Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-психологические особенности больных с дисгенезией гонад и на фоне применения заместительной гормональной терапии

На правах рукописи

АСТАХОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ДИСГЕНЕЗИЕЙ ГОНАД ДО И НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в отделении гинекологии детского и юношеского

возраста

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор кандидат психологических наук

Е. В. Уварова Н. Е. Харламенкова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

В. Е. Балан И. В. Кузнецова

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

на заседании диссертационного совета К.001.053.01 при ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, дом 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Е. А. Калинина

Защита диссертации состоится «_».

.2004 года в.

часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Дисгенезия гонад - достаточно редкая патология репродуктивной системы человека, которая вызывает неослабевающий интерес исследователей благодаря широкому спектру отклонений, обусловленных хромосомными аномалиями и усугубленных врождённым дефицитом половых стероидных гормонов (Богданова Е.А., 2000; Вихляева Е.М., 1998; Гуркин А.Ю., 2000).

Пик выявляемости дисгенезии гонад приходится на пубертатный период, когда родители обращают внимание на задержку физического, полового и психического развития ребёнка. Назначение стимуляторов роста, микродоз синтетических эстрогенов направлено в основном на уменьшение отставания в физическом и половом развитии больных с дисгенезией гонад. Вместе с тем, не менее важным и интересным аспектом проблемы наряду с возмещением дефицита половых стероидных гормонов является ликвидация задержки психического развития. Как известно, эндогенные эстрогены имеют первостепенное значение при развитии структур мозга, определяющих женское поведение, кроме того, они оказывают влияние на когнитивные функции человека. Физиологическая активация синтеза половых стероидов, в первую очередь эстрогенов, в периоде полового созревания способствует улучшению вербальной памяти, познавательных процессов, положительно влияет на поведение подростков.

Центральным психологическим процессом подросткового возраста является развитие самосознания (Бернс Р., 1986; Кон И.С., 1984; Юферева Т.И., 1985). У подростков рост самосознания и интереса к собственному "Я" непосредственно связан с процессами полового созревания. Половое созревание для подростка - это скачок в росте, внешняя привлекательность, изменение контуров тела. Все эти показатели заставляет подростка проявлять интерес к себе и своему телу. В этот период времени происходит перестройка самосознания. Это связано не столько с умственным развитием подростка, сколько с появлением у него новых вопросов о себе, новых контекстов и углов зрения, под которыми он себя рассматривает.

Развитие самосознания у больных с дисгенезией гонад в основном изучено на примере синдрома Тернера (45,ХО-кариотип). Многие зарубежные ученые занимались проблемой психологической адаптации больных с синдромом Тернера к своему состоянию, пытаясь выяснить, каким образом недостаток женских половых гормонов сказывается на их восприятии себя и окружающих, и сможет ли заместительная терапия половыми стероидами психологически компенсировать то, что не дала им природа (Ross J.L., 2000; Rovet J.F., 1990).

Вместе с тем в доступной литературе практически отсутствуют данные об особенностях психического развития и формирования самосознания у фенотипических женщин с дисгенезией гонад при XY-кариотипе. Не обнаружены данные сравнительного анализа психологических особенностей больных с дисгенезией гонад при XX

никогда не получавших женских половых стероидов и, тем более, в процессе приёма заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Наиболее значимыми признаками правильного психического развития человека является самоотношение и самосознание, это и стало предметом нашего изучения.

Цель исследования

Изучить клинические проявления психологических особенностей больных с разными формами дисгенезии гонад при женском фенотипе до и на фоне приёма заместительной гормональной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить клинико-лабораторные данные больных с различными формами дисгенезии гонад при женском фенотипе.

2. Дать характеристику психологического статуса соматически здоровых девочек и мальчиков 13-15 и 16-19 лет, имеющих нормальное физическое и половое развитие.

3. Выяснить исходный клинико-психологический статус больных с дисгенезией гонад при 46,ХХ, 46,ХУ и 45,ХО кариотипе на основе анализа самоотношения и самосознания.

4. Сравнить результаты психологического тестирования больных с различными формами дисгенезии гонад и сопоставить их с показателями здоровых девочек и мальчиков аналогичного биологического возраста.

5. Оценить динамику клинико-психологического статуса больных с дисгенезией гонад на фоне приёма заместительной гормональной терапии с учётом их кариотипа.

Научная новизна исследования

В данной работе впервые в нашей стране изучены особенности психологического статуса больных с дисгенезией гонад вне и на фоне ЗГТ с учётом биологического возраста и формы заболевания. Проведён детальный анализ выявленных особенностей в контексте психологического статуса здоровых сверстников. Прослежена динамика самооценки и «Образа Я» вне и на фоне заместительной гормональной терапии.

Практическая значимость

Показано, что изучение психологического статуса особенно необходимо у девочек с различными формами дисгенезии гонад. Выявлены психологические особенности отдельных форм дисгенезии гонад, что имеет значение для выбора вида ЗГТ у подобных больных. Четко показана необходимость работы с психологом с применением психологических тренингов, которые направлены на повышение самооценки и принятие себя, на помощь в выстраивании жизненных позиций, общении в обществе, а в конечном итоге на улучшение

психосоциальной адаптации у больных с врождённым или резким дефицитом половых гормонов.

Положения, выносимые на защиту

1. Психологический статус современных подростков характеризуется высокой значимостью социального компонента в формировании цельного «Образа Я». В возрасте 13-15 лет и у девочек и у мальчиков представление о себе и о своей телесности размыты и диффузны, но у девочек ядро самовосприятия составляет взаимодействие социального и эмоционального, а мальчиков -социального, физического и интеллектуального компонентов. С 16 до 19-летнего возраста у подростков формируются реальные представления о своём возрасте, половой идентичности и социальной роли.

2. Больные с дисгенезией гонад представляют собой разрозненную группу, сходство которой определяется клиническими проявлениями первичного эстрогенного дефицита, а различия - формой заболевания, т.е. особенностями роста, телосложения, самовосприятия и психосоциального статуса.

3. Применение и совместный контроль результатов ЗГТ гинекологом и психологом позволяют добиться не только правильного физического и полового развития, но и улучшить психосоциальную адаптацию больных с дисгенезией гонад.

Внедрение результатов в практику

Выводы и практические рекомендации сформулированные на основании данных, полученных при выполнении работы, используются при ведении пациенток с различными формами дисгенезии гонад в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ГУ НЦ АГ и П РАМН, а также в работе психологов. По данной теме опубликовано 15 печатных работ.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на VIII European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology (June 7-10, 2000, Prague, Czech Republic), VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000 г.), X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2003 г.), в виде лекции на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова (февраль, 2003 г.) и на конференции Центра в виде клинического разбора (сентябрь, 2003 г.).

Результаты работы доложены и обсуждены на межклинической конференции сотрудников ГУ НЦ АГ и П РАМН 04.06.2004г. и заседании апробационной комиссии ГУ НЦ АГ и П РАМН 05.11.2004г.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов, практических

рекомендаций, списка литературы. Представленная работа изложена на 142 страницах компьютерного текста, содержит 14 таблиц и 13 рисунков. Список литературы включает 68 источников отечественных и 81 источник зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования было проведено комплексное обследование 72-х пациенток с разными формами дисгенезии гонад, обратившихся в ГУ НЦ АГ и П РАМН в период с 2000 по 2003 год.

В их числе 37 пациенток имели кариотип 45.ХО, 23 пациентки - 46,ХУ, и 12 пациенток с 46,ХХ-кариотипом. Контрольную группу составили 150 подростков 13-19 лет с нормальным физическим и половым развитием. В их числе 80 девочек и 50 мальчиков отобраны из общеобразовательных школ города Москвы, а 25 девушек и 25 юношей - из Российского государственного медицинского университета (РГМУ) и Московского педагогического государственного университета (МПГУ).

Комплекс обследования больных с дисгенезией гонад начинали с целенаправленного сбора клинико-анамнестических данных. При этом особое внимание уделяли выявлению факторов, которые могли иметь ведущее значение в генезе дисгенезии гонад. Оценивался возраст родителей к моменту рождения обследуемых, наличие профессиональных вредностей, регион проживания, наличие различных заболеваний. Также обращали внимание на характер менструальной и генеративной функций у матерей. Анализировали особенности течения периода новорожденности, детства и подросткового периода больных с дисгенезией гонад с уточнением перенесенных заболеваний и операций.

Для выяснения генотипа и характера хромосомных нарушений всем больным проведено кариотипирование с последующей консультацией генетика.

Физическое развитие пациенток с дисгенезией гонад оценивали по результатам наружного осмотра и антропометрии. Обращалось внимание на общий тип телосложения, пропорциональность развития, наличие стигм генетической патологии. Из антропометрических признаков изучали показатели массы и длины тела.

Степень полового развития оценивали по стандартной формуле Ма, Ах, Р, Ме, предложенной Э. Таннером (1969). Также проводили гинекологическое исследование, которое включало осмотр наружных половых органов, при этом оценивалась степень их развития, тип оволосения, величину клитора, особенности состояния кожи наружных половых органов, слизистой гимена и вульвы. При ректо-абдоминальном исследовании определяли величину и положение матки, наличие угла между телом и шейкой матки и состояние придатков матки.

В целях детализации состояния матки и молочных желез до и на фоне ЗГТ был применен метод ультразвукового сканирования. В ряде случаев в комплекс обследования больных было включено ультразвуковое исследование щитовидной железы, почек и сердца.

Всем пациенткам была произведена рентгенография черепа с определением формы и размеров турецкого седла, а также уточнен биологический возраст по данным рентгенографии кистей рук и лучезапястных суставов («костный возраст»).

У всех больных с дисгенезией гонад проводилось обследование гормонального статуса: содержание в периферической крови пролактина, ФСГ, ТТГ, стероидных (Е2, Р, Т) и тиреоидных (ТЗ, Т4) гормонов. Полученные данные сопоставляли с нормативными показателями у девочек.

Контрольное обследование, включая УЗИ, гормональное обследование проводили 1 раз в 6 месяцев, а психологическое тестирование 1 раз в год. Рентгенологическое исследование и антропометрия проводили 1 раз в год.

Информация об особенностях физического и полового развития подростков контрольной группы собрана по итогам данных из "медицинской карты школьника".

Анализ психологического статуса проведен на основании психологического тестирования с последующей индивидуальной беседой с психологом из института психологии РАН, к.псх.н. Н.Е. Харламенковой. Психологическое тестирование включало в себя следующие методики: «Тематический апперцептивный тест» (ТАТ) Г. Мюррея; тест "Рисунок человека" по К. Маховер; методика "Кодирование"- модифицированный вариант методики 3. Старовича; методика исследования системы самоотношения (МИСС), Р.С. Пантелеева.

Основными методами статистической обработки данных были непараметрические методы математической статистики. Для характеристики распределения изучаемых величин определяли медиану. Медиана (med.) соответствует самой центральной точке распределения. Сравнение между группами производили с помощью непараметрических критериев Вилькоксона и Манна-Уитни. Различия достоверны при р <0,05. Результаты исследования обработаны статистически на персональном компьютере. Данные обрабатывались при помощи пакета программ Microsoft Excel 7.0. При анализе полученных данных соблюдались общие рекомендации для медицинских исследований. Для оценки результатов психологических исследований использовались методы статистической обработки данных с помощью программы - Statistica 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных с дисгенезией гонад

Из 72-х пациенток с дисгенезией гонад оказались как впервые обратившиеся по поводу данной патологии в ГУ НЦ АГ и П РАМН (51

больная), так и уже применяющие ЗГТ (21 больная); из них на терапии от 1 до 5 лет находились 15 пациенток и от 6 до 10 лет - 6 пациенток.

Как показано на рисунке 1, в исходном цикле обследования и консультирования психологом не получали до первого обращения в ГУ НЦ АГ и П РАМН никакого лечения 32 (86,5%) больных с 45,ХО-кариотипом, 4 (33,4%) - с 46,ХХ кариотипом и 15 (65,2%) - с 46,ХУ-кариотипом. «Ассиметричная», иначе «смешанная» форма дисгенезии гонад в нашем исследовании не встретилась. Из числа больных получавших ЗГТ оказались: 5 (13,5%) больных с 45,ХО-кариотипом, 8 (66,7%) - с 46,ХХ-кариотипом и 8 (34,7%) - с 46,ХУ-кариотипом.

Рис. 1. Количество больных с разными формами дисгенезией гонад без терапии и на фоне ЗГТ на момент 1-го консультирования психологом

Основная группа испытуемых состояла преимущественно из впервые обратившихся девочек, что явилось важным для уточнения психологического статуса вне и на фоне приёма ЗГТ.

Наиболее значимыми жалобами больных с дисгенезией гонад, никогда не принимавших ЗГТ, оказались: ярко выраженный комплекс неполноценности из-за отличий внешнего вида от сверстниц, в том числе из-за отсутствия или резкого недоразвития молочных желёз (100%), отсутствия менструаций - у 49 (96,1%), низкого роста -у 21 (54,2%), или наоборот прогрессирования роста при высокорослости - у 6 (11,8%). У 2 (3,9%) больных, кроме того, имелись жалобы на маточные кровотечения.

У девушек, принимавших ЗГТ, в исходном цикле обследования жалобы оказались во многом аналогичными. Комплекс неполноценности внешнего вида испытывали 100% пациенток. Недоразвитие молочных желёз беспокоило 17 (81%) пациенток, прогрессирование роста при высокорослости - 10 (47,6%), низкий рост - 6 (28,6%) и отсутствие менструации - 2 (7,1%) пациенток. Следует отметить, что наряду с перечисленными жалобами все больные указали наличие страха из-за необходимости длительного приёма гормональных препаратов, а у 15 (71,4%) появилось беспокойство о возможном отсутствии эффекта ЗГТ. В 34% случаев на фоне ЗГТ отмечено нагрубание молочных желёз.

Из анамнеза известно, что большинство больных с дисгенезией гонад были рождены от первой или второй беременности доношенными 60 девочек (83%) и 12 девочек (17%) на 34-36 неделях беременности. Осложненный фон внутриутробного развития у наших пациенток имел место в 31 (43%) случае, в том числе на фоне гестоза у 18 (25,4%). При рождении всем пациенткам

определен гражданский женский пол. Между тем, у 4-х из них в момент рождения было отмечено неправильное строение наружных половых органов (урогенитальный синус). У 6 девочек обнаружены пороки развития почек, у 3-х - незаращение межпредсердной перегородки, у 3-х - пороки развития костной системы (заячья губа, шестипалость и врожденный вывих головок обоих бедренных костей), что совпадает с данными многих исследователей (Йен С.С.К., с соавт., 1998; Вихляева Е.М., 1998).

На момент первичного осмотра больных отмечена выраженная задержка полового развития при значительных различиях ростовых параметров и телосложения.

По календарному возрасту большинство пациенток с дисгенезией гонад соответствовали 16 годам и старше, но по биологическому возрасту оказалось что, при кариотипе 45,ХО костный возраст соответствовал в большинстве случаев 9-12 годам, а при кариотипе 46, XX и 46,ХУ 13-15 годам (рис. 2).

Рис 2. Календарный и биологический возраст больных с дисгенезией гонад

Рост пациенток с 45,ХО-кариотипом, обследованных в 9-12 лет, составил 126-144 см, а в возрасте 16-20 лет- 138-161 см. При низком росте 25 пациенток с синдромом Тернера имели нормальную массу тела, 5 - ниже, и 7 - выше возрастных нормативов. Дисгармония физического развития у всех пациенток проявилась значительным отставанием ширины таза и плеч от возрастных нормативов, в то время как размеры окружности грудной клетки соответствовали норме или даже несколько превышали ее. Дисгармоничным оказалось и половое развитие. Молочные железы были неразвиты у 35 (95 %) больных (Mai, по Таннеру), и незначительно развитыми у 2 (5,4%) больных (Ма2-з по Таннеру). При том, молочные железы у 34 (92%) появились только на

фоне ЗГТ. Лишь у 3 (8%) рост молочных желез до Маз совпал с периодом появления спонтанных менструаций. Лобковое оволосение в исходном цикле обследования имели 12 из 37 больных (32%).

Больные с дисгенезией гонад 46.ХХ - кариотипом (п=12) и 46.XY кариотипом (п=23), отличались от пациенток с 45,ХО-кариотипом более частым превышением нормативных значений роста. В 12-15 летнем возрасте большинство больных были длиннее здоровых сверстниц на 2-4 см, а в 16-20 лет - на 10-20 см. 5 пациенток, впервые обратившихся в 16-17 лет, были расценены высокорослыми, так как их рост превышал 175 см.

У пациенток с «чистой» формой дисгенезии гонад (кариотипом 46,ХХ и 46,XY) нормальную массу тела имели 27 (77%) больных, 3 (9%) - ниже, и 5 (14%) выше возрастных нормативов. Молочные железы оказались неразвитыми у 24 (68,5%) больных (Mai, по Таннеру), незначительно развитыми у 5 (14,3%) больных (Маг-з по Таннеру) и только у 6 (17,2%) пациенток молочные железы появились на фоне ЗГТ. Лобковое оволосение в исходном цикле обследования имели 23 из 35 больных (65,7 %).

При исходном определении концентрации гонадотропных и стероидных гормонов в плазме периферической крови мы получили следующие данные. В среднем у всех пациенток вне зависимости от формы дисгенезии гонад и возраста к моменту выявления заболевания обнаружены равнозначные уровни и одинаковое соотношение содержания гонадотропных гормонов. Индивидуальные значения содержания ФСГ колебались от 25,8 до 155,4 мМЕ/л и ЛГ от 17,3 до 95,2 МЕ/л. Даже самые низкие значения концентрации гонадотропинов соответствовали таковым у женщин постменопаузального возраста. Максимальные показатели многократно превышали овуляторный пик, наблюдаемый при нормальном менструальном цикле (Богданова Е.А., 2000; Вихляева Е.М., 1998; Гуркин А.Ю., 1998).

Среднее геометрическое значение концентрации эстрадиола у всех обследуемых больных оказалось ниже нормативных показателей, соответствующих пубертатному периоду, в то время как, индивидуальные значения колебались от 40,0 до 160,0 пмоль/л.

С учетом того, что биологический возраст большинства обследованных нами больных с дисгенезией гонад оказался моложе 15 лет, притом, что календарный возраст у большей половины больных старше 16 лет, было решено набрать и обследовать 2 группы контроля - девочек 13-15 лет и девушек 16-19 лет. Кроме того, в наше исследование были включены мальчики аналогичного возраста. Эта группа была набрана для сравнения психологического статуса с пациентками, у которых в кариотипе присутствует Y-хромосома.

Психологическое тестирование контрольной группы проводили ежегодно в течение 3-х лет школьников, начиная с 13-летнего, а студентов - 16-летнего возраста.

В группе контроля мальчики и девочки 13-15 летнего возраста психологически не сильно отличались между собой. У девочек 13-15 лет восприятие себя и представление о себе в основном происходило через

воплощение эмоционального «Я», а социальное «Я» у них по значимости, количеству и выраженности связей оказалось на втором месте. У мальчиков этой возрастной группы координирующим звеном цельного «Образа Я» оказалось содружественное участие социального, физического и возрастного «Я» при доминирующем влиянии интеллектуального «Я». У девушек контрольной группы 16-19 лет основное формирование представления о себе идет, как и раньше, через эмоциональное «Я», но в отличие от девочек 13-15 лет важное значение стал приобретать возрастной аспект (возрастное «Я»), У юношей контрольной группы выпадает эмоциональная составляющая «Образа Я, а объектное меняется на кинестетическое «Я», т.е. в этом возрасте появляется стремление к движению и профессиональному росту (Бернс Р., 1986; Кле М., 1991).

Одной из важных характеристик, свидетельствующих о взрослении человека, является окончательное формирование его половой и гендерной идентичности (Берн Ш., 2001; Романов И.В., 1997; Юферева Т.И., 1985). По нашим данным, и у девочек, и у мальчиков окончательное формирование своей половой идентичности происходит с 13 до 15 лет за счет усиления дифференциации мужских и женских физических признаков. Кроме того, в этом возрасте как у девочек, так и у мальчиков происходит уменьшение признаков, касающихся своей половой принадлежности (гендерных признаков) и увеличение нейтральных признаков, т.е. общечеловеческих (например воспитанный, образованный и т.д.). После критического периода пубертата, т.е. к 19 годам происходит повышение гендерных показателей при подборе признаков к объектам «Мужчина» и «Женщина». Полученные нами результаты существенным образом проясняют вопрос о принятии подростком своей новой телесности.

По нашим данным, медианные значения шкал самоотношения (МИСС - методика исследования системы самоотношения), которые демонстрируют эмоциональный аспект «Образа Я», показали, что с возрастом подростки становятся более уверенными в себе, удовлетворены своими возможностями, это прослеживается и в общении с окружающими их людьми. Кроме того, у них ослабевает «самопривязанность» и «самообвинение», что объясняется внутренней напряжённостью и трудностями, с которыми сталкивается подросток, вступая во взрослую, самостоятельную жизнь (рис. 3).

Рис 3. Медианные значения по шкалам МИСС у подростков контрольной группы 13-15и 16-19 лет

Как показали результаты нашего исследования, пациентки с дисгенезией гонад в зависимости от формы заболевания имели свои индивидуальные психологические особенности в поведении, манере общения и самоощущении. Так, для пациенток с 45,ХО-кариотипом характерна застенчивость и замкнутость в себе и своих проблемах, они несамостоятельные, молчаливые, требуют постоянного внимания и опеки со стороны близких и врачей. Пациентки с «чистой» формой дисгенезии гонад (46,ХХ и 46,ХУ-кариотипом) достаточно самостоятельные и общительные подростки, которые интересуются всем, что касается их здоровья и состояния, достаточно требовательные и порой даже агрессивные в поведении. Некоторые из них имеют истеричный характер, что может создавать большие трудности врачу в ведении этих пациенток. В литературе мы не встретили психологических характеристик данных больных. Таким образом, эти данные получены нами впервые.

Анализ клинико-психологического статуса у больных с 46,ХХ-кариотипом показал, что у всех пациенток имелся выраженный комплекс неполноценности из-за отличий внешнего вида от сверстниц, т.е. из-за отсутствия или недоразвития молочных желёз и отсутствия менструаций. Однако, в нашем исследовании нам удалось выяснить, что при всем негативизме отношения к своему состоянию, пациентки с 46,ХХ-кариотипом психологически схожи с подростками контрольной группы.

Пациентки с 46,ХУ-кариотипом имели жалобы, которые по своему характеру не отличались от таковых у больных с 46,ХХ-кариотипом. Однако в

этой группе оказалось в 2 раза больше больных (46,7%), которых беспокоил прогрессирующий рост на 3-5 см в год. В среднем рост у них колебался от 150 до 184 см.

У пациенток с 45,ХО-кариотипом характер жалоб можно было выяснить с трудом, чаще под давлением родителей. Оказалось, что основное беспокойство им доставлял рост ниже среднего, отсутствие молочных желёз, лопоухость и короткая необычной формы шея. В отличие от двух других групп больных на отсутствие менстуации указали 96,9% больных, так как у 3,9% были менструации, но в виде маточных кровотечений.

Представление о себе у больных с 46,ХУ-кариотипом имело следующий характер: по физическому, возрастному, объектному «Я» они оказались ближе к подросткам 13-15 лет, по социальному и интеллектуальному «Я» - к подросткам 16-19 лет. По эмоциональному «Я» и по половой идентичности пациентки с 46,ХУ-кариотипом оказались ближе к юношам контрольной группы. Анализ связей между отдельными «Образами Я» показал, что по отдельным фрагментам, в частности по наличию отношений между социальным «Я» и другими образами, пациентки с 46,ХУ-кариотипом отличались от девочек и девушек группы контроля, тем, что у них отсутствуют связи между эмоциональным «Я» и другими «Я». Наоборот, связи . их «Образов Я» оказались похожими на таковые у мальчиков и юношей контрольной группы.

У больных с 45,ХО-кариотипом более низкими, чем у подростков обоего пола 13-15 лет оказались значения выраженности физического и социального «Я». Этот психологический диссонанс клинически у всех без исключения больных с 45,ХО-кариотипом может быть объяснен желанием быть похожими на своих сверстниц притом, что физически они не готовы ощущать себя в своем календарном возрасте и не умеют сравнивать себя с другими объектами.

По нашим данным, касающимся половой идентичности, у пациенток с 46,ХУ-кариотипом вне зависимости от их возраста в 67% случаев человек рисовался без акцентов на половую принадлежность, т.е. были недифференцированные фигуры в рисунке, а у 33% больных в рисунке прослеживалась женская половая идентичность. В то же время недифференцированную по полу фигуру 29% пациенток наделяли деталями обоих полов одновременно, что с психологической точки зрения выражает тенденцию к инвертированию признаков половой идентичности. В целом по группе количество телесных мужских характеристик у больных с 46.XY-кариотипом выделилось больше, чем у девочек/девушек с нормальным половым развитием. Однако результаты анализа гендерной идентичности, показали, что все без исключения больные с 46,ХУ-кариотипом причислили себя к социальному женскому полу.

В отличие от двух предыдущих групп у больных с 45,ХО-кариотипом не было выявлено различий по выделению признаков мужественности и женственности. В целом, девочки с 45,ХО-кариотипом по половой идентичности на 60% демонстрируют диффузную половую идентичность, и только на 40% - женскую, также как и девочки 13-15 лет контрольной группы.

Сравнивая данные разных групп по гендерной идентичности между собой, можно обнаружить, что различий между девочками 13-15 лет и больными

45,ХО-кариотипом не наблюдается. Кроме того, была выявлена тесная прямая связь между фемининными признаками и отсутствие связей с человеком противоположного пола.

Определённые отличия были выявлены и при анализе шкал самоотношения. По большинству параметров пациентки с 46,ХY-кариотипом эмоционально оказались хуже девочек и мальчиков контрольной группы аналогичного возраста, прежде всего по шкале «саморуководство», «самоценности», «самопривязанности». Особенно низкие медианные значения у пациенток с

46,ХY-кариотипом оказались по шкале «самообвинения». Это говорит о том, что у них хорошо работают защитные механизмы самосознания. Кроме того, у них было менее эмоционально, чем у подростков 16-19 лет, выражено «самоутверждение» и отношение с другими людьми («отражённое самоотношение»).

Отличием больных с 45,ХО-кариотипом явилась их максимально высокая по сравнению даже со здоровыми сверстниками обоих полов готовность разбираться в себе. По шкале «самопривязанность» мы видим, что в группе контроля с возрастом показатели снижаются, а у девочек с 45,ХО-кариотипом остаются достаточно высокими. Более того, самые низкие показатели продемонстрировали по шкале «самообвинения» пациентки с 45.ХО-кариотипом.

Рис. 4. Оценка выраженности самоотношения у больных с разными формами дисгенезии гонад до применения ЗГТ в сравнении с подростками контрольной группы

Общепризнанным при лечении данной патологии является применение женских половых гормонов (натуральных эстрогенов) с целью компенсации различных нарушений (Вихляева Е.М., 1998; Иен С.С.К., 1998; Сметник В.П., 1998; Шаваева В.А., 1999). По данным многих авторов, выбор вида заместительной гормональной терапии и способ её применения - сложный и ответственный момент, так как в каждом случае необходим индивидуальный подход. Прежде всего, это связано как с медицинскими, так и психологическими проблемами, возникающими у девочек с данным заболеванием. На первый план выступают проблемы связанные с неполноценностью своей фигуры, низким ростом или высокорослостью, то есть с «Образом Я» в целом, а также с отношением пациенток к себе и к своему заболеванию, а также взаимоотношением с окружающими их сверстниками и взрослыми (родственники, педагоги и т.д.).

Назначение заместительной гормональной терапии способствовало существенным изменениям внешнего облика больных с дисгенезией гонад. Через 1 и 2 года от лечения у 2/3 больных с 46,ХХ-кариотипом изменений роста отмечено не было. Молочные железы увеличились у всех пациенток с Mai до Маз по Таннеру на фоне ЗГТ через 2 года. Однако, у этих больных характер предъявляемых жалоб существенно не изменился за два года наблюдения, т.е. сохранился комплекс неполноценности из-за недоразвития молочных желёз. Важно отметить, что у всех пациенток появился страх необходимости длительного приёма гормональных препаратов, а у 33,4% беспокойство о возможном отсутствии эффекта ЗГТ.

У больных с дисгенезией гонад при 46,ХУ-кариотипом рост превышал нормативные значения. Динамика увеличения молочных желёз до Маз-4 (по Таннер) была прослежена в течение двухгодичного наблюдения. Интересно отметить, что набор и характер жалоб у больных с 46,ХУ-кариотипом на фоне ЗГТ стал похожим на таковой у пациенток с 46,ХХ-кариотипом.

У больных с 45,ХО-кариотипом через год от начала лечения в 86,5% случаев была отмечена прибавка в росте на 2-5 см. Кроме того, у них появилась некоторая женственность в фигуре (выделилась талия, округлились бёдра). Молочные железы на фоне двухгодичного применения препаратов ЗГТ увеличились в общей сложности до Маз. Причём за два года лечения и наблюдения у них произошли и существенные изменения в фигуре, они стали ещё более женственными. У всех пациенток с 45,ХО-каристипом как через год, так и через два года от начала лечения характер жалоб изменился не существенно, они продолжали считать себя неполноценными из-за низкого роста и слабого развития молочных желёз. Кроме того, обратило на себя внимание, что на фоне ЗГТ у всех пациенток появился страх необходимости длительного приёма гормональных препаратов, и только 54,1% пациенток отметили беспокойство о возможном отсутствии эффекта ЗГТ.

В отличие от субъективных ощущений при беседе с психологом выяснилось, что пациентки с 46,ХХ-кариотипом, которые длительно наблюдались и получали ЗГТ, на самом деле не волновались по поводу своего внешнего вида, в большей степени их интересовали вопросы

взаимоотношения с противоположным полом, создание семьи и особенно вопросы деторождения. Профессиональная сфера для этой группы девушек уходила на второй план. По результатам анализа предлагаемых психологом методик, а также при сравнении пациенток с 46,ХХ-кариотипом с группой контроля, мы пришли к выводу, что при своевременном назначении ЗГТ этой группе пациенток не требуется наблюдения психолога, так как по основным показателям они не отличались от сверстниц контрольной группы.

В процессе двухлетнего наблюдения психологом на фоне ЗГТ, выяснилось, что пациентки с 46,ХУ-кариотипом стали больше интересоваться профессиональной сферой, а взаимоотношения с противоположным полом и вопросы деторождения у них ушли на второй план. В ходе наблюдения эти пациентки показали, что их «Образ Я» и представление о своей телесности остаётся без видимых изменений с возрастом, а главное не зависимо от длительности применения ЗГТ.

Существенные изменения произошли и в поведении девочек с 45,ХО-кариотипом: у них появилась уверенность в себе, заинтересованность в общении, по сравнению с исходными данными. У некоторых девочек в ответах и реагировании на беседу стала просматриваться собственная позиция. С каждой последующей консультацией можно было проследить за тем как меняется их самоощущение на фоне гормональной терапии. Представление о себе у пациенток с 45,ХО-кариотипом осталось без изменений, и имеет размытую картину, кроме того не меняется с возрастом и под влиянием ЗГТ. Но в тоже время у них сформировалось адекватное представление о мужчине и женщине, они дифференцируют их по маскулинным и фемининным признакам, используют те же самые характеристики, что и подростки группы контроля.

По оценке выраженности самоотношения у пациенток с 46,ХУ-кариотипом на фоне ЗГТ мы получили статистически значимые различия по шкалам открытось/закрытость, самоуверенность, отражённое самоотношение, а также конфликтность и обвинение. По остальным шкалам на фоне ЗГТ статистически значимых различий получено не было (рис. 5а.).

Статистически значимые различия у пациенток с 45,ХО-кариотипом мы получили только по шкалам «открытость/закрытость» и «отраженное самоотношение». По шкале «самоувереность» у девочек с 45,ХО-кариотипом показатели медианных значений на фоне ЗГТ имеют тенденцию к повышению, также как и по шкалам «саморуководство» «самоценность» и «самопривязанность». Кроме того, на фоне проводимой гормональной терапии медианные значения по шкалам «конфликтности» и «обвинения» снижаются, что положительно сказывается на состоянии больных (рис. 5б.).

Рис 5 (а и б). Оценка выраженности самоотношения до и на фоне ЗГТ у больных 46,ХУ и 45,ХО-кариотипами

Подводя итоги анализа психологического статуса с использованием методик и консультации психолога, можно заключить, что психологическая помощь пациенткам с дисгенезией гонад необходима как на этапе выявления данного заболевания, так и перед назначением и на фоне лечения препаратами заместительной гормональной терапии. Таким образом, правильность подбора препаратов ЗГТ должна быть оценена не только с медицинской, но и с психологической точки зрения, и эту оценку может дать в одном случае, как при 46,ХХ-кариотипе только лечащий врач, а в других - врач и психолог.

Выводы

Клинико-психологический статус больных с дисгенезией гонад обусловлен формой заболевания и характеризуется диссонансом ярко выраженного комплекса неполноценности из-за отсутствия или недоразвития молочных желез (100,0%), отсутствия менструаций (96,1%) и отклонений в росте (66,7%), страха необходимости длительной заместительной гормональной терапии (100,0%) и возможности отсутствия эффекта заместительной гормональной терапии (71,4%). Основными закономерностями психологического развития современных подростков от 13 до 19-летнего возраста является высокая значимость социального «Я» для самовосприятия и самооценки. В отличие от

1.

мальчиков, девочкам свойственно более зрелая и эмоциональная оценка поступков и половой идентичности. У мальчиков координирующим звеном цельного «Образа Я» оказалось содружественное взаимодействие социального, физического и возрастного «Я» и слабого проявления половой идентичности.

3. Больные с дисгенезией гонад при 46, XX - кариотипе психологически не отличаются от сверстниц, хорошо адаптированы и открыты для реальной оценки своего состояния, но при опросе они демонстрируют неадекватность, отрицательное самопринятие и отраженное самоотношение к своей внешности.

4. Особенностями клинико-психологической характеристики больных с дисгенезией гонад при 46, ХУ - кариотипе (синдром Свайера) явилось активное проявление независимости, вплоть до конфликтности, избегание самооценки своей внешности, но настойчивое стремление быстрого улучшения своего состояния. По большинству фрагментов «Образа Я» и закономерностям их взаимодействия больные с синдромом Свайера оказались на промежуточном уровне между девочками и мальчиками при адекватном представлении о себе и своем поле, но по социальному, эмоциональному и интеллектуальному «Я» - ближе к мальчикам контрольной группы в возрасте 16-19 лет.

5. Больные с дисгенезией гонад при 45, ХО - кариотипе (синдром Тернера) продемонстрировали выраженное отставание по преобладающему большинству параметров клинико-психологического статуса от сверстниц контрольной группы.

6. Применение заместительной гормональной терапии препаратами, содержащими эстрадиол, позволило улучшить самоотношение, уменьшить возрастное отставание клинико-психологического статуса больных с дисгенезией гонад, но кардинально не изменило основных закономерностей формирования цельного «Образа Я», обусловленных формой заболевания (кариотипом).

Практические рекомендации

1. Ведение и лечение больных с дисгенезией гонад должно быть направлено на формирование вторичных половых признаков и женских морфологических особенностей, а также осуществление психологической поддержки для создания благоприятного психосоциального фона.

2. У больных с дисгенезией гонад в целях приближения показателей полового и физического развития к возрастной норме сверстников следует учитывать индивидуальное реагирование на заместительную гормональную терапию, в том числе и особенности психологического статуса пациенток.

3. Для заместительной гормональной терапии у больных с дисгенезией гонад предпочтительно использовать препараты содержащие натуральные эстрогены, а начинать лечение следует, учитывая не календарный возраст, а костный, равный 10-12 годам. Перед назначением терапии, при наличии «У»

хромосомы в кариотипе показано оперативное лечение (двустороннее удаление гонад). Наряду с оценкой антропометрических данных, соответствия биологического возраста костному, гормонального фона, кариотипирования и консультации генетиком, а также с уточнением состояния органов малого таза и молочных желёз, необходимо индивидуальное решение вопроса о сроках и частоте психологического консультирования с учётом формы дисгенезии гонад и календарного возраста больных.

4. Помимо беседы с психологом наиболее приемлемым на фоне заместительной гормональной терапии является динамическое психологическое тестирование по методике Пантилеева (МИСС) и последующее проведение психологических тренингов, направленных на улучшение самоотношения и избавление от комплексов неполноценности в принятии себя, не реже 1 раза в год. Улучшение психологического состояния повышает качество жизни больных с дисгенезией гонад.

5. Критерием правильного выбора вида лечебного воздействия должны явиться данные клинико-лабораторного обследования, которое необходимо проводить 1 раз в 6 месяцев, с учетом заключения психолога о психологическом состоянии пациенток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Харламенкова Н.Е., Уварова Е.В., Астахова Н.А. «Образ Я» и самооценка при аномалиях полового развития //В кн.: Современная личность: социальные представления, мышления, развитие в норме и патологии / -М.: Изд-во «Инс-т психологии РАН», 2000. - С. 87.

2. Уварова Е.В., Харламенкова Н.Е., Астахова Н.А. Образ «Я» и самоотношение у девушек с синдромом Тернера //Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии: Сб. научн. трудов VI Всерос. конференции по детской и подростковой гинекологии /- М., 2000. - С. 102.

3. E.V. Uvarova, N.E. Charlamenkova, N.A. Astakchova., N.J. Baranaeva. Psychological aspects of adaptation of the girls with gonadal dysgenesis // VIII European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology / -Prague, 2000, -P. 349.

4. E.V. Uvarova, O.E. Ozerova, N.S. Martich, NJ. Baranaeva., N.A. Astakchova Mammotropical effect of combined oral contraceptives in young patients with gonadal dysgenesis // VIII European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology / -Prague, 2000, -P. 148.

5. К вопросу о качестве жизни при дисгенезии гонад // Мать и дитя: Матер. II Рос. Форума/- М., 2000. -С. 311-313 (соавт. Уварова Е.В., Озерова О.Е, Анкирская А.С., Руднева Т.В., Астахова Н.А., Баранаева Н.Ю., Султанова Ф.Ш.).

6. Уварова Е.В., Харламенкова Н.Е., Астахова Н.А. Образ «Я» и самооценка при разных формах дисгенезии гонад// Чел-к и лек.: VII Рос. Нац. конгресс. Тез. ДоклУ -М., 2000. -С. 330.

7. Астахова Н.А., Уварова Е.В., Харламенкова Н.Е., Мешкова И.П. Особенности адаптации у девочек с синдромом Тернера и Свайера в период полового созревания// Чел. и лек.: X Рос. нац. конгресс. Тез. Докл./ -М.,

2003.-С. 429.

8. Астахова Н.А., Уварова Е.В., Харламенкова Н.Е., Стоделова Т.С., Мешкова И.П. Особенности половой идентификации у девочек с синдромом Тернера. // Чел. и лек.: X Рос. нац. конгресс. Тез. ДоклУ -М., 2003. -С. 430.

9. Уварова Е.В., Астахова Н.А., Харламенкова Н.Е., Мешкова И.П. Возможности ЗГТ в решении проблем психосоциальной адаптации девочек с первичным эстрогенным дефицитом// Жур. акуш. и жен. болезней, том LII, вып. 3/-СПб., 2003г.-С. 69.

10. Харламенкова Н.Е., Уварова Е.В., Астахова Н.А. Признаки дефеминизации у девушек с синдромом Свайера// Моск. отд. общества психологов/ -М.,

2004.- С. 65.

11.Уварова Е.В., Астахова Н.А., Харламенкова Н.Е. «Образ Я» и самоотношение у девушек с синдромом Тернера // Мать и дитя: Матер. III Рос. Форума/- М., 2001. -С. 420.

12. Мешкова И.П., Уварова Е.В., Озерова О.Е., Астахова Н.А. Особенности развития молочных желёз у больных с первичным эстрогенным дефицитом на фоне заместительной гормональной терапии натуральными и синтетическими эстрогенами// Современные проблемы профилактической педиатрии. Вопросы современной педиатрии: Матер. VIII конгресса педиатров Рос. Науч.-практ. журн. Союза педиатров РосУ -М., 2003, том 2, прилож.№ 1.-С.233.

13. Мешкова И.П., Уварова Е.В., Озерова О.Е., Астахова Н.А. Динамика развития молочной железы на фоне заместительной гормональной терапии у девочек с первичным дефицитом эстрогенов // Международный Конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». Тез.-М., 2003.-С. 37.

14. Мешкова И.П., Уварова Е.В., Озерова О.Е., Суркова Л.А., Астахова Н.А. Роль натуральных и синтетических эстрогенов в формировании молочной железы у больных с первичным эстрогендифецитным состоянием. // Мать и дитя: Матер. VI Рос. Форума/- М., 2004. -С. 420.

15. Кулаков В.И., Уварова Е.В., Астахова Н.А. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития// Настольная книга детского гинеколога/ -М., «Триада-Х», 2004 г. - С. 42, 71.

Подп. в печать 16 ноября 2004 г. Объем 1,5 п. л. Заказ № 134 Тираж 100 экз.

Типография Управления «Реалпроект» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 93 корп. 1. Тел.433-12-13

»23 О 3«