Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-психологические особенности больных сахарным диабетом

На правах рукописи

Рачко Татьяна Александровна 0030577 18

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.05. - внутренние болезни 14.00.03. - эндокринология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2007

003057718

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Петрова Марина Михайловна

кандидат медицинских наук, доцент Лака Галина Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Поликарпов Леонид Севастьянович доктор медицинских наук, профессор Кравец Елена Борисовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава».

Защита состоится « и » а С 2007 г. в « /Я » часов на заседании

диссертационного совета^ '¿м'-т.о) при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан « » ¿(СЛ/^ьЖ^ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Гончарук З.Н.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. В последние годы внимание ученых всего мира привлекает рост заболеваемости сахарным диабетом (СД). В настоящее время на нашей планете живут более 150 млн. больных сахарным диабетом и их количество имеет тенденцию увеличиваться по крайней мере в два раза каждые 15 лет (Дедов И.И., 1998, Недосугова, Л.В. 2004). Сахарный диабет -одна из наиболее тяжелых проблем современной медицины.

Одним из основных направлений в предотвращении прогрессирования нарушений углеводного обмена и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии является тактика жесткого контроля уровня глюкозы. Стабильная нормогликемия будет способствовать торможению процессов патологического ремоделирования миокарда и атеросклероза.

На настоящий момент решенный вопрос - необходимость очень жесткого контроля уровня гликемии. Снижение гликозилированного гемоглобина до 7% ведет к снижению частоты микроангиопатий (микроальбуминурии, ретинопатии) на 25% (Дедов И.И., 2003). Отмечено незначительное снижение частоты случаев инфаркта миокарда. Контроль АГ достоверно снижает риск диабетических микро- и макроангиопатий. Однако, выполнение рекомендаций по модификации образа жизни с жестким контролем уровня гликемии и артериальной гипертонии все еще остается наиболее сложной проблемой для больных СД. Выявление психологических предикторов неэффективного участия больных СД типа 1 и 2 в структурированной обучающей программе позволит приблизиться к решению дайной проблемы.

Цель исследования. Выявить клинико - психологические особенности больных СД типа 1 и 2, влияющие на эффективность обучения больных, приверженность к терапии и предложить научно-обоснованный подход к процессу обучения с учетом личностных проблем пациента.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико - психологические характеристики (особенности личности) больных СД типа 1 и 2.

2. Выявить психологические предикторы неэффективного обучения больных СД 1 и 2 типа.

3. Выявить доминирующие типы отношения к болезни у больных СД для построения эффективного процесса обучения.

4. Оценить эффективность структурированной программы обучения (достижение целевых уровней АД и коррекция лабораторных показателей).

5. Оценить качество жизни больных СД в зависимости от участия в процессе обучения.

Научная новизна. Впервые при изучении психологических характеристик выявлены особенности личности больных СД типа 1 и 2: у пациентов обоих типов СД выражен ипохондрический синдром, одновременно с этим они склонны к самообвинению, поиску проблем внутри себя и ограничению собственных потребностей, отличительной особенностью данной категории больных явилось повышение по шкале 8 (аутизма) теста СМОЛ.

Впервые выявлены психологические предикторы неэффективного обучения больных сахарным диабетом: при оценке теста СМОЛ повышение по шкале 1 (ипохондрии) у больных СД типа 1 и по шкале 2 (тревоги и депрессии) у пациентов с СД типа 2.

Впервые проведена оценка качества жизни пациентов, страдающих СД, через год после обучения: улучшение качества жизни больных СД типа 1 по шкалам ролевого ограничения вследствие физических проблем, восприятия общего состояния здоровья, социального функционирования, ролевых ограничений вследствие эмоциональных проблем и по шкале психического здоровья. У пациентов СД типа 2 достоверных изменений не выявлено.

Практическая значимость. Определение психологического статуса и типа отношения к болезни у больных перед обучением позволит более дифференцированно подходить к процессу обучения, добиться взаимопонимания между врачом и пациентом, достигнуть более хороших результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Отличительной особенностью больных сахарным диабетом типа 1 и 2 являются высокие показатели по шкале 8 (аутизма) теста СМОЛ. Предикторами неэффективного обучения больных СД типа 1 являются высокие показатели теста СМОЛ по шкале 1 (ипохондрии), а пациентов со 2 типом СД - по шкале 2 (тревоги и депрессии).

2. Ведущим типом отношения к болезни пациентов, страдающих СД типа 1, является эргопатический, а больных СД 2типа- гармоничный. У мужчин с 1 типом СД чаще, чем у женщин, отмечен анозогнозический тип отношения к болезни, а у женщин 2-го типа СД чаще встречается тревожный тип, в сравнении с мужчинами, страдающими СД типа 2.

3. Структурированная программа обучения больных СД типа 1 и 2 позволит увеличить приверженность к адекватной гипотензивной терапии и контролю углеводного обмена.

4. Через год после обучения достоверное улучшение качества жизни отмечается у пациентов с СД типа 1.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 1 Сибирском конгрессе «Человек и лекарство», г. Красноярск, 2003г.; Второй Сибирской конференции эндокринологов, г. Красноярск, 2003г.; XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2004г.; II межрегиональная конференция «Психосоматические и соматоформные расстройства в терапевтической практике», Иркутск, 200бг,; заседании проблемной комиссии (февраль, 2007г.).

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 в рецензируемом журнале.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 11 рисунками, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 205 источников (114 отечественных и 91 иностранных авторов).

Материалы и методы исследования. Для достижения целей и решения поставленных задач в исследование было включено 137 больных СД 1 типа и 103 человека с СД 2 типа. 95 пациентов СД 1 типа и 66 пациентов 2 типа СД составили основную группу и прошли обучение в «школе диабета». Группа сравнения включала 42 пациента с 1 типом СД и 37 человек со 2 типом СД. Обследование проводилось на базе эндокринологического отделения Краевой клинической больницы, и эндокринологического отделения МУЗ ГКБ №6 им. Н.С. Карповича.

Первичное обследование включало регистрацию паспортных данных, сведений о профессии, образовании, наличии вредных привычек, наследственности, соблюдении диеты, анамнеза заболевания с уточнением срока давности СД, АГ (рис.1). Оценивался характер течения заболевания, давность осложнений СД (ретинопатия, нефропатия, нейропатия). Измерялось АД на момент осмотра и в динамике, также оценивался характер проводимого медикаментозного лечения.

Верификация диагноза СД проводилась в соответствии с классификацией, утвержденной ВОЗ (1999).

Состояние углеводного обмена оценивалось по таким показателям, как гликозилированный гемоглобин, сахар крови. Исследование состояния липидного обмена оценивалось по показателям уровня общего холестерина плазмы (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

X

ОСНОВНАЯ ГРУППА (п= 1 6 1) 1 -

Первичное

(п= I 6 1 )

х

П овторное

(п = 1 О I)

Опрос, клинический о с м о т р (п= 1 6 1 )

Опрос, клинический ОСМ О Т Р

(п= 1 О ] )

ЭКГ в 12 стандартных отведениях (п = 1 6 1 )

ГРУППА СРАВНЕНИЯ (» = 79) _

~ I

X

Первичное <Д = 79)

Повторное ( к = 4 6 )

Опрос, клинический осм о т р (п-79)

Опрос, клинический осм о т р ( п = 4 б )

ЭКГ в 12 стандартных отведениях (п = бЗ)

[ п= 1 50 |

| п=99 1

Исследование биохимических показателей крови

Сост. углевод, обмена

1 55 п - 9 9

Л и п и д н. спектр

^ Ч

| п- 1 5 5 | | п- 9 7 |

Функц, сост. почек

I п =I38 I | п=9 1 |

Э хоК Г

I п-58 |

1 п - 4 4 ]

Исследование биохимических показателей крови

Сост. углевод, о б м е н а

51

Х2

| п = 7 2

п = 4 б 1

Л и п и д н . спектр

п-72 I I п = 4 б

Функц, сост. почек

| п = б 9 | | п= 3 9 |

Психологическое тестирование

ЛГ 1 X

см о л ТОБ кж

смол

ТО Б

п= 1 6 1 | (~я = «3 | [7=149 | ["п^ 137 | | ч-8 2 | | п-79 |[ц»44 |[~п«7:> ) { и = Я | [~п-43

Рис. 1. Схема обследования больных.

(ХСЛПВП) и расчета индекса атерогенности (ИА). Учитывались показатели функционального состояния почек (биохимическая лаборатория ГБСМП, завотделом - врач высшей категории Н.А. Рыжкова; биохимическая лаборатория Краевой клинической больницы, завлабораторией - к.м.н., врач высшей категории Дж.А. Грищенко).

Оценку массы тела больных производили с помощью индекса массы тела (ИМТ), рассчитанного путем деления массы тела в кг на рост в квадрате, выраженный в метрах. Хороший ИМТ для мужчин до 25 кг/м2, для женщин до 24 кг/м2, удовлетворительный ИМТ до 27 кг/м2 для мужчин и 26 кг/м2 для женщин, неудовлетворительный более 27 кг/м2 для мужчин и более 26 кг/м2 для женщин (European NIDDM Policy Group, 1993).

Пациенты, составившие основную группу, посещали занятия в "школе больных сахарным диабетом", которые проводились раздельно для пациентов, страдающих СД 1 и 2 типа. Количество занятий варьировало от 7 до 9, темами которых были: вводное, включающее в себя знакомство с основными понятиями о заболевании, диета, лечение, острые и хронические осложнения сахарного диабета, физическая нагрузка. До и после занятий оценивался уровень знаний больного о своем заболевании.

Исследование психологического статуса проводилось с помощью тестов СМОЛ (сокращенный многофакторный опросник для исследования личности), ТОБ (тест «Тип отношения к болезни»). Также оценивалось качество жизни больных с применением опросника SF-36.

Через год проспективного наблюдения за больными анкетным методом изучались трудоспособность, выход на инвалидность, прием лекарственных препаратов, их дозы, повторные госпитализации. Оценивались жалобы больных, их клиническое состояние, регистрировалось АД, проводились заборы крови для исследования липидного, гормонального спектра, показателей углеводного обмена, определение функционального состояния мочевыделительной системы. У части больных было проведено эхокардиографическое исследование. Также пациентам проводилось

ретестирование с помощью теста СМОЛ и качества жизни, оценка уровня знаний о заболевании.

Все собранные в ходе исследования сведения были размещены в специально созданной для этих целей базе данных СУБД MS Access 2000. При выявлении различий двух групп вычислялся критерий t-Стьюдента (при нормальном распределении рядов), критерий хи-квадрат. При сравнении нескольких групп применялся дисперсионный анализ для количественных признаков, критерий Тькжи, критерий Мак-нимара для качественных признаков при повторных сравнениях. Статистические вычисления производились в прикладных компьютерных программах MS Excel 2000, SPSS v.12.0 for Windows.

Содержание работы Основные результаты исследования и их обсуждение

Динамическое наблюдение проведено за 240 больными СД, разделенными на две группы, которые были сопоставимы по возрасту и длительности заболевания.

Через год динамического наблюдения у больных СД 1 типа основной группы произошло достоверное снижение таких показателей как глюкоза крови натощак и гликозилированный гемоглобин (8,43±0,35 ммоль/л против 6,58±0,28 ммоль/л, р<0,01, и 9,79±0,61% против 7,81±0,46%, р<0,05, соответственно). В тоже время, у больных группы сравнения достоверных изменений таких же показателей выявлено не было и через год несколько увеличилось значение гликозилированного гемоглобина (9,7±0,94% и 10,73±1,37% соответственно, р>0,05). У пациентов СД типа 2 основной группы отмечена аналогичная динамика, уровень глюкозы крови натощак через год составил 7,03±0,28 ммоль/л против исходного уровня 9,55±0,47 ммоль/л, а гликозилированный гемоглобин снизился до 8,53±0,43%, когда исходно этот показатель был 10,24±0,3%, достоверность различий - р<0,01 и р<0,05 соответственно.

В работе А.Д. Пархоменко (2000), при оценке эффективности структурированной программы обучения отмечено, что однократный курс не приводит к долговременной компенсации. Однако, в данном исследовании повтор биохимических показателей был через 24 месяца и отмечено повышение уровня гликозилированного гемоглобина. В нашем исследовании получена положительная динамика данных показателей через 12 месяцев после обучения.

Исходя из этого, можно утверждать, что прохождение обучения в «школе диабета» необходимо повторять ежегодно для того, чтобы добиться долговременной компенсации заболевания. Данное заключение подтверждает и исследование И.И. Дедова (1998), который отметил, что однократные, интенсивные программы обучения обладают сравнительно кратковременным эффектом (от б до 18 месяцев).

Для больных СД особенно важен адекватный, если не сказать, агрессивный контроль АД - целевой уровень АД для больных СД составляет <130/80 мм рт. ст. в отличие от больных АГ без СД, где уровень АД должен быть <140/90 мм рт. ст. (Кобалава Ж.Д., 2003). Доказано, что при лечении, направленном на достижение и поддержание жесткого целевого уровня АД у больных СД 2-го типа, отмечается снижение частоты микроангиопатий на 37%, поражение головного мозга на 44% и смертности на 32%.

В работах Е.М. Campbell (1996) и Е.Ю. Пьянковой (2002) указывается на снижение АД у больных СД 2 типа, с исходно высокими его показателями, после применения программы обучения. Однако, в доступных нам литературных источниках, мы не встретили описания изменений средних значений АД у лиц, страдающих СД, в течение года после обучения.

В наших исследованиях у пациентов с СД типа 1 не было выявлено достоверных изменений цифр АД. Однако, количество пациентов с целевым уровнем АД в основной группе через год было достоверно выше, чем в группе сравнения (95,16% против 60,87%, р<0,05). У больных с СД 2 типа основной группы выявлено достоверное снижение как систолического, так и

диастолического АД. Исходно САД в этой группе составило 141,41 ±3,3 мм рт. ст., а через год - 131,03^2,1 мм рт. ст., р<0,01, ДАД снизилось с 86,15±1,67 мм рт. ст. до 79,)±],51 мм рт. ст., р<0,01. В группе сравнения средние значения АД увеличились, однако, статистически достоверных различий выявлено не было (рис,2). Целевого уровня АД достигли 69,23% больных основной группы и 43,48% группы сравнения, р<0,05).

I I

I

§

СД1 ,

СД2

щ

•Л" ,:

и ц ш

щ Ш? Г

Р Щ

3-

ш

■

ЕМ'

Оъновнлй аруппц

Группа сравнения

Основная ¡руппа

Группа сравнения

СНЕ САД Иснодко Щ^Э САД ПОВТОРНО ЕГ-ГЭ ДАД Исходно дцд Повторно

1 7 *' сад Искодпо [ САД Ппьторнс

|[12г] дад исходно

. ДАДЛсвтсрна

Рис.2 . Динамика САД и ДАД у больных СД I И 2 типа достоверность различий * - р<0,05

На занятиях в «школе диабета» больным объясняется необходимость жесткого контроля за уровнем АД и четкого выполнения рекомендаций лечащего доктора. При обследовании через год было отмечено, что приверженность к адекватной гипотензивной терапии в динамике была выше у пациентов основной группы, достоверная разница выявлена у лиц, страдающих СД типа 2.

Уменьшение ГЛЖ при нормализации АД было доказано в ходе нескольких сотен клинических и экспериментальных исследований (Малышева Е.А., 1997, Лерман О.В., 1997, Рпзтап 1989, Пекарский С.Е., 1997), В доступных литературных источниках мы не встретили описания изменений показателей массы миокарда левого желудочка в динамике после прохождения обучения в «школе диабета».

Мы оценили динамику массы миокарда левого желудочка у больных СД, получив следующие результаты: у женщин основной группы СД 1 типа достоверных отличий в динамике данных параметров не отмечено, а в группе сравнения было зафиксировано увеличение по уровню ММЛЖ (120,26±9,1г и 136,44±13,4г соответственно, р<0,05). В основной группе у женщин СД 2 типа между исходными и повторными данными мы не выявили достоверных различий, а в группе сравнения значительно выросли показатели как ММЛЖ, так и индекса ММЛЖ (194,69±12,41г против 230,74±15,14г и 104,89±5,6г/м2 и 126,01±7,0г/м2 соответственно, р<0,01).

Таким образом, у пациентов, включенных в группу сравнения, показатели массы миокарда значительно ухудшились за год динамического наблюдения, в то время, как у основной группы достоверной отрицательной динамики выявлено не было.

При изучении особенностей ремоделирования миокарда ЛЖ А.Ф. Хановой с соавт. (2003) были выявлены эксцентрический тип ремоделирования у лиц с СД и с НГН (нарушение глюкозы натощак), а концентрический - у группы с НТГ (нарушение толерантности к глюкозе).

Мы отметили, что у пациентов с СД 2 типа, по сравнению с СД 1 типа, достоверно чаще встречались признаки эксцентрической гипертрофии, когда увеличена масса миокарда и расширена полость ЛЖ, а также концентрической гипертрофии, при которой происходит увеличение массы левого желудочка, сопровождающееся уменьшением объема полости. Однако, по сравнению с остальными вариантами ремоделирования у пациентов СД типа 2, признаки эксцентрической гипертрофии были отмечены чаще и составили 40,7%.

Если рассматривать психологический аспект данного заболевания, то сам факт выявления СД вызывает глубокую психотравму, более сильную, чем диагностика иных соматических заболеваний (Мартыненко A.A., 1975). Появляется потребность изучения внутренней картины болезни, т.к. сахарный диабет характеризуется развитием тяжелых осложнений и требует от пациента активного участия в процессе лечения, серьезного изменения образа жизни и,

конечно, сотрудничества с лечащим врачом. Фактически больной должен стать полноправным участником лечебного процесса и взять на себя ответственность за состояние своего здоровья.

Е.В. Чистякова (1992) и Ивинова Л.В. (2001), изучая внутреннюю картину заболевания у больных СД 1 типа, в своих работах отметили ведущим типом отношения к болезни у данной категории пациентов сенситивный тип.

Проведенное нами исследование по изучению типов отношения к болезни пациентов с СД не подтвердило данные, отраженные в доступных нам литературных источниках. Было выявлено, что у женщин и мужчин с СД 1 типа ведущим типом отношения к болезни явился эргопатический, который может повлечь за собой неудовлетворительные результаты лечения. У пациентов с СД типа 2 ведущим отмечен гармоничный тип, однако у женщин со 2 типом СД в 10,71% случаев отмечен тревожный тип, который не был диагностирован у мужчин, страдающих СД типа 2. Также необходимо отметить, что у мужчин с 1 типом сахарного диабета достоверно чаще, чем у женщин, встречался анозогнозический тип отношения к болезни (22,41% и 5,71% соответственно, р<0,05), характеризующийся избеганием любых мыслей о болезни и ее возможных последствиях, непризнание себя больным, отказ от обследования и лечения.

По данным литературы, больные СД проявляют склонность к формированию неврозоподобной симптоматики. Возникают и ярко переживаются чувства ущербности, бесперспективности (Aveline M.О., 1985). Также больной СД описывается как личность с чувством хронической неудовлетворенности, может возникать чувство враждебности (Armstrong J.J., 1991). В тоже время, считается, что определенный тип личности не характерен для больных СД, но, несомненно, присутствует влияние болезни на личность и личности на болезнь.

В нашем исследовании, при анализе полученных данных теста СМОЛ у пациентов с СД типа 1, шкала F значительно превышает шкалы L и К, что характерно для лиц, склонных усугублять собственные проблемы, слишком

критично относиться к себе. Также ведущими шкалами обеих групп СД 1 типа оказались 1 (ипохондрии), 2 (тревоги и депрессии), 7 (психастении) и 8 (аутизма). Таким образом, можно утверждать, что эта категория больных отличается беспокойством за состояние своего здоровья, т.е. выражен ипохондрический синдром, одновременно с этим они склонны к самообвинению, поиску проблем внутри себя и ограничению собственных потребностей.

ВА .......

52 - - -

50 -----

§ А8 - ■■■ А6 - --44 -----

А2--

1_ Р К 123*6789

Шкапы

I в —Основная группа ——д--Группа сравнения |

Рис. 3. Усредненные показатели теста СМОЛ у больных СД 1 типа.

Усредненный профиль пациентов, страдающих СД 2 типа, также характеризуется повышением показателей по шкалам 1, 2 и 8. Отмечено снижение по шкалам 4 (соц. адаптации) и 9 (активности). Таким образом, эта больные отличаются высоким уровнем невротизации с выраженной тревогой, возникновением неприятных соматических ощущений и склонностью "ухода в себя". Некоторое снижение показателя шкалы 9 (активности), Относительно остальных шкал, у основной группы пациентов с СД 2 типа может отражать снижение активности и недостаточную оценку собственных возможностей.

Шкалы

Рис. 4. Усредненные показатели теста СМОЛ у больных СД 2 типа.

Также мы провели изыскание по выявлению психологических особенностей пациентов с СД в зависимости от наличия у них АГ. В исследованиях М. М. Петровой (1988), у больных с артериальной гипертонией ведущими шкалами психологического профиля были 1 (ипохондрии), 2 (депрессии), 3 (демонстративности) и 7 (психастении), что указывает на психологические особенности больных с АГ. В нашем исследовании повышение по шкалам 1, 2, 3 и 7, по-видимому, также обусловлено наличием сопутствующей артериальной гипертонии, на что указывает сравнение усредненных профилей больных СД с АГ и без АГ. Вместе с тем, обращает на себя внимание повышение по шкале 8 (аутизма), что отражает особенность психологического профиля именно больных сахарным диабетом.

6 7 8 9

_Шкалы_

|—о—бёГдг-^д— с ЛГ]

СД 1 типа СД 2 типа

Рис. 5. Усредненные показатели теста СМОЛ у больных СД типа 1 и 2 с АГ и без

АГ, * - р<0,05.

В литературе отмечено, что длительное эмоциональное и физическое напряжение, депрессия, страх могут нарушить нормальный контроль СД. В некоторых случаях причиной этого может стать недисциплинированность больного - невнимательное отношение к диете или нерегулярные инъекции инсулина (Сидоров П.И., 2001). В тоже время, сниженная тревожность при данном заболевании способствует социальной адаптации, но, при этом, позволяет пренебрегать лечением (Наие-.Го8Ьи Б., 1986, АиэЬпскг 1991).

При динамическом наблюдении за нашими пациентами через год у больных СД 1 типа основной группы, т.е. прошедших обучение в «школе диабета», статистически достоверных изменений в психологическом профиле не было. А у пациентов группы сравнения отмечено достоверное повышение

показателей по шкапе Р, что может отражать выраженную тревожность, внутреннюю напряженность и недовольство ситуацией. Пациенты основной группы, страдающие СД 2 типа, показали достоверное увеличение значений по шкалам 1 (ипохондрии) и 3 (демонстративности), а в группе сравнения зафиксировано достоверное повышение по шкале 2 (тревоги и депрессии).

Рис.6. Динамика усредненных показателей СМОЛ у больных СД 2 типа основной и группы сравнения, достоверность различий - * - р<0,05

Таким образом, если у пациентов с СД типа 1 основной группы обучение значимо не изменило психологический профиль ни в положительную сторону, ни в отрицательную, то у больных СД типа 2 одномоментное повышение по шкалам 1 и 3, с одной стороны, повысило уровень самоконтроля, что, по-видимому, отразилось на положительной динамике клинических показателей, описанных выше, в тоже время отразило неврастеническую симптоматику и внутриличностный конфликт данной категории пациентов после получения ими определенных знаний о своем заболевании.

Влияние психических расстройств на отношение больного к процессу лечения вплоть до настоящего времени остается предметом дискуссии. Так, в одних публикациях сообщается о нарушении пациентами с депрессивными и тревожно-фобическими состояниями терапевтических рекомендаций, что ассоциируется с плохой компенсацией углеводного обмена (Berlin I., 1997, Mollema E.D., 2001). В других представлены прямо противоположные данные. Утверждается, что у больных с сопутствующими депрессивными и тревожно-фобическими состояниями отмечаются большая комплаентность, лучшие показатели компенсации углеводного обмена (Lane J.D., 2000).

Однако, на основании всего вышеизложенного можно сделать вывод о необходимости вмешательства психолога в процесс обучения для коррекции психологического состояния больных.

В своем исследовании, получив положительную динамику биохимических результатов и уровня АД у большинства пациентов, прошедших обучение в «школе диабета», мы отметили, что положительная динамика была не у всех больных, включенных в основную группу. Имеются ли определенные психологические особенности личности, влияющие на эффективность обучения? Для выявления предикторов неудовлетворительного обучения больных сахарным диабетом мы сравнили усредненные показателей теста СМОЛ у лиц, страдающих СД, добившихся положительных результатов в сравнении с пациентами, которые при динамическом наблюдении не достигли положительной динамики.

В результате, была отмечена достоверная разница у пациентов с СД 1 типа, которые не показали положительных результатов, шкала 1 (ипохондрии)

Шкалы

[ —^з — положительная динамика —а-» бед динамики I

Оксаны

положительная динамика —а— без динамики |

Рис.7. Различия психологического профиля теста СМОЛ у пациентов СД типа 1 и 2 с положительной динамикой и без динамики, достоверность различий - * - р<0,05

значительно превышала уровень таковой у лиц, достигших целевого уровня показателей углеводного обмена и АД, достоверность составила р<0,05. У больных СД типа 2 без динамики, при годичном наблюдении, уровень шкалы 2 (тревоги и депрессии) был достоверно выше, чем у лиц, которые достигли положительной динамики (р<0,05).

Таким образом, можно сделать вывод, что высокие показатели теста СМОЛ по шкале 1 у больных СД типа 1 и по шкале 2 у пациентов со 2 типом СД являются предикторами неудовлетворительного обучения.

Для больных СД наиболее важный параметр качества жизни - это интеграция тяжелого, неизлечимого заболевания в повседневную жизнь человека, психологические, социальные и функциональные аспекты, связанные с заболеванием. По мнению Д.М. Аронова и В.П. Зайцева (2002), КЖ определяется прежде всего оценкой самим больным степени удовлетворенности различными аспектами своей жизни.

В нашем исследовании при оценке исходных данных у больных СД обоих типов самыми низкими показателями КЖ характеризовались шкалы восприятия общего состояния здоровья и энергичности/жизнеспособности. Эти данные сопоставимы с результатами исследования, проведенного J. Ware et at. (1993), где у больных СД 2-го типа в сравнении с популяционной нормой, оказалось, что показатели физического, ролевого физического функционирования, общего здоровья и жизнеспособности у больных СД ниже, чем в популяции. При этом различий между группами по социальному и психологическому функционированию выявлено не было.

А при нашем сравнении у пациентов с СД типа 2 отмечены, в отличие от пациентов СД типа 1, более низкие показатели по всем шкалам (при сравнении усредненных показателей качества жизни этих больных достоверность различий была р<0,01 по всем шкалам). Этот факт, вероятно, связан с более старшим возрастом больных СД 2 типа и наличием сопутствующих заболеваний, присущих данному возрасту людей.

Такая сопутствующая патология, как артериальная гипертония, очень сильно влияет на повседневную жизнь любого человека. Мы постарались выяснить, как именно воздействует данное заболевание на качество жизни больных, страдающих сахарным диабетом. При анализе показателей КЖ наших пациентов в зависимости от наличия у них такой сопутствующей патологии как АГ, было выявлено, что как у больных с СД 1 типа, так и с СД

типа 2, страдающих АГ, достоверно ниже оказались показатели восприятия общего здоровья. В тоже время, у больных СД 1 типа наличие АГ значительно влияет на физическое функционирование, а пациенты с СД 2 типа отметили существенное воздействие повышенного АД на их жизнеспособность и энергичность.

Полученные результаты сопоставимы с данными литературы, где в исследованиях С. de Visser et al. (2002), были изучены параметры ЮК больных СД 2-го типа с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и без таковых. Значимые отличия были получены по шкалам "физическое функционирование", "жизнеспособность" и "общее здоровье".

Улучшение КЖ и психического статуса пациентов в процессе обучения -очень важный результат, так как любой новый метод лечения должен оцениваться не только по улучшению метаболических показателей, но и по изменению психологического состояния пациентов Пациент не должен приспосабливать свою жизнь к диабету, а наоборот, диабет приспосабливает к своей жизни. Поэтому одним из весомых факторов мотивации к обучению является возможность снова сделать свою жизнь полноценной, счастливой (повысить КЖ) (Пархоменко A.M., 2000). В доступных нам литературных источниках мы не встретили описания динамики показателей КЖ, изученных по методике SF-Зб. Однако, Е.Ю. Пьянкова (2002), изучала влияние структурированной программы обучения больных СД 2-го типа на КЖ с помощью методики, разработанной А.Г. Гладковым (1982). По результатам данного исследования обучение с дальнейшим индивидуальным профилактическим консультированием позволило повысить КЖ у 75% пациентов, находящихся под наблюдением.

По нашим данным за годичный период наблюдения КЖ у больных СД типа 1 основной группы отмечено достоверное увеличение таких показателей как ролевое ограничение вследствие физических проблем (РФ), восприятия общего состояния здоровья (03), социального функционирования (СФ), ролевых ограничений вследствие эмоциональных проблем (РЭ) и, что очень

важно, психического здоровья (ПЗ). В то время, как у пациентов группы сравнения таковых изменений отмечено не было, достоверности различий не выявлено.

Однако, при анализе усредненных показателей КЖ пациентов, страдающих СД 2 типа, повторное исследование достоверных изменений не выявило, что вероятно, связано с наличием сопутствующих заболеваний, присущих пациентам данной возрастной категории.

Наличие хронической болезни не обходимо учитывать не только в системе оказания медицинской помощи, но и во всех сферах жизнедеятельности пациента - школе, на работе, дома, в отпуске, во время отдыха [150]. Полученные нами данные свидетельствуют о значительных положительных изменениях качества жизни больных СД 1 типа на фоне обучения в школе диабета.

ВЫВОДЫ:

1.Ведущими шкалами теста СМОЛ у пациентов СД 1 типа выявлены 1 (ипохондрии), 2 (тревоги и депрессии), 7 (психастении) и 8 (аутизма). У данной категории больных выражен ипохондрический синдром, они склонны к поиску проблем внутри себя и ограничению собственных потребностей. У больных СД типа 2 отмечено повышение по шкалам 1, 2 и 8 (аутизма), т.е. они отличаются высоким уровнем невротизации с выраженной тревогой, возникновением неприятных соматических ощущений и склонностью "ухода в себя". Высокий уровень показателей по шкале 8 теста СМОЛ является отличительной особенностью больных СДтипа 1 и 2.

2. Предикторами неэффективного обучения больных СД типа 1 являются высокие показатели теста СМОЛ по шкале 1 (ипохондрии), а пациентов со 2 типом СД - по шкале 2 (тревоги и депрессии).

3. У пациентов с СД 1 типа ведущим типом отношения к болезни явился эргопатический, который может повлечь за собой неудовлетворительные результаты лечения. У пациентов с СД типа 2 ведущий тип отношения к болезни - гармоничный тип.

4. У женщин 2-го типа СД в 10,71% случаев отмечен тревожный тип, который не был диагностирован у мужчин, страдающих СД типа 2. У мужчин с 1 типом СД чаще, чем у женщин, отмечен анозогнозический тип отношения к болезни (22,41% и 5,71% соответственно), характеризующийся избеганием любых мыслей о болезни и ее возможных последствиях, непризнание себя больным, отказ от обследования и лечения.

5. При динамическом наблюдении у пациентов, страдающих СД 2 типа, которые прошли обучение, отмечено достоверное снижение уровня АД. Исходно САД в этой группе составило 141,41±3,3 мм рт. ст., а через год -131,03±2,1 мм рт. ст.. ДАД - 86,15±1,67 мм рт. ст. против 79,1±1,51 мм рт. ст.. Через год у женщин с СД 2 типа группы сравнения значительно выросли показатели как ММЛЖ, так и индекса ММЛЖ (194,69± 12,41 г против 230,74±15,14 г и 104,89±5,6 г/м2 и 126,01±7,0 г/м2 соответственно, р<0,01), тогда как в основной группе достоверных изменений не выявлено.

6. У пациентов основной группы с СД типа 2 приверженность к адекватной гипотензивной терапии в динамике была достоверно выше, целевого уровня АД достигли 69,23% больных основной группы и 43,48% группы сравнения, р<0,05). Среди пациентов с СД 1 типа - 59 человек (95,16%) и 14 человек (60,87%) соответственно. У пациентов основной группы СД типа 1 и 2 отмечено достоверное снижение показателей углеводного обмена, подобной динамики у пациентов группы сравнения отмечено не было.

7. Через год после обучения у пациентов основной группы, страдающих СД 1 типа, наблюдалось улучшение качества жизни по таким показателям как: ролевое ограничение вследствие физических проблем (РФ), восприятия общего состояния здоровья (03), социального функционирования (СФ), ролевых ограничений вследствие эмоциональных проблем (РЭ) и, что очень важно, психического здоровья (ПЗ). У пациентов СД типа 2 достоверных изменений не выявлено.

Практические рекомендации.

1. На первичном этапе обучения в «школе больных СД» целесообразно применение тестов СМОЛ и ТОБ для определения психологического статуса больных, а также выявления типа отношения к болезни.

2. При оценке результатов теста СМОЛ обучающему специалисту необходимо обратить особое внимание на высокие показатели шкалы 1 (ипохондрии) у больных СД типа 1 и повышение по шкале 2 (тревоги и депрессии) у пациентов, страдающих СД типа 2.

3. Целесообразно рекомендовать введение в штатное расписание «школы диабета» психолога или психотерапевта для психологической помощи больным, нуждающимся в коррекции психологического статуса.

4. Для долговременной компенсации заболевания обучение в «школе диабета» необходимо повторять ежегодно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Влияние лечения моэксиприлом на уровень АД, состояние эндотелиальной дисфункции и качество жизни у больных сахарным диабетом / Г. П. Лака, О. М. Сакович, Т. А. Рачко и др. // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. - М., 2004. - С. 219.

2.Готовность больных к терапевтическому обучению / Г. П. Лака, А. А. Божко, Т. А. Рачко и др. // Человек и лекарство: I Сибирский конгр. Тез. докл. - Красноярск, 2003.

3.Клинико-лабораторные параллели при сахарном диабете / Г. П. Лака, Т. А. Рачко, М. М. Петрова и др. // Эндокринология Сибири: Матер. Второй Сибирской конф. эндокринол. - Красноярск, 2003.- С. 103-104.

4.Лака Г. П. Уровень практических знаний пациентов и врачей как критерий эффективности терапевтического обучения больных сахарным диабетом 1 типа / Г. П. Лака, Т. А. Рачко // Актуальные вопросы клинической медицины: Сб. - Красноярск, 2005. - С. 59-60.

5.Особенности психологического статуса больных сахарным диабетом и его динамика в процессе обучения / Т. А. Рачко, Н. И. Большакова, А. А. Божко и др. // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2005: Сб. ст. - Красноярск, 2005. - С. 227-231.

6.Петрова, М. М. Отношение к болезни пациентов с сахарным диабетом / М. М. Петрова, Т. А. Рачко // Бюлл. Сибирской мед.. - Т. 5, №4,- 2006. -С. 144-147.

7.Рачко, Т. А. Внутренняя картина болезни у больных сахарным диабетом / Т. А. Рачко // Психосоматические и соматоформные расстройства в терапевтической практике. Матер. II межрегион, конф. - Иркутск, 2006. -С. 26-28.

8.Рачко, Т. А. Динамика психологического состояния больных сахарным диабетом / Т. А. Рачко, Г. П. Лака // Актуальные вопросы клинической медицины: Сб. - Красноярск, 2005. - С. 84.

9.Рачко, Т. А. Особенности артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом (обзор) / Т. А. Рачко // Актуальные вопросы заболеваний сердечно-сосудистой системы: Сб. матер, межрегион, науч.-практ. конф. -Кызыл, 2005. - С. 102-107.

10. Ремоделирование сердца при сахарном диабете / Г. П. Лака, О. М. Сакович, Т. А. Рачко и др. III Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: Сб. тез. докл. - Новосибирск, 2005. - С. 418-419

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД -- артериальное давление

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

СД - сахарный диабет

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для обследования личности

ТОБ - тип отношения к болезни

Подписано в печать 26.03.07 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная №1. Печать офсетная. Объём 1.5 фит печ. л. Заказ № 380 Тираж 100 экз. 660049, г. Красноярск, ул. Векнбаума, 26. ККМИАЦ ОИиПД

Актуальность. В последние годы внимание ученых всего мира привлекает рост заболеваемости сахарным диабетом. Сахарный диабет одна из серьезнейших проблем нашего времени, ее масштабы продолжают увеличиваться и затрагивать интересы людей всех возрастов и стран. В настоящее время на нашей планете живут более 150 млн. больных сахарным диабетом, и их количество имеет тенденцию увеличиваться по крайней мере в два раза каждые 15 лет. Сахарный диабет — одна из наиболее тяжелых проблем современной медицины.

Одним из основных направлений в предотвращении прогрессирования нарушений углеводного обмена и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии является тактика жесткого контроля уровня глюкозы, начиная уже с самых ранних стадий заболевания. Стабильная нормогликемия будет способствовать торможению процессов патологического ремоделирования миокарда и атеросклероза. Кроме того, нормализация гликемии может способствовать снижению тромбогенного потенциала — одной из ключевых детерминант сердечно - сосудистых осложнений при СД.

На настоящий момент решенный вопрос - необходимость очень жесткого контроля уровня гликемии. Снижение гликогемоглобина до 7% ведет к снижению частоты микроангиопатий на 25%, в частности, микроальбуминурии, ретинопатии. Отмечено незначительное снижение частоты случаев инфаркта миокарда. Контроль АГ достоверно снижает риск диабетических микро- и макроангиопатий. Однако, выполнение рекомендаций по модификации образа жизни с жестким контролем уровня гликемии и артериальной гипертонии все еще остается наиболее сложной проблемой для больных СД. Выявление психологических предикторов неэффективного участия больных СД типа 1 и 2 в структурированной обучающей программе позволит приблизиться к решению данной проблемы.

Цель исследования. Выявить клинико - психологические особенности больных СД типа 1 и 2, влияющие на эффективность обучения больных, приверженность к терапии и предложить научно-обоснованный подход к процессу обучения с учетом личностных проблем пациента.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико - психологические характеристики (особенности личности) больных СД типа 1 и 2.

2. Выявить психологические предикторы неэффективного обучения больных СД 1 и 2 типа.

3. Выявить доминирующие типы отношения к болезни у больных СД для построения эффективного процесса обучения.

4. Оценить эффективность структурированной программы обучения (достижение целевых уровней АД и коррекция лабораторных показателей).

5. Оценить качество жизни больных СД в зависимости от участия в процессе обучения.

Научная новизна. Впервые при изучении психологических характеристик выявлены особенности личности больных СД типа 1 и 2: у пациентов обоих типов СД выражен ипохондрический синдром, одновременно с этим они склонны к самообвинению, поиску проблем внутри себя и ограничению собственных потребностей, отличительной особенностью данной категории больных явилось повышение по шкале 8 (аутизма) теста СМОЛ.

Впервые выявлены психологические предикторы неэффективного обучения больных сахарным диабетом: при оценке теста СМОЛ повышение по шкале 1 (ипохондрии) у больных СД типа 1 и по шкале 2 (тревоги и депрессии) у пациентов с СД типа 2.

Впервые проведена оценка качества жизни пациентов, страдающих СД, через год после обучения: улучшение качества жизни больных СД типа 1 по шкалам ролевого ограничения вследствие физических проблем, восприятия общего состояния здоровья, социального функционирования, ролевых ограничений вследствие эмоциональных проблем и по шкале психического здоровья. У пациентов СД типа 2 достоверных изменений не выявлено.

Практическая значимость.

Определение психологического статуса и типа отношения к болезни у больных перед обучением позволит более дифференцированно подходить к процессу обучения, добиться взаимопонимания между врачом и пациентом, достигнуть более хороших результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Отличительной особенностью больных сахарным диабетом типа 1 и 2 являются высокие показатели по шкале 8 (аутизма) теста СМОЛ. Предикторами неэффективного обучения больных СД типа 1 являются высокие показатели теста СМОЛ по шкале 1 (ипохондрии), а пациентов со 2 типом СД - по шкале 2 (тревоги и депрессии).

2 Ведущим типом отношения к болезни пациентов, страдающих СД типа 1, является эргопатический, а больных СД 2типа - гармоничный. У мужчин с 1 типом СД чаще, чем у женщин, отмечен анозогнозический тип отношения к болезни, а у женщин 2-го типа СД чаще встречается тревожный тип, в сравнении с мужчинами, страдающими СД типа 2.

3. Структурированная программа обучения больных СД типа 1 и 2 позволяет увеличить приверженность к адекватной гипотензивной терапии и контролю углеводного обмена.

3. Через год после обучения достоверное улучшение качества жизни отмечается у пациентов с С Д типа 1.

ВЫВОДЫ.

1. Ведущими шкалами теста СМОЛ у пациентов СД 1 типа выявлены 1 (ипохондрии), 2 (тревоги и депрессии), 7 (психастении) и 8 (аутизма). У данной категории больных выражен ипохондрический синдром, они склонны к поиску проблем внутри себя и ограничению собственных потребностей. У больных СД типа 2 отмечено повышение по шкалам 1, 2 и 8 (аутизма), т.е. они отличаются высоким уровнем невротизации с выраженной тревогой, возникновением неприятных соматических ощущений и склонностью "ухода в себя". Высокий уровень показателей по шкале 8 теста СМОЛ является отличительной особенностью больных СД типа 1 и 2.

2. Предикторами неэффективного обучения больных СД типа 1 являются высокие показатели теста СМОЛ по шкале 1 (ипохондрии), а пациентов со 2 типом СД - по шкале 2 (тревоги и депрессии).

3. У пациентов с СД 1 типа ведущим типом отношения к болезни явился эргопатический, который может повлечь за собой неудовлетворительные результаты лечения. У пациентов с СД типа 2 ведущий тип отношения к болезни - гармоничный тип.

4. У женщин 2-го типа СД в 10,71% случаев отмечен тревожный тип, который не был диагностирован у мужчин, страдающих СД типа 2. У мужчин?« с 1 типом СД чаще, чем у женщин, отмечен анозогнозический тип отношения к болезни (22,41% и 5,71% соответственно), характеризующийся избеганием любых мыслей о болезни и ее возможных последствиях, непризнание себя больным, отказ от обследования и лечения.

5. При динамическом наблюдении у пациентов, страдающих СД 2 типа, которые прошли обучение, отмечено достоверное снижение уровня АД. Исходно САД в этой группе составило 141,41±3,3 мм рт. ст., а через год -131,03±2,1 мм рт. ст. ДАД - 86,15±1,67 мм рт. ст. против 79,1± 1,51 мм рт. ст. Через год у женщин с СД 2 типа группы сравнения значительно выросли показатели как ММЛЖ, так и индекса ММЛЖ (194,69± 12,41 г против 230,74±15,14 г и 104,89±5,6 г/м2 и 126,01±7,0 г/м2 соответственно, р<0,01), тогда как в основной группе достоверных изменений не выявлено.

6. У пациентов основной группы с СД типа 2 приверженность к адекватной гипотензивной терапии в динамике была достоверно выше, целевого уровня АД достигли 69,23% больных основной группы и 43,48% группы сравнения, р<0,05), среди пациентов с СД 1 типа - 59 человек (95,16%) и 14 человек (60,87%) соответственно. У пациентов основной группы СД типа 1 и 2 отмечено достоверное снижение показателей углеводного обмена, подобной динамики у пациентов группы сравнения отмечено не было.

7. Через год после обучения у пациентов основной группы, страдающих СД 1 типа, наблюдалось улучшение качества жизни по таким показателям как: ролевое ограничение вследствие физических проблем (РФ), восприятия общего состояния здоровья (ОЗ), социального функционирования (СФ), ролевых ограничений вследствие эмоциональных проблем (РЭ) и, что очень важно, психического здоровья (ПЗ). У пациентов СД типа 2 достоверных изменений не выявлено.

Практические рекомендации.

1. На первичном этапе обучения в «школе больных С Д» целесообразно применение тестов СМОЛ и ТОБ для определения психологического статуса больных, а также выявления типа отношения к болезни.

2. При оценке результатов теста СМОЛ обучающему специалисту необходимо обратить особое внимание на высокие показатели шкалы 1 (ипохондрии) у больных СД типа 1 и повышение по шкале 2 (тревоги и депрессии) у пациентов, страдающих СД типа 2.

3. Целесообразно рекомендовать введение в штатное расписание «школы диабета» психолога или психотерапевта для психологической помощи больным, нуждающимся в коррекции ~' психологического статуса.

4. Для долговременной компенсации заболевания обучение в «школе диабета» необходимо повторять ежегодно.

-114