Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-рентгенологическое и биохимическое обоснование применения оссеоинтегрированных имплантантов у больных с потерей зубов

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОССЕОИНТЕГРИРОВАННЫХ ИМПЛАНТАТОВ У БОЛЬНЫХ С ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ

14..00.21 -Стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Тверь-1997

Работа выполнена в

Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор E.H. Жулёв

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский университет

Защита состоится «5 » Ц j 1997г., в «Hl» часов на заседании диссертационного совета (К.08438.01) при Тверской государственной медицинской академии (170042, г. Тверь, ул. Советская, 4).

A.C. Щербаков; В.Н. Трезубов.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии. -

Автореферат разослан 1997г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доцент A.A. Эхте

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Применение метода оссеоинтегрированной имплантации позволяет значительно расширить возможности оказания стоматологической помощи при потере зубов. Это обусловило большой интерес исследователей к данному методу (Матвеева А.И.,1993; Миргази-зовМ.З., 1986,1988; Олесова В.Н., 1986,1993; Суров О.Н., 1986,1993; Сухарев М.Ф.,1996; Adell R. et al., 1981; Branemark Р.-1.Д983; LinkowL.,1980 и др.)

Концепция оссеоинтеграции в стоматологической им1шантологии была выдвинута и развита в экспериментальных и клинических исследованиях в 50-70гг. шведским патологоанатомом Branemark P.-I. и получила дальнейшее распространение в трудах многих исследователей (Олесова В.Н., 1988; Adell R., 1992; Albrektsson T. et Zarb G.A.,1993; Skalak R.,1983; Worthington P., 1992 и др.). Она заключается в создании условий, при которых имплантат находится в непосредственном контакте с костной тканью, без мягкоткане-вой прослойки. Многочисленные исследования доказали более высокую клиническую эффективность этого способа в сравнении с фиброоссеоинте-грацией, когда поверхность имплантата отделена от кости выраженной прослойкой фиброзной ткани (Миргазизов М.З., 1993; Anderson J.D.,1993; Brunski J.B.,1988; Schmitt A. et Zarb G.A.,1993).

Несмотря на многочисленные исследования в этой области стоматологии, в основном хирургического плана, вопросы планирования ортопедического лечения во многом остаются нерешёнными. В частности, определение количества имплантатов и их размещение в челюстных костях требуют дальнейшей разработки (Канатов В.А., 1991; Матвеева А.И.,1993; Сухарев М.Ф.,1996; Brunski J.B.,1988).

Дискуссионными остаются вопросы целесообразности объединения ос-сеоинтегрированных имплантатов с естественными зубами (Миргазизов М.3.,1993; Klinge В.,1991).

Исследования распределения напряжений в костной ткани периимплан-татной зоны, развивающихся под действием окклюзионного давления проводятся без учёта её физиологических свойств и способности к регенерации (Глазков Ю.Ф. и Лысенко ElA., 1988; Дудко A.C. и Апанович В.Н.,1992; Тре-зубов В.Н. с соавт., 1991; Clift S. et al.,1992).

Воссоздание оптимальных окклюзионных взаимоотношений при протезировании зубов с опорой на оссеоинтегрированные имплантаты, служащих залогом их долговременного функционирования, осуществляется зачастую эмпирически, без достаточно научного обоснования (Лось В.В., 1985; Тлус-тенко В.П., 1994; Тян А.Р. и Сидоров A.B., 1993).

Кроме того, в практике стоматологической имплантации, как методе риска, и связанными с этим возможными моральными, юридическими и материальными издержками, отсутствует определённая юридическая база защищённости врачей-практиков в случае неудачного исхода лечения.

Перечисленные проблемы ортопедического лечения потери зубов с применением оссеоинтегрированных имплантатов явились основанием для проведённого исследования.

Цель исследования. Совершенствование методики протезирования при потере зубов с использованием оссеоинтегрированных имплантатов. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Уточнить показания к применению метода оссеоинтегрированной имплантации;

2. Определить оптимальные функциональные нагрузки при протезировании зубов с опорой на оссеоинтегрированные имплантаты с помощью метода математического моделирования;

3. Разработать методику планирования ортопедического лечения потери зубов с применением оссеоинтегрированных имплантатов;

4. Провести ортопедическое лечение при потере зубов с применением оссеоинтегрированных имплантатов по разработанной методике;

5. Оценить ближайшие и отдалённые результаты применения протезов с опорой на оссеоинтегрированные имплантаты;

6. Разработать проект документации по правовому договору об оказании медицинской помощи при стоматологической имплантации.

Научная новизна. Методом математического моделирования с использованием данных о биологических свойствах костной ткани впервые определены оптимальные нагрузки на оссеоинтегрированный имплантат. Разработана система расчётов несъёмного протеза при планировании ортопедического лечения с использованием оссеоинтегрированных имплантатов. Определены показания и место остеопластики при комплексном лечении больных с применением оссеоинтегрированных имплантатов.

Практическая значимость. Разработана методика клинико-технологического изготовления протезов с опорой на оссеоинтегрированные имплантаты с использованием разработанной системы расчётов. Уточнены показания к применению метода оссеоинтегрированной имплантации. Разработан проект документации юридического обоснования применения метода имплантации в клинической практике (совместно с факультетом усовершенствования стоматологов МЗ РФ). Даны рекомендации по использованию карты предварительного обследования пациентов.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику областной и городской стоматологических поликлиник г. Н.Новгорода, стоматологических клиник гг. Арзамаса, Чебоксар, используются при проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета, а также факультета усовершенствования врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Математическое обоснование определения функциональной нагрузки остной ткани при применении оссеоинтегрированных имплантатов.

2. Методика расчёта конструкции протеза с опорой на оссеоин- тегри-ованные имплантаты.

3. Методика ортопедического лечения потери зубов с применением ос-зоинтегрированных имплантатов.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы до-ожены на:

1. Международной научно-практической конференции по профилактике лечению основных стоматологических заболеваний, г. Ижевск, 22-24 нояб-я 1995г.

2. Факультете усовершенствования врачей Нижегородской государ-гвенной медицинской академии в январе и июне 1995,1996,1997гг.

3. Межкафедральном заседании Нижегородской государственной меди-инской академии 26 июня 1997г.

Объ&м и структура диссертации. Диссертация изложена на 197 страни-ах и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, ука-гтеля литературы и приложения. Работа иллюстрирована 56 рисунками, 12 яблицами, 2 диаграммами. Список литературы содержит 295 источников, из их 123 отечественных и 172 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В нашей клинике обследовано 270 пациентов, обратившихся с целью ротезирования зубов с опорой на имплантаты. Из общего количества об-юдопанных к имплантации было допущено 199 (60 мужчин и 139 женщин).

При первичном обращении пациента в клинику применялась разрабо-шная нами (Пьянзин В.И., Агеенко A.M., Ризва- нов И.Р., Корякин Г.Н., )93) карта опроса, позволяющая составить предварительное заключение о эзможности имплантации.

При клиническом обследовании изучались топография дефектов зубных ядов, количество и состояние оставшихся зубов и пародонта, их функцио-альная принадлежность, а также характер смыкания в различных видах ок-шозий.

Состояние беззубых альвеолярных отростков оценивалось с позиций его азмеров, формы, протяжённости, локализации, а также взаимоотношения с ротивоположнои челюстью.

При рентгенологическом исследовании периимплантатной зоны для пределения абсолютных значений количественных параметров кости нами рименялось калибрование рентгенограмм, для чего по гипсовым диаг-

ностическим моделям из самотвердеющей пластмассы «Протакрил-М» из готавливалась внутриротовая базисная пластинка с введённым в толщ; пластмассы в проекции беззубого альвеолярного отростка металлическил шариком диаметром 1мм. или отрезком кламмерной проволоки того Ж1 диаметра. После её проверки и фиксации в полости рта проводилась орто пантомография на аппарате «Cranex d.c. 2» (Soredex, Finland ). Таким обра зом, расстояние, измеряемое количеством спроецированных шариков о' гребня альвеолярного отростка до исследуемого органа соответствовало рас стоянию в миллиметрах.

При планировании ортопедического лечения в трудных клинически; ситуациях проводилось моделирование будущих протезов из воска на диаг ностических моделях с учётом функциональных и эстетических требований После замены воска на пластмассу полученный макет протеза проверялся i полости рта пациента и служил хирургу ориентиром для определения опти мального направления длинной оси имплантатов.

В нашей работе использовались полые цилиндрические винтовые им плантаты с внешним диаметром резьбы 4,3мм. и длиной внутрикостной час ти 8,10,12,14 и 16мм., изготовленные из титана марки ВТ1-00. Внутрикостна; часть имплантата изнутри была полая для увеличения поверхности контакт; с костной тканью. Верхняя (внекостная) часть расширяется и имеет глухоi канал с внутренней резьбой для фиксации опорной части протеза. Хирурги ческая фаза лечения проводилась в 2 приёма: на 1-м проводилась подсада; имплантата в костную ткань челюсти с закрытием его слизисто поднадкостничным слоем. Спустя 6 месяцев для верхней челюсти и 4 - да: нижней, имплантат вскрывался и проводилось собственно ортопедическо лечение.

Целью метода математического моделирования упругих напряжении i периимплантатной зоне являлось определение сил окклюзионного давлени: при которых развиваемое напряжение вокруг нагруженного имплантата спо собствовало бы проявлению оптимальной физиологической регенерацш костной ткани. В основу физиологических свойств кости положено исследо вание Hassler C.R. et al. (1977) на животных, в котором авторы пришли к за ключению о том, что максимальный рост костных клеток наблюдается npi создании давления в кости 1,6 МПа и прекращается при давлении 2,76 МПа.

Расчёт проводился для 3-х основных моделей: модель 1 - одиночный им плантат с вертикальным и с боковым направлением нагрузки; модель 2 - дв; жёстко связанных имплантата с боковым направлением нагрузки на одш имплантат; модель 3 - связка «зуб-имплантат» с вертикальным и боковыг симметричным направлением нагрузки на связку.

Во всех случаях рассматривался имплантат 10-мм. длины.

Кроме того, нас интересовало влияние изменения длины связо «имплантат-имплантато и «зуб-имплантат» на характер изменения распре

целения напряжений в кости под окклюзионной нагрузкой. В соответствии с этой целью была поставлена задача определить силы окклюзионного давления на имплантат, при которых развиваемое в кости напряжение не превышало бы критического уровня в 2,76 Мпа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Поводом для обращения в клинику за помощью в протезировании потери зубов с применением имплантатов являлось нежелание больных пользо-заться традиционными водами протезов в силу различных причин. Лица мо-юдого (< 20-30 лет) возраста в основном обращались с целью протезирова-1ия включённых дефектов малой протяжённости из-за нежелания препарировать интактные зубы под опоры мостовидных протезов, причём не только 5 переднем отделе зубных рядов, но и в боковых, включая группу моляров. Следует заметить, что подобный взгляд на эту проблему прослеживается и у шц среднего и старшего возрастов при хорошей сохранности оставшихся зу-5ов. В изученной нами специальной литературе по возмещению таких дефектов с применением имплантатов мы встретили только рекомендации Суро-¡а О.Н. (1993) о показании к имплантации в случае отсутствия одного зуба в среднем отделе зубного ряда, В исследованиях \Vortington Р. й Вгапешагк \-1. (1993) протезирование таких дефектов ограничивалось премолярами.

В средних возрастных группах (31-40 лет) увеличивается количество юльных с концевыми и включёнными дефектами зубных рядов, при кото->ых пациентами движет желание иметь несъёмные протезы.

Поводом для обращения в клинику пациентов среднего (41-60 лет) воз-)аста с полной потерей зубов на одной или обеих челюстях также являлось келание иметь несъёмные протезы, а у лиц старшего возраста (>60 лет) поль-оваться съёмными протезами с хорошей фиксацией на протезном ложе.

При определении показаний и противопоказаний к имплантации на 1снове общего психосоматического статуса учитывались тяжесть и форма ;ыявленного заболевания. Нами отказано в ортопедическом лечении с применяем имплантатов больным со средней и тяжёлой формами сахарного [иабета, хроническим агрессивным гепатитом и циррозом печени, тяжелыми юрмами сердечно-сосудистой патологии и почек, а также болезнями си-темы кровеобразования. Это согласуется с подобными противопоказания-1И, опубликованными Суровым О.Н. (1993), Миргазизовым М.З. (1993), Су-аревым М.Ф. (1996).

Эти же авторы не рекомендуют использовать метод имплантации при локачесгвенных опухолях. Поддерживая их мнение, в то же время мы счита-м, что в случае удачного лечения этого заболевания и отсутствия рецидива в лижайшие 2 года после завершения лечения при отсутствии других проти-опоказаний метод имплантации также может быть показанным. Мы прове-

ли ортопедическое лечение потери зубов с использованием 2-х имплантатов i протезированием одностороннего концевого дефекта нижней челюсти боль ной с односторонней мастэктомией по поводу злокачественного новообра зования. Срок наблюдения составляет 2 года с благоприятными клинико рентгенологическими результатами. Исходя из вышесказанного, очевидно что вопрос о возможности имплантации при этом общесоматическом забо левании следует решать индивидуально.

При определении показаний и противопоказаний к имплантации сред местных факторов наши рекомендации к отказу от данного метода лечени при плохой гигиене полости рта и тяжёлых формах генерализованного парс донтита находят подтверждение в работе Сурова О.Н. (1993). В то же врем такие факторы как заболевания ВНЧС, аномалии и деформации прикуа парафункции жевательных мышц и некоторые другие, могут служить вре менным препятствием к имплантации в силу их устранимости, что сопи суется с мнением Миргазизова М.З. (1993).

Ведущим фактором для определения показаний или противопоказани к имплантации является состояние и количество костной ткани беззубы альвеолярных отростков в месте предполагаемой имплантации. Использу< мую нами конструкцию мы рекомендуем применять при минимальной выс( те кости беззубого альвеолярного отростка в 10мм. имея ввиду наименьшу] длину имплантата в 8мм. Это позволяет создавать запас кости до полых о] ганов зубо-челюстной системы в 2мм. с целью профилактики возможнь осложнений. Однако, это положение не согласуется с мнением Олесовой B.I (1986), которая рекомендует применять цилиндрические имплантаты пр минимальной высоте кости в 6мм. Наши данные отличаются и от рекома даций Weiss Ch.M. (1992) применять внутрикостную имплантацию при mi нимальной высоте кости в 12мм. и ширине альвеолярной кости в 6мм. Ра хождение полученных результатов с данными ранее опубликованных раб< мы склонны объяснить различием имплантационных систем.

Целью специальной подготовки больных являлось увеличение альве лярных костей для обеспечения возможности применения оссеоинтегрир ванной имплантации в тех случаях, где она была противопоказана из-за м лого объёма кости. Для этого применялись кристаллы искусственного ги роксилапатита кальция, лиофилизированная кость с использованием в нек торых случаях тефлоновой мембраны для биологической защиты операи онной раны от прорастания мягких тканей по границе «кость-имплантат Кроме того, гидроксилапатит кальция применялся во всех случаях, где ij бовалось уплотнение кости вокруг имплантатов и закрытия костных деф( тов. ^

Следует отметить, что в большинстве случаев (15 из 20 проведённ] операций) после костной пластики с использованием гидроксилапати кальция отмечалось выраженное асептическое воспаление периимплант:

ной зоны, иногда влиявшее на результаты костной интеграции (3 случая). По прошествии 3-5 суток после операции явления воспаления исчезали, а дальнейший период интеграции протекал без осложнений. Доказательством того, что выраженное воспаление возникало из-за искусственного гидроксилапа-тита кальция , а не как следствие операционного вмешательства, служит сравнение клинического течения послеоперационного периода при применении «Гидроксиапола» как пластического материала и обычной операции по подсадке имплантатов. В последнем случае послеоперационное воспаление было выражено значительно меньше. Это наблюдение не соответствует выводам Воложина А.И. с соавт. (1993) о способности «Гидроксиапола» вызывать лишь слабую воспалительную реакцию. Однако, наряду с этим препарат обладает достаточно выраженным остеопластическим действием, что явно перекрывает его отдельные выявленные недостатки.

Использование методики поднятия дна гайморовой пазухи показало обнадёживающие результаты. Было проведено 7 операций с одновременной подсадкой имплантатов, две из них с использованием тефлоновой мембраны. Осложнений в виде выраженного послеоперационного воспаления со стороны слизистой оболочки пазухи не отмечалось, а весь дальнейший послеоперационный период также протекал без осложнений. По прошествии периода костеобразования и приживления имплантатов наблюдалась их хорошая интеграция, сравнимая с уровнем интеграции имплантатов, внедряемых по обычной технологии. Это согласуется с данными, полученными в аналогичных работах Hochwald DA. et Davis W.H. (1992).

Анализ данных математического моделирования функциональной нагрузки на костную ткань под имплантатами позволил сделать следующие выводы.

В варианте с одиночно стоящим имплантатом максимально высокая нагрузка, которую можно приложить к имплантату вертикально при условии сохранения оптимальной физиологии костной ткани, может доходить до 100,5Н, в то время как боковая нагрузка не должна превышать 5,6Н.

При рассмотрении влияния длины имплантата на способность к распределению нагрузок результаты исследования показали, что увеличение длины имплантата на характер и величину значения напряжений практически не влияют. При боковой нагрузке на имплантат значения напряжений в прише-ечной области уменьшаются на 42,5% при увеличении длины внутрнкостной части имплантата на 2мм.

В варианте с 2-я связанными имплантатами, кроме характера распределения нагрузок, исследовалось влияние изменения расстояния между центрами имплантатов. Результаты исследования показали, что при расстоянии в 15мм. и более между осями имплантатов, с заданием боковой нагрузки на один из имплантатов, шинирование имплантатов практически не влияет на передачу нагрузки и почти всё усилие передаётся на костную ткань под на-

груженным имплантатом. В случаях уменьшения расстояния между центрами имплантатов до 5-10мм. появляется эффект распределения нагрузки между имплантатами, когда часть её может восприниматься ненагруженным имплантатом. При этом варианте возможно увеличение нагрузки до 147-127% соответственно и костная ткань под нагруженным имплантатом может выдерживать боковые усилия до 7-8,5Н.

В модели «зуб-имплантат» задавалась симметричная нагрузка по вертикальной оси и боковая под углом 45°. Результаты исследования показали незначительное уменьшение способности костной ткани к восприятию боковой нагрузки по сравнению со связкой «имплантат-имплантат», что по всей видимости можно связать с локализацией прилагаемой силы (в варианте «имплантат-имплантат» сила прилагалась непосредственно на исследуемый имплантат, а в варианте «зуб-имплантат» моделируемая сила действовала посередине связки). В то же время связка,«зуб-имплантат» показала большую способность к восприятию окклюзионной нагрузки, чем одиночно стоящий имплантат (¡«на 76% при вертикальной нагрузке и на 28% при боковой нагрузке). Исследование влияния величины расстояния между центрами им-плантата и зуба обнаружило определённую закономерность. Она заключается в возможности имплантата при задании стандартной нагрузки на середину связки распределять большие окклюзионные усилия с увеличением расстояния. Это, очевидно, можно связать с уменьшением степени влияния естественной подвижности зуба на жёстко фиксированный в кости имплантат.

Таким образом, как показало теоретическое исследование, способность имплантатов к распределению окюпозионных нагрузок в костной ткани оказалась меньше, чем у здоровых естественных зубов. Это не согласуется с утверждением Нага1с1зоп Т.'й СагкБОп в. (1979) о том, что жевательные нагрузки у пациентов, протезированных несъёмными протезами с опорой на оссеоинтегрированные имплантаты и без них, примерно одинаковы.

Дискуссия по поводу целесообразности объединения в одном протезе зубов и имплантатов по всей видимости должна быть решена положительно в связи с более высокими возможностями такого блока распределять окклю-зионную нагрузку, что согласуется с мнением по этому вопросу Миргазизо-ваМ.З. (1993). Однако, при планировании ортопедического лечения, с целью уменьшения влияния естественной подвижности зуба на имплантат, следует располагать их на расстоянии не менее 10 мм. друг от друга.

Удлинение внутрикостной части имплантата не влияет на распределение вертикального компонента окклюзионной нагрузки, но значительно увеличивает способность имплантата к более физиологичному распределению боковых усилий, что совпадает с мнением Сухарева М.Ф. (1996).

Исходя из положения о том, что зубо-челюстная система в повседневной жизни не развивает максимальных усилий, а при откусывании и пережёвывании пищевой комок распределяется в среднем на 2-4 (в зависимости от фи-

зиологического акта и окктозионных взаимоотношений) пары антагонистов возникла необходимость решить вопрос расчёта конструкции протеза с точки зрения усилий, необходимых для пережёвывания пищи.

С целью унификации системы расчётов мы взяли в качестве примера свежую морковь как продукт средней степени жёсткости, при откусывании которой передними зубами развивается сила в 6,6кг. («60Н), на перемалывание в области премоляров в 10,6кг. (^ШОН), а на пережёвывание молярами в 16,6кг. (»160H).

При планировании ортопедического лечения следует заранее рассчитывать вариант конструкции протезов с целью определения минимально необходимого количества имплантатов. По заранее проведённой кпинико-рентгенологической методике диагностики необходимо определить максимальную длину вводимых имплантатов. Методом диагностического моделирования из воска или умозрительно в простых клинических ситуациях следует исследовать биомеханику будущего протеза с выявлением направлений преимущественных сил окклюзионного воздействия. При расчёте конструкции протеза основное внимание уделяется именно им и как показывает практика и теоретические расчёты, это силы действующие на протез под определённым углом к длинной оси имплантатов и зубов. При направлении сил окклюзионного воздействия вдоль длинной оси имплантатов в костной ткани периимплантатной зоны в большинстве случаев не возникают напряжения, которые могли бы воздействовать угнетающе на физиологические процессы в кости, т.е. превышать локальное давление в 2,6Мпа. В случаях воздействия преимущественно горизонтальных сил окклюзионного давления возможности равномерного распределения их под имплантатом резко снижаются (в 10 н более раз).

Для снижения уровня опасных напряжений следует увеличивать количество опорных имплантатов, располагать их по возможности ближе друг к другу или концентрировать имплантаты вокруг места наиболее опасного воздействия боковой окклюзионной нагрузки, применяя по возможности наиболее длинные имплантаты. В тоже время, в отдельных конкретных клинических ситуациях, рекомендуется специальными клинико-техно-логическими приёмами снижать воздействие горизонтальных компонентов окклюзионных нагрузок. К этим приёмам относится, прежде всего, создание клыкового пути ведения боковой окклюзии при протезировании потери зубов в боковых отделах зубного ряда, что согласуется с рекомендациями Schulte W. (1984). Кроме того, при протезировании включённых дефектов зубных рядов с целью исключения перегрузок костной ткани периимплантатной зоны из-за смещения естественных зубов во время окклюзионных контактов, следует уменьшать межокклюзионное расстояние с антагонистами на ЗОцм, что рекомендуют также FentonA.H. etZarbG.A. (1993).

При протезировании передней группы зубов нижней челюсти с опорой на оссеоинтегрированные имплантаты, как правило, не возникает особых сложностей в планировании протеза в связи с преимущественной передачей значительно меньших окклюзионных усилий вдоль длинной оси импланта-тов и формой режущей поверхности резцов. В силу же анатомических особенностей этой зоны (отсутствие полых органов на нижней челюсти и сравнительно удалённое расположение полостей носа на верхней) здесь можно применять имплантаты максимальной длины. Исходя из значения средних и максимально возможных величин окклюзионных усилий развиваемых в этом участке (от 60 до 220Н) при потере всех резцов на нижней челюсти достаточно применения лишь 2-х имплантатов 14-16мм длины, т.к. один им-плантат выдерживает вертикальную нагрузку в 100,5Н, а при сложении сил даже до 201Н.

При потере всех верхних резцов, когда передача окклюзионных усилий осуществляется под углом к длинной оси имплантата, ситуация меняется кардинальным образом. В этом случае при применении 4-х имплантатов с расстоянием между их центрами в 5мм. и способности одного жёстко связанного имплантата нести максимальную нагрузку в 8,280Н суммарная выносливость их будет равна 33,12Н. При использовании имплантатов 12-мм. длины эта величина возрастает до 47Н, а при имплантатах 14-мм. длины - до 66,7Н. Следовательно, потеря резцов верхней челюсти требует применения более длинных имплантатов, не менее 14-мм., с расположением их взамен каждого утраченного зуба.

Расчёт конструкции протеза при протезировании дефектов боковых отделов зубного ряда, с созданием клыкового пути ведения на рабочей стороне, должен проводиться также, как в варианте с преимущественно вертикальным направлением окклюзионных усилий. Исходя из протяженности дефекта и его локализации следует вести расчёты с использованием усреднённых сил в 100Н для премоляров и 160Н для моляров.

В случае отсутствия всей группы жевательных зубов при задании ок-клюзионного давления в 160Н использование 4-х 10-мм. имплантатов обеспечивает способность их выдерживать вертикальную жевательную нагрузку (402Н). Однако, полностью избежать влияния сил горизонтального окклю-зионного давления на протезы практически невозможно. Поэтому мы считаем целесообразным дополнить схему расчётов с поправкой на влияние боковых сил окклюзии. Здесь следует заметить, что создание искусственной ситуации с направлением боковой нагрузки в 45° существенным образом уменьшило показатели способности имплантатов передавать окклюзионную нагрузку на подлежащую кость. При уменьшении угла воздействия боковой нагрузки на протез с имплантатом его способность к распределению напряжений в кости увеличивается, а при величине угла в 10° и менее, согласно мнению Шварца А.Д. (1994), передача усилий осуществляется главным обра-

зом по вертикальной оси зуба, что справедливо, на наш взгляд, и для им-плантата. Исходя из арифметической операции определения зависимости угла приложения окклюзионной нагрузки и способности имплантата передавать её на кость, можно заключить, что с уменьшением угла воздействия окклюзионной нагрузки на каждые 10° способность имплантата к более равномерному распределению боковых нагрузок увеличивается в среднем на 17Н.

Протезирование потери зубов с опорой на имплантаты имеет существенные отличия. Главной его особенностью является возможность фиксации протезов посредством винтов, позволяющих снять их в случае возникшей необходимости. Преимущество подобной системы фиксации протезов подтверждают Суров О.Н. (1993) и Niznick G.A. (1986). Для фиксации таких протезов к имплантатам нами применялись опорные головки 2-х типов: 1-ая высотой в 6мм. и углом конвергенции в 6°, и 2-ая высотой 3,5 мм. и углом конвергенции в 15°. Головка первого типа использовалась при достаточно выраженной параллельности имплантатов, в основном, в боковых отделах нижней челюсти. Второй тип головки отличается большей универсальностью в связи с выраженной конвергенцией её стенок и меньшими размерами. Кроме того, входящий в комплект винт позволяет регулировать его длину в зависимости от высоты клинической коронки.

Для переноса положения имплантатов в полости рта на рабочую модель применялись специальные переносные головки, которые в случае необходимости использовались также и в качестве формирователей десны, когда после вскрытия глубоко введённого имплантата возникала опасность его повторного закрытия десной. Эти же головки служили хорошим подспорьем при определении центрального соотношения челюстей.

Абсолютное большинство каркасов протезов отливалось из кобальто-хромового сплава. Выбор в его пользу был сделан не только в силу доступности, широкой распространённости и хороших литейных свойств, но и благодаря высокой степени жёсткости сплава, что было весьма важно для равномерного распределения окклюзионной нагрузки по всему протезу и его опорным элементам. Рекомендации к применению КХС в качестве каркасов протезов с опорой на имплантаты мы встретили также и у Chao Y. et al. (1988).

Результаты проведённого теоретического исследования по распределению окклюзионных нагрузок показали, что объединение в одном протезе имплантатов и естественных зубов не только возможно, но и целесообразно, что соответствует выводам и рекомендациям Миргазизова М.З. (1993) и Schroeder А. (1991). При этом следует планировать расположение имплантатов не ближе 10 мм. от естественных зубов. Однако, при применении таких конструкций необходимо учитывать определённые трудности при снятии

протеза в случае необходимости, о чём также предупреждает Smith D.C. (1993).

При протезировании включённых дефектов зубных рядов с целью исключения перегрузки имплантатов мы создавали окклюзионный зазор с зубами-антагонистами в 30 рм., что согласуется с выводами Fenton А.Н. et Zarb GA. (1993). Рекомендацию Schulte W. (1984) о создании зазора в ЮОцм. мы считаем полезной лишь при повышенной подвижности естественных зубов.

При протезировании моляров с целью снижения давления на имплантат окклюзионную поверхность протеза необходимо моделировать по ширине премоляров, что рекомендует также Schroeder А. (1991).

Особую сложность в протезировании дефектов зубных рядов, особенно на верхней челюсти, представляли случаи с выраженной непараллельностью имплантатов или их чрезмерным вестибулярным наклоном. В этих ситуациях мы применяли литые культевые индивидуальные опоры со штифтом из КХС, служащие опорой для протеза и укрепляемые в имплантатах с помощью композитного материала.

При частичной потере передних зубов, сочетающейся с выраженной атрофией альвеолярного отростка нами, также как и другими авторами (Graser G. et al.,1989; Schmitt A. et al.,1993) применялась костная пластика и маскировка дефекта альвеолярного отростка искусственной десной.

По завершении ортопедического лечения пациентов с потерей зубов с опорой на оссеоинтегрированные имплантаты непосредственно после наложения протезов проводилась контрольная рентгенография, необходимая для диспансерного наблюдения.

На контрольных рентгенограммах у большинства пациентов наблюдалась вертикальная убыль костной ткани вокруг шейки имплантатов в среднем на 1 мм. в течении первого года пользования протезами. В дальнейшем этот процесс стабилизировался, что совпадает с отдалёнными результатами Shroeder А. (1991) при использовании аналогичной системы «Bonefit». Минимальную атрофию края костной лунки и последующую её стабилизацию можно объяснить воздействием расширяющейся в сторону полости рта формой шейки имплантата и адаптацией кортикальной кости к функциональным нагрузкам в течение первого года пользования протезом.

Отмеченное большинством пациентов мнение о появлении чувства значительного комфорта при пережевывании пищи протезами с опорой на имплантаты, мы склонны объяснить отсутствием барорецепторов периодонта и связанным с этим прекращением афферентно-эфферентной передачей нервных импульсов. С этим также можно связать и отмеченную рядом пациентов болезненность при приёме пищи в ранее долго не функционирующих зубах, являющихся антагонистами протезов с опорой на оссеоинтегрированные имплантахы, при отсутствии дискомфорта в периимплантатной зоне.

Ослабление крепления протезов наблюдалось только у пациентов, имевших не закрытые сверху герметизирующими материалами фиксирующие винты.

Коррекция окклюзии проводилась после обнаружения повышенной убыли костной ткани периимплантатной зоны лишь у 2-х больных.

За весь период исследования отторжение 1 имплантата произошло вследствие развившегося острого периимплантита невыясненной этиологии через 3,5 года после наложения мостовидного протеза.

ВЫВОДЫ

1. Протезирование с применением оссеоинтегрированных имплантатов может применяться при различных дефектах зубных рядов. Ведущим фактором для определения показаний или противопоказаний к имплантации является состояние и количество костной ткани беззубых альвеолярных отростков в месте предполагаемой имплантации. При этом необходимо учитывать общий психосоматический статус, а также тяжесть и форму выявленного общего заболевания.

2. Костная пластика челюстных костей с целью поднятия дна гайморовой пазухи, увеличения костного объёма альвеол и закрытия дефектов структуры костной ткани создаёт дополнительные возможности для применения оссеоинтегрированных имплантатов. Уровень интеграции имплантатов в новообразованной кости сравним с таковым в нативной и не уступает ей в способности восприятия привычной функциональной нагрузки.

3. Математическое моделирование функциональной нагрузки костной ткани периимплантатной зоны позволило установить, что при вертикально приложеной силе изменение внутрикостной длины имплантата существенным образом не влияет на изменение уровня концентрации напряжений в костной ткани, в то в{5емя как при боковой нагрузке увеличение длины внутрикостной части на 2мм. снижает уровень напряжений в кости на 42%. Связка «имплантат-зуб» снижает уровень концентрации напряжений в периимплантатной зоне, однако уменьшение расстояния между ними до 10мм. и менее способствует увеличению нагрузки на костную ткань под имплантатом.

4. Расчёт конструкции протеза при планировании ортопедического лечения с применением оссеоинтегрированных имплантатов должен проводиться на основе данных математического моделирования функциональной нагрузки костной ткани периимплантатной зоны, изучения биомеханики будущего протеза с учётом локализации и протяжённости дефекта зубного ряда, характера окклюзионных взаимоотношений и распределения функциональной нагрузки при жевании.

5. Наиболее опасными для тканей периимплантатной зоны являются чрезмерные боковые нагрузки. Для их снижения следует создавать кпыковый

контакт при боковой окклюзии, окклюзионный зазор в ЗОцм. при включённых дефектах зубных рядов и сокращать площадь окклюзионной поверхности протезов. При протезировании полной потери зубов необходимо конструировать множественную скользящую окклюзию.

6. Костная ткань прищеечной зоны имплантата в течение 1-го года подвергается резорбции в пределах 1 мм., которую следует рассматривать как адаптационный процесс к воздействию функциональной нагрузки. Повышенная резорбция костной ткани вокруг шейки имплантата свидетельствует о перегрузке периимплантатной зоны и требует коррекции окклюзионной поверхности протеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование ортопедического лечения с использованием оссеоинте-грированных имплантатов требует тщательного изучения анамнеза, клинической картины и проведения параклинических методов исследования. Особое внимание следует обращать на изучение области предполагаемой подсадки имплантата. Для проведения оссеоинтегрированной имплантации необходима минимальная высота кости не менее 10мм. при ширине верхней трети альвеолярного отростка от 5 мм. и более.

2. Применение метода остеопластики позволяет значительно расширить показания к оссеоинтегрированной имплантации и получить благоприятные ближайшие и отдалённые результаты ортопедического лечения даже в трудных клинических условиях.

3. При планировании конструкции протеза с опорой на оссеоинтегриро-ванные имплантаты следует использовать данные результатов математического моделирования функциональной нагрузки костной ткани периимплантатной зоны. При создании шины из имплантатов следует располагать их по возможности ближе друг к другу, в то время как при создании системы из зуба и имплантата рекомендуется располагать их не ближе 10мм.

4. При применении протезов с опорой на оссеоинтегрированные имплантаты особое внимание следует уделять изучению характера распределения окклюзионных нагрузок. Успешное функционирование имплантата возможно лишь при максимальном снижении их горизонтальных компонентов. Для обеспечения этого условия необходимо при планировании операции подсадки предельно точно определять положение имплантатов в челюстных костях, а моделирование окклюзионной поверхности протеза осуществлять в индивидуальном артикуляторе.

5. При протезировании включённых дефектов зубных рядов следует создавать окклюзионный зазор в ЗОцм. для протеза, опирающегося только на имплантаты.

6. Наилучшие результаты при применении протезов с опорой на оссео-интегрированные имплантаты могут быть достигнуты при условии, когда для опоры протеза используется отдельный имплантат взамен каждого утраченного зуба.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Документация в клинике ортопедической стоматологии // «Новое в стоматологии». - 1993. - №3. - С. 32-35. (з соавт. с Пьянзиным В.И., Агеен-ко A.M., Ризвановым И.Р.).

2. Планирование ортопедического лечения с использованием импланта-тов // Материалы международной научно-практической конференции: Тез. докл. - Ижевск, 1995. - ч. 2. - С. 100-101.