграционных процессов, появление беженцев, лиц без определенного места жительства и занятий, люмпеншация общества (Л. И. Тихонова, 1995; Ю. П. Лисицын, 1996; Н. В. Полунина, 1996; В. И. Прохоров, 2001; О. П. Щепин, 2000-2002; Т. М. Максимова, 2002).

Актуальность ИППП, прежде всего, определяет то, что они могут оказывать большое влияние на репродуктивное здоровье. Важно подчеркнуть что, эти заболевания таят в себе отсроченную опасность, которая может проявиться многие годы спустя: первичное и вторичное бесплодие, невынашивание беременности, осложнение при родах и, связанное с этим, уменьшение рождаемости при различных урогешггальных инфекциях; рождение неполноценного потомства, тяжелые висцеральные поражения при сифилисе и т.д. (Н. В. Лузан, 1999; Т. Л. Гасанова, 2001; Л. В. Бобрик, 2002; О. В. Тикко с соавт., 2002; А. А. Баранов, 2003; Е. Р. Аравийский с соавт., 2003; Н. В. Кунгуров с соавт.,2003; L Gilbert, L. Alexander, 1998; F. L. Fridman, 1998; M. Taylor Seehafter, L. Rew, 2000).

Анализ литературных данных убеждают, что из всех групп риска в отношении ИППП наиболее уязвимой группой являются подростки, что определяется рядом особенностей, свойственных данному возрастному периоду развития человека. Значительная распространенность ИППП среди подростков особенно тревожна в связи с высоким риском развития у них осложнений, приводящих прежде всего к нарушению репродуктивных функций. Все это диктует необходимость расширения исследований для выявления групп повышенного риска, нуждающихся в медико-социальной защите и дифференцированном подходе.

В последние годы экстенсивный путь развития здравоохранения на фоне недостаточного финансирования привел к несоответствию уровня медицинской помощи потребностям населения. Поэтому для дальнейшего совершенствования организации дерматовенерологической помощи весьма актуальными является экспертиза качества медицинской помощи и профессиональной подготовленности врачей.

За рамками изученного остаются и этико-правовые проблемы оказания медицинской помощи больным с ИППП, в частности сохранение врачебной тайны, анонимность лечения и обследования, взаимоотношения врача и пациента и т.д.

Все вышеизложенное убедительно показывает, насколько актуальной является представленная проблема, и диктует необходимость комплексного исследования характера и распространенности ИПППП, во взаимосвязи кадрово-ресурсного обеспечения здравоохранения, уровня профессиональной подготовки врачей, качества оказания медицинской помощи, этико-правовых проблем.

Цель и задачи исследования

Цель: Оценка современной ситуации с ИППП, научное обоснование мероприятий по их медико-социальной профилактике.

В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:

1.Изучить возрастно-половые особенности распространенности ИППП.

2. Дать характеристику системы органюации и кадрово-ресурсного потенциала дерматовенерологической помощи населению.

3. Изучить образ жизни, репродуктивное поведение и знания подростками вопросов контрацепции, ИППП и отношение их к нравственным ценностям в современных условиях

4. Охарактеризовать проблему ИППП с позиции биомедицинской этики.

5.Оценить уровень профессиональной подготовленности врачей дерматовенерологов.

6. Проанализировать состояние и качество медицинской помощи больным ИППП в амбулаторно-поликлинических условиях.

7. Разработать предложения по охране репродуктивного здоровья населения и профилактике ИППП с позиции интегрального и межведомственного подхода различных служб здравоохранения и других организаций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Результаты комплексного клинико-социалыюго и медико-организационного анализа ситуации с ИППП в Российской Федерации позволили: выявить возрастно-половые особенности распространенности инфекций; дать характеристику кадрово-ресурсного обеспечения дерматовенерологической помощи; изучить условия и образ жизни семей подростков, больных ИППП; раскрыть ведущие этико-правовые проблемы, возникающие при медицинском обслуживании пациентов с ИППП; получить информацию о степени подготовленности специалистов дерматовенерологов по разделу ИППП; выявить характер, объем и качество медицинской помощи в амбу-латорно-поликлинических условиях;

Результаты исследования дали возможность обосновать подходы к интеграционной деятельности различных служб здравоохранения и других межотраслевых организаций и учреждений по профилактике и снижению ИППП.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Результаты исследования могут быть использованы в качестве источника объективной информации для обоснования и реализации мер медицинского, социального и этического характера, направленных на уменьшение распространенности ИППП как на федеральном, так и на региональном уровнях.

Оценка и обобщение полученных результатов позволяют:

• Выделить группы повышенного риска заражения ИППП среди подростков для разработки програмхм воздействия на их самосохранительнос поведение и реалшащш оптимальных профилактических мер в подростковой среде.

• Выявить основные проблемы в системе взаимодействия врач-пациент, что может быть использовало в совершенствовании образовательного процесса по биомедэтике и медицинскому праву на до- и после-дипломом уровнях.

• Оптимшировать программу обучения по разделу ИППП, как среди студентов-медиков, так и врачей в рамках последипломного образования.

• Использовать полученную информацию для разработки орга-шпационных мероприятий, направленных на оптимизацию профилактики ИППП.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ:

Результаты исследований позволили разработать и внедрить в практику лечебно-профилактических учреждений и последипломного образования: учебное пособие «Инфекции, передаваемые половым путем, у подростков: социальные и психологические проблемы», которое используется в педагогическом процессе кафедр дерматовенерологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ и КГМА, кафедр общественного здоровья и здравоохранения КГМУ, КГМА, так же в работе - " кожно:венерологическ11х:диспансеров гг. Москвы, Казани. Совместно с сотрудниками Казанского Государственного медицинского университета был подготовлен аналитический обзор отечественных и зарубежных официальных источников и литературы «Проблемы заболеваний, передающихся половым путем» и учебное пособие «Правовые и этические основы охраны здоровья детей и молодежи» (изданное под грифом УМО РФ), которые используются в преподавательской деятельности кафедр биомедэтики и права КГМУ, дерматовенерологических кафедр РМАПО, КГМУ, КГМА, работе кожно-венерологических диспансеров гг. Москвы, Казани.

Результаты диссертационного исследования использовались в работе Комитета по охране здоровья Государственной думы РФ на тему «О совершенствовании законодательства по вопросам сохранения и укрепления здоровья школьников».

Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке отраслевого совещания руководителей служб охраны материнства и детства и органов социальной защиты субъектов Российской Федерации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 75-летию дерматовенерологической службы Самарской области (Салгора, 1999), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии. XXI век» (Казань, 2003), Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003), Международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» (Москва, 2004), Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (Нижний Новгород, 2004), Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2004); конференции, посвященной памяти профессора Машкиллейсона А.Л. (Москва, 2004)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 31 научная работа, в том числе одна монография в соавторстве и 3 учебных пособия.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Общий объем работы составляет 334 стр. машинописного текста. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, списка литературы и 5 приложений. Библиографический список включает 501 источника, из них 441 отечественных и 60 зарубежных. Работа иллюстрирована 47 рисунками, 38 таблицами, 2 схемами. В приложении представлены инструментарий социологических, статистических и других методов исследования.

ВЫВОДЫ

1. Аншшз распространенности ИППП в Российской Федерации выявил следующие медико-статистические закономерности:

• страна пережила эпидемию ИППП (пик ее пришелся на 1999 г.). За период 1997-2001 годов произошло снижение уровня заболеваемости (сифилисом - в 2,1 раза, гонорей — на 4,5%, трихомониазом, хлами-диозом и другими инфекциями - на 9,6%), тем не менее, распространенность их остается достаточно высокой - соответственно, 144,8; 105,8 и 448,2 на 100 тыс. населения.

• более половины регистрируемых ИППП приходится на подростков и лиц, находящихся в активном репродуктивном возрасте (20-29 лет: сифилис - 49,3 %, гонорея - 55,3%, хламидиоз — 48,4%, герпес уро-гешггальный - 47,7%, аногешггальные венершгеские бородавки - 51,0%).

• уровень заболеваемости ИППП среди городского населения в 3,5 раза превышает таковую среди селян.

• показатели частоты ИППП выше у женщин, чем у мужчин. Лидерство по числу случаев ИППП принадлежит женщинам с трихомониазом и мужчинам с гонореей.

2. В связи с широким распространением коммерческих услуг в венерологии и несовершенством их нормативно правовой базы одной из важных проблем статистики ИППП становится повышение эффективности их учета.

3. Состояние и динамику (1997-2001 гг.) кадрово-ресурного обеспечения дерматовенерологической службы РФ характеризуют: рост числа диспансеров на 5,3%; увеличение числа врачей-дерматовенерологов (6%); интенсивное снижение коечного фонда (22,6%) при незначительном сокращении средней длительности пребывания на больничной койке (на

1,8 дня); уменьшение доступности дерматовенерологической помощи сельскому населению (сокращение числа КВД на 3,7% и уровня госпита-лгоации на 21,5%).

4. Подростков с ИППП можно обозначить как «контингент мс-днко-социалыюго риска». Подросткам свойственно:

- они чаще, чем здоровые сверстники, живут и воспитываются в семьях социального и медико-демографического риска;

- более привержены вредным привычкам (достаточно высок уровень табакокурения, употребления алкоголя и наркотиков); имеют свои особенности в сексуальном поведении (в 2 раза чаще вступают в сексуальные отношения в более раннем возрасте; отличаются полигамностыо и премискуитетом, превалирует безразличное и потребительское отношение к партнеру - в 55,4% случаев);

- в ряду жизненных ценностей эта группа подростков в большей степени отдает предпочтение здоровью, материальным ценностям и личной свободе и в меньшей - любви, друзьям и семье;

- их ориентация в вопросах безопасного секса и сексуальная грамотность крайне недостаточны (о существовании сифилиса и гонорее знают чуть более половины, о путях заражения ИППП (кроме полового) -от 3,8% до 21,5%, о средствах защиты (кроме презерватива) - от 3,8 до 9,2%. Применяют средства защиты всегда только 46,9% подростков).

5. Наиболее существенное влияния на заражение подростков ИППП оказывают следующие факторы риска: социально-гигиенические (проживание вне семьи; неполная семья; нгокий уровень образования родителей, отсутствие определенного рода занятий); информационно-образовательное и нравственно-воспитательные (недостаток знаний по проблеме ИППП; безответственность и безразличность в сексуальном партнерстве); факторы сексуального поведения (количество партнеров более трех; раннее начало половой жизни; игнорирование средств защиты; случайные связи).

6. Наиболее острыми проблемами этико-правового характера в деятельности врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи больным с ИППП являются: потребность в знаниях по данному аспекту (80%); приверженность к патернализму (убежденность в необязательности информирования больного о состоянии здоровья (57,9%), о выборе метода лечения (26,2%), свободного выбора лечащего врача (24,5%) и т.д.); нарушение принципа конфиденциальности (27,6%).

7. Сложившиеся взаимоотношения между врачами дематовенероло-гами их пациентами нельзя признать оптимальными (каждый пятый респондент (21,7%) ощущал ущемление своих прав со стороны врачей; по мнению пациентов, сохранение врачебной тайны соблюдается только в 30,4% случаев; только половина опрошенных (55,5%) считают, что могут обжаловать неправильно установленный диагноз). Половина пациентов предпочитает совещательную модель взаимоотношений с врачом, треть — по-прежнему патериалистическую. Основная часть больных (89,1%) испытывает крайнюю потребность в получении современной информации о правах пациентов

8. Выявлены следующие проблемы последипломного образования врачей дерматовенерологов. Имеющиеся квалификационные характеристики врача не отражают истинный уровень его подготовки (знания 1/3 врачей первой категории и каждого пятого неатестованного специалиста и врача с высшей категорией оценены экспертами только как удовлетворительные), Не соблюдается временной промежуток между циклами повышения квалификации (обучение не реже одного раза в 5 лет состоялось только у 40,0% специалистов, у каждого четвертого — в 6-10 лет, у 36,7% - через 11 и более лет). Не налажена эффективная система обучения у молодых специалистов и работающих в сельских районных больницах.

9. Комплексная экспертная оценка (преподавателей, самооценка курсантов, тестовый контроль) знаний курсантов по различным видам ИППП показала обучение в течение одного месяца недостаточно для полноценного усвоения знаний (экспертная оценка знаний до и после обучения составила 3,5 и 4 балла). Высокий уровень знаний отмечен по вопросам клиники и лечения приоритетных инфекций, удовлетворительный — урогени-тального миконлазмоза и профилактики ИППП, низкий уровень зарегистрированы по разделам ИППП у беременных женщин и детей и по профилактике этих заболеваний (3,2 балла).

10. Основными причинами, влияющими на качество медицинской помощи больным с ИППП, являлись:

- неполноценное лабораторное обследование пациента (низкая материально-техническая оснащенность - 48,3%; недостатки в работе врача -17,2%; отсутствие методических рекомендаций 23,4%; недостаточная квалификация врача-лаборанта - 8,2%; перегруженность лаборатории - 3,6%);

- несвоевременная и неправильная диагностика (неполноценное диагностическое обследование -55,8%, недостатки в работе врача - 20,8%, несвоевременное обращение к специалисту -14,3%, неудовлетворительная консультативная помощь - 7,8%);

- неадекватное (33,7%) и непроведенное (5,3%) лечение;

- неполноценная диспансершация (несвоевременный охват - 9,1%, нерегулярность посещений -19,2%).

11. Основными направлениями оптимизации и профилактики ИППП следует считать: повышение качества последипломного обучения специалистов; формирование единых нормативно-правововых условий деятельности для государственных и коммерческих учреждений (через стандартизацию, протоколы лечения, аккредитацию и лицензирование); межсекторальный подход; интеграцию служб планирования семьи с дерматовенерологической; адресность (подростки, лица активного репродуктивного возраста, сельские жители). Интегрирующей организацией в сфере профилактики ИППП мог быть областной центр планирования семьи и репродукции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Значительный уровень ИППП дает основание рассматривать их в качестве угрозы национальной безопасности и свидетельствует о необходимости незамедлительного принятия соответствующих политических, правовых, социально-экономических и медико-организационных решений.

2. Современный подход к профилактике ИППП должен включать:

• определение путей выбора основных профилактических мер и стратегий с учетом существующей эпидемиологической ситуации;

• комплексное использовшше мер и методов профилактики;

• интеграцию с другими ЛПУ и ведомствами;

• ассоциацию мер по профилактике ИППП и ВИЧ-иифекции.

3. Национальная политика в области профилактики ИППП должна осуществляться на трех уровнях: общенациональном, региональном и муниципальном.

Рекомендуется на федеральном уровне:

• принятие закона о репродуктивных правах.

На региональном уровне:

• интеграцию службы планирования семьи, кожно-веиерологической помощи, общеврачебной практики;

• разработку межсекторальной программы укрепления репродуктивного здоровья и профилактики ИППП с целевым финансированием;

• совершенствование мониторинга ИППП с использованием медико-информационных технологий.

На муниципальном уровне:

• проведение профилактической и информационной работы по предупреждению ИППП не только на базе кожно-венерологических диспансеров, но и центров плшпфования семьи и женских консультаций. Широко привлекать к этой работе участковых педиатров, детских гинекологов, терапевтов, врачей общей практики, социальных работников;

• внедрение контроля за повышением квалификации врачей с учетом их возраста, стажа работы по специальности, характера и частоты усовершенствования.

4. Создать и внедрить образовательные программы для детей и подростков по формированию у них: понимания сущности здорового образа жизни и способности наиболее эффективно реализовать себя в современном мире; здоровых установок на осознанное материнство и отцовство; негативного отношения к девиантным формам поведения.

5. Для устранения социальных и психологических трудностей, возникающих у подростков при получении медико-консультативной помощи по вопросам половой жизни и контрацепции, в школах, в средних и высших учебных заведениях целесообразно создание молодежных клубов (центров) анонимного консультирования. Обеспечивать такую службу могут специально обученные работники социальной сферы и сестринский персонал. Здесь же рекомендуется создать школу для родителей по сексуальному просвещению и психологии общения с детьми и подростками.

6. При последипломной подготовке врачей-дерматовенерологов должно уделяться особое внимание:

• проблеме обеспечения качества медицинской помощи, ведения протоколов (стандартов) диагностики и лечения ИППП;

•разделу биоэтике и медицинскому праву;

• вопросам взаимодействия с другими ЛПУ и ведомствами в работе по профилактике ИППП (сагопиднадзор, центр планирования семьи, женские консультации, детские поликлиники и др.),

7. В лечебно профилактических учреждениях необходимо:

• создать условия для осуществления полного объема обследования пациента, внедрять в работу новейшие методы лабораторной диагностики. Регламентировать определенные группы больных (подростки, беременные, малоимущие лица репродуктивного возраста) для обязательного бесплатного скрининг контроля на все виды инфекций;

• дифференцировать подход к проведению диспансеризации, выделяя группы особого медико-социального риска;

• в целях повышение информированности населения по этико-правовым проблемам создать стенды с полной информацией о правах пациента;

• регулярно проводить контроль качества медицинской помощи экспертными комиссиями в составе руководителей учреждений и врачей экспертов.