Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-рентгенологическое обоснование сохранения зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей при лечении больных с тяжелым пародонтитом

На правах рукописи

Закиров Тарас Валерьевич

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

СОХРАНЕНИЯ ЗУБОВ С ПОЛНОЙ ПОТЕРЕЙ ОПОРНО-УДЕРЖИВАЮЩИХ ТКАНЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМ ПАРОДОНТИТОМ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Бимбас Евгения Сергеевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Леонова Людмила Евгеньевна

кандидат медицинских наук,

доцент Мандра Юлия Владимировна

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « _ » шт 2007 г. в ^^^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.102.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава (620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 5а), а с текстом автореферата - на сайте академии www.usma.ni.

/Ю г Я

Автореферат разослан «л, . » ааши 2007г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Руднов В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. Воспалительные заболевания пародонта широко распространены среди населения, их лечение представляет важную медицинскую проблему и имеет большую медико-социальную значимость В связи с патологией тканей пародонта у людей трудоспособного возраста удаляется большое число зубов, что негативно влияет на психику больного, нарушает его профессиональную и социальную адаптацию Немаловажно влияние очага инфекции в пародонте на состояние здоровья человека в целом осложнение течения многих соматических заболеваний организма, появление очаговообусловленных заболеваний, рождение детей с гипотрофией (Барер Г М., Лемецкая Т И , 1996, Орехова Л Ю, 2003, Ерохина Н И , 2006, Грудянов А И, Овчинникова В В., 2007, Цепов Л М , 2006, Bartold Р М, Marshall R Г, 2003, Jan Lmdhe, 2003)

Выпадение и преждевременное удаление зубов наносит серьезный удар по строению и функционированию зубочелюстной системы развиваются деформации зубных рядов, смещаются зубы, значительно атрофируется кость альвеолярных отростков, развивается патологическая окклюзия, нарушается функция височно-нижнечелюстного сустава Все это серьезно затрудняет стоматологическую реабилитацию пациента (Андреев П Ю, Вязьмин АЛ, 2006, Кулаков А А, Амхадова М А, 2006; Леонтьев В К, Пахомов Г Н, 2006, Модина Т Н, Старикова Э Г, Лопаткина О И, 2006, Цимбалистов А В , Сурдина Э Д , 2006)

Резорбция костной ткани альвеолярных отростков создает большие трудности перед врачами стоматологами всех специальностей, приводя к перегрузке опорных зубов при протезировании, дальнейшему раздражению маргинального пародонта ортопедическими конструкциями Множественное неоправданное удаление зубов при пародонтите тяжелой степени приводит в итоге к появлению беззубой челюсти Протезирование при утрате зубов также сильно затрудняется из-за отсутствия пунктов анатомической ретенции для

Г4

съемных протезов, а также отсутствия костной ткани, необходимой для введения имплантатов (Копейкин В Н , 1993, Рубежов АЛ , 1996, Попова Т Г , Чиркова Т Д , 2000, Мирсаев Т Д , Жолудев С Е, 2002, Жулев Е Н , 2003).

Тем не менее, традиционно многие авторы рекомендуют удаление зубов с полной или почти полной потерей поддерживающей костной ткани при тяжелом пародонтите (Иванов В С, 1998, Артюшкевич А С, 2006; Цепов Л М, 2006,)

Важным этапом в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта является проведение хирургических операций (Безрукова А П ,1999, Новикова И А, 2001, Грудянов А И , Чупахин П В , 2007)

В настоящее время при лечении тяжелого пародонтита широко используются остеопластические материалы, стимулирующих репаративньш остеогенез (Грудянов А.И., Ерохин А И, 2003, Дмитриева Л А , Ревазова 3 Э. и др., 2006, Перова М Д , 2005)

Однако недостаточное количество работ посвящено оценке и выбору различных материалов при полной деструкции опорно-удерживающих тканей пародонта В литературе встречаются единичные публикации, посвященные сохранению так называемых "безнадежных" зубов, представленные в формате описания отдельных клинических случаев, без анализа отдаленных результатов лечения (Грудянов А И., Чупахин П В., 2007)

Таким образом, представляет интерес изучение проблемы лечения пациентов с пародонтитом тяжелой степени, сопровождающимся полной потерей опорно-удерживающих тканей пародонта Существует необходимость усовершенствования методов хирургического лечения тяжелого пародонтита с целью сохранения зубов Требует обоснования выбор средств улучшения регенерационных процессов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями пародонта

Цель исследования. Повышение эффективности комплексного лечения пациентов с пародонтитом тяжелой степени

Задачи исследования:

1 Определить возможность и уточнить показания к сохранению зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей при лечении тяжелого пародонтита

2 Разработать способ хирургического лечения зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей пародонта

3 Изучить динамику регенерации в области зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей пародонта после комплексного лечения тяжелого пародонтита

4 Провести сравнительный анализ эффективности применения различных остеопластических материалов при лечении пародонтита тяжелой степени

Научная новизна. Впервые определена возможность и разработаны показания для сохранения зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей при пародонтите тяжелой степени

Предложен способ хирургического лечения для сохранения зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей пародонта

Определены оптимальные остеопластические материалы, используемые при зубосохраняющих операциях в этом случае.

Проведена оценка регенерации опорно-удерживающих тканей пародонта после комплексного лечения тяжелого пародонтита в области зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей

Проведена статистическая оценка отдаленных результатов лечения больных с тяжелым пародонтитом при сохранении зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей

Практическая значимость работы. Использование предложенного способа хирургического лечения зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей и выполнение алгоритма комплексного лечения позволят избежать множественного удаления зубов при тяжелом пародонтите и связанных с этим проблем по стоматологической реабилитации пациентов Обоснованный выбор остеопластического материала повысит эффективность хирургического лечения тяжелого пародонтита с целью сохранения зубов с полной потерей опорно-удерживакмцих тканей

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Комплексное лечение тяжелого пародонтита, включающее предложенный способ хирургического лечения, эндодонтическое лечение, применение современных остеопластических материалов, шинирование зубов и регулярную поддерживающую терапию, позволяет сохранить зубы с полной потерей опорно-удерживающих тканей в 90,45 % случаев

2 На хирургическом этапе лечения тяжелого пародонтита с целью сохранения зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей наиболее эффективно использование остеопластических материалов Emdogam и Bio-Oss

Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии (зав. кафедрой, д м н, профессор Е С. Бимбас) Уральской государственной медицинской академии (ректор УГМА д м н, профессор С М Кутепов)

Внедрение результатов работы в практику. Предложенный комплекс лечения пародонтита тяжелой формы внедрен в практику работы стоматологической поликлиники УГМА, AHO «Стоматология», ЗАО «ККС Приор - М» г Екатеринбурга, материалы диссертации используются при проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета и слушателями факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО УГМА Росздрава

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на III Всероссийском конгрессе "Клиническая пародонтология" (Екатеринбург, 2003), VI Всероссийском конгрессе "Стоматология Большого Урала Новейшие технологии в стоматологии" (Пермь, 2007), XXIX итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007) Основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМА

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии УГМА (Екатеринбург, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ Получена приоритетная справка на заявку на изобретение «Способ хирургического лечения тяжелого пародонтита» № 2007121023 (приоритет от 04 06 2007)

Структура и объем диссертации. Работа написана на русском языке, изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения Работа иллюстрирована 38 рисунками и 19 таблицами Список литературы включает 245 источников (в том числе 123 зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Для достижения поставленных задач нами были проанализированы клинические данные 104 пациентов из числа больных, обратившихся в стоматологическую клинику УГМА для лечения пародонтита В соответствии с классификацией 2001 года всем больным был поставлен диагноз хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени в стадии обострения (Грудянов А.И., Григорьян АС. и др, 2004). Критерием включения пациентов в исследуемые группы было наличие так называемых "безнадежных" зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей пародонта (всего 136 зубов). В четырех группах (по 20 человек

каждая) в комплекс лечения входило проведение лоскутной операции В I группе пациентов проводились зубосохраняющие операции с использованием материала Коллапан, во II группе - Вю-Oss, в III группе - Остеоматрикс и в IV группе при проведении операций использовался Emdogam Выбор материалов был обусловлен тем, что они имеют разные происхождение и механизм действия В пятой, контрольной группе больных, проводили только консервативное лечение - лоскутная операция у таких пациентов не проводилась по их требованию, однако зуб с тяжелой деструкцией костной ткани сохранялся Количество пациентов в этой группе составило 24 (Табл 1)

Таблица 1

Половозрастное распределение пациентов по группам в зависимости от используемого материала и метода лечения

Критерии Коллапан Остеома трикс Bio-Oss Emdogain Без операции Всего

Число больных 20 20 20 20 24 104

Мужчины 7 8 5 8 И 39 (37,5 %)

Женщины 13 12 15 12 13 65 (62,5 %)

Средний возраст 48,4 ±2,95 48,25 ±2,7 46,25 ±3,49 46,2 ±3,63 44,21 ±1,64 46,7 ±2,05

Среди пациентов было 39 мужчин и 65 женщин Средний возраст больных составил 46,7±2,05 лет.

При обследовании пациентов путем денситометрии было установлено, что 55 человек (52,8 %) имели нормальное состояние костной ткани, у 47 (45,2 %) установлена остеопения, у 2 человек (1,9 %) - остеопороз

При обследовании пациентов все данные регистрировались в специально разработанной пародонтологической карте (приложение), в которой в начале обследования регистрировались фамилия, имя и отчество пациента, его адрес, год рождения и возраст При сборе данных особенное внимание уделялось жалобам, анамнезу заболевания. Пациенты давали собственную оценку ранее

проводившегося лечения и его эффективности Пациенты, имевшие общесоматические заболевания, консультировались врачом терапевтом и при необходимости эндокринологом или другим специалистом

Всем пациентам проводилось исследование минеральной плотности костной ткани с помощью двухэнергетического рентгеновского денситометра "Lunar Expert" в области поясничного отдела позвоночника Оценка проводилась с помощью универсального Т-критерия

При обследовании полости рта регистрировался номер зуба, состояние его твердых тканей (кариозная полость, искусственная коронка, пломба). Подвижность зуба определялась с помощью стоматологического пинцета по шкале Миллера в модификации Флезара При обследовании пародонтальных карманов обязательно регистрировалось наличие или гноетечения или абсцедирования Зондирование пародонтальных карманов проводилось с четырех сторон каждого зуба с помощью пародонтального зонда, маркированного по ВОЗ (0,5, 3,5, 5,5, 8,5 и 11,5 мм) с регистрацией таких показателей как глубина пародонтального кармана, степень рецессии десны и степень клинической деструкции. При обследовании моляров регистрировалась степень поражения фуркации по Натр (1975)

Для определения показателей пародонтологического статуса применяли индекс кровоточивости десневых сосочков (PBI), папиллярно - маргинально -альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (1960), пародонтальный индекс - PI (Rüssel, 1956). Исследование гигиенического состояния полости рта проводили с помощью упрощенного индекса гигиены (ОШ — S) по методике J С Green-J К Vermillion (1971) Регистрировались как итоговые значения индексов, так и отдельно показатели у зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей

Рентгенологическое обследование пациентов проводилось с помощью ортопантомографии на аппарате ORTHOPHOS 3 и внутриротового контактного снимка в области зуба с максимальной степенью деструкции на аппарате

Xgenus. Внутриротовой снимок повторно снимался через 6 месяцев, ОПТГ через 1 год и далее оба снимка повторно снимались ежегодно На ортопантомограммах определялась рентгенологическая степень деструкции в миллиметрах на дистальной и медиальной поверхностях корня как расстояние от эмалево-цементной границы до края кости и в долях от длины корня зуба При этом при статистической обработке измерений по рентгенограмме учитывалась средняя степень погрешности измерений на ОПТГ в 7 %

Пациентов обучали рациональной гигиене полости рта, проводили подбор средств гигиены, назначали антибиотикотерапию Лечение сопутствующих заболеваний проводили соответствующие специалисты Затем проводили пришлифовывание зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей пародонта, профессиональную гигиену полости рта, назначали местное использование лечебной пасты и ополаскивателя на основе хлоргексидина В следующее посещение проводили депульпирование и шинирование зуба флекс-дугой с 2 сторон (комбинация постоянного погружного и временного непогружнош шинирования).

Хирургическое лечение проводили через 1 месяц после стихания воспалительных явлений Особенностями было проведение интрасулысулярного и вертикального разрезов, отслаивание лоскута для визуализации околоверхушечного очага деструкции Также мы воздерживались от удаления маргинальной части десны и сглаживания неровностей кости, которая поддерживает зуб и является островком регенерации - источником остеогенных клеток Поддерживающая терапия проводилась пациентам 2-3 раза в год на врачебном приеме. Проводили повторную мотивацию пациентов к поддержанию хорошей гигиены полости рта, вектор терапию пародонтальных карманов, назначали антисептические полоскания на основе хлоргексидина в течение 2 недель, витамин С в течение 1 месяца

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием программы "Statistica for Windows, ver 5 1"

Качественные данные были математически обработаны с помощью аппарата дисперсионного анализа (F-тест - критерий Фишера) В группах, где исследуемый признак не прошел тесты на нормальность распределения нами использовался для определения достоверности различий между группами тест Манна-Уитни Для сравнения количественных данных, прошедших тест на нормальность распределения и равенство дисперсий в выборках применялся параметрический критерий статистической значимости различий двух выборок - двух выборочный критерий Стьюдента (t). Различия расценивались как значимые при р < 0,05 При р > 0,05 различия отвергались

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первичное обследование пациентов показало, что из 136 зубов с выраженной деструкцией костной ткани только 9 (6,6 %) на момент обращения не имели гноетечения из пародонтального кармана Основное количество исследованных зубов - 116(85,3 %) имели гноетечение из пародонтального кармана, а в области 11 зубов (8,1 %) отмечалось абсцедирование. При обследовании через 1 год после лечения воспалительные явления в области исследуемых зубов полностью купировались При этом в области 83,8 % зубов отсутствовали признаки обострения воспалительного процесса Гноетечение сохранялось только в области 14,7 % зубов Абсцедирование же возникло только в области 2 зубов (1,47 %) (Рис 1).

Купирование воспаления также отражено в снижении значений индексов PBI до 1,92±0,09 через 1 год и 1,77±0,08 через 2 года по сравнению с 3,34±0,09 при первичном обследовании Также произошло снижение значений индекса РМА с 67,79±2,94 % при первичном обращении до 24,71±1,29 % через 1 год и 22,66±1,14 % через 2 года Пародонтальный индекс Rüssel также снизился и составил в среднем для всех пациентов 5,04±0,18 через 1 год и 5, 06±0,18 через 2 года при р < 0,05, тогда как при первичном обследовании пациентов показатель этого индекса в среднем был равен 5,9±0,2

Нбез обострения ■ гноетечение □ абсцедирование

Число зубов(%)

90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

первично

1 год

наблюдения

2 года

Рис.1. Изменение клинического статуса зубов в ходе наблюдений

В результате лечения мы отмечали улучшение гигиены полости рта у пациентов, что характеризовалось снижением индекса ОШ-Б с первоначального значения 4,03±0,14 до 2,68±0,13 через 1 год и 2,43±0,13 через 2 года (р < 0,001). Эти значения свидетельствовали в целом об удовлетворительном уровне гигиены полости рта у пациентов на этапах поддерживающего лечения (Табл. 2).

Важным критерием успешности лечения стало уменьшение глубины пародонтальных карманов. Так, изначально, наиболее глубокими были карманы на медиальной (8,63±0,4 мм) и дистальной (8,49±0,39 мм) поверхностях корней зубов. Через 1 год после проведенного лечения глубина карманов составила 3,85±0,28 мм на медиальной и 3,8±0,29 мм на дистальной поверхностях корней. Через 2 года на фоне регулярного поддерживающего лечения произошло еще большее уменьшение глубины пародонтальных карманов, хотя и не такое значительное как в первый год. При этом глубина

карманов составила соответственно 3,7±0,26 и 3,67±0,27 мм (Рис 2). Такие карманы в условиях современной пародонтологии вполне доступны для проведения поддерживающей терапии и предотвращения повторного развития воспалительных явлений.

Таблица 2

Динамика изменения индексов в ходе наблюдений

Критерий Материал Число Пациентов Индекс Первично Через \ год Через 2 года

Коллапан 20 РМА (%) 64,85*4,92 25,25*3,23 24,05*3,1

Остеоматрикс 20 РМА (%) 72,85*4/79 25,35*2,76 23,6*2,06

Emdogain 20 РМА (%) 70,43±6,78 23,1*3,01 21,5*2,68

Bio—Oss 20 РМА (%) 65,2*9,38 23,3*3,3 20,3*2,77

Без операции 24 РМА (%) 66,0*7,14 26,25*2,91 23,63*2,48

Всего 104 РМА (%) 67,79*2,94 24,71*1,29 22,66*1,14

Коллапан 20 PI Rüssel 5,98*0,47** 4,53*0,3 4,52*0,3

Остеоматрикс 20 PI Rüssel 5,99*0,43* 5,31*0,38* 5,3*0,39

Emdogain 20 PI Rüssel 6,11*0,48* 5,33*0,4* 5,32*0,36

Bio—Oss 20 PI Rüssel 5,46*0,49* 4,56*0,3* 4,55*0,25

Без операции 24 PI Rüssel 5,94*0,43** 5,40*0,45** 5,38*0,5

Всего 104 PI Rüssel 5,9*0,2 5,04*0,18 5,06*0,18

Коллапан 20 OHI—s 4,25±0,19 2,95*0,31 2,76*0,35

Остеоматрикс 20 ОШ—s 4,06*0,32 2,84*0,33 2,48*0,32

Emdogain 20 OHI-S 3,92*0,34 2,32*0,2 2,02*0,14

Bio—Oss 20 ош-s 3,99±0,37 2,56*0,3 2,36*0,35

Без операции 24 OHI-S 3,98*0,42 2,71*0,31 2,52*0,28

Всего 104 ош-s 4,03*0,14 2,68*0,13 2,43*0,13

Коллапан 20 PBI 3,42±0,17 1,93*0,2 1,77*0,18

Остеоматрикс 20 PBI 3,44*0,14 2,12*0,16 l,89t0,19

Emdogain 20 PBI 3,16*0,29 1,75*0,17 1,61*0,14

Bio—Oss 20 PBI 3,42*0,18 1,71*0,17 1,63*0,16

Без операции 24 PBI 3,28*0,24 2,08*0,14 1,9*0,22

Всего 104 PBI 3,34*0,09 1,92*0,09 1,77*0,08

При сравнении первичных данных с 1 и2 годом р <0,001, при сравнении 1 и 2 года между собой р> 0,05 *р< 0,05, **р> 0,05

Глубина ПК (мм)

10 9 8 7 б 5 4 3 2 1 0

В медиально И дистально □ вестибулярно И орально)

Первичное Через 1 год Через 2 года

наблюдения

Рис. 2. Изменение средней глубины пародонтальных карманов в ходе

наблюдений

Критической оценке результатов лечения в данном случае подвергается неизбежное увеличение степени рецессии десневого края, что является нежелательным эффектом лечения в условиях современных требований к эстетике. В местах наибольшей деструкции костной ткани на медиальной и дистальной поверхности исследуемых зубов рецессия десны изначально составляла 2,1±0,23 и 2,3±0,48 мм. После проведенного лечения рецессия десны увеличилась и составила через 1 год 4,61±0,27 мм на медиальной и 4,65±0,27 мм на дистальной поверхностях зубов. Через 2 года наступило еще незначительное увеличение степени рецессии (4,88±0,28 и 4,77±0,28 мм соответственно). Однако в нашем случае сохранения зубов с полной деструкцией костной ткани можно признать такую рецессию незначительной и вполне допустимой. К тому же в дальнейшем на этапах поддерживающего лечения возможна нормализация эстетики, например применением методов художественной реставрации зубов, протезирования или ортодонтического перемещения зубов.

Изучение степени клинической деструкции после лечения показало уменьшение ее до 8,9±0,36 мм через 1 год и 8,89±0,36 мм через 2 года. Эти данные коррелировали и с уменьшением степени рентгенологической деструкции (медиально — 8,91±0,53 мм через 1 год и 8,85±0,54 мм через 2 года; дистально- 8,89±0,53 мм через 1 год и 8,8±0,53 мм через 2 года).

При сравнении прироста прикрепления в области 132 зубов (66 с нормальной плотностью кости и 66 с остеопенией) оказалось что, он различался в зависимости от минерализации костной ткани. Средний прирост прикрепления через 1 год после операции составил 2,83±0,52 мм в группе пациентов с нормальной МПКТ и 2,39±0,41 мм в группе пациентов с остеопенией. За второй год наблюдения прирост прикрепления составил соответственно 0,091±0,26 и 0,029±0,6 мм (Рис. 3). При р<0,05 значимыми оказались различия между группами только за первый год наблюдения.

год наблюдения _Д Нормальная МПКТ__И Остеопения

Рис. 3. Прирост прикрепления при сохранении зубов с полной потерей костной ткани в зависимости от минеральной плотности кости

Рентгенологическая оценка лечения показала, что через 1 год резко снизилось число зубов, имевших полную деструкцию костной ткани. Таких зубов было только 13 (9,55 %). Большинство же зубов имели разрушение

костной ткани на 2/3 (93 - 68,4 %) или только на 1/2 длины корня (30 - 22,05 %) (Рис.4). Результаты оставались стабильными через 2 года. При этом необходимо учесть, что здесь приведены совокупные данные всех исследуемых зубов, включая те, в области которых не проводилась хирургическая операция.

Число зубов

первичное 1 год 2 года

наблюдения

Рис.4. Изменение степени деструкции костной ткани по рентгенограмме у наблюдаемых зубов в ходе лечения.

Большинство зубов через 1 год после лечения сохраняли устойчивость в шине. Только 13 зубов (9,55 %) имели II степень подвижности и 10 зубов (7,35 %) имели III степень подвижности. На момент первичного обследования только 5 (3,67 %) зубов имели подвижность I степени, у 115 (84,55 %) зубов была подвижность II степени, у 16 зубов (11,76 %) - III степени.

Таким образом, анализ результатов для общего числа исследуемых зубов показывает, что даже при применении разных по стоимости и эффективности материалов можно добиться достаточно высокой эффективности при сохранении зубов с полной деструкцией костной ткани.

В следующей части нашей работы проведена сравнительная характеристика используемых методик и материалов, целью которой было

Ш 1/2 и 2/3 □ >3/4

100 80 60 40 20 0

выяснить, какие материалы все же предпочтительнее использовать при сохранении подобных зубов.

Были получены следующие результаты. При исследовании изменений значения PI и РМА индексов было доказано, что наилучшие результаты демонстрировали материалы Bio — Oss и Emdogain, на третьем месте шел Коллапан, затем Остеоматрикс. Худшие показатели были в группе, где операция не проводилась (Рис. 5).

наблюдения год

Рис. 5. Сравнение изменений индекса РМА в баллах у исследуемых зубов в зависимости от типа материала

При вычислении степени уменьшения глубины пародонтального кармана оказалось, что лучшим был Emdogain (6,38±0,79 мм), затем шел Остеоматрикс (5,29±0,91 мм) и Bio — Oss (4,72±0,67 мм). Однако при анализе величины рецессии было выявлено, что при применении Остеоматрикса рецессия была максимальной (2,9±0,59 мм), т.е. уменьшение кармана происходило в основном за счет рецессии десны и в итоге не сопровождалось серьезным увеличение уровня клинического прикрепления. Минимальная рецессия десны была выявлена в группе, где применялся Emdogain (1,95±0,57 мм), а также при применении препарата Bio- Oss (2,03±0,38 мм) (Рис.6).

В Коллапан Я Остеоматрикс □ Rmdogain И Bio - Oss И Без операций

медиально дистально вестибулярно орально

сторона зуба

Рис. 6. Степень рецессии десны в области изучаемых зубов через 1 год после основного курса лечения

В среднем при лечении зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей пародонта прирост прикрепления составил через 1 год 2,62±0,33 мм и 2,64±0,35 мм через 2 года. При этом лучшие результаты были в результате применения препарата Emdogain (4,71 ±0,65 мм через 1 год и 4,76±0,8 мм через 2 года). Хорошие результаты были также при использовании Bio - Oss (3,37±0,55 мм через 1 год и 3,19±0,65 мм через 2 года). Хуже - при использовании Остеоматрикса (прирост 2,33±0,67 мм через 1 год) и Коллапана (прирост 1,76±0,46 мм через 1 год). Эти результаты коррелировали с рентгенологическими данными, где максимальный прирост костной ткани был выявлен через 1 год также при использовании препаратов Emdogain (4,43±0,76 мм медиально и 3,38±1,04 мм дистально) и Bio-Oss (3,44±0,99 и 2,94±0.89 мм соответственно), что отражено на рисунке 7.

4 3,5 3 2,5 мм 2

1,5 1

0,5 О

Рис. 7. Прирост костной ткани через 1 год после основного курса лечения по данным рентгенографии

Нами отмечалось незначительное, но недостоверное улучшение показателей через 2 года в ходе поддерживающего лечения, т.е. основной лечебный эффект был достигнут нами в течение первого года после основного курса лечения. Нужно отметить, что наихудшие результаты по всем исследуемым критериям были в группе, где не проводилось хирургического лечения. Эти данные свидетельствуют о необходимости проводить сохранение зубов с полной деструкцией костной ткани только с использованием всего комплекса лечебных мероприятий, включая и хирургическую операцию с применением остеопластических материалов.

В заключение нужно отметить, что только в области 13 зубов (9,55 % случаев) в целом рентгенологически отмечалось дальнейшее увеличение очага деструкции костной ткани через 1 год после основного курса лечения (в основном за счет группы, где операция не проводилась). При проведении хирургической операции через 1 год увеличение очага деструкции костной ткани было выявлено у 2 зубов в группе Коллапана, что составило 6,06 %, у 2

зубов в группе Оетеоматрикса (9,52 %) и у 2 зубов в группе с использованием Bio - Oss (6,25 %) При использовании препарата Emdogain нами случаев увеличения очагов деструкции выявлено не было.

Таким образом, результаты наших исследований наглядно подтверждают эффективность лечебных мероприятий, направленных на сохранение зубов с полной потерей опорно—удерживающих тканей при тяжелом пародонтите При этом оптимальные результаты получены при проведении хирургической операции с применением остеопластических материалов Emdogain и Bio-Oss

ВЫВОДЫ

1 Применение комплексного лечения тяжелого пародонтита с использованием предложенного способа хирургического лечения позволяет сохранить зубы с полной потерей опорно-удерживающих тканей, что доказывает уменьшение рентгенологической деструкции в 90,45 % случаев, снижение числа зубов с гноетечением на 77,23 %, снижение индекса РМА на 43,08 % и средний прирост пародонтального прикрепления 2,62±0,33 мм

2. Рентгенологические исследования в отдаленные сроки наблюдения показали, что через 1 год после комплексного лечения тяжелого пародонтита наблюдается регенерация кости в области зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей в 22 % на 1/2 длины корня, в 68,4 % - на 1/3 длины корня Через 2 года результаты остаются стабильными.

3 Оптимальными материалами для восстановления костной ткани при хирургическом лечении зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей пародонта являются Emdogain и Bio-Oss Выявлен наибольший прирост уровня клинического прикрепления при использовании этих материалов (4,71 ±0,65 мм и 3,37±0,55 мм соответственно), а также меньшая частота возникновения и выраженность осложнений и негативных последствий

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для сохранения зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей при тяжелом пародонтите необходимо применять комплексное лечение с обязательным проведением антибиотикотерапии, профессиональной гигиены, эндодонтического лечения, пришлифовывания и шинирования зубов, хирургической операции и поддерживающего лечения

2 Фиксацию зуба рекомендуется проводить двусторонним шинированием флекс-дугой погружное постоянное (с оральной стороны в области передней группы зубов и по жевательной поверхности у боковой группы зубов) и дополнительное временное непогружное шинирование с вестибулярной стороны на срок 3-4 недели после операции

3 На этапе хирургического лечения целесообразно проведение интрасулькулярного и одного вертикального разреза для повышения визуализации дефекта в околоверхушечной области. Следует воздерживаться от удаления маргинальной части десны и сглаживания костной ткани, тле оставшиеся неровности кости служат поддержкой для зубов и являются островками регенерации При отсутствии вестибулярной или оральной стенки кости на всю длину корня зуба, необходимо возместить эту стенку с помощью мембраны

4 Для восстановления костной ткани в этих случаях наиболее обосновано применение остеопластического препарата Епккщат, а также более доступного по цене и условиям хранения препарата Вю-Овв

5 При планировании сохранения зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей у пациентов с тяжелым пародонтитом необходимо принимать во внимание минеральную плотность костной ткани Более успешные результаты получены у пациентов с нормальной плотностью кости

6 Наиболее обосновано сохранение зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей при непрерывности зубного ряда (зуб не должен быть одиночно стоящим или ограничивающим дефект зубного ряда), правильном положении зуба в зубном ряду, отсутствии рентгенологических признаков пародонтальной кисты, наличии глубокого пародонтального кармана и незначительной рецессии десны до лечения

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Закиров Т В Анализ поражений периодонта зубов при хроническом генерализованном пародонтите по данным рентгенографии [Текст] /ТВ Закиров // Уральский стоматологический журнал — 2002 - № 2 - С 6-7

2 Закиров TBK вопросу об этиологии рецессии десны [Текст] /ТВ Закиров //Проблемы стоматологии -2005 - № 1 -С 9-13

3. Закиров Т В Опыт сохранения безнадежных зубов у пациентов с тяжелым пародонтитом [Текст] /ТВ Закиров, Т Н Стати // Проблемы стоматологии -2005 - № 5 -С 9-15

4 Закиров Т В Результаты комплексного лечения пациентов с заболеваниями пародонта [Текст] / Т.В Закиров, Е С Бимбас, Н В Мягкова // Материалы Всероссийского конгресса «Образование и наука на стоматологических факультетах ВУЗов России Новые технологии в стоматологии» -Екатеринбург, 2006 - С 64-68

5 Закиров Т В Заболевания пародонта [Текст] /ТВ Закиров // Подростковая медицина- Руководство для врачей; под ред А М Чередниченко -Екатеринбург УГМА, 2006 - С 651 -658

6. Закиров ТВ Результаты лечения пародонтита тяжелой степени с применением остеопластических материалов [Текст] /ТВ Закиров // Труды 9-ой итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ - М МГМСУ, 2007. - С 129-130

7. Закиров ТВ Сохранение зубов с полной потерей опорно-удерживающих тканей пародонта с использованием разных остеопластических материалов [Текст] / ТВ Закиров, ЕС Бимбас // Материалы VI Всероссийского конгресса «Стоматология Большого Урала Новейшие технологии в стоматологии» -Пермь, 2007 - С 26-31

8 Закиров Т В Остеоденситометрия в оценке тяжести изменений в пародонте при полной потере опорно-удерживающих тканей [Текст] / ТВ Закиров, ЕС. Бимбас//Проблемы стоматологии -2007,-№2 -С 33-35

9 Закиров Т В Изучение возможности санации стоматогенных очагов инфекции у больных с тяжелым пародонтитом при полной потере опорно-удерживающих тканей [Текст] /ТВ Закиров, Е С Бимбас // Уральский медицинский журнал -2007 -№8 - С 89-94

Закиров Тарас Валерьевич

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОХРАНЕНИЯ ЗУБОВ С ПОЛНОЙ ПОТЕРЕЙ ОПОРНО-УДЕРЖИВАЮЩИХ ТКАНЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМ ПАРОДОНТИТОМ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.09.2007г. Тираж 100 экз. Заказ № 135, Отпечатано в типографии УГМА, 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская. 5.