Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Клинико-психопатологические особенности суицидального поведения у подростков

РГ6 Oft

«> -г:’ '.'"'7 і L Uv>.

ХАРКІВСЬКИЙ ІНСТИТУТ УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКАРІВ

На правах рукопису

БАРИЧЕВА ЕЛЬВІРА МИКОЛАЇВНА

КЛІНІКО-ПСИХОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ СУЇЦИДАЛЬНОЇ ПОВЕДІНКИ У ПІДЛІТКІВ

( 14.01Л6 - Психіатрія )

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

Харків - 1997.

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському інституті удосконалення лікарів.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор В.М.Козідубова

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор В.Л.Гавенко

доктор медичних наук, професор В.С.Підкоритов

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Львівська медична академія

засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д. 02. 05. 01 при Харківському інституті удосконалення лікарів за адресою: 310176, м.Харків, вул. Корчагінців, 58 З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці інституту.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої Ради,

Захист дисертації відбудеться

Автореферат розісланий " Я " 1997 р.

кандидат медичних наук, доцент

І.А.Грігорова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми:

Невпильний ріст випадків самогубств і спроб до їх здійснення серед підлітків, що спостерігається в більшості країн світу, ставить щю проблему на одне з провідних місць в сучасній психіатрії. Психологічні особливості підліткового періоду, вікова своєрідніть психопатологічних станів стиорюють відміни в проявах суїцидальної поведінки в порівнянні з дорослими, що диктує необхідність розробки підходів до рішення задач діагностики, терапії і профілактики.

Серед різних аспектів проблеми самогубств лишаються не до кінця розробленими клінічні питання. Незважаючи на численні літературні дані, констатуючі зв'язок суїцида та депресії, деякі питання цього взаємозв'язку лишаються неясними і суперечливими. В деякій мірі це пов'язано з різноманітністю існуючих уявлень про феномен суїцида, а також відсутністю єдиного методологічного і нозологічного підходу до вивчення депресивних розладів, що робить їх важко сумісними.

Діагностика і диференційна діагностика депресій у підлітків, на відміну від дорослих, викликає значні труднощі. Деякі дослідники схильні вважати, що депресії у підлітків проявляються здебільшого в маскованому виді, при цьому ведучими в клінічній картині хвороби являються поведінкові, неврозоподібні, сомато-вегстативні та другі прояви. (Ушаков Г.К.,1978; Ковальов В.В.,1985; Козідубова В.М.,1987; Арбузова В.Н. і др.,1990; Гурович И.Я. і др., 1991; Крук Т.В.,1995; Кутько И.И. і др., 1995; Підкоритов B.C., 1995; Kleinpeter U.,1990). Перечислені

особливості депресії створюють значні складності в кваліфікації цих станів і їх зв'язку з суїцидальними порушеннями, особливо в

підлітковому віці. Це диктує необхідність дальшої розробки психопатологічних критеріїв діагностики та диференційної діагностики депресивних станів різної нозологічної належності в пубертатному віці, а також вивчення співвідношення суїцидальних розладів і депресії в даній віковій групі.

Поряд з даними клініко-психопатологічного дослідження важливе значення має комплексне вивчення причин, мотивів суїцидальної поведінки на основі психологічних характеристик.

Актуальність даного дослідження обумовлена частотою суїцидальної поведінки в підлітковому віці, значними труднощами діагностики і диференційної діагностики афективних проявлень, що супроводжують дане порушення.

Мета дослідження:

Розробка діагностичних та диференційно-діагностичних критеріїв суїцидальної поведінки при різних формах психогенних афективних порушень на основі порівняльно-вікового клініко-психопатологічного і патопсихологічного вивчення, як необхідного підходу до своєчасної і ефективної терапії та профілактики вказаних порушень.

Основні задачі дослідження:

1. Дати клініко-психопатологічну характеристику суїцидальної поведінки у підлітків та дорослих.

2. Вивчити особистістно-мотиваційну сферу суїцидентів в порівняльно-віковому і порівняльно-нозологічному аспектах.

3. Провести експериментально-психологічне дослідження суїцидальної поведінки різної нозологічної належності у підлітків та дорослих з вивченням:

- характеру емоційних компонентів особистістних відношень

- індивідуально-особистістної сфери

- з -

- рівня суб'єктивного контролю та особливостей самооцінки.

4. Виділити вікові особливості суїцидальної поведінки у підлітків на основі клініко-психопатологічного і патопсихологічного порівняльно-вікового дослідження.

5. Провести порівняльно-нозологічне вивчення депресій, що супроводжуються суїцидальною поведінкою в підлітковому віці.

Наукова новизна дослідження:

Нами вперше проведено порівняльне вивчення суїцидальної поведінки різної нозологічної належності у підлітків та дорослих з використанням комплексу клініко-психопатологічних, експериментально-психологічних методів дослідження та вивченням особистістно-мотиваційної сфери. Даний підхід дозволив виявити порівняльні клініко-психопатологічні і патопсихологічні особливості суїцидальної поведінки при різних видах психогенних депресивних розладів в підлітковому віці.

’ Вперше на основі порівняльно-вікового експериментально-психологічного вивчення проведено патопсихологічний' аналіз суїцидогенних депресій в пубертатному віці, виявлено особливості порушень в емоційно-особистістній сфері, самооцінці та рівні суб'єктивного контролю у суїцидентів пубертатного віку. Одержані патопсихологічні особливості дозволили виділити додаткові диференційно-діагностичні критерії депресивних порушень, що супроводжуються суїцидальною поведінкою у підлітків.

Крім того, в роботі показано нозологічні особливості різних клініко-психопатологічних проявів суїцидальної поведінки в пубертатному віці.

Проведене порівняльно-вікове вивчення суїцидальної поведінки при різній психогенній афективній патології дало

можливість автору виділити ряд клінічних, патопсихологічних особливостей, що можуть бути використані в цілях діагностики і диференційної діагностики, лікування суїцидальних порушень.

Практична цінність:

Описані порівняльні клініко-психопатологічні і патопсихологічні особливості суїцидальної поведінки різної нозологічної належності мають важливе значення в клінічній практиці для розмежування цих порушень, а також захворювань з подібною картиною проявів хвороби, допоможуть в прийнятті адекватних привентивних мір та в попередженні повторності суїцидальних дій серед суїцидентів пубертатного віку.

Основні положення, що виносяться на захист:

1. Здійснений комплексний підхід до аналізу суїцидальних порушень при різних формах психогенних станів у підлітків, основою якого є клініко-исихопатологічне і патопсихологічне вивчення в порівняльно-віковому та порівняльно-нозологічному аспектах, що суттєво поглиблює уявлення про клінічні психологічні основи суїцидальної поведінки, що виникає в пубертатному віці.

2. Показані характерні вікові і нозологічні особливості суїцидальних порушень, а також специфічні для пубертатного віку клінічні, психологічні і соціально-психологічні фактори суїцидального ризику.

3. Клінічними факторами суїцидального ризику в рамках психогенних депресивних розладів являється виражена атиповість проявів та клінічний ізоморфізм, як в пресуїцидальному, так і в постсуїцидальному періодах, а також поліморфні сомато-вегетативні та поведінкові порушення в пресуїциді; основні компоненти афективної ланки депресії відрізняються недостатніс-

тю клінічної оформленості, відмічається трансформація афективної ланки після спроби самогубства.

4. Виділені характерні зміни в стані окремих сфер психічної діяльності, що складаються в типові патопсихологічні симпто-комплекси для реактивної депресії, невротичної депресії і ситуаційних порушень з депресивним синдромом при акцентуаціях характеру, що супроводжувались суі'цидальними спробами.

Апробація роботи:

Основні положення роботи викладені і обговорені на ювілейній конференції молодих вчених в Харківському інституті удосконалення лікарів (м. Харків, 1993). По матеріал}’ дисертації опубліковано 7 робіт, назви яких приведено в кінці автореферату'. Результати дослідження впроваджено в навчально-педагогічний процес кафедри психіатрії Харківського інституту удосконалення лікарів, в практичну роботу Харківської міської психіатричної лікарні N15, психоневрологічного диспансеру.

Конкретний особистий внесок дисертанта у розробку наукових результатів: дисертанткою особисто в результаті дослідження отримано клінічні, соціально-психологічні та

психологічні фактори суїцидального ризику в підлітковому віці,

. . . ’) . виділено діагностичні критерії психогенних депресивних розладів

на психотичному та непсихотичному рівнях. Проведено

статистичний аналіз отриманих даних.

Обсяг та структура роботи:

Дисертаційна робота викладена на $ /В сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, заключення і висновків, має 16 таблиць, 2 додатки. Перелік літератури містить 301 джерело, в тому числі 207 російською, 94 іноземною мовами.

- 6 -

ЗМІСТ РОБОТИ

Робота проводилась на кафедрі психіатрії Харківського інституту удосконалення лікарів, в психіатричних відділеннях Харківської міської психіатричної лікарні N15.

Нами було обстежено 118 хворих в віці від 12 до ЗО років, з них підлітків в віці 12-17 років - 58, дорослих в віці 18-30 років -60. Серед суїцидентів пубертатного віку 20 з реактивною депресією (РД); 20 підлітків з депресивним неврозом (НД); у 18 осіб діагнозувались суїцидальні спроби на фоні акцентуйованих рис характера. В групі дорослих пацієнтів в 20 випадках суїцидальні спроби були скоєні при реактивній депресії; в такій же кількості випадків (20) при депресивному неврозі і 20 суїцидальних спроб у осіб з акцентуйованими рисами характеру.

Методи дослідження.

Основними методами дослідження були клініко-психопатологічний, експериментально-психологічний, методи математичної статистики.

Клініко-психопатологічне вивчення хворих проводилось 110 загальноприйнятій в Україні методиці психіатричного обстеження хворого з використанням докладного анамнезу життя і хвороби зі слів хворого, родичів або найближчого оточення хворого, клінічного динамічного спостереження за хворим, самозвіту хворих і оцінки психічного статусу. Детально вивчалась структура депресій з урахуванням критеріїв діагностики цих станів.

Суїцидологічна діагностика включала в себе аналіз не тільки власно суїцидальних проявів (думок, переживань, намірів, тенденцій та вчинків) в статиці і динаміці, а й всієї сукупності особистістних, середовигцних факторів, що беруть участь в генезі суїцида. Суїцидологічна діагностика проводилась по спеціальній

карті обстеження суїцидального хворого, розробленій в Московському НІІ психіатрії (В.В.Ковальов, А.Г. Амбрумова, 1980).

Експериментально-психологічне обстеження включало в себе дослідження емоціонально-особистістної сфери (метод ММРІ; тест Люшера), емоційних компонентів міжособистістних відношень (кольоровий тест відношень), соціально-психологічних факторів суїцидальної поведінки у пацієнтів, зокрема, рівня суб'єктивного контролю за подіями, усвідомлювану і малоусвідомлювану самооцінку (тести "Особистістний диференціал" (ОД), "Рівень суб'єктивного контролю" (РСК) ).

Одержані результати дослідження були піддані математичній обробці з аналізом їх статистичної значимості з допомогою параметричних та непараметричних критеріїв: критерій знаків, критерій ґ (Ст'юдента), критерій Ґ, критерій Фішера, а також "точного" методу Фішера по таблицям В.С.Генеса.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.

Порівняльне клініко-психопатологічне вивчення суїцидальної поведінки у підлітків і дорослих при психогенних станах різної нозологічної належності дозволило нам виділити вікові особливості суїцидальної поведінки, додаткові диференційно-діагностичні клініко-психопатологічні критерії, що характерні для тієї чи іншої нозології в пубертатному віці і у дорослих.

Клініко-лсихопатологічна картина і суїцидальна поведінка при реактивній депресії (РД) у підлітків і дорослих мали слідуючі характерні особливості.

При аналізі особливостей особистості підлітків з РД, що скоїли суїцидальну спробу було виявлено потенціально небезпечні по відношенню до суїциду механізми психічної діяльності, які

склали групу предиспозиційних суїцидогенних факторів. До них насамперед відносились: потяг до емоційної близості, низька здатність до формування компенсаційних механізмів, невміння послабити фрустрацію, безкомпромісність, відсутність життєвого досвіду, максималізм, категоричність суджень, підвищена навіюваність, сприймальність, вразливість, що відрізняло їх від дорослих суїцидентів даної нозологічної групи. Аналіз особливостей мислення показав, що для даної групи підлітків було характерним переважання формально-логічного типу мислення в порівнянні з ровесниками з НД. Були характерні інтровертовані риси характеру: потяг до самітності, замкнутість, а також низька самооцінка, що вірогідно відрізняло дану пубертатну' групу від суїцидентів підлітків з акцентуйованими рисами характеру.

Всі перечисяені "слабі" сторони особистості, несформовані психологічні механізми захисту приводили до депресивних зривів в ситуації гострої, напівгострої психічної травми, на відміну від групи пацієнтів з НД, у яких були в основному хронічні психогенії.

Аналіз суїцидогенного конфлікту виявив вікові і нозологічні особливості. Конфлікт носив інтерперсональний характер, що вірогідно відрізняло групу підлітків і дорослих з РД. У підлітків з РД частіше зустрічались психогенні ситуації, в яких основною ланкою конфлікту була заборона в порівнянні з групою НД пубертатного віку і дорослими з РД. Такі конфлікти, як відсутність близьких відношень з родичами, розрив відношень зі значимою людиною або товаришами не по ініціативі пацієнта, зустрічались частіше в групі підлітків з РД, що вірогідно відрізняло їх від дорослих пацієнтів даної нозології.

У підлітків конфлікт практично завжди був локальним, первинним, автономним, що вірогідно відрізняло їх від дорослих з РД. у яких конфлікт носив генералізований характер, був вторинним, перенесеним.

Переважаючою сферою розгортання конфлікту для підлітків з РД була особистістно-сімейна, на відміну від дорослих, у яких в основному відмічались конфлікти, пов'язані з матеріально-побутовими труднощами, станом фізичного здоров'я. Основними мотивами конфлікту у підлітків була недостатня увага з боку близьких і родичів; несправедливе відношення (образи, приниження) з боку рідних, на відміну від дорослих суїцидентів даної нозології, у яких переважав мотив незадоволеності поведінкою та особистими якостями значимнх осіб. Відмічалися відміни особистістної доцільності суїцидальної поведінки в віковому і нозологічному аспектах: у підлітків переважали реакції заклику і самопокарання, в відміну від їх ровесників з АХ, у яких дані реакції відмічались лише в окремих випадках, і дорослих пацієнтів з РД.

В групі хворих пубертатного віку і дорослих з РД частіше обиралися тяжкі способи суїциду, такі як самоповішення, падіння з висоти, в порівнянні з групами з НД і АХ.

Антисуїцидальні установки мали меншу кількість діючих факторів, в порівнянні з дорослими з РД, що говорить про слабий антисуїцидальний бар'єр і, отже, про високу ймовірність реалізації у підлітків повторних суїцидальних дій.

Клініко-психопатологічна симптоматика аналізувалась нами як в пресуїцидальному періоді, з слів хворого та родичів, так і після суїцида на основі об'єктивного обстеження.

Депресивна симптоматика у підлітків з РД проявлялась в

вигляді тужного варіанта депресії з класичною тріадою симптомів, яка була не тільки в пресуїцидальному періоді, але зберігалась і після спроби самогубства, на відміну від підліткової групи з НД.

Клінічна картина у підлітків часто була представлена в маскованому вигляді і виявлялася в різних формах порушень поведінки: хворі відмовлялися відвідувати школу,

усамітнювались, замикались. Відмічалися психопатоподібні форми поведінки, такі як агресивні реакції по відношенню до оточуючих, мстивість, бродяжництво.

Внутрішні форми антисуїцидальної поведінки (пасивні суїцидальні думки, антивітальні переживання) не були характерні для пубертатного віку, на відміну від дорослих суїцидентів з РД.

Аналіз постсуїцидального періоду включав в себе не тільки клінічну симптоматику, але і ряд таких моментів, необхідних для прогнозування повторності суїцидальних дій у підлітків, як ступінь фіксованості суїцидальних тенденцій, актуальність суїцидогенного конфлікту, особливості відношення суб'єкта до суїцидальної спроби.

У підлітків з РД постсуїцидальний період в більшості випадків носив аналітичний характер, що вірогідно відрізняло їх від дорослих з РД і підлітків з АХ.

Крім того, поскладнення в постсуїцидальному періоді у суїцидентів пубертатного віку зустрічалися частіше і проявлялися психічними (інтоксикаційні психози) і соматичними порушеннями, що вірогідно відрізняло дану групу від дорослих з РД і підлітків з НД і АХ.

Вивчення особливостей суїцидальної поведінки і клініко-психологічної структури при невротичній депресії (НД) дозволило

-11 -

виявити ряд вікових і нозологічних особливостей.

Серед предиспонуючих суїцидогенних факторів нами

виявлено слідуючі вірогіні відміни в порівняльно-віковому аспекті: для підлітків з НД - це безкомпромісність, категоричність суджень, посилення афективної сфери, потяг до емоційної близькості, зниження толерантності до фрустрації, гіпореактивний емоційний фон під час конфлікту, низька здатність до формування компенсаційних механізмів.

Для групи підлітків з НД в порівняльно-нозологічному аспекті була характерною наявність гіпореактивного емоційного фону в період конфлікту. В порівнянні з групою РД, для підлітків з НД було патогномонічним наявність почуття вини і зниження толерантності до фрустрації. Від групи з АХ підлітки з НД достовірно відрізнялись низькою самооцінкою.

Серед факторів хвороби даної клінічної виборки найбільше значення мали хронічні та напівгострі психічні травми, в одиничних випадках були гострі психогенії.

При порівняльно-віковому аналізі суїцидальних конфліктів виявлено вірогідні особливості у підлітків з НД: конфлікт завжди був локалізованим, основним і автономним, носив інтерперсональний характер, причому елементом, що перешкоджав вдоволенню потреби служила відмова від близьких відношень з родичами не по вині підлідка. У підлітків конфлікт розгортався в особистістній, сімейній сферах вірогідно частіше, при цьому основними мотивами являлись: недостаток уваги і турботи з боку родичів і оточення. В професійній сфері основна мотивація суїцидального вчинку була в відсутності психологічного контакту з товаришами по навчанню.

В порівняльно-нозологічному аспекті для підлітків з НД був

‘12 - ,

характерним розвиток конфлікту в професійній сфері, при цьому основними мотивами була невідповідність своїх можливостей характеру поставлених вимагань, падіння престижу. Часто мотивом в сімейно-особистістній сфері, в порівнянні з другими нозологічними підлітковими групами, явилось почуття одинокості.

В порівнянні з дорослими, у підлітків з НД переважаючим смисловим типом суїцидальної поведінки був заклик. В порівняльно-нозологічному аспекті для даної пубертатної групи була характерною поведінка типу "ухилення від страждання або покарання", на відміну від підлітків з НД і АХ.

Суїцидальний конфлікт в даній клінічній виборці був обумовлений в основному реальними причинами на відміну від групи з АХ, в якій переважали причини, обумовлені дисгармонійною структурою особистості. Конфлікт набував характеру нерозрішимого у підлітків в більшості випадків за рахунок значного обмеження числа знаних їми варіантів його усунення. Всі вищеперечислені індивідуальні психогенні фактори приводили до депресивнного зриву.

Аналіз поведінкових характеристик пресуїдидального періоду виявив, що у підлітків з НД даний період був афективно-напруженим.

По часу пресуїцидальний період у підлітків з НД в більшості випадків носив хронічний характер, проходячи всі ступені розвитку внутрішніх форм суїцидальної поведінки, на відміну від підліткових груп з РД і АХ.

Аналіз клініко-психопатологічної картини невротичної депресії у підлітків і дорослих дозволив нам виділити відмінні особливості психопатологічної симптоматики, характері для підліткового віку. До них відносяться: домінування тужної і

тривожної невротичної депресії з характерною тріадою симптомів з переважанням елементарних афективних порушень - журба, пригніченість, внутрішнє хвилювання, лише в одиничних випадках досягаючих ступеня виражених афективних порушень туги і тривоги. Тривожний афект у підлітків супроводжувався прискоренням темпу мислення, труднощами в зосередженні уваги, зниженням пам'яті. Характерні були соматовегетативні порушення в структурі тужної і тривожної невротичної депресії, які частіше носили "алгічний" і "термічний" характер сенсацій. Виявлена нами динаміка депресивного афекту в пре- і посгсуїцидальному періодах показала, що для підлітків після скоєної суїцидальної спроби було характерним нівелювання тривожної і тужної симптоматики.

Крім того, у них відмічалась дисоціація між серйозністю обставин спроби, суб'єктивних відомостей про летальність вибраного способу суїцида з позицією особистістної доцільності суїцидальної поведінки з переважанням поведінки типу "протесту" і "уникання". '

Постсуїцидальний період у підлітків з НД носив в основному аналітичний характер, при якому суїцидальний конфлікт

залишався актуальним. При нівелюванні афективної ланки

'і

депресії це може привести до неправильної оцінки стану пацієнта і повторності суїцидальної поведінки.

Вивчення суїцидальних спроб у осіб з акцентуаціями характеру (АХ) в порівняльному аспекті також виявило вікові і нозологічні особливості. Характерними особливостями особи, що являються суїцидогенними факторами, були: незрілість суджень і максималізм, низька здатність до формування компенсаційних механізмів, наявність почуття вини, потяг до емоційноі близості, посилення афективної сфери. Порівняльно-нозологічний аналіз

показав, що на відміну від підліткової групи з РД, у суїцидентів з АХ відмічалось зниження толерантності до фрустрації, ізольованість від соціального оточення. Характерними особливостями явились труднощі в перебудові цінностних орієнтацій, переважання формально-логічного типу мислення, в порівнянні з групою підлітків з НД.

Аналіз суїцидогенного конфлікту виявив вікові і нозологічні особливості: по характеру конфлікт завжди був інтер-

персональним, локальним, первинним і автономним. Основною сферою конфлікту були сімейні і особистістні взаємовідносини, які розгортались на фоні завищених або несправедливих вимагань. Нозологічною особливістю була наявність суїцидального конфлікту в адміністративно-правовій сфері.

Переважаючим мотивом була "невдала любов", на відміну від дорослих з АХ і підлітків суїцидентів з НД і РД. На "одинокість" і "незадоволеність своєю поведінкою" частіше жалілись підлітки з АХ, аніж їх ровесники з РД і дорослі АХ. Нозологічною особливістю для підлітків являлось те, що приводом для суїцида часто служили перешкоди до задоволення ситуаційної потреби; віковою особливістю - відсутність уваги і турботи з боку близьких.

Особистістною доцільністю спроби самогубства підлітків з АХ був "протест". Були характерні перехідні адаптаційні реакції: егоцентричного переключення, психалгія, реакції переживань інтерперсональних відношень, які корелювали з особливостями особи.

Особливістю для підліткової групи з АХ були короткочасні депресивні реакції, які виражалися в пресуїцидальному періоді в вигляді тривожного афекту: подавленості, напрузі, внутрішньому хвилюванні. В одиничних випадках відмічався тужно-тривожний

афект. Ідеаторні порушення зустрічалися рідко і виявлялися в фіксованості уваги на психотравмуючій ситуації.

Пресуїцидальний період в даній нозологічній групі у підлітків носив гострий характер, суїцндальні тенденції проявлялися без попередніх ступенів. В порівнянні з групами підлітків з НД та РД, і дорослими з АХ, для підлітків-суїцидентів з АХ була характерна відсутність антивітальних переживань, пасивних суїцидальних думок. В постсуїцидальному періоді лише в одиничних випадках відмічалась рудиментна афективна симптоматика: на відміну від дорослих суїцид як би "обривав" афективну симптоматику. Характерним для підлітків з АХ явилась несформованість антисуїцидального бар'єру.

Віковою і нозологічної особливістю явилась наявність постсуїцидального періоду7 маніпулятивного типу, при якому актуальність суїцидального конфлікту зменшувалась за рахунок спроби самогубства. В зв'язку з цим може статися закріплення даної аутоагресивної поведінки як захистної реакції в умовах психотравми, і як наслідок цього, можлива повторність спроб самогубства.

Нами виявлена кореляція між типом постсуїциду та дезадаптуючими акцентуйованими характерологічними реакціями. Так, критичний і аналітичний тип корелював з реакціями егоцентричного переключення; маніпулятивний тип з реакцією переживання інтерперсональних відношень, аналітичний тип з реакціями психалгії. Відмічалась залежність постсуїцидального періоду від типу акцентуації. Так, маніпулятивний тип частіше зустрічався у осіб з гіпертимно-істероїдними, істероїдно-нестійкими. лабільними акценту йовашши рисами; Аналітичний у осіб з сензитивними,

циклоїдними, конформно-нестійкими особливостями особи; критичний - у лабільних, лабільно-істероїдних, збуджуваних акцентуантів.

Поряд з традиційним вивченням суїцидальної поведінки і депресій у підлітків, в роботі було проведено експериментально-психологічне дослідження, яке дозволило об'єктивізувати результати клініко-психопатологічного вивчення, доповнити і поглибити уяву про особливості аутоагресивної поведінки при психогенних депресіях різної глибини в пубертатному віці.

Для оцінки стану емоційної сфери нами використовувався тест вибору кольора Люшера. Характерна структура переваги кольорів у суїцидентів з РД, як у підлітків, так і у дорослих, відображувала застійну фіксацію афекта, внутрішню напругу, латентну тривогу. Різниця між віковими підгрупами з РД стосувалася механізмів компенсації і відреагування: підлітки були більш схильні до екстремальних поведінкових реакцій, прихованої агресії, відмічалась латентна імпульсивність. Виявлялася незадоволеність потреби в спокої і взаємній довірі. Рівень нейропсихологічного тонусу як у дорослих, так і у підлітків близький до норми, що говорить про те, що реактивна депресія психотичної вираженості "не вспіває" ініціювати механізми соматизації.

У підлітків з НД коефіцієнт тривожності перевищує такий у дорослих більш чим вдвічі, причому тривога має цілковито різне забарвлення. В пубертатному віці при НД вона проявляється ірраціональними установками і екстремальною компенсацією, песиместичним чеканням, страхом перед майбутнім, "холодною відгороженністю'ч В нозологічному аспекті у підлітків з НД, в порівнянні з групами їх ровесників з РД і АХ. відмічався самий

низький коефіцієнт нейропсихологічното тонусу (КВ=0.6), що говорить про астенічний компонент, швидке виснаження.

В підлітковій групі з АХ використання даного методу дослідження емоційного стану виявило тенденції до демонстративно-екстремального реагування. Рівень латентної тривожності в цій підгрупі був максимальним (А-11), в порівнянні з другими підлітковими групами. Відмічалась тривога із-за можливості втрати своєї репутації і положення, виявлялась наявність незадоволеної потреби в спокої і взаємній довірі. Компенсаційні механізми в даній підгрупі дисгармонійні, реакції загострені і хворобливі. Нейропсихологічний тонус у всій віковій виборці при АХ близький до норми, що говорить про відсутність істнної депресивної соматизації.

Для вивчення взаємовідносин особи зі значимим оточенням в ситуації психогенного конфлікту, вичленення індивідуально-значимої проблематики, оцінки ступеня її актуальності, а також для дослідження індивідуальної системи відношень ми використовували метод Кольорового теста відношень (КТВ).

Характерним для пубертатної групи з РД було сприйняття майбутнього в похмурих тонах, по відношенню до сім'ї відмічалось проявлення напруги, нестійкості оцінки, роздратування, доходячого до прямої агресії.

У підлітків-суїцидентів з НД найбільш значимою проблемою по тесту КТВ являлася сімейна сфера, яка виявилась в них пов'язаною з афіліативною потребою (в глибокому емоційному зв'язку), активністю і сприятливими перспективами. Майбутнє підлітки з НД сприймають в темних тонах, як тривожне, з можливими неприємностями, випробуваннями.

В пубертатній групі з АХ оцінка майбутнього ірраціональна,

їх реакція невизначена і інфантильна. По відношенню до сім'ї у них відмічався ідеалізований потяг до гармонії, ізольований від реальності.

Отримані дані свідчать про наявність хворобливих переживань у підлітків в сфері сімейних відношень, з особами найближчого оточення, про потребу в глибокому емоційному зв'язку, що підтверджує дані, отримані з допомогою аналізу результатів клінічного обстеження. Тривожне і негативное відношення до майбутнього у підлітків всіх нозологічних груп говорить про збереження суїцидального конфлікту і після спроби самогубства, що також відповідає даним клінічного обстеження і говорить про можливість повторних суїцидальних тенденцій.

Дослідження самоусвідомлення ми проводили в двох аспектах: вивчаючи адекватність самооцінки і рівень

самоконтролю у суїцидентів.

Вивчення самоконтролю ми проводили з допомогою методики дослідження рівня суб'єктивного контролю (РСК).

Аналіз рівня самоконтролю дозволив виявити особливості в порівняльно-віковому і порівняльно-нозологічному аспектах. Для підлітків-суїцидентів з НД і АХ було характерним підвищення шкали інтернальності в області сімейних взаємовідносин, що вказувало на те. що підлітки вважають себе відповідальними за події, що відбуваються в сімейному житті, на відміну від їх ровесників з РД. Характерним для пубертатних груп з РД і АХ був низький суб'єктивний рівень контролю в області виробничих відношень, досягнень, невдач, відношення до здоров'я, загальної інтернальності. Підлітки вважали, що вони мало впливають на те, що з ними відбувається і стверджували, що їх успіхи і невдачі являються наслідком зовнішніх обставин. Це вірогідно відрізняло

дані групи від їх ровесників з НД, у яких показники по даних шкалах відповідали рівню норми.

Для порівняльно-вікового дослідження особистості нами використовувалась методика ММРІ.

В групі суїцидентів з РД, як у підлітків, так і у дорослих середній профіль ММРІ має характерні особливості, які трактувалися як переважання тенденції до аутизації при різкому зниженні соціабельності і труднощах контакту, мабуть, із-за фіксації хворобливих переживань суїцидогенного конфлікту. Характерним являлось те, що шкала "чистої" депресії представлена лише незначним перевищенням норми, власно депресивні переживання і відчуття менш значимі для даної групи суїцидентів, аніж втрата контакту з реальністю.

При невротичній депресії віковою особливістю підлітків являвся більш виражений власно депресивний компонент, латентна тривожність, відчудженість від зовнішнього середовища. Підлітки також більш схильні до аггравації симптоматики.'

Експериментальні результати в групі суїцидентів з акцентуаціями характеру виявили найбільші відміни як в порівняльно-віковому, так і в порівняльно-нозологічному7 плані. Для підліткової групи характерні занижена самооцінка, песиместична оцінка перспективи, інтранутивність, внутрішня постійна напруга і тривожність, незадоволеність існуючою ситуацією і власними можливостями. Підлітки демонстративні в поведінці, прагнуть викликати опікуюче відношення оточуючих підкресленою безпорадністю. Описувана картика поєднувалася з високим рівнем показників по шкалі Р, і низьким рівнем по шкалі К, що відбиває в основному ступінь тривожності і потребу в допомозі.

- 20 -ВИСНОВКИ

1. Порівняльно-вікове клініко-психопатологічне і експериментально-психологічне вивчення суїцидальних порушень у підлітків дозволило виділити вікові особливості та додаткові диференційно-діагностичні критерії даних порушень при різних психогенних станах.

2. Характерними віковими особливостями суїцидальних порушень у підлітків при РД, НД і АХ являються такі предиспозиційні суїцидогенні фактори, як потяг до емоційної близькості, низька здатність до формування компенсаційних механізмів, невміння послабити фрустрацію, максималізм, категоричність суджень, безкомпромісність, несформованість антисуїцидального бар'єра, а також розбіжність між серьозністю обставин спроби, уяв про летальність обраного способу з позицією особистістної доцільності суїцидальної поведінки.

3. При РД встановлено клінічні форми суїцидального ризику в вигляді туленого варіанта депресії зі стертою, рудиментарною афективною ланкою та виразним поведінковим еквівалентом на фоні таких особливостей особистості, як навіюванісь, сприймальність, вразливість, інтравертованість, занижена самооцінка, переважання формально-логічного типу мислення; особливості постсуїцидального періоду свідчать про можливість повторних аутоагресивних форм поведінки.

4. У хворих з НД виявлено переважання тужно-тривожного варіанта депресії з нерозгорненою елементарною симптоматикою на фоні низької самооцінки, наявності почуття вини, гіпореактивного емоційного фону в період конфлікту; відзначено нівелювання депресивного афекту після суїцидальної спроби та збереження суїцидогенних факторів.

5. Для підлітків з АХ характерні короткочасні депресивні реакції з переважанням в афективній ланці тривоги, предиспонуючтш суїцидогенніши факторами являються ізольованість, відмова від соціального оточення, труднощі в перебудові ціїїностних орієнтацій, формально-логічний тип мислення; в цій групі характерним була також наявність маніпулятивного постсуїцидального періоду.

6. Виявлено психологічні фактори суїцидального ризику у підлітків, до яких відносяться схильність до екстремальних поведінкових реакцій, прихована агресія, латентна імпульсивність, незадоволеність потреби в спокої та взаємній довірі, потреба в глибокій емоційній прихильності, потреба в допомозі, високий рівень латентної тривоги, ситуативно-депресивний характер самооцінки, інтравертована установка, особливість суб'єктивного контролю в вигляді повної залежності від конфліктної ситуації.

7. Встановлено, що формування сучцидальних порушень у

підлітків проходить при глобальній залежності від конфліктної

ситуації та неспроможності її розв'язати доступними їм засобами,

що приводить до суб'єктивної оцінки суїцид а, як єдиної

’)

можливості усунення конфлікту.

8. Профілактика суїцидів у підлітків при психогенних станах повинна будуватися на основі вивчення індивідуального рівня суїцидального ризику і бути спрямованою на можливо максимальне нівелювання суїцидальних факторів, лікування депресивних станів та створення у підлітків стійких антисуїцидальних установок.

- 22 -

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Розроблений комплекс патопсихологічного та клінічного вивчення суїцидальної поведінки у підлітків дозволяє всебічно обстежити суїцидентів з метою прийняття адекватних привентив-них мір, лікування та попередження повторності суїцидальної поведінки серед суїцидентів пубертатного віку.

2. Виділені диференційно-діагностичні вікові клінічні особливості суїцидальної поведінки при РД, НД та АХ дозволять в роботі підліткових психіатрів відрізнити дані порушення від захворювань з подібною картиною проявлень,

3. Для профілактики повторності суїцидальної поведінки у підлітків доцільно в роботі психіатрів враховувати характер пост-суїцидального періоду з оцінкою клінічних факторів суїцидального ризику та виходу з психотравмуючої ситуації.

4. При проведенні психопрофілактичної та психокорегуючої роботи серед підлітків першочергова увага повинна бути направлена на формування у них антисуїцидального бар'єру, виявлення та корегування змін з боку емоціонально-вольової сфери, самооцін-ки, оцінки свого майбутнього, виявлення непереборних конфлік-тів (насамперед в сферах сімейній та особистій), які спроможні викликати аутоагресію.

5. З метою ранньої діагностики, первинної профілактики суїцидів серед підлітків, в роботі підліткових терапевтів, психо-неврологів, медичних та соціальних психологів, психологів-педа-гогів необхідно враховувати виділені предиспозиційні суїцидо-генні фактори, направленість та вираженість конфліктної ситуації, особливості особистості підлітка.

ПЕРЕЛІК РОБІТ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Исследование внутрисемейных отношений у мужчин

больных шизофренией с суицидальными тенденциями при помощи методики Цветового Теста Отношений. // Юбилейная конференция молодых ученых, посвященная 70-ти летию института: тез.

докладов. Харьковская научно-практическая конференция -Харьков, 1993. -с.105. (соавт. П.К.Глухов).

2. Исследование расстройств памяти у больных с депрессиями. // Юбилейная конференция молодых ученых, посвященная 70-ти летию института: тез. докладов. Харьковская научно-практическая конференция - Харьков, 1993.-с. 124. (соавт. Е.Н.Кривулин).

3. Изучение эмоциональной сферы при депрессиях у подростков, //Український вісник психоневрології - вип.4, Харків, 1994, с.34-35. (соавт. В.М.Козидубова).

4. Возрастные особенности суицидального поведения у подростков с акцентуированными чертами характера. //Український вісник психоневрології - вип.4, Харків, 1994, с.127-129. (соавт. В.М.Козидубова).

5. Сравнительно-возрастные аспекты изучения невротической депрессии с суицидальными нарушениями. //Український вісник психоневрології - Т.N5, вип. 1(13), Харків 1996, с. 125-128.

6. Клинико-психологический анализ суицидальных действий у больных с реактивной депрессией. //Український вісник психоневрології - Т.N5, вип. 1(13), Харків, 1996, с.24-27.

7. Сравнительно-возрастное изучение пресуицидальных нарушений у больных с реактивной депрессией. //Весник проблем биологии и медицины, N6, Харьков, 1997. с.4-8.

- 24 -АННОТАЦИЯ

Барычева Э.Н. Клинико-психопатологические особенности суицидального поведения у подростков.

Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. Харьковский институт усовершенствования врачей. Харьков, 1997.

В работе выделены особенности суицидального поведения у подростков на основе результатов сравнительно-возрастного и сравнительно-нозологического исследования подростков-сушщцентов с психогенными нарушениями (реактивная депрессия, невротическая депрессия, острые стуационные расстройства с депрессивной реакцией у акцентуированных личностей). Определены клинические, патопсихологические дифференциально-диагностические критерии психогенных нарушений, сопровождающихся суицидальным поведением у подростков. Показана динамика депрессивного синдрома в пресуицидальном и постсуицидальном периодах.

ANNOTATION

E.N.Baiycheva The clinicopsychopathological specificity of suicidal behavior in adolescents. Manuscript.

Thesis for a candidate's degree of Medicine in subject 14-01-16 -psychiatry7. Kharkov Postgraduate of Medical Institute. Kharkov, 1997.

The results of comparative age-related and comparative nosological research by adolescents with suicidal behavior and psychogenic disturbances (reactive depressions, neurotic depressions, depressive disturbance by character accentuation). The clinical and pathopsychological differential diagnostic criteria of psychogenic disturbances wiht suicidal behavior in adolescents defined. The time history of depression syndrome in presuicide and postsuicide periods are showed.

Ключов» слова: сущидальна поведшка, тдлитси, психогенш порушення, депрестя.