Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-психосоциальные факторы, определяющие качество жизни больных с ремитирующей формой рассеянного склероза, сохраняющих функциональную активность

На правах рукописи

ПОПОВА

Екатерина Валериевна

Т'линико-психосоциальные факторы, определяющие качество жизни больных с ремитирующей формой рассеянного склероза, сохраняющих функциональную активность

) 4.00.13 - нервные болезни

\ВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

д Г.".

Москва - 2008

003459255

На правах р>копией

ПОПОВА Е катер и н a Ban ер и евн а

Клинию-психосоциальные факторы,определяющие качество жизни больных с ремитирующей формой рассеянного склероза, сохраняющих функциональную

активность

14D0.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации насоисканиеучёной степени кандидата медицинских нзд к

Москва-2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им.И. М. Сеченова Ночным ру ююдитель:

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Ольга Вл ад и миро ш а Официальные оппоненты:

доктор медицинских нау к,профессор Бойю Алексей Николаевич доктор медицинских н^ к, профессор Парфенов Владимир Анатольевич Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медию-сгоматологический университет

Защита диссертации состоится«/^» г

назаседании Диссертационного Совета Д 20804007 ГОУ ВПО Московской медицинской академии им.И .М. Сеченова(119991 .Москва,ул.Трубецкая, д.8, строение2).

С диссертацией можно ознамэмиться вбиблиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им.И.М. Сеченова(117998,Москва,Нахимовский проспект,д.49).

А втореферат разослан цЛ^у,2008 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских н^к,

профессор Игорь Владимирович Дамулин

Актуальность проблемы

Рассеянный склероз- широю распространенноезаболеваниеЦНС, которое поражает в основном лиц молодого возраста и неизбежно приводит к инвапидизации. Это заболевание, характеризующееся хроническим течением, часто приобретает прогрессирующее непредсказуемое течение и до настоящего времени остается неизлечимым. В последнее время отмечается рост показателей заболеваемости РС, что частично связано с у совершенствован и ем диагностики.

В результате инвалвдизации большого числа трудоспособные людей и выключения их из активной жизни, а также больших затрат на диагностику, летение, реабилитацию и социальную помощь, проблема РС имеет высокую социально-экономическую значимость.

Не^зологические проявления РС полиморфны, что обусловлено различной локализацией очагов демиелинизации и могут приводить к тяжелому неврологическому функциональному дефекту. Но, довольно часто, особенно на нгнальных этапах развития заболевания на качество жизни пациентов влияют не тольга очаговые неврологические синдромы, но и сопутствующие синдромы: утомляемость, депрессия, тревога, эректильная дисфункция, когнитивные расстройства. Безусловно, данные симптомы могут быть непосредственным проявлением самого заболевания и в основе иметь органичес^ю патологию, но не исключается и вероятность возникновения отдельных синдромов как реакции человека на диагноз «рассеянный склероз», посмэлыу сам диагноз, зачастую, является серьезным стрессором для пациента. Часто данная симптоматика может быть не додиагносгирована на ранних стадиях заболевания и пациенты не получают адекватного симптоматического лечения.

Также большое влияние на качество жизни пациентов оказывают и разнообразные социальные факторы, в том числе восприятие окружающими пациента людьми данного заболевания. Рассматриваемые факторы влекут за собой дезадаптацию человека в социуме — через 5 лет от момента постановки диагаозаполовина больных оставляют работу.

В настоящее время достигнут определенный прогресс в лечении РФРС, так как появились препараты (иммуномодуляторы), способные влиять на течение ремитирующей формы рассеянного склероза - бетаферон, копаксон, ребиф, авонекс. Это повлекло за собой возрастание числа пациентов с негрубой инвалидизацией, сохраняющих функциональную активность. Последнее время КЖ именно этой категории пациентов является предметом целого ряда исследований.

Таким образом, проблема качества жизни у больных с минимальной или негрубой инвалидизацией при ремитирующей форме РС актуальна и перспективна для глубокого изучения.

Цель исследования Цель - изучение клинических и психосоциальных факторов, влияющих на качество жизни больных ремитгирующей формой рассеянного склероза, сохраняющих функциональную активность.

Задачи исследования

1. Оценка уровня КЖ больных РФРС с использованием адаптированной шкалы 5Р36;

2. Анализ зависимости уровня КЖ от клинических факторов: длительности болезни, частоты обострений, уровня неврологического функционального дефекта, утомляемости, сексуальных расстройств, эректильная дисфункция у мужчин;

3. Анализ зависимости уровня КЖ от социальных факторов: возраст, пол, семейное положение, профессиональная занятость;

4. Анализ зависимости уровня КЖ от состояния психического статуса (уровень тревоги, депрессии);

5. Оценка динамики КЖ под воздействием иммуноспецифической терапии;

6. Оценка факторов, определяющих индивидуальную динамику КЖ на фоне годового курса иммуноспецифической терапии.

Научная новизна работы

Впервые дана многосторонняя оценка КЖ больных РФРС с минимальным неврологическим дефицитом (средний балл по шкале ЕОББ 2,47) и факторов ее определяющих с использован и ем ьюмплекса клинических, нейропсихологических шкал и международного адаптированного опросника КЖ.

Впервые проведена оценка влияния утомляемости как на физичес^ю составляющую, так и на психичес^ю составляющую КЖ, выявлена ведущее влияние данного синдрома на КЖ при незначительном неврологическом дефиците. Показано связь утомляемости с полом (данный синдром наиболее значимо влияетнаЮКмужчин).

Впервые в России проведена оценка влияния сексуальных расстройств на КЖ больных РФРС, определена значимая связь ЭДу мужчин с КЖ.

Впервые проведена оценка индивидуальной динамики КЖ на фоне иммуноспецифической терапии, которая показала, что иммуноспецифическая терапия не у всех больных улучшает КЖ. Проведенное исследование позволило впервые вьщелить целевые группы (наличие депрессии, высокий уровень утомляемости, тревоги), в которых должны проюдиться дополнительные мероприятаяпоулучшению КЖпомимо иммуноспецифической терапии.

Положения,выносимые на защиту

1. Наиболее значимым фактором, ответственным за низко е КЖ у больных РФРС с минимальным неврологическим дефицитом является утомляемость. Также клинически значимое негативное влияние оказывают тревога, депрессия и неврологический дефицит;

2. Успешная иммуноспецифическая терапия не всегда позитивно влияет на КЖ, в связи с чем, требуется вьщелениецелевых групп дляпроведениядополнительных мероприятий,направленных на шррекцию утомляемости,тревоги,депрессии;

3.Различие факторов, определяющих низкий уровень КЖ у мужчин и женщин, предполагает учет полоюй специфики при разработке дополнительных про грамм, направленных наулучшениеКЖ.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование показало необходимость внедрения оценки показателей КЖ, на ряду с общепринятыми неврологическими шкалами, у больных РФРС в свободную клиническую практику с целью разработки эффективного комплекса индивидуальных лечебных и реабилитационных программ.

У трети пациентов на фоне успешной иммуноспецифической терапии наблюдается ухудшение КЖ. Выявление целевых групп с высоким уровнем утомляемости и наличием депрессии до начала иммуноспецифической терапией и своевременная их коррекция позволит улучшить КЖ пациентов, получающих иммуноспецифическую терапию.

Раннее выявление модифицированных факторов риска низкого КЖ (утомляемость, депрессия, сексуальные расстройства, тревога, ЭД) и симптоматическая их коррекция являются необходимой составляющей реабилитационных программ пациентов с РС.

Апробация работы

Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Личный вклад

Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Внедрение

Материалы диссертации используются при обследовании и ведении больных ремиттирующей формой рассеянного склероза в неврологических отделениях ЦКВГ ФСБ РФ, городской поликлиники №126 г. Москвы, а также при подготовке интернов, ординаторов, на циклах усовершенствования

неврологов на кафедре нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО Московской Медицинсюй А кадемии им. И .М. Сеч енова.

Структура н объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материала и методов, изложения экспериментальной части и обсуждения полученных результатов), выводов, пракгаческих рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, содержит 20 таблиц и 7 рисуниэв. Список литературы включает 13 отечественных и 83 иностранный источниюв.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Было обследовано 51 больных РФРС с минимальным неврологическим дефицитом и 10 здоровых испьпуемых, сопоставимых по полу и возрасту, не страдающих каким-либо хроническим заболеванием, которое могло бы повлиять науровень КЖ. Для отборабольньк в исследование использовались следующие критерии включения: возраст от 18 до 60 лет; достоверный рецидивирующий рассеянный склероз согласно критериям МакДонатьда [Мс Donald W. Ian, Comston A, Edan G. et al., 2000]; балл по расширенной шкале нарушений жизнидеятельности (EDSS)КигЙсеотО до 5i).

Исключались больные имеющие психические заболевания, какое-либо системное заболевание, которые могут повлиять наоценку состояния пациента в ходе обследования (клинически значимое заболевание сердечно-оосудистой системы, наличие урологической патологии, наличие в анамнезе ВИЧ инфекции илихроничесгого вирусного гепатита)

Набор больных осуществлялся на клинических базах кафедры нервных болезней ФППОВММА им.И.М. Сеченова.

Использовались следующие методы:

Клинический: сбор анамнестических данных о наличии у исследуемого лица РФРС и какой-либо другой патологии. Для подтверждения достоверного

диагноза РФРС по критериям МакДональда всем больным проводилось МРТ головного мозга в стандартных последовательностях FSE, SE в взвешенных Т2= и Т1= изображениях с контрастированием (2, 3, 4 критерии). В случае соответствия вышеперечисленным критериям исследование продолжалось.

Следующим его этапом был сбор анамнеза по рассеянному склерозу, стандартный неврологический осмотр, тестирование по: шкале Куртцке для оценки рассеянного склероза: функциональные системы и расширенная шкала нарушений жизнедеятельности (EDSS) [Kurtzke JF., 1983]; самооценочной шкале сексуальных расстройств (раздел опросника GNDS)[Sharrack В, Hughes RA., 1999]; самооценочной шкале эректильной дисфункции (международный индекс эректильной функции) [Cappelleri J.С, Rose R.C. at el., 1999]; шкале утомляемости FSS [Krupp LB, LaRoccaNG at el., 1989];

Психометрической тестирование включало: опросник Спилбергера на тревогу [Spilberger C.D, Gorsuch R.L. at el., 1970]; шкала депрессии Бека [Beck А.Т, Ward С.Н at el., 1961];

Для оценки КЖ применяли Краткую Версию Опросника Здоровья - 36 [Ware J, Sherbourne С., 1992].

После проведенного исследования все пациенты получали иммуноспецифическую терапию в течение одного года, после чего опять подверглись неврологическому исследованию, нейропсихологическому тестированию выше перечисленными методами и тестированию по опроснику SF36.

Статистический анализ проводился с помощью программного пакета Statistica for Windows 6.0. Различия признавались статистически значимыми при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с критериями включения в исследование был включен 51 больной РФРС. Эта группа больных рассматривалась как основной материал исследования, соотношение по половому составу в которой было: 20 мужчин (39.22%) и 31 женщина (60.78%), средний возраст которых на момент первичного

осмотра бьп 35А6±8.4 (18-54). Распределение по полу в основной группе соответствует половому распределению болшых РС в цепом по популяции. Хронические сопутствующие заболевания наблюдались у 21,57% пациентов. За время наблюдения обострения или ухудшения течения сопутствующих заболеваний не наблюдалось ни у одного больного. Клинически значимых изменений в соматическом статусе на момент первичного и динамических осмотров зафиксировано не было. Клиническая характер иста ка группы больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ремитирующей формой РС

Показатели Среднее и отклонение ц±<т (шт-тах)

Возраст, годы 35,06±8,4(18-54)

Количество всех обострений 4,137±1,876(1-10)

Количество обострений за два предыдущих года 1,863±0,96(1-5)

Длительность заболевания, годы 7,314±5,19(1-19)

Функциональный класс по шкале ГОББ КиПгке, баллы 2,47±0,95 (1.0-5 0)

Состояние отдельных функций, баллы Пирамидная симтоматика 1,58±0,99(0-5)

М озжечковая с им пгом атика 1,51±0,903(0-3)

Стволовые функции 0,863±0,895(0-3)

Чувствительность 0,98± 1,05 (0-3)

Тазовые функции 0,48±0,54(0-2)

Утомляемость, баллы 3,957±1,589(1 -7)

Депрессия по шкале Бека, баллы 10,28±7,426(1-35)

Тревога по тесту С пилбергера, баллы Личностная тревога 26,94±9,959(6-56)

Реактивная тревога 46,686±10,78(24-75)

Среди пациентов обследуемой популяции в 43,14% случаев наблюдалась низкая активность заболевания (0-1 обострений задвапредшествующих года) и в 56$6% средняя активность (2-4 обострения). Средний балл по физикальной шкале ЕОББ Кигйке - 2.47±095, что соответствует отсутствию какого-либо функционального дефекта. Данный балл (2,5 по ЕОЗБ) наблюдался 6863% болшых. При распределении больных по степени тяжести было отмечено, что легкая степень (балл по шкале ЕЭЗБ КигЙсе от 0 до 3,0) отмечалась у 8628% болшых, а средняя степень тяжести (от 3,5 до 6,0) у 13,72%. Эта данные позволили рассматривать наших больных как популяцию с относительно доброкачественным течением.

ОКЖ обследуемых нами пациентов составило в среднем 63.24%±16.88 (28-93%). Этот показатель достигался в основном снижением физического компонента КЖ. Социальное функционирование и жизненная активность страдают в меньшей степени. В группе контроля из 10 здоровых человек ОКЖ составило в среднем 78.17%±7.51 (66-90%). Наши две группы достоверно различались по следующим субшкалам: ФФ, РФФ, 03, ФКОКЖ. (рис.1). КЖ больных РФРС даже легкой степени тяжести ниже, чем в здоровой популяции.

□ больные РФРС ■ группа ыоыгро^

Рис. 1. Средний балл КЖ больных РФРС и группы контроля

Корреляционный анализ Спирмена позволил выделить ряд факторов, которые являются предикторами низкого ОКЖ: степень неврологического дефицита (Кк =-0,4761,р =0,0004); степень утомляемости (Кк=-0,5868,р=0,0000); уровень депрессии (Кк =-0,4597, р = 0,0007); уровень личностной и реактивной тревог (Кк=-0,5078,р=0,0001 и Кк=-0,3862,р=0,005).

По результатам нашей работы оказалось, что ОКЖ больных РФРС с незначительным неврологическим дефектом не зависит от возраста, общего кол-ва обострений за весь период заболевания, от количества обострений за два последних года, длительности заболевания.

При рассмотрении корреляций внутри факторов, определяющих КЖ, отмечается высокая корреляция степени утомляемости с функциональным классом по шкале ЕОББ (Кк=0,4694,р=0,0005). Также утомляемость имеет

силшую связь с аффективными расстройствами: с уровнем депрессии (Кк=0,4664р=0/)006), ЛТ(Кк=0,4986 р=0 #002) и РТ(Кк=0,4627р=0,0006).

Оообый интфес для нас представлял вопрос о том, какое и д^х сопутствующих РС синдромов - утомляемость и депрессия - является более значимым для ОКЖ у данной категории болшых. По данным корреляционного анализа Спирмена высокая депрессия коррелировала с высоюй утомляемостью. Анализ с применением «очищенного» юэффициента корреляции Спирмена показал, что степень влияния утомляемости на ОКЖ остается достаточно высоюй (Кк=-0587,р=0А000). Аналогичная картина наблюдается и сдепрессией при статистическом «нивелировании» утомляемости (Кк=-0.46, р=0.0007). Таким образом,и депрессия и утомляемость влияютнаОКЖнезависимо друготдруга.

Факторы,определяющиеКЖбольных РФРС в зависимости отпола С учетом влияния ролевой функции мужчин и женщин на КЖ нам представляется целесообразным рассмотрение факторов, определяющих КЖ у мужчин и женщин, страдающих РФРС. Для выявления различий по клинига-психологическим характеристикам мы сравнили две группы больных, разделенных по половой принадлежности (таблице2).

Таблица2

Сравнениеклинико-психологических характеристик и показателей КЖ

мужчин и ж енщин

Показатели Женщины, 31 чел Мужчины, 20 чел ц±сг 1 Р

Возраст, годы * 33,39±8,37 38,15±8,05 2,012 0,050

Общее количество обострений 4,23±1,61 4±2,27 0,424 0,674

Количество обострения за два предыдущих года 2,±1,1 1,65±0,67 1,276 0,208

Длительность заболевания, годы 6,9±4,2 8,5±6,51 1,069 0,290

Частота обострений, в год 1,73±1,1 2,09±1,82 0,882 0,382

Функц класс по шкале ЕОББ Кийгке, баллы 2,34±0,91 2,78±1,03 1,601 0,116

Состояние отдельных функций, баллы П ирам ицная с им пгом ат ика 1,39±0,72 1,9±1,3 1,980 0,053

Мозжечковая симптоматика 1,55±0,89 1,45±0,95 0,327 0,745

Стволовые функции 0,94±0,81 075±1,02 0,738 0,464

Чувствительность 0,94±1,15 1,05±0,89 0,363 0,718

Тазовые функции* 0,36±0,49 0,7±0,57 2,269 0,028

Утом ляем ость, баллы 4,03±1,48 3,86±1,74 0,374 0,710

Сексуальные р-ва, баллы 2,29±1,94 2,15±2,28 0,235 0,815

Депрессия по шкале Бека, баллы 10,71 ±7,55 9,75±7,22 0,451 0,654

Тревога по тесту С пил бергера,баллы Личностная тревога 28,19±9,68 25±10,32 1,120 0,268

Реактивная Тревога * 49,77±8,69 41,9±11,12 2,701 0,009

*р<0,05

Каких-либо статистически значимых различий между двумя этими группами по ОКЖ выявлено не было - у женщин ОКЖ 60,54%, а у мужчин 66,51%. Но при рассмотрении показателей ОКЖ было выявлено статистически значимые различия по ЖА (52,58% и 63%, -2,007,р=0,050) и ПЗ (56,39% и 73,4%, -3,320,р=0,002), т.е. мужчины более благополучны в отношении психического статуса, а также в отношении жизненной активности (рис.2).

то-

1040. 3030100-

Рассматривая выборку мужчин и женщин, мы дополнительно оценивали фактор сексуальной дисфункции и его влияние на КЖ. В нашей выборке данный вид расстройства встречался у женщин в 64,52% случаев, а у мужчин в 50% случаев. Субъективно подавляющее большинство женщин игнорировали имеющиеся сексуальные расстройства, не ограничивая свою сексуальную жизнь. Только 5% женщин занимают активную позицию и предпринимают меры по борьбе с данной проблемой. У мужчин около 50%, из имеющих сексуальные расстройства принимают меры по борьбе с данными расстройствами. По данным нашего исследования отмечается большое влияние на ОКЖ у мужчин сексуальных расстройств, тогда как у женщин данный фактор не влияет ни на один из показателей КЖ.

В связи с этим у мужчин мы исследовали влияние наиболее часто встречающегося симптома сексуальных расстройств (эректильной дисфункции) на ОКЖ. В структуре сексуальных расстройств ЭД занимает ведущее место, как

И

03 ЖА С» РЭ» Ш «3 пкз оы

|»мужчины Рженщлны!

Рис. 2 Уровень ОКЖ в зависимости от пола

по частоте возникновения, так и по социальной значимости. Было выявлено, что у 11 (55%) человек из 20 наблюдаемых присутствует ЭД (средний балл 19,73). Мы разделили мужчин надве группы по принципу наличия или отсутствия ЭД и провели сравнительный анализ.

В фуппе с ЭД оказалось до сто вер но ниже ОКЖ (56 £% и 7823%, 2 £42, р=ОД09). Группа с ЭД оказалась более тяжелой по неврологическому дефициту (3,23 и 2Д2, 2,438р=0/)25). Аналогичные закономерности отмечались и в отношении утомляемости - средний балл утомляемости в группе с ЭД 4,727, в отличие от другой группы, где средний балл - 2,802 (2$95 ,р=0,010). Депрессия в группес ЭД быладостаточно высомэй (12£1 и 5,89,2,426,р=0Р26).

При проведении корреляционного анализа Спирмена, оказалось, что ведущее положение у мужчин занимают следующие факторы: утомляемость (Кк=-0.77), депрессия (Кк=067), функциональный класс по шкале ЕОББ Кигйке (Кк=-0.555), эрекгилшая дисфункция (Кк=053), личностная (Кк=-0514) и реактивная (Кк=-052) тревоги, сексуальные расстройства (Кк=-0.47). У женщин главенствующую позицию заняли: функциональный класс по шкале ЕОББ Киг1Ае(Кк=-0589),утомляемость(Кк=-0557) и личностная тревога (Кк=-0.477). Обращает на себя внимание тот факт, что именно у мужчин оообый вклад в ОКЖ и мею т афф е юга вн ые р асстр о й ства.

Отмечались отличия в корреляции сексуальных расстройств у мужчин и женщин. У мужчин, как упоминалось выше, сексуальные расстройства имеют достоверную сильную юрреляционную связь с неврологическим дефектом, а именно с тазовыми нарушениями (Кк=0,5663р=0,009), утомляемостью и депрессией (Кк=0,5984р=0р05), тогда как у женщин влияние на сексуальные расстройства оказывают толью ЛТ (Кк?=0,4262р=0,017) и РТ (Кк=0,4424, р=0/)13).

Данный анализ еще раз подтвердил, что сексуальные расстройства для мужчин более значимы, так как достоверно снижаютОКЖ, в отличие от женщин. По-видимому, в основе сексуальной дисфункции у мужчин лежат сложные механизмы, включающие взаимодействие неврологичесыэго дефекта и

психологического состояния. У женщин же, при аналогичном неврологическом дефиците, достоверная связь сексуальных расстройств определилась только в отношении психологического статуса.

Исходя и полученных результатов, можно говорить о том, что симптоматическое лечение сексуальных расстройств и ЭД должно стать важной составляющей лечения РС, особенно у пациентов с незначительным неврологическим дефицитом.

Влияние утомляемости на КЖ больных РФРС Достаточно сильная корреляция наблюдается у ОКЖ с утомляемостью (Кк=-0,5868,р=0,0000). Для более детального изучения данного фактора мы провели сравнение двух групп больных, разделенных по принципу наличие и отсутствие утомляемости. Оказалось, что в 70,59% (36 человек) случаев присутствует утомляемость.

Группа где присутствовала утомляемость оказалась более тяжелая по неврологическому дефициту (2,68 и 2,07, 1=2,184,р=0,034). В группе без утомляемости средний уровень депрессии не выходил за нормативные пределы, т.е. депрессия отсутствовала (11,43 и 6,64, 1=2,355,р=0,023). Так же в группе с утомляемостью отмечался более высокий балл по личностной (29 и 22, 2,393, р=0,021) и реактивной (49,56 и 39,8, 3,206,р=0,002) тревогам. В отношении показателей КЖ наблюдается достоверно более низкие показатели почти по всем субшкалам, (рис.3).

Иш уюждтажосм □ КИ у»)Ж|И«Ж{И |

Рис. 3. Качество жизни в зависимости от утомляемости

Влияние аффективных расстройств на КЖ больных РФРС

Из аффективных расстройств мы изучали уровень депрессии и тревоги. Оказалось, что 56.86% (29 человек) больных имеют высокую степень личностной тревоги, 33,33% (17 человек) умеренно выраженную и только 9,8% (5 человек) низкую степень. Что касается реактивной тревоги, то в 3.92% случаев (2 человека) наблюдалась выраженная степень, в 29,41% (15 человек) умеренная и в большинстве случаев - 66,66% (34 человека) - низкая степень выраженности.

В отношении депрессии оказалось, что в 45.1% случаев (23 человека) депрессии не наблюдалось (средний балл по шкале Бека составил 4.22), а в 54,9% (28 человек) отмечалась наличие депрессии (средний балл - 15,36). Сила корреляционной связи депрессии и ОКЖ оказалась достаточно сильной (Кк=-0,4567,р=0,0007). При более детальном рассмотрении, обращает на себя внимание тот факт, что именно у мужчин особый вклад в КЖ имеют депрессивные расстройства. Вероятно, это может быть связано с тем, что мужчины, в силу своей ролевой функции в обществе, намного тяжелее адаптируются к осознанию своего заболевания.

Мы разделили наших пациентов на две группы (наличие и отсутствие депрессии) и сравнили их между собой для выявления клинических характеристик, связанных с депрессией.

При сравнении данных групп по клинико-психологическим факторам обращает на себя внимание различия в отношении уровня утомляемости и по возрасту: в группе с депрессией отмечался более высокий уровень утомляемости (3.35 против 4.46, 1=2,659,р=0.011) и данная группа была достоверна старше по возрасту (32,13 против 37,48,1=2,362, р=0,022). Проведя сравнение данных групп оказалось, что в группе с депрессией отмечалось более низкое ОКЖ (56%), а в группе без депрессии - 72% (г=3,767,р=0.0000). Та же самая картина наблюдается и в отношении целого ряда показателей КЖ. (рис.4).

О нет депрессии ■ есть депрессия

Рис. 4. Качество жизни в зависимости от депрессии

Социальные факторы и КЖ больных РФРС

На момент начала исследования работающих болшых было 64,7% (33 человека), а безработных 353% (18 человек) (38,71% (12 женщин) и 30% (6 мужчин)). По данным литературыуровень безработицы среди данной категории болшых значительно выше [Morales-Gonzales JM, Benito-Leon J et al., 2004].

В группе безработных болшых отмечаются достоверно более низкие показатели ОКЖ(5537%и 66,71 %,p=0J327), а именно наиболее сильно страдают ФФ (55,56% и 78,18%, р=0Р02), РФФ (35% и 58%, p-0j041) и ЖА. (48% и 61%, р=0JO 15). Также в группе безработных болшых наблюдался более выоокий балл утомляемости (4,77 и 3,52, p=0j006), депрессии (13,06 и 8,85, р=0,05) и более грубый неврологический дефицит по шкале EDSS (3,08 и 2,18, p=0j0000). С одной стороны больные утрачивают работу из-за комплекса причин, но в тоже время, лишаясь работы, они лишаются социальной поддержки, что в свою очередь может ухудшать КЖ. Раннее адекватное изменение условий работы, коррекция утомляемости и депрессии могут поспособствовать уменьшению уровня безработицы среди болшых PC, а соответственно и улучшению КЖ данной категории болшых.

При опросе наших болшых оказалось, что семейный статус наблюдался в 66j67% случаев (64,52% (20 женщин) и 70% (14 мужчин)). По данным

литературы у 25% больных ремиттирующей формой PC распадаются семьи после постановки диагноза рассеянный склероз [Morales-Gonzales JM, Benito-Leon J et al, 2004].

По данным нашего исследования КЖ семейных и несемейных пациентов достоверных отличий не имело (65,56% и 57,52%). Но группа семейных пациентов была более благоприятна в отношении ФКОКЖ (66,02% и 54,66%, р=0,0289), РФФ (59% и 31%, р=0,013) и СФ (72% и 57%, р=0,042). Так же в данной группе отмечался более низкий уровень утомляемости (3,66 и 4,58, р=0,048).

КЖ больных РФРС на фоне иммуномодулирующей терапии

Включенная в исследование группа больных, состоящая из 51 человека, страдающего РФРС с минимальным неврологическим дефицитом, была обследована нами повторно через год лечения иммуноспецифическими препаратами. Полная клинико-психологическая характеристика представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Клинико-психологическая характеристика группы через год

иммуноспецифической те рапии

Показатели 1 день 12 месяц t Р

Частота обострений в год* 1,87±1,42 0,24±0,43 7,846 0,000

Функц класс по шкале ЕОББ КиПгке, баллы* 2,5±0,96 2,32±0,95 2,480 0,017

Состояние отдельных функций, баллы Пирамидная симптоматика * 1,61±1 1,39±0,85 2,671 0,010

Мозжечковая симптоматика 1,51 ±0,9 1,37±0,94 1,476 0,146

Стволовые функции 0,86±0,89 0,82±0,79 0,531 0,598

Чувствительность 0,98±1,05 0,94±1,01 0,260 0,796

Тазовые функции* 0,49±0,54 0,39±0,49 2,331 0,024

Утомляемость, баллы* 3,9б±1,57 3,49±1,69 2,332 0,024

Сексуальные р-ва, баллы 2,24±2,14 2,05±1,94 0,921 0,099

Депрессия по шкале Бека, баллы 10,33±7,36 9,26±7,8 1,190 0,240

Тревога по тесту Спилбергера, баллы Личностная Тревога* 26,94±9,96 24,33±9,15 2,554 0,014

Реактивная Тревога 46,69± 10,78 44,67±10,89 1,484 0,144

*р<0,05

В результате годового курса иммуноспецифической терапии в нашей группе больных, каких либо достоверных изменений в отношении ОКЖ и его составляющих выявлено не было, хотя клиническая эффективность проведенного лечения была высокой. Частота обострений в год достоверно снизилась (обострения наблюдались у 12 человек (23,52%)).

Больные достоверно улучшились в отношении неврологического статуса, а именно непосредственно по шкале ЕОББ. Также отмечается достоверная положительная динамика в отношении утомляемости и ЛТ.

В обеих группах, принимавших ребиф и нэпаксон, достоверно снизилась частота обострений в год: в группе, принимавшей копаксон с 1,77 до 0,19 (4,021 р =0,0000), в группе,принимавшей ребиф с2,43 до 033 (4,572р=0,0000).

В группе болшьк, принимавших ребиф, после годовой терапии какого-либо изменения со стороны КЖ не было выявлено (было 58,2%, а стало 61,33%, -1,463р=0,166), хотя и отметилось достоверное увеличение показателя РФФ (с 3833%до 5333% , -2Д01р=0,045). Также было отмечено достоверное снижение уровня ЛТ (с 29,47 до 253, 3,420р=0,004) и РТ (с49£ до 45,47,2,430р=0,029). Каких-либо достоверных изменений со стороны неврологическэго дефицита, утомляемости и депрессии выявлено не было.

В группе больных, принимавших юпаксон, также не было выявлено изменений КЖ (было 70,88%, стало 6938%, 0Д56р=0,799) и его составляющих. Также не было выявлено изменений ни в отношении неБрологичесюго статусаи утомляемо ста, ни в отношении аффективных расстройств. В большинстве работ, посвященных исследованию влияния копаксона на КЖ больных РС, тоже было показано, что терапия иэпаксоном, при всей ее успешности и эффективности, на КЖ влияния не оказывает [Рябухина О.В, Булатова Е.В, Мал ко ва НА, Бабеню А.В.,2007].

Индивидуальная динамика КЖ на фоне проводимой терапии

При индивидуальном анализе динамики КЖ оказалось, что у 27 (52<М%) ч ело век О КЖ улучшилось (с 66% до 80%, -3^47, р=0 000), у 18 (35 Д9%) человек ухудшилось (с 61% до 48%, 2303, р=О028) и у 6 (11,77%) человек не наблюдалось какой-либо динамики. Т. е. у больных с позитивной динамикой О КЖ достигла нормативных показателей группы контроля(78,17%) (рис.5).

Динамика по клиническим показателям была однонаправленная (снижение частоты обострений в год, уменьшение балла по шкале ЕОЗБ) и не зависела от динамики КЖ, что позволило нам проанализировать фоновые характеристики

пациентов с позитивной и негативной динамикой КЖ (группа с ухудшением КЖ и улучшением КЖ).

до Лечения после лечения

Рис.5. ОКЖ в динамике по группам

С целью выявления предикторов ухудшения и улучшения ОКЖ мы сравнили данные клинико-психологического обследования первого дня и через год лечения иммуноспецифическим препаратами внутри групп. Оказалось, что уже на первый день исследования они достоверно отличались по возрасту. Такая же картина наблюдалась и в отношении количества обострений за два предшествующих лечению года, утомляемости, депрессии, личностной тревоги, ЖА (с 63% до 51%, 2,173,р=0,035). По неврологическому дефициту данные две группы были однородны. Также не было выявлено каких-либо значимых различий и в отношении ОКЖ. (Таблица 4).

При сравнении данных двух групп через год иммуноспецифической терапии, сохранилась относительная однородность в отношении неврологического дефицита. Достоверные отличия выявились в отношении утомляемости, депрессии, ЛТ, РТ и всех составляющих ОКЖ (таблица 5).

Обращает на себя внимание тот факт, что группа с отрицательной динамикой ОКЖ уже на первый день имела депрессивное расстройство, а через год лечения уровень депрессии стал еще выше.

Таблица 4

Клинико-психолошческая характеристика групп сулучшениеми

Показатели Гр. с улуч ОКЖ (27 чел) Гр. с ухуд ОКЖ (18 чел) 1 Р

Возраст, года* 32,41±7,45 38,5 ±8,28 -2,570 0,014

Общее количество обострений 3,78±1,45 4,83±2,46 -1,803 0,078

Кол-во обострения за 2 предыдущих года* 1,63±0,84 2,28±1,02 -2,334 0,024

Длительность заболевания, годы 6,52±4,7 7,94±6,38 -0,860 0,395

Частота обострений, в год 1,77±1,44 1,77±1,47 0,000 1,000

Функц класс по шкале ГОБЗ Кийгке, баллы 2,3±0,67 2,7±1,65 -1,132 0,264

Состояние отдельных функций, _баллы , Пирам идная сим птоматика 1,41 ±0,75 1,94±1,31 -1,726 0,092

Мозжечковая сим птоматика 1,44±0,8 1,61±0,98 -0,638 0,527

Стволовые функции 0,85±0,86 1±0,97 -0,545 0,589

Чувствительность 0,85±0,99 1,И±1,08 -0,832 0,410

Тазовые функции 0,37±0,49 0,61 ±0,61 -1,459 0,152

Утомляем ость, баллы* 3,53±1,56 4,72±1,26 -2,699 0,010

Депрессия по шкале Бека, баллы* 8,19±5,84 13,56±8,96 -2,439 0,019

Тревога по тесту Спилбергера, баллы ЛТ* 23,7±10,08 30,83±9,67 -2,362 0,023

РТ 43,26±11,63 49,5±7,7 -1,999 0,052

*р<0,05

Таблица 5

Клинико-пакологическаяхарактеристика групп сулучшениеми ухудшением ОКЖ через год иммуноспецифического лечения

Показатели Гр с улуч. ОКЖ (27 чел) Гр. с ухуд ОКЖ (18 чел) 1 Р

Кол-во обострений за период лечения, в год 0,26±0,45 0,27±0,46 -0,072 0,943

Функц класс по шкале ЕЭЗЗ КиПгке, баллы 2,1 ±0,68 2,5±1,08 -1,527 0,134

Состояние отдельных функций, баллы П ирам идная с им пгом атика 1,19±0,62 1,67±1,09 -1,883 0,067

Мозжечковая сим птоматика 1,26±0,86 1,5±0,99 -0,863 0,393

Стволовые функции 0,7±0,72 1,06±0,87 -1,511 0,138

Чувствительность 0,67±0,92 1,17±0,99 -1,733 0,090

Тазовые функции* 0,22±0,42 0,56±0,51 -2,441 0,019

Утомляемость,баллы* 2,61±1,36 4,73 ±1,44 -5,004 0,0000

Депрессия по шкале Бека, баллы* 5±3,41 16,1X ±8,24 -6,273 0,0000

Тревога по тесту С пилбергера, баллы ЛТ* ¡9,74±6,47 29,33±9,49 -4,038 0,0000

РТ* 38,48±8,7 53,17±9,37 -5,381 0,0000

Покаятели шкалы БР-36 ФФ, %* 81,48±17,03 54,17±33,18 3,632 0,0000

РФФ, %* 82±27,57 26±30,28 6,419 0,0000

Боль, %* 96±11,13 67±27,7 4,900 0,0000

03, %* 66±18,38 41±11,61 5,119 0,0000

ЖА, % * 70±18,27 43±16,64 5,029 0,0000

СФ, %* 81±21,75 59±19,05 3,489 0,001

РЭФ, %* 88±29,45 37±37,73 5,083 0,0000

ПЗ, % * 74±19,67 56±12,79 3,423 0,001

ФКОКЖ,%* 79±12,93 46±16,94 7,404 0,0000

ПКОКЖ,%* 76±15,31 47±15,66 6,169 0,0000

окж,% 80±12,76 48±16,82 7,252 0,0000

*р<0,05

Внутри каждой группы нами был проведен факторный анализ для выявления предикторов низкого и высокого уровня КЖ. Оказалось, что для группы больных с позитивной динамикой ОКЖ в результате годовой иммуномодулирующей терапии основными факторами, ухудшающими КЖ, являются утомляемость (0,7581 балл) и РТ (0,7187 балл), а для группы с негативной динамикой ОКЖ на первое место выходит депрессия (0,7107 балл) и в качестве второго фактора - длительность заболевания (0,7021 балл).

Проведенное исследование свидетельствует, что для улучшения КЖ больных РФРС недостаточно только иммуноспецифической терапии, влияющей на активность процесса и частично способствующей улучшить неврологический статус пациентов. Необходимо дополнительно влиять на факторы, формирующие КЖ. В первую очередь следует выделять целевые группы, которые отличаются более высоким уровнем утомляемости и тревоги, наличием депрессии. Наличие данных симптомов до начала иммуноспецифической терапии может ухудшать показатели КЖ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Качество жизни больных РФРС даже с незначительным неврологическим дефектом ниже по сравнению со здоровой популяцией. КЖ у данной категории больных зависит в большей степени от уровня утомляемости и актуального психического статуса (депрессия и тревога), чем от неврологического дефицита.

Утомляемость является важной составляющей частью КЖ при PC. Данный синдром, как тревога и депрессия, очень часто присутствует уже на ранних стадиях развития заболевания. Эмоциональные расстройства у данной категории больных (депрессия и тревога) развиваются, вероятно, как своеобразная реакция на наличие тяжелого заболевания, снижение КЖ и выпадение из привычной социальной «ниши».

В настоящее время достигнут прогресс в отношении превентивной терапии PC, разработан целый ряд препаратов, достоверно снижающих частоту обострений и степень неврологического дефицита. Но, не смотря на это, проведение эффективной иммуноспецифической терапии не гарантирует

улучшение КЖ. При более подробном анализе отмечается разнонаправленная индивидуальная динамика КЖ. Более детальное изучение причин разнонаправленной индивидуальной динамики позволило выявить предикторы позитивной и негативной динамики КЖ: высокий уровень утомляемости и тревога, наличие депрессии, сексуальные расстройства (ЭД у мужчин) и профессиональная непригодность. Например, наличие депрессии до начала и мму но специфической терапии может привести к усилению депрессии и ухудшению КЖ в результате лечения. Поэтому следует рассматривать возможность применения комплексной терапии (превентивной и симптоматической) совместно с применением комплекса индивидуалшых реабилитационных мероприятий и социальных программ, что может в перспективе привести кулучшению и поддержанию достаточно высокого КЖ.

Выявление высокого уровня утомляемости, тревоги и наличия депрессии перед началом иммуноспецифической терапии может способствовать созданию целевых групп для проведения целого комплекса мероприятий, что может в перспективе позитивно влиять на КЖ.

По данным нашего исследования отмечается большое влияние на КЖ у мужчин сексуальных расстройств, тогда как у женщин данный фактор не влияет ни на один из показателей КЖ. Таким образом, проблема сексуалшой дисфункции оказывается более значимой для мужчин, чем для женщин. Исходя из этого, необходимо разрабатывать отдельные программы по улучшению КЖ у мужчин и женщин.

Социальные факторы, такие как профессиональная непригодность, также являются предикторами негативной динамики КЖ. В связи с этим, сюевременное перипрофилирование и облегчение условий труда, а также адекватная просветительская работа в кругу близких и семьи больных РФРС может способствовать длительному поддержанию достаточно высокого урошя КЖ данной популяции больных.

21

ВЫВОДЫ

1. Качество жизни больных РФРС, сохраняющих функциональную активность, снижено в среднем на 14,93% по сравнению с контрольной группой, преимущественно за счет физического компонента здоровья.

2. Основными факторами, определяющими КЖ, является утомляемость (Кк=-0.5868), психическое состояние (ЛТ Кк=-0.5078, РТ Кк=-0.3862, депрессия Кк=-0.4597), неврологический дефицит (Кк=-0.4761).

3. Выявлен достаточно высокий процент встречаемости депрессии (54,9%) и утомляемости (70,59%) в популяции больных РФРС с незначительным неврологическим дефицитом и не отягощенной сопутствующей патологией.

4. Социальная дезадаптация (отсутствие профессиональной занятости) существенно снижает КЖ и раннее адекватное изменение условий труда может способствовать улучшению КЖ.

5. Под влиянием успешной годовой иммуноспецифической терапии (снижение балла по шкале ЕОББ, уменьшение частоты обострений в год, утомляемости и депрессии) наблюдалась индивидуальная разнонаправленная динамика КЖ (позитивная в 52,94% случаев, негативная в 35,29%).

6. Негативная динамика ассоциирована с наличием депрессии и с высокими показателями утомляемости и тревоги до начала терапии, которые могут быть рассмотрены, как маркеры для выявления целевых групп для проведения дополнительных мероприятий по улучшению КЖ.

7. На фоне иммуноспецифической терапии уровень депрессии и тревоги может нарастать у больных, имеющих депрессивные симптомы до начала иммуноспецифической терапии. Выявление депрессии перед началом проведения иммуноспецифической терапии и назначение корректирующей терапии в перспективе может позитивно влиять на КЖ.

8. В мужской субпопуляции наиболее значимыми факторами являются утомляемость, депрессия и сексуальные расстройства, а именно эректильная дисфункция, что требует разработки отдельных программ по улучшению КЖ для мужчин и женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. исследование показателей КЖ болшых РФРС в свободной клинической практике позволяет определить влияние заболевания на физичесюе, психологическое и социальное функционирование болытого и, наряду с общепринятыми неврологическими шкалами, позволяет дать всестороннюю оценку эффективности лечения.

2. оценка утомляемости должна быть включена в рутинный осмотр пациентов с РС с целью ранней диагностики и адекватной юррекции для улучшения КЖданной категории больных.

3. Недостаточно проведения то лью иммуноспецифичесюй терапии для улучшения КЖ болжых РФРС с минимальным неврологическим дефицитом, необходим целый комплекс разработанных программ, включающих как симптоматическую терапию, так и реабилитационные мероприятия. Реабилитационная терапия может быть рекомендована для улучшения состояния болшых в плане социальной адаптации.

4. Необходимо выделение целевых групп с высоким уровнем утомляемости и депрессии с целью своевременной их юррекции для улучшения КЖ.

5. Создание доверительного контакта «врач-пациент» способствует выявлению проблем в сексуальной сфере пациента, адекватная коррекция которых может способствовать улучшению КЖ.

6. Своевременное перипрофилирование и облегчение условий труда, а также адекватная просветительская работа в кругу близких и семьи больных может способствовать длительному сохранению социального статуса и позитивно влиять на КЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воробьева О.В., Попова Е.В. Эректильная дисфункция у мужчин, страдающих ремиттирующей формой рассеянного склероза. // IX Всероссийский съезд неврологов. Сборник тезисов. Ярославль. -2006. - с.311;

2. Попова Е.В. Качество жизни больных ремиттирующей формой рассеянного склероза// Материалы международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины». Сборник тезисов. Харьков 2007 - с 221-222;

3. Попова Е. В., Воробьева О.В. Представленность эректильной дисфункции у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза, сохраняющих функциональную активность.// Сборник научных трудов посвященных 140-летию Тульской областной больницы Тула: Тульский полиграфист, 2007.-496 с. (стр. 325-331);

4. Попова Е.В., Воробьева О.В. Качество жизни больных ремитирующей формой рассеянного склероза и факторы его определяющие. Сборник научных трудов ВМУ. Москва 2007-с 121-126;

5. Попова Е.В., Воробьева О. В. Утомляемость и рассеянный склероз. Сборник научных трудов ВМУ. Москва 2007-с 120;

6. Попова Е.В. Факторы, определяющие качество жизни больных ремиттирующей формой рассеянного склероза.// Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2008 -106(4),- с77-81.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЦНС- центральная нервная система РС- рассеянный склероз

РФРС- ремитирующая формарассеяннош склероза

КЖ- качестю жизни

Кк- коэффициент корреляции

ОКЖ- общее качестю жизни

ФКОКЖ- физический компонент общего качества жизни ПКОКЖ- психический компонент общего качества жизни ФФ- физическое функционирование Р Ф Ф - р о л ею е фи зич есга е фу н кцио ниро вани е Б - боль

03 - общее здоровье

ЖА - жизненная активность

СФ- социальное функционирование

РЭФ - ролеюе эмоциональное функционирование

ПЗ - психическое здоровье

ЛТ- личностная трею га

РТ - р еакти вн ая тр ею га

Рассеянный склероз - широко распространенное заболевание цнс, которое поражает в основном лиц молодого возраста и неизбежно приводит к инвалидизации. Это заболевание характеризуется хроническим течением, часто прогрессирующее, непредсказуемое и в настоящее время неизлечимое. В последнее время отмечается рост показателей заболеваемости PC, что в определенной степени связано с усовершенствованием диагностики.

В результате инвалидизации большого числа трудоспособных людей и выключения их из активной жизни, а также больших затрат на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную помощь, проблема PC имеет высокую социально-экономическую значимость.

Неврологические проявления PC полиморфны, что обусловлено различной локализацией очагов демиелинизации и могут приводить к тяжелому неврологическому функциональному дефекту. Но, довольно часто, на начальных этапах развития заболевания на качество жизни пациентов влияют следующие симптомы: утомляемость, депрессия, тревога, эректильная дисфункция, когнитивные расстройства. Безусловно, данные симптомы могут быть непосредственным проявлением самого заболевания и в основе иметь органическую патологию, но не исключается и вероятность возникновения данной симптоматики как реакции человека на диагноз <рассеянный склероэ>- сам диагноз, зачастую, является серьезным стрессором для пациента. Часто данная симптоматика может быть недодиагностирована на ранних стадиях заболевания и пациенты не получают адекватного симптоматического лечения.

Также большое влияние на качество жизни пациентов оказывают и разнообразные социальные факторы, в том числе восприятие окружающими пациента людьми данного заболевания. Эти факторы влекут за собой дезадаптацию человека в социуме - через 5 лет от момента постановки диагноза половина больных оставляют работу.

В последнее время появились препараты (иммуномодуляторы), способные влиять на течение ремитирующей формы рассеянного склероза -бетаферон, копаксон, ребиф, авонекс. Это повлекло за собой возрастание числа пациентов с негрубой инвалидизацией, сохраняющих функциональную активность, в пользу последних.

Таким образом, проблема качества жизни у больных с минимальной или негрубой инвалидизацией при ремитирующей форме PC актуальна и перспективна для глубокого изучения.

Целью нашей работы является изучение клинических и психосоциальных факторов, влияющих на качество жизни больных ремиттирующей формой рассеянного склероза, сохраняющих функциональную активность.

Мы сознательно сосредоточили свое внимание на данной подгруппе больных, поскольку факторы, определяющие КЖ пациентов на ранних этапах заболевания при минимальном неврологическом дефиците остаются, наименее изучены.

Нами были поставлены следующие задачи:

1. Оценка уровня качества жизни больных РФРС с использованием адаптированной шкалы SF36;

2. Анализ зависимости уровня КЖ от клинических факторов: длительности болезни, частоты обострений, уровня неврологического функционального дефекта, утомляемости, сексуальных расстройств, эректильная дисфункция у мужчин;

3. Анализ зависимости уровня КЖ от социальных факторов: возраст, пол, семейное положение, профессиональная занятость;

4. Анализ зависимости уровня КЖ от состояния психического статуса (уровень тревоги, депрессии);

5. Оценка динамики КЖ под воздействием иммуноспецифической терапии;

6. Оценка факторов, определяющих индивидуальную динамику КЖ на фоне годового курса иммуноспецифической терапии.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование показало необходимость внедрения оценки показателей КЖ, наряду с общепринятыми неврологическими шкалами, у больных РФРС в свободную клиническую практику с целью разработки эффективного комплекса индивидуальных лечебных и реабилитационных программ.

У трети пациентов на фоне успешной иммуноспецифической терапии наблюдается ухудшение КЖ. Выявление целевых групп с высоким уровнем утомляемости и наличием депрессии до начала иммуноспецифической терапии, и своевременная их коррекция позволит улучшить КЖ пациентов, получающих иммуноспецифическую терапию.

Раннее выявление модифицированных факторов риска низкого КЖ (утомляемость, депрессия, сексуальные расстройства, тревога, ЭД) и симптоматическая их коррекция являются необходимой составляющей реабилитационных программ пациентов с PC.

Научная новизна работы

Впервые дана многосторонняя оценка КЖ больных РФРС с минимальным неврологическим дефицитом (средний балл по шкале EDSS 2,47) и факторов ее определяющих с использованием комплекса клинических, нейропсихологических шкал и международного адаптированного опросника КЖ.

Впервые проведена оценка влияния утомляемости, как на физическую составляющую, так и на психическую составляющую КЖ, выявлена ведущее влияние данного синдрома на КЖ при незначительном неврологическом дефиците. Показано связь утомляемости с полом (данный синдром наиболее значимо влияет на КЖ мужчин).

Впервые в России проведена оценка влияния сексуальных расстройств на КЖ больных РФРС, определена значимая связь ЭД у мужчин с КЖ.

Впервые проведена оценка индивидуальной динамики КЖ на фоне иммуноспецифической терапии, которая показала, что иммуноспецифическая терапия не у всех больных улучшает КЖ. Проведенное исследование позволило впервые выделить целевые группы (наличие депрессии, высокий уровень утомляемости, тревоги), в которых должны проводиться дополнительные мероприятия по улучшению КЖ помимо иммуноспецифической терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее значимым фактором, ответственным за низкое КЖ у больных РФРС с минимальным неврологическим дефицитом является утомляемость. Также клинически значимое негативное влияние оказывают тревога, депрессия и неврологический дефицит;

2. Успешная иммуноспецифическая терапия не всегда позитивно влияет на КЖ, в связи с чем, требуется выделение целевых групп для' проведения дополнительных мероприятий, направленных на коррекцию утомляемости, тревоги, депрессии;

3. Различие факторов, определяющих низкий уровень КЖ у мужчин и женщин, предполагает учет половой специфики при разработке дополнительных программ, направленных на улучшение КЖ.

выводы

1. Качество жизни больных РФРС, сохраняющих функциональную активность, снижено в среднем на 14,93% по сравнению с контрольной группой, преимущественно за счет физического компонента здоровья;

2. Основными факторами, определяющими КЖ, является утомляемость (Кк=-0.5868), психическое состояние (JIT Кк=-0.5078, РТ Кк=-0.3862, депрессия Кк=-0.4597), неврологический дефицит (Кк=-0.4761);

3. Выявлен достаточно высокий процент встречаемости депрессии (54,9%) и утомляемости (70,59%) в популяции больных РФРС с незначительным неврологическим дефицитом и не отягощенной сопутствующей патологией;

4. Социальная дезадаптация (отсутствие профессиональной занятости) существенно снижает КЖ, и раннее адекватное изменение условий труда может способствовать улучшению КЖ;

5. Под влиянием успешной годовой иммуноспецифической терапии (снижение балла по шкале EDSS, уменьшение частоты обострений в год, утомляемости и депрессии) наблюдалась индивидуальная разнонаправленная динамика КЖ (позитивная в 52,94% случаев, негативная в 35,29%);

6. Негативная динамика ассоциирована с наличием депрессии и с высокими показателями утомляемости и тревоги до начала терапии, которые могут быть рассмотрены, как маркеры для выявления целевых групп для проведения дополнительных мероприятий по улучшению КЖ;

7. На фоне иммуноспецифической терапии уровень депрессии и тревоги может нарастать у больных, имеющих депрессивные симптомы до начала иммуноспецифической терапии. Выявление депрессии перед началом проведения иммуноспецифической терапии и назначение корректирующей терапии в перспективе может позитивно влиять на КЖ;

8. В мужской субпопуляции наиболее значимыми факторами являются утомляемость, депрессия и сексуальные расстройства, а именно эректильная дисфункция, что требует разработки отдельных программ по улучшению КЖ для мужчин и женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование показателей ЮК больных РФРС в свободной клинической практике позволяет определить влияние заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного и, наряду с общепринятыми неврологическими шкалами, позволяет дать всестороннюю оценку эффективности лечения;

2. Оценка утомляемости должна быть включена в рутинный осмотр пациентов с PC с целью ранней диагностики и адекватной коррекции для улучшения КЖ данной категории больных;

3. Недостаточно проведения только иммуноспецифической терапии для улучшения ЮК больных РФРС с минимальным неврологическим дефицитом, необходим целый комплекс разработанных программ, включающих как симптоматическую терапию, так и реабилитационные мероприятия. Реабилитационная терапия может быть рекомендована для улучшения состояния больных в плане социальной адаптации;

4. Необходимо выделение целевых групп с высоким уровнем утомляемости и депрессии с целью своевременной их коррекции для улучшения КЖ;

5. Создание доверительного контакта «врач-пациент» способствует выявлению проблем в сексуальной сфере пациента, адекватная коррекция которых может способствовать улучшению КЖ;

6. Своевременное перепрофилирование и облегчение условий труда, а также адекватная просветительская работа в кругу близких и семьи больных может способствовать длительному сохранению социального статуса и позитивно влиять на КЖ.