Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-психологическое исследование мотивационной сферы детей с несоциализированным расстройством поведения

На правах рукописи

НОВИКОВ Владимир Владимирович

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

МОТИВАЦИОННОЙ СФЕРЫ ДЕТЕЙ С НЕСОЦИАЛИЗИРОВАННЫМ РАССТРОЙСТВОМ ПОВЕДЕНИЯ

14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003177767

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Сергеевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Алексеевич, Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Гарнов Вячеслав Михайлович, Московская медицинская академия им И М.Сеченова Росздрава

Ведущая организация. Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится «_»_ 2008 года в_часов на

заседании Диссертационного совета Д. 208.040.07 при «Московской медицинской академии им И.М Сеченова Росздрава» (119992, г Москва, ул Трубецкая, д 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу. 117998, г. Москва, Нахимовский пр-т, дом 49.

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д. 208 040 07, доктор медицинских наук,

профессор Игорь Владимирович Дамулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Расстройства поведения являются одной из наиболее актуальных проблем современной психиатрии Это связанно не только с негативной динамикой заболеваемости и высокой распространенностью в детско-подростковой популяции (Дедков Е Д. с соавт , 2003; Джолдыгулов Г А 1999; Дмитриева Т Б 1998, 2001, 2003, 2004, Егоров А Ю, Игумнов С А 2005, Ениколопов С H 2001, Козлова И А, Г.Л Серхио Понсе 2001, Северный А А, Иовчук H M 1996, Dick D M. et all, 2005; Lahey В В et all 1998, 2005; Loeber R, Farrington D P 2000), но и с их большой общественной значимостью Практически всегда расстройствам поведения сопутствуют выраженная агрессия, антисоциальные и криминальные проявления, беспризорность, склонность к употреблению алкоголя и других ПАВ (Жариков H M с соавт , 2002, Вострокнутов H В с соавт , 2002, 2003, 2004, Девятова О Е , 2005, Дозорцева Е Г с соавт , 2003, 2004, Мазаева H А, Шмакова О П , 2005, Иванец H. Н. с соавт. 2006, Caspi A et all, 2004, Frick Р J, 2006,)

Многие авторы находят, что эти деликты чаще всего встречаются у несовершеннолетних с несоциализированным расстройством поведения (Вострокнутов H В, Пережогин JI О., 2003, Кузьминов В H, 1999, Harry В., 1992, Loeber R, Farrmgton D P , 2000, Moffitt T E„ et ail., 1996, Scott S , 1998, 2001)

В МКБ - 10 дается четкая клиническая характеристика несоциа-лизированного расстройства поведения (НРП), в которой прямо указано на сочетание при данной нозологической форме упорного дис-социального или агрессивного поведения с плохой социализацией и склонностью к трансформации в диссоциальное расстройство личности в последующем

Анализ литературы показывает, что проводившиеся ранее исследования НРП можно подразделить на две группы Первая — экспериментальные работы, носящие, в основном, феноменологически-констатирующий характер (изучение клинических особенностей, наследственной отягощенности, биологических коррелятов и др - Caspi A et al, 2004; Connor D F et al, 2003, Dick D M. et al, 2004, Wootton J M et al, 1997) Вторая - теоретические исследования, посвященные изучению природы поведенческих расстройств, слабо подкрепленные экспериментально К ним, прежде всего, относятся работы психоаналитиков (Freud А , 1965, Klein M., 1952, Spitz R A , 1959, Winmcott D W,1998)

Практическое отсутствие экспериментального изучения мотива-ционной сферы у детей с НРП приводит к крайне парадоксальной ситуации- тогда как многие авторы считают вопрос о потребностях и влечениях, их влиянии на поведение основным вопросом, который необходимо поставить перед любой системой взглядов, претендующей на анализ поведения (Рубинштейн С Л, 1973; Симонов П В, 1975, 1989; Hall G , 1961, Madsen К В , 1974, Atkinson J W, 1978, Deci E L., Ryan R M , 1985, Heckhausen H , 1986, Fromm E, 1990, Maslow A , 1995 и др ), в клинической психиатрии - науке, изучающей нарушения поведения и стремящейся дать им объяснение, вопрос о сущности расстройств влечений при поведенческих девиациях глубоко не рассматривался

Но, если потребности относятся к категории интегральных свойств человека, как бы "пронизывая" всю систему, все уровни психики (Ломов Б Ф, 1975), если категорию потребностей мы обнаруживаем в фундаменте всех основных психических явлений, будь то мышление, эмоции или воля, не говоря уже о внешне реализуемых поступках (Симонов П В , 1975, Lorenz К, 1980, Heckausen Н, 1986, Nastovic 1, 1988), если потребности выступают как такие состояния личности, благодаря которым осуществляется регулирование поведения, определяется направленность мышления, чувств и воли человека (Бачериков НЕ с соавт, 1985) и, наконец, если вообще понимание человеческой психики должно основываться на анализе потребностей человека (Fromm Е , 1955), то логично предположить, что мотиваци-онные процессы точно так же играют немаловажную роль и в происхождении нарушений поведения.

После открытия З.Фрейдом бессознательной мотивации поведения и мышления стало ясно, - существуют глубинные, динамические силы, которые, будучи вытеснены, подавлены или изолированы в бессознательном, то есть скрыты, тем не менее продолжают мощно и энергично действовать, определяя особенности поведения человека

Однако вопросы, касающиеся особенностей глубинной мотива-ционной структуры при несоциализированном расстройстве поведения, до настоящего времени остаются неисследованными, несмотря на то, что изучение личности в ее деятельности есть, по сути дела, изучение мотивационных процессов у человека (Рубинштейн С Л, 1973; Братусь Б С , 1974; Симонов П В , 1987, 1989, Obuchowski К, 1972, Meili R, 1975идр)

Неосознаваемые мотивационные процессы играют существенную роль в формировании как здоровой, так и поврежденной личности Именно с повреждением формирующейся личности, "Я" ребенка, часто связывают клинические проявления поведенческих расстройств (Василевский В Г , 1986, Вострокнутов H В , 1996, Дозорцева Е Г , 2004, Заика Е В, 1990, Иванченко В H, 1991, Кантонистова H С , 1990, Kaplan, H В , Lin Chen-ghsien, 2000)

Комплексное исследование клинических, микросоциальных (семейных) и мотивационных особенностей позволяет понять механизмы формирования характерного для детей с НРП поведения Практическое применение этого знания, по нашему мнению, поможет преодолеть неоднократно отмеченную "психотерапевтическую резистентность" этой группы (Вострокнутов H В , Пережогин JI О , 2003, Caspi A., et al ,1995, 2004, Friek Р J et al ,1993, 2003, Loeber R, Far-nngton D P , 2000, Moffitt T E et al ,1996, Scott S , 1998, 2001)

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости более глубокой разработки общих и прикладных аспектов изучаемой проблемы и обусловливает актуальность настоящего исследования как в теоретическом, так и в практическом плане

Цель настоящей работы исследовать клинические, семейные особенности и структуру бессознательной мотивации детей с несо-циализированным расстройством поведения

Для достижения поставленной цели исследования поставлены следующие задачи

1 Изучить клинические характеристики детей с несоциализи-рованным расстройством поведения, структуру и особенности функционирования их семьи

2 Исследовать структуру бессознательной мотивации детей с несоциализированным расстройством поведения, определить ее место и роль в формировании характерных клинических и патохарактерологических проявлений

3 Определить особенности формирующейся личности ("мишени"), на которые должны быть направлены психотерапевтические интервенции

4 Предложить основные направления мотивационно-ориентированной психотерапии детей с несоциализирован-ным расстройством поведения

Научная новизна и практическая значимость работы.

Впервые проведено комплексное исследование клинических, семейных особенностей и структуры бессознательной мотивации детей с несоциализированным расстройством поведения методом экспериментальной диагностики влечений Л Сонди

Обоснована гипотеза о том, что несоциализированное расстройство поведения с ранним началом представляет собой заболевание, основой формирования которого является ранняя родительская (семейная) депривация В процессе раннего психогенеза под влиянием родительского эмоционального отвержения меняется структура бессознательной мотивации, что, в свою очередь, приводит к повреждению Я ребенка с НРП Следствием такого повреждения становится применение неадекватных психологических защит в виде патохарак-терологических черт и симптомов НРП

Предложены и обоснованы основные "мишени" психотерапевтической коррекции и социально-реабилитационной помощи детям с НРП. Основой как психотерапии, так и социальной реабилитации должно стать поощрение социально-приемлемых способов удовлетворения неудовлетворенных потребностей Для этого необходимы безусловное принятие, эмпатия и конгруэнтность в сочетании с обучением "здоровым" поведенческим паттернам и закреплением их с помощью поощрения социально-одобряемого поведения

Результаты исследования могут быть использованы в работе врачей-психиатров ПН Д и стационаров с целью обеспечения индивидуальной диагностики особенностей мотивационной сферы ребенка Знание этих особенностей будет полезно при решении лечебных (психотерапия), прогностических и социально-реабилитационных задач и для проведения профилактических мероприятий

Публикации. Основные материалы диссертации опубликованы в 25 печатных работах, одна из них - учебное пособие

Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования были доложены

1 На межрегиональных конференциях «Проблемы развития личности» (Рязань, ноябрь 2002 г , ноябрь 2005 г )

2 На всероссийской конференции молодых ученых «Совре-

менные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний» (Санкт - Петербург, 2004 г )

3 На всероссийской научно-практической конференции «Правовые и медико-социальные аспекты борьбы с наркотиз-мом» (Рязань, 2005 г ).

4 На XIV Съезде психиатров России - Москва, 2005.

5 На межкафедральной конференции в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 28 мая 2007 года

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Клинические особенности детей с несоциализированным расстройством поведения включают в себя поведение, сопряженное с а) агрессией и насилием; б) ущербом собственности, в) нарушением социального функционирования, и г) оппозиционно-вызывающее поведение Эти взаимо-влияющие поведенческие паттерны существуют на фоне отсутствия интеграции в группе сверстников и являются неадекватной психологической защитой от повреждения Я

2 Дети с несоциализированным расстройством поведения растут в условиях родительской депривации, что приводит к изменениям в их мотивационной сфере.

3 Мотивационная сфера детей с несоциализированным расстройством поведения характеризуется нарушением структуры всех четырех влечений, то есть системы мотивации в целом Наиболее изменено влечение Я, доминирует неудовлетворенное стремление к "первичному двуединству", недостижимому состоянию симбиоза с матерью

4 Психотерапевтическое лечение несоциализированного расстройства поведения должно быть направлено на формирование социально-позитивных способов удовлетворения потребностей

Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре психиатрии, психотерапии и клинической психологии лечебного факультета и кафедре психиатрии и психотерапии факультета последипломного обучения ГОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет

имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", в работе Рязанского областного клинического психоневрологического диспансера и Рязанской областной клинической психиатрической больницы

Изданы учебное пособие для врачей психиатров и психотерапевтов "Несоциализированное расстройство поведения принципы диагностики и лечения", методическое пособие "Мотивационно-ориентированная психотерапия детей и подростков с несоциализиро-ванным расстройством поведения", внедренные в учреждениях практического здравоохранения и соц защиты г Рязани и других городов Структура и объем диссертации. Работа объемом 131 страница машинописного текста состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, иллюстрирована 12 рисунками и 22 таблицами Список литературы включает 294 работы, в том числе 149 зарубежных источников

Материал и методы исследования. Материалом для исследования послужили 67 детей (37 мальчиков и 30 девочек) 7-11 лет (8,9 ± 1,5 года) с верифицированным в ходе динамического наблюдения диагнозом "несоциализированное расстройство поведения" (Б 91 1) Период от манифестации нарушений поведения до момента осмотра в исследованной выборке составил от шести месяцев до двух с половиной лет У 20 детей (29,8 %) - до года, у 32 детей (47,7 %) - один-два года, у 15 (22,5 %) - более двух лет По степени тяжести НРП больные распределились следующим образом- легкая 10,4 % (7 человек), средняя 52,2 % (35 человек) и тяжелая 37,4 % (25 человек) Контрольную группу составили 160 детей (79 мальчиков и 81 девочка) соответствующего возраста

В соответствии с целями и задачами исследования основными методами при его планировании и проведении избраны клинический, экспериментально-психологический, математико-статистический и анкетирование

При сборе и анализе данных о больных использовалась специально разработанная анкета, состоящая из 52 пунктов, включающая в себя биографические, социальные, психопатологические, криминологические характеристики

Клиническое обследование включало в себя врачебный осмотр детей с НРП, получение объективных данных у родственников, изучение медицинской документации, получение подробной информа-

ции о течении и динамике заболевания, особенностях преморбидно-го склада пациентов у воспитателей, психологов и врачей, наблюдающих данных больных

Экспериментально-психологический метод заключался в тестировании детей контрольной группы и детей с НРП с помощью теста экспериментальной диагностики влечений Сонди

Результаты тестирования, полученные у детей с НРП и контрольной группы, сопоставлялись между собой Был проведен сравнительный межгрупповой анализ ряда клинико-патогенетических параметров, найденных в процессе врачебного осмотра и анкетирования Достоверность полученных различий оценивалась по ^критерию (Стьюдента)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая картина НРП складывается из четырех стабильных взаимовлияющих поведенческих кластеров поведение, сопряженное с агрессией и насилием, поведение, сопряженное с ущербом собственности, поведение, сопряженное с нарушением социального функционирования, оппозиционно-вызывающее поведение Эти поведенческие паттерны существуют на фоне отсутствия интеграции в группе сверстников

Из форм поведения, сопряженных с насилием, для детей с НРП характерны периодические вспышки агрессии (у девочек существенно реже) В случае тяжелого поведенческого расстройства они нередко выражались в компульсивных взрывах ярости Во время таких приступов поведение становилось брутальным - ломали мебель, били других детей, угрожали окружающим Такое поведение демонстрировали девятнадцать мальчиков (51,3 %) и шесть девочек (20,0 %). При этом двенадцать мальчиков и одна девочка (32,4 % и 3,3 %) хватались за первые попавшиеся предметы, используя их как оружие Эти эпизоды провоцировались, как правило, не соответствующими силе реакции раздражителями, часто простыми бытовыми запретами

Структура агрессивных проявлений у мальчиков и девочек с НРП различна.

В группе мальчиков с НРП достоверно чаще встречались вспышки гнева, агрессии (р<0,001), ярости (р<0,01), драчливость (р<0,001), жестокость в отношении к животным (р<0,05) и склонность к использованию различных предметов в качестве орудий нападения

(р<0,001) И если у мальчиков с НРП вспышки агрессии и драчливость были ведущими симптомами (частота встречаемости в группе, соответственно, 100 % и 86,5 %), то у девочек таковыми являлись негодование (83,3 %) и склонность обвинять во всем окружающих (86,7 %) Задиристое поведение и у мальчиков, и у девочек проявлялось в виде грубых физических действий (укусы и щипки в младшем возрасте, неожиданные удары в препубертате), словесной агрессии (унижение, злобные шутки)

Таблица 1

Агрессивные поведенческие паттерны

детей 7-11 лет с НРП (по результатам анкетирования)

Частота в исследуе-

Клиническое проявление НРП мой группе(%) Р

мальчики девочки

1. вспышки гнева, агрессии 100,0 53,3 <0,001

2. драчливость 86,5 10,0 <0,001

3. негодование по малейшему поводу 78,4 83,3 >0,05

4. склонность к внешнеобвиняющим установкам 73,0 86,7 >0,05

5. злопамятность, мстительность 70,3 76,7 >0,05

6. задиристое поведение 67,6 53,3 >0,05

7. жестокость к людям 62,2 46,7 >0,05

8. компульсивные взрывы ярости 51,3 20,0 <0,01

9. жестокость в отношении животных 48,6 23,3 <0,05

10. использование вещей и предметов в качестве орудий нападения 32,4 3,3 <0,001

Такое поведение сочеталась с беспричинной драчливостью, мстительностью, жестокостью в отношении людей, которые никак не ущемляли их прав (часто младших по возрасту или беззащитных) Отсутствие жалости к другим проявлялось в стремлении в драке "сделать побольнее" Отмечалось жестокое обращение с животными В беседах бросающейся в глаза особенностью детей (чаще мальчиков) была "ненависть к слабости", желание выглядеть более сильными, демонстративно-вызывающие отношения с взрослыми

Поведение, характеризующееся нанесением ущерба собственности, заключалось в агрессии в отношении неживых объектов (ломали чужие игрушки, портили автомобили, киоски, остановки транспорта и т.п.) встречалась одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек. Тендерные различия поведенческих паттернов, характе-

ризующихся нанесением ущерба собственности, заключались в том, что только мальчики устраивали поджоги (р<0,01), совершали правонарушения на виду у жертвы (р<0,01) и проникновения в дома и автомобили (р<0,001) Повторяющиеся кражи отмечены у большинства мальчиков (73,0 %) и у 40,0 % девочек (р<0,01).

Таблица 2

Поведенческие паттерны, характеризующиеся _нанесением ущерба собственности__

Клиническое проявление НРП Частота в исследуемой группе (%) Р

мальчики девочки

1. повторяющиеся кражи ("совершение правонарушений не на виду у жертвы" - МКБ -10) 73,0 40,0 <0,01

2. преднамеренное разрушение чужой собственности 45,9 40,0 >0,05

3. проникновение в чужие дома и автомобили 32,4 - <0,001

4. поджоги 16,2 — <0,01

5. грабежи ("совершение правонарушений на виду у жертвы" -МКБ-10) 13,5 - <0,01

Показатели оппозиционно-вызывающего поведения и отклонений социального функционирования отражены в таблицах 3, 4

Таблица 3

Оппозиционно-вызывающие поведенческие

Клиническое проявление НРП Частота в исследуемой группе (%) Р

мальчики девочки

1. вспыльчивость 100,0 76,6 <0,01

2. частые споры с взрослыми 97,3 93,3 >0,05

3. активный отказ выполнять требования, следовать правилам 97,3 76,6 <0,02

4. упрямство 94,6 93,3 >0,05

5. обидчивость 81,1 100,0 <0,01

6. склонность досаждать окружающим 81,1 93,3 >0,05

7. пренебрежительное отношение к окружающим 64,9 23,3 <0,001

Клинически оппозиционное поведение при НРП имело ряд особенностей Негативистичные проявления были чаще направлены против взрослых и выражались в спорах, отказах выполнять требования, нарушениях обещаний Обидчивость часто сочеталась со злословием, склонностью к ругани, пренебрежительным отношением к другим В ответ на требования или замечания ребенок мог упасть на пол, "биться", кусать себе руку, кричать, визжать, проклинать окружающих

Таблица 4

Нарушения социального функционирования _у детей 7-11 лет с НРП__

Частота в исследуе-

Клиническое проявление НРП мой группе (%) р

мальчики девочки

1. нарушение общепринятых возрастных норм и правил 97,3 90,0 >0,05

2. склонность затемно оставаться на улице, несмотря на запреты 97,3 66,7 <0,001

3. негативное отношение к учебе 97,3 80,0 <0,05

4. частые прогулы школьных занятий 94,6 80,0 >0,05

5. конфликтность, нецензурная брань по малейшему поводу 94,6 73,3 <0,02

6. курение 94,6 33,3 <0,001

7. побеги (из дома или интерната) 91,9 73,3 <0,05

8. лживость ("в том числе ис-

пользование обмана для получения выгоды или уклонений от обязательств " - МКБ —10) 81,1 93,3 >0,05

9. употребление алкоголя 78,4 60,0 >0,05

10.токсикомания 54,0 3,3 <0,001

П.склонность к игровой зависимости 45,9 - <0,001

12.бродяжничество 40,5 10,0 <0,01

13.попрошайничество 16,2 16,6 >0,05

Такие проявления отклоняющегося социального функционирования, как негативное отношение к учебе, лживость, курение, склонность к игровой зависимости в отдельных случаях, как изолированный симптом, наблюдались и у здоровых детей 7-11 лет, но в группах с НРП они встречались существенно чаще.

У всех детей с НРП отсутствовало продуктивное общение со сверстниками, они и не стремились к созданию дружеских отношений, эмпатических связей Девятнадцать мальчиков (51,3 %) и три девочки (10,0 %) стойко отвергались группой сверстников Один мальчик (2,7 %) был вожаком "криминальной группы" в классе, но при этом также не имел друзей В связи с противоправным поведением у 24,3 % мальчиков и 13,3 % девочек наблюдались неоднократные приводы в милицию

С самого раннего детства дети, страдающие несоциализирован-ным расстройством поведения с ранним началом, находятся под влиянием неблагоприятных психосоциальных факторов, ведущим из которых является родительская (семейная) депривация

Психосоциальные факторы, влияющие на формирование структуры мотивационной сферы, представлены в таблице

Таблица 5

Психосоциальные предпосылки формирования _ мотивационной сферы__

Микросоциальные условия Здоровые дети Дети с НРП

Состав семьи Преимущественно полная семья (82,7 %) Нарушен состав семьи (83,8 %) в том числе неполная семья (37,8 %) и сиротство (46,0 %), из полных семей 66,7 % — многодетные

Характеристики родителей Наследственность психопатологически не отягощена (84,4 %) Правонарушения у родителей отсутствуют Родители страдают алкоголизмом (80,6 %) и другими психическими расстройствами (14,9 %) Процент правонарушений у родителей-76,1

Особенности семейного воспитания Получают необходимую поддержку и заботу от родителей (родителя) и других членов семьи (100 %) Достаточной поддержки и заботы не получают, семейная депривация и эмоциональное отвержение (100 %)

Под влиянием перечисленных факторов структура бессознательной мотивации детей с несоциализированным расстройством поведения существенно изменяется (таблица 6)

Таблица 6

Динамика формирования мотивационной сферы_

Возраст Психодинамическая характеристика этапа развития Здоровые дети Дети с НРП

0-6 мес. Ощущение единства с матерью и всем окружающим миром Закладываются основы для возникновения диады "Я-Мать", последующего формирования персонализации и отношений "Я-Ты", "Я-Мир" Не сформирована ранняя идентификация с матерью, нарушены основы будущей персонализации (-к, мальчики и девочки)

6-36 мес. Постепенное отделение от матери, становление собственной идентичности (сепарация — индивиду ация) Принятие необходимости выхода из симбиоза с матерью Формирование представлений о себе и мире Возникновение ощущения надежности, базы для уверенности в себе, самоуважения, самореализации, возможности любить и принимать других людей Закладываются основы для формирования "Сверх-Я" Нарушен процесс формирования "Я", "застревание" на инфантильных картинах всЬ — ,+- — как у мальчиков, так и у девочек, всИ 0±, +0, всЬ -!+ - у мальчиков, всЪ -!±, всЬ 0-, всЬ -0, всЬ -!0 - у девочек Нарциссизм по типу обладания, желание "иметь все", (+к, мальчики) Отсутствует "базисное доверие" (-р, мальчики и девочки)

3-6 лет Усвоение (ин- троекциия, принятие в себя) правил и ограничений внешнего мира, социализация Отказ от притязаний на исключительно единоличную любовь со стороны матери/отца, идентификация с родителем своего пола, как образцом для построения взаимоотношений (разрешение Эдипова комплекса) Формирование "Сверх-Я" путем принятия в себя морально-этических установок родителей и других значимых людей Приобретение навыков социализации, установления множественных контактов с окружающими людьми Неразрешен Эдипов комплекс (8 +!!+!, +!!0, С - - мальчики, С ±+, ±- - девочки) Нарушена структура "Сверх Я" внутренние морально-этические принципы не сформированы и амбивалентны, общественные нормы, правила и установки игнорируются (Р ±0, ±± -мальчики, Р 0±, ±+ - девочки) Неспособность к установлению адекватных возрасту социальных связей, ощущение одиночества, заброшенности (С —, +-, 0- - мальчики, С ±+, ±-, 00 - девочки)

Фундамент личности как системы отношений (Мясищев В А 1960) закладывается в раннем детстве, и первыми отношениями в жизни каждого человека являются симбиотические отношения матери и ребенка ("двуединство"), действующие в качестве модели всю последующую жизнь.

Стойкий внутренний образ "хорошей", заботящейся, защищающей матери, является основой последующего психического развития, формирования представлений как о себе - самоидентификация, так и о мире - "базисное доверие" по Д Винникотту.

У детей с НРП обнаруживается тяготение к уже невозможному в их возрасте идеальному безопасному состоянию симбиоза с матерью Неудовлетворенность и объективно физиологическая неудовлетво-римость существенно важных, "фундаментальных" стремлений к "двуединству", безопасности (-к, -р и у мальчиков, и у девочек; р<0,05) выливается в отсутствие "базисного доверия", агрессию и тотальное отрицание - "оппозиционно-негативистический характер", стремление к деструкции, разрушению всех (в том числе морально-этических) ценностей

Состояние родительско-детских отношений в семьях детей с НРП способствует стабилизации этих поведенческих паттернов

Потребности к и р составляют влечение "Я" (ЯсЬ) Дефект при НРП самих основ, необходимых для формирования здорового Я, становится психопатологическим фундаментом развивающейся личности, как мальчиков, так и девочек

В сфере контактов детей с НРП достоверно преобладают тестовые картины, свидетельствующие о состояниях, предшествующих одиночеству (С ±+, р<0,02, С ±-, р<0,05 - девочки), реальном одиночестве с ощущением заброшенности (С +-; С 0-, р<0,05 - мальчики), нежелании и неумении контактировать с кем-либо (С 00; р<0,02 - девочки) или страхе перед нормальными, эмпатическими контактами, уходе от них (С —, р<0,05 - мальчики)

Изменения всей структуры мотивационной сферы, и, особенно, Я, приводят к характерным клиническим и патохарактерологическим проявлениям, таким как неспособность к близкой взаимной дружбе, плохие взаимоотношения с группой сверстников, оппозиционное, деструктивное и агрессивное поведение (Таблица 7)

Таблица 7

Клинические и патохарактерологические проявления НРП,

обусловленные неудовлетворенными потребностями_

Потребность Основное содержание неудовлетворенной потребности Патохарактерологические и клинические проявления

-к,(р<0,05) мальчики и девочки Несостоявшаяся ранняя идентификация с первичным объектом (матерью), стремление к физиологически невозможному восстановлению "первичного двуединства" (симбиоза с матерью) и, как следствие, уход в себя, "самостийность", тотальное отрицание, деструкция Обесценивание всех идеалов, бунт против правил, предписаний и ограничений, их неприятие, разочарованность во всем, постоянное недовольство, стремление к разрушению и саморазрушению Употребление алкоголя и других ПАВ

-р,(р<0,01) мальчики и девочки Неудовлетворенное стремление к безопасности, обеспечивающее "базисное доверие" — "базисное недоверие", ощущение ущемления со стороны окружающих Недоверчивость, нежелание и неумение прощать, задиристость, внешнеобвиняющие установки, обидчивость, коварство, ранимость, неустойчивая самооценка, чувство неполноценности

+к, (р< 0,02) мальчики Потребность в материальном обладании Желание "все иметь" (интроекция) Воровство, соперничество, черствость, эгоизм, упрямство, нарциссизм по типу "обладания"

-ш, (р< 0,01) мальчики Тенденция к отделению от людей, свободе от ограничений, безудержность Избегание контактов, страх перед ними Побеги, беспризорность, бродяжничество, стремление к одиночеству, отсутствие близкой взаимной дружбы со сверстниками, неспособность к эмпатии

+е, (р<0,01) мальчики Потребность в своеобразно понятой "справедливости", латентная эпилептоид-ность, пароксизмальность Компульсивные вспышки ярости, гнева, агрессии, вязкость, инертность, склонность к импульсивным кражам, внезапным побегам

+Ьу, (р<0,05) девочки Стремление к значимости, жажда славы, признания, истероидность Бесстьщство, цинизм, выставление себя напоказ, демонстративность

(р<0,05) девочки Активность, агрессия, тяга к прямому или косвенному разрушению Явные, но чаще скрытые агрессивные акты, унижение и мучение слабых, агрессивно-садистические фантазии

Я, с момента своего появления, устанавливает, какие потребности, в какой последовательности и каким образом будут удовлетворяться При этом любой ребенок в своем развитии проходит через разрешение внутриличностного (интрапсихического) конфликта, который заключается в борьбе противоречивых стремлений в единстве и разделении с матерью внутри психики индивидуума

При нормальном раннем развитии этот конфликт успешно разрешается в процессе социализации, по мере образования и "роста" Я (сепарация, индивидуация) У детей же с НРП, согласно полученным результатам, интрапсихический конфликт остается активно действующим У мальчиков доминирующее, но физиологически в этом возрасте уже неудовлетворимое желание "двуединства", пассивного безопасного единения, симбиоза с заботливой матерью (-к, -р) вступает в противоречие с неудовлетворенной потребностью в отделении, разрыве контактов (-т) и обладании "всеми объектами мира" (+к)

У девочек то же неудовлетворенное стремление "укрыться, спрятаться в лоне матери" (ранний симбиоз) плохо уживается с желанием "быть замеченной", демонстративностью (+Ьу) и сопутствующей ей активностью (+в).

Противоречивость неудовлетворенных потребностей влечет за собой дезорганизующие эмоциональные переживания, создающие угрозу чувству непротиворечивого, стабильного, устойчивого собственного Я (угроза беспомощности и разрушения)

Я, реагируя на внутреннюю борьбу стремлений, вводит в действие механизмы психологической защиты Их суть сводится к тому, чтобы обеспечить прямое, нативное, или "эрзац"- удовлетворение (при невозможности прямого) потребности при помощи симптомов, характерологических и поведенческих особенностей в виде: а) агрессии, насилия; б) ущерба собственности, в) нарушений социального функционирования; г) оппозиционно-вызывающеего поведения

Проявлению симптомов способствует также не сформированное "Сверх-Я' Дети с НРП испытывают трудности в подавлении грубых аффектов (Р ±+, р<0,01, девочки), демонстрируют амбивалентность этических (Р ±0, р<0,05, мальчики), моральных (Р 0±, р<0,01; девочки) установок или общую морально-этическую дилемму (Р ±±, р<0,001, мальчики) В итоге отсутствие, слабость или амбивалентность морально-этических принципов способствует тому, что характерные для НРП поведенческие паттерны проявляются без раскаяния или сожаления (Р 0+, р<0,01, мальчики, р<0,05, девочки)

В результате ни общественные нормы и правила поведения, ни наказания не могут окончательно повлиять на поведение детей с НРП, поскольку для них стал реальностью самый главный страх ребенка - утрата матери (психологическая или реальная), а вместе с ней потеря заботы и любви Снизить его, влияя на глубинную причину НРП при помощи психотерапевтических, социально-реабилитационных и профилактических мероприятий можно, выявив и направив в социальное русло именно те опасные влечения, которые делают индивидуума больным и против которых личность до лечения боролась с помощью неадекватных, болезненных механизмов защиты (Бгопск Ь, 1960).

Проведенное нами исследование показывает, что формирование характерного поведения при раннем развитии НРП происходит в континууме неразрывных составляющих ранних объектных нарушений (депривация), реакции поврежденного, "инфантильного" Я ребенка на имеющиеся психосоциальные проблемы и внутрипсихический конфликт, - при отсутствии внутреннего контроля за поведением из-за несформированности "Сверх-Я' Влияния этих факторов болезненно изменяют функционирование системы бессознательной мотивации, основой которой являются неудовлетворенные потребности и само ядро формирующейся личности -Я

Удовлетворение неудовлетворенных потребностей детей с НРП социально-приемлемым способом в процессе психотерапии, социальной реабилитации и профилактики, воздействует на саму основу заболевания Работающие с детьми специалисты, используя «мотива-ционно-ориентированный» подход, становятся их естественными союзниками, поскольку не вступают в антагонистичные отношения с побуждениями ребенка (таблица 8)

Нами было проведено психотерапевтическое лечение части детей с использованием мотивационно-ориентированной психотерапии. Проводилось 10 индивидуальных (50-минутных) и 12 групповых (1,5 часовых) занятий, наблюдалась значительная стойкая положительная динамика

Таблица 8

Способы перевода неудовлетворенных потребностей детей с НРП _в социально-приемлемые формы поведения_

Неудовлетворенная потребность Способ перевода ее в социально-приемлемые формы поведения

-к, (р< 0,05) мальчики и девочки Поощрение вербального описания эмоций, игровое выражение потребности в деструкции (например, порвать лист, на котором описал свои плохие черты), поощрение самостоятельности, свободы мышления, морально-этического поведения и, одновременно, самодисциплины

-р,(р<0,01) мальчики и девочки Индивидуальные и групповые занятия в атмосфере безопасности, развитие чувства солидарности, поощрение бдительности, внимательности Игры с элементами доверия, взаимовыручки Сочинение рассказов, стихов

+к, (р< 0,02) мальчики Культивирование любви к порядку, рационализма, позитивизма, поощрение любознательности, тенденции равенства в группе, расширение круга интересов

-ш, (р< 0,01) мальчики Предоставление личного места и времени для возможности подумать в одиночестве, а затем обсудить свои мысли в группе, декламация стихов, пение в хоре

+е,(р<0,01) мальчики Игровые тренинги на взаимопомощь с четко очерченными правилами и обязательным справедливым вознаграждением, поощрение любви к порядку

+Ьу, (р<0,05) девочки Участие в театрализованных выступлениях, самодеятельности, похвала, "особо важные" поручения

(р<0,05) девочки Поощрение усердия, активности, "шефства" над другими детьми, занятия физкультурой, подвижные игры

Важная точка приложения психотерапевтических интервенций у больных с НРП - их неудовлетворенные потребности, в частности в "первичном двуединстве", безопасности (-к, -р)

Для установления атмосферы психологической близости, заботы, безопасности врачу-психотерапевту (в качестве модели) необходимо придерживаться трех необходимых условий эффективной пси-

хотерапии- безусловное принятие, эмпатия и конгруэнтность (Rogers С R, 1942)

Другим местом приложения психотерапевтических усилий является формирование навыков контроля за поведением, - разрешение болезненной морально-этической дилеммы с помощью проработки, проговаривания и обсуждения эмоциональных переживаний детей Помогая пациентам в психотерапевтических взаимоотношениях развивать устойчивую и здоровую привязанность, психотерапевт, прежде всего, будет способствовать принятию и реализации здоровых поведенческих паттернов

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование показало, что клинически несоциали-зированное расстройство поведения характеризуется четырьмя стабильными взаимовлияющими поведенческими типами поведение, сопряженное с агрессией и насилием, поведение, сопряженное с ущербом собственности, поведение, сопряженное с нарушением социального функционирования, оппозиционно-вызывающее поведение Эти поведенческие паттерны существуют на фоне отсутствия интеграции в группе сверстников

1 1 Выявлено, что как для мальчиков, так и для девочек с несоциа-лизированным расстройством поведения характерны деструктивные, диссоциальные и внешнеобвиняющие формы поведения, в то время, как у мальчиков доминируют агрессивные и оппозиционные поведенческие проявления

2. Установлено, что дети с несоциализированным расстройством поведения растут в условиях родительской депривации, что приводит к бессознательной психологической фиксации на периоде раннего детского развития и первом объекте в жизни ребенка — матери

3. Исследование позволило установить важную роль фрустрации потребности в первичном безопасном "двуединстве" с матерью, которая приводит к характерным клиническим и патохарактерологи-ческим проявлениям диссоциальному, агрессивному, оппозиционно-вызывающему поведению, нарушению самоидентификации, отсутствию навыков строить здоровые социальные связи, отношения

4 Выявлено, что у детей с несоциализированным расстройством поведения наблюдаются нарушения в системы мотивации в целом, что приводит к устойчивости клинических и патохаракторологиче-ских проявлений

4 1 У детей с несоциализированным расстройством поведения не сформирована морально-этическая сфера, имеется психологический (внутриличностный) конфликт, обусловленный антагонизмом бессознательных потребностей, направленных на восстановление состояния раннего единения с матерью, с потребностями, предполагающими разделение с ней

4 2 Наиболее существенные изменения найдены в сфере влечений Я и контакта, что нашло свое выражение в превалировании состояний психологической заброшенности, одиночества и раннедетских картин Я

4 3 Полученные данные убедительно показали, что клинические и

патохарактерологические проявления несоциализированного расстройства поведения выступают как неадекватная психологическая защита от повреждения Я под действием физиологически уже неуд овлетворяемой в возрасте 7-11 лет потребности слияния с первичным объектом привязанности (матерью) в атмосфере безопасности

5 Установлено, что "мишенями" психотерапии, психопрофилактики и социальной реабилитации детей с несоциализированным расстройством поведения должны быть их неудовлетворенные потребности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Адекватным инструментом индивидуальной диагностики моти-вационной сферы при несоциализированном расстройстве поведения может служить тест Л Сонди, который также может быть использован для своевременного выявления "группы риска" по несо-циализированному расстройству поведения Для полноценной и обоснованной профилактической работы, детям, находящимся в условиях родительской (семейной) депривации, поступающим в интернатные учреждения, центры медико-социальной помощи необходимо проводить тестирование с его помощью

2 Терапевтические программы при работе с детьми, страдающими несоциализироваиным расстройством поведения должны быть комплексными, и включать в себя психофармакологическое, психотерапевтическое и социальное воздействие При установлении психотерапевтического контакта следует обратить особое внимание на создание атмосферы безопасности, доброжелательности Причем в начале терапии необходимо воздерживаться от критической оценки поведения ребенка, поскольку это усугубит имеющуюся у него морально-этическую дилемму В психотерапевтические вмешательства необходимо включать мотивационно-ориентированные воздействия, что будет способствовать принятию ребенком здорового поведения

3 Важная точка приложения психотерапевтических интервенций у больных с несоциализироваиным расстройством поведения - их неудовлетворенные потребности, в первую очередь, в безопасности и "двуединстве" Для установления атмосферы психологической близости, заботы, безопасности врачу-психотерапевту необходимо (в качестве модели) придерживаться трех необходимых условий эффективной психотерапии безусловное принятие, эмпатия и конгруэнтность При такой коммуникации ребенок с несоциализироваиным расстройством поведения получает психологическую близость (его принимают), свободу (в данном случае от стереотипов асоциального поведения) и безопасность (различные, но четко очерченные стили поведения), то есть именно то, в чем он нуждался и безуспешно добивался с помощью определенного поведения

Другим местом приложения психотерапевтических усилий является формирование навыков контроля за поведением, - разрешение болезненной морально-этической дилеммы с помощью проработки, проговаривания и обсуждения эмоциональных переживаний детей

4. Лечебная работа, проводимая с детьми, страдающими несоциализироваиным расстройством поведения должна быть комплексной и включать наряду с психофармакотерапией мотивационно-ориентированные психотерапевтические интервенции В последующей социальной реабилитация необходимо проводить мотива-ционно-ориентированный тренинг социальных навыков

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Коморбидность при несоциализированном расстройстве поведения (на примере наркоманий) // Личность в современных исследованиях - Рязань, 2002 -Вып 5 -С 143-146 -(Соавт С С Петров, Б Ю Володин)

2 Несоциализированное расстройство поведения и тревожность // Медицинские и социально-психологические аспекты формирования психического здоровья материалы межрегион конф, посвящ 50-летию Рязан обл клинич психоневрол диспансера - Рязань, 2002 - С 232-234

3 Общие механизмы в формировании зависимого и несоциализированного расстройства поведения // Медицинские и социально-психологические аспекты формирования психического здоровья материалы межрегион конф , посвящ 50-летию Рязан обл клинич психоневрол диспансера. — Рязань, 2002 - С 234-236

4 Развитие личности детей с несоциализированным расстройством поведения П Личность в современных исследованиях - Рязань, 2002. - Вып 5 - С 141-143 -(Соавт С С Петров, Б Ю Володин)

5 Социальная реабилитация и психотерапия детей с несоциализированным расстройством поведения // Медицинские и социально-психологические аспекты формирования психического здоровья материалы межрегион конф , посвящ 50-летию Рязан обл клинич психоневрол диспансера. - Рязань, 2002 -С 236-237

6 Социальная составляющая делинквентного поведения, ее взаимосвязь с несоциализированным расстройством поведения // Медицинские и социально-психологические аспекты формирования психического здоровья материалы межрегион конф, посвящ 50-летию Рязан обл клинич психоневрол диспансера -Рязань, 2002 - С 237-239

7 Судьбы детей с несоциализированным расстройством поведения // Личность в современных исследованиях - Рязань, 2002 - Вып 5 - С 147-149 - (Соавт С С Петров, Б Ю Володин)

8 Несоциализированное расстройство поведения принципы диагностики и лечения учебное пособие для детских психиатров, психотерапевтов и психиатров-наркологов / под ред проф С С Петрова - Рязань РязГМУ, 2003 - 69 с - (Совм с С С Петров, Б Ю Володин)

9 Особенности психотерапевтического контакта с детьми и подростками, страдающими расстройствами поведения // Молодое поколение XXI века актуальные проблемы социально- психологического здоровья материалы II Между-нар Конф (Минск, 3-6 ноября 2003г) - Минск, 2003 - С 126 - (Соавт С С Петров, Б Ю Володин)

10 Особенности семейной системы с детьми, страдающими несоциализированным расстройством поведения // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии сб науч тр - Рязань РязГМУ, 2003 - С 98-101 - (Соавт С С Петров, Б Ю Володин, А М Новикова)

11 «Я- концепция» у детей с несоциализированным расстройством поведения // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии сб науч тр - Рязань РязГМУ, 2003 -С 101-103 -(Соавт С С Петров, Б Ю Володин, АМ Новикова)

12 Расстройства поведения в контексте семейного бессознательного // Молодое поколение XXI века актуальные проблемы социально- психологического здоро-

вья материалы II Междунар Конгр (Минск, 3-6 ноября 2003г) - Минск, 2003 -С 63-64 -(Соавт С С Петров, Б Ю Володин)

13 Патологизирующие семейные роли при расстройствах поведения // Молодое поколение XXI века актуальные проблемы социально-психологического здоровья материалы И Междунар. конгр (Минск, 3-6 ноября 2003г) - Минск, 2003 -С 186-187 -(Соавт С С Петров, Б Ю Володин)

14 Расстройства поведения и комплекс Каина // Личность в современных исследованиях -Рязань, 2003 - Вып 6 - С 187-189 - (Соавт С С Петров, Б Ю Володин)

15 Расстройства поведения и расстройства личности с точки зрения теории Л Сонди // Личность в современных исследованиях - Рязань, 2003 - Вып 6 -С 183-185 -(Соавт С С Петров, Б Ю Володин)

16 Судьбоанализ и психотерапия // Личность в современных исследованиях -Рязань, 2003 -Вып 6 - С 185-187 -(Соавт С С Петров, Б Ю Володин)

17 Методы современной психотерапии//Материалы науч конф,посвящ 60-летию основания Рязан roc мед ун-та / под общ ред Заел деят науки РФ, проф В Г Макаровой - Рязань, 2004 - Ч 1 - С 54-56 - (Совм с Б Ю Володин, С С Петров)

18 Несоциализированное расстройство поведения с точки зрения анализа судьбы // Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний тез докл науч конф - СПб, 2004 - С 24-25

19 Психотерапевтический контакт // Материалы науч конф , посвящ 60-летию основания Рязан гос мед ун-та / под общ ред Заел деят науки РФ, проф В Г Макаровой - Рязань, 2004 - Ч 1 - С 52-54 - (Совм с Б Ю Володин)

20 Глубинно-психологические особенности мотивации детей 7-11 лет с несо-циализированным расстройством поведения // Материалы XIV Съезда психиатров России - M, 2005 - С 212 - (Совм с A M Новикова, С С Петров, Б Ю Володин)

21 Несоциализированное расстройство поведения как предиктор наркоманий // Правовые и медико-социальные аспекты борьбы с наркотизмом материалы Все-рос науч-практ конф / под общ ред А В Андреева - Рязань, 2005 - С 241-250 -(Совм с С С Петров, Б Ю Володин, В А Кирюшин)

22 Полоролевая идентичность детей 7-11 лет с несоциализированным расстройством поведения // Материалы XIV Съезда психиатров России - M, 2005 -С 187 - (Совм с ТЛ Вильневицкая-Лубенцова, С С Петров, Б Ю Володин)

23 Психодинамические взаимоотношения при несоциализированном расстройстве поведения // Личность в современных исследованиях - Рязань, 2005 - Вып 8-С 383-385 -(Соавт Петров С С, Володин Б Ю )

24 Влияние родительской депривации на структуру мотивационной сферы у детей с НРП // Рос медико-биол вестн им акад И П Павлова. - 2006 - N 2 -С 59-65 - (Соавт Петров С С )

25 Мотивационно-ориентированная психотерапия детей и подростков с несоциализированным расстройством поведения Методические рекомендации / Авт сост С С Петров, В В Новиков - Рязань РязГМУ, 2007 - 15 с - (Совм с С С Петров)

Научное издание

Новиков Владимир Владимирович

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

МОТИВАЦИОННОЙ СФЕРЫ ДЕТЕЙ С НЕСОЦИАЛИЗИРОВАННЫМ РАССТРОЙСТВОМ ПОВЕДЕНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага офсетная Гарнитура Times Печать ризографическая Уел печ л 1,5 Тираж 120 экз Заказ № 1874

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026, г Рязань, ул Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издагельском отделе ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава 390026, г Рязань, ул. T Шевченко, 34

Актуальность исследования:

Расстройства поведения (РП) представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной психиатрии [5, 52, 60, 81, 104, 107, 117, 121]. В последнее десятилетие наблюдается значительный рост психических расстройств у детей и подростков, причем более половины их составляют эмоциональные расстройства и расстройства поведения [57, 58, 63, 65, 116, 126, 292]. Согласно данным популяционных исследований, и в России, и в западных странах процент детей и подростков с отклоняющимся поведением составляет 26-27 [45, 55, 146, 251, 260]. Высокая распространенность поведенческих расстройств сочетается с настораживающей негативной динамикой заболеваемости РП [71,135, 291], коррелирует с лавинообразным ростом среди детей и подростков актов агрессии, антисоциальных, криминальных проявлений [12,66, 107, 128].

Среди всех эмоциональных и поведенческих расстройств детского возраста правонарушениям несовершеннолетних чаще всего сопутствует именно несоциализированное расстройство поведения (НРГ1) [24, 56, 93, 105, 237, 283].

Клинически НРП характеризуется сочетанием упорного диссоциального или агрессивного поведения с плохой социализацией и в своей наиболее тяжелой форме доходит до выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм [109]. Помимо агрессии НРП включает в себя такие проявления, как криминальные акты, вандализм, склонность к употреблению алкоголя и других психоактивных веществ (ПАВ), уходы из дома, бродяжничество, прогулы школы, повышенную аффективную возбудимость, оппозиционное поведение [26, 63, 111, 157, 204, 251].

Агрессивные и противоправные формы поведения всегда привлекали внимание исследователей [1,8, 11, 64, 125, 202], тем более что преступное поведение у детей и подростков с НРП сопряжено со склонностью к наркоманиям, токсикоманиям, алкоголизму [16, 25, 46, 121, 135, 174], суицидальными наклонностями [111, 188, 215] и социальным неблагополучием (бродяжничество, беспризорность и безнадзорность) [24, 74, 81, 157].

Поведенческие расстройства изучаются в рамках биологического, психологического и социального подходов [59, 63, 68, 111, 170, 251]. При этом взгляды на причины возникновения и механизмы развития поведенческих расстройств в психиатрии, психологии и социологии порой прямо противоположны [108]. Однако и психологи [67, 70, ПО, 120], и социологи [49, 61, 208], и психиатры [19, 26, 73, 244] признают существенную роль ранних деформаций "Я", искажений основы формирующейся личности в происхождении расстройств поведения. Тем не менее, несмотря на множество исследований, четкого понимания, как именно деформируется "Я" ребенка с поведенческими расстройствами, до настоящего времен и нет.

Еще С.Л.Рубинштейн утверждал, что ядро личности составляет мотива-ционная сфера [141 с.264]. Многие авторы подчеркивают, что изучение личности в ее деятельности есть, по сути дела, изучение мотивационпых процессов у человека [15, 39, 106, 119, 144, 149]. Известно, что в формировании поведения наиболее важную роль играют глубинные, неосознаваемые источники мотивации - бессознательные потребности [6, 21, 38, 62, 100, 136, 151, 166, 245].

Но если потребности 1) относятся к категории интегральных свойств человека, как бы "пронизывая" всю систему, все уровни психики [102], если 2) категорию потребностей мы обнаруживаем в фундаменте всех основных психических явлений, будь то мышление, эмоции или воля, не говоря уже о внешне реализуемых поступках [150, 171], если потребности 3) выступают как такие состояния личности, благодаря которым осуществляется регулирование поведения, определяется направленность мышления, чувств и воли человека [10, 134] и, наконец, если вообще 4) понимание человеческой психики должно основываться на анализе потребностей человека [232 р.25], то логично предположить, что мотивационные процессы точно так же играют немаловажную роль и в происхождении нарушений психической деятельности, в частности расстройств поведения.

После открытия З.Фрейдом бессознательной мотивации поведения и мышления стало ясно - существуют глубинные, динамические силы, которые, будучи вытеснены, подавлены или изолированы в бессознательном, то есть скрыты, тем не менее продолжают мощно и энергично действовать, определяя особенности поведения человека. Однако вопросы, касающиеся особенностей мотивационной структуры при несоциализированном расстройстве поведения, до настоящего времени остаются неисследованными.

По сути, все проводившиеся ранее исследования НРП можно подразделить на две группы. Первая - экспериментальные работы, носящие, в основном, феноменологически-констатирующий характер (изучение клинических особенностей, наследственной отягощенности, биологических коррелятов РП и др.) [24, 33, 187, 235, 240, 260, 269, 282]. Вторая - теоретические исследования, посвященные изучению природы поведенческих расстройств, слабо подкрепленные экспериментально. К ним, прежде всего, относятся работы психоаналитиков, описывавших бессознательные влечения детей с расстройствами поведения [78, 136, 162, 165, 181, 183,258, 294].

Экспериментально изучить структуру неосознаваемых влечений и проанализировать истоки поведения детей с НРП можно с помощью теста диагностики влечений JI. Сонди [154, 198]. Автор теста указывал, что со стимульным материалом могут успешно справляться уже дети трехлетнего возраста [287]. Действительно, впервые чрезмерная агрессивность, социальная дезадаптиро-ванность могут быть обнаружены у некоторых детей уже в возрасте двух — трех лет [111, 285], однако многие исследователи, занимающиеся НРП, отмечают, что как оформленная нозологическая единица НРП проявляется с семи лет [190, 206, 215, 216, 224, 262, 263, 282, 293].

Причем у детей, у которых расстройство поведения наступает в возрасте 7-11 лет, регистрируются более выраженные и стабильные проявления агрессии и прочих симптомов НРП, большая частота противозаконной деятельности, наибольшая предрасположенность к злоупотреблению алкоголем и другими ПАВ [204, 230, 240, 264, 267, 290, 292]. Отечественные исследователи еще в 50-х - 70-х годах прошлого века указывали на связь тяжести и стабильности поведенческих расстройств, начавшихся в допубертатном периоде, с низким уровнем онтогенетического созревания психических процессов [160, 161, 163]. Современные авторы придерживаются аналогичных взглядов [82, 88, 123, 156]. Кроме того, у детей, страдающих НРП с ранним началом, часто наблюдается трансформация заболевания в диссоциальное расстройство личности во взрослом возрасте [24, 109].

Таким образом, НРП с ранним началом (7-11 лет) протекает тяжелее, неблагоприятно прогностически, более значимо социально. Это побудило нас провести комплексное клинико-психологическое исследование мотивацион-ной сферы, семейной структуры и особенностей функционирования семьи именно детей 7-11 лет с несоциализированным расстройством поведения.

Цель исследования:

Исследовать клинические, семейные особенности и структуру бессознательной мотивации детей с несоциализированным расстройством поведения.

Для достижения поставленной цели исследования поставлены следующие задачи:

Задачи исследования: 1 .Изучить клинические характеристики детей с несоциализированным расстройством поведения, структуру и особенности функционирования их семьи.

2.Исследовать структуру бессознательной мотивации детей с несоциализированным расстройством поведения, определить ее место и роль в формировании характерных клинических и патохарактерологических проявлений.

3.Определить особенности формирующейся личности ("мишени"), на которые должны быть направлены психотерапевтические интервенции.

4.Предложить основные направления мотивационпо-ориентированной психотерапии детей с несоциализированным расстройством поведения.

Научная новизна работы:

Впервые проведено комплексное исследование клинических, семейных особенностей и структуры бессознательной мотивации детей с несоциализи-рованным расстройством поведения методом экспериментальной диагностики влечений Л.Сонди.

Обоснована гипотеза о том, что несоциализированпое расстройство поведения с ранним началом представляет собой заболевание, основой формирования которого является ранняя материнская депривация. Под влиянием родительского эмоционального отвержения, в процессе раннего психогенеза меняется структура бессознательной мотивации, что, в свою очередь, приводит к повреждению Я ребенка с НРП. Следствием такого повреждения становится применение неадекватных психологических защит в виде патохарактерологи-ческих черт и симптомов НРП.

Предложены и обоснованы основные "мишени" психотерапевтической коррекции и социально-реабилитационной помощи детям с НРП. Основой как психотерапии, так и социальной реабилитации должно стать поощрение социально-приемлемого удовлетворения неудовлетворенных потребностей. Для этого в качестве модели необходимы безусловное принятие, эмпатия и конгруэнтность в сочетании с обучением "здоровым" поведенческим паттернам и закреплением их с помощью поощрения социально-одобряемого поведения.

Практическая значимость исследования:

Результаты исследования могут быть использованы в работе врачей -психиатров ПНД и стационаров, с целью обеспечения индивидуальной диагностики особенностей мотивационной сферы ребенка. Знание этих особенностей, в свою очередь, будет полезно при решении лечебных (психотерапия), прогностических и социально-реабилитационных задач и для проведения профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Клинические особенности детей с ^социализированным расстройством поведения включают в себя поведение, сопряженное с а) агрессией и насилием; б) ущербом собственности; в) нарушением социального функционирования; и г) оппозиционно-вызывающее поведение. Эти взаимовлияющие поведенческие паттерны существуют на фоне отсутствия интеграции в группе сверстников и являются неадекватной психологической защитой от повреждения Я.

2.Дети с несоциализированным расстройством поведения растут в условиях родительской депривации, что приводит к изменениям в их мотивационной сфере.

3 .Мотивационная сфера детей с НРП характеризуется нарушением структуры всех четырех влечений, то есть системы мотивации в целом. Наиболее изменено влечение Я, доминирует неудовлетворенное стремление к "первичному двуединству", недостижимому состоянию симбиоза с матерью.

4.Психотерапевтическое лечение несоциализированного расстройства поведения должно быть направлено на формирование социально-позитивных способов удовлетворения потребностей.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре факультета последипломного обучения ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в виде материалов для чтения лекций слушателям факультета психиатрии и психотерапии последипломного образования ГОУ ВПО Рязанского государственного медицинского университета.

Изданы учебное пособие для врачей психиатров и психотерапевтов "Несоциализированное расстройство поведения: принципы диагностики и лечения", методическое пособие "Мотивационно-ориентированная психотерапия детей и подростков с ^социализированным расстройством поведения", внедренные в учреждениях практического здравоохранения и соц. защиты г. Рязани и других городов. Акты внедрения прилагаются.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены:

1. На межрегиональных конференциях «Проблемы развития личности» (Рязань, ноябрь 2002 г., ноябрь 2005 г.).

2. На всероссийской конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний» (Санкт - Петербург, 2004 г.).

3. На всероссийской научно-практической конференции «Правовые и медико-социальные аспекты борьбы с наркотизмом» (Рязань, 2005 г.)

4. На XIV Съезде психиатров России. - Москва, 2005.

5. На межкафедральной конференции в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 28 мая 2007 года.

Публикации:

По теме диссертационной работы опубликовано 25 печатных работ, в том числе учебное пособие для врачей психиатров и психотерапевтов "Несо-циализированное расстройство поведения: принципы диагностики и лечения".

Объем и структура диссертации:

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (145 отечественных и 149 зарубежных источника). Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и включает 23 таблицы и 12 рисунков.

выводы

1. Проведенное исследование показало, что клинически ^социализированное расстройство поведения характеризуется четырьмя стабильными взаимо-влияющими поведенческими типами: поведение, сопряженное с агрессией и насилием; поведение, сопряженное с ущербом собственности; поведение, сопряженное с нарушением социального функционирования; оппозиционно-вызывающее поведение. Эти поведенческие паттерны существуют на фоне отсутствия интеграции в группе сверстников.

1.1 Выявлено, что как для мальчиков, так и для девочек с несоциализирован-ным расстройством поведения характерны деструктивные, диссоциальные и внешнеобвиняющие формы поведения, в то время, как у мальчиков доминируют агрессивные и оппозиционные поведенческие проявления.

2. Установлено, что дети с ^социализированным расстройством поведения растут в условиях родительской депривации, что приводит к бессознательной психологической фиксации на периоде раннего детского развития и первом объекте в жизни ребенка - матери.

3. Исследование позволило установить важную роль фрустрации потребности в первичном безопасном "двуединстве" с матерью, которая приводит к характерным клиническим и патохарактерологическим проявлениям: диссо-циальному, агрессивному, оппозиционно-вызывающему поведению, нарушению самоидентификации, отсутствию навыков строить здоровые социальные связи, отношения.

4. Выявлено, что у детей с ^социализированным расстройством поведения наблюдаются нарушения в системы мотивации в целом, что приводит к устойчивости клинических и патохаракторологических проявлений.

4.1 У детей с несоциализированпым расстройством поведения не сформирована морально-этическая сфера, имеется психологический (внутриличностный) конфликт, обусловленный антагонизмом бессознательных потребностей, направленных на восстановление состояния раннего единения с матерью, с потребностями, предполагающими разделение с ней.

4.2 Наиболее существенные изменения найдены в сфере влечений Я и контакта, что нашло свое выражение в превалировании состояний психологической заброшенности, одиночества и раннедетских картин Я.

4.3 Полученные данные убедительно показали, что клинические и патохарак-терологические проявления несоциализированного расстройства поведения выступают как неадекватная психологическая защита от повреждения Я под действием физиологически уже неудовлетворяемой в возрасте 7-11 лет потребности слияния с первичным объектом привязанности (матерью) в атмосфере безопасности.

5. Установлено, что "мишенями" психотерапии, психопрофилактики и социальной реабилитации детей с несоциализированным расстройством поведения должны быть их неудовлетворенные потребности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Адекватным инструментом индивидуальной диагностики мотивационной сферы при ^социализированном расстройстве поведения может служить тест Л.Сонди, который также может быть использован для своевременного выявления "группы риска" по несоциализированному расстройству поведения. Для полноценной и обоснованной профилактической работы, детям, находящимся в условиях родительской (семейной) депривации, поступающим в интернатные учреждения, центры медико-социальной помощи необходимо проводить тестирование с его помощью.

2. Терапевтические программы при работе с детьми, страдающими несоциа-лизированным расстройством поведения должны быть комплексными, и включать в себя психофармакологическое, психотерапевтическое и социальное воздействие. При установлении психотерапевтического контакта следует обратить особое внимание на создание атмосферы безопасности, доброжелательности. Причем в начале терапии необходимо воздерживаться от критической оценки поведения ребенка, поскольку это усугубит имеющуюся у него морально-этическую дилемму. В психотерапевтические вмешательства необходимо включать мотивационно-ориентированные воздействия, что будет способствовать принятию ребенком здорового поведения.

3. Важная точка приложения психотерапевтических интервенций у больных с несоциализированным расстройством поведения — их неудовлетворенные потребности, в первую очередь, в безопасности и "двуединстве". Для установления атмосферы психологической близости, заботы, безопасности врачу-психотерапевту необходимо (в качестве модели) придерживаться трех необходимых условий эффективной психотерапии: безусловное принятие, эмпатия и конгруэнтность. При такой коммуникации ребенок с несоциали-зированным расстройством поведения получает психологическую близость (его принимают), свободу (в данном случае от стереотипов асоциального поведения) и безопасность (различные, но четко очерченные стили поведения), то есть именно то, в чем он нуждался и безуспешно добивался с помощью определенного поведения.

Другим местом приложения психотерапевтических усилий является формирование навыков контроля за поведением, — разрешение болезненной морально-этической дилеммы с помощью проработки, проговаривания и обсуждения эмоциональных переживаний детей.

4. Лечебная работа, проводимая с детьми, страдающими несоциализирован-ным расстройством поведения должна быть комплексной и включать наряду с психофармакотерапией мотивационно-ориентированные психотерапевтические интервенции. В последующей социальной реабилитация необходимо проводить мотивационно-ориентированный тренинг социальных навыков.