Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-психологическое исследование самосознания больных эпилепсией в связи с вопросами реабилитации и социальной адаптации

На правах рукописи

Раевская Ольга Юрьевна

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ САМОСОЗНАНИЯ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ В СВЯЗИ С ВОПРОСАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ И СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

14.00.18 психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь 2005

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии и Ставропольской краевой клинической психиатрической больнице

Научный руководитель: Заслуженный работник высшей школы,

доктор медицинских наук, профессор Чудновский Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Харитонов Рем Андреевич

кандидат медицинских наук, доцент Киссин Михаил Яковлевич

Ведущее учреждение: кафедра психиатрии Военно-

медицинской академии имени С.М. Кирова

Защита состоится « $ » ¿¡£>€>$¿№¿^2005 года на заседании Диссертационного совета по зачетам кг^дидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.

Автореферат разослан « V » /ц^С^Я^г 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Тупицын Ю. Я.

2Щ№

Актуальность исследования: Эпилепсия относится к числу распостраненных нервно-психических заболеваний; ей страдают 5-8 человек на тысячу населения (М.Я.Киссин,1977). Одним из тяжелых последствий эпилепсии является формирование личностных изменений и мнестико-интеллектуального дефекта, иногда достигающего степени слабоумия (Basag F.,2002, Brown S., Vaughan M.,2002) Schartz., Marsh L.,2000). По эпидемиологическим данным Б.А Каза-ковцева (1999), среди находящихся на диспансерном наблюдении больных эпилепсией 51,8% составляют больные с деменцией разной степени, 22,2% - больные с аффективными нарушениями, 60,5% характеризуются тугоподвижностью и вязкостью мышления и инертностью аффекта. Указанные психические нарушения существенно влияют на социальную адаптацию больных эпилепсией, снижая качество жизни; это не всегда учитывается в практическом здравоохранении, особенно если внимание врачей сконцентрировано только на устранении припадков (В.В. Калинин,2004).

Вопросам адаптации и реабилитации при эпилепсии уделяется достаточное внимание в научной литературе и в практическом здравоохранении. Довольно распространенным является мнение, что следует уменьшить ограничения жизнедеятельности больных эпилепсией, предъявляя к ним требования, как и к другим психически больным (А.И. Болдырев, 1978, С.А Громов, 1987,). Более того, возможности реабилитации у больных эпилепсией намного выше, чем при других психических заболеваниях, так как у них не формируется стойкое снижение энергетического потенциала (Б.А. Казаковцев,1999).

Освещая вопросы, связанные с реабилитацией и адаптацией больных эпилепсией, нужно отметить значение внутренней картины болезни (Л.И.Вассерман,1990). М.М. Кабанов (1985) считает, что в цепи звеньев реабилитационного процесса направленное воздействие на осознание больным своей болезни существенно для целей его реадаптации. В свою очередь, способность адекватного восприятия себя и своего заболевания является атрибутом самосознания личности. Проведённые B.C. Чудновским (1992), Н.Ф. Носенко (1994), В.Я. Сидель-никовым(1982), О.Г.Смирновым (1987), М.С. Шейфером (1987) исследования патологии самосознания при психических заболеваниях свидетельствуют о том, что нарушения процессов осознания "Я" имеет место при всех формах нервно-психической патологии, определяя собой механизмы психической и социальной дезадаптации больных.

Исследования, посвященные вопросам адаптации и дезадаптации при эпилепсии опираются преимущественно на внешние условия протекания психических расстройств и в меньшей степени акцентируют роль самосознания как саморегулирующего и самооценивающего фактора. В этой связи представляется актуальным обращение к изучению самосознания больных как особого свойства человеческой психики, направленного на саморегулирование личностью своих действий в сфере поведения и деятельности на основе самопознания и эмоционально-ценностного отношения к себе (И.И Чеснокова,1977).

Исследование самосознания психически больных путем опроса и анкетирования отличается от такового у здоровых лиц, так как ответы больных значительно варьируют в зависимости от индивидуальных особенностей представления о себе (А. Анастази,1982). Э.В Ильенков (1982) пишет, что судить о человеческой форме отношения к себе по фактам, открывающимся исключительно в актах самонаблюдения, было бы, по меньшей мере, неосмотрительно. Реальная личность вовсе не совпадает с тем, что человек о себе думает или говорит, В связи с этим в нашем исследовании была использована оригинальная методика измерения адекватности представлений о себе у больных, которая апеллирует к адекватности самооценок, к сопоставлению вербального самоотчета испытуемого с оценкой тех же параметров личности компетентным экспертом.

Цель и задачи исследования: Целью настоящей работы является обоснование возможных путей улучшения реабилитации больных эпилепсией, исходя из выявленных особенностей самосознания, включая эмоциональный, когнитивный и поведенческий его компоненты.

Последовательно решались следующие задачи:

1. Изучить самосознание больных эпилепсией и его особенности в зависимости от длительности и типа заболевания с учетом пола и возраста больных.

2. Изучить тип личности больных эпилепсией и степень его влияния на уровень самосознания и поведение больных эпилепсией.

3. Изучить особенности социально-трудовой и семейной адаптации больных эпилепсией в зависимости от уровня самосознания.

4. Обосновать пути возможной реабилитации больных эпилепсией, исходя из их представлений о себе и особенностей саморегуляции поведения.

Научная новизна: исследованы особенности изменения самосознания и внутренней картины болезни у больных эпилепсией с помощью оригинальных методик определения адекватности самооценки путем сопоставления вербального самоотчета испытуемых с оценкой тех же параметров психической деятельности, даваемых компетентным экспертом. Исследованы характер и динамика изменений самосознания и соотношение его уровня с особенностями личности и типом социальных отношений пациента. Исследовано влияние структур самосознания на социальную и семейную адаптацию. Намечены пути повышения эффективности реабилитации больных, страдающих эпилепсией в зависимости от уровня самосознания и внутренней картины болезни.

Положения, выносимые на защиту:

У больных эпилепсией обнаружены изменения самосознания, включая его эмоциональный, когнитивный и действенно-волевой компоненты. Нарушения процессов самосознания в значительной степени обусловливают трудности социально-трудовой и семейной адаптации больных, что может служить препятствием для достижения комплайн-са в терапии. Уровень самосознания больных эпилепсией зависит от возраста больного, срока давности заболевания, типа эпилептических припадков и характера личностных изменений.

У всех больных эпилепсией доминируют расстройства когнитивного компонента самосознания с вовлечением в процесс также и эмоционального его компонента по мере прогрессирования эпилептических изменений личности. В общей выборке больных уровень самосознания понижается к возрасту 50 лет и затем повышается после 50-летнего возраста, что обусловлено особенностями социально-трудовой и семейной адаптации больных эпилепсией.

Уровень самосознания больных с парциальными приступами ниже, чем у больных с первично-генерализованными судорожными припадками. При этом уровень самосознания у больных с парциальными приступами в большей степени коррелирует с уровнем интеллекта. Это дает основание предполагать, что относительно более выраженный дефицит самосознания у больных с парциальными припадками отчасти компенсируется путем когнитивных операций.

Адекватность представлений о себе у больных эпилепсией зависит не только от давности и степени тяжести заболевания, но и от исходных конституциональных особенностей личности. Наиболее адекватные представления о себе выявляют пациенты с шизоидными и психастеническими чертами.

Максимальное снижение уровня самосознания выявлено у больных с коморбидными поведенческими расстройствами. При этом отмечается снижение в равной мере как эмоционального, так и когнитивного компонентов самосознания.

Уровень самосознания влияет на построение межличностных отношений больных эпилепсией. Наиболее характерно представление о себе как о дружелюбной, социально принимаемой личности со скрытым желанием доминирования. Низкий уровень самосознания обнаружен у больных с внутриличностным конфликтом при восприятии себя как ущемленной в своих правах личности или при неадекватном восприятии своей социальной роли больного.

Психокоррекционные мероприятия, направленные на повышение уровня самосознания, могут улучшить социальную и семейную адаптацию больных эпилепсией и облегчить проведение лечения.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования:

Полученные данные могут быть использованы в практике психиатрии и клинической психологии в качестве одного из прогностических критериев в отношении развитии эпилептических изменений личности и социальной адаптации больных. На основании полученных данных об уровне самосознания больных эпилепсией можно проводить те или иные психокоррекционные мероприятия в рамках мульти-семейной терапии, воздействуя на самоотношение пациентов с целью гармонизации поведенческих реакций. По результатам исследования в практике диспансерного отделения Ставропольской краевой психиатрической больницы №1 использованы методики определения уровня самосознания при выборе адекватных методов психокоррекционной работы с больными эпилепсией.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, она состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов. Первая глава посвящена обзору литературы по теме исследования; вторая - клиническому описанию контингента изученных больных и методам исследования; третья глава - самосознанию больных эпилепсией в условиях клинического и патопсихологического исследования, четвертая глава - самосознанию больных и их социальной реабилитации. Список литературы включает 179 отечественных и 48 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 5 рисунками.

Публикация и апробация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, список которых приводится в конце автореферата. Результаты исследования докладывались на «4-ой Восточно-Европейской конференции по эпилептологии и нейрофизиологии" (Гурзуф,2002), на научно- практической конференции психиатров, посвященной 100-летию Краснодарской' краевой психиатрической больницы (Краснодар,2003), на конференции Украинской противоэпилептической лиги: "Эпилепсия и сопутствующие заболевания" (Киев,2004), на Первой научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО (Ростов-на-Дону,2004), на заседаниях Ассоциации психиатров Ставропольского края (2003,2004).

Характеристика изученных больных и методики исследования

Работа основана на клинико-психопатологическом и медико-психологическом изучении 117 пациентов Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы №1. Все больные наблюдались и обследовались лично автором в период с 2001 по 2004 г.г. Среди обследованных было 72 мужчины и 45 женщин. Все исследованные пациенты ранее находились на стационарном лечении в отделениях психиатрической больницы с последующим амбулаторным наблюдением в кабинете врача-эпилептолога. По возрасту они распределялись следующим образом: до 20 лет -18 , от 21 до 29 лет -38, от 30 до 39 лет - 20, от 40 до 49 лет - 22, от 50 до 59 лет - 16.. Большинство больных имели одну и более госпитализаций в прошлом и в связи со стабильным течением заболевания нуждались только в амбулаторном наблюдении эпилептологом. Число пациентов, регулярно поступающих на лечение в стационар три - пять раз в год и более, составляет 8 человек. Особую категорию составляли больные с удовлетворительной социальной адаптацией, которые продолжали учиться или работать и не нуждались в госпитализации в течение двух лет и более. Таких больных среди обследованных было 29 человек

По клиническим характеристикам припадков и данным ЭЭГ были выделены две группы. Первая группа - 86 больных с парциальными (фокальными) припадками; 76% припадков носили комплексный характер, у 95% больных с парциальными припадками отмечались явления вторичной генерализации. Вторая группа - 31 больной с первично-генерализованными припадками. Частота припадков среди всех обследованных больных в 69% случаев была 1-2 раза в месяц, в 13,8% - 1-4 раза в неделю; у 10,4% больных имели место 1-4 припадка в год. Еже-

дневные припадки наблюдались при стационарном обследовании в период обострения в 6,8% случаев.

По этиологическому фактору генуинная эпилепсия диагностирована у 26 человек. Среди них большинство составляли больные самой молодой возрастной группы - 56,7%. 8,6% составляли больные в возрасте от 30 до 40 лет, 18,4% в возрасте от 40 до 50 лет и 16,3% в возрасте от 50 до 60 лет. У двоих больных, участвовавших в исследовании самосознания, на момент обследования был установлен диагноз криптогенной эпилепсии, что составляет 1,7% от всех больных. В остальных случаях (89 больных) причиной возникновения припадков служили травматические, токсические и нейроинфекционные, органические заболевания головного мозга.

Изменения личности, выявляемые клиническим методом, наблюдались у всех обследованных больных, находящихся на диспансерном или консультативном наблюдении в психоневрологическом диспансере СККПБ№1.

При обследовании на предмет сопутствующих невротических расстройств, возникающих в ответ на психотравмирующее влияние эпилептических припадков, были выявлены следующие диагностические случаи: невротическая депрессия различной степени тяжести- 52, фобические расстройства -7. Кроме того, при рассмотрении изменений самосознания больных эпилепсией, в отдельную группу были включены поведенческие расстройства, входящие структуру синдрома при эпилептических изменениях личности - 23 больных.

Для изучения представлений о себе больных эпилепсией использовались клинические и патопсихологические методы. Помимо клинического осмотра с описанием психического статуса использовалась оригинальная методика условного двойника, дающая представление о внутренней картине болезни пациента. Методика имеет три варианта, отражающие развитие эмоционального и когнитивного компонентов самосознания, отражающих способности больного к саморегуляции.

Методика "воображаемого двойника" заключается в том, что испытуемому после установления с ним достаточного контакта предлагается представить себе, что после длительного перерыва он встретился с другом (в зависимости от обстоятельств - с подругой, родственником и т.д.) который с тревогой рассказывает, что с ним происходит что-то неладное. Далее следует описание болезненных проявлений самого больного, которому предлагается высказать свои собственные соображения по поводу состояния "двойника" и дать ему какой-то со-

вет. Этот процесс включает в себя эмоциональный компонент самосознания, «принятия» себя в качестве больного эпилепсией.

Методика "конкретного двойника» состоит в том, что обследуемый пациент присутствует при беседе врача с другим больным со сходной картиной болезни, а затем ему предлагается оценить состояние "двойника" (в отсутствие последнего) и дать ему совет. В этом случае процесс эмоционального восприятия конкретного образа больного и перенос этих знаний на себя осложняется тем, что практически невозможно подобрать «двойника» с абсолютно схожими психопатологическими переживаниями. Поэтому распознавание общего и различного у себя и у "другого" требует более тонких дифференцированных логических операций, с выделением главного и второстепенного. Таким образом, данный вариант методики направлен на изучение как эмоционального, так и когнитивного компонентов самосознания.

Методика "обобщенного двойника" заключается в том, что исследуемому пациенту предлагается прочитать (или ему зачитывается) текст, в котором приводится обобщенное описание картины психической патологии, сходной с проявлениями болезни у испытуемого; предлагается дать ей оценку в сравнении со своим состоянием. Это характеризует собой преимущественно когнитивный компонент самосознания; эмоциональный представлен здесь в наименьшей степени, так как речь идет об обобщенном, лишенном индивидуальных черт образе.

Степень адекватности полученных ответов оценивалась баллами от 1 до 3-х.

Для изучения особенностей личности больных эпилепсией был использован опросник Минимульт, состоящий из 71 вопроса. По полученным результатам был проведен коррелятивный анализ уровня выраженности черт личности и степени адекватности самосознания больных эпилепсией. Для изучения стиля и структуры межличноост-ных отношений использована методика Лири, ее результаты так же были соотнесены с уровнем адекватности самосознания.

Для определения уровня интеллекта использован метод структурных матриц Равена. Полученные результаты подвергались статистической обработке, включавшей определение средней величины показателей самосознания (т), среднее квадратичное отклонение этих величин (о), коэффициент разности средних величин (Ч), коэффициент корреляции (г), показатель соответствия (%2).

Самосознание больных эпилепсией в условиях клинического исследования

Учитывая то, что способность человека оценивать свое Я существенно меняется в течение его жизни с накоплением жизненного опыта, мы постарались определить изменение средних величин самооценки больных эпилепсией в разные возрастные периоды. Эти данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Возрастная динамика самосознания у больных эпилепсией

Методика исследования Самосознания 20-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет

Методика "воображаемого двойника" 7,34±1,61 7,47±+-1,12 6,7±1,9 7,58±1,31

Методика "конкретного двойника" 6,43±1,57 6,78±1,39 5,79±1,2 6,41+1,44

Методика "обобщенного двойника" 6,1 ±2,06 5,31+1,56 4,7±1,43 6,25±1,71

Как видно из таблицы, при сравнении средних величин адекватности самооценок по методу воображаемого двойника не обнаружено статистически значимой разницы в восприятии образа Я в зависимости от возраста. По методике обобщенного двойника обнаружена достоверная разница средних величин между третьей возрастной группой, с одной стороны, и первой и четвертой - с другой. Критерий достоверности разности средних величин (Ь) между этими группами соответственно составляет 3,34 и 3,09, что отвечает первому порогу достоверности. По методике конкретного двойника достоверная разница средних между третьей и второй группами (1) равна 2,41, что соответствует первому порогу достоверности.

В исследуемом контингенте больных можно выделить достоверно отличную от других возрастную группу 41-50 лет. Этот факт можно объяснить тем, что в данной группе преобладали больные с отчетливо выраженным органическим расстройством личности сосудистого и травматического генеза. В отличие от этого, больные старшей возрастной группы (51-65лет) характеризовались, в основном, большей психической сохранностью; большинство из них самостоятельно посещали психоневрологический диспансер, многие продолжали работать. Подобно больным молодого возраста, уровень самосознания у них оказался более высоким, что способствовало удовлетворительной соци-

альной адаптации. Возможно, что в общей популяции больные пожилого возраста с длительным и неблагоприятным течением заболевания могут иметь иные характеристики функции самосознания, но в силу глубокого психического дефекта большинство из них оказались в психоневрологических интернатах, не посещали амбулаторные лечебные учреждения и в результате этого не попали в данную разработку.

Возрастная динамика изменений самосознания находит отражение в данных, имеющих отношение к давности заболевания. Мы разделили больных на три группы по давности заболевания: 1-5 лет, 6-10 лет и 11-20 лет и более. Оказалось, что при статистическом сравнении средних величин уровня самосознания достоверная разница обнаружена по методике воображаемого двойника между первой группой (1-5лет) с одной стороны и второй и третьей - с другой (соответственно t =3,2 и 1=2,9). Снижение уровня самосознания с увеличением возраста особенно заметно по данным, полученным с помощью методики воображаемого двойника, раскрывающей, в основном, состояние эмоционального компонента самосознания; изменения в состоянии когнитивного компонента, по данным методики обобщенного двойника, незначительны

Не выявлено разницы в уровне самосознания больных по трем вариантам методики условного двойника в зависимости от пола больных (соответственно 1= 0,08; 0,2; 0,54). Этот факт косвенно подтверждается и литературными данными. Так, по данным Б.А. Казаковцева (1999) , Е.8агас (1997), отсутствуют статистически достоверные связи между полом больных и изменениями личности по эпилептическому типу. Среди 117 больных при исследовании самосознания методом «условного двойника» в трех его модификациях не обнаружено достоверной разницы узнавания образа Я в зависимости от частоты припадков: критерий достоверности разницы средних величин по трем вариантам методики: I составил соответственно 0,77, 0,22 и 0,45. Пациенты с частотой припадков от одного раза в месяц и выше (88 чел) и больные с припадками 1-5 раз в год (29 чел) одинаково легко догадывались, что речь идет о них самих, давали советы воображаемому «другу», соглашались, что эпилепсия влияет на их психические функции, меняет характер. Сохранялась и тенденция к лучшему узнаванию образа Я при использовании методики условного двойника в модификации «воображаемого» и «конкретного двойника» по сравнению с методикой «обобщенного двойника».

При анализе уровня самосознания в зависимости от типа припадков выявлено, что при исследовании с помощью методик воображае-

мого и обобщенного двойника самосознание больных эпилепсией с парциальными припадками достоверно ниже, чем у больных с первично-генерализованными приступами. По методике конкретного двойника разница средних величин самосознания у больных с парциальными и первично-генерализованными припадками оказалась недостоверной, в отличие от результатов, полученных с помощью двух других вариантов методики, где выявлен третий уровень достоверности разницы средних величин. Критерий достоверности разницы средних (1) составил по трем вариантам методики соответственно: 5,99; 0,57 и 5,3. Обнаружено, что адекватность выполнения задания по методике воображаемого и конкретного двойника у больных с парциальными приступами в большей степени зависит от уровня интеллекта, чем у больных с первично - генерализованными припадками. То же самое, хотя и в меньшей степени, справедливо и в отношении методики обобщенного двойника, показывающей состояние когнитивного аспекта самосознания. При этом средние показатели уровня самосознания по этим методикам выше у больных с первично генерализованными припадками. Полученные данные сопоставления уровня самосознания у больных с различными типами припадков представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты сопоставления уровня самосознания и интеллектуальных функций (1(2) у больных эпилепсией с разными типами припадков

Методика исследования Средние коэффици- Средние коэф-

самосознания. показатели ент коррел- показате- фициент

самосознания ляции с 1С} ли само- корре-

у больных с (Г) сознания ляции

ПП у больных с ГП (г)

Методика "воображаемого 7,16±0,43 0,43 8,16±0,96 0,08

Двойника" р<0,001 р>0,005

Методика "конкретного 6,44±1,42 0,34 6,25±1,78 0,11

двойника" р<0,005 р>0,005

Методика "обобщенного 5,40±1,77 0,54 7,32±1,85 0,5

двойника" р<0,001 р<0,005

Логично предположить, что при парциальных припадках недостаточность эмоционального (интуитивного) понимания сути образа Я отражается на показателях самосознания, и больные с парциальными припадками каким-то образом пытаются его компенсировать путем когнитивных операций. Показатели корреляции по методикам «воображаемого», «конкретного» и «обобщенного» двойника у больных с пар-

циальными приступами составляют соответственно: 0,43 р<0,001; 0,34 р<0,005; 0,54 р<0,001. Напротив, у больных с генерализованными припадками корреляция с интеллектом ниже по всем трем вариантам методики условного двойника (0,08, р>0,005; 0,11 р>0,005 и 0,5 р<0,005).

На основании приведенных фактов можно сделать вывод, что у взрослых больных эпилепсией с парциальными припадками нарушения эмоционального компонента самосознания выражены в большей степени, чем у больных с первично - генерализованными припадками. Скорее всего, эти нарушения самосознания ведут к более глубоким расстройствам саморегуляции поведения, что на начальных этапах болезни может компенсироваться относительно сохранными когнитивными функциями

У некоторых больных эпилепсией основные пароксизмальные нарушения и органическое снижение личности сочетаются с комор-бидной патологией, включая неврозоподобные реакции, расстройства личности, депрессию.

У больных с депрессивной симптоматикой средние показатели уровня самосознания в трех упомянутых выше вариантах методики условного двойника были следующими: 7,0±1,21, 5,95±1,57, 6,8±1,88. При сопутствующих неврозоподобных расстройствах уровень самосознания оказался ниже в двух вариантах методики, за исключением результатов исследования по методике «конкретного двойника»: 6,8±1,03, 6,4±1,17, 5,5±1,6. Возможно, это связано с тем, что при депрессивных расстройствах нарушается адекватная эмоциональная оценка своего Я, по сравнению с другой личностью. Самые низкие показатели выявлены у больных с поведенческими расстройствами: 5,85±1,68, 4,38±1,45, 4,61±1,93. Этот факт не противоречит имеющимся литературным данными по исследованию самосознания при психопатиях (B.C. Чудновский, 1982, В.Я. Сидельников, 1982).

Обобщая данные оценок, полученные в трех вариантах методики условного двойника, мы обнаружили, что больные эпилепсией наиболее успешно справлялись с вариантом методики «воображаемого двойника», что говорит о сохранном эмоциональном компоненте самосознания. Несколько худшие результаты получены в методике «конкретного» и «обобщенного двойника», иллюстрирующих сохранность когнитивного компонента самосознания. Последний напрямую связан с развитием абстрактно-логического мышления, которое страдает у больных эпилепсией в первую очередь. Сравнивая данные результаты с ранее проведенными исследованиями больных шизофренией, обнару-

живается разница, том, что больные шизофренией лучше справлялись с методикой «конкретного двойника», так как присущий им дефицит эмоционального компонента самосознания не отражался на качестве ее выполнения. (Н.Ф. Носенко, 1992, B.C. Чудновский, 1993)

Самосознание больных эпилепсией в условиях патопсихологического исследования

В формировании самосознания и саморегуляции поведения как одного из наиболее значимых факторов социальной адаптации больных эпилепсией, несомненно, важную роль играют свойства характера и личности, находящиеся вне рамок хорошо известных эпилептических личностных расстройств при этом заболевании. При корреляционном анализе обнаружена достоверная связь между выраженностью шизотопических, психастенических черт личности, уровнем сознательного контроля (шкала К, по методике Минимульт) и уровнем самосознания по методикам условного двойника. Эти данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Связь самосознания (по методике условного двойника) и профиля личности у больных эпилепсией

Ур-нь Ур-нь с-я Ур-нь с-я

самос-я, г по по мет-ке

Шкалы Мини- по м-ке. м-ке конкр. г обобщ. дв- г

мульт вообр. двойника дв-ка ка

Шкала психа- 7,67±0,97 0,27 6,5±1,61 0,1 6,4±1,84 0,19

стенических р<0,005 р>0,005 р<0,005

черт

Шкала произ- 8,17±0,98 0,20 7,0± 1,41 0,18 7,13±1,60 0,24

вольного кон- р<0,005 р>0,005 р<0,005

троля

Шкала шизо- 7,69±1,06 0,3 6,69±1,65 0,05 6,7±1,73 0,20

типических р<0,005 р>0,005 р<0,005

черт

Шкала истери- 7,22±1,4 0,08 6,1±1,42 -0,09 5,72±1,660 -0,05

ческих черт р>0,005 р>0,005 р>0,005

Шкала пара- 7,21± 1,75 -0,16 6,04±1,49 -0,1 5,1±1,69 -0,18

нойяльных черт р>0,005 р>0,005 р>0,005

S

Примечание: в таблице приведены средние значения уровня самосознания для каждой из указанных шкал. Для этого взяты показатели уровня самосознания больных, у которых в личностном профиле доминировала указанная шкала методики Минимульт.

Как видно из таблицы, наиболее высокие показатели корреляции обнаружены между уровнем самосознания, определенным по методике воображаемого двойника, и шкалами шизоидных черт (0,3), психастенических черт (0,27) и шкалой произвольного контроля К (0,20), хотя последний показатель несколько ниже корреляции с уровнем самосознания по методике обобщенного двойника (0,24). Это можно объяснить характером самой методики, оперирующей вербальными оценками. Очевидно, что на возможность саморегуляции поведения влияет не только тяжесть и глубина психических изменений при эпилепсии, но и преморбидные особенности личности пациентов. Особенности личности психастенического типа отчасти компенсируют типичные эпилептические изменения личности. При статистической обработке все коррелятивные показатели давали высокую степень достоверности (р<0,005). Устойчивая отрицательная корреляция по всем вариантам методики условного двойника обнаружена с выраженностью истерических и паранойяльных черт в профиле личности опросника Минимульт (р>0,005).

В случае с больными эпилепсией действует та же закономерность, что и в общей популяции. Пациенты с истерическими чертами редко могут проявлять интерес к анализу и логическому пониманию изменений своего Я, происходящих в результате болезни. Такой подход может вести к вытеснению субъективно неприятных проявлений и нарушению адекватности восприятия собственного Я (Л.И. Мостовая, 1982; И.И. Куколева,1982; М.Г. Новикова, 1982)

Актуальность исследования самооценки в системе интерперсональных отношений рассматривается как одна из интегральных психологических характеристик, отражающих особенности личности больных эпилепсией. Как показывают клинические наблюдения, интерперсональные взаимодействия представляют собой одну из уязвимых составляющих системы психической адаптации больных эпилепсией (Л.И.Вассерман,1989). При исследовании структуры межличностных отношений и особенностей восприятия себя с помощью методики Лири обнаружены типичные виды внутриличностных конфликтов с противопоставлением противоположных тенденций поведения в диаграммах «Я-реальное» и «Я-желаемое». Мы обнаружили, что уровень самосознания при этих внутриличностных конфликтах несколько ниже, чем в основной выборке больных эпилепсией. Кроме того, мы не могли обойти обнаруженную устойчивую тенденцию больных эпилепсией в диаграмме "Я - реальное" представлять себя как доброжела-

тельную, социально принимаемую и ответственную личность (8-й октант), со скрытым желанием доминирования и властностью (1-й октант) по диаграмме "Я-идеальное". Данные общей характеристики уровня самосознания и типов внутриличностных конфликтов, по методике Лири, сведены в таблицу 4

Таблица 4

Тип внутриличностного конфликта (по методике Лири) и уровень самосознания больных эпилепсией

Методика 5 «октант 6 октант 7 октант 4 октант 8 октант

изучения Я реаль- «Я- «Я- «Я- реаль- «Я- реаль-

самосознания ное» реальное» реальное» ное»- ное»

1 «октант 2 октант 3 октант 8 октант 1 октант

Я- идеаль- «Я- «Я- «Я- «Я-

ное» идеальное» идеальное» идеальное» идеальное»

Методика

"воображаемо- 7,0+ 1,6 6,57±1,56 7,3±0,5 6,43±1,9 8,0±1,07

го двойника"

Методика

"конкретного 5,5±1,4 5,28±1,6 5,5±1,6 б,0± 0,89 6,57±1,72

двойника"

Методика

"обобщенно- 5,5+ 1,9 4,6±1,21 7,1 ±2,28 7,1 ±2,28 6,86±1,86

го двойника"

Примечание: противопоставление в шкапах «Я-реальное» и «Я-желаемое» 5-го и 1-го октанта (конфликт подавления и покорности), 6-го и 2-го (конфликт независимости-подчиняемости); 7-го и 3-го (борьба мотивов самоутверждения), 8-го и 4-го (скрытая враждебность).

По данным таблицы, по методике воображаемого двойника самый высокий уровень самосознания обнаружен у больных с противопоставлением октантов 8-го и 1-го. Это объяснимо тем, что у данной группы больных отсутствует внутриличностный конфликт, и такое противопоставление октантов находит свое объяснение в структуре самой личности. По имеющимся литературным данным такой выбор октантов наиболее типичен для больных эпилепсией с подчеркиванием гиперсоциальности и конвенциональное™ (8 и 7 октанты по шкале «Я-реальное») (Л.И. Вассерман,1990). В нашем исследовании явное доминирование оставалось лишь за 8 октантом. Другое дело, что часть исследуемых, находясь в социальной роли больного, неадекватно вос-

принимала себя, и это приводило к внутриличностным конфликтам и снижению уровня самосознания.

Преобладание в диаграмме «Я-реальное» 5-го, 6-го, 7-го октантов свидетельствовало, в целом, о неудовлетворенности собой и восприятии себя как ущемленной в своих интересах личности со скрытым желанием требовательности и доминирования, что находило отражение в поведении больных в виде раздражительности, придирчивости, капризности. Противопоставление приведенных октантов с противоположными - 1-м, 2-м и 3-м («доминирование», «уверенность в себе», «требовательность») в диаграмме «Я-желаемое» свидетельствует о том, чем руководствуется больной, выбирая модель поведения. В данном случае это отражается на показателях уровня самосознания.

Уровень самосознания больных эпилепсией и их социальная адаптация

Оценивая социальную адаптацию и уровень самосознания больных эпилепсией, обнаруживается сильная коррелятивная связь между уровнем социальной адаптации и уровнем самосознания по методике воображаемого двойника в двух возрастных группах 31-40 лет (0,9; Х2=12,9) и в группе 20-30 лет (0,41; %2=9,6). В данной выборке это наиболее трудоспособный возраст с наименьшим количеством инвалидов среди больных. По методике обобщенного двойника коррелятивная связь сомнительна в старшей возрастной группе 51-60 лет (0,49; Х,2=3,2). Из наблюдений возрастной динамики самосознания уже известно, что уровень самосознания у больных после 50 лет оказался более высоким, что обусловлено подбором больных данной возрастной группы.

При анализе семейной адаптации статистически значимая связь существует между ней и уровнем развития эмоционального компонента самосознания. Коэффициенты корреляции соответствуют первому порогу значимости, что доказывает слабо положительную коррелятивную связь во всех возрастных группах и сомнительную во второй возрастной группе (х2 составляет от 3,8 до 6,0). По методике конкретного двойника показатели корреляции уровня самосознания и семейной адаптации недостоверны ни в одной из возрастных групп (х2<3,8). Между показателем самосознания по методике обобщенного двойника, свидетельствующем о развитии (или сохранности) когнитивного компонента самосознания, и уровнем семейной адаптации коррелятивные связи статистически недостоверны в двух младших из представленных четырех возрастных групп. Показатели корреляции соста-

17

вили соответственно: 0,22 %2=2,6; 0,48 х2==3,80; 0,46 х2=9; 0,24 %2=5,0. Обращает на себя внимание самая высокая корреляция уровня развития когнитивного компонента самосознания и семейной адаптации у максимально дезадаптированной группы в возрасте 41-50 лет с наиболее низкими средними показателями самосознания. Здесь мы видим похожую картину с ситуацией у больных с парциальными приступами. Выраженный недостаток эмоционального компонента самосознания компенсируется в большей степени путем когнитивных операций.

Выводы:

1. Нарушение самосознания как основного фактора саморегуляции наблюдается у всех больных эпилепсией, независимо от формы заболевания. Оно оказывает существенное влияние, как на клинические проявления болезни, так и на способность больных адаптироваться в социальной среде. Способом изучения самосознания может служить методика условного двойника в трех ее вариантах: воображаемого, конкретного и обобщенного двойника.

2. С возрастом и увеличением срока давности заболевания у больных эпилепсией происходит снижение уровня адекватности самооценок. В первую очередь нарушается когнитивный компонент самосознания с последующим нарушением, при углублении психических изменений, эмоционального его компонента. Это связано не только с течением заболевания, но и отражает общие тенденции развития самосознания при нарастании органических изменений личности. Наиболее низкие показатели самосознания имеют место в возрасте 41-50 лет (по методикам воображаемого, конкретного и обобщенного двойника соответственно 6,7±1,9, 5,79±1,2,4,7±1,43).

3. Коэффициент корреляции самосознания и уровня интеллекта « при эпилепсии оказался наиболее высоким у больных с парциальными припадками при использовании методики обобщенного двойника (г=0,54). В первую очередь у них нарушаются процессы когнитивного компонента самосознания, о чем свидетельствуют наиболее низкие показатели адекватности ответов, полученные по методике обобщенного двойника. Недостаточность эмоционального (интуитивного) компонента самосознания у больных с парциальными припадками отчасти компенсируется путем когнитивных операций, несмотря на относительно низкий уровень интеллекта. Прямая статистическая связь уровня интеллекта с самосознанием у пациентов с парциальными припадками выше, чем при генерализованных припадках.

4. Существует связь между уровнем самосознания и имеющимися у больных особенностями личности, независимо от течения эпилептического процесса. Наиболее сильная положительная связь уровня самосознания обнаружена с психастеническими и шизоидными чертами личности.. Психастенические черты компенсируют отчасти проявления эпилептических изменений личности; шизоидные черты предполагают более адекватное оперирование вербальными оценками, используемыми в СМОЛ. Наименьшая корреляция уровня самосознания обнаружена с выраженностью истерических и паранойяльных черт, что соответствует тем же закономерностям, которые действуют и в общей популяции.

5. Минимальные показатели уровня самосознания обнаружены у больных эпилепсией с поведенческими расстройствами, внутрилично-стными конфликтами, с неприятием и неадекватным восприятием своей социальной роли больного. Восприятие себя как зависимой, подчиняемой, ущемленной в своих интересах личности провоцировало у больных с низким уровнем самосознания защитные реакции в виде желания доминировать, требовательности и придирчивости, а также коморбидные симптомы, такие как депрессия, невротические расстройства, раздражительность, обсессивные и фобические нарушения, углубляя тем самым их социальную изоляцию.

6. Уровень трудовой адаптации имеет прямую коррелятивную связь с развитием когнитивного и эмоционального компонентов самосознания, максимально выраженную у больных в возрасте 31-40 лет (0,9 х2=12,9 и 0,4 х*=2,3). В исследуемом контингенте больных это била наиболее активная в социальном отношении группа. Семейная адаптация больных эпилепсией имеет связь с развитием эмоционального компонента самосознания и практически не зависит от развития когнитивного компонента.

7. Психокоррекционная работа с больными эпилепсией, направленная на осознание пациентами своей социальной роли и изменений личности, может улучшить адаптацию больных и повысить уровень их самосознания. Большую роль при этом играет мультисемейная терапия, направленная на адекватное отношение родственников к психическим нарушениям пациента и к его собственному пониманию своей социальной роли больного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Уровень самосознания больных эпилепсией в психологических исследованиях. // Сборник материалов научной конференции студентов и молодых ученых СГМА. Ставрополь 2000г.

2. Уровень самосознания больных эпилепсией в клинических и психологических исследованиях.// Сборник материалов научной конференции студентов и молодых ученых СГМА. Ставрополь 2002г.

3. Исследование самосознания больных эпилепсией клиническими и психологическими методами. // Труды 4-ой Восточно-Европейской конференции по эпилептологии и нейрофизиологии. Гурзуф, 2002 г.

4. Исследование адекватности самооценки больных эпилепсией молодого возраста. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Краснодарской краевой психиатрической больницы. Краснодар,2003г.

5. Самосознание больных эпилепсией и уровень их социально-трудовой адаптации. // Материалы "Первой научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО". Ростов, 2004г.

6. Соотношение уровня самосознания и профиля личности больных эпилепсией.// Ж. "Вестник эпилептологии" №9-10. Киев 2004г.

7. Результаты исследования самосознания и типа межличностных отношений в методике Т. Лири у больных эпилепсией.// Сборник трудов Ставропольской государственной медицинской академии. Ставрополь, 2004 г.

8. Особенности самосознания и семейной адаптации больных эпилепсией. // Сборник трудов Ставропольской государственной медицинской академии. Ставрополь, 2004 г.

í I

Раевская Ольга Юрьевна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 14.06.05. Подписано в печать 14.06.05. Формат 60x84 '/!6 Бумагатипогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,3. Уч.-изд. л. 1,5. Заказ 1778. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

II

f

1

Р24053

РНБ Русский фонд

2006-4 26166

f

2 Глава 1 Обзор литературы.9

3 Глава 2 Характеристика изученных больных и методы исследования . 40

4 Глава 3 Самосознание больных эпилепсией в условиях клинического и патопсихологического исследования.'.64

5 Глава 4 Уровень самосознания больных эпилепсией и их адаптация. .99

6 Выводы.119

7 Заключение.129

8 Список литературы.132

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования: Эпилепсия относится к числу распостраненных нервно-психических заболеваний; ей страдают 5-8 человек на тысячу населения (М.Я.Киссин,1977). Одним из тяжелых последствий эпилепсии является формирование личностных изменений и мнестико-интеллектуального дефекта, иногда достигающего степени слабоумия (Basag F.,2002, Brown S., Vaughan M.,2002). По эпидемиологическим данным Б.А Казаковцева (1999), среди находящихся на диспансерном наблюдении больных эпилепсией 51,8% составляют больные с деменцией разной степени, 22,2% - больные с аффективными нарушениями, 60,5% характеризуются тугоподвижностью и вязкостью мышления и инертностью аффекта. Указанные психические нарушения существенно влияют на социальную адаптацию больных эпилепсией, снижая качество жизни; это не всегда учитывается в практическом здравоохранении, особенно если внимание врачей сконцентрировано только на устранении припадков (В.В. Калинин,2004).

Вопросам адаптации и реабилитации при эпилепсии уделяется достаточное внимание в научной литературе и в практическом здравоохранении. Довольно распространенным является мнение, что следует уменьшить ограничения жизнедеятельности больных эпилепсией, предъявляя к ним требования, как и к другим психически больным (А.И. Болдырев, 1978, С.А Громов, 1987,). Более того, возможности реабилитации у больных эпилепсией намного выше, чем при других психических заболеваниях, так как у них не формируется стойкое снижение энергетического потенциала (Б.А. Казаковцев,1999).

Освещая вопросы, связанные с реабилитацией и адаптацией больных эпилепсией, нужно отметить значение внутренней картины болезни (Л.И.Вассерман,1987). М.М. Кабанов (1985) считает, что в цепи звеньев реабилитационного процесса направленное воздействие на осознание больным своей болезни существенно для целей его реадаптации. В свою очередь, способность адекватного восприятия себя и своего заболевания является атрибутом самосознания личности. Проведённые B.C. Чудновским (1992), Н.Ф. Носенко (1994), В.Я. Сидельниковым(1982), О.Г.Смирновым ( 1987), М.С. Шейфером (1987) исследования патологии самосознания при психических заболеваниях свидетельствуют о том, что нарушения процессов осознавания "Я" имеет место при всех формах нервно-психической патологии, определяя собой механизмы психической и социальной дезадаптации больных.

Исследования, посвященные вопросам адаптации и дезадаптации при эпилепсии опираются преимущественно на внешние условия протекания психических расстройств и в меньшей степени акцентируют роль самосознания как саморегулирующего и самооценивающего фактора. В этой связи представляется актуальным обращение к изучению самосознания больных как особого свойства человеческой психики, направленного на саморегулирование личностью своих действий в сфере поведения и деятельности на основе самопознания и эмоционально-ценностного отношения к себе (И.И Чеснокова,1977).

Исследование самосознания психически больных путем опроса и анкетирования отличается от такового у здоровых лиц, так как ответы больных значительно варьируют в зависимости от индивидуальных особенностей представления о себе (А. Анастази,1982). Э.В Ильенков (1982) пишет, что судить о человеческой форме отношения к себе по фактам, открывающимся исключительно в актах самонаблюдения, было бы по меньшей мере неосмотрительно. Реальная личность вовсе не совпадает с тем, что человек о себе думает или говорит. В связи с этим в нашем исследовании была использована оригинальная методика измерения адекватности представлений о себе у больных, которая апеллирует к адекватности самооценок, к сопоставлению вербального самоотчета испытуемого с оценкой тех же параметров личности компетентным экспертом.

Цель и задачи исследования: Целью настоящей работы является обоснование возможных путей улучшения реабилитации больных эпилепсией, исходя из выявленных особенностей самосознания, включая эмоциональный, когнитивный и поведенческий его компоненты.

Последовательно решались следующие задачи:

1. Изучить самосознание больных эпилепсией и его особенности в зависимости от длительности и типа заболевания с учетом пола и возраста больных.

2. Изучить тип личности больных эпилепсией и степень его влияния на уровень самосознания и поведение больных эпилепсией.

3. Изучить особенности социально-трудовой и семейной адаптации больных эпилепсией в зависимости от уровня самосознания.

4. Обосновать пути возможной реабилитации больных эпилепсией, исходя из их представлений о себе и особенностей саморегуляции поведения.

Научная новизна: исследованы особенности изменения самосознания и внутренней картины болезни у больных эпилепсией с помощью оригинальных методик определения адекватности самооценки путем сопоставления вербального самоотчета испытуемых с оценкой тех же параметров психической деятельности, даваемых компетентным экспертом. Исследованы характер и динамика изменений самосознания и соотношение его уровня с особенностями личности и типом социальных отношений пациента. Исследовано влияние структур самосознания на социальную и семейную адаптацию. Намечены пути повышения эффективности реабилитации больных, страдающих эпилепсией в зависимости от уровня самосознания и внутренней картины болезни.

Положения, выносимые на защиту:

У больных эпилепсией обнаружены изменения самосознания, включая его эмоциональный, когнитивный и действенно-волевой компоненты. Нарушения процессов самосознания в значительной степени обусловливают трудности социально-трудовой и семейной адаптации больных, что может служить препятствием для достижения комплайнса в терапии. Уровень самосознания больных эпилепсией зависит от возраста больного, срока давности заболевания, типа эпилептических припадков и характера личностных изменений.

У всех больных эпилепсией доминируют расстройства когнитивного компонента самосознания с вовлечением в процесс также и эмоционального его компонента по мере прогрессировать эпилептических изменений личности. В общей выборке больных уровень самосознания понижается к возрасту 50 лет и затем повышается после 50-летнего возраста, что обусловлено особенностями социально-трудовой и семейной адаптации больных эпилепсией.

Уровень самосознания больных с парциальными приступами ниже, чем у больных с первично-генерализованными судорожными припадками. При этом уровень самосознания у больных с парциальными приступами в большей степени коррелирует с уровнем интеллекта. Это дает основание предполагать, что относительно более выраженный дефицит самосознания у больных с парциальными припадками отчасти компенсируется путем когнитивных операций.

Адекватность представлений о себе у больных эпилепсией зависит не только от давности и степени тяжести заболевания, но и от исходных конституциональных особенностей личности. Наиболее адекватные представления о себе выявляют пациенты с шизоидными и психастеническими чертами.

Максимальное снижение уровня самосознания выявлено у больных с коморбидными поведенческими расстройствами. При этом отмечается снижение в равной мере как эмоционального, так и когнитивного компонентов самосознания.

Уровень самосознания влияет на построение межличностных отношений больных эпилепсией. Наиболее характерно представление о себе как о дружелюбной, социально принимаемой личности со скрытым желанием доминирования. Низкий уровень самосознания обнаружен у больных с внутриличностным конфликтом при восприятии себя как ущемленной в своих правах личности или при неадекватном восприятии своей социальной роли больного.

Психокоррекционные мероприятия, направленные на повышение уровня самосознания, могут улучшить социальную и семейную адаптацию больных эпилепсией и облегчить проведение лечения.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования: Полученные данные могут быть использованы в практике психиатрии и клинической психологии в качестве одного из прогностических критериев в отношении развитии эпилептических изменений личности и социальной адаптации больных. На основании полученных данных об уровне самосознания больных эпилепсией можно проводить те или иные психокоррекционные мероприятия в рамках мультисемейной терапии, воздействуя на самоотношение пациентов с целью гармонизации поведенческих реакций. По результатам исследования в практике диспансерного отделения Ставропольской краевой психиатрической больницы №1 использованы методики определения уровня самосознания при выборе адекватных методов психокоррекционной работы с больными эпилепсией.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, она состоит из введения, четырех глав, заключения и

ВЫВОДЫ

1. Нарушение самосознания как основного фактора саморегуляции наблюдается у всех больных эпилепсией, независимо от формы заболевания. Оно оказывает существенное влияние как на клинические проявления болезни, так и на способность больных адаптироваться в социальной среде. Способом изучения самосознания может служить методика условного двойника в трех ее вариантах: воображаемого, конкретного и обобщенного двойника.

2. С возрастом и увеличением срока давности заболевания у больных эпилепсией происходит снижение уровня адекватности самооценок. В первую очередь нарушается когнитивный компонент самосознания с последующим нарушением, при углублении психических изменений, эмоционального его компонента. Это связано не только с течением заболевания, но и отражает общие тенденции развития самосознания при нарастании органических изменений личности. Наиболее низкие показатели самосознания имеют место в возрасте 41-50 лет (по методикам воображаемого, конкретного и обобщенного двойника соответственно 6,7±i,9,

5,79+1,2, 4,7+1,43).

3. Коэффициент корреляции самосознания и уровня интеллекта при эпилепсии оказался наиболее высоким у больных с парциальными припадками при использовании методики обобщенного двойника (г=0,54). В первую очередь у них нарушаются процессы когнитивного компонента самосознания, о чем свидетельствуют наиболее низкие показатели адекватности ответов, полученные по методике обобщенного двойника. . Недостаточность эмоционального (интуитивного) компонента самосознания у больных с парциальными припадками отчасти компенсируется путем * когнитивных операций, несмотря на относительно низкий уровень интеллекта. Прямая статистическая связь уровня интеллекта с самосознанием у пациентов с парциальными припадками выше, чем при генерализованных припадках.

4. Существует связь между уровнем самосознания и имеющимися у больных особенностями личности, независимо от течения эпилептического процесса. Наиболее сильная положительная связь уровня самосознания обнаружена с психастеническими и шизоидными чертами личности. Психастенические черты компенсируют отчасти проявления эпилептических изменений личности; шизоидные черты предполагают более адекватное оперирование вербальными оценками, используемыми в СМОЛ. Наименьшая корреляция уровня самосознания обнаружена с выраженностью истерических и паранойяльных черт, что соответствует тем же закономерностям, которые действуют и в общей популяции.

5. Минимальные показатели уровня самосознания обнаружены у больных эпилепсией с поведенческими расстройствами, внутриличностными конфликтами, с неприятием и неадекватным восприятием своей социальной роли больного. Восприятие себя как зависимой, подчиняемой, ущемленной в своих интересах личности провоцировало у больных с низким уровнем самосознания защитные реакции в виде желания доминировать, требовательности и придирчивости, а также коморбидные симптомы, такие как депрессия, невротические расстройства, раздражительность, обсессивные и фобические нарушения, углубляя тем самым их социальную изоляцию.

6. Уровень трудовой адаптации имеет прямую коррелятивную связь с развитием когнитивного и эмоционального компонентов самосознания, максимально выраженную у больных в возрасте 31-40 лет (0,9 t=\2,9 и 0,4 х^2,з). В исследуемом контингенте больных это была наиболее активная в социальном отношении группа. Семейная адаптация больных эпилепсией 5 имеет связь с развитием эмоционального компонента самосознания и практически не зависит от развития когнитивного компонента.

7. Психокоррекционная работа с больными эпилепсией, направленная на осознание пациентами своей социальной роли и изменений личности, может улучшить адаптацию больных и повысить уровень их самосознания. Большую роль при этом играет мультисемейная терапия, направленная на адекватное отношение родственников к психическим нарушениям пациента и к его собственному пониманию своей социальной роли больного.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эпилепсия относится к числу распостраненных нервно-психических заболеваний — у 5-8 человек на тысячу населения на том или ином этапе жизни наблюдаются эпилептические припадки (М.Я. Киссин, 1977). Одним из тяжелых последствий эпилепсии являются формирование личностных изменений и мнестико-интеллектуального дефекта, иногда достигающего степени слабоумия ( Basag F.,2002, Brown S., Vaughan M.,2002, Marsh L.,2000). По эпидемиологическим данным Б.А Казаковцева (1999), среди находящихся на диспансерном наблюдении больных эпилепсией 51,8% составляют больные с деменцией разной степени, 22,2% - больные с аффективными нарушениями; 60,5% характеризуются тугоподвижностью и вязкостью мышления и инертностью аффекта. Указанные психические нарушения существенно влияют на социальную адаптацию больных эпилепсией, снижая качество жизни. Последнее не всегда учитывается в медицинской практике, особенно если внимание врачей сконцентрировано только на припадках. (В.В. Калинин,2004).

Вопросам адаптации и реабилитации при эпилепсии уделяется достаточное внимание в литературе и практическом здравоохранении. Довольно распространено мнение, что следует изменить строгие ограничения жизнедеятельности больных эпилепсией, не предъявляя к ним те же требования, что и к другим больным (С.А Громов, 1987, А.И. Болдырев, 1978). Очевидно, что возможности реабилитации больных эпилепсией намного выше, чем при других психических заболеваниях, так как у них не формируется стойкое снижение энергетического потенциала (Б.А. Казаковцев,1999). Таким образом, освещая вопросы, связанные с реабилитацией и адаптацией больных эпилепсией, важно отметить значение внутренней картины болезни в цепи звеньев одного реабилитационного процесса. М.М. Кабанов (1985) считает, что направленное воздействие на осознание больным своей болезни существенно для целей его реабилитации. Важно не столько избавить больного от тягостных симптомов, что порой бывает невозможно сделать, но и изменить к ним к ним как отношение самого больного так окружающих его людей. Без учета внутренней картины болезни и отношения к себе невозможно разработать эффективные способы коррекционных воздействий на больного человека (Р. Конечный, М. Боухал,1983, Д.Н. Исаев, 1985).

В настоящее время для социальной реадаптации больных эпилепсией используются комплексные мероприятия. Больные с редкими пароксизмами, способные выполнять посильную работу, могут быть трудоустроены при условии тесного сотрудничества с врачом реабилитологом (С.Г Лобзин, 1987). Таким образом, эпилептолог, давая трудовые рекомендации оценивает психическое и физическое состояние пациента и принимает решение. Но часто акцент делается на сугубо внешних показателях способности к реадаптации больного эпилепсией и в меньшей степени обращается внимание на саморегуляцию поведения, на личность как саморегулирующий и самооценивающий фактор. В этой связи, представляется целесообразным обращение к изучению самосознания как особого процесса человеческой психики, направленного на саморегулирование личностью своих действий в сфере поведения и деятельности на основе самопознания и эмоционально-ценностного отношения к себе (И.И. Чеснокова,1977).

В настоящее время появились немногочисленные литературные данные, посвященные становлению самосознания детей и подростков, срадающих пароксизмальными расстройствами сознания, в которых делается вывод, что самовосприятие влияет на выработку приемов преодоления дефицитарной ситуации, вызванной болезнью (В.В Николаева, 1995; А.С. Султанова,2000; М.А.Горячева,2002). Методологической основой таких выводов служит утверждение о единстве всех приспособительных психических процессов в норме и патологии (Б.В. Зейгарник, Б.С. Братусь,1980). Кроме того, незначительные сдвиги в самоотношении и самовосприятии обнаружены на ранних этапах эпилептической болезни у подростков с разными типами припадков, что может служить уточняющим прогностическим признаком в отношении формирования изменений личности эпилептического типа ( Н.Ф.

Семенова,2003).

По мнению Т.В.Корневой (1980), А.П. Копыловой (1976), И.И.Чесноковой (1977), самоотношение и самовосприятие играют регулирующую роль в жизни человека, формируют творческое отношение к собственной личности или неадекватность её (завышение или занижение). Последнее неизбежно ведет к искажению деятельности, что затрудняет адаптацию. Саморегуляция, будучи завершающим звеном самосознания, на основе самооценки обеспечивает приспособительные реакции организма как целого в ответ на любые раздражители (П.В. Бирюкович, В.Н. Синицкий,1979).

Самосознание развивается одновременно с сознанием как одно из его проявлений. Неотъемлемой частью самосознания, познания своего Я является перенос полученных знаний о других на себя (свойство транзитивности), а также эмоционально-ценностное отношение к этим знаниям. Однако изучение самосознания у психически больных и у здоровых посредством самоотчетов подвергается серьезной критике. Указывалось, что самооценки больных могут значительно расходиться с реальными оценками техже параметров личности, что отражает индивидуальные особенности представлений о себе (А. Анастази,1982). Э.В Ильенков пишет, что судить о человеческой форме отношения к себе по фактам, открывающимся исключительно в актах самонаблюдения, было бы по меньшей мере неосмотрительно. Реальная личность вовсе не совпадает с тем, что человек о себе думает или говорит. Однако расхождение самооценок и объективных оценок одних и тех же параметров психической деятельности может само по себе стать источником знания о субъекте и служить основой для суждения о степени адекватности самосознания.

В нашем исследовании использована оригинальная методика измерения адекватности представлений о себе у больных, которая минимально апеллирует к вербальному самоотчету и когнитивным представлениям о себе и своей болезни у пациентов, страдающих эпилепсией. Это методика условного двойника в трех ее вариантах (В.С.Чудновский,1982). После установления достаточного контакта с пациентом ему предлагается представить себе, что он встретился с другом (в зависимости от обстоятельств подругой, родственником и т.д.), который с тревогой рассказывает, что с ним происходит что-то неладное. Далее следует описание болезненных проявлений самого больного, и ему предлагается высказывать свои собственные соображения по поводу состояния "двойника" и дать ему какой-то совет. Данная методика включает в себя как эмоциональный, так и когнитивный компоненты.

Методика "конкретного двойника» состоит в том, что обследуемый присутствует при беседе врача с другим больным со сходной картиной болезни, а затем ему предлагается оценить состояние "двойника" (в отсутствие последнего) и дать ему совет. В этом случае процесс осознания конкретного образа больного и перенос этих знаний на себя осложняется тем, что практически невозможно подобрать «двойника» с абсолютно схожими психопатологическими переживаниями. Поэтому распознавание общего и различного у себя и у "другого" требует более тонких дифференцированных логических операций, с выделением главного и второстепенного.

Методика "обобщенного двойника" заключается в том, что исследуемому предлагается прочитать (или ему зачитывается) отрывок из руководства по психиатрии, в котором приводится обобщенное описание картины психической патологии, сходной с проявлениями болезни у самого испытуемого; предлагается дать ей оценку в сравнении со своим состоянием. При этом варианте методики идентификация обобщенного образа и перенос его на себя требует еще большей способности к абстрагированию и совершению сложной цепи логических операций. Это характеризует собой преимущественно когнитивный компонент самосознания; эмоциональный компонент представлен здесь в наименьшей степени, так как речь идет об обобщенном, лишенном индивидуальных черт образе.

Проведённые B.C. Чудновским (1982,1988,1992), Н.Ф. Носенко (1987,1994), В.Я. Сиделытаковым (1982), О.Г. Смирновым (1987), М.С. Шейфером (1987) исследования патологии самосознания при психических заболеваниях свидетельствуют о том, что нарушения процессов осознания Я имеют место при всех формах нервно-психической патологии, определяя собой механизмы психической и социальной адаптации и дезадаптации больных.

При рассмотрении изменений самосознания при эпилепсии в связи с вопросами их социально- трудовой адаптации нужно обратить внимание то, что при этом заболевании возможны как лабильные так и стабильные изменения самосознания. Последние бывают связаны со стойкими изменениями личности и когнитивными расстройствами. Важно предусмотреть, как они влияют на адаптацию на разных этапах лечебно-восстановительного процесса.

В работах Б.В. Зейгарник (1976) и О.Ф. Полякова, (1996) отмечалось, что структурные компоненты психической деятельности, "свернутые" при нормальном протекании психических процессов, раскрываются в условиях патологии. Соотнеся все эти необходимые условия с гиперэмотивностью и аффективным восприятием себя у больных эпилепсией (В.В.Калинин,2004), мы можем предположить, что объективная оценка своего Я у них может быть серьезно затруднена. В частности, она может быть не одинаковой у больных разного возраста и при разной длительности заболевания. Особенно выражено это при исследовании по методике воображаемого двойника. Наиболее низкие показатели были обнаружены у больных в возрасте от 41 до 50 лет при длительности заболевания в диапазоне от 11 до 20 лет и выше. Низкие показатели самосознания указанной возрастной группы можно объяснить тем, что у больных этой группы эпилепсия была чаще всего связана с органическим поражением головного мозга травматической или сосудистой природы. Здесь отчетливо проявилась выявленная нами закономерность, согласно которой при симптоматической эпилепсии с фокальными припадками уровень самосознания оказался ниже, чем при припадках генерализованного типа. В старшей возрастной группе больных 51-60 лет, у которых чаще имели место генерализованные припадки, показатели самосознания, изученные по методике воображаемого двойника, в целом оказались выше, что свидетельствует об относительно более сохранном эмоциональном компоненте самосознания. Нужно, однако, учесть, что в общей популяции больные пожилого возраста с длительным и неблагоприятным течением заболевания, с глубоким психическим дефектом могут иметь и какие-то иные характеристики функции самосознания, но в данную разработку не попали. При сравнении уровня самосознания при исследовании по методике обобщенного двойника у больных с первично-генерализованными (ГП) и парциальными приступами (ПП) с вторичной генерализацией или без нее также обнаружено достоверное различие: уровень самосознания у больных с ГП оказался более высоким. Эти данные косвенно соотносятся с имеющимися литературными данными относительно изменений личности больных с парциальными припадками, при которых интеллекту алыю-мнестические расстройства и изменения личности обычно бывают более выражены, чем у больных с первично-генерализованными припадками (Б.А. Казаковцев, 1999, В.В. Калинин,2004). В нашем исследовании также обнаружены более низкие показатели уровня интеллекта (IQ) у больных с парциальными приступами, хотя это отличие оказалось незначительным. Все же при сравнении уровня самосознания и уровня интеллекта в обеих группах, оказалось, что более сильная коррелятивная связь между этими двумя параметрами имеет место у больных с парциальными припадками. Логично предположить, что при ПП недостаток интуитивного, эмоционального схватывания сути образа Я отражается на показателях самосознания, и больные с парциальными припадками каким-то образом пытаются его компенсировать путем когнитивных операций. Иная картина наблюдалась у больных с первично-генерализованными припадками. В этом случае показатели самосознания были незначительно ниже при исследовании по методике конкретного двойника, но корреляция с интеллектом оказалась недостоверной.

Не отмечено выраженной разницы в уровне самосознания и в зависимости от частоты припадков. Пациенты с частотой припадков от одного раза в месяц и выше и больные с припадками 1-5 раз в год при исследовании по методике условного двойника в одинаковом проценте случаев легко догадывались, что речь идет о них самих, давали советы воображаемому «двойнику», соглашались, что эпилепсия влияет на их психические функции, «меняет характер». Сохранялась и тенденция к лучшему узнаванию образа Я при использовании методики условного двойника в модификации «воображаемого» и «конкретного двойника» по сравнению с методикой «обобщенного двойника».

При анализе способности больных узнавать у себя разные проявления и симптомы эпилепсии, обнаружена закономерность, согласно которой практически все больные хорошо передавали описание припадков, о которых они знали со слов окружающих, адекватно оценивали их частоту. Эти признаки болезни оказались наиболее легкими для узнавания пациентами. Что же касается психических изменений, пациенты почти всегда с легкостью отмечали у себя нарушения памяти, изменения темпа мышления, падение работоспособности. Черты изменения личности, относящиеся к, эмоциональной сфере и представленные в образе «условного двойника», узнавались больными избирательно. Больные охотно признавали у себя наличие раздражительности, плаксивости, но на этом процесс идентификации себя с двойником заканчивался. Неохотно больные отмечали у себя социально неодобряемые черты, такие как эксплозивность, злопамятность, склонность к сутяжничеству.

В исследуемой нами группе пациентов основные пароксизмальные нарушения и органическое снижение личности часто сочетались с коморбидными симптомами, включая невротические реакции, расстройства личности неэпилептического типа, депрессию. Среди больных эпилепсией, по данным некоторых авторов, от 50% до 70% страдают сопутствующими невротическими расстройствами (В.А. Сергеев, 1987). По нашим данным, самые низкие показатели самосознания имели место у больных с расстройством личности и поведения, особенно при использовании методик конкретного и обобщенного двойника (4,38±i,45,4,6i±i,93). Эти данные хорошо соотносятся с результатами исследования самосознания у больных с психопатиями (В.Я.Сидельников, 1982).

Для того, чтобы оценить, какой именно фактор оказывает большее влияние на структуры самосознания у больных эпилепсией -характерологические особенности личности или течение самого заболевания, мы обратились к исследованию личности по методике СМОЛ. Оказалось, что существует достоверная связь между выраженностью психастенических, шизоидных черт с уровнем самосознания по всем трем вариантам методики условного двойника. По шкалам истерических и паранойяльных черт прослеживается слабая тенденция к отрицательной корреляции с уровнем самосознания. В случае с больными эпилепсией действует та же закономерность, что и в общей популяции. Пациенты с истерическими чертами редко могут проявлять интерес к анализу и логическому пониманию изменений своего Я, происходящих в результате болезни. Такой подход может вести к вытеснению субъективно неприятных проявлений и нарушению адекватности восприятия собственного Я (Л.И.Мостовая, 1982; И.И.Куколева, 1982)

Вполне закономерно также присутствие слабой отрицательной корреляции с паранойяльными чертами личности. При эпилепсии встречается тенденция к сверхценному отношению к своей болезни (Л.И. Вассерман,1987). Способность к контролю над собой и своими вербальными ответами в методике СМОЛ отражены на отдельной шкале контроля «К». Оказалось, что эти показатели имеют самую высокую коррелятивную связь с уровнем самосознания по всем трем вариантам методики условного двойника.

Кроме личностных особенностей, мотивирующих поведение больного, мы постарались проследить, какие внешние факторы могут влиять на саморегуляцию и самоотношение у больных эпилепсией. Для этой цели был использован опросник Т.Лири, который отражает не только ведущие тенденции в построении межличностных отношений, но и показывает насколько личность удовлетворена собственной моделью поведения. Общая тенденция воспринимать себя как уступчивую, общественно значимую личность со скрытым желанием доминировать и властвовать особенно часто являлась причиной внутриличностного конфликта у больных эпилепсией. Самым популярным среди больных четырех возрастных групп был 8-й октант; его выбирали от 20 до 41% больных в диаграммах Я-реальное. При этом у больных с парциальными припадками количественные показатели по были выше, чем у больных с первично генерализованными припадками, соответственно (8,0+-1.07 и 6,86+-1,8). По шкале Я-желаемое самым популярным был 1-й октант. За исключением больных самой старшей возрастной группы, его выбирали от 6 до 45,5% больных. Такая противоречивая позиция иллюстрировала противоположные тенденции поведения. Кроме того, у больных эпилепсией были выявлены типичные зоны внутриличностных конфликтов. Мы не могли обойти вниманием обнаруженную тенденцию доминирования 8-го и 1-го октантов, хотя они и не являются противоположными в круговых диаграммах. Выяснилось что у больных с этой последней тенденцией наиболее высок уровень самосознания по сравнению с другими группами, имеющими внутриличностные противоречия. Самые низкие показатели самосознания обнаружены в группе больных имеющих конфликт подавления-самоутверждения (6-й и 2-й октанты). В целом, у больных с внутриличностным конфликтом уровень самосознания кардинально не отличается от общей выборки. Умеренное, неконфликтное расхождение в преобладающих октантах является необходимым условием для дальнейшего развития и приспособления личности к социальным условиям. (С.В. Батаршев, 2000).

Получив сведения о самосознании и факторах, оказывающих влияние на него, мы постарались оценить степень влияния самосознания на социально-трудовую и семейную адаптацию больных эпилепсией. При сравнении уровня социальной адаптации с уровнем самосознания обнаружена сильная коррелятивная зависимость между уровнем самосознания по методике воображаемого двойника, обобщенного двойника и социально-трудовой адаптацией. Самый высокий показатель корреляции обнаружен в группе больных 31-40 лет (0,9) по методике воображаемого двойника, что свидетельствует о большой роли эмоционального компонента самосознания с качеством социальной адаптации больных эпилепсией.

При оценке соотношения семейной адаптации и уровня самосознания обнаружено, что статистически значимая связь существует также между уровнем развития эмоционального компонента самосознания и адаптацией больных в условиях семьи. Коэффициенты корреляции соответствуют первому порогу значимости и подтверждают слабоположительную коррелятивную связь между указанными параметрами во всех возрастных группах. Между показателем самосознания по методике обобщенного двойника, свидетельствующем о развитии (или сохранности) когнитивного компонента самосознания, и уровнем семейной адаптации коррелятивные связи статистически недостоверны.

Таким образом, из приведенных фактов видно, что у больных эпилепсией возможности их реадаптации зависят не только от снижения формальных интеллектуальных функций и типичных эпилептических изменений личности, но и от их способности адекватно воспринимать и адекватно оценивать себя и проявления своей болезни. Поэтому, оценивая социальный прогноз и способности активно обеспечивать удовлетворительное качество жизни, следует опираться прежде всего на собственные резервы саморегуляции пациента.