Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-рентгенологические исследования и магнитно-резонансная томография в диагностике функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава и их ортопедическое лечение

На правах рукописи УДК 616.724-008.6-(073.75+073.756.8)+616.314-76

БАДАНИН ВАЛЕРИЙ ВЕНИАМИНОВИЧ

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ

ЛЕЧЕНИЕ

14.00.21-"Стоматология"

14.00.19-"Лучевая диагностика, лучевая терапия"

Автореферат на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом

университете МЗ РФ

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

В.А. Хватова Ю.И.Воробьев

A.И. Дойников

B.Н.Олесова А.П.Аржанцев

Ведущее учреждение: Тверская медицинская академия

Защита состоится " X. " { 2002г., в " часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.03 Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 103006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (125206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан

" ¿ » ^илА^с $• "2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Н.В.Шарагин

Рббг/. >

Актуальность проблемы

До настоящего времени функциональные нарушения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - это мало изученная патология, характеризующаяся большим разнообразием клинических симптомов (периодическая боль, хруст и щелканье в ВНЧС, ограничение подвижности и девиация нижней челюсти) и отсутствием рентгенологических признаков при традиционных методах исследования. Пациенты чаще всего обращаются к врачу в хронической стадии заболевания и при обострении процесса. У некоторых больных наблюдаются симптомы бруксизма (сильное сжатие челюстей, скрежет зубов, быстрая утомляемость жевательных мышц).

До сих пор нет единой терминологии и функциональные нарушения ВНЧС обозначаются как мышечно-суставная дисфункция (Шестопалов С.И., 1991; Хватова В.А., 1993, 1996; Баданин В.В., 1996), миофасциальный болевой дисфункциональный синдром (Travell J., Simons D., 1989), болевой синдром дисфункции сустава (Schwartz L.,1957; Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Семёнов И.Ю.,1997), синдром дисфункции ВНЧС (Вязьмин А.Я., 1999), функционально-дистензионные заболевания ВНЧС (Кузнецова Е.Б., 1998), окклюзионно-артикуляционный синдром (Банух В.Н., 1986; Петросов Ю.А. с соавт., 1996).

По данным литературы до 89 % населения имеют признаки и симптомы нарушений ВНЧС (Гросс М. Д., Мэтыос Дж. Д., 1986; Хвашва В.А., 1986, 1989, 1991; Петросов Ю.А. с соавт., 1996; Czajkowska Е., 1992;), но только 3,6 % - 7% из них нуждаются в лечении (Dworkin S.F. с соавт., 1990, 1993; Von Korff М. с соавт., 1993; Barone А. с соавт., 1997), и ежегодная встречаемость нарушений ВНЧС равна 2% (Von Korff М. с соавт., 1993). Эти данные подтверждены последними исследованиями, показывающими, что только у 7% пациентов с щёлканьем в ВНЧС имеется прогрессия до состояния вывиха суставного диска без редукции (Schiffman Е. с соавт., 1989; Randolph C.S. с соавт., 1990; De Kanter RJ.AM. с соавт., 1993; Magnusson Т. с соавт., 1993).

Диагностика, основанная на традиционных методах рентгенологических исследований таких как обзорная рентгеногра-

фия, зонография, томография позволяет оценивать лишь состояние костных тканей сустава (Хватова В.А., 1986, 1993, 1996; Рабухина Н.А., Чупрынина Н.М., 1991; Воробьёв Ю.И., 1993; Аржанцев А.П., 1998; Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 1999; Сёмкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Sato Н. с соавт., 1996; Razmus Т. F., Williamson G. F., 1996).

Трудность диагностики функциональных нарушений ВНЧС заключается не только в отсутствии рентгенологических признаков, но и наличие сложной клинической картины, неблагоприятного топографического положения ВНЧС и небольших его размеров (Gerber А., 1990).

Традиционные рентгенологические методы исследования выполняются в одной проекции, а оценка состояния ВНЧС должна учитывать все проекции, так как обе суставные головки функционируют как единое целое и нарушение функции одного сустава влияет на функцию другого (Laskin D.M., 1993; Петросов Ю.А., с соавт., 1996).

Графические методы исследования жевательного аппарата (электромиография, аксиография), внутриротовая регистрация движений нижней челюсти (функциография) и электронные системы для внеротовой записи движений нижней челюсти и мыщелка не всегда точны из-за влияния мимических мышц и имеют погрешности. Согласно представлениям W. Lochmiller с соавт. (1991) они сложные и их диагностическая ценность для заболеваний ВНЧС недостаточно подтверждена научными исследованиями. Так по данным F. Сесеге с соавт. (1996) ошибки количественной элекгромиографии (ЭМГ) варьировали от 5% до 63% в зависимости от интервала времени между тремя ЭМГ-записями во время пяти жевательных и кусательных движений. При функциографии A. Obrez, С. S. Stohler (1996) доказали, что боль значительно влияет на положение вершины готического угла в переднем и трансверзальном направлениях, на ориентацию боковых движений нижней челюсти и их величину.

Учитывая, что начальные нарушения ВНЧС в виде смещений суставного диска и изменений жевательных мышц не находят отражения на обычных рентгенограммах, для визуализации суставного диска ВНЧС может быть использована артрография (Norgard, 1944 г.). Однако, этот инвазивный метод в настоящее время не получил широкого применения из-за значительной лучевой

нагрузки и осложнений после артропункции (Никитин A.A., 1987; Сысолятин П.Г., 1989; Брега И.Н. с соавт., 1992; Ильин A.A., 1995; Blaschke D.D. с соавт., 1980).

Современным методом диагностики заболеваний ВНЧС является компьютерная томография (KT), предложенная в 70-х годах и позволяющая распознавать минимальные различия плотностей ткани без введения контрастного вещества. Проведение KT в нескольких проекциях имеет большое значение для дифференциальной диагностики мышечных и суставных нарушений ВНЧС (Баданин В.В., 1996; Паутов И.Ю., 1996; Вязьмин А.Я., 1999; Hüls A., 1981;Cohen Н. с соавт., 1985; Hirschfelder Н., 1987; Kuhn Р. с соавт., 1987; Manco L. G., Messing S. G., 1986; Reuling N., Kühnert A., 1985).

Большинство работ по применению KT ВНЧС в зарубежной литературе относятся к периоду 80-х годов. С появлением магнитно-резонансной томографии (МРТ) - неинвазивного метода визуализации мягких тканей, внимание исследователей переключилось на его использование (Nakasato Т., Ehara S., 1992; Nakasato Т. с соавт., 1992; Conway W.F. с соавт., 1994; Pujol А. с соавт., 1995; Masui Т. с соавт., 1996).

Сочетание KT и МРТ ВНЧС позволяет оценить не только костные компоненты ВНЧС, но и положение суставного диска и состояние жевательных мышц, что расширяет возможности диагностики нарушений ВНЧС и жевательных мышц (Дергилёв А.П., 1997; Вязьмин А.Я., 1999; Байков Д.Э., 2001; Katzberg R.W. с соавт., 1985, 1996; Jahn J.A., Schellhas K.P., 1991; Pieruci Р. с соавт., 1991; Levandoski R.R., 1995; Raustia A.M. с соавт., 1995; Ohgushi М. с соавт., 1996; Tallents R.H. с соавт., 1996).

До сих пор нет единого мнения относительно этиологии, патогенеза, врачебной тактики и лечения функциональных нарушений ВНЧС. Вопросы диагностики рассматриваются в отрыве от анализа окклюзии. Не изучены окклюзионные факторы и методы ортопедического лечения. Имеется много спорных мнений, к какой стоматологической специальности отнести нарушения ВНЧС, лечением которых занимаются многие специалисты: хирурги-стоматологи, отоларингологи, стоматоневрологи, невропатологи и психиатры. В результате предлагаются пациентам разные методы

лечения, а в последние годы многие пациенты подвергаются риску лечения с применением сложных и даже инвазивных методов вместо использования какого-то одного типа эффективного консервативного лечения, основа которого научно подтверждена (Green Ch.S., Laskin D.M., 2000).

Таким образом, конкретные причины и патогенез функциональных нарушений ВНЧС не выяснены. Не изучены причины функциональных нарушений ВНЧС у лиц с интакгаыми зубными рядами, небольшими включенными дефектами зубных рядов, аномалией прикуса. Отсутствие необходимых знаний об особенностях анатомии и функции ВНЧС и жевательных мышц и их взаимосвязи с окклюзионными контактами зубов обуславливают трудности диагностики и оказания стоматологической помощи пациентам с нарушениями ВНЧС.

Цель исследования

Оптимизация комплексной диагностики компьютерной и магнитно-резонансной ортопедическом лечении пациентов с нарушениями ВНЧС.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты клинического обследования и анализа окклюзии в полости рта и на моделях челюстей, установленных в полностью регулируемый артикулятор по индивидуальным данным у пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС.

2. Определить причинно-следственную связь между преждевременными контактами зубов (суперконтактами), привычной стороной жевания и симптомами нарушений ВНЧС.

3. Разработать методики и определить показания к различным проекциям и реконструктивным срезам при KT исследовании ВНЧС.

4. Оценить данные компьютерно-томографического исследования ВНЧС в норме и патологии.

5. Разработать методику магнитно-резонансной томографии в различных проекциях и обосновать их применение.

6. Изучить результаты магнитно-резонансной томографии ВНЧС в норме и патологии.

с применением томографии при функциональными

7. Дать сравнительную оценку эффективности ортопедического лечения пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС с использованием традиционных и современных методов диагностики: компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Научная новизна

Впервые изучены закономерности влияния преждевременных контактов зубов (суперконтактов) на этиологию и патогенез функциональных нарушений ВНЧС. Предложена этиологическая концепция функциональных нарушений ВНЧС, где достоверно доказана роль преждевременных контактов зубов.

Впервые расширены показания к применению КТ для исследования ВНЧС и жевательных мышц в различных проекциях. Вместо прямых сагиттальных проекций КТ предложены сагиттальные реконструктивные срезы, не снижающие диагностическую ценность и качество изображения.

Оптимизированы методики и режимы МРТ ВНЧС при закрытом и открытом рте на разных видах магнитных томографов.

Впервые выработаны критерии комплексной оценки клинического, компьютерно - томографического и магнитно-резонансного исследования при функциональных нарушениях ВНЧС. На основании полученных данных разработана тактика врача-стоматолога при диагностике, лечении и профилактике функциональных нарушений ВНЧС.

Усовершенствован алгоритм обследования пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС путем применения диагностической карты обследования, полностью регулируемого артикулятора и расширения показаний для эффективного использования К? и МРТ. Оптимизирована интерпретация компьютерных и магнитно-резонансных изображений ВНЧС.

Обоснован новый подход к диагностике и ортопедическому лечению функциональных нарушений ВНЧС.

Практическая ценность

Заключается в определении этиологии, патогенеза функциональных нарушений ВНЧС и внедрении в стоматологическую практику оптимального комплекса методов точной диагностики (анализа окклюзии на моделях челюстей,

s

установленных в полностью регулируемый артикулятор, компьютерной и магнитно-резонансной томографии ВНЧС). Совокупность полученных данных позволяет оценить состояние жевательных мышц и взаиморасположение суставного диска и суставной головки. Это приводит к снижению количества диагностических ошибок и конфликтных ситуаций, разработке правильного плана ортопедического лечения и повышению качества оказания стоматологической ортопедической помощи пациентам с заболеваниями ВНЧС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение распространенности функциональных нарушений ВНЧС среди пациентов, нуждающихся в ортопедической стоматологической помощи, изучение у них симптомов и признаков функциональных нарушений ВНЧС, прикуса и окклюзионных контактов зубов в полости рта и на моделях челюстей, установленных в полностью регулируемый артикулятор по индивидуальным данным.

2. Выявленные преждевременные контакты зубов (суперконтакты) при различных окклюзионных движениях нижней челюсти следует считать основными этиологическими факторами, влияющими на характер смыкания зубов и приводящими к одностороннему жеванию, а при длительном воздействии к функциональным нарушениям ВНЧС.

3. Компьютерная томография ВНЧС, выполненная в 3-х проекциях (аксиальной, фронтальной, сагиттальной) выявляет ранние признаки патологии ВНЧС и жевательных мышц, что является преимуществом по сравнению с традиционными рентгенологическими методами исследования.

4. Магнитно-резонансная томография ВНЧС выявляет патологию суставного диска, связочного аппарата и жевательных мышц. Особое место занимает МРТ в дифференциальной диагностике вправляемого или невправляемого вывиха суставного диска.

5. Разработанные методы комплексной диагностики функциональных нарушений ВНЧС с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяют объективно оценивать жевательные мышцы и суставные взаимоотношения ВНЧС и составлять план ортопедического лечения.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на научно - практической конференции, посвященной 60 - летаю кафедры ортопедической стоматологии ММСИ (декабрь, 1997), на внугривузовской конференции ММСИ (февраль, 1998), на IV Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы стоматологии" (28-30 марта 2000 г., Москва), на VI Всероссийской научно-практической конференции "Стоматология XXI века" (сентябрь, 2000 г., Москва), на внугривузовской врачебной конференции (октябрь, 2000), на научно-практической конференции "Лучевая диагностика заболеваний скелетно-мышечной системы, современные тенденции" (16 ноября 2000 г., Москва), на VIII всероссийском съезде рентгенологов и радиологов "Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных" (29 мая - 1 июня 2001 г., Москва), на VII всероссийском съезде стоматологов "Проблемы височно-нижнечелюстного сустава" (10-13 сентября 2001г., Москва).

Внедрение

Результаты исследования применяются в клиниках стоматологического комплекса и консультативно - диагностического центра МГМСУ, в отделениях КТ и МРТ Диагностического клинического центра №1 Южного административного округа г.Москвы, в отделении МРТ Эндокринологического научного центра РАМН г.Москвы. Материалы диссертации используются в клинике госпитальной ортопедической стоматологии и на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ при обучении клинических ординаторов, чтении лекций для студентов, слушателей ФГТК и на циклах первичной специализации и повышения квалификации.

Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании кафедр госпитальной ортопедической стоматологии, факультетской ортопедической стоматологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Московского государственного медико-стоматологического университета 21 ноября 2001 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 310 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 111 рисунками и 40 таблицами.

Список литературы состоит из 86 отечественных и 302 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Всего обследовано 543 человека (358 женщин и 185 мужчин) в возрасте от 18 до 87 лет. Работа представляет собой обследование 2 -х ipynn: однородной группы добровольцев (студенты, клинические ординаторы, аспиранты) - 202 человека в возрасте от 19 - 34 лет (74 женщины и 128 мужчин) и группы пациентов 341 человек (284 женщины, 57 мужчин) в возрасте от 18 - 87 лет с различной патологией ВНЧС, поступивших в клинику кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ за 1997-2000 гг.

Распределение обследованных по возрасту и полу в группах добровольцев и пациентов (табл.1; табл.2).

Таблица 1

Распределение по возрасту в группах добровольцев и пациентов

Возраст (в годах) Количество добровольцев в% Количество пациентов в%

до 20 1 0,5 и 3,2

20-29 179 88,6 50 14,7

30-39 22 10,9 72 21,1

40-49 - - 75 22

50-59 - - 68 19,9

60-69 - - 50 14,7

70-79 - - 14 4,1

80-89 - - 1 0,3

Всего 202 100% 341 100%

При этом наибольшую возрастную группу среди добровольцев составили лица в возрасте от 20 до 29 лет (88,6%), а в группе пациентов наибольшее количество составляли в возрасте от 40 до 49 лет (22%).

Таблица 2

Распределение по полу в группах добровольцев и пациентов

Группы Число женщин в% Число мужчин в% Всего

Добровольцы 74 36,6 128 63,4 202

Пациенты 284 83,3 57 16,7 341

В группе добровольцев женщин и мужчин было примерно 1:2, а в группе пациентов преобладающее большинство составили женщины 5:1.

Исследование группы добровольцев включало в себя: анкетирование и клиническое обследование полости рта и окклюзионньгх контактов зубов при различных окклюзионных движениях нижней челюсти. Для выявления этиологических факторов функциональных нарушений ВНЧС группа добровольцев разделялась на основную (симптомную) и контрольную (бессимптомную) группы. Для объективности и систематизации симптомов и их связи с окклюзионными нарушениями была составлена анкета из 16 вопросов, на которые нужно ответить (нужное подчеркнуть или вписать правильный ответ), часть вопросов требовала осмотра и анализа окклюзии в полости рта.

С помощью анкетирования анализировалась зависимость симптомов от целостности зубного ряда (интактные или неинтактные зубные ряды), определялась частота встречаемости прикуса, класса по Энглю, частота совпадения центральной окклюзии и центрального соотношения, группового и клыкового контакта зубов на рабочей стороне при боковых окклюзиях, частота выявления преждевременных контактов зубов (суперконтактов) при различных окклюзионньгх движениях. Определялась доля лиц с симптомами нарушений ВНЧС и наличием преждевременных контактов зубов, у них проводился

анализ частот по одностороннему и двустороннему жеванию с наличием или отсутствием суперконтактов.

В группе пациентов обследование включало сбор анамнеза, жалоб, осмотр лица, пальпацию жевательных мышц и ВНЧС, анализ движений нижней челюсти и смыкания зубов в различных окклюзиях, анализ окклюзии на моделях челюстей в артикуляторе, КТ, МРТ. Эти данные заносились в диагностическую карту обследования, разработанную на основании собственного опыта. В ней изложена последовательность и алгоритм обследования пациентов с нарушениями ВНЧС. Следует учитывать, что очень подробная диагностическая карта может запутать врача, её трудно обработать. Оптимально диагностическая карта состояла не более чем из двух страниц.

Карта включает 9 - разделов. Первая часть диагностической карты имеет отношение к анамнестической информации, связанной с жалобами, с которыми пациент обратился к стоматологу. Боль оценивалась пациентами субъективно по 10-балльной шкале интенсивности боли в баллах от 0-10: слабая - царапина; умеренная -головная боль; сильная - ожог или почечная колика

Следующие вопросы учитывали сведения о внешней травме, связь с зубным протезированием и лечением зубов.

Выяснялась информация о любом ранее проведенном лечении и его эффективности.

Для выявления характеристик симметрии проводился внешний осмотр лица пациента. Обращали внимание на наличие вредных привычек и мышечной гиперфункции.

Для оценки прямолинейности, отклонений и девиаций проводился анализ движений нижней челюсти при закрытом и открытом рте.

После этого переходили к анализу суставных шумов при открывании рта, пальпации ВНЧС и жевательных мышц при закрытом и открытом рте с оценкой интенсивности боли по 3-х балльной шкале: 0 баллов - безболезненная; 1 балл - неприятные ощущения, 2 балла - болезненная пальпация; 3 балла - резко болезненная.

Затем при осмотре полости рта оценивался прикус, класс по Энглю, фронтальные и трансверзальные взаимоотношения зубов,

срединная линия зубов, центральная окклюзия и задняя контактная позиция, передняя и боковые окклюзии, тип жевания.

Заключительная часть диагностической карты включала данные методов лучевой диагностики ВНЧС (томографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии).

У 101 пациента были сняты слепки и отлиты 202 модели челюстей из супергипса для их изучения и анализа окклюзионных контактов зубов в полностью регулируемом артикуляторе «Протар 9» фирмы "Kavo", установленных по индивидуальным данным с помощью лицевой дуги. Для статистической значимости параметров индивидуальной настройки полностью регулируемого артикулятора была выделена контрольная группа из числа добровольцев в количестве 8 человек..

Перед ортопедическим лечением всем пациентам проводилась рентгенография зубов или панорамная томография (ортопантомо-грамма), по показаниям - сагиттальная томография ВНЧС. Большинству пациентов проводилась обзорная рентгенография ВНЧС или зонография.

КТ - исследование ВНЧС и жевательных мышц проводилось у 96 человек на компьютерных томографах 3 поколения фирмы «General Electric» mar0B0M-«Sytec 20001» и спиральном- «Pro Speed» в 3-х проекциях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной. При этом были получены и изучены 288 компьютерных томограмм ВНЧС. Для уточнения параметров нормы ВНЧС и жевательных мышц была выделена контрольная группа в количестве 15 человек, не имевших симптомов нарушений ВНЧС, из числа добровольцев и пациентов с заболеваниями головного мозга.

КТ выполнялась при закрытом рте в аксиальной и фронтальной проекциях, а на основе аксиальных срезов реконструировалось изображение в сагиттальной проекции. КТ исследование проводилось в горизонтальном положении пациента, как при исследовании головного мозга. Пациент на столе компьютерного томографа укладывался на спину, при этом положение головы корректировалось по световым индикаторам (световые линии пересекались под определенными углами) и фиксировалось липкой лентой на стандартном подголовнике.

При КТ в аксиальной проекции границы сканирования ВНЧС определялись после выполнения основного снимка (сканограммы),

где ориентиром служил наружный слуховой канал. Плоскость сканирования выбиралась параллельно камперовской горизонтали (носо-ушная линия). Расположение плоскости сканирования паралелльно камперовской горизонтали позволяет избежать прямого облучения хрусталика глаза (доза составляет 0,005 Gy-(Tpefl]). Для сравнения, при обычной томографии ВНЧС доза облучения хрусталика составляет 0,025 Gy (J-Rossman и соавт., 1985).

Сканирование в аксиальной проекции начинали на уровне шейки мыщелкового отростка и заканчивали на 2 мм выше суставной ямки височной кости. На «Sytec-2000i» толщина среза составляла 2 мм, шаг томографа -1,5 мм; на «Pro Speed» использовали толщину среза и шаг томографа 1 мм. Минимальная толщина среза определялась возможностью компьютерного томографа. Оптимальная толщина среза 1 - 2 мм, шаг томографа 1-2 мм. Количество срезов от 6 до 8.

Во фронтальной проекции положение пациента не менялось, но голова запрокидывалась назад максимально. Оптимальное окно исследования и уровень среза подбирался индивидуально с учетом размеров суставной головки. Плоскость сканирования осуществлялась параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Начало сканирования - задний край мыщелкового отростка, конец - передний край суставной головки. Количество срезов 10 -12. Физико-технические условия: напряжение-120 кВ, сила тока-60-80 мАс (миллиампер/сек.), время сканирования 1 среза - 1,5-3 сек.

В сагиттальной проекции проводилась реконструкция сустава из серии аксиальных срезов перпендикулярно продольным осям суставных головок. На первых этапах при выполнении прямых сагиттальных КТ ВНЧС использовался краниостат. В дальнейшей работе мы отказались от применения краниостата, так как сагиттальные реконструктивные срезы по информативности не уступали прямым сагиттальным КТ.

Для анализа костных структур использовался специальный (костный) режим. Для визуализации суставного диска при патологии (вывих) применялся режим для анализа мягких тканей, мерцательный режим или их комбинации.

Магнитно-резонансное исследование ВНЧС и жевательных мышц проводилось у 75 человек в 4-х проекциях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной при закрытом рте и в сагиттальной при открытом рте. Анализировались 300 магнитно-резонансных томо-

грамм ВНЧС. Для параметров нормы ВНЧС была выделена контрольная группа 11 человек из числа добровольцев.

МРТ ВНЧС выполнялась у 20 человек на магнитно-резонансном томографе "Signa" фирмы "General Elektric" с напряженностью магнитного поля 1Тл и у 55 человек - на MP-томографе «Impact» фирмы «Siemens» с напряженностью магнитного поля 1Тл. В программном обеспечении MP-томографов отсутствовали программы для обследования ВНЧС. Поэтому использовались протоколы из различных программ для получения следующих импульсных последовательностей (SE): Т1 и Т2 взвешенных изображений и использование GRE-градиент-эхо последовательности.

МРТ ВНЧС проводилась в горизонтальном положении на спине, и до конца MP - исследования пациент не менял положение тела. При этом использовалась головная катушка или дополнительная поверхностная циркулярная катушка.

MP - исследование начиналось с выполнения локалайзера (топограммы) или функции SKAUT - первой томограммы, по которой проводилась разметка аксиальной проекции с толщиной среза 3 мм. На магнитно-резонансных топограммах это представляет значительные трудности, так как MP-изображение соответствует срединной линии черепа. Учитывалось, в какой области будет находиться ВНЧС, поэтому глубину среза и наклон определяли индивидуально с таким расчетом, чтобы срезы проходили через суставные головки и были параллельны камперовской горизонтали: условной линии от наружного слухового прохода до передней носовой ости. Угол приблизительно равнялся 16°-20°.

После получения MP-изображения в аксиальной проекции проводилась разметка для фронтальной (коронарной) и сагиттальной проекций. Для получения фронтальных MP-изображений плоскость среза отмечалась по суставным головкам, а для сагиттальных -перпендикулярно длинной оси мыщелка с каждой стороны.

Для сагиттальной проекции ВНЧС можно размечать по фронтальной MP-томограмме, при этом плоскость сканирования отмечается параллельно ветви нижней челюсти с обеих сторон.

MP-изображения, полученные при закрытом рте сравнивались с MP-изображениями при открытом рте для дифференциальной диагностики вправляемого или невправляемого вывиха суставного диска. Для фиксации нижней челюсти при открытом рте

использовали индивидуальные прикусные блоки из силиконового слепочного материала, предварительно изготовленные в клинике.

Выполнение четырех проекций увеличивает время проведения MP-исследования ВНЧС, также как и уменьшение толщины среза до 1,5 мм, по сравнению с 3,0 мм срезами. В то же время, контуры суставного диска и костного вещества и надкостницы лучше будут визуализированы на тонких 1,5 мм срезах. Для получения Т2-взвешенных изображений в импульсной последовательности также нужно больше времени, чем доя Т1-взвешенных изображений. Т2-взвешенные изображения ВНЧС лучше демонстрируют отек и воспалительные процессы; четкость суставного диска и связок ВНЧС лучше на Т1-взвешенных изображениях.

Учитывая, что MP-исследование ВНЧС проводилось на разных MP-томографах с одинаковой напряженностью магнитного поля 1Тл, одни и те же режимы сканирования не могли быть использованы; к каждому MP-томографу подбирались оптимальные протоколы исследования. Так для на магнитно-резонансного томографа "Signa" фирмы "General Elektric" с напряженностью магнитного поля 1Тл, лучшая визуализация суставного диска и связочного аппарата ВНЧС была достигнута при применении GRE-градиент-эхо последовательности. А на MP-томографе «Impact» фирмы «Siemens» с напряженностью магнитного поля 1Тл, наоборот, лучше изображения были получены в импульсной последовательности на Т1 -взвешенных изображениях.

Сочетание методов KT и МРТ для исследования ВНЧС и жевательных мышц было проведено у 45 человек.

Ортопедическое лечение, проведенное у 126 пациентов с функциональными нарушениями, включало: избирательное пришли-фовывание зубов - 85 человек, временное зубное протезирование - 8 человек, окклюзионными шинами - 17 человек, окончательное зубное протезирование -16 человек.

Оценка результатов протезирования зубов с целью эффективности лечения проводилась при контрольных KT или MP -исследованиях ВНЧС и жевательных мышц у 10 человек.

Для таблиц сопряженности признаков использовался критерий %2, для определения меры связи вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена и оценивалась его значимость.

Для установления существенности различий в группах использовали t-критерий Стыодента и критерий Вилкоксона-Манна-Уитни в зависимости от результатов предшествующей проверки на нормальность. Для проверки гипотезы, что данные выбраны из совокупности с нормальным распределением, использовали критерий согласия х2 для объединенной группы, включающей как значения определенного параметра в группе «бессимптомных», так и в группе «симптоматичных». Граничное значение параметров, достоверно различающихся в указанных группах, мы получали как значение, минимизирующие ошибки 1-ого и 2-ого рода, соответствующее ложноположительному и ложноотрицательному результатам.

Для автоматизации процесса статистической обработки использовали статистический пакет Statistica for Windows (версия 5.5).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов анкетных данных и клинического обследования у добровольцев.

В группе добровольцев контрольную группу составили 110 человек (54,5%), без клинических симптомов функциональных нарушений ВНЧС.

Основную группу представляли 92 человека (45,5%), предъявлявшие различные симптомы (утомляемость, хруст, щёлканье в области ВНЧС, боль в жевательных мышцах и ВНЧС) (табл.3).

Таблица 3

Распределение по группам в зависимости от симптомов нарушений

ВНЧС

Группа Количество человек в% Мужчин в% Женщин в%

Основная 92 45,5 52 25,7 40 19,8

Контрольная 110 54,5 76 37,7 34 16,8

Всего 202 100 128 63,4 74 36,6

Интактные зубные ряды имели 133 человека (65,8%), а неинтактные (отсутствие одного зуба, одиночные коронки или мостовидные протезы)-69 человек (34,2%), поэтому анализировалась зависимость доли симптомных или бессимптомных пациентов от интактных или неинтактных зубных рядов (табл.4).

Таблица 4

Показатели и границы 95%-ных доверительных интервалов для долей (процент) вариант зависимости наличия симптомов от целостности зубных

рядов

Основная (снмптомяые) % встречаемости Контрольная (бессимптомные) % встречаемости Всего

Интактные зубные ряды 56 • 27,72 [21,8-34,1] 77 38,12 [31,4-44,8] 133

Неинтактные зубные ряды 36 17,82 Г12,8-23,3] 33 16,34 [11,45-21,7] 69

92 110 202

Итак, симптомы нарушений ВНЧС не зависили от дефектов зубного ряда, так как встречались у лиц с шггактными и неинтактными зубными рядами.

Были определены виды прикуса в основной и контрольной группах: ортогнатический - у 172 человек (85,1%), прямой - у 12 человек (5,9%), глубокий - у 8 человек (4%), перекрестный - у 6 человек (3%), прогнатический - у 3 человек (1,5%), бипрогнатический

- у 1 человека (0,5%). Обращает внимание ортогнатический прикус, встречающийся до (86%) по сравнению с другими видами прикуса.

Класс по Энглю определяли по смыканию первых моляров, а при их отсутствии - по соотношению клыков. 1 класс по Энглю был выявлен у 179 человек (88,6 %), 2 класс -у 11 человек (5,4 %), 3 класс

- у 2 человек (0,9 %), смешанный (с одной стороны 1 класс, а с другой стороны-2 класс) - у 10 человек (4,9%). Следует отметить, что значительное большинство (88,6%) имели 1 класс по Энглю, что соответствовало ортогнатическому прикусу, но в то же время почти в равных пропорциях был смешанный класс по Энглю (5%) и 2 класс по Энглю (5,4%)

Скольжение нижней челюсти из положения центральной окклюзии (ЦО) в положение центрального соотношения (ЦС) наблюдалось у 170 человек (84%). Реже - у 32 человек (16%) начальный контакт зубов в положении центрального соотношения одновременно являлся максимальным межбугровым контактом, выявлено совпадение центрального соотношения и центральной окклюзии.

Анализ контактов зубов в полости рта при латеротрузионном смещении нижней челюсти выявили контакт клыков на рабочей стороне у 56 человек (27,7%), групповой контакт зубов - у 111 человек (55%). Примечательно, что у остальных 35 человек (17,3%) наблюдался смешанный тип контактов зубов: при боковом (латеротрузионном) движении нижней челюсти на одной стороне был клыковый контакт, а на другой - групповой.

При анализе окклюзионных контактов зубов в передней, правой и левой боковых окклюзиях, а также в задней контактной позиции выявлено нарушение окклюзии в виде преждевременных контактов (суперконтактов) зубов у 115 человек (56,9%) в обеих группах, которые были распределены следующим образом (табл.5).

Таблица 5

Показатели суперконтактов зубов в различных окклюзиях и границы 95%-ных доверительных интервалов для долей (процентов) вариант

Суперконтакты зубов Основная (симптомная) группа в% Контрольная (бессимптомная) группа в% Всего

В передней окклюзии 23 20 [12,227,7] 17 14,8 [9,0-21,7] 40

Балансирующие 18 15,65 [9,6-22,8] 10 8,7 [3,5-13,1] 28

В передней окклюзии и балансирующие 16 13,9 [8,2-20,5] 14 12,17 [6,85-18,8] 30

В задней контактной позиции 12 10,4 [5,5-16,6] 5 4,35 [1,4-8,8] 17

Всего 69 59,95 46 40,05 115

Итак, в основной (симпгомной) группе окклюзионные нарушения были обнаружены у 69 человек, а в контрольной (бессимптомной) группе - у 46 человек. Дополнительно был проведен

частотный анализ для проверки гипотезы о значимости различий доли пациентов с наличием симптомов от наличия выявленных суперконтактов зубов (табл.6).

Таблица 6

Распределение пациентов в зависимости от наличия суперконтактов*

Группа Основная (симптомная) Контрольная (бессимптомная)

Имеются 69чея. 46 чел.

суперконтакты

Отсутствуют 22 чел. 63 чел.

суперконтакты

Всего 91 чел. 109 чел.

*-у 2 человек провести анализ окклюзии не удалось из-за наличия в полости рта ортодонтических аппаратов.

В результате проведенного статистического анализа с уровнем значимости а=0,01 доля пациентов с симптомами функциональных нарушений ВНЧС была достоверно выше в группе с выявленными суперконтактами зубов и зависила от их наличия. Следовательно, преждевременные контакты (суперконтакты) зубов являются основным этиологическим фактором функциональных нарушений ВНЧС.

При этом одностороннее жевание в обеих группах отмечалось у 94 человек, а двустороннее жевание - у 108 человек (табл.7).

Таблица 7

Распределение пациентов в зависимости от типа жевания в обеих

группах

Тип жевания Основная (симптомная) Контрольная (бессимптомная) Всего

Односторонний 49 45 94

Двусторонний 43 65 108

Всего 92 110 202

Признак одностороннего жевания был недостаточно выражен и не влиял на частоту возникновения симптомов нарушений ВНЧС, но при увеличении числа наблюдений не исключалось появление значимой связи.

В этой связи было проведено дополнительное исследование отдельно по типам жевания с наличием или отсутствием суперконтактов. Анализ частот по одностороннему жеванию дал следующие результаты (табл.8).

Таблица 8

Анализ частот по одностороннему жеванию (п=93)*

Группа с односторонним жеванием Основная (симптомные) % встречаемости Контрольная (бессимптомные) % встречаемости Всего

Имеются суперконтакты 39 41,94 [32,1-52] 26 27,96 [19,3-37,4] 65

Отсутствуют суперкоитакты 10 10,75 [5,3-17,8] 18 19,35 [12-28] 28

Всего 49 44 93

*- у 2 человек не были определены окклюзионные контакты зубов из-за наличия в полости рта ортодонтических аппаратов.

Аналогичным образом было проведено исследование анализа частот по двустороннему жеванию (табл.9).

Таблица 9

Анализ частот по двустороннему жеванию (п=107)

Группа с двусторонним жеванием Основная (симптомные) % встречаемости Контрольная (бессимптомные) % встречаемости Всего

Имеются суперкоитакты 30 28,04 [19,9-36,8] 20 18,7 [11,9-26,4] 50

Отсутствуют суперконтакты 12 11,22 [5,9-17,8] 45 42,06 [32,8-51,4] 57

42 47 107

Примечательно, что только при наличии выявленных суперконтактов, тип жевания имеет значение.

Таким образом, на возникновение симптомов нарушений ВНЧС не влияет целостность зубного ряда (интактные или неинтактные зубные ряды) и сторона жевания; только наличие суперконтактов зубов оказывает прямое влияние на возникновение симптомов. Следует считать достоверно доказанным влияние суперконтактов зубов на возникновение симптомов нарушений ВНЧС, то есть основной причиной, вызывающей дисгармонию жевательных мышц и функциональные нарушения ВНЧС являются преждевременные контакты (суперконтакты) зубов.

Анализ результатов клинического обследования пациентов с заболеваниями ВНЧС. '

Доля пациентов с заболеваниями ВНЧС у взрослых, обратившихся за стоматологической помощью за 1997-2000гг. составляет 3,8% с тенденцией к увеличению, что согласуется с данными отечественных и зарубежных авторов (Шарова Т.В. с соавт., 1990; Dworkin S.F. с соавт., 1990, 1993; Von Korff М. с соавт.,1993; Barone А. с соавт., 1997) (рис.1).

4,50% 4,00% 3,50% 3,00% 2,50% 2,00% 1,50% 1,00% 0,50% 0,00%

t

1,80%

□ 2,80%

□ 3,87%

4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

52 чел 9б/97гг

ПОчел 97/98 гг.

142 чел 98/99 гг.

Рис. 1. Динамика роста количества пациентов с заболеваниями ВНЧС

Таким образом, на каждые 100 человек обратившихся за стоматологической помощью, приходится примерно 3-4 пациента с заболеваниями ВНЧС.

Обращает на себя внимание, что большинство пациентов проводили консультации и лечение во многих клиниках и у разных специалистов. Часть из них поступили в клинику кафеды госпитальной ортопедической стоматологии без предварительного диагноза 212 человек (62,2%) и только 129 человек (37,8%) - с различными диагнозами.

Наиболее распространенный предварительный диагноз с которым обращались пациенты по направлению из медицинских учреждений г. Москвы был "Дисфункция ВНЧС или синдром Костена"- 51 человек (39,5%); затем следовали: "Артрит"-22 человека (17%); "Вторичная частичная адентия, осложненная феноменом Попова-Годона"-17 человек (13,2%); "Артрозо-артрит"-14 человек (10,9%); "Невралгия, неврит лицевого нерва"- 9 человек (7%); "Артроз"- 7 человек (5,4%); "Подвывих ВНЧС, тугоподвижностъ сустава"- 5 человек (3,9%); "Патологическая стираемость"-3 человека (2,3 %);"Новообразование ВНЧС"-1 человек (0,8%).

Следует отметить, что при клиническом обследовании этих пациентов диагноз "артрит" не был подтвержден, также как" артрозо-артрит". Видимо, это связано с тем, что при наличии у пациентов любых болевых ощущений в области ВНЧС, традиционно ставят эти диагнозы и направляют в стоматологический комплекс университета.

Нами были поставлены следующие диагнозы "Нарушения ВНЧС" - у 246 человек (72,1%); "Вторичная частичная адентия" - у 85 человек (24,9%); "Кисты челюстей, новообразование, пульпит, периодонтит, патологическая сгораемость" - у 6 человек (1,8 %); "Невралгия тройничного нерва" - у 3 человек (0,9%); "Артроз ВНЧС" - у 1 человека (0,3 %).

Итак, клинический диагноз "нарушения ВНЧС" был поставлен в 72% случаев, что указывает на распространение внутрисуставной патологии.

Изучение жалоб и анамнеза позволило выявить область и структуру жевательной системы, в которых имелись патологические изменения у пациентов с нарушениями ВНЧС. При клиническом обследовании изучение направлено на выявление боли и нарушений функции. Боль в жевательных мышцах связана с функцией жевания, если источник её в структурах жевательного аппарата или в ВНЧС при вывихе суставного диска.

Клиническая картина функциональных нарушений ВНЧС имеет

разнообразные симптомы, сходные с другими заболеваниями (невралгией, болезнями уха, невритом, пульпитом и т.д.)

Систематизация полученных данных при обследовании таких пациентов позволила разделять симптомы, связанные с нарушениями жевательных мышц и симптомы внутренних нарушений, связанные с вывихом суставного диска.

Основные симптомы нарушений жевательных мышц -утомляемость, напряжение и боль в жевательных мышцах, иногда с иррадиацией в другие области (ухо, горло, затылок, нижнюю челюсть).

Основные симптомы внутренних нарушений сустава связаны со смещением и вывихом суставного диска. К ним относятся напряжение, дискомфорт, щёлканье, хруст, боль и "блокировка" в области ВНЧС.

В начальной стадии функциональных нарушений ВНЧС преобладают симптомы, связанные с нарушениями жевательных мышц. Жалобы на напряжение, дискомфорт, от небольшой болезненности до сильной боли. Клинические признаки, сопровождающие мышечную боль: ограничение открывания рта, когда мышечная ткань утомлена или спазмирована, любое сокращение или растяжение усиливает боль. Поэтому пациент ограничивает движения, в пределах которых уровень боли не усиливается.

Мышечные нарушения могут быть результатом перенапряжения (гиперактивности). При мышечной гиперактивности количество и продолжительность сокращений увеличивается, мышечная ткань физиологически изменяется. Длительные мышечные сокращения снижают кровоток в мышечной ткани и уменьшают поток питательных веществ, необходимых для нормальной функции клеток. Происходит накопление продуктов метаболизма, что является причиной мышечной боли.

Мышечная боль (миалгия) сначала возникает только во время функции, затем появляются длительные, тупые боли, которые распространяются по всей мышце (миозит). Боль бывает сильная, что ограничивает открывание рта. Интенсивность и локализацию мышечной боли исследуют при пальпации.

В средней стадии функциональных нарушений ВНЧС присоединяются симптомы, связанные со смещением и вывихом

суставного диска. Клинические признаки: боль, щёлканье в ВНЧС и ограничение открывания рта.

Щёлканье в суставе бывает одиночное при переднем или медиальном смещении суставного диска и двойное (реципрокный) при переднем вправляемом вывихе суставного диска. Первый щелчок при открывании рта в любой момент, второй - в фазе закрывания рта перед смыканием зубов.

В тяжелой стадии функциональных нарушений ВНЧС присутствуют выраженные симптомы нарушения жевательных мышц и симптомы переднего невправляемого вывиха суставного диска (без редукции). В этой стадии присоединяется хруст, щелканье в суставе не бывает, имеется ограничение открывания рта до 25-30 мм, нижняя челюсть отклоняется в сторону поражения, пациенты ощущают блокировку в больном суставе. Боковое движение нижней челюсти возможно только в сторону поражения, в противоположную сторону движение ограничено.

В ходе клинического обследования было выявлено нарушение прикуса у 51 пациента: глубокий прикус - у 43 человек, прогенический - у 4 человек, открытый - у 3 человек, перекрестный -у 1 человека.

При анализе окклюзии в полости рта были выявлены преждевременные контакты (суперконтакты) зубов у 167 человек (49%); из них преждевременные контакты зубов на интактных зубных рядах - у 24 человек с диагнозом "функциональные нарушения ВНЧС". У 174 человек (51%) преждевременные контакты зубов отсутствовали.

Следует отметить, что по данным клинического обследования почти половина пациентов с заболеваниями ВНЧС имели преждевременные контакты (суперконтакты) зубов как на естественных зубах, так и на зубных протезах.

Результаты анализа окклюзии на моделях челюстей, установленных в полностью ре1улируемый артикулятор по индивидуальным данным.

Были изготовлены 202 модели челюстей из супергипса у 101 пациента для гипсовки и индивидуальной настройки в полностью регулируемом артикуляторе "Протар 9". В артикуляторе регистрировались углы наклона сагиттального суставного пути по

франкурской горизонтали (РН) и углы горизонтального суставного пути (угол Беннета).

В основу статистического анализа включили данные индивидуальной настройки артикулятора 84 человек: в группе симптомных - 76 человек и бессимптомных - 8 человек. Анализировали угол наклона сагиттального суставного пути справа и слева, угол Беннета справа и слева (табл.10).

Таблица 10

Угловые значения в полностью регулируемом артикуляторе по простым

параметрам

Группа Угол наклона суставного пути по Франкурской горизонтали (РП) в градусах, среднее значение (т),стандартное отклонение (5), границы 95%-доверительного интервала, минимум-максимум ш [штатах] Угол Беннета в градусах, среднее значение (т),стандартное отклонение (6), границы 95%-доверительного интервала, минимум-максимум т[тт+тах]

Справа Слева Справа Слева

Симптомные N=76 14,57[-15н-47] 17,31±16,48 [12,82+21,81] 8,4±11,54 [5,22^-11,58] 7,83[-10+35]

Бессимптомные N=8 8,57[0-30] 12,14[-25-^40] 8,57[2-19] 13[-2-24]

Итак, угловые значения в обеих группах очень вариабельны и не наблюдалось значимой связи между ними, что подтверждает необходимость индивидуальной настройки в артикуляторах для анализа окклюзии на моделях челюстей по сравнению с настройкой по средним данным.

Проведенный анализ окклюзии на моделях челюстей в артикуляторе у симптомных пациентов с патологией ВНЧС и у бессимптомных позволил систематизировать окклюзионные нарушения в виде эксцентрических суперконтактов у 58 человек (69%) и центрических суперконтактов у 24 человека (28,6%). Отсутствие нарушений отмечено у 2 человек (2,4%) симптомной группы (табл.11).

Таблица 11

Частота встречаемости суперконтактов зубов в симптомной и бессимптомной группах по данным анализа окклюзии в артикуляторе

Суперконтакты Симптомные (человек) Бессимптомные (человек) Всего в%

Эксцентрические 54 4 58 69

Центрические 20 4 24 28,6

Отсутствие 2 0 2 2,4

Всего 76 8 84 100

К эксцентрическим суперконтактам были отнесены суперконтакты в боковых окклюзиях (балансирующие суперконтакты и гипербалансирующие контакты) и суперконтакты в передней окклюзии. К центрическим - суперконтакты в центральной окклюзии и в задней контактной позиции (табл. 12).

Таблица 12

Преждевременные контакты (суперконтакты) зубов, выявленные на

моделях челюстей, установленных в артикулятор

Вия суперконтактов Локализация суперконтакгов Симптомные (человек) Бессимптомные (человек)

Эксцентрические На фронтальных зубах в передней окклюзии 9 1

На балансирующих сторонах 13 0

Сочетанные: на фронтальных зубах в передней окклюзии и балансирующие 18 2

Гипербалансирующие 14 1

Всего 54 4

Центрические В задней контакной позиции и отсутствие смыкания жевательных зубов 12 3

Отсутствие смыкания жевательных зубов в центральной окклюзии 8 1

Всего 20 4

Отсутствие суперконтактов 2 0

Итого 76 8

При анализе окклюзии на моделях челюстей, установленных в артикулятор, где отсутствует влияние жевательных мышц у 18 человек (20,69%) было выявлено отсутствие смыкания зубов в области жевательных зубов, не определяемое в полости рта при осмотре. Поэтому выявление суперконтактов на моделях челюстей, является более точным по сравнению с анализом окклюзии в полости рта (табл.13).

Таблица 13

Анализ окклюзии на моделях челюстей, установленных в полностью

Суперконтакты Локализация Количество (человек) в%

В передней, задней и боковых окклюзиях на естественных зубах 45 51,72

на металлокерамических и цельнолитых коронках или протезах 18 20,69

на металлических (золотых) штампованных коронках или протезах 6 6,90

Всего 69 79,31

Отсутствие смыкания жевательных зубов в центральной окклюзии на металлокерамических и цельнолитых коронках или протезах 10 11,50

на металлических (золотых) штампованных коронках или протезах 3 3,45

на съемных пластиночных и бюгельных протезах 5 5,74

Всего 18 20,69

Итого 87 100

Таким образом, точным способом выявления преждевременных контактов зубов следует считать анализ окклюзии на моделях челюстей, установленных в полностью регулируемый артикулятор с помощью лицевой дуги и настроенный на индивидуальную функцию,

при этом, важное значение для планирования ортопедического лечения имеет индивидуальная настройка артикулятора.

Результаты традиционных методов рентгенологических исследований ВНЧС

Традиционными рентгенологическими методами были исследованы ВНЧС у 88 пациентов. Из них симптомную группу составили 76 человек, а бессимптомную -12 человек. В основном проводили сагиттальную томографию ВНЧС, в редких случаях -обзорную рентгенографию в боковой проекции по Парма и Шюллеру и зонографию.

В норме на рентгенограммах ВНЧС мыщелок находится в переднем отделе напротив ската суставного бугорка при центральном соотношении челюстей. Суставные поверхности гладкие, контуры их четкие и непрерывные. Если имеются какие-то неровности, это говорит о наличии изменений суставных поверхностей. Суставные поверхности мыщелка и ямки покрыты плотной фиброзной соединительной тканью, не определяемой на рентгенограммах. Суставной диск состоит из плотной фиброзной ткани, которую также не видно на обычных рентгенограммах. На обычных рентгенограммах видна субхондральная кортикальная пластинка (подхрящевая кость мыщелка и ямки), а между ними суставная щель.

Сравнение обзорных рентгенограмм ВНЧС, выполненных в боковой проекции при открывании рта на 25 мм и 30 мм показало, что изменение суставной щели при этих параметрах не происходит; более того при открывании рта на 30 мм появляются двойные контуры мыщелков, что может быть неправильно интерпретировано.

Следовательно, исследование ВНЧС при открывании рта на малую величину никакой информации не предоставляет. В этой связи наиболее информативными являются рентгенограммы ВНЧС, выполненные при закрытом и максимально открытом рте.

Следует отметить, что рентгенография ВНЧС имеет ограниченное применение в диагностике нарушений ВНЧС. Томография проводится в случаях, когда при обычной рентгенографии выявляется костная патология, требующая тщательной визуализации и анализа. Для дифференциальной диагностики необходимо рентгенологическое исследование ВНЧС в двух проекциях.

Анализ результатов компьютерной томографии ВНЧС

По данным КТ из 96 пациентов в статистический анализ включены 82 пациента, которым проводилось измерение размеров суставной головки, суставной щели и жевательных мышц. Все пациенты, по данным КТ, были разделены в зависимости от выявленной патологии на 5 групп: I группа - со смещением суставной головки 23 человека (28%), П группа - с односторонним вывихом суставного диска 29 человек (36%), III группа - с двусторонним вывихом суставного диска 9 человек (11%), IV - с артрозными изменениями 6 человек (7%) и V группа - бессимптомная 15 человек (18%) (табл.14).

Таблица 14

Группы с выявленной патологией ВНЧС и норма по данным КТ

Группа Количество (человек) в %

1. Смещение суставной головки 23 28

2. Односторонний вывих суставного диска 29 36

3. Двусторонний вывих суставного диска 9 11

4. Артрозные изменения ВНЧС 6 7

5. Бессимптомная 15 18

Всего 82 100

Для существенных различий размеры суставной щели, длины суставной головки, толщины жевательных мышц и нормы по данным КТ представлены в сводных таблицах, где приведены средние значения проведенных исследований с учетом предельных ошибок выборки с 95 % -ой вероятностью (табл. 15; 16).

Таблица 15

Размеры суставной щели по данным компьютерной томографии

Группа Суставная щель

Справа (мм) Слева (мм)

Передний Верхний Задний Передний Верхний Задний

Смещение мыщелков 1,43+0,21 1,55±0,35 1,24+0,37 1,39+0,02 1,63+0,3 1,79±0,31

Односторонний вывих суставного диска 1,45+0,21 1,52±0,21 1,82±0,19 1,41±0,2 1,58+0,24 1,7410,24

Двусторонний вывих суставного диска 1,6+0,45 1,61±0,53 1,86+0,3 1,37+0,3 1,67+0,64 1,7±0,29

Артрозные изменения 1,75±1,23 1,47±1,07 1,9±1,1 1,48±0,76 1,43±0,54 1,3+0,48

Норма 1,19±0,24 1,67±0,28 1,63+0,32 1,0+0,25 1,55±0,25 1,68±0,27

Таблица 16

Данные компьютерной томографии ВНЧС и жевательных мышц

"руппа Длина мыщелка Толщина жевательных мышц

Латеральная крыловидная Медиальная крыловидная Собственно жевательная

Справа (мм) Слева (мы) Справа (мм) Слева (мм) Справа (мм) Слева (мм) Справа (мм) Слева Гмм)

лещенис ¡[щелков 19,6+0,99 18,9+1,1» 16,2±0,91 15,3±0,92 13,3±1,26 13,19+1,21 15,1 ±0,98 15,7±0,93

гносто- «НИЙ щих ставного ска 19,3+0,9 19,2+0,91 15,1+0,8 15,36+0,7 12,35±1,17 12,5±1,2 15,0+1,11 15,8+1,26

|усторон йвывих ставного ска 19,5±1,11 19,8±1,28 15,6±1,1 14,82+1,36 12,0±2,94 12,2±3,05 15,0±1,69 15,17±1,75

прозные менения 14,9+4,03 14,63±3,31 13,37+3,7 13,05±3,49 10,22±1,83 11,2+0,2 15,98±2,34 16,3±3,46

>рма 15,44±2,74 16,51+2,21 15,0±и2 14,74+1,34 11,64±1,35 11,68±1,37 14,58+1,39 14,7±1,35

При анализе данных обеих таблиц получены следующие статистически достоверные выводы.

В I группе - со "смещением мыщелков" отмечалось увеличение суставной щели в передних отделах справа 1,43±0,21 мм и слева 1,39±0,02 мм, в верхнем 1,63±0,3 мм и заднем 1,79±0,31 мм отделах слева. Уменьшение суставной щели наблюдалось в верхнем 1,55±0,35 мм и заднем 1,24+0,37 мм отделах справа. Увеличены размеры длинной оси суставной головки справа 19,6±0,99 мм и слева 18,9±1,18 мм. Неравномерная суставная щель на разных сторонах определялась гиперактивностью жевательных мышц, что подтверждается увеличением толщины латеральной крыловидной мышцы справа 16,2±0,91 мм и слева 15,3+0,92 мм, медиальной крыловидной мышцы справа 13,3±1,26 мм и слева 13,19±1,21 мм, собственно-жевательной жевательной мышцы справа 15,1+0,98 мм и слева 15,7±0,93 мм по сравнению с группой "норма".

В II группе с "односторонним вывихом суставного диска" суставная щель была увеличена больше в переднем отделе справа 1,45±0,21 мм, чем в переднем отделе слева 1,41±0,2 мм и заднем отделе справа 1,82±0,19 мм, чем слева 1,74±0,24 мм. В то же время имело место уменьшение верхнего отдела суставной щели справа 1,52+0,21 мм. При этом увеличены размеры длинной оси суставной головки справа 19,3+0,9 мм и слева 19,2±0,91 мм. Увеличение размеров суставной щели с одной стороны также подтверждается увеличением латеральной крыловидной мышцы слева 15,36±0,7 мм, медиальной крыловидной мышцы справа 12,35±1Д7 мм и слева 12,5+1,2 мм, собственно-жевательной мышцы справа 15,0±1,11 мм и слева 15,8+1,26 мм по сравнению с параметрами нормы.

В III группе с "двусторонним вывихом суставного диска" суставная щель увеличена в переднем отделе справа 1,6+0,45 мм и слева 1,37+0,3 мм, в верхнем отделе слева 1,67±0,64 мм и в заднем отделе справа 1,86±0,3 мм и слева 1,7+0,29 мм. Размеры длинной оси суставной головки увеличены справа 19,5±1,11 мм и слева 19,8±1,28 мм. Следует отметить, что увеличение толщины латеральной крыловидной мышцы справа 15,6±1Д мм и слева 14,82±1,36 мм, медиальной крыловидной мышцы справа 12,0±2,94 мм и слева 12,2+3,05 мм, собственно-жевательной мышцы справа 15,0+1,69 мм и слева 15,17±1,75 мм связано с гиперактивностью жевательных мышц.

ВIV группе с "артрозными изменениями" увеличение суставной щели наблюдалось в переднем отделе суставной щели справа 1,75+1,23 мм и слева 1,48+0,76 мм, уменьшение верхнего отдела суставной щели справа 1,47±1,07 мм и слева 1,48±0,76 мм, увеличение в заднем отделе справа 1,9+1,1 мм и уменьшение слева

I,3±0,48 мм. Уменьшены размеры длинной оси суставной головки с обеих сторон: справа 14,9±4,03 мм и слева 14,63±3,31 мм, также как и неравномерность суставной щели подчеркивают происходящие процессы деструкции в ВНЧС, связанные с гиперактивностью собственно-жевательных мышц. При этом увеличены размеры собственно-жевательной мышцы справа 15,98±2,34 мм и слева 16,3+3,46 мм, уменьшены размеры латеральной крыловидной мышцы справа 13,37±3,7 мм и слева 13,05+3,49 мм, уменьшены размеры медиальной крыловидной мышцы справа 10,22±1,83 мм и слева

II,2+0,2 мм.

В V группе "норма" размеры суставной щели справа составили в переднем отделе 1,19+0,24 мм, в верхнем отделе 1,67±0,28 мм, в заднем отделе 1,63+0,32 мм, а слева - в переднем отделе 1,0±0,25 мм, в верхнем отделе 1,55±0,25 мм и в заднем отделе 1,68±0,27 мм. Размеры длинной оси суставной головки составляли справа 15,44±2,74 мм, слева16,51±2,21 мм. Размеры толщины жевательных мышц: латеральной крыловидной справа-15,0±1,22 мм, слева-14,74±1,34 мм; медиальной крыловидной справа-11,64± 1,35 мм, слева-11,68±1,37 мм; собственно-жевательной справа-14,58±1,39 мм, слева 14,7+1,35 мм.

Таким образом, коэффициент корреляции, полученный после полного проведенного анализа, оказался г=0,976, что свидетельствует не только о высокой значимости и положительной корреляции, но и о линейном (прямом) характере связи между группами.

Следует отметить, что асимметричное увеличение размеров жевательных мышц напрямую влияет на положение суставных головок в суставных ямках, так же как одностороннее увеличение размеров латеральной крыловидной мышцы, как в отдельности так и в сочетании с гипертрофией медиальной крыловидной мышцы и собственно-жевательной мышцы.

При анализе КТ удаётся выяснить причины патологического процесса в ВНЧС: физиологические, мышечная патология или вторичные изменения сустава, обусловленные нарушением окклюзии. Следует отметить, что асимметричность расположения осей суставных головок обусловлена действием на ВНЧС функциональных нагрузок. Асимметрия возникает из-за гиперактивности латеральных крыловидных мышц.

При вывихе суставной диск выявляется на компьютерных томограммах в виде округлого или плоского образования спереди от головки мыщелкового отростка под суставным бугорком. Плотность его чуть выше плотности жевательных мышц, но ниже плотности костной ткани. Если при максимально открытом рте изображение суставного диска на КТ исчезает, то это свидетельствует, что произошло вправление, если не исчезает - то это соответствует невправляемому вывиху суставного диска. Смещение суставного диска наблюдалось только кпереди.

Длительное смещение суставного диска приводит к перфорации диска и дегенеративным изменениям. Если дегенеративные изменения костной ткани (уплощение, неровности, неравномерность костной структуры, костные выступы, сужение суставной щели и т.д.) можно увидеть на КТ, то перфорацию суставного диска - нельзя.

КТ может быть использована и во время лечения, например, вывиха суставного диска без редукции с помощью окклюзионных шин. Вправление диска определяется на КТ.

Метод компьютерной томографии имеет следующие преимущества по сравнению с традиционными рентгенологическими методами:

1. Одновременное получение изображений ВНЧС и жевательных мышц с обеих сторон.

2. Возможность проведения нескольких проекций и реконструкций в любой плоскости.

3. Возможность количественных и угловых измерений.

4. Возможность применения разных режимов сканирования (костного и мягкотканного) для детализации патологических процессов ВНЧС.

Анализ результатов магнитно-резонансной томографии

внчс

Магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС проведена у 75 человек в 4-х проекциях: аксиальной, фронтальной, сагиттальной при закрытом и открытом рте (табл.17).

Таблица 17

Диагностическая ценность MP-томограмм ВНЧС в различных

Проекции Толщина среза, мм Диагностическая ценность

Аксиальная 3 Оценка симметрии суставных головок и визуализация латеральных крыловидных мышц.

Фронтальная 3 Визуализация мыщелковых отростков, собственно-жевательных, медиальных крыловидных мышц, оценка положения суставного диска и капсулы ВНЧС.

Сагиттальная, при закрытом рте 3 Оценка положения суставного диска и связочного аппарата ВНЧС, а также суставной головки.

Сагиттальная, при открытом рте 3 Оценка положения суставного диска, степень вправления и визуализация связок биламинарной зоны.

Для статистического анализа контрольную группу составили 11 человек без каких-либо жалоб со стороны ВНЧС и по МР-томограммам ВНЧС оценивались как норма. В основную группу вошли 46 пациентов с МРТ-заключениями: смещение суставного диска и вывих суставного диска (вправляемый и невправляемый).

По данным МРТ пациенты были разделены на 4 группы: со смещением суставного диска, с вправляемым вывихом суставного диска, с невправляемым вывихом суставного диска и с "нормой".

В норме суставной диск при МРТ в сагиттальной проекции визуализируется на Т1-взешенных изображениях в виде изо-интенсивного сигнала, структура его гомогенна, по переднему и заднему краю суставной диск отделен четкой полоской гиперинтенсивного сигнала. Задисковое пространство определяется

однородной структурой, местами с гиперинтенсивным и изо-интенсивным сигналом на Т1- взвешенных изображениях. По верхнезаднему краю суставной головки при закрытом рте прослеживается нижняя задисковая пластина (связка), которая при открытом рте лучше визуализируется в виде линейной структуры гиперинтенсивного сигнала. Аналогично прослеживается и верхняя задисковая пластина Хрящевой слой суставной ямки, суставного бугорка и суставной головки определяется гипоинтенсивным сигналом на Т1 - взвешенных изображениях.

При открытом рте в норме суставной диск располагается между суставным бугорком и суставной головкой.

Во фронтальной проекции суставной диск в норме достаточно гомогенный, находящийся между суставной ямкой и суставной головкой в виде изойнтенсивного сигнала на Т1-взвешенных изображениях. Связки капсулы (медиальная и латеральная) прикрепляются ниже выпуклых частей медиального и латерального полюсов суставной головки и определяются в виде гиперинтенсивного сигнала.

Переднее смещение суставного диска сопровождалось на МР-томограммах в аксиальной проекции гипертрофией латеральной крыловидной мышцы на противоположной стороне. Во фронтальной проекции - сужением верхнего отдела суставной щели с одной стороны, а в сагиттальной проекции: при закрытом рте - смещение суставного диска, при открытом рте - правильное положение суставного диска

Признаком переднего смещения суставного диска на МР-томограммах в сагиттальной проекции является изменение положения суставного диска. При закрытом рте передний край суставного диска находится на уровне вершины суставного бугорка или чуть ниже, задний край суставного диска соприкасается с суставной головкой. Суставной диск однородный по своей структуре в виде гипоинтенсивного сигнала на Т1-взвешенных изображениях. При открытом рте суставная головка находится напротив суставного бугорка, а между ними располагается суставной диск в виде гипоинтенсивного сигнала на Т1-взвешенных изображениях.

Передний вправляемый вывих суставного диска определяется на МР-томограммах в сагиттальной проекции при закрытом рте в виде гипоинтенсивного сигнала на Т1-взвешенных изображениях. По

структуре суставной диск однородный, утолщенный и удлиненный, находящийся на 2/3 под суставным бугорком. При открытом рте определяется его вправление. Связочный аппарат ВНЧС лучше визуализируется при GE-градиент эхо последовательности. В этом режиме суставной диск в виде гипоинтенсивного сигнала в передних и задних отделах, в середине - изоинтенсивного сигнала. При открытом рте - задисковая билламинарная зона представлена верхней задисковой и нижней задисковой пластинами, которые визуализируются в виде гиперинтенсивного сигнала. Особенно хорошо видно при переднем вправляемом вывихе суставного диска.

Передний невправляемый вывих суставного диска на МР-томограммах в сагиттальной проекции при закрытом рте отличался от вправляемого вывиха неоднородной структурой, на фоне изоинтенсивного сигнала на Т1-взвешенных изображениях отмечалось включение в толще суставного диска в виде гипоинтенсивного сигнала на Т1-взвешенных изображениях. При открытом рте суставной диск практически не меняет своё положение, становится чуть толще и находится под суставным бугорком в виде гипоинтенсивного сигнала на Т1-взвешенных изображениях.

Таким образом, на основании данных МРТ внутренние нарушения ВНЧС классифицируются в зависимости от положения суставного диска на 3 стадии:

1-смещение суставного диска

2-вправляемый вывих суставного диска.

3-невправляемый вывих суставного диска

Следует отметить, что суставной диск может смещаться не только кпереди, но и медиально, что определяется на МР-томограммах во фронтальной проекции в виде гипоинтенсивного сигнала на Т1-взвешенных изображениях.

Клинические симптомы артрита ВНЧС при МРТ ВНЧС оказались недиагносхщрованным вывихом суставного диска. У пациентов диагноз «артрит ВНЧС» при КТ и МРТ ВНЧС в исследуемых группах не был подтвержден, что указывает на редкую патологию.

Для проверки гипотезы о зависимости доли пациентов по МРТ-заключениями (норма, смещение суставного диска, вывих суставного диска) от целостности зубных рядов (интактные или неинтактные) и

от типа окклюзиониых нарушений был применен критерий Хг Для таблицы сопряженности признаков (табл.18;19).

Таблица 18

Зависимость положения суставного диска по М РТ-заклточениям от целостности зубных рядов*

Группа Норма Смещение суставного диска Вывих суставного диска

Интактные зубные 6 0 8

ряды

Неинтактные 5 10 28

зубные ряды

Всего 11 10 36

* у 3 человек были артрозные изменения ВНЧС (в таблицу не включены) Таким образом, был получен следующий вывод: - интактные зубные ряды и отсутствие выявленной патологии по результатам МРТ-исследования: 11=0.34, р=0.008, т.е. имеется значимая прямая связь между этими переменными.

Таблица 19

Зависимость положения суставного диска от типов окклюзионных

нарушений*

Группа Норма Смещение «уставного диска Вывих суставного диска

Эксцентрические 3 6 23

суперконтакты

Центрические 2 4 И

суперкгонтакты

Отсутствуют 4 0 0

суперконтакты

Всего 9 10 34

* у 7 человек не проводился анализ окклюзии на моделях челюстей, установленных в полностью регулируемый артикулятор. Были получены следующие значения:

- для группы с эксцентрическими суперконтактами и МРТ-заключениями «патология»: Я = 0.266, р=0.045, т.е. имеется значимая прямая зависимость между этими переменными;

- для группы отсутствие окклюзионных нарушений и МРТ-заключением "норма": R=0.56, р=0.000005, т.е. имеется значимая прямая зависимость между этими переменными;

- для групп с наличием окклюзионных нарушений и МРТ-заключением «вывих суставного диска»: R= 0.37, р=0.004, т.е. имеется значимая прямая зависимость между этими переменными.

Таким образом, статистический анализ данных МРТ и данных анализа окклюзии подтвердил этиологическую роль преждевременных контактов зубов в возникновении смещения и вывиха суставного диска. Следует считать достоверно доказанным, что суперконтакты зубов приводят к функциональным нарушениям ВНЧС.

Сравнение данных методов лучевой диагностики КТ и МРТ изучалось у 45 пациентов, которым были проведены эти два метода КТ и МРТ.

Для 22 пациентов, у которых по данным КТ было сделано заключение о смещении мыщелков, проводилась МРТ ВНЧС (табл.20).

Таблица 20

Сравнение результатов МРТ в группе со смещением мыщелков по данным

КТ

Заключения МРТ Количество (человек) Частота встречаемости и 95%-доверительный интервал в (%)

Смещение суставного диска 4 18,18 [5,25-33,25]

Вправляемый вывих суставного диска 8 36,36 [18,0-57,1]

Невправляемыи вывих суставного диска 8 36,36 [18,0-57,1]

Норма 2 9,09 [0,91-24,1]

Всего 22 100

Обращает внимание, что МРТ - точный метод лучевой диагностики при патологии суставного диска по сравнению с КТ.

У 23 пациентов, которым по результатам КТ было сделано заключение о смещении суставного диска, проводилась МРТ ВНЧС (табл.21).

Таблица 21

Сравнение результатов МРТ в группе со смещением суставного диска _по данным КТ_

Заключения МРТ Количество (человек) Частота встречаемости и 95%-доверительный интервал в (%)

Смещение суставного диска 5 21,74 [7,6-40,4]

Вправляемый вывих суставного диска 11 47,83 [28,1-67-,8]

Невправляемый вывих суставного диска 6 26,09 [10.5-45,4]

Норма 1 4,35 [0-16,3]

Всего 23 100

Для определения меры связи вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена и оценивалась его значимость. Были получены следующие значения:

- заключение КТ-норма и МРТ-норма: R=0.75, р=0.000000, т.е.

имеется значимая прямая связь;

- заключение КТ-патология и МРТ-патология: R=0.75,

р=0.000000, т.е. имеется значимая прямая связь.

Следует отметить, что если рассматривать категории "патология" и "норма", то заключения КТ и МРТ совпадают, что позволяет применять КТ для диагностики смещения суставного диска, но для уточнения степени его смещения (вправляемый или невправляемый вывих суставного диска), лучшим методом остается МРТ.

Исходя, из данных клинического обследования, анализа окклюзии в полости рта и на моделях челюстей, результатов КТ и МРТ классификацию функциональных нарушений ВНЧС можно представить следующим образом.

Функциональные нарушения ВНЧС подразделяются на нарушения жевательных мышц и внутренние нарушения сустава. К

нарушениям жевательных мышц относят ригидность, миоспазм жевательных мышц и миозит. К внутренним нарушениям сустава относятся: смещение суставного диска, вправляемый вывих суставного диска, невправляемый вывих суставного диска Как правило, нарушения жевательных мышц и внутренние нарушения сустава, протекают не изолировано друг от друга, а наоборот, по нарастающей переходят из одного состояния в другое, при этом происходят процессы моделирования как жевательных мышц, так и ВНЧС.

Патогенез функциональных нарушений ВНЧС представлен схемой (рис.2).

Рис. 2. Схема патогенеза функциональных нарушений ВНЧС

Преждевременные контакты зубов (суперконтакты) вызывают гиперактивность жевательных мышц. Такое состояние может продолжаться длительное время, пока сохраняется адаптация. Сначала возникает ригидность жевательных мышц, клинически проявляющаяся дискомфортом и утомлением. Затем в жевательных мышцах могут возникать локальные участки асептического воспаления, иногда с переходом на всю мышцу, при пальпации мышца болезненная. Одновременно накапливаются продукты метаболизма, мышца сокращается и спазмируется.

Миоспазм вызывает миофасциальную боль. Клинические признаки, сопровождающие мышечную боль: ограничение открывания рта, любое сокращение или растяжение усиливают боль.

Мышечная боль (миалгия) сначала возникает только во время функции, затем появляются длительные, тупые боли, которые распространяются по всей мышце (миозит). При таком состоянии появляется нестабильное положения нижней челюсти, которое приводит к возникновению смещения мыщелков. Дальнейшее прогрессирование этих состояний: с одной стороны миофасциальной боли, а с другой - неустойчивое положение нижней челюсти и смещение мыщелков приводят к избыточным нагрузкам на мягкотканные компоненты ВНЧС (хрящ, суставной диск), вызывая структурные изменения. Мыщелок из-за гиперакгавности жевательных мышц смещается кзади в суставной ямке, а суставной диск сдавливается в центре и смещается кпереди, затем происходит его вывих. Сначала суставной диск вправляется, но затем возникают еще большие структурные изменения в результате компрессии, происходящей при закрывании рта в положении максимального межбугрового контакта зубов, и суставной диск невправляется (пролапс суставного диска). Если давление чрезмерное, будут возникать структурные повреждения. Слишком сильное вращение мыщелка по нижней поверхности суставного диска или слишком большое смещение в верхнем суставном пространстве могут вызвать появление трещин в хрящевой поверхности, достигающих базальной зоны, что может привести к реактивным изменениям в соседних костно-мозговых пространствах, и в некоторых случаях - к резорбции структурно поврежденных компонентов хряща.

В переднем отделе мыщелка выявляется деструкция и образование выступов. Увеличение количества хондроцитов в хряще

задней части мыщелка является результатом повышенного давления. Такие признаки указывают на артрозные изменения и хорошо распознаются рентгенологическими методами.

Этиологическое лечение должно быть направлено на устранение повышенного давления. Такие повреждения можно предупредить, своевременно устраняя окклюзионные нарушения и восстанавливая дефекты зубных рядов.

Мышечные нарушения, вызываемые окклюзионными факторами, приводят к внутренним нарушениям ВНЧС (табл.22).

Таблица 22

Течение, причины и методы распознавания нарушений жевательных

мышц при интактных зубных рядах

Течение, клинические признаки Причины Методы исследования

Субклиническое Завышение пломбы, перекрестный прикус, одностороннее жевание Опрос и анализ окклюзии в полости рта

То же Суперконтакты на естественных зубах Опрос, анализ окклюзии в полости рта и на моделях в артикуляторе

То же Неустойчивое положение нижней челюсти Анализ моделей челюстей в артикуляторе

То же Гиперакгивность жевательных мышц КТ, оценка симметрии жевательных мышц с обеих сторон

Клиническое течение: утомление жевательных мышц Ригидность жевательных мышц КТ, пальпация жевательных мышц (неприятные ощущения) -1 балл

Боль в жевательных мышцах при жевании, разговоре Миоспазм жевательных мышц КТ, пальпация жевательных мышц (боль) -2 балла

Боль в жевательных мышцах при жевании, разговоре и ограничение отрывания рта Миозит жевательных мышц КТ, пальпация жевательных мышц (резкая боль) -3 балла

Аналогично нарушения жевательных мышц встречаются при дефектах зубного ряда Преждевременные контакты зубов (суперконтакты) на естественных зубах, зубных протезах, концевые дефекты зубного ряда, снижение окклюзионной высоты, одно - или двустороннее отсутствие смыкания жевательных зубов антагонистов, выявленные на моделях челюстей в артикуляторе, также являются причинами внутренних нарушений ВНЧС, которые возникают при прогрессировании стадии нарушения жевательных мышц (табл.23).

Таблица 23

Течение, причины и методы распознавания внутренних нарушений ВНЧС

Течение, клинические признаки Причины Методы исследования

Субклиническое и клиническое Суперконтакга на пломбах, зубах, зубных протезах, снижение окклюзионной высоты, отсутствие смыкания жевательных зубов Анализ в полости рта и на моделях челюстей в артикуляторе

Утомление и периодическая боль в жевательных мышцах, периодическое щелкание Смещение суставного диска Пальпация латеральной крыловидной мышцы болезненна на стороне поражения, а на противоположной -собственно-жевательной и медиальной крыловидной мышц. МРТ.

Постоянное щелканье в ВНЧС, боль при открывании рта, ограничение открывания рта Передний вправляемый вывих суставного диска (с редукцией) Пальпация резко болезненна, анализ движений нижней челюсти: отклонение сначала в сторону поражения и возвращение обратно. МРТ при закрытом и открытом рте.

Резкая боль и ограничение открывания рта Передний невправляемый вывих суставного диска (без редукции) Пальпация резко болезненна. Анализ движений нижней челюсти: отклонение в сторону поражения. МРТ при закрытом и открытом рте. КТ.

Нарушения жевательных мышц всегда присутствуют при внутренних нарушениях ВНЧС, то есть они взаимосвязаны. Если

причины не устранены, то происходит прогрессирование внутренних нарушений и возникновение начальных артрозных изменений, которые лучше распознаются методом компьютерной томографии, а при далеко зашедшей стадии - традиционными рентгенологическими методами.

Артроз ВНЧС может возникать в результате неправильно проведенных лечебных мероприятий, не устраненных деформаций зубных рядов, приводящих к нарушению прикуса и от травмы.

Ортопедическое лечение в основном является реставрационным и заключается в замещении или восстановлении отсутствующих зубов и их тканей. Большинство реставраций замещают окклюзионные поверхности. Влияние ортопедического лечения на окклюзионное состояние зубного ряда часто недооценивается. Следует подчеркнуть, что большинство восстановительных процедур нельзя выполнить без изменения существующего окклюзионного состояния, особенно, когда проводится полная реконструкция зубных рядов. В отдельных случаях, небольшие и незначительные изменения с течением времени могут прогрессировать и существенно изменять окклюзионное состояние.

Основная цель лечения - стабилизация положения нижней челюсти и создание оптимального функционального состояния.

При отсутствии функциональных нарушений ВНЧС реставрации выполняются в положении центральной окклюзии.

При функциональных нарушениях ВНЧС очень важна последовательность и тактика ортопедического лечения. Правильное начало лечения - основа успеха. Неудачи в лечении могут возникать из-за неверной его последовательности, например, при недостаточной диагностике, неправильной интерпретации данных рентгенографии, ортопедического лечения без изготовления временных зубных протезов или окклюзионных шин.

Планирование ортопедического лечения должно проводиться на диагностических моделях, установленных в полностью регулируемый артикулятор, по индивидуальным данным. При выявлении преждевременных суперконтактов зубов важно определить метод лечения (избирательное пришлифовывание, шинотерапия, изготовление зубных протезов или их комбинация). В сложных случаях для достижения правильного окклюзионного

взаимоотношения зубов может быть выполнено восковое моделирование.

Выявление преждевременных контактов (суперконтактов) производиться с помощью копировальной бумаги, разогретого воска или специальным силиконовым материалом "Futar Occlusion". В передней окклюзии выявление суперконтактов в области фронтальных зубов не представляет сложности; только в области жевательных зубов оно затруднено. Трудно выявляются в полости рта суперконтакгы в области жевательных зубов на балансирующей стороне, в задней контактной позиции и в центральной окклюзии. Для этого пациента просят постучать зубами в центральной окклюзии, положив перед этим между ними любой из указанных материалов, затем попросить сдвинуть нижнюю челюсть в боковые окклюзии; сначала в одну сторону, затем в другую сторону.

Методика избирательного пришлифовывания модифицированная за многие годы остается универсальной при функциональных нарушениях ВНЧС легкой степени. При проведении избирательного пришлифовывания зубов следует придерживаться следующих правил:

1. Опорные бугры зубов должны изменяться с сохранением анатомической формы.

2. Форма ямки создается в соответствии с вершиной опорного бугра зуба антагониста.

3. Вертикальная высота нижнего отдела лица не должна изменяться. Итак, метод избирательного пришлифовывания показан при

наличии преждевременных контактов зубов, вызывающих нарушения жевательных мышц и ВНЧС, как отдельно, так и в комплексе с другими методами окклюзионной коррекции.

Миогимнастика - комплекс упражнений для разработки и перепрограммирования жевательных мышц и нормализации элементов ВНЧС. Миогимнастика может применяться как в комплексном лечении, так и отдельно для профилактики или устранения возникших симптомов функциональных нарушений: повышенного тонуса или напряжения жевательных мышц, ограниченной подвижности нижней челюсти, дискординации сокращений жевательных мышц, щелканья в ВНЧС.

Сроки лечения функциональных нарушений ВНЧС варьировали в зависимости: от степени тяжести (вправляемый или невправляемый

вывих суставного диска), длительности заболевания, раннее проведенного лечения и инвазивного вмешательства на ВНЧС (введение лекарственных средств или проведение артрографии).

На ортопедическое лечение было принято 126 человек, из них у 83 человек ортопедическое лечение планировалось после анализа окклюзии на моделях челюстей, установленных в полностью регулируемый артикулятор "Протар 9". Ортопедическое лечение функциональных нарушений ВНЧС в зависимости от выявленной патологии по продолжительности занимало от нескольких месяцев до 2 лет и включало метод избирательного пришлифовывания, изготовление временных зубных протезов, окклюзионных шин и протезирование постоянными зубными протезами и их сочетание (табл.24).

Таблица 24

Методы ортопедического лечения нарушений ВНЧС_

Методы Количество (человек) В %

Избирательное прншлифовывание 85 67,46

Шинотерапия 17 13,50

Временные пластмассовые зубные протезы 5 3,97

Непосредственное зубное протезирование 12 9,52

Сочетание: избирательное прншлифовывание, временные пластмассовые коронки, постоянные зубные протезы 2 1,58

Сочетание: избирательное пришлифовывание, постоянные зубные протезы 4 3,17

Сочетание: временные пластмассовые коронки, постоянные зубные протезы 1 0,80

Итого 126 100

После проведенного ортопедического лечения функциональных нарушений ВНЧС были получены следующие результаты.

Положительный результат ортопедического лечения имели 101 человек (80%), значительное улучшение наступило у 20 человек (16%), отказались от .предложенного лечения, но которое было продолжено по рекомендациям в других лечебных учреждениях - 4 человека (3 %) и отрицательный результат был у 1 человека (1%).

Выводы:

1. Пациенты с функциональными нарушениями ВНЧС составляют 3,8% от общего количества всех пациентов, обратившихся за стоматологической ортопедической помощью, и только 45,5% лиц имеют субклинические симптомы функциональных нарушений ВНЧС и жевательных мышц, но не обращаются за медицинской помощью.

2. Преждевременные контакты зубов (суперконтакты) являются основным этиологическим фактором возникновения функциональных нарушений ВНЧС. Поэтому обязательной процедурой должен быть анализ окклюзии на моделях челюстей, установленных в полностью регулируемый артикулятор по индивидуальным данным, что обусловливает полноценное обследование контактов зубов до начала, на этапах и после лечения.

3. Компьютерная томография ВНЧС, выполненная в 3-х проекциях (аксиальной, фронтальной и сагиттальной) является основным методом диагностики нарушений ВНЧС и позволяет провести структурный анализ в полном объеме и оценить одновременно с обеих сторон размеры суставной щели, суставной головки и жевательных мышц.

4. Сравнение параметров нормы и патологии ВНЧС и жевательных мышц по данным КТ в группах: со смещением суставной головки, с односторонним и двусторонним вывихом суставного диска, с артрозными изменениями ВНЧС выявило значимую корреляционую связь между ними.

5. МРТ является высокоинформативным неинвазивным методом лучевой диагностики, при использовании оптимального алгоритма исследования, включающего в себя получение тонких срезов в различных проекциях в режимах Т1 и Т2, позволяет точно

оценивать анатомические особенности строения ВНЧС и выявлять патологические изменения суставного диска, связок, а также оценивать положение суставного диска в динамике (при закрытом и открытом рте).

6. Результаты МРТ ВНЧС в норме и патологиююзволили выделить 3 стадии развития внутренних нарушений ВНЧС: 1 стадия смещение суставного диска, 2 стадия вправляемый вывих суставного диск, 3 стадия невправляемый вывих суставного диска. Статистический анализ выявил прямую значимую связь меясду стадиями развития патологии при МРТ и наличием окклюзионных нарушений.

7. Общепринятые рентгенологические методы исследования ВНЧС, выполненные в одной проекции не достаточно информативны для диагностики функциональных нарушений ВНЧС. Методы КТ и МРТ ВНЧС позволяют получить максимально точные данные о форме, структуре, размерах и изменениях ВНЧС и жевательных мышц, могут применяться не только для диагностики заболеваний ВНЧС, но и контроля эффективности проведенного ортопедического лечения.

Практические рекомендации:

1. На стоматологическом приеме следует обращать внимание на субклинические признаки нарушений ВНЧС (периодическое щелканье в суставе, утомление жевательных мышц при открытом рте, отклонение нижней челюсти в сторону и S-образное движение нижней челюсти при открывании рта). У этих пациентов следует проанализировать окклюзионные контакты зубов в полости рта или на моделях челюстей, установленных в артикуляторе для выявления преждевременных контактов зубов и их устранения методом избирательного пришлифовывания или зубного протезирования.

2. Для дифференциальной диагностики патологии ВНЧС при применении общепринятых рентгенологических методов, исследование должно быть проведено в двух взаимоперпендикулярных проекциях (плоскостях) - боковой и фронтальной. Обзорная рентгенография ВНЧС, выполненная при открывании рта на 25 мм и 30 мм диагностической информации не добавляет, кроме лучевой нагрузки на пациента. Лучшим

вариантом остаются рентгенографические исследования ВНЧС, выполненные при закрытом и открытом рте.

3. Использование 3-х проекций компьютерной томографии расширяет и дополняет диагностику функциональных нарушений ВНЧС. По состоянию жевательных мышц определяется сторона жевания, чтобы при ортопедическом лечении перепрограммировать функцию жевательных мышц для восстановления двустороннего жевания.

4. Применение магнитно-резонансной томографии при внутренних нарушениях ВНЧС позволяет диагносцировать вывих суставного диска и выбрать метод ортопедического лечения (избирательное пришлифовывание, временные пластмассовые каппы или вид окклюзионной шины).

5. При функциональных .нарушениях ВНЧС необходимо применять высокоинформативные методы лучевой диагностики (компьютерную и магнитно-резонансную томографию), а также анализ окклюзии на моделях челюстей, установленных в полностью регулируемый артикулятор по индивидуальным данным для диагностики окклюзионных нарушений.

6. Данные настройки полностью регулируемого артикулятора помогают точно определить толщину окклюзионных шин и планировать дальнейшее ортопедическое лечение. В артикуляторе должны изготавливаться зубные протезы большой протяженностью, а толщина окклюзионных шин не должна превышать 3 мм. Оптимальной является от 1мм до 1,5 мм.

7. При не эффективности ортопедического лечения пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС в течение 1 месяца, должна быть проведена повторная комплексная диагностика, включающая анализ окклюзии на моделях челюстей, установленных в полностью регулируемый артикулятор, и применение современных методов лучевой диагностики (компьютерной или магнитно-резонансной томографии).

8. Необходимо создание Центра по диагностике и лечению пациентов с заболеваниями ВНЧС, где пациентов можно поставить на диспансерный учет, в связи с длительностью лечения от 6 месяцев до 2-х лет.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1.Хватова В.А., Баданин В.В. Компьютерная томография в диагностике дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Сб. науч. работ: Московскому медицинскому стоматологическому институту 75 лет / Под ред. проф. A.A. Подколзина и проф. Г.В. Неустроева.-М„ 1997.-С.209-210.

2. Баданин В .В., Хватова В.А. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в комплексном исследовании височно-нижнечелюстного сустава // Сб. науч. работ: Международная научно-практическая конференция «Новые технологии в стоматологии».- М., 1998.-С.48.

3.Баданин В.В., Хватова В.А. Компьютерная и магнитно-резонансная томография для визуализации височно-нижнечелюстного сустава // Мед. бизнес.- М., 1998, № 2.- С.З.

4. Баданин В.В., Хватова В.А. Статистический анализ заболеваний височно-нижнечелюстного сустава по данным первичной документации // Сб. науч. тр.: Актуальные вопросы стоматологии к 90-летию В.Ю. Курляндского.- М., 1998.-С.39-40.

5. Баданин В.В., Хватова В.А. К вопросу о функциональных нарушениях височно-нижнечелюстного сустава // Сб. науч. тр.: Актуальные вопросы стоматологии к 90-летию В.Ю. Курляндского. М., 1998.-С.40-41.

6. Баданин В.В. Эпидемиология функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава по анкетным данным // Сб. тезисов науч. тр.: Современные проблемы стоматологии к 70-летию В.Н.Копейкина. - М., 1999.-С.40-41.

7. Морозова Т.В., Хватова В. А., Баданин В.В. Логически обоснованные этапы работы в клинической стоматологии // Сб. тезисов науч. тр.: Современные проблемы стоматологии к 70-летию В.Н.Копейкина. - М„ 1999.-С.176-178.

8. Баданин В.В. Новый взгляд на диагностику заболеваний височно-нижнечелюстного сустава//Мед. бизнес.-М., 1999, №4.-С.14.

9. Баданин В.В. Перспективы использования компьютерной томографии в диагностике функциональных нарушений ВНЧС //Сб.тезисов трудов V съезда Стоматологической Ассоциации России-М.,14-17 сентября, 1999.-С.222-223.

Ю.Баданин B.B. Компьютерно-томографическое исследование височно-нижнечелюстного сустава при ортопедическом лечении неправильно сросшегося перелома мыщелковош отростка нижней челюсти // Клиническая стоматология,- 1999.- №4.-С55-57.

П.Баданин В.В. Нарушение окклюзии - основной этиологический фактор дисфункций височно-нижнечелюстного сустава //Стоматология,- 2000.- №1.-С.51-54.

12.Баданин В.В., Лебеденко И..Ю., Арутюнов С.Д., Хватова В.А. Применение артикуляторов в ортопедической стоматологии // Мед. бизнес.-М., 2000,- № 1.. С.16-17.

13.Баданин В.В., Морозова Т.В. Средние временные затраты на обследование одного пациента с патологией височно-нижнечелюстного сустава // Сб.тезисов: Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний. М., 2000.-С.71-73.

14.Баданин В.В. Диагностика функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии и их ортопедическое лечение // Институт стоматологии,- 2000.- №1(6).-С.34-36.

15.Баданин В.В., Хватова В.А. О необходимости создания Центра по диагностике и лечению патологии височно-нижнечелюстного сустава // Сб.тезисов: Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний,- М.3 2000,- С.73-75.

16.Баданин В.В., Морозова Т.В. Сравнительный анализ окклюзии в различных типах артикуляторов // Сб.тезисов: Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний.-М„ 2000,- С. 196-198.

П.Баданин B.B.,V. Kiefer. Использование артикуляторов системы Протар в ортопедической стоматологии // Новое в стоматологии-М.5 2000.- №2.- С.55-63.

18.Баданин В.В., Воробьёв Ю.И. Компьютерно-томографическое и магнитно-резонансное изображение височно-нижнечелюстного сустава в норме. Анатомо-функциональные особенности сустава // Стоматология для всех.-2000.- №1(10).- С.30-34.

19.БаданинВ.В., V.Kiefer Методики гипсов ки и настройка артикуляторов системы Протар // Новое в стоматологии,- 2000.-№3.-С.48-57.

20.Баданин В.В. Профилактика окклюзионных нарушений //Сб.тезисов докладов IV Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные проблемы стоматологии - М., 2000,-С.156-157.

21.Баданин В.В., Воронцов А.В., Аверкиева Е.В., Новолодская Ю.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава // Сб. тезисов материалов VI научно-практической конференции: Магнитно-резонансная томография в медицинской практике - М., 2000.-С.85-86.

22.Баданин В.В., У-КЖег Артикуляторы системы Протар в зуботехнической лаборатории // Новое в стоматологии для зубных техников, 2000, №1,С.23-33.

23.Баданин В.В. Роль рентгенологических методов и магнитно-резонансной томографии в диагностике функциональных и ортопедическом лечении нарушений височно-нижнечелюстного сустава // Сб. тезисов материалов 4-ой научно-практической конференции: «Современные стоматологические технологии»,-Барнаул.-2000.-С.246-248.

24.Баданин В.В., Лебеденко И.Ю., Морозова Т.В. Диагностика и ортопедическое лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология для всех.- 2000,- №2 (11).- С.8-12.

25.Баданин В.В. Сопоставление анализа окклюзии при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава с данными компьютерной и магнитно-резонансной томографии // Сб.тезисов трудов VI съезда Стоматологической Ассоциации России-М., 2000.- С.388-391.

26.Баданин В.В., Ахмеджанов Ф.М., Соловьёв А.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике смещений диско-мыщелкового комплекса височно-нижнечелюстного сустава // Сб. тезисов докладов Ш научно-практической конференции "Лучевая диагностика заболеваний скелетно-мышечной системы, современные тенденции", М., 2000.- С.8-9.

27.Баданин В.В. Результаты ортопедического лечения пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава // Сб. тезисов: Стоматология на пороге третьего тысяче летия ,-М. ,2001 .-С.527-528.

28.Баданин В.В., Морозова Т.В., Лебеденко И.Ю. Сопоставление окклюзионных нарушений и одностороннего жевания у лиц без симптомов и с симптомами функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава // Сб.тезисов: Стоматология на пороге третьего тысячелетия.-М. ,2001 .-С.528-529.

29.Баданин В.В., Воробьёв Ю.И., Соловьёв А.В. Модифицированные проекции компьютерной томографии в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Медицинская визуализация,-2001,- №4.-С.44-50.

30.Баданин В.В. Статистический анализ влияния суперконтактов зубов на симптомы функциональных нарушений ВНЧС // Сб. тезисов международной конференции: "Копейкинские Байкальские чтения 2001", Иркутск-Ангарск., 2001, С.22-23.

31.Баданин В.В., Морозова Т.В. Результаты клинического анализа состояния окклюзии у добровольцев // Сб. тезисов международной конференции: "Копейкинские Байкальские чтения 2001", Иркутск-Ангарск., 2001,- С.24.

32.Баданин В.В., Воробьёв Ю.И., Морозова Т.В. Методы лучевой диагностки (КТ, МРТ и ультрасонография) при заболеваниях ВНЧС // Сб. тезисов трудов VII Всероссийского съезда стоматологов-М., 2001.-С.146-148.

33.Лебеденко И.Ю., Морозова Т.В., Баданин В.В., Синюкова Г.Т., Шолохов В.Н. Возможности ультрасонографии при визуализации суставного диска ВНЧС // Сб.тезисов трудов VII Всероссийского съезда стоматологов-М., 2001.- С.189-190.

34.Баданин В.В., Дергилёв А.П. Магнитно-резонансная томография в стоматологии // Российский стоматологический журнал.- 2001.-№5,- С.40-44.

35.Лебеденко И.Ю., Воробьёв Ю.И., Морозова Т.В., Баданин В.В., Синюкова Г.Т., Шолохов В.Н. Ультразвуковая визуализация диска височно-нижнечелюстного сустава в динамике //Сб.тезисов Российского научного форума с международным участием: "Стоматология нового тысячелетия".-М., 2002.-С99-101.