Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-рентгенологические параллели в дифференциальной диагностике некоторых заболеваний почек

01 за

Министерство здравохранения СССР I ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МВДИЦ1ШСКШ1 ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАД. И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

' Я Ц Ю К

Владимир Михайлович

Уда: 616.61-036.12-071.073.75

КШЩО-РЕНТГЕНОЛОШЕСКИЕ ПАРАЛЛЕИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИСЯЕК

14;00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени ■ кандидата медицинских наук

Ленинград - 1990

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней I Ленинградского медицинского института им.акад. И.11 .Павлова 1.13 СССР

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РСФСР доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

С.И.Рябов Е.ИЛюрин

Б.Б.Бондаренко Б.И.Шулутко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Ленинградский государственный институт усовершенствования врачей им.С.М.Кирова

Защита диссертации состоится

с/

года в

А

часов на заседании Специализированного Совета К.074.37.02 в I Ленинградском медицинском институте им.акад.И,П.Павлова МЗ СССР (197089, Ленинград, ул.Л.Толстого 6/8).

Автореферат разослан /р 1990 года

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

Э.Э.Звартау

. ^ j ( 0, Б; Щ A Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ """"'Актуальность проблемы. Хронические пиелонефрит (ХП) и гло!.^ рулонефрит (ХГ) являются наиболее распространенными заболевании... почек (Ьоозе 1Ц1973;ва1оБ11 F. ,1979; Бондаренко Б.Б. ,1980; Рябов С.И., 1982). Значительная частота их среди лиц молодого возр»' ста, прогрессирующее течение с исходом в почечную недостаточность определяют необходимость своевременного распознавания этих заболеваний. Вместе с тем, прижизненная диагностика ХП и ХГ малоудовлетворительна. При первом посещении лечебного учреждения ХП распознается только в одной трети из них, а процент ошибок в диагностике при дальнейшем обследовании колеблется от 30 до 50 (Пы-тель А.П., Голигорский С.Д.,1977). По данным С.И.Рябова (1982), правильный диагноз у пациентов с ХГ устанавливается у 10% больных при первом посещении врача. Именно поэтому совершенствование методов. диагностики и терапии этих заболеваний является одной из наиболее важных задач современной нефрологии.

3 диагностике ХП и ХГ, наряду с клинико-лабораторными данными, широко используется рентгенологическое исследование почек. В настоящее время в клинической практике с 'этой целью применяют свыше 20 модификаций внутривенной урографии (Перельман В.М.,1970, 1977). Одним из направлений улучшения качества контрастирования почечной паренхимы и 'чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) является быстрое введение контрастного вещества (КВ) в вену больного (Га-фаров А.И.,1974; Куликов В.А.,1982). Вместе с тем, интерпретация экскреторных урограмм на ранних стадиях заболевания сопряжена с известными трудностями, обусловленными субъективным характером визуальной трактовки рентгенологических данных.

Применение количественных методов оценки почек, основанных на измерении почечных параметров, повышает достоверность рентгенологического исследования. В качестве объективных критериев состояния верхних мочевых путей рядом авторов использованы некоторые линейные показатели величины почек и рентгенограмметрические индексы, фиксирующие их взаимоотношения (Босин В.Ю.,1971; Тюрин Е.И. ,IS80; Boyd R. я соавт. ,1977; Currsrino C.jgei; Baoo-pouloa С., 1984). Однако, количественные критерии данный; пкекре-торной урографии, в некоторой мере разработанные при распознавании ХП, полностью отсутствуют для ХГ, хотя дифференциальная диагностика этих заболеваний, особенно на ранних этапах их развития представляет значительные трудности. Визуальная трактовка не

дает возможности объективно оценить состояние почек и мочевыво-дяцих путей, а существующие рентгенограмметрические индексы почек в практической работе применяются редко. Мало внимания обращается на нефрографическую фазу экскреторной урографии и ее диагностические возможности при ХП и ХГ не реализуются.

Цель и задачи исследования. Основной целью исследования являлась разработка комплексного клинико-рентгенологического обследования больных ХП и ХГ с применением количественного анализа результатов внутривенной урографии, на основе быстрого автоматизированного введения КВ. Исходя из этого, были поставлены следующие задачи:

1. Усовершенствовать методику экскреторной урографии с использованием быстрого автоматизированного введения КВ.

2. Разработать оптимальный способ количественного анализа почек, по данным усовершенствованной высокоскоростной урографии.

3. Установить значения количественных показателей, характеризующих состояние почек в норме, при ХП и ХГ, а также особенности их нефрографического изображения.

4. Определить оптимальные урографические параметры, необходимые для своевременного распознавания и дифференциальной диагностики этих заболеваний.

5. Провести ранговую корреляцию клинических и рентгенологических признаков ХП и ХГ для .определения комплекса наиболее существенных показателей патологического процесса.

Научная новизна исследования. Усовершенствована методика экскреторной урографии на основе быстрого автоматизированного введения рентгенконтрастного препарата, что значительно улучшило контрастирование почечной паренхимы и полостной системы почек. . Усовершенствована методика количественного анализа данных экскреторной урографии, повышающая достоверность рентгенологической диагностики ХП и ХГ, Впервые на основании ректгенограмметричес-кого анализа урограмм с последующей математической обработкой материала установлен ряд количественных параметров, характеризующих состояние почек у больных ХГ и определены закономерности формирования изображения ЧЯС при этом заболевании. Дана характеристика изменений, возникающих в нефрографическую фазу экскреторной урографии в различных стадиях ХП и ХГ. Установлены диагно с-тические возможности количественного анализа результатов экскреторной урографии в общем комплексе клинико-рентгенологического

обследования больных ХП и ХГ.

Практическая ценность работы. Усовершенствованная.методика экскреторной урографии на основе быстрого автоматизированного введения КБ значительно улучшает качество и информативность уро-грамм. Внедренная в повседневную работу усовершенствованная методика количественного анализа данных внутривенной урографии повышает достоверность оценки состояния почек и верхних мочевых путей. Рентгенограадетрический способ оценки урограмм позволяет выявлять ранние рентгенологические признаки ХП и ХГ. Разработанный метод оценки нефрограмм и рентгенанатомической структуры ЧЛС существенно улучшает возможности дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Работа, выполнена на клинической базе кафедры пропедевтики внутренних болезней I Ленинградского медицинского института им. акад.И.П.Павлова. Разработанная: методика внедрена в практику рентгенологических и нефрологических отделений I ЛМИ и больницы № 17 "Памяти 25 Октября".

; Материалы диссертации доложены на заседаниях двух научных конференций. Апробация диссертации проведена 10 ноября 1989 года на- совместном заседании проблемной комиссии по нефрологии и кафедры пропедевтики внутренних болезней I ЛМИ им.акад.И.П.Павлова.

По теме диссертации опубликованы три научные работы, названия которых приводятся в конце автореферата.

' Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литература, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя цитируемых источников (260 источников). Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, общий объем - 200 страниц. В работе представлены 27 таблиц и 27 рисунков (фотоотпечатки с рентгенограмм и схемы).

С О'Д ЕР Й АНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИМЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено-комплексное клинико-рентгенологическое исследование 324 больных ХП и ХГ, находившихся на лечении в нефрологических отделениях клиники в период с 1987 по 1989 годы. 44 человека у которых были исключены заболевания почек составили контрольную группу. Возраст больных колебался от 15 до 63 лет.

Всем больным проведено тщательное клинико-лабораторное обе-

ледованиэ с изучением клинических анализов мочи и крови, биохимических показателей плазмы, данных дополнительных методов исследования (радионуклидного, ультразвукового). В 86 случаях выполнена биопсия почки о гистологической верификацией диагноза.

Рентгенологическое исследование проводили по усовершенствованной методике экскреторной урографии с быстрым автоматизированным введением КВ (инъектор фирмы "Сименс" ФРГ) со скоростью 6-9 мл/сёк из рассчета 0,5 мл на I кг массы больного. Первый снимок (нефрозонограмму) выпоняли на 45 секунде, последующие -на 5, 10 и 15 минутах после инъекции препарата.

Для повышения эффективности и достоверности рентгенологической диагностики дополнительно к Общепринятой визуальной трактовке урограмм применили количественные характеристики состояния почек, основанную на результатах рентгенограмметрического анализа. При атом определяли следующие параметры почек и мочевыводя-щих путей: продольный и поперечный размер почек, ширину сводов чашечек и их шеек, толщину паренхиматозного слоя (НТО) почек в средней трети, в области верхнего и нижнего полюсов. Кроме того, дополнительно рассчитывали относительные показатели.

Рено-кортикальный индекс (РКИ) - отношение условной площади полостной системы почки к условной площади всей почки по формуле Р.Уиог1пеа(1960).

Форнико-цервикальный индекс (ФЦП) - произведение ширины свода и шрины шейки чашечки по формуле Е.И.Тюрина (1980).

Почечно-позвоночное отношение (ПЛО) - отношение длины почки к высоте второго поясничного позвонка,

Лоханочно-поавоночный коэффициент (ЛПК) - отношение условной площади ЧЛС почки к условной площади второго поясничного позвонка по формуле В.Ю.Босина (1971).

На нефрозонограммах (НЗГ) определяли характер контуров почек, гомогенность нефрограммы и симметричность выделения КВ.

Статистическую обработку материала проводили по общепринятым методам вариационной статистики с использованием стандартных формул (Урбах В.Ю,,1975). При этом получены средние статистические значения количественных показателей почек (X) в группах и значения средних ошибок (м^. Для сравнения величин между группами и оценки достоверности применен критерий Т по Стьюденту. Затем математический анализ был осуществлен на ЭШ СМ-1420 по программе построения непараметрических границ индивидуальной

физиологической нормы (Котлер Г.М, и соавт.,1978). Проведен корреляционный анализ между рентгенограмметрическими показателями и клинико-лабораторными признаками заболеваний с получением матрицы парных коэффициентов корреляции между признаками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Контрольную группу обследованных составили 44 человека - 20 мужчи^24 женщины, в возрасте от 23 до 54 лет. Всем im была выполнена экскреторная урография о быстрым автоматизированным введением КБ, в связи о подозрением на заболевание почек и при этом получены следующие основные количественные показатели.

Средние размеры почек! у мужчин правая - 12,90*6,27 см, левая - 13,23*6,40 см; у женщин правая - 12,47*5,90 см, левая -12,80*6,10 см. Эти данные сопоставимы с данными литературы.

Размеры почечных чашечекширина свода колеблется в пределах - 3-8 мм и ширина шейки - 1-5 мм.

ТПС почек в области верхнего полюса составила 3,08*0,02 (2,50-3,70) см, нижнего полюса - 2,90*0,02 (2,40-3,40) и латерального края - 2,12*0,02 (1,80-2,50) см.

РКИ был равен 0,34*0,03 (0,26-0,38), что соответствует данным р.vuorinenи соавторов (i960).

ЗЦИ у обследованных с нормальной структурой ЧЛС почки сохранял довольно высокое постоянство и не превышал 28 ед. (6-28).

. ПП0 составило 3,09*0,02 (2,71-3,49). Полученные данные близки соответствующим данным А.Simon (1964).

ЛПК был равен в среднем 1,80*0,03 (1,38-2,47), что'сопоставимо с данными Н.П.Серебрянской (1986).

. При оценке ЮГ у всех пациентов контрольной группы отмечены ровные контуры почек, гомогенность паренхимы органа и симметричность выделения КВ.

Установленные количественные показатели почек и характер изображения нефрограмм у.лиц контрольной группы приняты нами за условную норму.

Хронический пиелонефрит был выявлен у.120 пациентов - 39 мужчин и 81 женщины, в возрасте от 15 до' 67 лет. При анализе результатов рентгенологического обследования, в зависимости от морфологических изменений почек, среди больных выделили 2 группы; ХП до стадии сморщивания почек - 106 чел, и ХП в стадии сиорхи-вания органа - 14 чел.

У больных ХП_до ст_адии_смо£1Щ1Ба1щя_поч£к средние размеры органа составили: у мужчин правая почка - 13,54*6,43 см, левая -13,80*6,57 ом; у женщин правая - 12,97«6,04 см, левая - 13,30» •6,26 см. Продольный размер почек в этой стадии болезни оказался несколько больше, чем в контрольной группе (Р 0,05). По данным литературы, этот рентгенологический признак наблюдается при остра формах пиелонефрита (Пытель А.Я., Голигорский С.Д.,1977), но не является характерным для ХП. Небольшое увеличение почек при ХП, повидишму, можна объяснить расширением ЧЛС органа, что находит свое отображение в стойком увеличении ЛПК (Р 0,01).

При анализе индексов ранговой корреляции между клинико-лабо-раторными признаками и результатами рентгенограмметрии, установлено отсутствие сильной прямой корреляционной связи между размерами почек и наличием отеков тела (г*+0,30; Р 0,05), в значительной мере исключающее влияние этого фактора на увеличение органа. Достаточно заметная прямая связь наблюдается между размерами почек и частотой таких признаков как,боли в поясничной области (г=+0,43; Р 0,05) и дизурические явления (г=+0,37; Р 0,05). По данным ультразвукового исследования (УЗИ), увеличение почек не отмечено.

Размеры почечных чашечек у абсолютного большинства больных имели стойкое увеличение основных параметров: ширина шейки колебалась в пределах 4-8 мм, ширина свода - 6-1I мм. Изменения почечных чашечек при ХП известны и общепризнаны, однако трактовка этих изменений на основе визуальной оценки является субъективной. Установленные нами количественные показатели позволили достоверно определять даже начальные стадии расширения чашечек.

ТПС почек в области верхнего полюса составила 2,6540,02 (2,20-3,10) см, нижнего полюса - 2,63±0,02 (2,20-3,00) см и латерального края - 1,89^0,02 (1,40-2,00) см. Полученные результаты рентгенограмметрии свидетельствуют о том, что уже в инфильт-ративно-воспалительной стадии ХП определяются явления нефрсскле-роза. Н.А.Лопаткин и Л.Е.Иванова (1972) высказали это предположение, основываясь на результатах измерения РКП. Учитывая установленную нами тесную корреляционную связь РКИ и ТПС, для распознавания начинающегося нефросклероза быстрее и проще пользоваться измерением толщины почечной паренхимы.

Корреляционная связь между ТПС и клиническими симптомами выражена слабо. Наблюдается заметная обратная корреляционная

зависимость между ТПС и лабораторными данными: с лейкоцитурией и протеинурией (соответственно г=-0,41; Р 0,05 и г=-0,49; Р 0,01), При УЗИ почек отмечено истончение паренхиматозного слоя на этом этапе заболевания только у 7,35? больных.

РКП у больных этой группы был несколько увеличен - 0,41± -0,03 (0,35-0,47), что является результатом начальных проявлений нефросклероза. По отношению к клинико-лабораторным показателям наблюдается заметная корреляционная зависимость между РКИ и частотой болей в поясничной области (г=40',44; Р 0,05) и незначительная обратная связь с наличием отековЧг^-О,28; Р 0,05).

ЩИ был увеличен от 24 до 80 единиц у абсолютного большинства больных. При визуальном анализе урограмм рентгенологические признаки ХП обнаружены только у 45,4$ пациентов. Зафиксировано . наличие заметной корреляционной зависимости между ЩИ и частотой выявления отеков тела (г=+0,43; Р 0,05), а также ростом средней величины ФЦИ, при большей длительности заболевания. Полученные данные"свидетельствуют о прогрессировании дилятации ЧЛС в этой стадии заболевания. При УЗИ почек увеличение почечных чашечек обнаружено только у 22,1% больных и только в тех случаях, когда ФЦП превышал 55-60 единиц.

ППО по сравнению с показателями контрольной группы было больше (Р 0,01) и составило 3,26*0,02 (2,84-3,67). Эти данные подтверждают закономерность увеличения размеров почек в этой стадии.заболевания. Так как ППО отображает относительную величину продольного размера почек, индексы ранговой корреляции его с клинико-лабораторными признаками в этой и других группах практически те же, что и с размерами почек.

ЛПК в этой группе больных.по сравнению с нормой был больше (Р 0,05) и составил 2.31*0,03 (1,41-3,39).,Величина этого показателя объективно свидетельствует о расширении ЧЛС уже на ранних этапах пиелонефритичиского процесса. Выраженной сильной корреляционной зависимости между ЛПК и клинико-лабораторными показате-. лями (частотой болей в пояснице г=+0,30; Р-0,05; отеками г=чЭ,14 Р 0,1; дизурией.г=>+0,28, Р 0,05; лейкоцит- и протеинурией г=Ю,31, Р 0,05) не наблюдается.

По дашшм ЮГ в этой группе больных ХП почти у всех установлены ровные контуры почегс, а у 46^ иэ них,- наличие пяшистсстп паренхимы органа. Асшметрйя выделения КВ, как очень равный признак- пиелонефритического .'процесса, была выявлена у- 79,® болы их,

тогда как по данным других авторов она наблюдается лишь в 20-30% случаев.

У больных ХД_в_стедии _смор_щи_ва_ни_я почек размеры органа в длину были менее 10,5 см и в ширину - 4,5 см. Достаточно заметная обратная корреляционная Связь установлена между размерами почек и наличием отеков тела (г=-0,48; Р 0,01). Нарастание отеков у больных этрй группы прогрессировало наравне с развитием гипоизостенурии и азотемии по мэре нарастания нефросклероза. Корреляционная зависимость между размерами почек и болями в поясничной области является несущественной Ср«=-0,12; Р 0,1). 0 влиянии нефросклеротичеокого процесса на развитие гипертензии свидетельствуют результаты сопоставления почечных размеров с частотой повышения артериального давления, при этом получена высокая степень корреляции этих параметров (гв-0,78; Р 0,01), При сопоставлении размеров почек и степени почечной недостаточности обнаружен довольно значительный коэффициент ранговой корреляции (г=-0,69; Р 0,01). При УЗИ определялось уменьшение линейных размеров почек в 90,2% случаев.

Размеры почечных чашечек имели значительные колебания и составили: ширина шейки - 2-8 мм, ширина свода - 4-10 мм.

ШС почек составляла в области верхнего полюса 1,76*0,11 (0,50-2,50) см, нижнего полюса - 2,00*0,12 (0,50-2,50) см и латерального края - 1,10-0,07 (0,50-1,70) см. Отмечена значительная обратная 'корреляционная связь между ЮС и артериальной ги-пертензией (г=-0,70; Р 0,01) и обратная зависимость между ШС и частотой нарушения функции почек (г*-0,53; Р 0,01). Из приведенных данных видно, что при уменьшении Т11С ниже 2,3 см пропорционально увеличивается частота нарушения функции почек, УЗИ выявило истончение ТПС почек только.в 67,8% случаев,

РКИ составил 0,47*0,20 (0,33-0,61). Установлена достаточно выраженная корреляционная зависимость между РКИ и степенью нарушения почечной функции (г«=+0,48; Р 0,05), что подтверждает взаимосвязь количества функционирующей паренхимы с развитием почечной недостаточности. Менее выражены индексы ранговой корреляции РКИ с болевым синдромом (г=+0,22; Р 0,1) и дизурически-т явлениями (г=+0,17{ Р 0,1).

2ЦИ колебался в пределах 6-80 единиц, однако показатели этого индекса вследствие склеротических процессов, были менее стабильны. Корреляционная зависимость мелду ЩИ и клинико-лабо-

раторньи.м признаками выражена слабо.

НПО в результате заметного уменьшения продольного размера почек оказалось значительно меньше нормы: 2,51*0,13 (1,80-3,11).

ЛПК в стадии нефросклероза был несколько уменьшен по сравнению с первой стадией ХП - 2,06*0,10 (0,85-3,12) и практически не отличался от этого показателя у лиц контрольной группы. 3 виду того, что ЛПК в этой стадии ХП малоинформативен сопоставление его о клинико-лабораторными признаками не проводилось.

При анализе НЗГ у 64$ больных установлена неровность почечных контуров и у всех пациентов - негомогенность нефрограммы и асимметрия выделения КВ. У 36/5 больных контуры почек были ровными, что не совсем типично для пиелонефритического нефросклероза. По мнению Н.А.Лопаткина, это может быть обусловлено склеротическим процессом в области почечного синуса, который сдавливая почечную артерию, приводит к нарушению гемодинамики и равномерному уменьшению почки.'

Хронический гломерулонефрит был диагностирован у 160 пациентов - 64 мужчин и 96 женщин, в возрасте от 15 до 53 лет. 3 зависимости от характера морфологических изменений почек, больные были разделены на две группы: ХГ до стадии сморщивания почек -134 чел. и ХГ в стадии нефросклероза - 26 чел. В первой группе, в зависимости от клинического варианта течения заболевания, выделены больше с изолированным мочевым синдромом - 88 чел. и с нефротическим синдромом - 45 чел. Деление на указанные группы Представляется оправданным в связи с осбенностяш не только клинической, но и рентгенологической картины в каждой из них.

У больных ^_с_идоли£овашадл_моч^Был_синаром£!д средние размеры почек составили: у мужчин правая - 13,52>6,43 см, левая -13,81*6,01 см; у женами правая - 12,85*5,90 см, левая - 13,18* »6,13 см. Продольный размер почек оказался несколько больше, чем в контрольной группе (Р 0,05). Наиболее заметные корреляционные связи величины органа отмечены с отеками (г=+0,71; Р 0,01), болями в поясничной области (г=+0,43; Р 0,05) и дизурическими явлениями (г=+0,39; Р 0,05). Установленные взаимосвязи указывают на ведущее значение отека паренхимы органа в увеличении его размера и объективно обосновывают возникновение болевого синдрома, вследствие иерерастякения почечной капсулы. Заметная прямая зависимость наблюдается между величиной почек и частотой выявляе-

мой гшортензии (г=+0,33; Р 0,05). Связь между размерами почек и продолжительностью заболевания оказалась незначительной и недостоверной (г=+0,Ю; Р ОД). По данным УЗИ во всех случаях выявлены нормальные размеры почек.

Величина почечных чашечек: ширина свода - 4-П мм, ширина л.ейкп - 1-3 мм. При анализе анатомического строения полостной системы почек изменения выявлены у 39 больных (44,3$). Они проявлялись в виде симптома раздвинутое™ чашечек и удлинения и сужении их шеек. Соответственно степени сужения шеек наблюдалось расширение сводов чашечек вплоть до появления грибовидной или булавовидной формы. Отмечена стойкая прямая зависимость между частотой обнаруживаемых изменений рентгенанатомической структуры почечных чашечек и длительностью латентной стадии ХГ (г=+0,66; Р 0,01).

ТЛС -составила в области верхнего полюса - 3,52±0,02 (2,80-4,10)- см, нижнего полюса - 3,24±0,02 (2,60-3,80) см и латерального края - 2,29±0,02 (2,00-2,70) см. Показатели ТПС оказались больше, чем в норме и у больных ХП.' Отыечаеися значительная прямая зависимость между ТПС и наличием отеков тела (г=+0,76; Р 0,011, что указывает на ведущее значение этого фактора в увеличении ТПС почки. Наблюдается заметная корреляционная связь мезду ТПС и частотой болевого синдрома (г=+0,43; Р 0,05) и выявляемой гипертензией (г=+0,32; Р 0,05). При УЗИ почек увеличения ТИС органа не отмечалось.

РКП составил 0,28-0,03 (0,21-0,34), что несколько меньше , показателей нормы (Р 0,05). Наблюдается заметная обратная корреляционная связь между РКП и наличием отеков тела (г=-0,54; . Р 0,01), которая подтверждает причину, уменьшения этого'показателя. Связь между РКИ и болями в посничной области и.дизурией ... малозначительна и недостоверна (соответственно г=-0,23; Р. 0,1 и' ]•=-0,И; Р 0,1). ' *'

<ЩИ не преЕышал пределов нормы.и, несмотря на-расширение • ' сводов, колебался в пределах 5-28 единиц. Нормальная величина. . ¡Гц/] при ХР обусловлена сужением шеек почечных чашечек до I. мм или гк'лшм отсутствием изображения. - , . • .. '■

ьПО по сравнению с данными контрольной, группы было, увелюв- . но (? 0,01) - 3,25^0,02 (2,80-3,50). .

ЯГ!К не прегшал пределов нормы: 1,75*0 ¿03 (1,33-2,'Ю). На НЗГ определялись ровные контуры лочек, гомогенность неф-

-II-

рофазы, симметричность выделения КВ.

У больных средние размеры по-

чек были значительно больше нормы (Р 0,001): у мужчин правая -14,79*7,11 см, левая - 14,96*7,23 см; у женщин правая почка -14,21-6,93 см, левая - 14,50*7,04 см.

При корреляционном анализе отмечено наличие сильной прямой связи между величиной почек и наличием отеков тела у больных (г=+0,84; Р 0,001). Это подтверждает представление о закономерности более выраженного увеличения почек при нефротическсм синдроме, вследствие отечности паренхимы органа. Патогенез болевого синдрома отражается во взаимосвязи его о размерами печек (г-+0,59 Р 0,05). Коэффициент ранговой корреляции между частотой гипир-тензии и величиной почек составляет г=+0,48 при Р 0,05, что указывает на развитие ишемии в паренхиме почек, вследствие отека. Довольно значительная зависимость размеров почек наблюдается и с величиной протеинурии (г=+0,63; Р 0,01). УЗИ подтвердило увеличение почечных размеров у 63,2/' больных, обычно в тех случаях, когда размер почек превышал 15 см.

■ ТПС была больше, чем в группе ?норма" (Р 0,001) и составила в области верхнего полюса 4,20*0,04 (3,50-4,80) см, нижнего полюса - 3,78*0,04 (3,10-4,30) см и латерального края - 2,60*0,04 (2,40-3,60) см. Индексы корреляции мовду величиной ТПС и клини-ко-лабораторными показателями при нефротическом синдроме аналогичны отим же показателям при изолированном мочевом синдроме.

РКИ составил 0,23*0,03 (0,18-0,31), что значительно меньше его нормальной величины (Р 0,001). Отмечена сильная обратная корреляционная связь между РКП и наличием отеков (г=-0,09; Р 0,01) и заметная обратная зависимость с частотой гипертензии.

Л очечные чашечки у болышх с невротическим синдромом в 52,о случаев имели узкие удлиненные шейки и грибовидную или булавовидную форму сводов. Ширина шеек колебалась в пределах С-3 мм, шрлна сводов - 4-11 мм, При этом наблюдалась прямопропорцисналь-пая зависимость между частотой изменений рентгеьанатомической структуры почечных чашечек, наличием отеков тела больного и длительностью течения заболевания в данной стадии.

ФЦИ не превышал пределов нормы (0-24 ед.) и поэтому индексы ранговой корреляции с клинической симптоматикой приближались к 0.

¡¡ПО было значительно больше нормальных величин (Р 0,001) и составило 3,69*0,02 (3,18-3,23).

ЛГ!К не превышал условно нормальных значений: 1,76*0,03 (1,26-2,37),

При анализе НЗГ отмечены ровные контуры почек (95%), гомогенность паренхимы (96%) и симметричность выделения КЗ (9735).

У больных ХГ_в_стадии не^осклероза размеры почек составили и длину менее 10,0 см и в ширину - 5,0 см. Корреляционная зави-сиыость с болевьм синдромом оказалась слабой и недостоверной (г--Ю,Ю; Р 0,1). Значительная обратная взаимосвязь наблюдается с частотой и выраженностью гипертензии (г=-0,83; Р 0,001) и довольно заметная - с отеками и дизурией (соответственно г=-0,61; Р 0,01 и г=-0,40; Р 0,05), Стабилизация гипертонии и/или отеков у этих больных свидетельствует о прогрессировали почечной недостаточности (Бондаренко В.Б. ,1980). По данным УЗИ уменьшение размеров почек отмечено у 84,4$ больных.

Величина почечных чашечек составила: ширина шойки - 3-7 мм, ширина свода - 3-10 мм.

ТПС почек была равномерно уменьшена и составляла в области верхнего полюса 1,88-0,10 (0,60-2,40) см, нижнего полюса -2,02*0,10 (0,40-2,40) см и латерального края - 1,24*0,08 (0,40-2,10)- см. Сильная обратная корреляционная зависимость наблюдается между ТПС почек и выраженностью гипертензии (г=-0,84; Р 0,001) и величиной протеинурии (г=-0,69; Р 0,01). Имеется значительная обратная взаимосвязь между нефросклеротическими процессами и частотой выявляемых нарушений функции почек (г=-0,8б; Р 0,001), При УЗИ почек истончение ТПС выявлено у 60,5% больных (обычно у пациентов с толщиной паренхимы меньше 2 см).

РКП составил 0,43*0,23 (0,38-0,56). Отмечается заметная корреляционная зависимость РКИ с частотой гипертензий (£«+0,76; Р 0,01) и наличием отеков (г=+0,57; Р 0,01), что также отображает развитие почечной недостаточности..

ЩИ колебался в пределах 6-80 единиц и был малоинформативен.

НПО вследствие уменьшения продольного размера почек было значительно уменьшено По сравнению с контрольной группой (Р 0,01) и составило 2,63*0,13 (1,94-2,86). -

ЛПК составил 1,90*0,15 (0,48-3,20) и не отличался от пока- , зателей у пациентов контрольной группы. '.

- Ча ВЗГ отмечены ровные контуры почек (84%), гомогешссть паренхимы (80$) и симметричность выделения КВ (84%).

Проведен сравнительный анализ рентгенограмметричесяих показателей урограым больных ХП и ХГ до стадии сморщивания почек. Средние размеры почек у больных ХГ, особенно с нефротическим синдромом, больше, чем в контрольной группе. В обета группах больных наблюдается расширение и деформация почечных чашечек. Однако при ХГ, в связи со значительным сужением шеек, условная величина чашечек, по данным ЩИ, остается в пределах нормы. Величина РКП у больных ХП до стадии сморщивания почек была несколько больше, чем у лиц контрольной группы, тогда как при ХГ этой же стадии процесса имело место уменьшение этого индекса.

Вследствие расширения ЧЛС почек на ранних этапах ХП отмечено увеличение ЛПК у этого контингента больных по сравнению с контрольной группой. Значение этого коэффициента у больных ХГ до стадии сморщивания органа практически не менялось. При ХП отмечено истончение ШС уже На ранних этапах заболевания. При ХГ (особенно при нефротическсм синдроме) этот показатель имел тенденцию к увеличению.

По данным анализа НЗГ установлено, что изображение паренхимы почек при ХП более чем в половине случаев было негомогенным, тогда как при ХГ - гомогенным практически у всех больных. Асимметрия выделения КВ наблюдалась только у больных ХП.

Установлены принципиальные различия рентгенологической картины при этих заболеваниях. При ХГ, в отличие от общеизвестной "лиелонефритической" деформации ЧЛС, наблюдается не расширение, а удлинение и сужение шеек чашечек. Данную рентгенологическую картину,' по аналогии, можна назЕать "гломерулонефритическим" типом изменений ЧЛС. Достоверными критериями отличия этих двух типов рентгенологической картины является показатель <Щ'Л, который при ХГ не превышает нормальных величин, а при Ш - дает стойкое увеличение.

Количественные показатели урограмм больных ХП и ХГ в стадии сморщивания почек практически были одинаковыми. Однако на НЗГ при ХП отмечалась различная величина контрлатеральных почек (даже если процесс двусторонний), тогда как при ХГ почки уменьшались равномерно. Кроме того, при ХП на НЗГ наблюдалась буг- • ристость почечных контуров в 2/3 случаев, пятнистость изображения паренхимы органа и асимметрия выделения КВ у всех больных.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что применение высокоскоростной автоматизированной

экскреторной урографии о количественным способом обработки уро-гримм с;> .цсстьенно повышает качество рентгенологического исследи ьания больных Ш и ХГ. Установленный комплекс клинических, лабораторных и рентгенограмметрических показателей с наличием существенных корреляционных взаимосвязей, значительно повышают достоверность клинической диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний,

В Ы В О Д Ы

1.Усовершенствованная методика экскреторной урографии на основе быстрого автоматизированного введения контрастного вещества значительно улучшает контрастирование почек и мочввыводящих путей и повышает количество высокоинформативных урограмм до 91,8% в том числе и у больных с ХПН 2Б. Она позволяет также получить раннюю (на I минуте) нефрографическув фазу с хорошим изображением почечной паренхимы (в 97,4% случаев) и сосудов почек'(в 47,9/о случаев).

2.Применение количественного едализа результатов быстроинье-кционной экскреторной урографии, включающего в себя определение размеров почек, ширины шеек и сводов чашечек, толщины паренхиматозного' слоя почки, а также вычисление относительных показателей (рено-кортикального и форнико-цервикально^о индексов, лоханочно-позпоночного коэффициента и яочечно-позвоночного отношения) повышает диагностическую ценность урограш в диагностике хронического пиелонефрита до 89,1% и хронического гломерулонефрита до .63,6$,

3.Разграничение рентгенологической картины изменений структуры чашечно-лоханочной системы на "пиелонефритический" и "гло-мерулонефритический" типы при этих заболеваниях позволяет проводить дифференциальную диагностику хронического пиелонефрита в 87,2% случаев и хронического гломерулонефрита в 78,0^ случаев. Визуальная сценка рентгенологической картины ранней нефрографи-ческой фазы при высокоскоростной внутривенной урографии дает дополнительные данные для диагностики этих заболеваний.

4,Определены величины рентгенограмметрических показателей почек, характерных для хронического пиелонефрита до стадии сморщивания почек. Наиболее важными из них являются стойкое расширение почечных чашечек с увеличением форнико-цервикального.индекса сры'мо 28 ед.-, увеличение рено-кортикального индекса свыше 0,41 и лохавочне-позвоночного коэффициента свыше 2,31, умеренное истон-

чение паренхиматозного слоя уже на ранних этапах заболевания. По данным нефрозонографии характерна негомэгенность паренхимы органа у половины пациентов и асимметрия выделения контрастного вещества у 4/5 больных. Установлены заметные корреляционные связи между расширением полостной системы почек (увеличение форнико-цервикалыюго индекса) и клинической симптоматикой (болевой синдром, дизурия, лейкоцитурия, длительность заболевания).

5.Определены величины рентгенограмметрических показателей почек, характерных для хронического гломерулонефрита до стадии сморщивания органа, из которьх первостепенное значение имеют увеличение размеров почек и толщины паренхиматозного слоя, уменьшение рено-кортикального индекса, расширение почечных чашечек при нормальном значении форнико-цервикального индекса. Изменения рентгенограмметрических показателей более выражены при нефротическсм синдроме. Установлены достаточно выраженные корреляционные взаимосвязи между размерами почек, толщиной паренхиматозного слоя и рено-кортикальшм ивдексом и клиническими проявлениями заболевания (отеками тела, дизурией, протеинурией, ги-пертензией).

б.Определены рентгенограмыетрические показатели почек, характеризующих наличие сморщивания органа при хронических пиелонефрите и гломерулонефрита: уменьшение размеров почек менее 10 см в длину и 4,5 см в ширину, уменьшение толщины паренхиматозного слоя и почечно-позвоночного отношения меньше 2,63. По данным нефроэонографии при хроническом пиелонефрите, в отличие от хронического гломерулонефрита, характерны бугристость почечных контуров (64,4о), пятнистость паренхимы и асимметрия выделения контрастного вещества (58,ЭЙ). Установлена значительная корреляционная взаимосвязь между рентгеногранметрическими показателями пиело-нефритичеекого или гломерулонефрятического нефросклероза и кли-нико-лабораторной симптоматикой, характеризующей развитие почечной недостаточности (отеки, протеинурия, гипертензия).

7..Установленный комплекс клинических, лабораторных и рент-генмршя.ютрических показателей с наличием существенных корреляционных взаимосвязей, повышает достоверность клинической диагностики хронического пиелонефрита до 94,8$ и хронического гломерулонефрита до 83,9/ь.

-16-

ПРШМШЕ РйТОМЕНД/ЩИИ

1, "совершенствованная методика экскреторной урографии на 1.01 ¡о1 с быстрого автоматизированного введения контрастного вощес-■•¡а, значительно улучшающая визуализацию чалечно-лоханочной сис-г'.'.л! и паренхимы почек, может быть рекомендована для использова-|.1Ы ь любом лечебном учреждении, оснашенным инвестором. Опти-

■ ¡.'^шна/1 программа такой урографии должна включать, помимо обыч-

урограмм, нефрозонограмму на первой минуте после введения лонграстного вещества,

2, При визуальном анализе урограмм и нефрозонограмм изучаются положение и форма почек, характер их контуров, гомогенность паренхимы, симметричность Бьщеления контрастного вещества и состояние чашечно-лоханочной системы. При количественном анализе урограмм определяются размеры почек, условная величина чашечек и толщина паренхимы, а при наличии изменений - дополнительно вычисляются форнико-цервикальный и рено-кортикальный.индексы, а также лоханочно-позвоночный коэффициент, которые увеличивают достоверность диагностики почечной патологии.

3, Клиническая диагностика и дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита и хронического гломерулонефрита является наиболее достоверной при использовании установленного комплекса клинических, лабораторных и'рэнтгенограмметрических показателей, имеющих существенные корреляционные взаимосвязи.

СПИСОК РАБОТ, ОНУШЖСЗАНШ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Методическое обеспечение гарантии качества экскреторной урографии.-Тезисы докладов Пленума Правления Всесоюзного общества рентгенологов и радиологов АМН СССР,-Обнинск,1988.-С.45-46/В соавторстве с Е.Ц.Тюриным и Н.П.Серебрянской/.

2.Пути совершенствования методики и техники внутривенной урографии. -Тезисы докладов 1У научно-практической конференции "Вопросы дальнейшего улучшения рентгено-радиологической помощи населению". -I. ,1Э8Е;. -С.2^-28/15 соавторстве с Е.И.Тюриным/.

3.Клинико-рентгенологические параллели в диагностике хронического пиелонефрита в инфильтративно-воспалительной стадии.-Р кн.:

7опросы диагностики и лечения внутренних заболеваний (Сборник трудов молодых ученых) /под ред.д.м.н.проф.Л.И.Ермилова/.-Л., 190Э.-С.35-38.