Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-математическое обоснование конструкции съемных протезов с балочной фиксацией

На правах рукописи

БЕЛОВ Сергей Александрович

КЛИНИКО - МАТЕМАТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОНСТРУКЦИИ СЪЁМНЫХ ПРОТЕЗОВ С БАЛОЧНОЙ ФИКСАЦИЕЙ

14. 00. 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ

КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ И\УК

Воронеж - 1997год.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии, на кафедре ортопедической стоматологии.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Е.А. Брагин

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Э.С. Доктор медицинских наук, профессор Трезубов В.Н.

Ведущее учреждение - Кубанская медицинская академия г. Краснодар

Защита диссертации состоится «_» «_» 1997 г.

в_часов на заседании специализированного Совета Д.084.62.02

при Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко (394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Автореферат разослан «_» «_» 1996 г.

Учёный секретарь специализированного ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Ф. Неретина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Применение съемных конструкций зубных протезов с балочной фиксацией при протезировании больных с частичной утратой зубов имеет свою историю. По данным Ю.В. Чи-жова (1983) и E.J1. Теологовой (] 992) впервые съемный протез с балочной фиксацией был применен Gilmor в 1913 году. Позже этой проблемой занимались Schröder (1928) и Rumpel (1930). Однако широкого распространения эти протезы не получили ввиду несовершенства их технологии.

Съемные протезы с балочной системой фиксации шинируют опорные зубы, перераспределяют жевательную нагрузку не только на пародонт опорных зубов, но и на другие ткани протезного ложа. Хорошая фиксация, стабилизация и высокая функциональная эффективность повысили в последние годы интерес к данным конструкциям (Жердев С.В.,1986; Сельчуков С.Г., Демнер Л.М.,1991). Появление ко-бальто-хромовых сплавов, современных методов литья и параллело-метрия расширили технологические возможности их изготовления. Однако вопрос о съемных протезах с балочной фиксацией не является чисто техническим. В действительности эта проблема клиническая и при ее разработке необходимо дать ответ, каким общемедицинским и специальным требованиям отвечает данная протезная конструкция (Ирошникова Е.С., Шевченко В.И., 1989; Копейкин В.Н., 1988; Reichenbach Е., 1960; Reppel P.D., Sauer G., 1984).

Рассматривая протез как лечебное средство, следует иметь в виду не только его терапевтические свойства, но и побочное действие. Здесь важно знать, какими реакциями ответят ткани протезного ложа и пе-риодонт опорных зубов на жевательную нагрузку, передаваемую через балочную систему (Гаража С.Н., 1983; Копейкин В.Н., 1993; Теолого-ва Е.Л., 1992; Wupper Н., 1984).

В литературе имеются публикации, посвященные балочной фиксации съемных протезов, но они, как правило, обсуждают технологические аспекты вопроса или констатируют те или иные клинические проявления, не касаясь механизма их происхождения (Bernau R., Grutther G., 1985; Dolder E.G., 1959; Dolder E. G., 1967; Cafar M., Dumitriu H„ Huidu Т., 1980; Cilling B.R., 1983; Watkinson A.C., 1987; WizzL, 1980; ZungT., 1986)

Методика применения протезов с балочной фиксацией не являет-

ся повторением протезирования съемными пластиночными или бю-гельными протезами. Здесь имеются свои особенности, незнание которых может породить ошибки и, тем самым, дискредитировать метод в целом. Мы имеем в виду планирование конструкции протеза: подготовку опорных зубов, расположение и форму сечения балки, изготовление контрштанги, получение оттисков, наложение протеза и др.

Недостаточно изучен механизм перераспределения жевательной нагрузки на периодонт опорных зубов и слизистую протезного ложа при использовании съемных протезов с балочной фиксацией. Не освящен вопрос о силе фиксации съемного протеза в зависимости от профиля сечения балки, ее длины, а также используемой при этом контрштанги или матрицы. Недостаточно изучены особенности адаптации больных к съемным протезам с балочной фиксацией и их сроки. Отсутствуют данные о длительности эффективного пользования данными лечебными аппаратами.

Таким образом, изучение вопросов о биомеханике съемных протезов с балочной фиксацией является актуальным.

Цель исследования. Повышение эффективности использования протезов с балочной фиксацией при лечении больных с частичным отсутствием зубов.

Задачи исследования.

1) разработать клинико-математическое обоснование к применению съемных протезов с балочной фиксацией и обосновать их конструкционные особенности в зависимости от конкретных клинических условий.

2) провести сравнительную оценку силы фиксации съемных протезов с балочным, кламмерным и замковым креплением и выяснить зависимость силы фиксации от параметров штанги.

3) определить оптимальную величину зазора между несъемной и съемной частями протеза с балочной фиксацией.

4) усовершенствовать технологию изготовления протезов с балочной фиксацией и методику протезирования больных данными конструкциями.

5) определить эффективность применения протезов с балочной и другими видами фиксации при лечении больных пародонтитом различной степени тяжести, осложненном частичным отсутствием зубов.

Научная новизна

Впервые обосновано использование протезов с балочной фикса— цией в"зависимости от состояния пародонта опорных зубов, топографии и протяженности дефекта зубного ряда, кривизны альвеолярного отростка между опорными зубами.

Проведены расчеты параметров и расположения элементов протезов. В частности, обоснованы: профиль и размер сечения балки, расположение фиксирующих элементов по отношению к опорным зубам, их линейные параметры и степень активации; величина зазора между несъемной и съемной частями конструкции.

Впервые съёмные протезы с балочной фиксацией использованы при деформациях зубных рядов.

Разработана новая методика проведения клинических этапов лечения частичного отсутствия зубов съёмными протезами с балочной фиксацией. Усовершенствована технология изготовления протезов.

Эффективность результатов применения протезов с балочной фиксацией при лечении больных пародонтитом, осложнённым частичным отсутствием зубов проведена в сроки до 9 лет.

Практическая ценность работы

Практическая значимость проведённого исследования заключается в том, что на основе данных анализа литературных источников, экспериментальных и клинических исследований расширены показания для использования протезов с балочной фиксацией в клинике ортопедической стоматологии.

Установлены оптимальные параметры балки и фиксирующих элементов; их расположение; величина зазора между несъёмной и съёмной частями конструкции.

Определена сила фиксации съёмных протезов в зависимости от профиля сечения балки и степени активации ретенционных элементов. Усовершенствована методика проведения клинических этапов протезирования больных, что позволило повысить качество лечебных аппаратов.

Дано подробное описание клинико-лабораторных этапов изготовления протезов с балочной фиксацией. Выявлены преимущества балочной фиксации протезов по сравнению с кламмерной и замковой при лечении больных пародонтитом, осложнённом частичным отсутствием зубов.

Результаты исследований внедрены:

в учебный процесс факультета последипломного образования и практику стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, краевой клинической стоматологической поликлиники и стоматологической поликлиники г. Ставрополя.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

]) на заседании проблемной комиссии по стоматологии СГМИ 14 апреля 1990 года;

2) на XXIII конференции Ставропольского краевого научного общества стоматологов 5 февраля 1992 года;

3) на XXV конференции стоматологов Ставропольского края 28 апреля 1994 года;

4) на I итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии 22 апреля 1996 года;

5) на XXVI конференции стоматологов Ставропольского края 17 мая 1996 года.

6) на совместном заседании ученого Совета стоматологического факультета и научной проблемной комиссии Ставропольской государственной медицинской академии от 27 сентября 1996 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 статей, методические рекомендации, получено 6 удостоверений на рационализаторские предложения и 3 приоритетные справки на изобретения.

Положения выносимые на защиту:

1) Клинико-математическое обоснование использования протезов с балочной фиксацией и особенности их конструкционных элементов.

2) Усовершенствование технологии изготовления протезов с балочным креплением и методики протезирования больных.

3) Определение эффективности применения протезов с балочной, кламмерной и замковой фиксацией при лечении больных пародонти-том различной степени тяжести, осложнённом частичным отсутствием зубов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 177 страницах машинописи, содержит 28 рисунков, 9 таблиц, 18 графиков, библиография состоит из 105 отечественных и 127 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач наряду с клиническими методами исследования, мы применили методы теоретической механики, сопротивления материалов и динамометрию.

В основу клинической части работы положены результаты ортопедического лечения 152 больных. У всех больных отмечался пародонтит различной степени тяжести, осложнённый частичной утратой зубов (табл.1). При этом у 16 больных частичная утрата зубов была осложнена деформацией зубных рядов. Всем больным проведено клинико-рентгенологическое обследование с целью выявления распространенности и тяжести патологического процесса и определения схемы и методов комплексного лечения.

Таблица 1.

Общая характеристика больных

Признаки Число больных %

1 2 3

Всего больных 152 100

Мужчины 86 56,5

Женщины 66 43,5

Возраст: 31-40 лет' 3 1,97

41 - 50 лет 12 7,89

51 - 60 лет 51 34

старше 60 лет 86 56,14

Категории: здоровые 95 62,5

с общими заболеваниями 57 37,5

Давность заболевания пародонта

1- 5 лет 11 7,23

1 2 3

6- 10 лет 44 28,94

более 10 лет 97 63,83

Состояние зубных рядов:

верхней челюсти:

интактные зубные ряды 17 11,18

отсутствие всех зубов 60 39,47

частичная потеря зубов 75 49,35

нижней челюсти:

интактные зубные ряды 12 7,89

отсутствие всех зубов - -

частичная потеря зубов 140 92,11

Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме. При сборе анамнеза особое внимание уделяли истории заболевания, выяснению причин потери зубов, характеру проводившегося ранее лечения, видам применявшихся ортопедических аппаратов.

При осмотре полости рта определяли вид прикуса, величину резцового перекрытия, наличие и характер деформаций зубных рядов, уровень обнажения зубов при улыбке, наличие гиперемии слизистой оболочки.

Для определения необходимой величины вертикальной лабильности съемного протеза с балочной фиксацией с целью равномерного распределения жевательной нагрузки между периодонтом опорных зубов и слизистой оболочки протезного ложа нами было проведено обследование 40 пациентов в возрасте от 55 до 75 лет. Значение точечной податливости слизистой оболочки протезного ложа определяли с помощью предложенного нами устройства, состоящего из индикаторной головки и гибкого щупа с поперечным сечением сердечника 1 мм2.

Измерение суммарной податливости (погружаемости протезов) проводилось по разработанной нами методике с использованием эластического слепочного материала «Сиэласт-69». Слепочный материал помещался между несъемной и съемной частями протеза с балочной фиксацией, а данные исследования получали в состоянии покоя и при максимальном жевательном движении. Разница между данными показаниями и составляла определяемую величину.

Силу фиксации съёмных протезов при частичной утрате зубов мы исследовали с целью определения и создания оптимальной ретен-

ции лечебных аппаратов. В первую очередь это обеспечит высокие

функциональные качества протезов, быструю адаптацию к ним боль------

ных и более длительное сохранение опорных зубов. С этой целью обследовано 64 больных из общего числа наблюдаемых пациентов. Им было изготовлено 102 съемных протеза с различными способами крепления (кламмерным, замковым и балочным); 65 протезов замещали дефекты зубных рядов I класса по Кеннеди и 37 протезов - I класса I подкласса по Кеннеди.

Всего нами было изготовлено 215 протезов для 152 больных (табл. 2). Оценка результатов лечения проводилась клиническими и специальными методами исследования через определенные промежутки времени после проведения лечения.

Таблица 2.

Конструктивные особенности лечебных аппаратов

Способ возмещения дефектов зубного

ряда

Метод фиксации Все- Зуб- бюгель- протез пластиночный В

лечебного аппа- го ной ный с протез с пла- сум-

рата ряд протез литым базисом стмассовым базисом ме

1 2 3 4 5 6 7

1. Балочная фик- Верх- - - - -

сация перекры- ний

вающихся проте- 19 Ниж- - - 19 19

зов ний

2. Балочная фик- 67 Верх- - 16 - 16

сация ний

Ниж- 6 - 45 51

ний

3. Перекрываю- Верх- - - 5 5

щие протезы ний

(кнопочные ат-

тачмены, функ- 5 Ниж- - - - -

циональный кла- ний

пан)

4. Замковая фик- 19 Верх- - - 5 5

сация ний

1 2 3 4 5 6 7

4. Замковая фиксация Нижний - - 14 14

5. Опорно- удерживающие клам-меры 50 Верхний 26 - - 26

Нижний 24 - - 24

6. Удерживающие кламмеры 55 Верхний - - 28 28

Нижний - - 27 27

Всего 215 56 16 143

Примечание: при использовании на одном лечебном аппарате 2-х видов фиксации - конструкцию относили к категории, имеющей меньший порядковый номер по данной таблице.

В клинике осуществляли изучение состояния пародонта по данным индексной оценки. Для рентгенологического контроля использовали методы прицельной рентгенографии и ортопантомографии. При этом определяли индекс поражения пародонта (ИПП), индекс подвижности зубов (ИПЗ), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) и индекс стабилизации пародонта (ИСП) (В.Н. Копейкин, 1979; С.Н. Гаража, 1983).

Полученные клинические данные фиксировали в картах обследования больных, на основе изучения которых проводили оценку суммарных изменений клинических показателей.

Для обоснования параметров элементов протеза с балочной фиксацией обеспечивающих максимальный функциональный и эстетический эффект протезирования провели математические расчёты, с использованием методов теоретической механики и сопротивления материалов.

В задачи расчётов входило определение изгибающих моментов в самой балке и пародонте опорных зубов, возможность их нормализации, в зависимости от длины балки, высоты её расположения над слизистой оболочкой протезного ложа, кривизны между опорными зубами, состояния пародонта опорных зубов и их количества, влияние профиля сечения балки на распределение горизонтального компонента жевательной нагрузки.

- и -

Статистическая обработка материала

Результаты исследований подвергнуты статистической обработке на ЭВМ с определением степени достоверности по критерию Стыо-дента. Данные считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследований и обсуждение

С целью повышения эффективности лечения частичной утраты зубов съёмными протезами с балочной фиксацией нами проведено математическое моделирование деформаций балки круглого профиля сечения и пародонта опорных зубов под действием жевательной нагрузки. В результате проведённых расчётов выявили, что для предотвращения деформации балки при жевательных нагрузках необходимо использование балки диаметром 3,92 мм. Применение балки такого диаметра на практике не реально. Наиболее технологична балка с диаметром 1,9 - 2,0 мм. Балка данного диаметра позволит свободно разместить над ней элементы съемной части протеза и для ее моделировки возможно использование стандартных восковых заготовок из набора литьевого воска "Восколит-02". Но диаметр балки 1,9 - 2,0 мм не обеспечивает достаточной прочности при максимальных жевательных нагрузках. Одним из решений данного вопроса является применение не одной контрштанги, расположенной посередине пролета балки, а двух, расположенных в непосредственной близости от коронок опорных зубов.

Применение двух ретенционных элементов съемного протеза, расположенных в непосредственной близости от опорных зубов, позволяет не опасаться перегрузки пародонта и деформации балки даже в тех случаях, когда она значительно искривлена на участке между опорными зубами.

Увеличение длины балки при использовании одной контрштанги ведет к увеличению деформации пародонта опорных зубов и повышает вероятность деформации самой балки. Увеличение длины балки в 1,5 раза влечет за собой увеличение изгибающего момента в пародонте в 2,25 раза. В то же время при использовании двух контрштанг изгибающий момент при увеличении длины балки в 1,5 раза возрастает всего на 2,4%.

Нами установлено, что при использовании балок квадратного профиля сечения на периодонт опорных зубов передается наибольшая часть горизонтального компонента жевательной нагрузки, а при ис-

пользовании круглого профиля сечения - горизонтальный компонент жевательной нагрузки будет минимальным.

Объединение зубов с помощью несъемной части балочной конструкции уменьшает их патологическую подвижность и снижает возникающие при жевании напряжения в пародонте в 5,4 раза. Равномерность распределения жевательной нагрузки зависит от конструктивных особенностей несъемной части протеза с балочным креплением и расположения фиксирующих элементов в съемном протезе.

Жевательные нагрузки, воспринимаемые пародонтом опорных зубов как нормальные значительно отличаются для зубов различных функциональных групп. Мы считаем, что если прочностные характеристики и линейные размеры балки удовлетворяют предъявляемым к ним требованиям, то необходимо учитывать и опорную реакцию самих зубов. Так при расположении балки между моляром с одной стороны и резцом с другой, необходимо иметь в виду, что при усилии, на протез превышающем его нормальную несущую способность, может возникнуть первичная травматическая окклюзия и для ее предотвращения целесообразно использовать не один, а несколько рядом стоящих резцов или перенести большую часть жевательной нагрузки с пе-риодонта на слизистую оболочку протезного ложа.

При сохранении на челюсти от 2 до 5 зубов с деструкцией паро-донта на 1/ 3 и более объединение зубов с помощью балочной конструкции не позволяет достигнуть достаточной стабилизации. Это объясняется малой остаточной площадью пародонта, на который распределяется жевательное давление. В результате происходит, хотя и в меньшей степени, чем без шинирования, смещение объединённых зубов. Экспериментальные исследования показали, что повысить стабильность шинированных зубов при их нагружении возможно перераспределением части давления с пародонта на слизистую оболочку протезного ложа, а также укорочением экстраальвеолярной части опорных зубов. Реализация первого направления осуществима за счёт создания зазора между несъёмной и съёмной частями протеза. Величина зазора должна быть равна величине суммарной податливости слизистой оболочки протезного ложа, что по нашим данным составляет в среднем 0,05 мм (табл.3). Уменьшение зазора между несъёмной и съёмной частями протеза может привести к дополнительному нагружению опорных зубов, а увеличение - к передаче всей жевательной нагрузки на слизистую оболочку протезного ложа.

Таблица 3.

Суммарная податливость слизистой оболочки протезного ложа _ (погружаемости протеза ) в миллиметрах

№ Толщина оттис- Толщина оттиска Податливость

№ ка в состоянии при максимальной слизистой

п/п покоя нагрузке

1. 0,105 0,06 0,045

2. 0,52 0,50 0,02

3. 0,36 0,322 0,038

4. 0,37 0,32 0,050

5. 0,26 0,18 0,08

6. 0,12 0,07 0,05

7. 0,39 0,36 0,03

8. 0,13 0,06 0,07

9. 0,078 0,02 0,058

10. 0,08 0,04 0,04

М. 0,0481

Величина точечной податливости слизистой оболочки протезного ложа у пациентов с частичным отсутствием зубов колеблется в пределах от 0,5±0,2 до 4,9+0,2 мм (рис.1). Предшествующее шинированию укорочение клинических коронок опорных зубов увеличивает его эффективность, пропорционально снижает деформацию пародонта и степень подвижности зубов.

Рис. 1.

Схема зон податливости (в миллиметрах) слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти при частичной потере

зубов.

Ещё одним направлением нормализации нагрузок передаваемых

на периодонт опорных зубов может быть создание оптимальной силы фиксации съёмного протеза. Периодически повторяющиеся усилия при введении и выведении протеза могут привести к деструктивным процессам в пародонте и преждевременной утрате зубов.

Проведённые нами исследования показывают, что оптимальной силой фиксации съёмных протезов при частичной потере зубов на момент наложения является сила равная 14 ± 2 Н (1,4 ± 0,2 кгс). Значение данной величины уменьшается при пользовании протезами, и через три года составляет в среднем для протезов с кламмерной и балочной фиксацией всего 2 Н или 0,2 кгс (табл.4, график 1).

Таблица 4.

Сила фиксации съемных протезов при частичном отсутствии зубов

Момент 3 6 9 1 2 3

фиксации мес. мес. мес. год года года

протеза

Опорно-удерживающие 15,40 12,20 10,8 9,30 8,10 4,40 2,40

кламмеры 0

Удерживающие кламме- 14,20 11,50 8,70 6,80 5,90 4,30 1,40

ры

Кнопочные фиксаторы 13,60 9,40 3,20 0,40 - - -

Балочные фиксаторы 14,10 12,30 9,50 8,10 6,70 4,30 1,80

Кнопочные фиксаторы

—Балочные фиксаторы

График 1.

Снижения силы фиксации съемных протезов при частичном отсутствии зубов

Оптимальная сила фиксации протезов с балочным креплением,

как "удалось" выяс!1ить," "используя метод динамометрии, может быть,-----

достигнута при использовании штампованной контрштанги из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т длиной до 5 мм (табл.5 и табл.6). Силу фиксации протезов можно регулировать путём активации или дезактивации контрштанги.

Таблица 5.

Таблица экспериментальных данных величины ретенции литой контрштанги в зависимости от ее длины, степени активации и профиля сечения штанги.

Профиль Квадратный Круглый Эллипсовидный

штанги

Длина 0 0,1 0,2 0,3 0 0,1 0,2 0,3 0 0,1 0,2 0,3

к/штанги

в мм

М. 20 0 98,0 105,8 168,5 0 33,2 49,3 101,9 0 39,2 72,7 88,2

М. 15 0 73,5 87,2 126,4 0 23,1 46,5 75,6 0 36,3 54,8 66,1

М. 10 0 49,0 57,8 84,2 0 18,1 26,4 50,9 0 20,3 31,8 44,2

М. 7,5 0 36,7 43,6 72,2 0 15,9 23,1 37,8 0 18,1 27,4 33,0

М. 5 0 24,5 29,4 42,1 0 9,5 13,2 25,4 0 10,1 15,2 22,1

Таблица 6.

Таблица экспериментальных данных величины ретенции штампованной контрштанги в зависимости от ее длины, степени активации и профиля

сечения штанги.

Профиль Квадратный Круглый Эллипсовидный

штанги

Длина 0 0,1 0,2 0,3 0 0,1 0,2 0,3 0 0,1 0,2 0,3

к/штанги

в мм

М. 20 0 62,4 67,4 107,3 0 22,1 31,4 64,87 0 44,8 45,9 55,56

М. 15 0 46,8 55,55 80,5 0 14,7 29,6 48,15 0 22,0 34,8 41,7

М. 10 0 31,2 36,8 53,6 0 11,5 16,8 32,4 0 12,9 20,2 27,9

М. 7,5 0 23,3 27,7 45,9 0 10,1 14,7 24,0 0 11,5 17,4 20,9

М. 5 0 15,6 18,7 26,8 0 6,0 8,4 16,2 0 6,6 9,6 14,0

На основании данных экспериментальных исследований нами были внесены изменения в методику протезирования больных с использованием балочных конструкций. В частности предложено использование стандартных заготовок для моделировки балки, методика изготовления ретенционных элементов и два метода их установки в базисе съёмного протеза. Нами также предложены раздельная фиксация несъемной и съемной частей протеза в полости рта и проведение этапа проверки конструкции съемного протеза и правильности определения центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей.

Всего нами было проведено ортопедическое лечение 152 больных, что и легло в основу клинической части работы.

В зависимости от тяжести патологического процесса в пародонте все больные были разделены на две группы. Первую группу составили 98 человек с пародонтитом средней тяжести. В этой группе у 75 больных отмечалась частичная потеря зубов на верхней челюсти, у 86 - на нижней челюсти. Во вторую группу были отнесены 54 больных пародонтитом тяжелой степени, осложненными частичным отсутствием зубов верхней челюсти (19 больных) и нижней челюсти (35 больных).

Всем больным до наложения постоянных лечебных аппаратов было проведено терапевтическое лечение в пародонтологическом кабинете стоматологической поликлиники СГМА.

Предварительное ортопедическое лечение проводили в определенной последовательности: избирательная пришлифовка зубов, временное шинирование, ортодонтическое лечение ( по показателям ). Избирательная пришлифовка зубов проведена всем больным. При патологической подвижности зубов 1 - 3 степени и деструкции пародонта третьей степени проводили временное шинирование зубов шинами из быстротвердеющей пластмассы ( зубы с 3-й степенью подвижности при отсутствии костной ткани - удалялись ). Удаление зубов совмещали с иммедиат-протезированием съемными пластиночными протезами с пластмассовым базисом.

После проведения указанных видов лечения всем больным осуществлено в полном объеме ортопедическое лечение.

В зависимости от состояния пародонта опорных зубов и наличия деформаций зубных рядов нами использовались пять видов несъемной части конструкции балочного фиксатора. При пародонтите легкой и средней тяжести мы ограничивались шинированием зубов, распреде-

лением части жевательной нагрузки на слизистую оболочку протезного ложа и использованием двух ретенционных элементов "съёмного протеза. Несъемная часть конструкции фиксировалась на опорных зубах при помощи искусственных коронок или накладок, покрывающих оральную поверхность зубов. В последнем случае фиксация осуществлялась за счет клеевых композиционных материалов. При пародонте тяжелой степени дополнительно снижали нагрузку на пародонт опорных зубов за счет укорочения клинических коронок. Несъемная часть конструкции фиксировалась при этом на литых колпачках или литых колпачках со штифтами. Съемная часть конструкции была представлена перекрывающими протезами.

При деформациях зубных рядов нами использовались балочная конструкция, промежуточная часть которой представлена балкой и искусственными зубами.

Для предотвращения поломок базиса съемного протеза при деформациях зубных рядов и при включенных дефектах зубных рядов малой протяженности мы использовали литые металлические базисы из кобальто-хромового сплава.

Перекрывающие протезы с балочной фиксацией изготавливали с использованием функциональных оттисков. Границы съемного протеза при этом соответствовали границам протезов при полном отсутствии зубов. Это позволило более равномерно распределить жевательную нагрузку на ткани.

Всего съемные протезы с балочной фиксацией использованы у 86 больных. Из них у 67 - при пародонтите средней степени тяжести, в том числе 16 - при деформациях зубных рядов; у 19 - протезы с балочной фиксацией применили при пародонтите тяжелой степени.

Для контроля за эффективностью использования протезов с балочной фиксацией и ее сравнения с эффективностью использования протезов с замковой и кламмерной фиксацией, проведено динамическое наблюдение за больными пользующимися протезами с данными видами крепления. Наряду с балочной фиксацией у больных пародон-титом средней степени тяжести, осложненным частичным отсутствием зубов использованы 19 протезов с замковым креплением, 20 - с опор-но-удерживающими кламмерами, 55 - с удерживающими кламмерами. При пародонтите тяжелой степени были применены 5 перекрывающих протезов на кнопочных аттачменах и 30 протезов с опорно-удерживающими кламмерами.

Результаты применения протезов с балочной фиксацией прослежены у больных пародонтитом средней тяжести, осложненным частичным отсутствием зубов в сроки до 9 лет (табл.7), у больных пародонтитом тяжелой степени, осложненным частичным отсутствием зубов - до 7 лет (табл.8).

Таблица7.

Показатели эффективности ортопедического лечения в различные сроки наблюдения при пародонтите средней тяжести

Сроки наблюдения Способ фиксации Количество наблюдений Показатели

ИПП м± ИСП м± РМА М± ипз м±

1 2 3 4 5 6 7

Исходное значение 1 67 0,29 ± 0,067 - 1,75 + 0,17 1,37 ±0,11

2 19 0,15 ±0,04 1,35 ±0,15 1,00 ±0,10

3 20 0,28 ± 0,028 - 1,73 ±0,09 1,30 ±0,05

4 55 0,16 ±0,043 1,33 + 0,19 0,93 ±0,18

6 месяцев 1 67 0,17 ±0,03 1,7 ±0,054 0,57 ±0,18 0,52 ±0,15

2 19 0,17 ±0,41 0,88 ± 0,03 0,99 ±0,08 1,1 ±0,03

3 20 0,22 ±0,071 1,27 ±0,03 0,97 ± 0,08 1,1 ±0,11

4 55 0,19 ± 0,052 0,84 ±0,01 1,39 ±0,06 1,32 ±0,07

I год 1 67 0,20 ±0,031 1,45 ±0,05 0,82 ±0,014 0,62 ± 0,09

2 18 0,19 ±0,042 0,78 ± 0,09 1,04 ±0,09 1,21 ±0,14

3 20 0,21 ± 0,03 1,33 ±0,03 1,02 ±0,18 1,16 ±0,08

4 41 0,30 ±0,011 0,53 ± 0,03 1,51 ±0,07 1,56 ±0,14

2 года 1 52 0,22 ± 0,02 1,31 ±0,08 1,01 ±0,15 0,67 ±0,10

2 14 0,20 ± 0,028 0,75 ± 0,04 1,14 ±0,07 1,24 ±0,12

3 16 0,26 ±0,061 1,07 ±0,06 1,09 ±0,15 1,21 ±0,11

4 23 0,32 ±0,015 0,50 ±0,01 1,67 + 0,09 1,75 ±0,12

3 года 1 33 0,23 ±0,018 1,26 ±0,09 1,09 ±0,07 0,71 ± 0,14

2 9 0,22 ± 0,067 0,68 ±0,018 1,30 ±0,12 1,28 ±0,09

3 13 0,28 + 0,06 1,00 ±0,01 1,23 ±0,18 1,25 + 0,13

4 9 0,51 ±0,041 0,31 ±0,03 1,84 ±0,12 1,89 ±0,11

4 года 1 33 0,26 ± 0,023 1,11 ±0,04 1,34 ±0,052 0,79 ± 0,03

2 7 0,21 ±0,09 0,71 ± 0,01 1,39 ±0,11 1,34 ±0,14

3 8 0,29± 0,081 0,96 ± 0,05 1,41 ±0,31 1,26 ±0,12

4 - - - - -

1 2 3 4 5 6 7

5 лет 1 29 0,26 + 0,032 1,11 ±0,063 1,59 ±0,18 0,81 ±0,11-

2 6 0,21 ±0,04 0,71 ±0,041 1,67 ± 0,12 1,44 ±0,15

3 б 0,31 ±0,09 0,90 ± 0,085 1,64 ±0,35 1,28 ±0,07

4 - - - - -

6 лет 1 21 0,29 ± 0,07 1,00 ±0,06 1,65 ±0,009 0,86 ±0,13

2 - - - -

3 3 0,34± 0,038 0,82 ±0,03 1,82 ±0,27 1,41 ±0,22

4 - - - - -

7 лет 1 20 0,31 ±0,011 0,93 ± 0,05 1,72 ±0,12 0,90 ± 0,07

2 - - - - -

3 3 0,46± 0,04 '0,60 ±0,08 1,98 ±0,31 1,52 ±0,04

4 . - - - -

8 лет 1 4 0,36 ± 0,07 0,805 ± 0,05 1,75 ±0,25 1,15 ±0,22

2 - - - - -

3 - - - - -

4 - - - - -

9 лет 1 3 0,38 ± 0,02 0,76 ± 0,04 1,89 ± 0,14 1,50 ±0,10

2 - - - - -

3 - - - - -

4 - - - - -

В таблице 7 в колонке "Способ фиксации" использованы обозначения: 1 - съемные протезы с балочной фиксацией; 2-е замковой фиксацией;

3 - с опорно - удерживающими кламмерами;

4 - с удерживающими кламмерами.

Таблица 8.

Показатели эффективности ортопедического лечения в различные сроки наблюдения при пародонтите тяжелой степени

Сроки Спо- Количе- Показатели

соб ство

наблю- фикса наблю- ИПП исп РМА ИПЗ

дения -ции дений м± м± М± М±

1 2 3 4 5 6 7

Исходное 1 19 0,61 ±0,023 - 1,92 ±0,15 1,41 ±0,19

значение 2 5 0,41 ± 0,02 - 1,81 ±0,34 1,32 ±0,02

3 30 0,42 ±0,012 - 1,79 ±0,08 1,48 ±0,08

1 2 3 4 5 6 7

6 месяцев 1 19 0,54 ±0,014 1,12 ±0,029 1,04 ±0,06 0,70 ± 0,09

2 5 0,38 ±0,012 1,07 ±0,08 1,01 ±0,09 0,93 ±0,03

3 30 0,41 ±0,017 1,02 ±0,024 1,02 ±0,12 0,85 ±0,07

1 год 1 17 0,57 ±0,011 1,07 ±0,017 1,11 ±0,14 0,82 ±0,13

2 5 0,40 ±0,019 1,02 ±0,05 1,15±0,П 1,01+0,21

3 28 0,43 ±0,019 0,97 ± 0,028 1,19 ±0,08 1,03 ±0,03

2 года 1 15 0,60 ±0,021 1,01 ±0,016 1,14 ±0,21 0,90 ±0,13

2 4 0,42 ± 0,032 0,97 ±0,016 1,19 ± 0,16 1,31 ±0,06

3 23 0,49 ±0,017 0,85 ±0,017 1,27 ±0,11 1,11 ±0,03

3 года 1 15 0,67 ±0,019 0,91 ± 0,021 1,20 ±0,019 1,03 ±0,22

2 3 0,46 ±0,012 0,89 ±0,011 1,31 ±0,012 1,46 + 0,17

3 15 0,52 ± 0,024 0,81 ±0,012 1,36 ±0,09 1,19 + 0,05

4 года 1 12 0,71 ±0,016 0,85 ±0,014 1,24 ±0,12 1,13 + 0,04

2 2 0,51 ±0,021 0,80 ± 0,03 1,34 ±0,11 1,50 ±0,25

3 9 0,61 ± 0,01 0,68 ± 0,012 1,48 ±0,16 1,42 + 0,07

5 лет 1 11 0,73 ± 0,01 0,83± 0,6035 1,29 + 0,21 1,19 ±0,09

2 1 0,61 ± 0,67 ± 2,00 ± 2,00 ±

3 4 0,69± 0,012 0,60 ±0,01 1,75 ±0,25 1,65 ±0,35

6 лет 1 7 0,74 ± 0,04 0,82 ± 0,024 1,37 ±0,31 1,26 ±0,07

2 - - - - -

3 - - - - -

7 лет 1 3 0,76 ± 0,02 0,80 ± 1,50 ±0,25 1,33 ±0,33

2 - - - -

3 - - - - -

В колонке "Способ фиксации" использованы следующие условные обозначения:

1 - перекрывающий протез с балочной фиксацией;

2 - перекрывающий протез с фиксацией на кнопочных аттачменах.

3 - конструкции, фиксирующиеся опорно - удерживающими кламмерами.

Анализ ближайших и отдаленных результатов протезирования свидетельствует о том, что использование протезов с балочной фиксацией у пациентов, страдающих пародонтитом средней и тяжелой степени, осложненном частичным отсутствием зубов более эффективно, чем применение протезов с кламмерной и замковой фиксацией. Съемные протезы с удерживающими кламмерами, использованные при па-родонте средней тяжести в большинстве случаев ( 89% ) подлежали замене в первые 3-4 года из-за несоответствия клиническим требовани-

ям ( несоответствие базиса тканям протезного ложа, удаление опорных зубов, частые поломки и дрГ). Протезы с опорно-удерживающими кламмерами и замковой фиксацией по данным рентгенологического обследования и индексной оценке состояния пародонта ( ИПП, ИСП, ИПЗ, РМА ) значительно уступают в эффективности протезам с балочным креплением.

Проведенные нами исследования позволяют заключить, что эффективность стабилизации процессов при пародонтите, осложненном частичным отсутствием зубов, возможно при применении протезов обеспечивающих нормализацию нагрузок на пораженный пародонт. Это достигается за счет: шинирования оставшихся зубов, укорочения их экстраальвеолярной части, перераспределения части жевательной нагрузки на слизистую оболочку протезного ложа и, использованием ретенционных элементов, не перегружающих пародонт опорных зубов. Преимуществами протезов с балочным креплением являются также их эстетичность и более короткие сроки адаптации больных. Однако самое главное, - протезы с балочной фиксацией позволяют предотвратить или в максимальной степени отсрочить переход от частичной к полной утрате зубов.

ВЫВОДЫ

1. В результате экспериментальных исследований установлено, что шинирование двух опорных зубов при помощи балки уменьшает их подвижность в 5,4 раза.

2. Для отдаленных положительных результатов лечения при пародонтите тяжелой степени, осложненном частичным отсутствием зубов необходимо использование протезных конструкций, которые предусматривают укорочение клинических коронок. Это пропорционально снижает нагрузку на пародонт и повышает эффективность их шинирования.

3. При обширных дефектах зубных рядов и деструкции стенок альвеол опорных зубов более чем на 1/3 длины корня применение протезов, передающих жевательную нагрузку только на ткани пародонта не эффективно: необходимо перераспределить часть жевательного давления на слизистую оболочку протезного ложа.

4. При использовании протезов с балочным креплением необходимо применение двух фиксирующих элементов съемного протеза. Это обеспечивает симметричное нагружение опорных зубов, позволяет предотвратить возможную деформацию балки и использовать балоч-

ную фиксацию даже в тех случаях, когда альвеолярный отросток между опорными зубами имеет значительную кривизну.

5. Применение балок круглого сечения позволяет значительно уменьшить отрицательное воздействие горизонтального компонента жевательной нагрузки на пародонт опорных зубов.

6. Оптимальная сила фиксации съемных протезов при частичном отсутствии зубов составляет 14 ± 2Н ( 1,4 + 0,2 кгс ), что необходимо учитывать при выборе и планировании элементов фиксации балочных конструкций.

7. Сила фиксации съемного протеза с балочным креплением зависит от профиля сечения штанги, длины используемой контрштанги, степени ее активации и метода изготовления. Добиться оптимальной силы фиксации съемной части конструкции можно используя штампованную контрштангу длиной до 5 мм.

8. Степень суммарной податливости слизистой оболочки протезного ложа в 10-14 раз меньше точечной податливости и составляет в среднем 0,05 мм. Данная величина определяет степень лабильности съемного протеза и зазор между несъемной и съемной частями балочной конструкции.

9. Экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями доказано, что при пародонтите средней и тяжелой степени осложненном частичным отсутствием зубов использование комбинированных конструкций с балочным креплением более эффективно, чем применение протезов с кламмерной и замковой фиксацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Данные настоящего исследования могут быть использованы в практической работе лечебных учреждений, дальнейших научных исследованиях, а также в процессе обучения студентов стоматологических факультетов и зуботехнических отделений. Для внедрения в практику рекомендуем:

1. Планирование ортопедического лечения проводить с учетом тяжести заболевания, принимая во внимание, что при деструкции па-родонта 2-3 степени только шинирование зубов и протезирование дефектов зубных рядов не может обеспечить длительного продолжительного прогноза лечения.

2. При деструкции пародонта 1 степени использовать комбинированные конструкции с балочной фиксацией, литыми опорными коронками с пластмассовой или керамической облицовкой или конст-

рукции, фиксирующиеся с помощью клеевых композитов.

3. При частичном отсутствии зубов II - III" класс "дефектов по Кеннеди, осложненном зубоальвеолярным выдвижением - использовать несъемную часть балочной конструкции, состоящую из опорных элементов в виде искусственных коронок или колпачков. Соединяющую их балку дополнять искусственными зубами, располагая их в местах, неблагоприятных для размещения базиса съемной части протеза с ее элементами.

4. При зубоальвеолярных выдвижениях, а также при малых дефектах зубных рядов небольшой протяженности, восстанавливаемых с использованием балочных конструкций, целесообразно использовать съемную часть конструкции с литым металлическим базисом или бю-гельные протезы для предотвращения поломок базиса.

5. При деструкции пародонта 3 степени проводить депульпацию и укорочение экстраальвеолярной части зубов с последующим изготовлением перекрывающихся протезов с балочной фиксацией.

6. Для предотвращения расцементировки несъемной части конструкции при низких клинических коронках опорных зубов следует дополнить конструкцию штифтами.

7. Для уменьшения горизонтального компонента нагрузки на па-родонт опорных зубов использовать балку круглого профиля сечения.

8. Контрштанги изготавливать методом штамповки и размещать максимально близко к опорным зубам на высоте 0.05 мм от балки, что позволит распределить нагрузку с базиса съемной части конструкции и искусственных зубов не только на слизистую протезного ложа, но и па пародонт опорных зубов.

9. Проводить изготовление съемной части конструкции после фиксации несъемной части на опорных зубах; т.е. фиксировать несъемную и съемную части конструкции отдельно.

10. Рекомендуется объемное моделирование съемных протезов с балочной фиксацией, что позволяет формировать поверхность и край базиса в соответствии с положением и тонусом мягких тканей полости рта, обеспечивая лучшую функцию, стабилизацию и эстетику.

11. При изготовлении перекрывающихся протезов с балочной фиксацией обязательно получение функциональных оттисков.

12. Целесообразно установить диспансерное наблюдение за пациентами, пользующимися комбинированными конструкциями с балочной фиксацией, с повторными осмотрами не реже 1 раз в год после

наложения протезов. Это позволит своевременно устранить имеющееся недостатки и решить вопрос о необходимом повторном протезировании.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

]. Применение съемных протезов с балочной фиксацией // Научно-технический прогресс в стоматологии. Симферополь, 1990, С. 1113, в соавторстве с Гаражой С.Н.

2. Особенности лабораторных этапов изготовления съемных протезов с балочной фиксацией // Тезисы докладов на межрегиональной научно-практической конференции курортных стоматологов, Кисловодск, 1990, С. 82 - 83, в соавторстве с Гаражой С.Н., Майборо-дой Ю.Н.

3. Депульпирование и укорочение клинической коронки зубов при ортопедическом лечении пародонтита // Актуальные вопросы эн-додонтии. М., 1990, С. 24 - 27, в соавторстве с Гаражой С.Н., Власовой Т.Н.

4. Укорочение клинической коронки зубов при протезировании дефектов зубных рядов // Сб. науч. трудов СГМА, Ставрополь, 1994, С. 31-33, в соавторстве с Гаражой С. Н.

5. Использование протезов с балочной фиксацией при лечении больных с частичным отсутствием зубов // Методические рекомендации, Ставрополь, 1994, С. 10.

6. Обоснование расчетной схемы балки, используемой для фиксации съемных зубных протезов // Сборник научных работ. IV итоговая научная конференция молодых ученых и студентов, Ставрополь, 1996, С. 34-35.

7. Распределение жевательной нагрузки в зубных протезах с балочной фиксацией и периодонте опорных зубов // Сборник научных работ. IV итоговая научная конференция молодых ученых и студентов, Ставрополь, 1996, С. 35-36.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Устройство для фиксации съёмных протезов на необработанных зубах». Удостоверение № 602 от 27.12.89 г., выданное Ставропольским государственным медицинским институтом (В соавторстве с

— Обернихиным Н.И., Гаражой С.Н.).

2. «Устройство для фиксации съёмных протезов при малой высоте опорных зубов». Удостоверение № 603 от 27.12.89 г., выданное Ставропольским государственным медицинским институтом (В соавторстве с Обернихиным Н.И., Гаражой С.Н.).

3. «Устройство для измерения точечной податливости слизистой оболочки протезного ложа». Удостоверение № 822 от 28.06.95 г., выданное Ставропольской государственной медицинской академией (В соавторстве с Шенкао P.M.).

4. «Устройство для определения силы фиксации съёмных протезов». Удостоверение № 823 от 28.06.95 г., выданное Ставропольской государственной медицинской академией (В соавторстве с Грицай И.Г.).

5. «Метод определения суммарной податливости слизистой оболочки полости рта». Удостоверение № 824 от 28.06.95 г., выданное Ставропольской государственной медицинской академией (В соавторстве с Попандопуло Л.И.).

6. «Адгезивный мостовидный протез». Удостоверение № 883 от 26.06.96 г., выданное Ставропольской государственной медицинской академией (В соавторстве с Скрыль A.B., Ивенским В.Н.).

7. «Устройство для фиксации съёмных зубных протезов». Приоритетная справка № 95112935 /14/ 021336 от 18.07.95 г. ( В соавторстве с Гаражой С.Н.).

8. «Устройство для определения силы фиксации съёмных зубных протезов». Приоритетная справка № 95112937/14/021391 от 18.07.95 г. (В соавторстве с Грицай И.Г.).

9. «Наконечник слюноотсоса для защиты языка и слизистой оболочки щеки». Приоритетная справка № 95112936 /14/ 021335 от 18.07.95 г. (В соавторстве с Беловой Е.Д.).