Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Клинико-психологические аспекты реабилитации детей с нарушениями осанки

На правах рукописи

РГБ ОД О 4 МАР ШЬ

КИСЕЛЕВА Марина Вячеславовна

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ОСАНКИ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре психиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и кафедре физических методов лечения и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Дмитриевич Дидур; доктор медицинских наук, профессор Борис Емельянович Микиртумов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Алексеевич Петров; доктор медицинских наук, профессор Нина Павловна Ванчакова

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «___»______ 2004 года в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.06 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

Автореферат разослан «_»____2004 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д 208.090.06 Д.м.н., профессор

Дидур Михаил Дмитриевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространенность нарушений осанки у детей в настоящее время составляет, по данным ряда исследователей, от 60 до 80% и частота этих патологических состояний неуклонно возрастает, количество детей с нарушением осанки в Санкт-Петербурге за последние 30 лет увеличилось в 3 раза (Потапчук A.A., Дидур М.Д., 2001).

С точки зрения специалистов в области реабилитации принято выделять нефиксированные (функциональные) изменения опорно-двигательной системы и статические деформации, определяющие нарушения осанки в различных плоскостях (Ловейко И.Д., Фонарев М.И., 1988; Попов С.П., 1999).

Рекомендуемые на сегодняшний день программы реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки включают проведение лечебной физкультуры (ЛФК) только с детьми. Как показывает опыт, общепринятые занятия ЛФК, направленные на исправления функциональных нарушений осанки, ограниченные лишь 2-3 месячным посещением залов ЛФК в районных поликлиниках, в большинстве случаев не приносят желаемых результатов или дают лишь кратковременный эффект (Потапчук A.A., Дидур М.Д.,2001).

Проведенный анализ литературы показал, что определение места методик психокоррекции в системе реабилитационных мероприятий у детей с функциональными нарушениями осанки является важной научно-практической задачей. Сложившееся на сегодняшний день представление о том, что в процессе реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки достаточно проведение лечебных мероприятий только с детьми, не привлекая семью, активно пересматривается (Потапчук A.A., Дидур М.Д.,2001).

Интенсивно идет поиск схем рационального сочетания средств ЛФК и воспитательной работы с детьми и их родителями и единичны работы, в которых реабилитация детей с функциональным нарушением осанки включает в себя психокоррекционные мероприятия с семьей (Стребков С.П., Нисинман Э.П. 1981; Никитин В.Н., 1999). В ряде научных работ содержатся положительные оценки использования средств ЛФК с воспитанием сознательного отношения детей к закреплению правильного положения тела в пространстве (Попов С.Н., 1988; Никитин В.Н., 1999; Jacobson Е., 1978). В целом сообщения на данную тему немногочисленны, а сведения об эффективности различных программ реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки трудно сопоставимы, так как ис-

следования проводятся с использованием различных методик функционального контроля, группы отличаются по количеству участников, клини-ко-функциональным вариантам нефиксированных нарушений осанки и условиям проведения реабилитационных мероприятий (Овечкина A.B. и соавт., 1999).

При проведении многолетних наблюдений определена эффективность физической реабилитации в условиях школы-интерната для больных сколиозом. У детей с функциональными нарушениями осанки и сколиозами 13 степени использование методик ЛФК позволило в течение года получить следующие результаты: стабилизация - 86%; коррекция - 8%, прогресси-рование - 6% (Овечкина A.B. и соавт., 1999). В то же время, практически не исследованным остается [¡опрос применения семейной психокоррекции в системе реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки.

Повышение эффективности комплексной реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки требует разработки информативных и доступных методов диагностики, целесообразного сочетания общепринятых средств ЛФК и современных психокоррекционных методов, аргументированного определения роли семьи в реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки.

Цель исследования:

Повышение эффективности реабилитационных мероприятий у детей с функциональными нарушениями осанки путем разработки комплексной программы восстановительного лечения с включением современных психокоррекционных методов.

Задачи исследования:

1. Определить комплекс методик психодиагностического исследования и оценки эффективности психокоррекционного вмешательства в системе реабилитационных мероприятий у детей с функцио-н&пьными нарушениями осанки.

2. Выявить психологические особенности личности и семейного воспитания детей с нарушениями осанки.

3. Разработать алгоритм мультимодульного подхода в программе реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки.

4. Выполнить апробацию предлагаемой комплексной реабилитационной программы в условиях поликлиники.

5. Оценить эффективность психокоррекционного вмешательства в системе реабилитационных мероприятий у детей с функциональными нарушениями осанки.

Научная новизна исследования:

Впервые установлено, что информативным психодиагностическим комплексом методик, отражающим динамику реабилитационных меро-

приятии у детей с функциональными нарушениями осанки, является: шкала уровня реактивной и личностной тревожности; опросник, отражающий анализ семейных взаимоотношений; проективные тесты.

Впервые исследованы психологические механизмы, влияющие на формирование осанки у детей, и определена их роль в комплексной программе реабилитации.

Впервые показано, что использование алгоритма последовательного применения физических упражнений и психокоррекционных мероприятий, влияющих на межперсональные отношения между родителями и детьми, способствует гармонизации семейных отношений, позволяет реконструировать психотравмирующую ситуацию, и приводит к снижению уровня эмоционального напряжения и мышечного дисбаланса.

Доказано, что мультимодульный подход, рационально сочетающий традиционные занятия лечебной физкультурой и современные психо-коррекционные методы, может быть применен с целью повышения эффективности реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки.

Практическая значимость работы:

Для интегральной оценки личностных особенностей детей с функциональными нарушениями осанки, их родителей (матерей) и установления типа семейного воспитания необходимо выполнение комплекса методик психологической диагностики.

Целесообразно использование комплекса психокоррекционных мероприятий для оптимизации эмоционально-психологического состояния и мышечного тонуса детей с функциональными нарушениями осанки.

Разработанная реабилитационная комплексная методика психокоррекции в комбинированной терапии детей с функциональными нарушениями осанки рекомендуется к использованию в услозиях детской поликлиники.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработка комплексной программы реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки, может осуществляться по моделям, основанным на использовании знаний о физиологических и психологических особенностях развития семейных отношений.

2. Активное привлечение родителей к непосредственному участию в реабилитационном процессе может служить пусковым механизмом для более глубокой и эффективной психолого-физиологической проработки проблемы возникновения и развития функциональных нарушений осанки у детей и способствовать более качественному процессу восстановления нарушенных функций.

3. Комплексная программа реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки, органично сочетая а себе принципы физической

реабилитации и психологии, реализуемыми в практике детских лечебно -профилактических учреждений, укрепит научный фундамент этой системы и может быть высокоэффективным методом профилактики развития ортопедической патологии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Городской научно-практической конференции «Психология в педиатрии» (Санкт-Петербург, 1999); Юбилейной научно-практической конференции Санкт-Петербургского Государственного Института Психологии и Социальной Работы (Санкт-Петербург, 2001); Международной научно-практической конференции «Творческая реабилитация детей, подростков и молодых людей с особыми потребностями» (Санкт-Петербург, 2001); Международной конференции «Арт-терапия сегодня» (Санкт-Петербург, 2003).

Первичная апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии СПбГМУ «Неврология, восстановительная медицина, спортивная медицина и физиотерапия», кафедры физических методов лечения и спортивной медицины СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова, кафедры психиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Реализация результатов исследования. Основные методы диагностики, оценки эффективности и реабилитации внедрены в работу детской поликлиники № 5 Василеостровского района. Результаты работы используются в учебном и лечебном процессах на кафедре психиатрии СПбГПМА и кафедре физических методов лечения и спортивной медицины СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. Материалы диссертации использованы для лекций и практ ических занятий для студентов 4-5 курсов факультета прикладной психологии Санкт-Петербургского Государственного Института Психологии и Социальной Работы.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 46 рисунками. Библиографический указатель содержит 210 источников: 147 отечественных и 63 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследовании.

Для решения поставленных задач было обследовано 60 детей с функциональными нарушениями осанки от 11 до 13 лет и 60 родителей (мате-

рей), проходивших курс реабилитации и наблюдения в детской поликлинике № 5 Василеостровского района за период 1999-2003 гг.

Обследование включало: многократное клинико-функциональное углубленное исследование, с целью выявления характера нарушении осанки и динамики их изменений в ходе проведения комплексной про1рзммы реабилитации. Оценка соматоскопических, антропометрических, физиомет-рических и интегральных показателей физического развития, дифференцировано характеризующих нарушения осанки проводилась по методическим рекомендациям оздоровительной экологической программы для детей и разработанному алгоритму диагностики (Потапчук A.A. и соавт., 1998; Потапчук A.A., Дидур М.Д., 2001). Дифференциальная диагностика состояний, определяющих нарушения осанки и окончательное формирование диагноза, и направление на реабилитацию проводилось совместно врачом ЛФК и врачом ортопедом. В исследование включались дети, с четко установленным диагнозом функциональных нарушений осанки. Дети с фиксированными изменениями опорно-двигательной системы (сколиоз, болезнь Шейреман-Мау и др.) в работу не вошли.

В методы обследования детей и родителей был включен психодиагностический комплекс методик, позволяющий изучать личностные и семейные особенности детей с функциональными нарушениями осанки и их родителей (матерей), отражающий эффективность реабилитационных мероприятий, включающий в себя: шкалу уровня реактивной и личностной тревожности (Ханин Ю.Л. 1976); проективные тесты: тест "Несуществующее животное" (Карелин A.A., 1999) и тест "Рисунок семьи" (Лосева В.К., 1995), опросник «Анализ семейных взаимоотношений» (Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., 2001).

На основе полученных психодиагностических данных была разработана методика психокоррекции с использованием арт-терапевтических методов и проведена апробация комплексной программы реабилитации в условиях детской поликлиники № 5 Василеостровского района.

В соответствии с задачами исследования из общего массива обследованных детей (60 детей в возрасте от 11 до 13 лет) с функциональными нарушениями осанки формировались группы по изучению эффективности разных лечебных воздействий.

Дети были разделены на 3 группы по 20 человек и каждая, в свою очередь, разделена на две подгруппы по 10 человек, подгруппы (а, б), состоящих из 6 девочек и 4 мальчиков.

С детьми контрольной группы 1 (а и б) проводились занятия только ЛФК по общепринятой схеме лечения функциональных нарушений осанки, направленные на формирование и закрепление навыков правильной

осанки. С родителями этих детей психокоррекционные занятия не проводились,

С детьми группы 2 (а и б) проводились только групповые психокоррекционные занятия и занятия совместно с родителями (детско-родительские группы). С родителями детей этой группы проводились психокоррекционные групповые занятия.

С детьми группы 3 (а и б) проводились занятия и по ЛФК и психокоррекционные групповые занятия. С родителями детей этой группы также проводились психокоррекционные групповые занятия.

Общий план формирования групп и реабилитационных мероприятий показаны на схеме.

Контрольнаягруппа

Дети 1а, 16

Родителя

1Р

Схема

Дегн 2а, 26

Родители 2р

Al

11сихокоррекционные занятия

Основная группа

Дети За, 36

Родители Зр

Занятия с родителями и детьми осуществлялись бифокально (параллельно), что позволяет достичь большей эффективности.

По соматометрическим показателям группы достоверно не отличались на момент начала исследования.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием современных методов системного анализа (Боровков H.H., 1993). Все полученные показатели вводились в базу данных и статистически обрабатывались с использованием программных средств пакета "ЕхеГ. Рассчитывались средние величины показателей (М), средние квадратичные отклонения (5), ошибка средней арифметической (т), достоверность различий между средними величинами изучаемых показателей (р). Различия расценивались как достоверные при вероятности 95% (Р<0,05).

Результаты исследований по шкале самооценки Ч.Б. Спилбергера статистически обработаны с расчетом средней величины показателей, среднеквадратичных отклонений и с последующей оценкой достоверных различий по критерию Стьюдента.

Все исследования, анализируемые в настоящей работе, выполнены лично автором.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для достижения поставленной цели работы в ходе формирования и разрешения рабочих гипотез необходимо было определить комплекс психодиагностических методик для исследования личностных Ьсобенностей подростков с функциональными нарушениями осанки и их родителей (матерей) и установления типа семейного воспитания, обосновать и разработать специализированную методику психокоррекции в системе комплексной реабилитационной программы, выполнить апробацию предлагаемой комплексной реабилитационной программы и оценить эффективность психокоррекционного вмешательства в системе реабилитационных мероприятий для детей с функциональными нарушениями осанки.

Для решения поставленных задач проведен анализ результатов 1560 комплексных и текущих исследований. Объектом исследования служили 60 детей с функциональными нарушениями осанки во фронтальной плоскости и их родители (60 матерей).

В ходе исследования был определен наиболее информативный психодиагностический комплекс методик, позволяющий изучать личностные и семейные особенности детей с функциональными нарушениями осанки и отражающий эффективность реабилитационных мероприятий, содержащий: шкалу уровня реактивной и личностной тревожности; опросник, отражающий анализ семейных взаимоотношений; проективные тесты.

Шкала реактивной и личностной тревожности (Ханин Ю.Л., 1976) является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека).

С помощью опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (Эйде-миллер Э.Г., Добряков И.В., 2001) удалось:

1. Определить наличие и характер отклонений в воспитании;

2. Выявить причины этих отклонений и степень их выраженности в данной семье;

3. На основе рекомендаций автора методики, предложить комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию воспитательного процесса;

4. На базе материалов, полученных в результате опроса, разработать несколько направлений для проведения психокоррекционной работы, что соответствует стоящим перед нами задачам и склоняет к выбору данной методики.

Тест «Несуществующее животное» и «Рисунок семьи» относятся к числу проективных методик, построены на теории психомоторной связи, требуют согласованного участия многих психических функций, используются для выявления личностных скрытых проекций и дают представление

о субъективной оценке ребенком себя, своей семьи, своего места в ней, о его отношениях с другими членами семьи.

По результатам исследования, проведенного в группе, состоящей из 60 подростков в возрасте от 11 до 13 лет с функциональными нарушениями осанки, у 47 (78,3%), было выявлено наличие высокого уровня личностной тревожности, определенного с помощью шкалы оценки уровня реактивной и личностной тревожности (Ханин Ю.Л. 1976). Это отражает наличие длительно существующих застойных очагов внутреннего, эмоционального напряжения.

Высокий уровень тревожности нашел свое отражение в тесте «Несуществующее животное» и в тесте «Рисунок семьи», что проявлялось в заниженной самооценке ребенка и неадекватном восприятии себя в семье. Эги нарушения, по-видимому, возникли в результате аберраций семейного воспитания и личностных особенностей родителей (матерей), что установлено нами с помощью опросника для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» теста АСВ (Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., 2001).

В исследуемых семьях обращает на себя внимание, что общими сочетаниями черт нарушений семейного воспитания во всех трех группах является:

1) высокий уровень гиперпротекции (70-75%);

2) игнорирование потребностей ребенка (60-70%);

3) недостаточность требований - обязанностей (65-80%);

4) недосгаточносгь требований — запретов (75-80%);

5) минимальность санкций (70-75%), т.е. сомнение в результативности любых наказаний.

Причинами неправильного воспитания, характерными для обследованного контингента подростков, обозначились следующие личностные особенности родителей (матерей):

- высокий уровень воспитательской неуверенности (70-80%);

- фобия утраты ребенка (70-80%).

Данные личностные особенности родителей (матерей), обусловлены высоким уровнем личностной тревожности и низким уровнем реактивной тревожности, что характеризует родителей (матерей) подростков как беспокойных, нервозных женщин, склонных к конфликтам с эмоциональными и невротическими срывами.

Показатели уровня тревожности родителей (матерей), а также показатели самооценки и тревожности детей и однонаправленные нарушения семейного воспитания являются обобщающими характеристиками у детей с функциональными нарушениями осанки.

Результаты психодиагностического обследования детей и их родителей (матерей) отражают характер и степень нарушений основных меха-

низмов формирования межперсональных отношений между родителями (матерями) и детьми, формируя такие основными свойствами преморбид-ной структуры личности подростков как: высокий уровень тревожности, низкий уровень самооценки и чувство незащищенности и служат одним из критериев для определения психокоррекционной реабилитационной программы.

Разработка программы психокоррекционных мероприятий для подростков с функциональными нарушениями осанки и их родителей потребовала многолетней реализации пилотных программ (1988-1999 гг.). Для того чтобы сделать возможным ее реализацию в условиях детской поликлиники, методологически она должна основываться на тех же принципах, что и существующая система лечебно-профилактической помощи детям, но при этом максимально использовать все, пока еще недостаточно востребованные медициной, достижения в области психологии и психотерапии, применительно к выше обозначенной патологии.

Анализ показателей, полученных в результате использования психокоррекции в системе реабилитационных мероприятий для детей с функциональными нарушениями осанки до начала исследования и по ее завершению служил для интегративного контроля эффективности в результате объединения общепринятых средств ЛФК с апробированными психокор-рекционными методами.

Положительный результат проводимой комплексной реабилитационной программы вызывал однонаправленные изменения (разной выраженности) всех используемых показателей в сторону нормализации их значений и уменьшения выраженности функциональных нарушений осанки.

Эффективность шести месячного курса комплексной реабилитации проводимой с детьми и их родителями проявилась в следующем:

у родителей (матерей) группа № 2 и № 3 наблюдалась достоверная (в сравнении с контрольной группой) нормализация показателей личностной и реактивной тревожности - снижение уровня личностной тревожности и повышение уровня реактивной тревожности, более выраженное в группе

№3.

Таблица 1

_Динамика показателей личностной тревожности у родителей_

Показатель тревожности Группы родителей

Группа 1 (п = 20) Группа 2 (п = 20) Группа 3 (п = 20)

До занятий После занятий До занятий После занятий До занятий После занятий

Умеренная превожность 5 6 7 18 3 17

Высокая тревожность 15 14 13 2 17 3

Таблица 2

Динамика показателей реактивной тревожности у родителей_

Группы родителей

Показатель тревожности Группа 1 (л = 20) Группа 2 (п = 20) Группа 3 (п = 20)

До занятий После занятий До занятий После занятий До занятий После занятий

Умеренная тревожность 5 6 5 13 4 19

Низкая тревожность 15 14 15 7 16 1

Также обнаружено достоверное снижение уровня воспитательской неуверенности и фобии утраты ребенка, что было более выражено у родителей группы № 3.

Таблица 3

Динамика показателей уровня воспитательской неуверенности и фобии

Группы родителей

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Показатель уровня (ч = 20) = 20) (п = 20)

До После заня- До заня- После До заня- После заня-

занятий тий тий занятий тий тии

Воспитательской 14 13 16 2 14 1

неуверенности

Фобии утраты 14 13 15 2 16 2

Это свидетельствует о том, что комплекс психокоррекционных мероприятий, который был использован в данных группах родителей, является эффективным для нормализации эмоционально-психологического состояния родителей (матерей);

У подростков в группах № 2 и № 3, по завершении курса реабилитации, также отмечается положительная динамика (повышение уровня самооценки и снижение уровня личностной тревожности), о чем свидетельствуют данные результатов повторного тестирования с использованием выше обозначенных психодиагностических тестов.

Данные результатов тестирования с использованием проективных методик «Несуществующее животное» и «Рисунок семьи» показали следующие изменения в выполнении рисунка, свидетельствующие о повышение уровня самооценки, снижении уровня тревожности и гармонизации семейных отношений.

Тест «Несуществующее животное»:

- изменение положения листа бумаги - из горизонтального расположения на вертикальное расположение листа бумаги;

- отмечается более частое расположение рисунка в средней части лис-

га;

- имеет место тенденция к укрупнению самого рисунка;

- улучшение отношения детей к своему рисунку, что наиболее проявлено у детей в группах № 2 и № 3.

Тест «Рисунок семьи»:

- тенденция к более реальному изображению состава своей семьи;

- прослеживается явное укрупнение рисунка;

- тенденция к изображению ребенком себя на рисунке, что наиболее проявлено у детей в группах № 2 и № 3.

Результаты исследования в изучаемых группах, по шкале Спилбергера до начала занятий и по их окончанию, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Динамика показателей тревожности по шкале ЧД. Спилбергера_

Группы Показатель Личностная тревожность Реактивная тревожность

До занятий После занятий До занятий После занятий

Группа № 1 среднее 47,20 45,45 40,10 39,05

ср. квадр, отклон 5,86 2,75 12,48 9,76

ошибка 1,31 0,61 2,79 2,18

1-критерий 1,21 0,30

достоверность 0,23 0,77

Группа № 2 среднее 48,30 42,80 34,90 36,25

ср. квадр. отклон 7,38 3.06 11,22 5,36

ошибка 1,65 0,68 2,51 1,20

1-критерий 3,08 0,49

достоверность 0,0039 0,630

Группа № 3 среднее 50,30 42,45 33,45 38,25

ср. квадр. отклон 7,13 4,90 12,17 3,63

ошибка 1,59 1,10 2,72 0,81

критерий 4,06 1,69

достоверность 0,00024 0,09911

Результаты исследований по шкале самооценки Ч.Д. Спилбергера статистически обработаны с расчетом средней величины показателей, среднеквадратичных отклонений и с последующей оценкой достоверных различий по критерию Стьюдента.

Как видно из представленной таблицы, в группе № 1 существенных изменений показателей по шкале Спилбергера не отмечалось, в то время как в группе № 2 и группе № 3 отмечается тенденция к нормализации показателей личностной тревожности, которая носит достоверный характер. Но следует отметить, что практически везде, особенно в группе № 3, существенно снизилась дисперсия (средне квадратичное отклонение), что свидетельствует о нормализации показателей в группах № 2 и № 3.

Это демонстрирует в целом тенденцию к нормализации эмоционально-психологического состояния подростков под воздействием реабилитационных мероприятий. У подростков контрольной группы не наблюдалось существенных изменений.

Таким образом, включение психокоррекционных мероприятий, в комплексную программу реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки достоверно понижает уровень тревожности, способствует повышению самооценки и гармонизации семейных отношений.

По-видимому, положительная динамика эмоционального состояния подростков связана, с изменением психологического климата в семье, в результате проведенного курса психокоррекционных занятий с использованием арт-терапевтических методов.

Оценка динамики соматоскопических, антропометрических, физио-метрических и интегральных показателей физического развития, отражающих характер и степень нарушения осанки у детей, показала наибольший процент их нормализации в группе № 3.

Обобщенные результаты антропометрических измерений детей, отражающих разницу в расстоянии от 7 шейного позвонка до углов лопаток справа и слева представлены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика антропометрических показателей у обследованных детей_

Группы детей

Признак Группа 1 (п = 20) Группа 2 (п = 20) Группа 3 (п = 20)

До занятий После занятий До занятий После замятий До занятий После занятий

Зеленая зона 0 5 0 3 0 15

Желтая зона 12 15 14 15 13 5

Красная зона 8 0 6 2 7 0

Условные обозначения: зеленая зона - норма от 0 - 0,3 см; желтая зона - умеренное отклонение от 0,4 до 0,7 см; красная зона - выраженные отклонения, больше от 0,8 см.

Обобщенные результаты антропометрических измерений детей, отражающих разницу в расстоянии от углов лопаток по горизонтали до средней линии позвоночника справа и слева, представлены в таблице 6.

Результаты клинико-диагностического обследования врачом ЛФК и врачом ортопедом на предмет выявления динамики изменений состояния осанки, включающее в себя данные соматоскопического и антропометрического обследования, представлены в таблице 7.

Таблица 6

Дииамнка антропометрических показателей у обследованных детей_

Группы детей

Признак Группа 1 (п =20) Группа 2 (п = 20) Группа 3 (п =20)

До занятий После занятий До занятий После занятий До занятий После занятий

Зеленая зона 0 5 0 3 0 12

Желтая зона 13 15 16 14 13 8

Красная зона 7 0 4 3 7 0

Условные обозначения: зеленая зона - норма от 0-0,3 см; желтая зона - умеренное отклонение от 0,4 до 0,7 см; красная зона - выраженные отклонения, больше от 0,8 см.

Таблица 7

Обобщенные результаты клнннко-диагпостического осмотра ортопедом_

Измерения Показатели в процентах Группы

№ 1 №2 №3

до после до после до после

Соматоскопия и антропометрия Зеленая зона 0 10 0 5 0 70

Желтая зона 45 65 40 45 45 20

Красная зона 55 25 60 50 55 10

Условные обозначения: Зеленая зона ~ нарушений опорно-двигателыюго системы при осмотре не выявлено, количественные показатели на уровне от 80 до 100% должной величины с учетом возраста,- Желтая зона - умеренные нарушения отдельных характеристик опорно-двигательного системы, количественные показатели на уровне от 60 до 80% должной величины с учетом возраста отклонения; Красная зона - выраженные нарушения осанки и физического развития, количественные показатели менее 60% должной величины с учетом возраста.

На основании проведенных исследований был сделан вывод, что применение комплексной методики психокоррекции в комбинированной реабилитации функциональных нарушений осанки с участниками группы № 3 вызвала наибольший эффект, о чем свидетельствуют результаты психологического и клинико-диагностического осмотра детей.

Таким образом, мультимодальный подход, рационально сочетающий традиционные занятия лечебной физкультурой способствующие формированию навыков правильной осанки и прогрессивные психокоррекционные методы, а также активное привлечение родителей, позволяет повысить итоговую эффективность по интегральному показателю на 55% по сравнению с общепринятой методикой.

выводы

1. Наиболее информативный психодиагностический комплекс методик, позволяющий изучать личностные и семейные особенности детей с функциональными нарушениями осанки и отражающий эффективность реабилитационных мероприятий, включает в себя: шкалу уровня реактивной и личностной тревожности; опросник, отражающий анализ семейных взаимоотношений; проективные тесты.

2. Результаты психодиагностического обследования детей и их родителей (матерей), отражая характер и степень нарушений основных механизмов формирования межперсональных отношений между родителями (матерями) и детьми, выявляют такие основные свойства преморбидной структуры личности подростков как: высокий уровень тревожности (78,3%), низкий уровень самооценки и чувство незащищенности и служат одним из критериев для определения психокоррекционной реабилитационной программы.

3. Информативными психологическими свойствами личности, определяющими эффективность реабилитационных воздействий при проведении психодиагностики, являются: показатели уровня самооценки и тревожности, отражающие характер и степень нарушений в эмоциональной сфере и проявляющихся в функциональных нарушениях осанки.

4. Показатели уровня тревожности и самооценки, а также нарушения семейного воспитания являются обобщающими характеристиками детей с функциональными нарушениями осанки, и определяются у 70% детей с функциональными нарушениями осанки.

5. Включение психокоррекционных мероприятий, в комплексную программу реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки достоверно понижает уровень тревожности у 80% детей, способствует повышению самооценки, гармонизации семейных отношений, что выражается в оптимизации эмоционального напряжения и мышечного тонуса и способствует более значимому регрессу выраженности функциональных изменений осанки по сравнению с группой контроля.

6. Мультимодульный подход, рационально сочетающий традиционные занятия лечебной физкультурой и современные психокоррекцион-ные методы, позволяет повысить итоговую эффективность по интегральному показателю на 55% по сравнению с общепринятой методикой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях повышения эффективности реабилитационных мероприятий у детей с функциональными нарушениями осанки, рекомендуется врачам ЛФК детских поликлиник организовать занятия в «Школе осанки» для детей и их родителей.

Рекомендуемая программа занятий в «Школе осанки» включает проведение психодиагностики, курса теоретических и практических психо-коррекционных занятий и занятий лечебной физкультурой.

1. Психодиагностическое обследование целесообразно проводить, используя шкалу оценки уровня реактивной и личностной тревожности, опросник для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» (Э.Г. Эйде-миллер) и проективные тесты.

2. Теоретические занятия для родителей предполагают разбор следующих тем:

- формирование типов нервной системы детей на первом году жизни;

-этапы формирования личности и жизненные кризисы;

- психологические защиты;

- психология общения. Теория транзакций Э.Берна.

- психосоматические заболевания, как результат социальной дезадаптации;

- стили родительского воспитания. Личность родителей;

- роль семьи в развитии гармоничной личности.

3. Психокоррекционные практические занятия включают в себя групповые занятия с родителями, групповые занятия с детьми и занятия в дет-ско-родительских группах.

4. Проведение занятий лечебной физкультурой по общепринятой методике целесообразно сочетать с психокоррекционными занятиями.

5. Занятия в «Школе осанки» с обязательным участием медицинского психолога необходимо проводить не менее двух-трех раз в неделю в течение шести месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Киселева М.В. Опыт использования биосигнализатора «Сигнал-КД» в детском реабилитационном центре. // В сб. научных трудов: Биологическая обратная связь: нейромоторное обучение а клинике и спорте. Выпуск 1.-СП6., 1991.-С. 61-63.

2. Камелина Н.И., Киселева М.В., Яковлев Н.М. Применение ЭМГ-БОС в лечении детей с двигательными нарушениями различной этиологии. // В сб. научных трудов: Биологическая обратная связь: нейромоторное обучение в клинике и спорте. Выпуск 1. - СПб., 1991. - С. 51-55.

3. Киселев A.B., Киселева М.В., Негриенко К.В. Опыт применения метода Риодераку для оценки состояния здоровья детей. // В сб. тезисов докладов международного симпозиума: «Проблемы токсикологии и прикладной экологии». -Л., 1991. - С.165.

4. Киселева М.В. Психокоррекционная помощь детям с начальной стадией нарушения осанки // В сб. научных трудов: Вестник Санкт-Петербургского Института Психологии и Социальной работы. Выпуск 1. -СПб., 2001.- С. 33-35.

5. Киселева М.В. Арт-терапия и адаптация подростков в окружающей среде. // В сб. тезисов международной научно-практической конференции «Творческая реабилитация детей, подростков и молодых людей с особыми потребностями». - СПб., 2001. -С.43-44.

6. Киселева М.В. Программа психолого-социальной реабилитации семей, испытывающих социальное напряжение И Глава в коллективной монографии «Программы и методики социальной реабилитации семей групп «риска»: научно-методическое пособие под редакцией Н.М. Платоновой». - СПб: СПбГИПиСР ООО «Спринт», 2002. - С. 136-165.

7. Киселева М.В., Кучукова Н.Ю. Психологическое сопровождение детей, переживших насилие в семье. // Глава в коллективной монографии «Психологическое сопровождение лиц, переживших насилие в семье: научно-методическое пособие под ред. Ю.П. Платонова». - СПб: СПбГИПиСР, 2002.-С. 86-97.

Актуальность исследования

Актуальность вопросов, посвященных клинике, диагностике, лечению и профилактике функциональных нарушений осанки и сколиозов у детей не теряет своей остроты до настоящего времени, так как частота этих патологических состояний неуклонно возрастает. В настоящее время значительная часть детей страдает функциональными нарушениями осанки различной формы. Количество детей с нарушением осанки в Санкт-Петербурге за последние 30 лет увеличилось в 3 раза и составляет, по данным разных исследователей, от 60 до 80%, то есть, в среднем, четыре ребенка из пяти имеют видимые деформации опорно-двигательного аппарата [94]. В связи с этим вопросы реабилитации, детей с функциональными нарушениями осанки занимают одно из ведущих мест в программах научных исследований.

Проведенный анализ исследований и публикаций, посвященных вопросам функциональных нарушений осанки за последние 10 лет с использованием специализированных зарубежных и отечественных изданий показал, что основная роль в формировании осанки принадлежит родителям (в первую очередь матерям), семье и определяется наследственностью, типом физической конституции, оптимальным двигательным режимом, характером питания, обеспечивая гармоничное развитие физических и психических составляющих растущего организма ребенка [6,24,51,89]. Но остаются недостаточно изученными вопросы влияния психогенных факторов, в частности, семейного воспитания и личностных особенностей детей, на формирование осанки, а поиск информативных и доступных методов диагностики и лечения является важной научно-практической задачей мультидисциплинарного подхода, объединяющего усилия врачей и психологов при формировании реабилитационных программ для детей с функциональными нарушениями осанки.

Рекомендуемые на сегодняшний день программы реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки включающие проведение лечебных мероприятий только с детьми, не привлекая семью, требуют переосмысления. Практически не исследованным остается вопрос применения семейной психокоррекции в системе реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки.

Интенсивно идет поиск сочетания воздействий биологической, психологической и социальной направленности. В ряде научных работ содержатся положительные оценки использования средств лечебной физкультуры с воспитанием сознательного отношения детей к закреплению правильного положения тела в пространстве [82,90,173]. В целом сообщения на данную тему немногочисленны, а сведения об эффективности различных программ реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки трудно сопоставимы, так как исследования проводятся с использованием различных методик функционального контроля, группы отличаются по количеству участников, клинико-функциональным вариантам нефиксированных нарушений осанки и условиям проведения реабилитационных мероприятий [45].

Функциональные нарушения осанки не рассматриваются как заболевание, однако, влияя на организм растущего ребенка, дефектная осанка создает условия для неблагоприятного функционирования внутренних органов, что в свою очередь приводит к возникновению различных заболеваний. Поэтому устранение функциональных нарушений осанки у детей является профилактикой целого ряда ортопедических и органических заболеваний у детей и взрослых.

Как показывает опыт, общепринятые занятия лечебной физкультурой, направленные на исправления функциональных нарушений осанки, ограниченные лишь 2-3 месячным посещением залов лечебной физкультуры в районных поликлиниках, в большинстве случаев не приносят желаемых результатов или дают лишь кратковременный эффект [94].

В связи с этим, разработка новых методик лечения функциональных нарушений осанки, включающая современные психокоррекционные приемы в системе реабилитационных мероприятий, является в настоящее время одной из важнейших медицинских проблем, которой и посвящена данная работа.

Целью настоящего исследования является: повышение эффективности реабилитационных мероприятий у детей с функциональными нарушениями осанки путем разработки комплексной программы восстановительного лечения с включением современных психокоррекционных методов.

Для реализации поставленной цели нами предусматривалось решение следующих задач:

1. Определить комплекс методик психодиагностического исследования и оценки эффективности психокоррекционного вмешательства в системе реабилитационных мероприятий у детей с функциональными нарушениями осанки.

2. Выявить психологические особенности личности и семейного воспитания детей с нарушениями осанки.

3. Разработать алгоритм мультимодульного подхода в программе реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки.

4. Выполнить апробацию предлагаемой комплексной реабилитационной программы в условиях поликлиники.

5. Оценить эффективность психокоррекционного вмешательства в системе реабилитационных мероприятий у детей с функциональными нарушениями осанки.

Научная новизна исследования

1. Впервые установлено, что информативным психодиагностическим комплексом методик, отражающим динамику реабилитационных мероприятий у детей с функциональными нарушениями осанки, является:

• шкала уровня реактивной и личностной тревожности;

• опросник, отражающий анализ семейных взаимоотношений;

• проективные тесты.

2. Впервые исследованы психологические механизмы, влияющие на формирование осанки у детей, и определена их роль в комплексной программе реабилитации.

3. Впервые показано, что использование алгоритма последовательного применения физических упражнений и психокоррекционных мероприятий, влияющих на межперсональные отношения между родителями и детьми, способствует гармонизации семейных отношений, позволяет реконструировать психотравмирующую ситуацию, и приводит к снижению эмоционального напряжения и мышечного дисбаланса.

4. Доказано, что мультимодульный подход, рационально сочетающий традиционные занятия лечебной физкультурой и современные психокоррекционные методы может быть применен с целью повышения эффективности реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки.

Практическая значимость работы

1. Для интегральной оценки личностных особенностей детей с функциональными нарушениями осанки, их родителей (матерей) и установления типа семейного воспитания необходимо выполнение комплекса методик психологической диагностики.

2. Целесообразно использование комплекса психокоррекционных мероприятий для оптимизации эмоционально - психологического состояния и мышечного тонуса детей с функциональными нарушениями осанки.

3. Разработанная реабилитационная комплексная методика психокоррекции в комбинированной терапии детей с функциональными нарушениями осанки рекомендуется к использованию в условиях детской поликлиники.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработка комплексной программы реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки, может осуществляться по моделям, основанным на использовании знаний о физиологических и психологических особенностях развития семейных отношений.

2.Активное привлечение родителей к непосредственному участию в реабилитационном процессе может служить пусковым механизмом для более глубокой и эффективной психолого-физиологической проработки проблемы возникновения и развития функциональных нарушений осанки у детей и способствовать более качественному процессу восстановления нарушенных функций.

3. Комплексная программа реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки, органично сочетая в себе принципы физической реабилитации и психологии, реализуемыми в практике детских лечебно — профилактических учреждений, укрепит научный фундамент этой системы и может быть высокоэффективным методом профилактики развития ортопедической патологии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Городской научно-практической конференции «Психология в педиатрии» (Санкт-Петербург, 1999); Юбилейной научно-практической конференции Санкт-Петербургского Государственного Института Психологии и Социальной Работы (Санкт-Петербург,2001); Международной научно-практической конференции «Творческая реабилитация детей, подростков и молрдых людей с особыми потребностями» (Санкт-Петербург, 2001 ^Международной конференции «Арт-терапия сегодня» (Санкт-Петербург,2003).

Первичная апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии СПбГМУ «Неврология, восстановительная медицина, спортивная медицина и физиотерапия», кафедры физических методов лечения и спортивной медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедры психиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Реализация результатов исследования

Основные методы диагностики, оценки эффективности и реабилитации внедрены в работу детской поликлиники № 5 Василеостровского района. Результаты работы используются в учебном и лечебном процессах на кафедре психиатрии СПбГПМА и кафедре физических методов лечения и спортивной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Материалы диссертации использованы для лекций и практических занятий для студентов 4-5 курсов факультета прикладной психологии Санкт-Петербургского Государственного Института Психологии и Социальной Работы.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативный психодиагностический комплекс методик, позволяющий изучать личностные и семейные особенности детей с функциональными нарушениями осанки и отражающий эффективность реабилитационных мероприятий, включает в себя: шкалу уровня реактивной и личностной тревожности; опросник, отражающий анализ семейных взаимоотношений; проективные тесты.

2. Результаты психодиагностического обследования детей и их родителей (матерей), отражая характер и степень нарушений основных механизмов формирования межперсональных отношений между родителями (матерями) и детьми, выявляют такие основные свойства преморбидной структуры личности подростков как: высокий уровень тревожности (78,3%), низкий уровень самооценки и чувство незащищенности и служат одним из критериев для определения психокоррекционной реабилитационной программы.

3. Информативными психологическими свойствами личности, определяющими эффективность реабилитационных воздействий при проведении психодиагностики, являются: показатели уровня самооценки и тревожности, отражающие характер и степень нарушений в эмоциональной сфере и проявляющихся в функциональных нарушениях осанки.

4. Показатели уровня тревожности и самооценки, а также нарушения семейного воспитания являются обобщающими характеристиками детей с функциональными нарушениями осанки, и определяются у 70% детей с функциональными нарушениями осанки.

5. Включение психокоррекционных мероприятий, в комплексную программу реабилитации детей с функциональными нарушениями осанки достоверно понижает уровень тревожности у 80% детей, способствует повышению самооценки, гармонизации семейных отношений, что выражается в оптимизации эмоционального напряжения и мышечного тонуса и способствует более значимому регрессу выраженности функциональных изменений осанки по сравнению с группой контроля.

6. Мультимодульный подход, рационально сочетающий традиционные занятия лечебной физкультурой и современные психокоррекционные методы, позволяет повысить итоговую эффективность по интегральному показателю на 55% по сравнению с общепринятой методикой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях повышения эффективности реабилитационных мероприятий у детей с функциональными нарушениями осанки, рекомендуется врачам ЛФК детских поликлиник организовать занятия в «Школе осанки» для детей и их родителей.

Рекомендуемая программа занятий в «Школе осанки» включает проведение психодиагностики, курса теоретических и практических психокоррекционных занятий и занятий лечебной физкультурой.

1. Психодиагностическое обследование целесообразно проводить, используя шкалу оценки уровня реактивной и личностной тревожности, опросник для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» (Э.Г. Эйдемиллер) и проективные тесты.

2. Теоретические занятия для родителей предполагают разбор следующих тем:

- Формирование типов нервной системы детей на первом году жизни;

- Этапы формирования личности и жизненные кризисы;

- Психологические защиты;

- Психология общения. Теория транзакций Э.Берна.

- Психосоматические заболевания, как результат социальной дезадаптации;

- Стили родительского воспитания. Личность родителей;

- Роль семьи в развитии гармоничной личности.

3. Психокоррекционные практические занятия включают в себя групповые занятия с родителями, групповые занятия с детьми и занятия в детско-родительских группах.

4. Проведение занятий лечебной физкультурой по общепринятой методике целесообразно сочетать с психокоррекционными занятиями.

5. Занятия в «Школе осанки» с обязательным участием медицинского психолога необходимо проводить не менее двух-трех раз в неделю в течение шести месяцев.