Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-социальные аспекты состояния психического здоровья комиссионных военнослужащих срочной службы (на модели Тверского региона)

На правах рукописи

Аксаков Иван Александрович

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СОСТОЯНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ КОМИССОВАННЫХ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

СРОЧНОЙ СЛУЖБЫ (на модели Тверского региона)

14 00 18 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 174021

Москва 2007

003174021

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Росздрава», Тверской областной клинической психиатрической больнице № 1 им М.П Литвинова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зиньковский Александр Константинович Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Юрий Степанович Российская медицинская академия последипломного образования доктор медицинских наук Сухотина Нина Константиновна

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании Диссертационного совета Д г _____________,.рственпом

учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, Москва, ул Потешная, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « ^ » О /с ¿5^-^2007 г. Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук ТВ Довженко

Защита диссертации состоится

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В настоящее время среди актуальных проблем современной социальной психиатрии занимают вопросы выявления, профилактики и реабилитации психически больных подросткового возраста с социальной агрессией (Т Б Дмитриева, 1997, 2001, 2003, ЬА Казаковцев, 1998, НВ Вострокнутов, 2000, ВН Краснов, 2001, И Я Гурович, 2001, А И Воложин, 2001, П И Когов, 2006, М М Мальцева, 2006) В этой связи отмечается тенденция к росту неблагополучия психического здоровья у срочнослужащих лиц из всего контингента военнослужащих (В К Шамрей, 2000, 2001, 2003, С В Литвинцев, 2003, ГА Фастовцов, 2004, 2005) В структуре причин увольнения рядового состава с военной службы по состоянию здоровья психические расстройства в настоящее время занимают первое место (О Э Чернов, 2001, АС Фадеев, 2002, В В Куликов, 2004, 2006) Ситуация призыва на службу в армию является пролонгированным психогенно травмирующим фактором (В Ю Зорин, 1996, АД Гагин, 2005) Условия военной службы для срочнослужащих лиц в большинстве своем экстремальны отчасти и в силу тою, что призыв на воинскую службу носит обязательный характер, и желания призывников касательно рода войск, территориального нахождения места службы недостаточно учитываются Кроме того, призыв в большинстве случаев приходится на возраст 18 лет, который расценивается как подростковый с целым рядом вытекающих из этого пубертатного криза особенностей (В Я Гиндикин, 1980, 1999, В А Гурьева, 1980, 1999, С А Нурма1 амбетова, 2002, 2003, И А Козлова, 2005, НК Сухотина, 2005) Специфические условия военной службы по призыву могут быть приравнены к эксгремальным обстоятельствам, так как к морально-психологическому состоянию военнослужащих предъявляю 1ся повышенные требования (изменение ритма жизни, разлука с домом и семьей, уставной распорядок дня, регламентированный режим поведения, необходимость подчиняться, невозможность уединиться, повышенная ответственность, определенные бытовые неудобства, климатогеографические условия, различные профессиональные вредности и т п) в рамках достаточно узкого диапазона социально-приемлемого психического реагирования (А.В Белинский, 2000)

Внимание исследователей (МФ. Лукманов, 1997, С В Литвинцев, 1999, ПИ. Сидоров, 1999, О И Боев, 2005) привлекали вопросы разработки и внедрения методов психосоциальной реабилитации военнослужащих, участвовавших в локальных войнах и вооруженных конфликтах, при катастрофах, стихийных бедствиях или исполнении обязанностей военной службы в экстремальных условиях Тем не менее до настоящего времени в недостаточной мере изучена проблема организации реабилитации срочнослужащих лиц, комиссованных из рядов ВС РФ в связи с психическим заболеванием (А К Зиньковский, М Б Брызган, 2000А М Резник, 2002, А С Фадеев, 2002, С В Литвинцев, 2003, В К. Шамрей, 2003, Г А Фастовцов, 2004) На сегодняшний день нет единого комплексного подхода в решении проблем укрепления и сохранения психического здоровья комиссованных военнослужащих лиц срочной службы. Имеются отдельные исследования, посвященные лишь некоторым аспектам рассматриваемой проблемы (М Б. Брызган, 2000, А В АС Фадеев 2002, НМ Волыюв, 2003, ТН Козлов, 2004, ГА Фастовцов, 2004) При этом выявляются определенные противоречия в оценке факторов риска возникновения социально-психологической дезадаптации данной категории больных Вместе с тем на территории РФ, в том числе в Тверском регионе, по-прежнему разобщены как профессиональный психологический отбор, санитарно-эпидемиологический надзор, так и лечебно-профилактические мероприятия, выявление клинических особенностей психических расстройств у данного контингента и изучение их психологических и психофизиологических особенностей Их разработка осуществляется разными ведомствами и подразделениями, не имея единой направленности и преемственности Все это приводит к тому, что медико-психологическое обеспечение профессиональной работоспособности, адаптации к условиям военной службы и коррекции нарушенного состояния военнослужащих как действующая система в настоящее время не в полной мере соответствует современным требованиям, предъявляемым к срочнослужащим лицам Все вышесказанное приводит к низкому стартовому потенциалу психического здоровья срочнослужащих лиц, а также к недостаточному вниманию вопросам психосоциальной реабилитации лиц, комиссованных из рядов ВС РФ по психическим и поведенческим расстройствам

В этой связи представляется целесообразным и необходимым провести комплексное изучение распространенности психической патологии у срочнослужащих лиц, а также разработать новые организационные и профилактические мероприятия, направленные на сохранение и укрепление психического здоровья комиссованных срочнослужащих лиц, на модели Тверского региона

Цель исследования

Определение особенностей клинических и микросоциальных факторов риска возникновения психической дезадаптации у комиссованных военнослужащих срочной службы для оптимизации оказания им психиатрической помощи

Задачи исследования

1 Изучить особенности преморбида и других факторов риска в формировании психических и поведенческих расстройств у комиссованных военнослужащих срочной службы

2 Уточнить клинические особенности психических и поведенческих расстройств у комиссованных военнослужащих срочной службы

3 Исследовать качество психической адаптации комиссованных военнослужащих срочной службы

4. Провести катамнестическое изучение особенностей психического здоровья и социального блшонолучия комиссованных военнослужащих срочной службы в связи с психическими и поведенческими расстройствами

5 Разработать модель психосоциальной реабилитации комиссованных

военнослужащих срочной службы с целью улучшения оказания им

психиатрической помощи

Научная новизна исследования

За последние 10 лет изучена распространенность и структура психических и

поведенческих расстройств у комиссованных срочнослужащих лиц, жителей

Тверского региона. Впервые получены новые данные, свидетельствующие о

значимости преморбида и факторов риска как своеобразной прсдиспозиции

психической дезадаптации, участвующей в формировании различных форм

психической патологии Разработан комплекс обследований срочнослужащих лиц,

5

позволяющий объективно оценить уровень их психической адаптации. Впервые проведено обследование граждан, бывших срочнослужащих лиц, комиссованных из ВС РФ по психическому заболеванию, не проходивших психосоциальную реабилитацию Разработаны основные направления работы центра психофизиологической коррекции и реабилитации лиц, комиссованных из ВС в связи с психическими и поведенческими расстройствами.

Практическая значимость Полученные данные о характере клинических проявлений и структуре психических расстройств и субклинических нарушений психического здоровья у срочнослужащих лиц, позволят улучшить раннюю диагностику и профилактику психической патологии Применение в военных комиссариатах, медицинских учреждениях, разработанной дифференцированной программы психокоррекционных мероприятий позволит повысить эффективность лечебно-профилактической помощи срочнослужащим лицам Разработан комплекс многоуровневого изучения личности, который может быть использован для оценки психической адаптации у срочнослужащих лиц с целью дальнейшей автоматизированной обработки показателей психического здоровья и создания прогностических моделей для изучения его изменений

Положения, выносимые на защиту

1. У комиссованных военнослужащих срочной службы с психической дезадаптацией выявляются особенности преморбида и факторы риска, лежащие в ее основе

2. Ведущие факторы риска возникновения психической дезадаптации дифференцированы для различных нозологических групп

3. Формирование психической дезадаптации у комиссованных срочнослужащих является следствием влияния комплекса факторов риска

4 Личностная декомпенсация на патопсихологическом уровне проявляется повышенной фрустрированностью, повышенной личностной и реактивной тревожностью, пониженной стрессоустойчивостью, повышенной алекситимией Указанные состояния предрасполагают к психическои дезадаптации

5. Модель центра психосоциальной реабилитации является научной основой программ но оптимизации организации психиатрической помощи комиссованным срочнослужащим лицам

Внедрение результатов диссертационной работы Результаты диссертационного исследования внедрены в пракгику ГУЗ Тверской областной психиатрической больницы № 1 им М П Литвинова. Кроме этот, результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры психиатрии, нарколо1 ии и медицинской психологии с курсом ФПДО, ПК И ППС ГОУ ВПО « Тверская ГМА Росздрава»

Публикация и апробация результатов исследования По масериалам диссертации опубликовано 19 работ (1 - в центральном журнале по списку ВАК), список которых приводится в конце автореферата.

Результаты работы докладывались на заседании кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологаи с курсом ФПДО, ПК И ППС ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» (Тверь, 2004), на первом национальном конгрессе по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2004), на рабочем совещании «Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внеболышчных условиях» (Тверь, 2004), на Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), на втором национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006), на второй Международной Пироговской схуденческой научной медицинской конференции (Москва, 2007), межкафедралыюм заседании кафедр психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом ФПДО, ПК И ППС, нервных болезней с курсом детской неврологии ФПДО, ПК И ППС, общественного здоровья и здравоохранения с курсами истории медицины и медицинской информатики, военной и экстремальной медицины, факультетской терапии ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» № 10/7 от 31 05 2007г (Тверь, 2007) Апробация диссер1ации состоялась 20 06 07 на заседании проблемной комиссии «Научные основы организации психиатрической помощи» ФГУ «Московский НИИ психиатрии Федерально1 о агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит введени обзор литературы, характеристику обследуемого контингента и описание метод исследования, результаты собственных наблюдений, заключение, выводы В текс диссертации содержится 26 таблиц и 1 рисунок Библиографический указате включает 308 источников, из них 226 отечественных и 81 - иностранных Материалы и методы исследования

Материалы исследования 1) Свидетельства о болезни на 393 срочнослужащи проживающих в Тверском регионе, комиссованных из рядов ВС РФ по психическо заболеванию с 1993 по 2003 гг, возраст обследуемых варьировал от 18 до 22 ле срок службы от 0 до 24 месяцев (на базе ГУЗ ОКПБ №1 им МП Литвинова - архив) Данные свидетельства о болезни содержат информацию о биографических данных социальной зрелости, нравственных качествах, военно-профессионально направленности, сведения об отношениях с окружающими, факторах риск клинические проявления заболевания, диагноз.

2) Материалы катамнестического изучения бывших срочнослужащих лиц количестве 43 человек, жителей Тверского региона, комиссованных из рядов ВС РФ 2000 по 2005 гг в связи с психическим заболеванием

3) Была изучена группа срочнослужащих и комиссованных срочнослужащих лиц в количестве 311 человек, которая включала - данные обследования срочнослужащих лиц в количестве 113 человек, жителей г. Твери и Тверской области Возраст обследуемых варьировал от 18 до 22 лет, срок службы не превышал 12 месяцев, проходящих службу в одной из воинских частей города Твери (на базе воинской части г Тверь), - данные обследования подэкспертных срочнослужащих в количестве 127 человек, жителей г Твери и Тверской области Возраст обследуемых варьировал от 18 до 22 лет, срок службы не превышал 12 месяцев, находящихся на обследовании в отделении военно-врачебной экспертизы, их служебные и медицинские характеристики, личные дела, опросники родственников, истории болезни (на базе ГУЗ ОКПБ №1 им. М П Литвинова), - данные исследования срочнослужащих лиц в количестве 71 человек, комиссованных из ВС РФ по психическим и поведенческим расстройствам в г Твери и Тверской области за 2000 -

2005 гг в течение первых шести месяцев службы (на базе военных комиссариатов г Твери)

Для исследования применялись следующие методы

1) ЬСлинико — катамнестический метода) Для установления роли преморбида и других факторов риска в генезе

психических и поведенческих расстройств у комиссованных военнослужащих срочной службы для анализа свидетельств о болезни на 393 CCJI, нами была разработана специальная анкета, содержащая следующие учетные признаки: Ф.И О , возраст, юд и месяц рождения, национальность, место жительства (район, город, область), наследственность по психическим заболеваниям, образование, работа до военной службы, аддикции (алкоголь, курение), болезни (ЧМ'1, инфекции), поведение (девиантное, делинквентнос, аутоагрессия, гетероагрессия), дата совершения правонарушения (возраст, срок службы), форма правонарушения (парасуицид, самовольное оставление части), диагноз заболевания, предположительная судьба (место нахождения на данный момент),

б) Для установления роли преморбида и других факторов риска в генезе психических и поведенческих рассгройств у комиссованных военнослужащих срочной службы, а также для уточнения предпосылок проявления психичсскои дезадаптации у военнослужащих срочной службы изучались и сравнивались 2 группы исследуемая группа - 127 ПЭ ССЛ, группа контроля - 113 ССЛ С оюй целью была использована модифицированная «Базисная карта для клинико-энидемиолог ических эгнокультуральных исследований ГНЦ СиСС им. ВП Сербско! о»,

в) Для изучения катамнестических данных и социального благополучия у комиссованных военнослужащих срочной службы в количестве 43 человек, была разработана специальная анкета, содержащая 22 учетных признака.

2) Патопсихологические методы, выбор методик исследования для комплексного изучения ряда личностных характеристик 113 ССЛ и 127 ПЭ ССЛ определялся целью и задачами данною исследования Методики, применяемые в данной работе, направлены на оценку конкретной, профессионально значимой группы психических функций, определяемых соответствующими требованиями к

прохождению срочной военной службы Гак, для оценки уровня реактивной и личностной тревожности применялась методика диагностики самооценки Ч Д Спилбергера и ЮЛ Ханина, для оценки уровня алекситимии использовалась Торонтская алекситимическая шкала, адаптированная в институте им В M Бехтерева, степень сопротивляемости стрессу изучалась с помощью методики определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Раге, уровень социальной фрустрированности определялся по опроснику Л И Вассермана, модифицированному В В Бойко, для определения наличия акцентуации использовалась методика К Леонгарда.

3) Метод выкопировки архивных данных для уточнения уровня увольняемости военнослужащих срочной службы по психическим и поведенческим расстройствам в первые шесть месяцев службы были проанализированы данные о комиссации за 2000 - 2005 гг

Статистическая обработка данных проводилась при помощи электронных таблиц программы EXCEL ХР 2002 для Windows (Microsoft, USA) Для анализа применялись следующие статистические процедуры нахождение среднего арифметического (М) и средней квадратической ошибки простой случайной выборки (m), при построении прогностических заключений для выявления наиболее значимых из анализируемых признаков проводился факторный анализ с использованием программы «SPSS версия 115» с применением процедуры вращения данных («Varimax»), метод экстраполяции

Результаты исследования Данные клинико-катамнестического изучения клинических особенностей психических и поведенческих расстройств у срочнослужащих лиц Тверского региона (1993 - 2003 гг) Было изучено состояние психического здоровья 393 ССЛ, комиссованных из рядов ВС РФ по психическим расстройствам за изученный период Диагноз расстройство личности выставлялся достоверно чаще в 3,3 раза (р<0,01), чем невротическое расстройство, в 2,6 раза чаще (р<0,01), чем органические психические расстройства и умственная отсталость, в 32,6 раза чаще (р<0,001), чем шизофрения

Углубленный анализ полученных данных позволил выделить частоту встречаемости факторов риска для каждой диагностической рубрики

В исследуемой группе ССЛ с диагнозом расстройство личности выявились следующие характерные факторы риска проживание в городе (71,49%), среднее образование (66,23%), возраст 18-18,5 лет (34,65%), наркомания, токсикомания (36,0%) и злоупотребление алкоголем (34,21%) как аддикции поведения, отягощенность наследственности другими психическими заболеваниями (22,37%), срок службы от 9 до 12 месяцев (16,67%) и от 6 до 9 месяцев (16,23%) Для этой группы характерно агрессивное поведение по отношению к сослуживцам, офицерам, гражданским лицам как форма дезадапгации (36,84%)

В группе ССЛ с диагнозом невротическое расстройство выявились следующие характерные факторы риска- возраст 18,5-19 лет (59,42%), среднее специальное образование (52 42%), срок службы до 3 месяцев (33,33%), отягощенность наследственности суицидом (18,84%). Для этой группы характерно аутоагрессивное поведение как форма дезадаптации (53,62%)

В группе ССЛ с диагнозом органические заболевания головного мозга и умственная отсталость выявились следующие характерные факторы риска перенесенные до призыва в армию ЧМТ (67,42%), проживание в области (42,7%), отягощенность наследственности алкоголизмом (34,83%), срок службы от 3 до 6 месяцев (31,46%) Для этой группы характерно самовольное оставление части как форма дезадаптации (61,77%)

В группе ССЛ с диагнозом шизофрения выявились следующие характерные факторы риска отягощенность наследственности шизофренией (85,71%), возраст 2022 лет (85,71%), проживание в городе (71,43%), срок службы от 12 до 24 месяцев (71,43%), перенесенные инфекционные заболевания (42,86%), высшее образование (42,86%) Для этой группы характерно суицидальное поведение как форма дезадаптации (85,71%)

Таким образом, проведенный углубленный факторный анализ позволил выделить ряд факторов риска, обусловливающих в целом психическую дезадаптацию у ССЛ: судимость до военной службы г (переменная) =0,69 (р<0,01), срок службы

г=0,6 (р<0,05), психопатологическая отягощеиность наследственности г=0,58 (р<0,01), место жительства г=0,5 (р<0,05)

Для углубленного изучения факторов риска было проведено исследование 2 групп ИЗ срочнослужащих в настоящее время (1 группа) и 127 комиссованных срочнослужащих (2 группа) Отягощеиность наследственности во 2 группе отмечалась достоверно чаще в 4,5 раза (р<0,001) по сравнению с 1 группой Патология беременности и родов у матери во 2 группе отмечалась достоверно чаще в 3,3 раза (р<0,001), чем в 1 группе Наличие психодезадаптационных эпизодов в детстве во 2 группе отмечалось достоверно больше в 4,2 раза (р<0,001) по сравнению с 1 1руппой Во 2 группе аутоагрессивные формы реагирования в стрессовой ситуации отмечались достоверно чаще в 2,1 раза (р<0.01), чем в 1 группе Количество ССЛ, у которых тревожность как черта характера присутствует практически постоянно, во 2 группе по сравнению с 1 группой достоверно больше в 3,0 раза (р<0,01) Приводы в милицию до службы во 2 группе отмечались достоверно чаще в 6,7 (р<0,001) раза по сравнению с 1 группой Судимость до военной службы встречается практически одинаковое количество раз как в 1 группе, так и во 2 группе Количество ССЛ, совершивших до военной службы суицидальные попытки, во 2 группе достоверно больше в 9,7 раз (р<0,001), чем в 1 группе Употребление алкоголя как разновидность аддиктивного поведения во 2 группе отмечалось достоверно чаще в 1,7 раза (р<0,05), чем в 1 группе, наркомания - достоверно чаще в 3,0 раза (р<0,01), общение в антисоциальных компаниях - достоверно чаще в 2,2 раза (р<0,01

Во 2 группе достоверно больше ССЛ, имеющих гетеронациональные родительские семьи в 1,6 раза (р<0.05) Количество ССЛ, испытывающих чувство превосходства над другими национальностями, во 2 группе достоверно больше в 2,2 раза (р<0,01), чем в 1 группе Во 2 группе по сравнению с 1 группой достоверно больше в 1,5 раза (р<0,05) ССЛ, которые к другим национальностям относятся терпимо, но с чувством своего национального превосходства, достоверно больше в 3,0 раза (р<0,01) ССЛ, которые к другим национальностям относятся нетерпимо, враждебно ко всем другим, достоверно больше в 2,1 раза (р<0,01) ССЛ, враждебно относящихся к отдельным национальностям Количество ССЛ, относящихся к родителям и старшим пренебрежительно и формально, во 2 группе достоверно

больше в 26 (р<0,001) раз, чем в 1 группе. Формальные отношения в собственной семье во 2 группе отмечались достоверно чаще в 12 раз (р<0,001) по сравнению с 1 группой, конфликпгые отношения с отдельными членами семьи — достоверно чаще в 5 раз (р<0,001) Конфликтных отношений со всеми членами семьи в 1 группе не отмечалось, во 2 группе - у 1 ПЭ ССЛ (0,7%) Гиперопека и формализм как основные стратегии воспитания в родительской семье во 2 группе встречались достоверно чаще по сравнению с 1 группой в 3,8 (р<0,001) и 6,8 раза (р<0,001) соответственно Партнерство (предоставление самостоятельности, поощрения) как стратегия воспитания во 2 группе, напротив, отмечалась достоверно реже, чем в 1 группе в 2,7 раза (р<0,01) Такая стратегия социальною развитая детей в родительской семье как формирование самостоятельности выбора решений и действий во 2 группе отмечалась достоверно реже в 1,6 раза (р<0,05), чем в 1 группе Во 2 группе такая приоритетная ценность, как материальное благополучие отмечались достоверно чаще в 1,8 раза (р<0,05), чем в 1 группе Образование и профессия и общественное признание как ценности в обоих группах встречалась практически одинаковое количество раз Во 2 группе количество ССЛ, допускающих возможность суицида, по сравнению с 1 группой достоверно больше в 1,7 раза (р<0,05), не допускающих возможность суицида - достоверно меньше в 2,4 раза (р<0,01), одобряющих суицид как форму выхода из неразрешимой ситуации - достоверно больше в 5,2 раза (р<0,001)

Количество ССЛ, проживающих в городе и в области во 2 группе было практически одинаковым, как и в 1 фуппе Количество ССЛ, проживающих в общежитиях, коммунальных и отдельных квартирах, во 2 группе достоверно больше по сравнению с 1 группой в 1,5 (р<0,05), 2,8 (р<0,01) и 3,5 раза (р<0,001) соответственно. Количество ССЛ, проживающих у родителей или родственников, во 2 группе достоверно меньше по сравнению с 1 группой в 1,5 раза (р<0,05) Среднее образование ССЛ 2 1рунны имели достоверно больше в 2,1 раза (р<0,01) но сравнению с 1 группой Во 2 группе количество женатых ССЛ и ССЛ, состоящих в незаре! истрированных браках, достоверно больше, чем в 1 группе в 1,6 (р<0,05) и 3,5 раза (р<0,001) соответственно По возрастным показателям достоверных различий между группами не обнаружилось Самовольное оставление части как форма

дезадаптации во время военной службы во 2 группе по сравнению с 1 группой отмечалась достоверно чаще в 1,5 раза (р<0,05), неподчинение приказам командиров и начальников - достоверно чаще в 1,5 раза (р<0,05), агрессивное отношение к сослуживцам, офицерам, гражданским лицам - достоверно чаще в 2,4 раза (р<0,01) Попытка суицида отмечалась только у ССЛ 2 группы (26,0%)

Таким образом, проведенный факторный анализ позволил выделить ряд факторов риска, обусловливающих психическую дезадаптацию у ССЛ в первой группе - пренебрежительное, формальное отношение к родителям и старшим г=0,63 (р<0,01), психопатологическая отягощенность наследственности 1=0,58 (р<0,01), судимость до военной службы г=0,57 (р<0,01), гиперопека г=0,53 (р<0,01), наличие адциктивных форм поведения г=0,53 (р<0,01), взаимоотношения в собственной семье г=0,47 (р<0,01), место жительства г=0,43 (р<0,05); во второй группе - образование г=0,66 (р<0,01), попытки суицида до военной службы г=0,62 (р<0,01), этическая характеристика родительской семьи г^0,48 (р<0,05), патология беременности и родов у матери г=0,44 (р<0,05), наличие психодезадаптационных эпизодов в детстве г=0,42 (р<0,05)

Также во 2 группе анализ полученных данных позволил выделить частоту встречаемости факторов риска для каждой диагностической рубрики

Понятно, что в период прохождения военной службы, которая в настоящее время для срочнослужащих сопряжена с острым и хроническим социальным стрессом (неуставные отношения - «дедовщина», заимствование криминальных социально-психологических поведенческих установок в межперсональных интердикциях срочнослужащих), создаются условия для формирования у них деструктивного поведения и роста социальной напряженности Это, возможно, является своеобразным необходимым «пусковым» условием, которое на благоприятной преморбидной патологической почве приводит к развитию широкого спектра психических расстройств, которые детерминируют совершение правонарушений Исследования выявили, что психическая дезадаптация у 229 (58,3%) ССЛ происходила на 1-ом году службы (из них в первые три месяца - у 63, с 3 до 6 месяцев - у 73, с 6 до 9 месяцев - у 46, с 9 до 12 месяцев - у 47 ССЛ) и лишь у 164 (41,7%) - на 2-ом году службы

Данные патопсихологического обследования Было проведено сравнительное исследование 2 групп ИЗ срочнослужащих в настоящее время (1 группа) и 127 комиссованных срочнослужащих (2 группа)

Как показало проведенное исследование, достоверные различия между группами обнаруживаются по следующим параметрам Повышенный уровень социальной фрустрированности во 2 группе встречался достоверно чаще в 1,3 раза (р<0,05), чем в 1 группе, очень низкий уровень - достоверно чаще (р<0,05) в 1,1 раза, отсутствие (почти отсутствие) социальной фрустрированности во 2 группе отмечалось достоверно реже (рК0,05) по сравнению с 1 группой в 1,1 раза. Низкий уровень реактивной тревожности во 2 группе отмечался достоверно реже но сравнению с 1 группой в 2,3 раза (р<0,05) Низкий уровень личностной тревожности во 2 группе наблюдался достоверно реже в 1,6 (р<0,05), чем в 1 группе Очень высокая степень сопротивляемости стрессу во 2 ipynne о гмечалась достоверно реже в 5,2 раза (р<0,05) по сравнению с 1 группой По остальным параметрам достоверных различий между группами не обнаружилось.

По результатам итогового сравнения данные группы достоверно различаются по 1аким параметрам, как реактивная (р<0,05) и личностная (р<0,05) тревожность, акцентуации (р<0,05) и сопротивляемость стрессу (р<0,05)

Данные об изучении срочнослужащих лиц, которые были комиссованы ta ВС РФ с психическими и поведенческими расстройствами в первые б месяцев службы (2000 - 2005 гг) По мнению ряда авторов (А С Фадеев, 2001, В В Куликов, 2001, ОЭ Чернов, 2001) именно в первые полгода у CCJI характерны максимальные проявления дезадаптации Так, по г Твери и Тверской области за изученный период в течение первых 6 месяцев службы был комиссован из ВС РФ в связи с психическими заболеваниями 71 CCJI Из них преобладает диагноз расстройство личности, который встречался достоверно чаще в 3,5 раза (р<0,001), чем невротические и соматоформные расстройства, достоверно чаще в 9,2 раза (р<0,001), чем органические заболевания, достоверно чаще в 23 раза (р<0,001), чем наркомания, достоверно чаще в 15,3 раза (р<0,001) психозов (в том числе шизофрении), достоверно чаще в 46,0 раза (р<0,001) умственной отсталости, достоверно чаще в 46,0 раза (р<0,001) циклотимии Причем основную массу комиссованных составляет

областное население (84,5%) Большинство комиссаций пришлось на 4-6 месяцы службы (57,7%)

Данные о качестве жизни граждан, которые были комиссованы из рядов ВС РФ со срочной службы в связи с психическими и поведенческими расстройствами Специальное исследование показало, что если срочнослужащие не совершали особо тяжких преступлений против личности и не попадали на СПЭ под статьи УК РФ, то основная масса психически больных не передается медицинскими учреждениями, где их комиссовали (военные госпитали, областные психиатрические больницы в различных регионах РФ), ни в военные призывные комиссии, ни в диспансерную психиатрическую службу по месту их прежнего жительства до призыва в армию Сведения о них хранятся в архивах областных комиссариатах, а реально психически больные, комиссованные срочнослужащие, приезжая к себе домой, остаются вне поля преемственности оказания им квалифицированной психиатрической помощи

Специальный анализ медицинской документации на комиссованных срочнослужащих показал, что в ней отсутствует медицинская форма об информированном согласии данных психически больных, которые не были письменно предупреждены после прохождении комиссии о необходимости обратиться к психиатрам по месту жительства Областные комиссариаты, получив выписки на комиссованных бывших срочнослужащих по существующим до настоящего времени ведомственным (МО) нормативно-правовым предписаниям, не обязаны передавать списки о данном контшпенте психически больных, как на совершивших ООД, так и на тех, кто не совершал ООД, ни в военные призывные комиссии, ни в региональную диспансерную психиатрическую службу по месту их жительства. В областную прокуратуру и призывные комиссии попадают лишь данные о тех срочнослужащих, которые совершают особо тяжкие преступления против личности В связи с этим у диспансерного психиатрического звена региона отсутствует диспансерное наблюдение за все увеличивающейся когортой данных психически больных, формирующейся из бывших срочнослужащих своего региона. При этом указанным службам хорошо известно, что психически больные в РФ, в прошлом совершившие ООД, в 20-40% случаев совершают повторные ООД (М М Мальцева, М В. Пак, 2006)

С целью подтверждения вышесказанного методом случайной выборки 43 бывшим ССЛ, комиссованным из рядов вооруженных сил в связи с психическим заболеванием, была разослана специально разработанная анкета Как показал анализ данных полученных анкет 7 (21,2%) умерло (из них 5 (71,4%) с невротическим расстройством и 2 (28,6%) с расстройствами личности), 2 (6,1%) находятся в заключении (с диагнозом расстройство личности), 1 (3,0%) в розыске (с диагнозом расстройство личности) У оставшихся 33 комиссованных срочнослужащих показатели были следующими 100% ССЛ, к сожалению, не получали активной помощи со стороны терапевтов, неврологов, психиатров, согласно закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» Как показал углубленный анализ полученных данных, уровень жизни обследованной когорты крайне низок (отсутствие постоянного места работы — 30,3%, среднемесячный заработок до 3 тыс рублей - 48,5%, холости - 66,7%, отсутствие детей - 69,7%, злоупотребление алкоюльными напитками - 57,6%, приводы в милицию / судимости после увольнения из рядов ВС РФ — 39,4%, ЧМТ - 48,5%, самооценка уровня жизни как ниже среднего и низкого 78,9%, заинтересованность в социальной поддержке -63,6%) Полагаем, что если бы после увольнения из рядов ВС РФ с данными гражданами проводились адекватные мероприятия по нсихосоциалыюи реабилитации, то результаты проведенного исследования могли иметь более социально адеквагные для больных направленность и результативность

Таким образом, полученные данные позволили выделить 5 групп в зависимосги от типа адаптации 1) группа с устойчивой адаптацией - 7 (16,28%) ССЛ, 2) группа с неустойчивой адаптацией - 13 (30,23%) ССЛ, 3) группа склонных к делинквентному поведению - 11 (25,58%) ССЛ, 4) группа с делинквентным поведением — 5 (11,63%) ССЛ, 5) группа умерших - 7 (16,28%)

В связи с этим необходима разработка комплекса превентивных мер по более глубокой оценке психического здоровья, который поможет понизить уровень агрессивности и социальной дезадаптации у срочнослужащих Для этого целесообразно создание специальной службы для выявления более тонких нарушений психического здоровья призывников (на базе призывных медицинских комиссий при

военкоматах) и службы по наблюдению за срочнослужащими, комиссованных по психическому заболеванию в ОПНД

Организационные и профилактические аспекты реабилитации комиссованных срочнослужащих лиц

Разработана и предложена модель центра психосоциальной реабилитации комиссованных военнослужащих срочной службы (рис 1) Основными направлениями деятельности центра должны стать 1. Разработка научно-методического обеспечения мероприятий по совершенствованию психосоциальной реабилитации 2 Оказание методической помощи группам профотбора военных комиссариатов и кабинетам медико-психологической коррекции воинских частей Тверской области 3 Разработка комплекса форм и методов психосоциальной реабилитации граждан уволенных со службы в связи с психическим заболеванием с целью оптимизации функционального состояния и повышения эффективности социального функционирования 4 Установление преемственности в оказании психиатрической помощи между центром и кафедрой психиатрии, МСЭК, призывными комиссиями, отделениями военно-врачебной психиатрической экспертизы, службой занятости, юридической службой, группами поддержки и взаимопомощи («Воинские братства») 5 Разработка психообразовательных программ для членов семей психически больных

На данном этапе в связи с отсутствием нормативных документов Министерства обороны РФ и Министерства здравоохранения и социального развития РФ промежуточным этапом в организации предложенного центра могло бы стать создание постоянно действующего регионального межведомственного совета В состав данной организации должны быть включены представители областной призывной комиссии, представители отделения военно-врачебной психиатрической экспертизы, врачи-психиатры, специализирующиеся на работе с лицами, находящимися на АДН, руководители областной клинической психиатрической больницы, областного психоневрологического диспансера, кафедр психиагрии Также в состав совета должны быть включены представители службы занятости и юристы Основным направлением деятельности предложенного Совета могло бы стать своевременное и целенаправленное взаимодействие различных государствен-

Кабинет иач^но-

м т:| г ■ г'

г 1 [

\

I

I

I ]

I

Врач психиатр Кабинет диагностики психического состояния ГПЩ

*

-----)

Т

Группировку по психическому состоянию

Выявление уропггей психосоциальной адаптации

п

Кабинет психологического обследования

Кабинет и сихолот«ческой коррекции и реабнлт<щин

О1 срсделен ие на< гранде пая п-еранептнческий работы и реабилитация

Кабинет пси*офизйоло»'и' (еского обследования

Кабинет фкзиотерп 1 лктачсскон рсябил|гтанни

3

Кафедра I

психиатрии _ I Пртьншмс комиссии и отделения вое]то-

г "«нхищричсской экишф] код

Г =

Г I

МСЖ ;

Юридическая служЬа

I Родители

Служба

■5ЯНЯТОСГИ

т .1

11.| = =л1

Г руППЬ Ч

(«ТЪ н * I: к ис Орзч сгиа»}

-------

Т« ■ к I ич ■ ■ ыит и * имл Ч И » ■■ • ■ ■■ ■ Я ■ I■■ I и га я ■

непосредственные пзаимодейетяия участником исихо^цнгшой реа^ишт аю?^.

хо е ггродиру е и ые врач ом-ос нхиатр ом

__ _ а ^^^ ирача,пс их илтрн

< - обмен информацией между центром, кафедрой» призывными комиссия«" и отделекиями

ШЛНЭ

— ^ - опосредованные взаимодействия, протекания которых подготавливаются и отчасти кот ггропнруеотся п рачом-психия тр ом

- углубленный сбор сведений о лапгтн комиссовать го срочноелужпшсго

- ки^ч^уьййлви* ирлчъ-нйнзишра и умго^^ког, тсю&ВДидаиодгОй

реабилитации г~

^ , и , ^ . _ , ^ - обмен информацией врача-психиатра иуастннхоп психосоциальной реабилитации ^ ^ - опосредованные реабилитационные взаимодействия, неконтролируемые деятельностью центра

- обмеу* информацией в процессе ¡шатн^стикн

- непосредственные взаимодействия центра с различными структурами

Рис.1. Схема струкгурио-функциональпых подразделений центра психосоциальной реабилитации

иых структур с целью достижения оптимального уровня адаптации срочнослужащих, которые были комиссованы из рядов ВС РФ в связи с психическими и поведенческими расстройствами

Первый опыт работы с данным контингентом показал, что уже на первых этапах медико-социальные показатели у данных лиц возрастают В рамках встречи проводилась работа с родственниками (51,5%), проводился инструктаж родственников с целыо создания оптимального психологического климата, приемах и способах восстановления функциональных возможностей человека, были разъяснены их права в соответствии с законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» В работе с 7 (21,2%) комиссованными ССЛ были даны рекомендации по трудоустройству Также в рамках встреч были проведены индивидуальный подбор режима труда и отдыха, планирование рационального объема нагрузок Созданы группы лиц, нуждающихся в трудоустройстве (12,%), адресной гуманитарной помощи (30,3%) и социальной помощи (30,3%) Даны рекомендации о необходимости обращения к психиатру, психологу и другим специалистам Разработаны и намечены дальнейшие планы индивидуальной психосоциальной адаптации ССЛ, комиссованных из рядов из рядов ВС РФ по психическим и поведенческим расстройствам

ВЫВОДЫ

1 Комплексный подход к изучению психического здоровья комиссованных

срочной службы показывает, что достоверно значимые факторы риска, формируют и

поддерживают психическую дезадаптацию различной степени выраженности у

данной когорты военнослужащих

2. Развитие психической дезадаптации у воешюслужащих срочной службы

достоверно обусловлено следующими биологическими и социально-

психологическими факторами фактор психопатологической отягощенности

наследственности, патология беременное ги и родов у матери, наличие

психодезадаптационных эпизодов в детстве, фактор - место жительства, образование,

судимость до военной службы, взаимоотношения в собственной семье,

пренебрежительное, формальное отношение к старшим и родителям, гиперопека,

20

фактор - наличие тревожности как черты характера, наличие адциктивных форм поведения, попытка суицида до военной службы, пассивное отношение к самоубийству фактор - форма дезадаптации во время службы, патологическая форма реагирования в стрессовой ситуации

3 Выявленные формы психической дезадаптации во время военной службы характерны для различных диагностических рубрик расстройства личности -агрессивное отношение к сослуживцам, офицерам, гражданским лицам, неподчинение приказам командиров и начальников, невротические расстройства -попытки суицида, органические, включая симптоматические, расстройства и умственная отсталость - самовольное оставление части, неподчинение приказам командиров и начальников, шизофрения - попытки суицида Совокупность указанных признаков у комиссованных военнослужащих срочной службы по психическим и поведенческим расстройствам, может служить основанием для включения в группу риска по вероятности возникновения психической дезадаптации

4 Анализ данных катамнестического исследования позволил выделить 4 группы комиссованных срочнослужащих в зависимости от типа адаптации, группа с устойчивой адаптацией; группа с неустойчивой адаптацией, группа склонных к делинквен гному поведению, группа с делинквентным поведением

5 Модель центра психосоциальной реабилитации комиссованных срочнослужащих лиц должен включать следующие взаимосвязанные блоки диагностики психического состояния, научно-методического обеспечения, психологического обследования, психологической коррекции и реабилитации, психофизиологического обследования и физиотерапевтической реабилитации Оптимально взаимодействие центра со следующими структурными единицами кафедрами психиатрии, призывными комиссиями и отделениями военно-врачебной психиатрической экспертизы, МСЭК, юридическими службами, службами занятости, родителями, группами поддержки и взаимопомощи («Воинские братства») Первый опыт внедрения данной системы показат ее медико-социальную эффективность

Практические рекомендации

Профилактика психической дезадаптации должна включать психологическую помощь лицам группы риска, а также комплекс мер по исключению неуставных отношений и нормализации психологического климата в армейском коллективе Психосоциальную помощь комиссованным срочнослужащим целесообразно совершенствовать путем внедрения модели «Центр психосоциальной реабилитации комиссованных срочнослужащих лиц»

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 К вопросу о качестве жизни граждан, комиссованных со срочной службы по психическому заболеванию // Вестник РГМУ материалы II Международной Пироговской науч мед. конф , (2007 г ) - М , 2007 - № 2 (55) - С 59 (соавт . К В Волгин)

2 Роль врачей общей практики в оценке психического здоровья срочнослужащих по Тверскому региону // Итоги и перспективы лечебно-профилактической, научно-исследовательской и педагогической деятельности сб - Тверь, 2004 -С 230-231 (соавт А К Зиньковский)

3 Особенности социальной агрессии срочнослужащих Тверского региона // Психическое здоровье и безопасность в обществе науч. материалы первого конгресса по соц психиатрии, (2-3 дек 2004 г) - М , 2004. - С 53 (соавт А К Зиньковский, А Г Камышанов, М Б Брызгин)

4 Социально-психологические особенности психической дезадаптации срочнослужащих Тверского региона // Человеческий фактор: проблемы психологии и эргономики - Тверь, 2004 - №3 - С 58- 59 (соавт А К Зиньковский)

5 Судебно-психиатрические аспекты психического здоровья срочнослужащих Тверского региона // Современные тенденции организации психиатрической помощи клинические и социальные аспекты материалы Российской конф , (5 — 7 окт 2004 г) - М, 2004 - С 415-416 (соавт А К Зиньковский, А Г Камышанов, М Б Брызгин)

6 Актуальные проблемы психического здоровья срочнослужащих лиц Тверского региона // Человеческий фактор проблемы психологии и эргономики — Тверь, 1005 -№3/1 -С 105-106 (соавт А К Зиньковский)

7 Особенности проявления социальной агрессии срочнослужащих лиц Тверского региона // 14 съезд психиатров России материалы съезда, (15 - 18 нояб 2005 г) -М, 2005 - С 300-301 (соавт ЕП Васильченко)

8 Сравнительный анализ факторов риска психической дезадаптации у срочнослужащих лиц //14 съезд психиатров России материалы съезда, (15-18 нояб.2005 г) -М, 2005 - С 297-298 (соавт • А К Зиньковский)

9 Факторы риска психической дезадаптации у срочнослужащих лиц // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины сб - Тверь, 2005 - С 257 - 256 (соавт А. К Зиньковский)

10. Влияние качества жизни до воинской службы на вероятность возникновения психической дезадаптации у срочнослужащих лиц Тверского региона II Психическое здоровье в гражданском обществе материалы Международной науч -практ конф, (31 мая - 3 июн 2006 г) - Калининград, 2006 - С 114 — 116

11 Влияние факторов риска на вероятность возникновения психическои дезадаптации у срочнослужащих лиц Тверского региона // Социальные преобразования и психическое здоровье науч материалы второго конгресса по соц. психиатрии, (29 - 30 нояб 2006 г) - М, 2006. - С 29-30 (соавт А К Зиньковский, С В Аксакова, К В Волгин, Е В Лабазникова)

12 Диспансерное наблюдение за срочнослужащими, комиссованными в связи с психическими расстройствами миф или реальность9 (На модели Тверского региона) // Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях сборник материалов рабочего совещания, (21 - 23 сент 2006 г ) - Тверь, 2006 - С 65 -71 (соавт-А К Зиньковский)

13 Клинико-социальная характеристика особенностей больных шизофренией, реабилитационный аспект // Теория и практика современной психологии

тенденции и перспективы сб — Тверь, 2006 — С 323 — 333 (соавт А К Зиньковский)

14 Организационные аспекты психосоциальной реабилитации лиц срочной службы, комиссованных в связи с психическими расстройствами // Современные принципы терапии и реабилитации психически больных материалы Российской конф ,(11 - 13 окт 2006 г) - М, 2006 - С 65 (соавт А К Зиньковский)

15 Оценка уровня формирования готовности к совершению общественно опасных действий у срочнослужащих лиц // Человеческий фактор проблемы психологии и эрюномики - Тверь, 2006 -№2 - С 43 - 44 (соавт А К Зиньковский, К В Волгин)

16 Роль факторов риска в возникновении психической дезадаптации у срочнослужащих лиц Тверского региона // Новые технологии в территориальном здравоохранении, сб - Тверь, 2006 - С 171-172 (соавг А К Зиньковский)

17 Социальная и клиническая характеристики подэкспертных военнослужащих с расстройствами психики // Человеческий фактор проблемы психологии и эргономики - 2006 - № 2 - С 40-43 (соавт А К Зиньковский, К В Волгин, Е В Лабазникова, С В Аксакова)

18 Социальные фобии у военнослужащих первою года службы // Человеческий фактор проблемы психологии и эргономики -2006.-№ 2 - С 38-39 (соавт-А К Зиньковский, К В Волгин, Е В Лабазникова, С В Аксакова)

19 Явления госпитализма как медико-социальная проблема психиатрии (психологический аспект) // Теория и практика современной психологии тенденции и перспективы сб - Тверь, 2006 - С 333 - 336 (соавт. А К Зиньковский, К В Волгин, Е В Лабазникова)

Подписано в печать 01 10 2007 г Бумага офисная Печать ризограф Тираж 100 экз Заказ № 748 Отпечатано в копи-центре «Красный печатник». Адрес Россия, 170000, г. Тверь, ул Советская, д 29 Тел (4822) 35-89-62

Актуальность темы

В настоящее время наиболее острой и социальнозначимой среди актуальных проблем современной социальной психиатрии являются вопросы выявления, профилактики и реабилитации психически больных подросткового возраста с социальной агрессией (Т.Б. Дмитриева, 1997, 2001, 2003, Б.А. Казаковцев, 1998, Н.В. Вострокнутов, 2000, В.Н. Краснов, 2001, И .Я. Гурович, 2001, А.И. Воложин, 2001). Практически еженедельно Российские средства массовой информации (телевидение, газеты) сообщают о срывах социальной адаптации у срочнослужащих лиц в различных регионах. В литературе отмечается тенденция к росту неблагополучия психического здоровья у срочнослужащих лиц из всего контингента военнослужащих (В.В. Куликов, 1999, 2001, В.К. Шамрей, 2000, 2001, 2003, C.B. Литвинцев, 2003, Г.А. Фастовцов, 2004, 2005). Психические расстройства в настоящее время занимают первое место в структуре причин увольнения рядового состава с военной службы по состоянию здоровья (О.Э. Чернов, 2001, В.В. Куликов, 2004, 2006). Ситуация призыва на службу в армию является пролонгированным психогенно травмирующим фактором (В.Ю. Зорин, 1996, А.Д. Гагин, 2005). Условия военной службы для срочнослужащих лиц в большинстве своем экстремальны отчасти и в силу того, что призыв на воинскую службу носит обязательный характер, и желания призывников касательно рода войск, территориального нахождения места службы не достаточно учитываются. Кроме того, призыв в большинстве случаев приходится на возраст 18 лет, который расценивается как подростковый с целым рядом вытекающих из этого особенностей (В .Я. Гиндикин, 1980, 1999, В.А. Гурьева, 1980, 1999, H.A. Мазаева, 1998, A.C. Тиганов, 1999, С.А. Нурмагамбетова, 2002, 2003). Специфические условия военной службы по призыву могут быть приравнены к экстремальным условиям, так как к морально-психологическому состоянию военнослужащих предъявляются повышенные требования (изменение ритма жизни, разлука с домом и семьей, уставной распорядок дня, регламентированный режим поведения, необходимость подчиняться, невозможность уединиться, повышенная ответственность, определенные бытовые неудобства, климатогеографические условия, различные профессиональные вредности и т.п.) индивида в условиях достаточно узкого диапазона социально-приемлемого психического реагирования (A.B. Белинский, 2000, A.C. Фадеев, 2002).

Как показывает анализ данных литературы последних лет, внимание исследователей (М.Ф. Лукманов, 1997, C.B. Литвинцев, 1999, П.И. Сидоров, 1999, И.Я. Гурович, 2001, О.И. Боев, 2005) привлекал вопрос разработки и внедрения методов психосоциальной реабилитации, как душевнобольных, так и военнослужащих, участвовавших в локальных войнах и вооруженных конфликтах, при катастрофах, стихийных бедствиях или исполнении обязанностей военной службы в экстремальных условиях. При этом в недостаточной мере изучена проблема организации реабилитации срочнослужащих лиц, комиссованных из рядов ВС РФ в связи с психическим заболеванием (А.ЬС. Зиньковский, 2000, М.Б. Брызгин, 2000, A.M. Резник, 2002, C.B. Литвинцев, 2003, В.К. Шамрей, 2003). На сегодняшний день нет единого комплексного подхода в решении проблем укрепления и сохранения психического здоровья военнослужащих лиц. Нет завершенных научно-исследовательских работ по данной теме, имеются отдельные публикации и исследования, посвященные лишь некоторым аспектам рассматриваемой проблемы (М.Б. Брызгин, 2000, Н.М. Вольнов, 2003, Т.Н. Козлов, 2004, Г.А. Фастовцов, 2004, A.C. Заковряшин, 2006). Имеются противоречия в оценке факторов риска возникновения психической дезадаптации. Вместе с тем, на территории РФ, в том числе Тверском регионе, по-прежнему разобщены профессиональный психологический отбор, санитарно-эпидемиологический надзор, лечебно-профилактические мероприятия, выявление клинических особенностей психических расстройств у данного контингента, более углубленное изучение психологических и психофизиологических особенностей, а их разработка осуществляется разными ведомствами и подразделениями, не имея единой направленности и преемственности. Все это приводит к тому, что медико-психологическое обеспечение профессиональной работоспособности и адаптации к условиям военной службы и коррекции нарушенных состояний военнослужащих как действующая система в настоящее время не соответствует современным требованиям, предъявляемым к срочнослужащим лицам.

В настоящее время отмечается низкий стартовый потенциал психического здоровья срочнослужащих лиц, а также недостаточное внимание вопросам психосоциальной реабилитации лиц, комиссованных из рядов ВС РФ по психическим и поведенческим расстройствам. В этой связи представляется целесообразным и необходимым провести комплексное изучение распространенности психической патологии у комиссованных срочнослужащих лиц, а также разработать новые организационные и профилактические мероприятия, направленные на сохранение и укрепление психического здоровья срочнослужащих лиц, на модели Тверского региона.

Цель исследования:

Изучение особенностей клинических и микросоциальных факторов риска возникновения психической дезадаптации у комиссованных военнослужащих срочной службы для оптимизации оказания им психиатрической помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности преморбида и других факторов риска в формировании психических и поведенческих расстройств у комиссованных военнослужащих срочной службы.

2. Уточнить клинические особенности психических и поведенческих расстройств у комиссованных военнослужащих срочной службы.

3. Исследовать качество психической адаптации комиссованных военнослужащих срочной службы.

4. Провести катамнестическое изучение особенностей психического здоровья и социального благополучия комиссованных военнослужащих срочной службы в связи с психическими и поведенческими расстройствами.

5. Разработать модель психосоциальной реабилитации комиссованных военнослужащих срочной службы с целью улучшения оказания им психиатрической помощи.

Научная новизна исследования Впервые за последние 10 лет изучена распространенность и структура психических и поведенческих расстройств у комиссованных срочнослужащих лиц, жителей Тверского региона. Получены новые данные, свидетельствующие о значимости преморбида и факторов риска психической дезадаптации как своеобразной предиспозиции, участвующей в формировании различных форм психической патологии. Разработан комплекс обследований срочнослужащих лиц, позволяющий объективно оценить уровень их психической адаптации. Впервые проведено обследование граждан, бывших срочнослужащих лиц, комиссованных из ВС РФ по психическому заболеванию, не проходивших психосоциальную реабилитацию. Впервые разработаны основные направления работы центра психофизиологической коррекции и реабилитации лиц, комиссованных из ВС в связи с психическими и поведенческими расстройствами.

Практическая значимость Полученные данные о характере клинических проявлений и структуре психических расстройств и субклинических нарушений психического здоровья у срочнослужащих лиц, позволят улучшить раннюю диагностику и профилактику психической патологии. Применение в военных комиссариатах, медицинских учреждениях, разработанной дифференцированной программы психокоррекционных мероприятий позволит повысить эффективность лечебно-профилактической помощи срочнослужащим лицам. Разработан комплекс многоуровневого изучения личности, который может быть использован для оценки уровня психической адаптации у срочнослужащих лиц с целью дальнейшей автоматизированной обработки показателей психического здоровья и создания прогностических моделей для изучения его изменений.

110 выводы

1. Комплексный подход к изучению психического здоровья комиссованных срочной службы показывает, что достоверно значимые факторы риска, формируют и поддерживают психическую дезадаптацию различной степени выраженности у данной когорты военнослужащих.

2. Развитие психической дезадаптации у военнослужащих срочной службы достоверно обусловлено следующими биологическими и социально-психологическими факторами: фактор психопатологической отягощенности наследственности, патология беременности и родов у матери, наличие психодезадаптационных эпизодов в детстве; фактор - место жительства, образование, судимость до военной службы, взаимоотношения в собственной семье, пренебрежительное, формальное отношение к старшим и родителям, гиперопека; фактор - наличие тревожности как черты характера, наличие аддиктивных форм поведения, попытка суицида до военной службы, пассивное отношение к самоубийству: фактор - форма дезадаптации во время службы, патологическая форма реагирования в стрессовой ситуации.

3. Выявлены формы психической дезадаптации во время военной службы, характерные для различных диагностических рубрик: расстройства личности — агрессивное отношение к сослуживцам, офицерам, гражданским лицам, неподчинение приказам командиров и начальников; невротические расстройства

I - попытки суицида; органические, включая симптоматические, расстройства и умственная отсталость — самовольное оставление части, неподчинение приказам командиров и начальников; шизофрения - попытки суицида. Совокупность указанных признаков у военнослужащих срочной службы, комиссованных из рядов ВС РФ по психическим и поведенческим расстройствам, может служить основанием для включения в группу риска по вероятности возникновения психической дезадаптации.

4. Анализ данных катамнестического исследования позволил выделить 4 группы в зависимости от типа адаптации: группа с устойчивой адаптацией; группа с неустойчивой адаптацией; группа склонных к делинквентному поведению; группа с делинквентным поведением.

5. Модель центра психосоциальной реабилитации комиссованных срочнослужащих лиц должен включать следующие взаимосвязанные блоки: кабинет диагностики психического состояния, кабинет научно-методического обеспечения, кабинет психологического обследования, кабинет психологической коррекции и реабилитации, кабинет психофизиологического обследования, кабинет физиотерапевтической реабилитации. Необходимо взаимодействие центра со следующими структурными единицами: кафедрами психиатрии, призывными комиссиями и отделениями военно-врачебной психиатрической экспертизы, МСЭК, юридическими службами, службами занятости, родителями, группами поддержки и взаимопомощи («Воинские братства»). Первый опыт внедрения данной системы показал ее медико-социальную эффективность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Масштабность и общественная значимость проблемы заболеваемости психическими расстройствами солдат срочной службы объясняют возросшую роль исследований по данной теме (В.В. Куликов, 1999, 2006, A.C. Фадеев, 2001, О.Э. Чернов, 2001, C.B. Литвинцев, 2003, В.К. Шамрей, 2000, 2003, А.Г. Маклаков, 2005). Обзор данных литературы показал, что имеющиеся исследования фрагментарны и данная проблема остается недостаточно изученной. Была поставлена следующая цель: изучение особенностей клинических и микросоциальных факторов риска возникновения психической дезадаптации у комиссованных военнослужащих срочной службы для оптимизации оказания им психиатрической помощи. И намечены следующие задачи: изучить особенности преморбида и других факторов риска в формировании психических и поведенческих расстройств у комиссованных военнослужащих срочной службы; уточнить клинические особенности психических и поведенческих расстройств у комиссованных военнослужащих срочной службы; исследовать качество психической адаптации комиссованных военнослужащих срочной службы; провести катамнестическое изучение особенностей психического здоровья и социального благополучия комиссованных военнослужащих срочной службы в связи с психическими и поведенческими расстройствами; разработать модель психосоциальной реабилитации комиссованных военнослужащих срочной службы с целью улучшения оказания им психиатрической помощи.

Для выполнения поставленной цели и задач были исследованы:

1) свидетельства о болезни ССЛ в количестве 393 человека, проживающих в Тверском регионе, комиссованных из рядов ВС РФ по психическим и поведенческим расстройствам с 1993 по 2003 гг., возраст обследуемых варьировал от 18 до 22 лет, срок службы от 0 до 24 месяцев; 2) данные обследования ССЛ лиц в количестве 113 человек, жители г. Твери и Тверской области. Возраст обследуемых варьировал от 18 до 22 лет, срок службы не превышал 12 месяцев, проходящих службу в одной из воинских частей города Твери; 3) данные изучения комиссованных ССЛ в количестве 127 человек, жители г. Твери и Тверской области. Возраст обследуемых варьировал от 18 до 22 лет, срок службы не превышал 12 месяцев, находящихся на обследовании в отделении военно-врачебной экспертизы, их служебные и медицинские характеристики, личные дела, опросники родственников, истории болезни; 4) данные исследования ССЛ в количестве 71 человек, комиссованных из ВС РФ ССЛ по психическим и поведенческим расстройствам в г. Твери и Тверской области за 2000 - 2005 гг. в течение первых трех месяцев службы; 5) материалы катамнестического изучения бывших ССЛ в количестве 43 человек, жителей Тверского региона, комиссованных из рядов ВС РФ с 1997 по 1998гг. в связи с психическими и поведенческими расстройствами.

Методами исследования были: 1) клинико - анамнестический и клинико -катамнестический методы; 2) патопсихологические методы; 3) метод выкопировки данных; 4) статистические методы.

На начальном этапе исследования было проведено клинико-катамнестическое изучение клинических особенностей психических и поведенческих расстройству ССЛ Тверского региона (1993 - 2003 гг.).

Было изучено состояние психического здоровья 393 ССЛ, комиссованных из рядов ВС РФ по психическим расстройствам за изученный период.

Диагноз расстройства личности наблюдался достоверно чаще, чем все остальные, в том числе достоверно чаще, чем невротическое расстройство, в 3,3 раза (р<0,01), в 2,6 раза чаще (р<0,01), чем органические психические расстройства и умственная отсталость, в 32,6 раза чаще (р<0,001), чем шизофрения. /

Углубленный у анализ полученных данных позволил выделить частоту встречаемости факторов риска для каждой диагностической рубрики.

В исследуемой группе ССЛ с диагнозом расстройство личности выявились следующие характерные факторы риска психической дезадаптации: проживание в областном центре (71,49%), среднее образование (66,23%), возраст 18-18,5 лет

34,65%), наркомания, токсикомания (36,0%) и злоупотребление алкоголем (34,21%) как аддикции поведения, отягощенность наследственности другими психическими заболеваниями (22,37%), срок службы от 9 до 12 месяцев (16,67%) и от 6 до 9 месяцев (16,23%). Для этой группы характерно агрессивное поведение по отношению к сослуживцам, офицерам, гражданским лицам как форма проявления психической дезадаптации (36,84%).

В группе ССЛ с диагнозом невротическое расстройство выявились следующие характерные факторы риска психической дезадаптации: возраст 18,5-19 лет (59,42%), среднее специальное образование (52,42%), срок службы до 3 месяцев (33,33%), отягощенность наследственности суицидом (18,84%). Для этой группы характерно аутоагрессивное поведение как форма проявления психической дезадаптации (53,62%).

В группе ССЛ с диагнозом органические заболевания головного мозга и умственная отсталость выявились следующие характерные факторы риска психической дезадаптации: перенесенные до призыва в армию ЧМТ (67,42%), проживание в населенных пунктах области (42,7%), отягощенность наследственности алкоголизмом (34,83%), срок службы от 3 до 6 месяцев (31,46%). Для этой группы характерно самовольное оставление части как форма проявления психической дезадаптации (61,77%).

В группе ССЛ с диагнозом шизофрения выявились следующие характерные факторы риска психической дезадаптации: отягощенность наследственности шизофренией (85,71%), возраст 20-22 лет (85,71%), проживание в областном центре (71,43%), срок службы от 12 до 24 месяцев (71,43%), перенесенные инфекционные заболевания (42,86%), высшее образование (42,86%). Для этой группы характерно суицидальное поведение как форма проявления психической дезадаптации (85,71%).

Таким образом, проведенный углубленный факторный анализ позволил выделить ряд факторов риска, обусловливающих в целом психическую дезадаптацию у ССЛ: судимость до военной службы г (переменная) =0,69 р<0,01), срок службы г=0,6 (р<0,05), психопатологическая отягощенность наследственности г=0,58 (р<0,01), место жительства г=0,5 (р<0,05).

На следующем этапе для углубленного изучения факторов риска было проведено исследование 2 групп(1 группа /контрольная/ — 113 ССЛ, проходящих службу в настоящее время; 2 группа /исследуемая/ —127 ССЛ, комиссованных из рядов ВС РФ по психическим и поведенческим расстройствам, находящихся в отделении военно-врачебной экспертизы) по модифицированной базисной карте для клинико-эпидемиологических этнокультуральных исследований ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского.

Отягощенность наследственности во 2 группе отмечалась достоверно чаще в 4,5 раза (р<0,001) по сравнению с 1 группой. Патология беременности и родов у матери во 2 группе отмечалась достоверно чаще в 3,3 раза (р<0,001), чем в 1 группе. Наличие психодезадаптационных эпизодов в детстве во 2 группе отмечалось достоверно больше в 4,2 раза (р<0,001) по сравнению с 1 группой. Во 2 группе аутоагрессивные формы реагирования в стрессовой ситуации отмечались достоверно чаще в 2,1 раза (р<0,01), чем в 1 группе. Количество ССЛ, у которых тревожность присутствует практически постоянно, во 2 группе по сравнению с 1 группой достоверно больше в 3,0 раза (р<0,01). Приводы в милицию до службы во 2 группе отмечались достоверно чаще в 6,7 (р<0,001) раза по сравнению с 1 группой. Судимость до военной службы встречается практически одинаковое количество раз как в 1 группе, так и во 2 группе. Количество ССЛ, совершивших до военной службы суицидальные попытки, во 2 группе достоверно больше в 9,7 раз (р<0,001), чем в 1 группе. Употребление алкоголя как разновидность аддиктивного поведения во 2 группе отмечалось достоверно чаще в 1,7 раза (р<0,05), чем в 1 группе, наркомания - достоверно чаще в 3,0 раза (р<0,01), общение в антисоциальных компаниях - достоверно чаще в 2,2 раза (р<0,01).

Во 2 группе достоверно больше ССЛ, имеющих гетеронациональные родительские семьи в 1,6 раза (р<0,05). Количество ССЛ, испытывающих чувство превосходства над другими национальностями, во 2 группе достоверно больше в 2,2 раза (р<0,01), чем в 1 группе. Во 2 группе по сравнению с 1 группой достоверно больше в 1,5 раза (р<0,05) ССЛ, которые к другим национальностям относятся терпимо, но с чувством своего национального превосходства, достоверно больше в 3,0 раза (р<0,01) ССЛ, которые к другим национальностям относятся нетерпимо, враждебно ко всем другим, достоверно больше в 2,1 раза (р<0,01) ССЛ, враждебно относящихся к отдельным национальностям. Количество ССЛ, относящихся к родителям и старшим пренебрежительно и формально, во 2 группе достоверно больше в 26 (р<0,001) раз, чем в 1 группе. Формальные отношения в собственной семье во 2 группе отмечались достоверно чаще в 12 раз (р<0,001) по сравнению с 1 группой, конфликтные отношения с отдельными членами семьи - достоверно чаще в 5 раз (р<0,001). Конфликтных отношений со всеми членами семьи в 1 группе не отмечалось, во 2 группе - у 1 ПЭ ССЛ (0,7%). Гиперопека и формализм как основные стратегия воспитания в родительской семье во 2 группе встречались достоверно чаще по сравнению с 1 группой в 3,8 (р<0,001) и 6,8 раза (р<0,001) соответственно. Партнерство (предоставление самостоятельности, поощрения) как стратегия воспитания во 2 группе, напротив, отмечалась достоверно реже, чем в 1 группе в 2,7 раза (р<0,01). Такая стратегия социального развития детей в родительской семье как формирование самостоятельности выбора решений и действий во 2 группе отмечалась достоверно реже в 1,6 раза (р<0,05), чем в 1 группе. Во 2 группе такая приоритетная ценность, как материальное благополучие отмечались достоверно чаще в 1,8 раза (р<0,05), чем в 1 группе. Образование и профессия и общественное признание как ценности в обеих группах встречалась практически одинаковое количество раз. Во 2 группе количество ССЛ, допускающих возможность суицида, по сравнению с 1 группой достоверно больше в 1,7 раза (р<0,05), не допускающих возможность суицида -достоверно меньше в 2,4 раза (р<0,01), одобряющих суицид как форму выхода из неразрешимой ситуации - достоверно больше в 5,2 раза (р<0,001).

Количество ССЛ, проживающих в областном центре и в населенных пунктах области во 2 группе было практически одинаковым, как и в 1 группе.

Количество ССЛ, проживающих в общежитиях, коммунальных и отдельных квартирах, во 2 группе достоверно больше по сравнению с 1 группой в 1,5 (р<0,05), 2,8 (р<0,01) и 3,5 раза (р<0,001) соответственно. Количество ССЛ, проживающих у родителей или родственников, во 2 группе достоверно меньше по сравнению с 1 группой в 1,5 раза (р<0,05). Среднее образование ССЛ 2 группы имели достоверно больше в 2,1 раза (р<0,01) по сравнению с 1 группой. Во 2 групце количество женатых ССЛ и ССЛ, состоящих в незарегистрированных браках, достоверно больше, чем в 1 группе в 1,6 (р<0,05) и 3,5 раза (р<0,001) соответственно. По возрастным показателям достоверных различий между группами не обнаружилось. Самовольное оставление части как форма проявления дезадаптации во время военной службы во 2 группе по сравнению с 1 группой отмечалась достоверно чаще в 1,5 раза (р<0,05), неподчинение приказам командиров и начальников - достоверно чаще в 1,5 раза (р<0,05), агрессивное отношение к сослуживцам, офицерам, гражданским лицам - достоверно чаще в 2,4 раза (р<0,01). Попытка суицида отмечалась только у ССЛ 2 группы (26,0%).

Таким образом, проведенный факторный анализ позволил выделить ряд факторов риска, обусловливающих психическую дезадаптацию у ССЛ: в первой группе - пренебрежительное, формальное отношение к родителям и старшим г=0,63 (р<0,01), психопатологическая отягощенность наследственности г=0,58 (р<0,01), судимость до военной службы г=0,57 (р<0,01), гиперопека гЮ,53 (р<0,01), наличие аддиктивных форм поведения г=0,53 (р<0,01), взаимоотношения в собственной семье г=0,47 (р<0,01), место жительства г=0,43 (р<0,05); во второй группе - образование г=0,66 (р<0,01), попытки суицида до военной службы г=0,62 (р<0,01), этническая характеристика родительской семьи г=0,48 (р<0,05), патология беременности и родов у матери г=0,44 (р<0,05), наличие психодезадаптационных эпизодов в детстве г=0,42 (р<0,05).

Также во 2 группе анализ полученных данных позволил выделить частоту встречаемости факторов риска для каждой диагностической рубрики.

Понятно, что в период прохождения военной службы, которая в настоящее время для срочнослужащих сопряжена с острым и хроническим социальным стрессом (неуставные отношения - «дедовщина», заимствование криминальных социально-психологических поведенческих установок в межперсональных интердикциях ССЛ), создаются условия для формирования у них деструктивного поведения и роста социальной напряженности. Это, возможно, является своеобразным необходимым условием, которое на благоприятной преморбидной патологической почве приводит к развитию широкого спектра психических расстройств, а последние все чаще становятся предпосылками совершения ООД. Примечательно, что психическая дезадаптация у 229 (58,3%) ССЛ происходила на 1-ом году службы.

На следующем этапе исследования наибольший интерес представляло углубленное изучение состояния психического здоровья CCJI Тверского региона с помощью патопсихологических методик. Было проведено сравнительное исследование 2 групп (1 группа /контрольная/ — 113 ССЛ, проходящих службу в настоящее время; 2 группа /исследуемая/ - 127 ССЛ, комиссованных из рядов ВС РФ, находящихся в отделении военно-врачебной экспертизы).

Как показало проведенное исследование, достоверные различия между группами обнаруживаются по следующим параметрам. Повышенный уровень социальной фрустрированности во 2 группе встречался достоверно чаще в 1,3 раза (р<0,05), чем в 1 группе; очень низкий уровень - достоверно чаще (р<0,05) в 1,1 раза; отсутствие (почти отсутствие) социальной фрустрированности во 2 группе отмечалось достоверно реже (р<0,05) по сравнению с 1 группой в 1,1 раза. Низкий уровень реактивной тревожности во 2 группе отмечался достоверно реже по сравнению с 1 группой в 2,3 раза (р<0,05). Низкий уровень личностной тревожности во 2 группе наблюдался достоверно реже в 1,6 (р<0,05), чем в 1 группе. Очень высокая степень сопротивляемости стрессу во 2 группе отмечалась достоверно реже в 5,2 раза (р<0,05) по сравнению с 1 группой.

Итоговое сравнение данных групп выявило достоверные различия по таким параметрам, как реактивная (р<0,05) и личностная (р<0,05) тревожность, акцентуации (р<0,05) и сопротивляемость стрессу (р<0,05).

Особый интерес представляло изучение ССЛ, которые были комиссованы из ВС РФ с психическими и поведенческими расстройствами в первые 6месяцев слуэ/сбы (2000 — 2005 гг.).

По мнению ряда авторов (A.C. Фадеев, 2001, В.В. Куликов, 2001, О.Э. Чернов, 2001) именно в первые полгода у ССЛ характерны максимальные проявления дезадаптации. Так, по г. Твери и Тверской области за изученный период в течение первых 6 месяцев службы был комиссован из ВС РФ в связи с психическими заболеваниями 71 ССЛ. Из них преобладает диагноз расстройство личности, который встречался достоверно чаще в 3,5 раза (р<0,001), чем невротические и соматоформные расстройства, достоверно чаще в 9,2 раза (р<0,001), чем органические заболевания, достоверно чаще в 23 раза (р<0,001), чем наркомания, достоверно чаще в 15,3 раза (р<0,001) психозов (в том числе шизофрении), достоверно чаще в 46,0 раза (р<0,001) умственной отсталости, достоверно чаще в 46,0 раза (р<0,001) циклотимии. Причем основную массу увольнений составляет областное население (84,5%). Большинство увольнений пришлось на 4-6 месяцы службы (57,7%).

На следующем этапе особый интерес представляло углубленное изучение качества жизни граждан, которые были комиссованы из рядов ВС РФ в связи с психическими и поведенческими расстройствами со срочной службы, не прошедших реабилитационных мероприятий и их взаимодействие с обществом.

Специальное исследование показало, что если ССЛ не совершали особо тяжких преступлений против личности и не попадали на СПЭ под статьи УК РФ, то основная масса психически больных, бывших тогда еще срочнослужащими, будут комиссованы, и, став обычными гражданами, не передаются медицинскими учреждениями, где их комиссовали (военные госпитали, областные психиатрические больницы в различных регионах РФ), ни в военные призывные комиссии, ни в диспансерную психиатрическую службу по месту их прежнего жительства до призыва в армию. Сведения о них хранятся в архивах областных комиссариатах, а реально душевно больные, комиссованные ССЛ, приезжая к себе домой, остаются вне поля преемственности оказания им квалифицированной психиатрической помощи.

Специальный анализ медицинской документации на комиссованных ССЛ показал, что в ней отсутствует медицинская форма об информированном согласии данных психически больных, которые не были письменно предупреждены после прохождении комиссии о необходимости обратиться к психиатрам по месту жительства. Областные комиссариаты, получив выписки на комиссованных ССЛ по существующим до настоящего времени ведомственным (МО) нормативно-правовым предписаниям, не обязаны передавать списки о данном контингенте психически больных, как на совершивших ООД, так и на тех, кто не совершал ООД, ни в военные призывные комиссии, ни в региональную диспансерную психиатрическую службу по месту их жительства. В областную прокуратуру попадают лишь данные о тех ССЛ, которые совершают особо тяжкие преступления против личности. И такой нормативно-правовой беспредел существует в то время, когда еженедельно СМИ сообщают об ООД, совершаемых ССЛ, работает «Комитет солдатских матерей», куда бегут спасаться ССЛ, не выдерживающие психической дезадаптации по месту службы. В регионах призывные комиссии получают информацию лишь о тяжких преступлениях, совершенных ССЛ своего места проживания (для улучшения работы). В связи с этим у диспансерного психиатрического звена региона нет проблем с диспансерным наблюдением за все увеличивающейся когортой своих душевно больных, формирующейся из бывших ССЛ своего региона. При этом указанным службам хорошо известно, что психические больные в РФ, в прошлом совершившие ООД, в 20-40% случаев совершают повторные ООД (М.М. Мальцева, М.В. Пак, 2006).

С целью подтверждения вышесказанного методом случайной выборки 43 бывшим ССЛ, комиссованным из рядов вооруженных сил в связи с психическим заболеванием, была разослана специально разработанная анкета (Приложение 3). Углубленный анализ полученных данных позволил выделить 5 групп в зависимости от типа адаптации: 1) группа с устойчивой адаптацией - 7 (16,28%) CCJI; 2) группа с неустойчивой адаптацией - 13 (30,23%) ССЛ; 3) группа склонных к делинквентному поведению - 11 (25,58%) ССЛ; 4) группа с делинквентным поведением - 5 (11,63%) ССЛ; 5) группа умерших - 7 (16,28%).

Полагаем, что если бы после увольнения из рядов ВС РФ с данными гражданами проводились адекватные мероприятия по психосоциальной реабилитации, то результаты проведенного исследования могли иметь более социально адекватные для больных направленность и результативность. Первый опыт работы с данным контингентом показал, что уже на первых этапах медико-социальные показатели у данных лиц возрастают.

Напрашивается вопрос: чем в нормативно-правовом статусе гражданское лицо, попавшее в связи с психическим заболеванием в психиатрическую , больницу и выписанное после лечения по месту жительства, отличается от срочнослужащего, попавшего в связи с психическим расстройством в психиатрическую больницу (психиатрическое отделение военного госпиталя), комиссованного по психическому заболеванию, ставшего обычным гражданским лицом? Однако в первом случае больной передается для диспансерного наблюдения по месту жительства, а во втором - командируется к месту жительства. Имеет место нарушение Закона РФ об охране здоровья граждан в РФ (1993), по которому каждый гражданин имеет право на квалифицированную психиатрическую помощь и соответствующую ее организацию. Как же в создавшейся парадоксальной ситуации можно проводить комплексную профилактическую работу рецидивов ООД в системе диспансерного наблюдения за душевно больными комиссованными ССЛ Тверского региона? Кто несет ответственность за создание нормативно-правовой базы для превращения данного мифа в реальность? Каковы пути нормализации данной ситуации? Полагаем, что, имея соответствующую отметку о психическом заболевании в военных билетах, районные комиссариаты, имея соответствующую нормативно-правовую базу, могли бы направить эту массу молодых мужчин (еще в своем большинстве призывного возраста) в региональные ПНД для комиссионной оценки их актуального психического состояния: психически здоров - привод на консультативное диспансерное наблюдение, психически болен - на активное диспансерное наблюдение. Но в военных комиссариатах подчиняются приказам МО РФ, а данных приказов пока нет. Вот и получается, что в настоящее время в масштабах РФ комиссованные психически больные ССЛ (только в Тверском регионе за последние 10 лет комиссовано около 700 ССЛ) составляют контингент несколько десятков тысяч человек, который постоянно пополняется. В большинстве случаев (как видно из исследования) эти больные остаются без достойной профессии, зарплаты, семьи. В современных социально-экономических условиях в РФ эта когорта психически больных ведет асоциальный образ жизни, являясь хорошей креатурой для криминальных структур (молодые, социально обездоленные мужчины, имеющие опыт обращаться с оружием, часть из них воевали в горячих точках, имели опыт совершения ООД в армейских условиях). Думается, что для решения данной проблемы требуется взвешенный и безотлагательный государственный подход, а не пассивное выжидание «взрыва» выраженной психической дезадаптации с ООД у данного контингента. Такой подход был бы основанием для попадания в поле зрения региональных психиатров данной группы комиссованных ССЛ.

В связи с этим назрела разработка комплекса превентивных мер по более глубокой оценке психического здоровья, который поможет понизить уровень агрессивности и социальной дезадаптации у ССЛ. Для этого целесообразно создание специальной службы для выявления более тонких нарушений психического здоровья призывников (на базе призывных медицинских комиссий при военкоматах) и службы по наблюдению за ССЛ, комиссованных по психическим и поведенческим расстройствам в ПНД. Российским психиатрам необходимо срочно добиться диспансерного наблюдения над комиссованными ССЛ с психическими заболеваниями, тем самым уменьшить число ООД, совершаемых ими. Кстати, по данным Тверской прокуратуры, регион удерживает одно из первых мест среди областей в Центральном территориальном округе по особо тяжким преступлениям, совершаемых в связи с психическими расстройствами CCJI Тверской области.

В этой связи данная проблема созвучна с научно-социальной позицией, занятой Президентом первого национального конгресса по социальной психиатрии академиком РАМН Т.Б. Дмитриевой (2004) о том, что «увеличение в обществе доли лиц с психическими расстройствами и другими нарушениями психического здоровья ведет к росту социальной напряженности, агрессии, аутоагрессии, преступности, что способствует снижению уровня национальной безопасности в стране».

На следующем этапе были разработаны организационные и профилактические аспекты реабилитации CCJI, комиссованных в связи с психическими и поведенческими расстройствами.

Основными направлениями работы центра должны стать:

1) разработка научно-методического обеспечения мероприятий по совершенствованию психосоциальной реабилитации;

2) оказание методической помощи группам профотбора военных комиссариатов и кабинетам медико-психологической коррекции воинских частей Тверской области;

3) разработка комплекса форм и методов психосоциальной реабилитации граждан уволенных со службы в связи с психическим заболеванием с целью оптимизации функционального состояния и повышения эффективности социального функционирования;

4) установление преемственности в оказании психиатрической помощи между центром и кафедрой психиатрии, МСЭК, призывными комиссиями, отделениями военно-врачебной психиатрической экспертизы, службой занятости, юридической службой, группами поддержки и взаимопомощи («Воинские братства»);

5) разработка психообразовательных программ для членов семей душевнобольных.

Разработаны основные задачи работы центра, а также основные этапы консультационно-коррекционной психологической работы.

Также на данном этапе с целью подтверждения целесообразности и необходимости создания данных центров в регионах РФ методом экстраполяции данных исследования обследуемой группы* был составлен прогноз на формирование групп лиц со склонным к делинквентному поведению и делинквентным поведением на 7 тыс. CCJI, комиссованных из ВС РФ по психическим и поведенческим расстройствам, проживающих в Центральном Федеральном округе (Приложение 8). Углубленный анализ данных позволил выделить 4 группы: с устойчивой адаптацией - 1386 (19,8%) человек; с неустойчивой адаптацией — 2895 (41,36%) человек; склонных к делинквентному поведению - 2218 (31,69%) человек; с делинквентным поведением - 501 (7,16%) человек.

На данном этапе в связи с отсутствием нормативных документов Министерства обороны РФ и Министерства здравоохранения и социального развития РФ промежуточным этапом в организации предложенного центра могло бы стать создание постоянно действующего регионального межведомственного совета. В состав данной организации должны быть включены: представители областной призывной комиссии, представители отделения военно-врачебной психиатрической экспертизы, врачи-психиатры, специализирующиеся на работе с лицами, находящимися на активном диспансерном наблюдении/ руководители областной клинической психиатрической больницы, областного психоневрологического диспансера, кафедр психиатрии. Также в состав совета должны быть включены представители службы занятости и юристы. Основным направлением деятельности предложенного Совета могло бы стать своевременное и целенаправленное взаимодействие различных государственных структур с см. главу 3.4 целью достижения оптимального уровня адаптации ССЛ, которые были комиссованы из рядов ВС РФ в связи с психическими и поведенческими расстройствами.