Клинико-рентгенологическая оценка состояния аутотрансплантата у больных с опухолями костей

Рябова, Лилия Михайловна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клинико-рентгенологическая оценка состояния аутотрансплантата у больных с опухолями костей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рябова, Лилия Михайловна Томск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-рентгенологическая оценка состояния аутотрансплантата у больных с опухолями костей

На правах рукописи

РЯБОВА ЛИЛИЯ МИХАЙЛОВНА

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ АУТОТРАНСПЛАНТАТА У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ

14 00.14 - онкология 14.00.19- лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии Томского Научного Центра Сибирского отделения Российской Академии Медицинских наук.

Научные руководители: доктор медицинских наук Фролова Ирина Георгиевна кандидат медицинских наук Анисеня Илья Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Новиков Валерий Александрович кандидат медицинских наук Марицкий Сергей Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Защита диссертации состоится «__»_2004 г. в_часов

На заседании диссертационного совета Д001.032,01 при Научно-Исследователъском институте онкологии Томского научного центра по адресу: 634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

В. А. Евтушенко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Современные методы лечения опухолей костной ткани включают в себя различного рода органосохраняющие операции. Выполнение подобных операций при совершенствовании комбинированного подхода в лечении костных сарком позволяет обеспечить высокую эффективность лечебных мероприятий (радикализм, снижение риска возникновения рецидивов) при сохраненной и удовлетворительной функции оперированной конечности (Н. Н. Трапезников, 1997; A. Uchida, 1999; R. J. Grimer at all, 2002).

Органосохраняющие операции с одномоментной свободной костной аутопластикой широко используют многие хирурги ведущих клиник мира (Г. И. Лаврищева, С. П. Корнев, 2001; А. И Анисимов, 1999; L. D. Weis, 1999). К несомненным преимуществам метода свободной аутопластики относятся: идеальная биосовместимость, быстрая подготовка трансплантата, возможность его моделирования в ходе операции, хорошая адаптация пластического материала в окружающих тканях, возможность самовосстановления донорского места, использование общего хирургического инструментария и операционной, низкая стоимость лечения (И. И. Анисеня, 1996; И. А. Мовшович, 1996).

Однако различные условия применения костной пластики (большая раневая поверхность, длительная диффузная кровоточивость, общая ослабленность организма, пред-, интра- или послеоперационная лучевая терапия и т. д) могут значительно замедлять процессы адаптации элементов пластики, вызывать отторжение инородных материалов, усугублять «болезнь трансплантата», замедляя его срастание с материнской костью (В. А. Бизер, А. А. Кирильчик, 1994; S. Aranguren, M. Leyes at all, 1995)

Существующие клинические методики определения состояния аутокости, как правило, регистрируют лишь уже развившиеся осложнения, когда установленный пластический материал становится явно несостоятельным и нуждается в удалении, замене, либо дополнительном укреплении (А.О. Антонов, О.С. Антонов и др., 1996; Т. Alvegard, 1996). Клинико-рентгенологическая картина, на которую ориентируются при контрольном обследовании, не является специфичной, поэтому определить верную врачебную тактику, основываясь только на субъективной визуальной оценке рентгенограмм, часто бывает сложно (А. П. Дунтау, В. И. Ярохно, 1997).

риску возникновения переломов. №

У^11И1|Н>НВ^Н11ЦФдествующего большего БИБЛИОТЕКА |

количества методов костной остеоденситометрии наиболее оптимальными являются двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия и количественная компьютерная томография (Е. Г. Зоткин, 1998; М. П. Рубин, Р. Е. Чечурин, 2003; J. E. Adams, 1999). Высокая стоимость необходимого оборудования и определенные технические трудности при проведении указанных исследований ограничивают широкое применение, оставляя их в рамках научных исследований, без указания практически приемлемых методик определения состояния аутотрансплантата на этапах наблюдения (И. С. Власова, 2002; G. Guglielmi et all, 1995; Н. Wahner, W. Dunn, 1999).

При анализе костной плотности трансплантата часто возникают сложности, обусловленные наличием фиксирующих металлических конструкций и большой толщины мягких тканей в области проводимого исследования. Это мешает расчетам, создавая определенные трудности при вычислениях, искажая истинные значения показателей. (В. И. Мазуров, Б. А. Мурзин, 1998; Majumdar S. et all, 1995).

Немногочисленные публикации, освещающие опыт применения цифрового анализа рентгенограмм, способствуют внедрению в арсенал исследователей современной компьютерной техники. Создание цифровых рентгенограмм с ее помощью делает возможным объективизировать данные, получаемые посредством традиционной рентгенографии (А.О. Антонов, О.С. Антонов, 1997).

Однако вопросы, касающиеся оценки состояния аутотрансплантата в динамике при использовании цифровой обработки изображений, остаются неизученными. Незнание некоторых особенностей и фаз приспособления пластического материала у онкологических больных может привести к преждевременным выводам о состоятельности или несостоятельности аутокости и повлечь появление осложнений, ухудшающих функцию оперированного сегмента (Т. Alvegard, 1996).

В этой связи представляется актуальным выполнение данных исследований, направленных на выявление критериев, позволяющих объективно оценивать состояние костного аутотрансплантата в динамике и определять адекватную лечебную тактику в послеоперационном и реабилитационном периодах.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение процесса адаптации свободного костного аутотрансплантата на основе клинико-рентгенологических данных при различных вариантах хирургического и комбинированного лечения опухолей костей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить возможность практического применения компьютерного анализа состояния аутотрансплантата путем расчета его денситометрических показателей в динамике по данным обычных рентгенограмм.

2. Провести анализ восстановления послеоперационного дефекта и возникших осложнений свободной костной аутопластики у больных костными опухолями при хирургическом и комбинированных видах лечения посредством использования оригинальной методики, основанной на цифровой обработке рентгенограмм.

3. Выявить клинико-рентгенологические особенности и наличие закономерных изменений состояния аутотрансплантата в послеоперационном восстановительном периоде.

4. Определить критический уровень денситометрической плотности костного аутотрансплантата, ниже которого высок риск развития поздних послеоперационных осложнений, связанных непосредственно с аутопластикой, и продолжительность этого периода с целью профилактики указанных осложнений путем планирования адекватных лечебно-восстановительных мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Внедрена универсальная методика расчета денситометрических показателей, основанная на цифровом компьютерном анализе рентгенограмм, для оценки состояния свободного костного аутотрансплантата.

Выявлены закономерности в виде фазного изменения состояния денситометрической плотности трансплантата у онкологических больных в послеоперационном периоде наблюдения при различных вариантах проводимого органосохранного лечения.

Показано, что риск развития поздних послеоперационных осложнений при использовании свободной костной аутопластики в комбинированном лечении злокачественных опухолей костей возрастает при снижении относительной денситометрической плотности аутотрансплантата ниже значений общего критического уровня.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Предложенная методика объективной оценки свободного костного аутотрансплантата позволит получить дополнительную информацию, характеризующую его состояние на этапе послеоперационного восстановительного периода.

При использовании данной методики возможно определять сроки повышенного риска развития поздних послеоперационных осложнений аутопластики, уточнять даты

увеличения физических нагрузок, прогнозировать длительность реабилитационного периода.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Компьютерный анализ рентгенограмм позволяет получить объективную информацию о состоянии аутотрансплантата на этапах динамического наблюдения.

2. Свободный костный аутотрансплантат в послеоперационном периоде подвергается закономерным фазным изменениям, длительность которых зависит от вида лечения.

3. Определение критического уровня денситометрической плотности позволяет прогнозировать периоды наиболее частых послеоперационных осложнений.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Результаты работы доложены на конференциях молодых ученых НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2000 и 2002 гг.), на юбилейных конференциях (Иркутск, 2001г. и Новосибирск, 2003 г.), на областном обществе онкологов (Томск, 2000 и 2004 гг.).

ПУБЛИКАЦИИ

Результаты исследования опубликованы в 9 печатных работах, отражающих основные положения диссертации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 117 источников отечественной и 120 - зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 51 рисунком.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследование включены 111 пациентов, наблюдавшихся в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 1985 по 2003 год включительно со злокачественными и местно-деструирующими доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей. Основным этапом лечения являлось выполнение органосохранной операции - резекции кости с одномоментным замещением образовавшихся дефектов свободными костными аутотрансплантатами.

Из 111 пациентов было 46 (41,4,5%) мужчин и 65 (58,6%) женщин в возрасте от 6 до 64 лет, средний возраст составил 25,1± 1,1 лет. Преобладали пациенты второй, третьей и четвертой декады жизни. Данные распределения больных по полу и возрасту представлены в таблице 1.

Таблица!

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст, лет 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Количест во чел. Муж 7 14 18 8 7 1 1

Жен 8 11 19 11 4 2 -

Всею 15 25 37 19 11 3 1

ИТОГО 111

Патологический процесс поражал кости нижних конечностей у 58 (52,3%) больных, его локализация в области верхних конечностей имела место у 53 (47,7%) пациентов. Опухолевый рост преимущественно поражал метаэпифизарные области длинных трубчатых костей (91,9%).

Среди опухолей в наибольшем количестве представлена остеобластокластома - 50 (45,1%) случаев. Из злокачественных опухолей в исследуемой группе чаще всего встречается злокачественный вариант остеобластокластомы - 40 (36%) случаев, кроме того, отдельную подгруппу составляют пациенты с различными морфологическими вариантами сарком: остеогенной - 5 (4,5%), хондросаркомой - 5 (4,5%), прочими (саркома Юинга, ангио-, ретикуло-, синовиальная саркомы) - 11 (9,9%).

Средние размеры опухолевого поражения составили 8,5±2,4 см по наибольшему диаметру (в среднем от 2,5 до 17,0 см). В большинстве случаев внутрикостная распространенность не превышала 10 см - 89 (80,2%) наблюдений. За пределы кости опухолевый процесс распространялся у 24 (21,6%) больных, при этом экстраоссальный компонент не превышал 5 см в наибольшем измерении. Мягкотканный компонент определялся у 57 (51,4%) пациентов. Патологический перелом при обращении был выявлен у 32 (28,8%) больных.

В зависимости от вида проведенного лечения больные были разделены на 2 группы: основную и контрольную. В основную группу вошли пациенты с комбинированным, либо комплексным лечением - 61 (55%) человек. Контрольную группу составили 50 (45%) больных с диагнозом ОБК, которым выполнялся только хирургический компонент лечения в виде резекции кости (см. таб. 2).

В качестве кости-донора чаще всего использовались малоберцовая - 77 (69,4%) случаев и кости таза (крыло подвздошной кости) - 29 (26,1%), в отдельных случаях применялись их комбинации - у 5 (4,5%) пациентов.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от вида проведенного лечения (п=111)

Вид лечения Методика Количество

абс. число (%)

Хирургический Резекция кости 50 (45)

Комбинированный Резекция кости + 61 (55)

(комплексный):

• Операция + ИОЛТ Одномомент но 20 Гр 19(31,1)

• Операция + предопер. ЛТ Фракционно 22(36,1)

до СОД 30-40 Гр

• Операция + Ш- 2-6 курсов 12(19,7)

• Прочие 8(13,1)

Дополнительный металлоостеосинтез произведен 68 (61,3%) пациентам. Для фиксации использовались как накостные (пластины, кронштейны, скобки и т. д) - у 52 (46,8%) пациентов, так и внутрикостные (штифты, спицы) металлоконструкции - у 16 (14,4%) больных.

Контрольное обследование выполнялось в общепринятые сроки: с интервалом 1-3 месяца - в первый год наблюдения, 6-12 месяцев - в последующие годы после проведения основного этапа лечения.

Методика компьютерной денситометрии Анализ полученных рентгенологических изображений осуществлялся двумя способами: визуальным и денситометрическим. Визуальный (структурный, морфологический) анализ включал в себя изучение формы, размеров, положения, структуры патологического очага, состояния окружающих тканей. Денситометрический анализ объектов проводился по разработанной нами методике с применением графического редактора Photoshop 7.O.

Предложенная методика компьютерной денситометрии основана на создании электронных копий результатов стандартных рентгенологических исследований (обычных пленочных рентгенограмм) оперированных сегментов конечностей. Это позволило оценить плотность изучаемых тканей посредством определения интенсивности почернения интересующих участков. При создании электронных копий было установлено, что редактирование электронных копий пленочных рентгенограмм возможно, но допустимо только при соблюдении определенных условий, обязательным из которых является сохранение неизменным «коэффициента контраста среднего диапазона». Его

величина в процессе редактирования должна оставаться равной 1,0 При соблюдении этого условия в ходе редактирования изображения не происходит искажения исходных градиентов плотности, абсолютные величины при этом изменяются пропорционально, в линейной зависимости, тем самым, практически не оказывая влияния на точность расчетов относительных показателей, используемых при данной методике

После создания электронных вариантов пленочных рентгенограмм на полученных цифровых изображениях выделялась зона пластики. Далее производился расчет гистограмм интересующих участков, или «зон денситометрии» -(использовался графический редактор Photoshop 7.0) Для удобства вычислений в качестве показателя, характеризующего общую плотность исследуемого участка, было принято значение, равное по величине значению медианы денситометрической плотности выделенного фрагмента кости. Таким образом, получались так называемые «индексы денситометрической плотности»

В ходе данного анализа рентгенологического изображения рассматривалось два участка вся видимая зона пересаженного костного аутотрансплантата и зона участка здоровой кости оперированной конечности, отдаленная от линии костной резекции, стабильная по локализации и размерам у каждого пациента в процессе всего исследования (рис.1,рис.2).

Рис. 1. Определение денсктометрической плотности зоны а>топластики (В=127).

Рис 2 Определение денситометрической плотности участка реципиента (А=37)

Для исключения влияния факторов, которые могли бы искажать необходимые истинные показатели (различное качество исходных снимков, возможная суперпозиция мягких тканей и т д) рассматривались только относительные величины Для этого определялось отношение денситометрической плотности аутотрансплантата к плотности восстанавливаемой кости-реципиента Таким образом, основные расчеты производились по формуле

где - условный показатель, так называемый, «индекс относительной плотности костного аутотрансплантата», А - медиана денситометрической плотности кости - реципиента, В - медиана денситометрической плотности аутотрансплантата

Результаты исследований обрабатывались методами параметрической и непараметрической статистики с применением стандартных пакетов статистической обработки с использованием средне математических значений, отклонения от среднего значения Оценка достоверности различия средних величин между обследованными группами проводилась с использованием параметрического 1 критерия Стьюдента для парных и непарных выборок Использован общепринятый в медицинских исследованиях критерий достоверности различий средних величин (Р<0,05)

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Объективный анализ состояния свободного костного аутотрансплантата в послеоперационном периоде проводился во всех группах больных в зависимости от вида проводимого лечения После получения индексов относительной плотности аутотрансплантатов результаты по каждому отдельному случаю заносились в

специальную таблицу, после чего создавались графические изображения полученных величин в динамике (рис 3)

Рис 3 Графическое изображение изменений относительной

денситометрической гпотносги аутотрансплантата у больных с внутриочаговой резекцией (п=11) Контрольные обследования (№)* -порядковые номера контрольных обследований, выполненных в общепринятые сроки (I, 3, 6, 9, 12 мес и т д после операции) Ряд** - пациент - случай

При анализе графического распределения относительной плотности аутотрансплантатов, учитывалось направление кривых в те или иные сроки послеоперационного периода При этом были выявлены закономерности в распределении плотностей, то есть определялось явное сходство в направлении и характере линий на том или ином этапе наблюдения Это послужило поводом для построения общих графиков изменений относительной денситометрической плотности, созданных на основе среднеарифметических значений индексов относительной плотности в подгруппе на каждом из этапов контрольного рентгенологического обследования (рис 4)

Рис 4 Графическая характеристика средних значений индекса относительной денситометрической плотности аутотрансплантата при внутриочаговой резекции

* г

0 X

1е"

и о

1 ? 1

5 е 0,5 а

1 О

1 4)

\ / / ч н

>1 Ч

9 15 21 27 33 месяцы

При анализе сроков возникновения поздних послеоперационных осложнений, обусловленных аутопластикой, определялось наличие взаимосвязи между и\ возникновением и значением индекса относительной плотности аутотрансплантата на момент развития осложнения Для проведения подобного анализа на общих i рафиках изменений состояния аутотрансплантатов в качестве исходной точки было принято значение ц, равное значению среднего арифметического - Цср от исходного - )!,,„ (О

месяцев после операции) и минимального - Циин на периоде наблюдения. Таким образом, определялся, так называемый, «средний критический уровень» денситомстрической плотности аутотрансплантата в послеоперационном периоде.

Затем на каждом общем графике с определенным средним критическим уровнем плотности трансплантата с помощью точек были отмечены все случаи имеющихся поздних послеоперационных осложнений, соответственно срокам их возникновения. После этого определялось значение Цкри, выше уровня которого поздние осложнения отсутствовали, так называемый, «общий критический уровень» денситометрической плотности аутотрансплантата (рис. 5).

1,* 1,6 1,4

о 1 5 0,8 с о.б 0,4 0,2 0

1 [8

■ -\ 1,' я

и \ н-4

юг У (-1 Г"Т

18 1

-средним критический уровень -осложнений

-общий критический уровень

0 13 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 месяцы

Рис. 5. Определение среднего и общего критических уровней денситометрической плотности аутотрансплантата в послеоперационном периоде у больных с внугриочаговой резекцией.

Цис«=М8 - исходное значение индекса относительной плотности; Цмин-0,88 - минимальное значение индекса относительной плотности; (АсР =1,18 — величина среднего критического уровня; Цкрт=1,28 - величина общего критического уровня.

Выявление данного уровня позволило обозначить периоды наименьшей плотности (наибольшей «хрупкости») свободного костного аутотрансплантата во время его адаптации после пересадки, что и продемонстрировано на примере группы больных с внутриочаговой резекцией (рис.5.). Таким образом, в каждой выделенной подгруппе больных, были определены общие сроки первого («раннего») или последующих («поздних») периодов «критической плотности» аутотрансплантата, в течение которых риск послеоперационных осложнений, связанных с самой аутопластикой (отторжение, перелом, лизис, образование ложного сустава), был особенно высоким.

В ходе объективного, компьютерного анализа рентгенограмм было установлено, что в подавляющем большинстве случаев «ранний период критической тотности» начинался в 1ечение первых 3-5 месяцев с момента основною этапа оперативного лечения, то есть имел место у каждого пациента, которому проводилась аутопластика

Сопоставление полученных результатов с результатами клинического исследования позволило сделать вывод, что средние «критические сроки» возникновения поздних послеоперационных остожнений, или средние сроки «повышенною риска» развития данных осложнений, находились в тех же интервалах времени после пластики, чго и «ранние периоды критической плотности» При этом наличие «поздних периодов критической плотности» в каждом конкретном случае было обусловлено фактом уже свершившихся, имеющихся в той или иной ситуации поздних осложнений

Так, средние «критические» сроки возникновения поздних послеоперационных осложнений с высокой степенью вероятности их появления при хирургическом лечении составили , при комбинированном - мес

При этом осложнения, связанные непосредственно с аутопластикой, в совокупности составили 15 (24,5%) и 8 (16%) от числа наблюдений в группе комбинированного и хирургического лечения, соответственно

Поскольку было определено, что именно «ранние периоды» являются периодами наибольшей уязвимости аутотрансплантата во время его адаптации после пересадки, то продолжительность этих периодов была определена для каждой выделенной подгруппы Так были обозначены сроки критической плотности и повышенного риска развития поздних осложнений

Максимальная продолжительность периода пониженной денситометрической плотности и прочности аутотрансплантата (с 3 по 23 месяц) отмечалась у пациентов с предоперационной лучевой терапией и наибольшим объемом резекции В группе с комбинированным лечением наименьший по продолжительности «ранний период критической плотности» (с 5 по 19 месяц) имел место при сегментарной резекции с интраоперационной лучевой терапией У больных с проведенным хирургическим лечением в объеме краевой резекции данный период был меньше (с 4 по 9 месяц), чем при внутриочаговой резекции (с 4 по 13 месяц) (рис 6)

В целом во всех подгруппах комбинированного лечения «периоды критической плотности» оказались более продолжительными (в среднем, на 6±3,7 месяцев), чем в подгруппах, где проводилось только хирургическое лечение.

После проведения анализа путем сравнения всех полученных графиков, характеризующих изменение денситометрической плотности свободного костного аутотрансплантата в послеоперационном периоде, были выявлены общие закономерности. При этом во всех случаях на первом этапе выявлено снижение денситометрической плотности на 41 ±8% от исходного значения в течение 10±2,5 мес, с последующим его увеличением на 71 ±7% от минимального уровня в течение последующих 11 ±2 мес, с восстановлением до первоначальной величины в сроки, равные 36 и более месяцев. На основе выявленных закономерностей в изменении индекса относительной плотности было выделено 5 фаз адаптации аутотрансплантата латентная фаза (0-3 месяца), резорбции (210 месяцев), репарации (6-24 месяцев), оптимизации (12-48 месяцев) и стабилизации (36 и более месяцев) (рис. 7)

Первая фаза - латентная, или скрытая, имеет место непосредственно после пластики. Ее возможная максимальная продолжительность от начала послеоперационного периода - до 3 мес. (чаще - не более 1 мес). При анализе выполненных в этом промежутке времени рентгенограмм, по сравнению со снимками, сделанными непосредственно после операции, с аутотрансплантатом практически ничего не происходит. При расчете индекса относительной плотности в течение указанного промежутка времени, латентной фазы, он также остается практически без изменений.

Вторая фаза - резорбции, начинается со 2 мес. послеоперационного периода и может продолжаться до 10-го мес. (минимальные сроки - до 6-го мес). Эта фаза обусловлена, вероятнее всего, недостаточным питанием свободного костного аутотрансплантата в этот период времени. Индекс относительной плотности в течение этой фазы прогрессивно уменьшается, достигая своего минимального значения к окончанию периода резорбции.

Третья фаза - репарации, или восстановления - наиболее вариабельная, по сравнению с предыдущими фазами, по своей продолжительности: от 6 до 24 мес. В этот период времени происходит дальнейшая перестройка костной структуры аутотрансплантата, вероятно обусловленная восстановлением (образованием) сосудов, необходимых для жизнедеятельности аутотрансплантата и состоятельности пластики в целом. Границы между резецированными костными поверхностями в подавляющем большинстве случаев (если не имеют место какие-либо осложнения) не определяются. Значение индекса относительной денситометрической плотности, увеличиваясь в течение данного периода, к завершению фазы восстановления, за редким исключением, достигает своей максимальной величины.

Четвертая фаза - оптимизации - выделена на основании последующих за фазой восстановления характерных изменений индекса относительной плотности аутотрансплантата Так, в начале этой фазы значение показателя в течение небольшого промежутка времени незначительно снижается (необязательно), после чего остается относительно стабильным в среднем от 2 до 4 мес, образуя на графике своеобразное «плато». Рентгенологическая картина при этом также существенно не меняется. Далее отмечается снова незначительное снижение показателя денситометрической плотности, как правило, не достигающее величины среднего критического уровня. Продолжительность четвертой фазы от 24 до 48 мес. с момента основного этапа хирургического лечения.

Пятая фаза - стабилизации - начинается через 36-48 мес. после аутопластики. При рентгенологическом исследовании оперированной конечности никакие границы между

элементами пластики, составными, либо массивными одиночными аутотрансплантатами и резецированной костью не прослеживаются. Структура аутотрансплантата полностью приближается к структуре кости-реципиента. Денситометрическая плотность аутотрансплантата становится стабильной, существенно не меняясь на протяжении последующих лет. Таким образом, выявленные закономерности в изменении денситометрической плотности аутотрансплантата позволили уточнить течение общеизвестных 2 периодов адаптации - «болезни аутотрансплантата. Первые две фазы (латентная и резорбции) составляют первый период - резорбтивный; две последующие (репарация и оптимизации) - восстановительный. Начало фазы стабилизации свидетельствует об окончании «болезни аутотрансплантата».

В целом, по результатам анализа проведенного клинического исследования и объективной оценки состояния свободного костного аутотрансплантата в послеоперационном периоде можно сделать вывод, что предложенная методика цифрового компьютерного анализа рентгенограмм позволяет определять точные сроки пониженной плотности аутотрансплантата при различных видах и вариантах применяемого лечения, прогнозируя тем самым риск возникновения поздних послеоперационных осложнений. Также имеется возможность получения дополнительных сведений о характере течения процессов перестройки аутотрансплантата для формирования адекватной лечебно-восстановительной тактики (определения точных сроков необходимой дополнительной фиксации, разработки режимов нужных физических нагрузок в каждом конкретном случае).

ВЫВОДЫ

1. Методика цифрового анализа рентгенограмм, основанная на расчете относительных денситометрических показателей плотности, позволяет объективно оценивать состояние костного аутотрансплантата.

2. На основании выявленных закономерностей изменения показателей плотности аутотрансплантата выделено 5 фаз адаптации: латентная фаза (0-3 месяца), резорбции (2-10 месяцев), репарации (6-24 месяцев), оптимизации (12-48 месяцев) и стабилизации (36 и более месяцев).

3. Минимальные значения показателя плотности аутотрансплантата определяются в фазу резорбции, снижаясь на от исходного значения, а последующее его увеличение на - происходит в фазу репарации

4. Продолжительность периода пониженной плотности свободного костного аутотрансплантата при хирургическом лечении была меньше, чем при комбинированном лечении опухолей костей, в среднем, на 6±3,7 месяцев.

5. Осложнения, связанные непосредственно с аутопластикой (лизис, перелом), определялись в 16% случаев при хирургическом лечении и в 24,5% - при комбинированном. Длительность средних «критических» сроков развития поздних послеоперационных осложнений составила месяцев и месяцев, соответственно.

6. Применение методики компьютерного анализа рентгенограмм позволяет определять точную дату увеличения физических нагрузок на оперированную конечность на этапе реабилитации, в зависимости от вида и особенностей проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Особенности течения адаптационного периода аутотрансплантата, необходимо учитывать в целях профилактики и снижения частоты поздних послеоперационных осложнений.

2. Данные о продолжительности периодов критической плотности аутотрансплантата позволят формировать адекватную лечебно-восстановительную тактику (определение точных сроков необходимой дополнительной фиксации, разработка режимов нужных физических нагрузок в каждом конкретном случае, прогнозирование длительности реабилитационного периода).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экономные резекции кости с аутопластикой в лечении остеобластокластом // Клинические и экспериментальные исследования молодых ученых СО РАМН. -Новосибирск, 1996, с. 101 (в соавт. с Анисеня И. И.).

2. Экономные резекции кости с аутопластикой в лечении доброкачественных остеобластокластом // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. - Москва, 1996, с. 397 (в соавт. с Анисеня И. И., Жеравиным А. А.).

3. Свободная костная аутопластика в лечении остеобластокластом // Сборник трудов 5-го Международного конгресса по платической хирургии и онкологии. - Новосибирск, 2002, с. 64-66 (в соавт. с Анисеня И. И., Жеравиным А. А.).

4. Пластика костных дефектов в комбинированном лечении опухолей костей // Материалы 5 международного конгресса по пластической хирургии и онкологии. -

Новосибирск, 2002. с. 59-60. (в соавт. с Анисеня И. И., Богоутдиновой А. В., Жеравиным).

5. Определение возможности применения компьютерного анализа рентгенограмм для объективной оценки состояния костного аутотрансплантата // Сборник материалов III съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004, с. 193-195 (в соавт. с Анисеня И. И., Жеравиным А. А., Фроловой И. Г.).

6. Оценка состояния костной аутопластики при органосохранном лечении опухолей костей // Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2004, с. 209-210 (в соавт. с Анисеня И. И., Фроловой И. Г.).

7. Свободная костная аутопластика при различных вариантах органосохранного лечения опухолей костей. //Сб. Материалов межрегиональной научно-практической конференции «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии» под редакцией д.м.н., проф., засл. Врача РФ А.Ф. Лазарева -Барнаул 2004г. Том 1. С.118-121. (в соавт. с Анисеня И. И., Фроловой И. Г.).

8. Определение возможности применения компьютерного анализа рентгенограмм для объективной оценки состояния костного аутотрансплантата. // Сб. Материалов III съезда онкологов и радиологов СНГ Минск 25-28 мая 2004г. С. 375-376. (в соавт. с Анисеня И. И., Фроловой И. Г.).

9. Free autoplasty in treatment of tumor diseases of bones of skeleton. Abstract book: The First international symposium plastic and reconstructive surgery in oncology. Moscow, March 1921,1997, pp. 67-68. (et Anisenya 1.1., Zheravin A. A.).

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Д -

КАПР -

компьютерный анализ пленочных рентгенограмм

денситометрия

М-

медиана

мес -

месяцы

ME -

металлоостеосинтез

ОБК -

остеобластокластома

РГ -

рентгенограмма

Подписано к печати 09.11.04. Формат 60x84/16. Бумага "Классика". Печать REO. Усл. печ.л. 1,05. Уч.-изд. л. 0,95. Тираж 100 экз. Заказ 830.

ИШТЕШВО^ТПУ. 634050, Томск, пр. Ленина, 30.

►22 44 5

РНБ Русский фонд

2005-4 24131

Оглавление диссертации Рябова, Лилия Михайловна :: 2004 :: Томск

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика пациентов.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методика компьютерного анализа состояния свободного костного аутрансплантата.

Глава 3. Результаты и обсуждение.

3.1. Оценка состояния свободного костного аутотрансплантата при хирургическом лечении опухолей костей.

3.2. Анализ изменений состояния свободного костного аутотрансплантата при комбинированном лечении пациентов со злокачественными новообразованиями костной ткани.

3.3. Обсуждение результатов.

Введение диссертации по теме "Онкология", Рябова, Лилия Михайловна, автореферат

Актуальность проблемы. Современные методы лечения опухолей костной ткани включают в себя различного рода органосохраняющие операции. Выполнение подобных операций при совершенствовании комбинированного подхода в лечении костных сарком позволяет обеспечить высокую эффективность лечебных мероприятий (радикализм, снижение риска возникновения рецидивов) при сохраненной и удовлетворительной функции оперированной конечности [76, 105, 112, 123, 166, 195].

Органосохраняющие операции с одномоментной свободной костной аутопластикой широко используют многие хирурги ведущих клиник мира [3, 75, 77, 105, 112, 166]. К несомненным преимуществам метода свободной аутопластики относятся: идеальная биосовместимость, быстрая подготовка трансплантата, возможность его моделирования в ходе операции, хорошая адаптация пластического материала в окружающих тканях, возможность самовосстановления донорского места, использование общего хирургического инструментария и операционной, низкая стоимость лечения [86, 88].

Однако различные условия применения костной пластики (большая раневая поверхность, длительная диффузная кровоточивость, общая ослабленность организма, пред-, интра- или послеоперационная лучевая терапия и т. д.) могут значительно замедлять процессы адаптации элементов пластики, вызывать отторжение инородных материалов, усугублять «болезнь трансплантата», замедлять его срастание с материнской костью [26, 76, 105, 123, 195].

Существующие обычные клинические методики определения состояния аутокости, как правило, регистрируют лишь уже развившиеся осложнения, когда установленный пластический материал становится явно несостоятельным и нуждается в удалении, замене, либо дополнительном укреплении [10, 137].

Клинико-рентгенологическая картина, на которую ориентируются при контрольном обследовании, не является специфичной, поэтому определить верную врачебную тактику, основываясь только на субъективной визуальной оценке рентгенограмм, часто бывает сложно [77, 116].

Применяемые в настоящее время методы остеоденситометрии позволяют неинвазивно количественно определять содержание кальция в костной ткани и, таким образом, степень остеопороза, приводящего к увеличению хрупкости костной ткани и риску возникновения переломов. Однако на сегодняшний день из существующего большего количества методов костной остеоденситометрии наиболее оптимальными являются двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия и количественная компьютерная томография [40, 81, 91, 98, 102, 172]. При этом определенные технические трудности и высокая стоимость необходимого оборудования для проведения указанных исследований ограничивают их широкое применение, оставляя их в рамках лишь научных исследований, без указания практически приемлемых методик определения состояния аутотрансплантата на этапах наблюдения [40, 91, 102, 172].

При анализе костной плотности исследуемого участка часто возникают сложности, обусловленные наличием фиксирующих трансплантат металлических конструкций и большой толщины мягких тканей в области проводимого исследования. Это мешает расчетам, создавая определенные трудности при вычислениях, искажая истинные значения показателей [8, 10, 40,81,91, 172].

Немногочисленные публикации, освещающие опыт применения цифрового анализа рентгенограмм, способствуют внедрению в арсенал исследователей современной компьютерной техники [8, 10, 11]. Создание цифровых рентгенограмм с ее помощью делает возможным объективизировать данные, получаемые посредством традиционной рентгенографии.

Цель исследования. Изучение адаптации свободного костного аутотрансплантата на основе клинико-рентгенологических данных при различных вариантах хирургического и комбинированного лечения опухолей костей.

Задачи исследования:

4. Определить критический уровень денситометрической плотности костного аутотрансплантата, ниже которого высок риск развития поздних послеоперационных осложнений, связанных непосредственно с аутопластикой, и продолжительность этого периода с целью профилактики осложнений путем планирования адекватных лечебно-восстановительных мероприятий.

Научная новизна исследования. Внедрена универсальная методика расчета денситометрических показателей, основанная на цифровом анализе рентгенограмм, для оценки состояния свободного костного аутотрансплантата.

Выявлены закономерности в виде фазного изменения состояния денситометрической плотности костного аутотрансплантата у онкологических больных в послеоперационном периоде наблюдения при различных вариантах проводимого органосохранного лечения.

Предложенная методика объективной- оценки состояния свободного костного аутотрансплантата позволит получить дополнительную информацию, характеризующую его состояние на этапе послеоперационного восстановительного периода.

При использовании данной методики возможно определять сроки повышенного риска развития поздних послеоперационных осложнений аутопластики, уточнять даты увеличения физических нагрузок, прогнозировать длительность реабилитационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Компьютерный анализ рентгенограмм позволяет получить объективную, информацию о состоянии аутотрансплантата на этапах динамического наблюдения.

Апробация диссертации. Результаты работы доложены на конференциях молодых ученых НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2000 и 2002 гг.), на юбилейных конференциях (Иркутск, 2001г. и Новосибирск, 2003 г.), на областном обществе онкологов (Томск, 2000 и 2004 гг.).

Публикации. Результаты исследования опубликованы в 9 печатных работах, отражающих основные положения диссертации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 117 источников отечественной и 120 -зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 51 рисунком.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-рентгенологическая оценка состояния аутотрансплантата у больных с опухолями костей"

ВЫВОДЫ

3. Минимальные значения показателя плотности аутотрансплантата определяются в фазу резорбции, снижаясь на 41±8% от исходного значения, а последующее его увеличение на 71 ±7% - происходит в фазу репарации

4. Продолжительность периода пониженной плотности свободного костного аутотрансплантата при хирургическом лечении была меньше, чем, при комбинированном лечении опухолей костей, в среднем, на 6±3,7 месяцев.

5. Осложнения, связанные непосредственно с аутопластикой (лизис, перелом), определялись в 16% случаев при хирургическом лечении и в 24,5% - при комбинированном. Длительность средних «критических» сроков развития поздних послеоперационных осложнений составила 10,0±4,4 месяцев и 12,3±5,3 месяцев, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Особенности течения адаптационного периода аутотрансплантата, необходимо учитывать в целях профилактики и снижения частоты поздних послеоперационных осложнений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Рябова, Лилия Михайловна

1. Алексеенко A.A., Значение микрофокусной рентгенографии в диагностике костных заболеваний у детей // Хирургия. №8, 1987. - С. 115-119.

2. Альбицкий Б.А. Материалы к вопросу о гетеротопическом образовании кости и стимуляции костеобразования Томск, 1959. - С. 225-228.

3. Амирасланов A.A. Сохранные операции при опухолях костей плечевого пояса // Здоровье. Баку, 1999. - № 7. - С. 13-21.

4. Амирасланов А.Т., Щербаков С.Д., Ибрагимов Э.Э. Роль сохранных оперативных вмешательств, применяемых для лечения больных с опухолями костей плечевого пояса // Сб. Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии. Томск, 1991. - С. 7-9.

5. Анисимов А.И. Состояние периферического кровообращения при нормальном и извращенном течении остеорепарации // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Материалы науч.-пр. конф. Хирургов. - Иваново, 1999. - С. 89-90.

6. Анкин JI.H. Концепции ассоциации остеосинтеза // Клиническая хирургия. №12. - С. 63-64.

7. Антонов А.О., Антонов О.С., Дунтау А.П., Ярохно В.И. Цифровая рентгенография интеграция в телемедицину // Тезисы доклада YII Всеросийского съезда Фтизиатров. Екатеринбург, 1993. - С. 155-156.

8. Антонов А.О., Антонов О.С., Мантула ~ Д.К., Хабахпашев А.Г. Автоматизация разделения рентгенограмм на "норму" и "патологию" // Вестник рентгенологии, 1992. -N2. С. 17-18.

9. Антонов А.О., Антонов О.С., Третьяков В.П., Штарк М.Б. Цифровая рентгенография (опыт практического применения) // Автометрия, 1996.- №6. С. 45-49.

10. Антонов А.О., Антонов О.С. Цифровая технология в работе рентгенологического отделения // Медицинская радиология. 1997. -№3. С. 43-46.

11. Арьев Т.Я. Мышечная пластика костных полостей // М. Медицина, 1955.

12. Бадаев И.И., Шевцов В.И., Куфтырев Л.М., Пожарищенский К.Э. Чрескостный остеосинтез в костной онкологии и его перспективы //1 -интернациональный симпозиум пластической реконструктивной хирургии в онкологии. Москва, 1997. - С. 57.

13. Балмуханов С.Б., Жолкивер К.И. Мегавольтная лучевая терапия -Алма-Ата: Казгосиздат, 1963. С. 287.

14. Бардычев М.С., Кацалап С.Н. Местные, лучевые повреждения: особенности патогенеза, диагностика и лечение // Вопросы онкологии.- 1995.-№2.-С. 99.

15. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения // М. Медицина, 1985. С. 240.

16. Беккер И., Шуберт Г. Лучевая терапия с помощью излучений высокой энергии // М. Медицина, 1964. С. 210-15, 237-40.

17. Беликова Т. П. PACS: системы архивирования и передачи медицинских изображений // Медицинская радиология. 1997. №3. - С. 27-33.

18. Беликова Т. П. Автоматизированные рабочие места для анализа медицинских изображений: российские производители // Медицинская радиология. 1997. №3. - С.38-43.

19. Белоусов A.B., Борисов В.А. Основные направления применения микрохирургической техники в травматологии и ортопедии // Тез. докл. 4 Всерос. съезда травмат. Ортопед. Куйбышев, 1984. - С. 175177.

20. Белоусов А.Е., Ткаченко A.C. Микрохирургия в травматологии // J1. Медицина, 1988.-С. 239.

21. Бизер В.А. Саркомы костей и перспективы их комбинированного лечения // Сб. Результаты и перспективы предоперационного облучения опухолей. Обнинск, 1986. - С. 100-4.

22. Бизер В.А., Бойко H.H. Сохранные операции в комбинированном лечении больных остеогенной саркомой // Сб. Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии. Томск, 1991. - С. 20-22.

23. Бизер В.А., Курильчик АА. Особенности осложнений костнопластических операций после химио-лучевого лечения больных со злокачественными опухолями костей // Вестник травматологии и ортопедии им H.H. Приорова. М, 1994. - № 4. - С. 21-24.

24. Блинов Б.В. Восстановительное лечение инвалидов с дефектами участка диафиза большеберцовой кости // Вестник хирургии. №6, 1988.-С 110-113.

25. Блинов H.H. Преобразователи рентгеновских изображений // Медицинская радиология. 1997. №3. - С. 23-27.

26. Бойко A.B., Голдобенко Г.В., Канаев C.B. и др. Современная лучевая терапия: достижения и перспективы // Вопросы онкологии. 1995. - № 2. - С. 83-90.

27. Бойко A.B., Черниченко A.B., Чиссов В.И. и др. Интраоперационная лучевая терапия: технологическое обеспечение, возможности, перспективы // Вестник ренгенологии и радиологии. 1996. - № 2. - С. 45-48.

28. Бок В.Ф. Рентгенологическая характеристика изменений в костном гомотрансплантате // Гомопластика в травматологии и ортопедии Л., 1972.-С. 39-41

29. Бом Г.С. Основы восстановительного лечения конечностей // М. Медгиз, 1953.-С. 103.

30. Бранд Я.Б. Микрохирургия сосудов в лечении несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов кости // Дис. К. M. H. М., 1984. - С. 170 с.

31. Ватагин С.А. Применение консервированного гомохряща для пластики послеоперационных полостей при хроническом остеомиелите // Хирургия. №2, 1966. - С. 97-100.

32. Ведзижев Г.М. Реабилитация больных первичными опухолями и пограничными заболеваниями костей методом сберегательных операций // Автореф. К. M. Н. Москва, 1982. - С. 8-10.

33. Ведзижев Г.М. Роль лучевой терапии при сберегательных операциях по поводу опухолей костей // Сб. Результаты и перспективыпредоперационного облучения опухолей. Обнинск, 1986. - С. 105-108.

34. Ведзижев Г.М., Фирсова П.П. К вопросу о сохранных операциях у больных первичными опухолями и пограничными заболеваниями костей //1-й республиканский съезд онкологов и рентгено-радиологов Казахстана. Алма-Ата, 1981. - С. 97-98.

35. Виноградова Т.П., Лаврищева Г.П. Регенерация и пересадка костей // М. Медицина, 1974. С. 277.

36. Власова И.С. Современные методы лучевой диагностики остеопороза // Вестник рентгенологии и радиологии. М., 2002. - №1. - С. 37-42.

37. Вовченко В.И. Лечение раненых с огнестрельными переломами, осложненными дефектами бедренной и болыиеберцовой костей // Дис. К. М. Н., 1994.

38. Волков М.В. Болезни костей у детей М.: Медицина, 1974. - С. 546.

39. Волков М.В. Новое направление в костной пластике // Ортопедия, травматология и протезирование. №6, 1981. — С. 85-88.

40. Воронцов A.B. О лечении остеогенных сарком // Вестник хирургии. -№9, 1979.-С. 17-19.

41. Гайдуков В.М. Лечение ложных суставов и дефектов костей голени // Дис. К. М. Н. Л., 1967. С. 380.

42. Гайдуков В.М. Современные методы лечения ложных суставов костей // Дис. Д. М. Н. С-П., 1988. С. 328.

43. Гальперин Э.К., Констайн Л.С., Тарбел Н.Д., Кан Л.Е. Лучевая терапия в детской онкологии М.: Медицина, 1999. - С. 752.

44. Гамидов Э.М. Эндопротезирование при лечении больных с опухолями костей // Ортопедия и травматология. 1977. - № 9. - С. 80-83.

45. Глуховская И.Ю., Толстопятов В.А., Югринов О.Г., и др. Лечение остеогенной саркомы у детей // Клиническая хирургия. 1998. - (9-10). - С.65-7.

46. Голдобенко Г.В., Чехонадский В.Н., Ожерельев A.C. Интраоперационное облучение злокачественных опухолей //

47. Медицинская радиология. 1989. -№ 9. - С. 78-82.

48. Гололобов В.Г. Регенерация костной ткани после огнестрельных переломов // Морфология, 1996. - Т. 109 №1. - С. 57-62.

49. Голубев В.Г. Свободная пересадка костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке при дефектах трубчатых костей // Автореф. К. М. Н. М., 1985.-С. 16.

50. Грунтовский Г.Х. Керамопластика в лечении гигантоклеточных опухолей костей // Ортопедия, травматология и протезирование. №8, 1986.-С. 4-6.

51. Гудушаури О.Н. Применение корундовой керамики для пластики костей и суставов // Ортопедия, травматология и протезирование. -№11, 1981. С. 1-5.

52. Гудушаури О.Н., Гагулашвили А.Д. Хирургическое лечение гигантоклеточных опухолей костей с использованием корундокерамических эндопротезов // Вопросы онкологии. 1988. - Т. 34.-№1.-С. 65-68.

53. Гюнтер В.Э. Сплавы с памятью формы в медицине. Томск, 1986.

54. Дадашев Х.Д. Сберегательно-восстановительные операции при опухолях и опухолеподобных поражениях костей конечностей // Автореф. дисс. доктора мед. наук. М., 1985. - С. 24.

55. Дадашев Х.Д., Шаповал А.И. Анализ послеоперационных осложнений при хирургическом лечении костных опухолей // Сб. Опухоли опорно-двигательного аппарата. М., 1984. - С. 61-64.

56. Дамбаев Г.Ц., Гураль К.А. Замещение дефектов длинных трубчатых костей пористыми имплантатами из никелида титана // Мат. Докл. Межд. Конф. Россия. - Новосибирск, 1995. - С. 18-20.

57. Дамбаев Г.Ц., Гураль К.А. Пористые проницаемые сверхэластичные имплантанты в хирургии. Томск, 1998.

58. Данг Ким Чо, Бюи Тунг. О замещении дефектов трубчатых костей // Хирургия. №6, 1959. - С. 41-44.

59. Жеравин A.A. Органосохраняющие операции с использованием интраоперационной лучевой терапии при опухолях костей // Автореф. К. М. Н. Томск, 2002. - С. 3-5.

60. Зацепин С.Т. Сохранные операции при опухолях костей // М. Медицина, 1994.

61. Знаменская О.М. К вопросу об изменениях пересаженной кости в условиях свободной и несвободной пересадки // Хирургия. № 3, 1954. - С. 64-69.

62. Измайлов Г.А. Кожная пластика костной полости пяточной кости // Хирургия. № 10, 1987. - С. 128-134.

63. Киселева Е.С. Лучевая терапия злокачественных опухолей: Руководство для врачей М.: Медицина, 1996. - С. 462.

64. Кныш И.Т. Пройденные этапы и дальнейшие пути развития сохранных операций в костной онкологии // Вестник хирургии им. Грекова. 1983. -№ Ц-01. -С. 17-20.

65. Козлов А. П., Акимов А. А., Лукьянов В. П. Применение быстрых электронов в лучевой терапии злокачественных новообразований // Вопросы онкологии. 1974. - № 4. - С. 23-24.

66. Колесникова В.А., Задерин В.П., Левицкий A.A. Профилактика и лечение лучевых повреждений // Тезисы докладов 1 V Всероссийского съезда онкологов "Проблемы современной онкологии". Ростов-на-Дону, 1995.-С. 263-264.

67. Корж A.A. Комплексное лечение опухолей костей. Киев, 1979. - С. 95-174.

68. Краевский H.A., Смольянников A.B., Саркисов Д.С.

69. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека // М. Медицина, 1993. Т.1 - С. 195-409.

70. Крылов В.М. Изменения костной ткани после лучевой терапии и при острой лучевой травме. // Медицинская радиология, 1982. - №11. - С. 80-89.

71. Кузнецова И.П. Лучевое лечение остеогенных сарком конечностей. Методические рекомендации М., 1980. - С. 16.

72. Лаврищева Г.И., Корнев С.П. Регенерация и кровоснабжение кости. -Кишинев, 2001. С. 167.

73. Ланцман Ю.В. Опухоли костей Томск, 1993. - С. 350.

74. Ланцман Ю.В., Анисеня И. И. Сохранные операции при опухолях костей // Сб. Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии. Томск, 1991. - С. 97-98.

75. Ланцман Ю.В., Вакс Л.П. Результаты лечения остеобластокластом // Актуальные вопросы современной онкологии. Барнаул, 1985. - С. 213216.

76. Линник С.А. Применение- , деминерализованных костных трансплантатов для пластики остеомиелитических полостей // Вестник хирургии. №6, 1988. - С. 113-116.

77. Луций С., Петров М., Попов С. Работа в Photoshop на примерах. -Москва, Бином, 1996.

78. Мазуров В.И., Зоткин Е.Г. Актуальные вопросы диагностики и лечения остеопороза // Методическое пособие для врачей. С-П., 1998.

79. Малышев Е.С. Брефопластика обширных костных полостей // Вестник хирургии. № 5, 1987. - С. 119-120.

80. Мамзина Н.М. Клиника и лечение ложных суставов и костных дефектов голени после огнестрельных переломов // Автореф. Дис. К. М. Н. Свердловск, 1953. - С. 10.

81. Маракуша И.Г. Динамика перестройки и адаптации составных костно-хрящевых аутотрансплантатов // Вестник рентгенологии и радиологии . -№3, 1985.-С. 38-40.

82. Мартынова Н.В., Шаврин Ю.А., Нуднов Н. В. и др. Опыт внедрения и эксплуатации автоматизированной системы отдела лучевых методов диагностики //Медицинская визуализация.- №3, 2003. С. 136-138.

83. Махсон Н.Е. Свободная костная, кожно-костная пластика на сосудистой ножке у больных с дефектами и ложными суставами // Вестник хирургии. №7, 1986. - С. 110.

84. Мельцер О.И., Бондарчук А.С. Мышечная пластика костных полостей // Хирургия. №10, 1987. - С. 126-127.

85. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия // М. Медицина, 1996.

86. Мовшович И.А., Воскресенский Г.Л. Замещение головки лучевой кости силиконовым имплантатом // Ортопедия, травматология и протезирование. №8, 1986. - С. 12-25.

87. Мовшович И.А., Воскресенский Г.Л. Изучение возможности применения полиамида-12 для остеосинтеза // Ортопедия, травматология и протезирование. №2, 1975. - С. 39-43.

88. Мурзин Б.А. Лучевая диагностика системного остеопороза // Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П. Павлова. -Материалы симпозиума Актуальные вопросы диагностики и лечения остеопороза. С-П., 1998. - С. 40-49.

89. Орлов В.А. Сохранные операции при опухолях и опухолеподобных поражениях костей плечевого пояса // Автореф. К. М. Н. М., 1987. - С. 1-3.

90. Панкратов А.С., Копецкий И.С. Опыт применения трансплантационных и имплантационных материалов для замещения дефектов костной ткани нижней челюсти // Анналы хирургии. № 1, 2000. - С. 20-25. г

91. Панченко М.К., Исаева Э.Г., Вершигора И.П. Особенности лечения дефектов длинных костей // Тр. 5-го Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. М., 1990. - Ч 2. - С. 36-41.

92. Пашков И.В. Иванов Н.М., Валентей JT.B. Опыт лечения остеогенной саркомы в исследовательском институте детской онкологии. Онкологический исследовательский центр // Вестник Российской академии медицинских наук. 1996. - №10. - С. 10-3.

93. Плисников Н.Б. Микрохирургические аутотрансплантаты при повреждениях, их последствиях и заболеваниях опорно-двигательной системы // Автореф. Д. М. Н. С-Пб, 1992. -С. 39.

94. Рахманин Ю. А. Первый опыт интраоперационной электронной терапии на ускорительном комплексе "Микротрон-М" // Медицинская радиология. -1990. №9. -С. 62-63.

95. Рубин М.П., Чечурин P.E. Диагностическая достоверность результатов денситометрии скелета // Радиология практика. 2003. - №4. С. 26-27.

96. Руцкий A.B., Короткевич Е.А., Фролов Г.И., Органосохраняющие операции в комплексном лечении больных саркомами длинных трубчатых костей // Сб. Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии. Томск, 1991. - С. 114-116.

97. ЮО.Руцкий В.В. Возможности и особенности пластики инфицированных костных полостей минеральными, биологическими и биополимерными препаратами. № 11, 1977. - С. 17-20.

98. Савельев В.И., Родюкова E.H. Реакции организма на трансплантацию костной ткани. Новосибирск, 1985. - С. 167.

99. Смирнов A.B. Денситометрия костной ткани. // Руководство по остеопорозу под ред. Беневоленской Л.И. Москва, 2003. С. 132-151.

100. Терновой К.С., Жила Ю.С. К вопросу о лечении дефектов длинных трубчатых костей. // Тр. 5 Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. М., 1990. - Ч. 2. - С. 15-19.

101. Терновой К.С., Жила Ю.С., Булах А.Д. К вопросу о лечении дефектов длинных костей // Тр. 5-го Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов». М., 1990. - Ч 2. - С. 15-19.

102. Трапезников H.H. Вклад химиотерапии в улучшение результатов лечения остеогенной саркомы // Российский онкологический журнал. -1997.-С. 52-54.

103. Трапезников H.H., Амирасланов А.Т., Щербаков С.Д. Сохранные оперативные вмешательства при костных саркомах // Сб. Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии. -Томск, 1991.-С. 129-131.

104. Трапезников H.H., Еремина JI.A., Амирасланов А.Т. Прогресс и перспективы комбинированного лечения сарком костей // Хирургия. -1987.-С. 135-41.

105. Трапезников H.H., Еремина JT.A., Амирасланов А.Т., Синюков П.А. Опухоли костей // М. Медицина. 1986. С. 301.

106. Ю9.Фишкин В.И., Мельничук A.B. Особенности процесса приживления аутотрансплантатов свободных, и на питающих ножках // Ортопедия, травматология и протезирование. - №4, 1964.^- С. 22-24.

107. ПО.Холин В.В. Радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей. JL, 1979. — С. 223.

108. Ш.Цуркан A.M. Возможности хирургического метода в лечении и реабилитации больных опухолями и опухолеподобными поражениями костей // Автореф. дисс. доктора мед. наук. М., 1985. - 40 с.

109. Чаклин В.Д. Костная пластика // М. Медицина, 1971. С. 288.

110. Черниченко А. В., Чиссов В. И., Осипова Н. А. и др. Инраоперационная гипоксирадиотерапия первый опыт в мировой практике // Вопросы онкологии. - 1995. - № 2 - С. 68-69.

111. Чиссов В.И., Бойко A.B., Черниченко A.B. и др. Перспективы интраопе-рационной лучевой терапии (ИОЛТ) в лечении онкологических больных // Вестник рентгенологии и радиологии.1996. №4.-С. 135-136.

112. Чиссов В.И., Черниченко А.В., Бойко А.В. и др. Проблемы интраоперационной лучевой терапии на современном этапе развития онкологии // Материалы межрегиональной конференции "Актуальные вопросы медицинской радиологии". Челябинск, 1997. - С. 133-134.

113. Шевцов В.И., Бадаев И.И., Куфтырев JI.M. Сохранно-востановительные операции на основе управляемого чрескостного остеосинтеза у больных с первичными опухолями длинных трубчатых костей // Травматология и ортопедия России. 1995. - № 5. - С. 30-33.

114. Шугабейкер П.Х., Малауэр М.М. Хирургия сарком мягких тканей и костей // М.: Медицина. 1996. - 440 с.

115. Ailleres N., Delard R., Cicly S. et al. Transfer and treatment of patients using a carriage designed for IORT. Abstracts of the 5-th International IORT Symposium September 18-21, 1994 Lion, France // Hepato-Gastroenterology 1994.-N41.-A3 5.

116. Asavamongkolkul A., Eckardt J.J., Lilber F.R., et al. Endoprosthetic reconstruction for malignant upper., extremity tumors // Clin. Orthop. 1999. -Mar-(360)-P.207-20.

117. Azinovic I., Calvo F.A., Puebla F. Long-term normal tissue effects of intraoperative electron radiation therapy (IOERT): late sequelae, tumor recurrence, and second malignancies // Int. J. Radiation Oncology Biol Phys. 2001 - Vol 49. -N.2-P.597-604.

118. Banelli E., Zurlo A., Donato V. et al. Radiotherapy of bone tumors. Analysis of a historic series and review or the literature // Radiol. Med. (Torino).1997. Jan-Feb. - 93(1-2) -P. 115-22.

119. Bennett C.J., Marcus R.B., Million R.R., Enneking W.F. Radiation therapy for giant cell tumor of bone //' Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 - May. -20 -26(2)-P.299-304.

120. Blackley H.R., Wunder J.S., Davis A.M., et al. Treatment of giant-cell tumors of long bones with curettage and bone-grafting // J. Bone Joint Surg.

121. Am. 1999. -Jun.-81 (6)-P.8H-20.

122. Calvo F.A., Ortiz de Urbina D., Sierrasesumaga L. et al. Intraoperative radiotherapy in the multidisciplinary treatment of bone sarcomas in children and adolescents // Med. Pediatr. Oncol. 1991. - V.I 9. - N 6. - P.478 -485.

123. Casas F., Ferrer F., Calvo F.A. European historical note of intraoperative radiation therapy (IORT) a case report from 1905 // Radiother OncoJ. 1997 -Jun-43(3)-P. 323-4.

124. Chamber W.G., Dorey F. Eckardt J.J. Total femoral endoprosthetic reconstruction//Clin Orthop -1995.- July- (316) P. 195-206.

125. Chen Z., Zhang G. Fibula grafting for treatment of aggressive benign bone tumor and malignant bone tumor of extremities // Chin Med. J. 1997. -Feb. - 110(2)-P. 125-8.

126. Choong P.P., Sim F.H. Limb-sparing surgery for bone tumors: new developments // Semm. Surg. Oncol. 1997 - Jan-Feb -13(1) - P.64-9.

127. Cool W.P., Carter S.R., Grimer R.J., et al. Growth after extendible endoprosthetic replacement of the distal femur // J. Bone Joint Surg. Br. -1997. -Nov. 79(6) - P.938-42.

128. Davis A.M., Bell R.S., Badley E M., et al. Evaluating functional outcome in patients with lower extremity sarcoma // Clin. Orthop. 1999 - Jan - (358) -P. 90-100.

129. Davis A.M., Sennik S., Griffin A.M., et al. Predictors of functional outcomes following limb salvage surgery for lower-extremity soft tissue sarcoma // J. Surg. Oncol. 2000 - Apr - 73(4) - P. 206-11.

130. De Camargo O.P., Croci A.T. Current status of the treatment of high grade bone sarcomas // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo. 1997. - May-Jun -52(3) -P. 159-62.

131. De Cosmo G., Gualtieri E., Bonomo V., et al. Intraoperative radiotherapy anesthesiologic problems during transport of patients // Minerva Anestesiol. -1991.-Jun-57(6)-P. 373-7.

132. Dick H.M., Strauch R.J. Infection of massive bone allografts // Clin Orthop. -1994- Sep -(306)-P.46-53.

133. Donohue J.H., Gundcrson L.I., Nagorney D.M. et al. IORT for retroperitoneal and pelvic sarcomas. Abstracts of the 5-th International IORT Symposium September 18 21, 1994 Lion, France // Hepato-Gastroenterology - 1994.-N41 -All.

134. Dreinhofer K.E., Rydholm A., Bauer H.C., Kreicbergs A. Giant cell tumors with fractures at the diagnosis Curettage and acrylic cementing in ten cases // J Bone Joint Surg. Br. 1995 - March - 77 (2)- P. 189-93.

135. Dubois J.B. Late effects of intraoperative radiotherapy // Cancer Radiother -1997.- 1(6)- P. 817-22.

136. Eble M.J., Herfarth C., Wannenmacher M. Fundamentals and possibilities of intraoperative radiotherapy // Dtsch Med. Wochenschr. 1993. - V 118. - N 26.-P.981 -985.

137. Eckardt J.J., Safran M.R., Eilber F.R., et al. Expansibility endoprosthetic reconstruction skeletally unripe after resections malignant bone tumors // Clin. Orthop. December - 1993. - (297) - P. 188-202.

138. Exner G.U., Min K., Malinin T.I., Schreiber A. Reconstruction of segmental bone defects using massive osseous and osteocartilaginous allograft // Schweiz RundschMed. Prax. 1994. - Mar. - 15. - 83(11) - P.300-7.

139. Exner G.U., von Hochstetter A.R., Schreiber A., et al. Osteosarcoma and sarcoma Ewing's. Improved opportunities of restoration last 25 years according to experience Balgrist Hospital // Schweiz. Rundsch. Med. Prax1996. -May-28-85(22)-P.706-13.

140. Frassica F.J., Chao E.Y., Sim F.H. Special problems in limb-salvage surgery // Semin. Sing. Oncol. 1997 - Jan-Fob - 13(1) - P.55-63.

141. Freedman A., Eckardt J.J. Modular endoprosthetic system for tumor and no-tumor reconstruction: preliminary experience // Orthopedics. 1997. - Jan. -20(l)-P.27-36.

142. Gerrand C.H., Currie D., Grigoris P., et al. Prosthetic reconstruction of the femur for primary bone sarcoma // Int. Orthop. 1999 - 23(5) - P. 286-90.

143. Getty P.J., Peabody T.D. Complications and functional outcomes of proximal aspect of the humerus // J Bone Joint Surg. Am. 1999 - Aug -81(8)-P. 1138-46.

144. Gillette S.M., Gillette E.L., Powers B.E., Withrow S.J. Radiation-induced osteosarcoma in dogs after external beam or intraoperative radiation therapy // Cancer Res. 1990. - V.50. - N I - P. 54-57.

145. Grimer R.J., Taminiau A M., Cannon S.R. Surgical outcomes m osteosarcoma //The Journal of Bone and Joint Surgery. 2002. - April -V.84- N 3. - P.395 - 400.

146. Grotz K.A., al-Nawas B., Piepkorn B., et al. Micromorphological findings in jaw bone after radiotherapy. Confocal laser scanning microscopy and fluorescence darkfield microscopy studies // Mund Kiefer Gesichtschir. -1999.-May.-3(3)-P. 140-5.

147. Habrand J.L., Tepper J.E. Peroperative irradiation: the Massachusetts General Hospital technic and current experience // Bull. Cancer (Paris). -1987.-V.74. -N4. -P.369-380

148. Ham S.J., Schraffordt Koops H., Veth R.P., et al. Limb salvage surgery for primary bone sarcoma of the lower extremities: long-term consequences of endoprosthetic reconstructions // Ann. Surg. Oncol. 1998 - Jul-Aug - 5(5) -P.423-36.

149. Hata K., Miyoshi M., Uehara S., et al. Intraoperative radiotherapy // Gan To Kagaku Ryoho. 1987.-May. - 14(5 Pt 2) - P. 1564-9.

150. Hernigou P., Delepine G., Goutallier D. Infections after massive bone allografts in surgery of bone tumors of (he limbs. Incidence, contributing factors, therapeutic problems // Rev Chir Orthop Reparatnce Appar Mot -199J 77(1) - P. 6-13.

151. Hillmann A., Ozaki T., Rube C., et al. Surgical complications after preoperative irradiation of Ewing's sarcoma // J Cancer Res Clin Oncol. -1997 123(1)-P. 57-62.

152. Himelstein B.P. Osteosarcoma and other bone cancers // Curr. Opin. Oncol. -1998 -Jul- 10(4) P.326-33.

153. Hirano T., Baba H., Iwasaki K., Hayashi H. Curative local control of malignant tumors in the acetabulum by intraoperative radiotherapy // Arch Orthop Trauma Surg 1994.- 113(4)- P.215-7.

154. Hirano T., Iwasaki K., Kumashiro T., Sadamatsu T. Encapsulation around malignant bone tumors after preoperative adjuvant treatment // Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1992. - Jan- 66(1). - P.31-7.

155. Hirano T., Iwasaki K., Kumashiro T., Suzuki. Low dose irradiation for limb salvage in malignant bone tumours // R Int Orthop. 1991. - 15(4)- P.381-5.

156. Hoekstra H.J., Calvo F.A. Intraoperative radiotherapy // Surgical Oncology. -Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1989.-P. 150-161.

157. Hoekstra H.J., Sindelar W.F., Kinsella T.J., Mehta D.M. Intraoperative radiation therapy-induced sarcomas in dogs // Radiat. Res. 1989. - V.120. -N 3. -P.508- 515.

158. Hoekstra H.J., Sindelar W.F., Kinsella T.J., Surgery with intraoperative radiotherapy for sarcomas of the pelvic girdle a pilot experience // Int. J Radiat. Oncol. Biol Phys 1988 -V. 15. - N 4. - P. 1013- 1016.

159. Hoekstra H.J., Szabo B.G. Internal hemipelvectbmy with intraoperative and external beam radiotherapy in the limb-sparing treatment of a pelvic girdle chondrosarcoma // Arch Orthop Trauma Surg. 1998 - 117(6-7) - P.408-10.

160. Hoekstra H.J., Wijffels R.T., Mehta D.M., et all. Local control of tumors using intraoperative radiotherapy // Ned Tijdschr. Geneeskd 1991. - Oct. -5 135(40)-P. 1833-5.

161. Hofbauer M.H., Delmonte R.J., Scripps M.L Autogenous bone grafting. // J. Foot Ankle Surg. 1996 - Sep-Oct. - 35(5) - P.386-90.

162. Intuwongse C.S. Reconstruction following en bloc resection of a giant cell tumor of the distal radius using a vascularized pedicle graft of the ulna // J. Hand. Surg. 1998. -Jul. 23(4) -P.742-7.

163. Jacobson J.A. Musculoskeletal sonography and MR imaging. A role for both imaging methods // Radiol Clin. North. Am. 1999 - Jul - 37(4) - P. 713-35.

164. Kabukcuoglu Y., Grimer R.J., Tillman R.M., et al. Endoprosthetic replacement for primary malignant tumors of the proximal femur // Clin. Orthop. 1999. - Jan. - (358) - P.8-14.

165. Kang B., et al. Sonographic diagnosis of bone tumors // J. Tongji. Med. Univ.-1997. 17(2)-P 106-9.

166. Kawai A., Lin P.P., Boland P.J., et all. Relationship between magnitude of resection, complication, and prosthetic survival after prosthetic knee reconstructions for distal femoral tumors // J Surg Oncol. 1999 - Feb -70(2) -P. 109-15.

167. Kinsella T.J., DeLuca A.M., Barnes M. et al. Threshold dose for peripheral neuropathy following intraoperative radiotherapy (IORT) in a large animal model // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 - Apr. - 20(4) - P.697-701.

168. Kinsella T.J., Sindelar W.F., DeLuca A.M. et al. Tolerance of peripheral nerve to intraoperative radiotherapy (IORT): clinical and experimental studies // Int J Radial Oncol Biol Phys 1985 - Sep - 11(9) - P. 1579-85.

169. Kohler R., Lorge F., Brunat-Mentigny M., et al. Massive bone allografts in children // Int. Orthop. 1990. - 14(3) - P.249-53.

170. Koperna T., Teleky B., Vogi S., et al. Vascular reconstruction for the limb salwage in lower extremity sarcoma // Arch. Surg. 1996 - October -131(10) -P.I 103-7.

171. Kotsch E., Sauerwem W., Rassow J. Dose specification in IORT. Abstracts of the 5-th International IORT Symposium. September 18-21. 1994 Lion, France // Hepato-Gastroenterology. 1994. - N 41. - A2.

172. Kotz R. Rotationplasty // Semm. Surg. Oncol. 1997 - Jan-Feb - 13(1) - P. 34-40.

173. Kotz R. Tumor endoprosthesis in malignant bone tumors // Orthop. June -1993.-22(3)-P. 160-6.

174. Kumar P.P., Good R.R., Jones E.O., Techniques to deliver high dose localized irradiation for tissue-sparing management of sarcomas // Radiat. Med. 1988. -V.6.-N4.-P.171 - 178.

175. Kumta S.M., Leung P.C., Yip K., et al. Vascularized bone grafts in the treatment of juxta-articular giant-cell tumors of the bone // J. Reconstr Microsurg 1998-Apr. - 14(3)- P. 185-90.

176. LeCouteur R.A., Gillette E.L., Powers B.E. et al. Peripheral neuropathies following experimental intraoperative radiation therapy (IORT) // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989 Sep. - 17(3) - P. 583-90.

177. Lembeke O., Brutscher R., Ruter A. Alloplastic bone replacement in defects after resections long bones // / Orthop Ihre. Grenzgeb. 1996 - Sep. - Oct.134(5)-P441-4.

178. Lindner N.J., Ramm O., Hillmann A. et al Limb salvage and outcome of osteosarcoma. The University of Muenster experience // Clin. Orthop. -1999-Jan-(358)-P. 83-9.

179. Malawer M.M., Bickels J., Meller I., et al. Cryosurgery in the treatment of giant cell tumor. A long-term followup study // Clin Orthop 1999. - Feb. -(359) -P 176-88.

180. Maurer K.P., Refior H.J. Alloplastic replacement proximal femur the indications and experience // Z. Orthop Ihre. Grenzgeb. - 1996. - Jan.-Feb. -134(1)-P.21-8.

181. McEntee M.C. Radiation therapy in the management of bone tumors // Vet Clin North Am Small Anim Pract 1997 - Jan - 27( 1) - P. 131 -8.

182. McGoveran B.M., Davis A.M., Gross A.E., Bell R.S. Evaluation of the allograft-prosthesis composite technique for proximal femoral reconstruction after resection of a primary bone tumour // Can. J. Surg. 1999 - Feb - 42(1) - P. 37-45.

183. Meurk M.L., Goer D., Schonberg et al. Tlie mobetron: a practikal electron linac for IORT. Abstracts of the 5-th International IORT Symposium. September 18 -21, 1994 Lion, France // Hepato-Gastroenterology. 1994, -N41.-A34.

184. Morris H.G., Capanna R., Del Ben M., Campanacci D Prosthetic reconstruction of the proximal femur after resection for bone tumors // J. Arthroplasty. 1995 -Jim.- 10(3)-P.293.

185. Nair M.K., Jyothumayi R. Radiation therapy in the treatment of giant cell tumor of bone //Int J Radial Oncol Biol Phys. 1999-Mar- 15 - 43(5) - P. 1065-9.

186. Nazar J , Marciniak W., Szulc A., et al. Complications after Joint endoprosthesis for treatment of locomotor system neoplasms // Chir Narzadow. Ruchu. Oitop. Pol. 1999 - 64(5) - P.489-95 157.

187. Petnih S., Penna V., Lopes A., et all. IIB osteosarcoma. Current management, local control, and survival statistics // Clin. Orthop. 1991. -Sep. - (270) -P.60-6.

188. Philip T., Blay J.Y., Brunat-Mentigny M. Standards, options and recommendations: Osteosarcoma // Electronic Journal of Oncology 2001 -N. 1 -P.l 12-116.

189. Picci P., Sangiorgi L., Bahamonde L., et al. Risk factors for local recurrences after limb-salvage surgery for high-grade osteosarcoma of the extremities //Ann. Oncol. 1997 - Sep - 8(9) - P.899-903.

190. Poitout D., Tropiano P., Bernat M. et all. Diagnosis and treatment osteogenic sarcomas, techniques of reconstructions. Future prospects // Chirurgic 1994-95 - 120(13)-P.204-15.

191. Powers B.E., Gillette E.L, McChesney S.L. et al. Bone necrosis and tumor induction following experimental intraoperative irradiation // lnt J Radiat Oncol Biol Phys. 1989 Sept 17(3) - P. 559-67.

192. Quint U., Muller R.T., Muller G. Charactenstics of phenol Instillation inmtralcsional tuinor excision ofchondroblastoma, osteoclastoma and enchondroma // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1998. - 117(1-2) - P.43-6.

193. Rechl H., Plotz W., Schittich I., et al. Special endoprostheses knee joint in bone tumors // Fortschr. Med. 1993. - August - 30 - 111(24) - P.374-6.

194. Rechl H., Schittich I., Plotz W., et al. Custom-made general replacement knee in patients with primary and secondary bone tumors // A.cta Cmr. Orthop. Traumatol. Cech. 1994. - 61(2) - P.92-6.

195. Renard A.J., Veth R.P , Pruszczynski M., et al. Giant-cell tumor of bone: oncological and functional results // J. Surg. Oncol. 1994. - Dec. - 57(4) -P.243-251.

196. Renard A.J., Veth R.P., Schreuder H.W., et al. Function and complications after ablative and limb-salvage therapy in lower extremity sarcoma of bone // J. Surg. Oncol. 2000 - Apr - 73(4) - P. 198-205.

197. Ricci P., Ferrari S., Bacci G., Gherlinzoni F. Treatment recommendations for osteosarcoma and adult soft tissue sarcomas // Drugs. 1994.- Jan.-47(1)-P.82-92.

198. Ritschi P., Capanna R., Helwig U., et al. KMFTR (Kotz Modular Femur Tibia System of Reconstruction) modular tumor endoprosthesis the system for is lower extremity // Z. Orthop. Hire. Grenzgeb. 1992. - July-August -130 (4) -P.290-3.

199. San Julian Aranguren M, Canadell J. Fractures of allografts used in limb preserving operations // Int Orthop. 1998 - 22(1) - P.32-6.

200. San Julian Aranguren M., Leyes M., Mora G., Canadell J. Consolidation of massive bone allografts in limb-preserving operations for bone tumours // Int Orthop. 1995 - 19(6) - P.377-82

201. Sanders T.G., Parsons T W. Radiographic Imaging of Musculoskeletal Neoplasia // Cancer Control. May/June - 2001. - Vol.8 - No.3 - P 221 -231.

202. Schiller C., Wmdhager R., Fellinger E.J. et al. Extendible tumorendoprostheses for a leg in the children // J. Bone Joint Surg. Br. 1995. -July-77 (4) - P.608-14.

203. Sentenac I., Arnaud M. P., Sondaz C. et al. Going to a common langage on the IORT field. Abstracts of the 5-th International IORT Symposium. September 18-21, 1994 Lion, France // Hepato-Gastroenterology. 1994. - N 41. - A40.

204. Shinohara N., Sumida S., Masuda S. Bone allografts after segmental resection of tumours // Int Orthop. 1990 - 14(3) - P.273-6.

205. Sikilinda V.D., Ovsiannikov A.V , Mashtalov V.D., et al. Principles autoplasty use compound graft on fixed vascular-neural pedicle in processing tumors proximal femur// Vestn. Khir. Im I.I. Grek. 1994. -January - February - 152 (1-2) - P.90-3.

206. Sindelar W.F., Floekstra H., Rcstrepo C., Kmsella T.J. Pathological tissue changes following intraoperative radiotherapy // Am. J. Clin. Oncol. 1986. - V.9.-N6.-P.504-509.

207. Sindelar W.F., Tepper J h , Kinsclla T J., et al. Late effects of intraoperative radiation therapy on retioperitoneal tissues, intestine, and bile duct in a large animal model // Int. J. Radiat. Oncol. Biol Phys 1994. - JuL - 1 - 29(4) -P.781-8.

208. Solheim O.P., Saeter G., Hoie J., et al. Treatment chondrosarcoma. Retrospective study in Norvegian Radium Hospital //Tidsskr Laegeforen. -1994. October 30 - 114 (26) - P. 3075-8.

209. Szendroi M., Vizkelety T. Results with endoprostheses and bone transplantation in surgery for bone tumors // Orv Hetil. 1992 - Aug - 23 -133(34)-P.2141-6.

210. Takahashi M. Intraoperative radiation therapy with high-energy electronbeams // Gan To Kagaku Ryoho. 1986. - Apr. - 13(4 Pt 1) - P. 922-30.

211. Takahashi M., Shibamoto Y., Sasai K. et al. Kyoto University experience with intraoperative radiation therapy // Ann Acad Med Singapore. 1996. -May. - 25(3) - P. 352-8.

212. Takahashi S., Sugimoto M., Kotoura Y. et al. Long-lasting tolerance of articular cartilage after experimental intraoperative radiation in rabbits // Chn Orthop. -1992- Feb. (275)- P. 300-5.

213. Tillman R.M., Grimer R.J., Sneath R.S. Accelerated endoprostheses for primary malignant bone tumors // Semin. Surg. Oncol. 1997 - Jan. - Feb. -13(1)-P. 41-8.

214. Trapeznikov N. Bone Sarcomas // Veronesi U. (Editor-in-chief) Surgical Oncology. - Berlin, - 1989 - P. 962-969.

215. Trapeznikov N.N., Amiraslanov A.T. IIB osteosarcoma. Current management and survival statistics in the USSR // dm Orthop. 1991. - Sep. -(270) -P. 107-12.

216. Upton J., Kocher M.S., Wolfort F.G. Reconstruction following resection of malignancies of the upper extremity // Surg. Oncol. Clin. N Am. 1996 -Oct - 5(4) - P. 847-92.

217. Van der Woude H.J., Vanderschueren G. Ultrasound in musculoskeletal tumors with emphasis on its role in tumor follow-up // Radiol. Clin. North. Am. 1999 - Jul - 37(4) - P. 753-66.

218. Wolf R.E. , Scarborough M.T., Ennekmg W.F., et all. Long-term followup of patients with autogenous resection arthiodesis of the knee // Clin. Orthop. 1999 -Jan-n58. - P. 36-40.

219. Wozniak W., Izbicki T., Rychlowska M., Niedzielski P. Malignant humeral bone tumors in children: removal and reconstruction with use rotated clavicle // J. Surg. Oncol. 1996. - July. - 62 (3). - P. 183-5.

220. Ya.ima H., Tamai S., Mizumoto S., et all. Vascularized fibular graft for reconstruction after resection of aggressive benign and malignant bone tumors // Microsurgery. 1992. - 13(5). - P. 227-33.

221. Yamamuro T., Kotoura Y. Intraoperative radiation therapy for osteosarcoma // Cancer Treat. Res. 1993. - 62. - P. 177-83.

222. Yamamuro T., Kotoura Y. Intraoperative radiotherapy in malignant bone tumors // Orthopäde. 1993. - Jun. - 22(3). - P. 179-85.