Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-прогностическое значение комплексного обследования у больных с пояснично-крестцовыми радикулопатиями с наличием грыж диска

На правах рукописи

003453899

Нойман Ольга Викторовна

Клинико-прогностическое значение комплексного обследования у больных с пояснично-крестцовыми радикулопатиями с наличием

грыж диска

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21ли

Саратов - 2008

003453899

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Герасимова Маргари га Михайловна; доктор медицинских наук

Казанцева Наталья Вениаминовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Колесов Владимир Николаевич; кандидат медицинских наук Фомина Людмила Николаевна.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится «_»__2008 года в__часов

на заседании диссертационного совета Д 208 094.04 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

по адресу. 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан «_»__2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время считается, что причиной развития пояснично-крестцовых радикулопатий могут быть как вертеброгенные, так и невертеброгенные факторы. На протяжении десятилетий в отечественной клинической практике универсальной причиной боли в спине считался остеохондроз позвоночника (Попелянский Я.Ю., 1989; Штульман Д.Р. и соавт., 1999).

Пояснично-крестцовые радикулопатии - это поражение пояснично-крестцовых корешков и спинномозговых нервов, сопровождающееся болевым синдромом, чувствительными, вегетативными и двигательными расстройствами (Яхно H.H. и соавт., 1995; Гусев Е.И и соавт, 2000).

Пояснично-крестцовые радикулопатии, обусловленные наличием грыж диска - дискогенные радикулопатии (ДР), сопровождаются сдавлением корешков и спинномозговых нервов и наиболее часто встречаются у лиц молодого трудоспособного возраста. Их социально-медицинское значение велико - около 20% всех случаев временной нетрудоспособности и 30% преждевременных случаев выхода на пепсию связаны с заболеваниями, вызванными поражением межпозвоночных дисков, что имеет огромное экономическое значение.

У пациентов с дискогенными радикулопатиями наблюдаются выраженные дегенеративные изменения позвоночника с наличием грыж межпозвоночных дисков (Берлит П., 2007). Выявляемые с помощью компьютерной или магнито-резонансной томографии грыжи диска не всегда коррелируют с клинической картиной и часто имеют бессимптомное течение (Mumenthaler М., 2003).

Таким образом, сам по себе дегенеративный процесс в позвоночнике часто может считаться лишь предпосылкой к заболеванию, но не ее непосредственной причиной (Шилкина и соавт., 1990).

При вертеброгенном поражении корешка, наблюдаются выраженные вегетативно-сосудистые, реактивно-воспалительные, застойные и другие клинические нарушения, зависящие от степени вовлечения корешков в патологический процесс (Антонов И.П., 1983). При повреждении волокон нервного корешка в результате механического воздействия в одной части волокон отмечается сегментарная демиелинизация, в другой части наблюдается Валлеровское перерождение клеток (Шоломов И.И., 2006).

Повреждение ультраструктуры нервных волокон корешка приводит к нарушению проведения электрических импульсов и аксонального транспорта, то есть при ПКР в условиях гипоксии и отека корешка страдает обеспечение трофическими факторами и нарушается обмен веществ между телом нейрона и его отростками. У больных ПКР отмечается активация перекисного окисления липидов, проявляющаяся в повышении уровня

диеновых конъюгатов, малонового диальдегнда (Воронина Т.А., 2000). При ПКР продукты распада и токсины из мест дегенерации корешка за счет большего проксимально-дистального аксоплазменного градиента переносятся в нижние отделы сплетения, в периферические нервы, вызывая там те же процессы, которые клинически проявляются дистальными парезами. (Герасимова М.М., 2005). Считается, что в патогенезе прогрессирующих дегенеративных изменений различных заболеваний нервной системы большое значение имеет аутоиммунное воспаление. К сожалению, упрощенное понимание проблемы остеохондроза позвоночника препятствует попыткам выяснения истинных причин заболевания и разработке дифференциальных подходов к его лечению. Упускаются из вида другие патогенетические механизмы, участвующие в формировании данной патологии, в частности аутоиммунный процесс. Мы акцентируем внимание на роли аутоиммунных воспалительных процессов в патогенезе заболевания, дающих возможность рассматривать грыжи межпозвоночных дисков как первично нехирургические заболевания, требующие консервативной терапии.

Наши исследования показывают, что в настоящее время большинство больных с диагностированными грыжами диска лечатся оперативно, что не во всех случаях обоснованно и приводит к дальнейшему прогрессированию и рецидивам заболевания

Таким образом, для решения вопроса о необходимости консервативного или оперативного лечения ДР необходимо объективно оценить выраженность аутоиммунного воспаления, степень повреждения корешков и периферических нервов и разработать критерии диагностики, позволяющие точно локализовать уровень и характер поражения. Все это свидетельствует об актуальности проводимой работы.

Цель работы - повышение качества диагностики дискогенных радикулопатий и изучение роли комплексного обследования для прогноза заболевания.

Задачи исследования

1. Исследовать роль иммунологических нарушений в патогенезе дискогенных радикулопатий при анализе содержания интерлейкина 1а, фактора некроза опухоли, антител к основному белку миелина и фосфолипидам в сыворотке крови у больных ПКР с грыжами диска.

2. Исследовать электрофизиологические показатели по данным ЭНМГ поверхностными электродами и оценить их значение в ранней диагностике и прогнозе ДР.

3. Провести ЭМГ исследование концентрическими игольчатыми электродами, клинико-электрофизиологическое сопоставления и оценить их значение в диагностике и прогнозе ДР.

4. По средствам ЭМГ выявить особый элекгрофизиологический паттерн,

доказывающий, что аксональное повреждение является циклическим, необратимым процессом, начинающимся уже в первые сутки и приводящим к развитию стойкого неврологического дефицита и инвалидизации больных.

5. Провести анализ иммунологических, рентгенологических показа гелей, показателей MPT. КТ диагностики и разработать критерии, позволяющие точно локализовать уровень и характер поражения и решать вопрос о необходимости консервативного или оперативного лечения и прогнозе заболевания.

Научная новизна

Проведенные исследования выявили выраженное аутоиммунное воспаление при ИКР с грыжами диска в виде значительного повышения ИЛ-1а. ФНО-а и антител к ОБМ и ФЛ. Степень выраженности аутоиммунного воспаления коррелирует с выраженностью клинической симптоматики.

Впервые проведенный комплекс исследований показал значение ЭНМГ и ЭМ1 в ранней диагностике радикулярното повреждения и решении вопроса о выборе способов лечения больных с ДР

Показано, что уже на ранних стадиях ДР патологический процесс носит аксонально-демиелинизирующий характер и сопровождается повреждением только проксимального корешкового сегмента. Выраженность аксонально-демиелинизируюшего процесса в проксимальном корешковом сегменте усиливается с увеличением длительности заболевания

Замедление латенции и снижение амплитуды F- волны указывают на аксонально-демиелинизирующий характер поражения в проксимальном корешковом сегменте, косвенно подтверждают диагноз радикулопатии, однако не имеют неблагоприятного прогностического значения в решении вопроса о способе лечения.

При выполнении ЭМГ исследования мышц конечностей и нараспиналыюй мускулатуры был проведен анализ стадийности, нарастания и необратимости аксонального процесса, приводящего к развитию стойкого неврологического дефицита и ранней инвалидизации больных.

Выявлен особый паттерн 'электрофизиологических показателей -наличие спонтанной активности в параепинальной мускулатуре, в мышцах конечностей, а также изменения параметров двшательных единиц и неврогенные изменения интерференционного паттерна, являющиеся ранними неблагоприятными диагностическими признаками тяжелого аксонального повреждения. Выявленные изменения коррелируют с выраженностью пареза и требуют раннего оперативного лечения.

Было показано, что наличие в клинической картине пареза является отражением аксональното повреждения при дискогенных радику лопатиях,

чго подтверждается наличием статистически значимой линейной корреляции степени пареза и спонтанной активности. Наряду с этим обнаружено отсутствие корреляционной зависимости степени выраженности пареза и СПИ.

Таким образом, проведенные исследования доказали необходимость раннего комплексного обследования пациешов с ДР - иммунологического, электронсйромиофафическою обследования и МРТ-для решения вопроса о необходимости консервативного или оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В основе поражения периферической нервной системы при дискогенных радикулопатиях наряду с оперативными изменениями в позвоночнике лежит выраженное аутоиммунное воспаление в месте сдавлспия и повреждения корешка, что подтверждаем повышением ИЛ Iч, ФНО-« а-ФЛ. а-ОБМ. Выраженность аутоиммунного воспалительною процесса достоверно выше у пациентов с грыжей диска с фубой неврологической патологией.

2. Подтвердить диагноз радикулопатии. а также чс1ко локализовать уровень поражения корешка уже в первые дни с момента повреждения и решить вопрос о способе лечения позволяет исследование 011МГ и ЭМГ (наряду с тщательным невроло! ичсским обследованием и данными МРТ).

3. Замедление латенции и снижение амплитуды F-волны указывают на аксонально-демиелинизирующий процесс в проксимальном корешковом сегменте: косвенно подтверждают радикулярное повреждение.

4 Особый паттерн элсктрофизиологических показателей - наличие спонтанной активности в параспинальной мускулагуре, в мышцах конечностей, а также изменения параметров двшательных единиц и певрогенные изменения интерференционного паперна являются ранними неблагоприятными диагностическими признаками тяжелою аксонального повреждения. Выявленные изменения коррелируют с выраженностью пареза и требуют раннего оперативно! о лечения

Практическая значимость работы

1. Показана целесообразность использования в клинической практике исследования провоспалительных цитокинов, апгшел к ОЬМ и к ФЛ в сыворотке крови больных ДР, как маркеров аутоиммунного характера поражения и для оценки тяжести заболевания.

2. 0М1 -обследование помогает точно локализовать радикулярное повреждение, определить ранние ЭМГ-маркеры аксонопатии и решить вопрос о раннем проведении оперативною вмешательства.

3 Данные ЭНМГ дают возможность уже с первых дней заболевания объективизировать наличие чуbci вшсльных и двигательных расстройств, определить характер и уровень поражения мри Д1\ а шкже проводить дифференцмалын,|й диагноз с плексонат иямн и невропатиями различного генсза

4 Широкое внедрение результатов данного исследования позволит своевременно решать вопрос об оперативном лечении еще до развития необратимого повреждения периферических первой.

5 Полученные данные свиде1ельствуют о необходимости раннего применения массивной прогивовоспалиюльной >срапии при ДР, с целью предотвращения прогрессировать заболевания

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу специализированных неврологических отделений ГУЗ «Областная клиническая больница», ММУ «Городская больница № 4» г Твери. Материалы диссерцщионпого исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий, семинаров, в учебном процессе на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ТГМА.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Тверскою отделения Всероссийского общества неврологов (Тверь. 2008): заседании кафедры нервных болезней медицинского университета (Мюнстер, 2008); на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ТГМА (Тверь, 2008). на 10-м немецком неврологическом конгрессе клинических нейрофизиологов (Магдебург. 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и стру1сгура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов обследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа написана на 123 машинописных страницах. Указатель литературы содержит 253 источника, из которых 144 - отечественных авторов. 109 - иностранных. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 27 таблицами.

Материалы и методы исследования

В основу работы положено обследование 136 больных (76 мужчин и 60 женщин) с подтвержденным клинически и по данным МРТ диагнозом ДР. Обследование проводилось в условиях, нейрохирургического стационара ОКБ. Диагноз устанавливали на основании общепринятых в настоящее время критериев. Возраст обследованных больных колебался в диапазоне от 18 до 54 лет. Средний возраст составил 43.3±2,2 юда. Мужчины составили 55.8% женщины - 44,11% . Возрастной рубеж иаюлоши определялся в 39,7% случаев в возрасте от 30 до 39 лет

Наиболее часто ДР встречались у женщин в возрасте or 30-39 лс! у (25%), у мужчин - 40-49 лет у (23,5%)

Провоцирующими факторами возникновения ДР явились предшествующие переохлаждение - у 40%; подъем тяжести - у 35%: их сочетание - у 22% В 3% случаев причину выявить не удалось. При оценке длительности заболевания выявлено, что у 22,05% больных с ДР патология выявлена впервые (сюда же были отнесены больные с редкими обострениями - 1 раз в год), а у остальных 78,95% - повторно с обострениями от 2 до 5 раз в год.

Наряду с общеклиническим и невроло! ичсским обследованиями, проводились нейрофизиологическое и иммунологическое обследования. Нейрофизиологическое исследование включало: проведение ) л ектро и ейро граф и и поверхностными электродами с определением СПИ по двигательным и чувствительным волокнам, параметров F-волны и М-ответа проксимальных и дистальных отделов пояснично-крестцового сплетения; проведение электромиографии параспинальной мускулатуры и мышц конечностей концентрическими игольчатыми электродами Исследование выполнялось па четырехканальном электронейромиографе научно-медицинской фирмы "Статокин" (Россия, Москва, № 5108) и на приборе в Германии Medelec synergy Viasys Healthcare Medical uk Ltd (Software Version 12.2. 2005).

Иммунологическое исследование включало в себя определение уровня интерлейкина l-a(HJll-a) и факгора некроза опухоли-!-а(ФПО), антител к основному белку мнелина(ОБМ) и фосфолипидам (ФЛ) в сыворотке крови с помощью ИФЛ с использованием тест-систем "Навина" (г. Москва) и "Цешр психического здоровья"(г. Москва). Юшнико-лабораторное исследование включало в себя определение клинического анализа крови и белковых фракции. У всех больных наличие грыжи диска подтверждалось данными МРТ или КТ-обследования. Группой контроля служили 30 практически здоровых лиц, сопоставимых с основной группой но возрастио-половому составу.

Полученные данные обрабатывались статистически Использовались коэффициенты Стьюдента и коэффициенты корреляции.

Результаты исследования

Ведущей субъективной неврологической симшоматикой являлся люмбоишиалгический комплекс жалоб, включающий боли в поясничпо-креетцовой области у всех больных, которые возникали в самом начале заболевания. Позже боли возникали в нижней конечности (в ягодице - у 47.79 %. голени - 49.2% и стопе - 47 05% случаев) и носили разнообразный характер: тянущие, распирающие, раздирающие. У 35% больных боли были постоянными.

Вторыми по частоте субъективными симптомами являлись парестезии, которые проявились онемением, чувством "'ползания мурашек" и жжения в нижней конечности. Следуст отметить, что в 51.4% случаев больные отмечали слабость в стопе

Из объективных данных выявлена сглаженность поясничного лордоза в 41.5% случаев. Вынужденная анталгическая поза имела место в 65,4% случаев. Выявлялось снижение или отсутствие коленных рефлексов(48.5%). отсугствие ахилловых и подошвенных рефлексов составляло соотстственно 41.9% и 49.2%, кремасгерных рефлексов - в 32,3% случаев

Двигательные нарушения в виде периферического пареза выявлены в 71.3% случаев Данные нарушения в мышцах длинных разгибателях стопы и разгибателях большого пальца распределились поровну у 29,4%. в сгибателях сгопы - у 41,9 % Превалировал парез 36 в 60 3% случаев. 46-лишь в 18 8%. Гипотрофия мышц голени определялась у 44.3%, а бедра - у 30.9%. Из чувствшельных расстройств превалировал корешковый тин расстройств в области иннервации - L5-S1 с гипестезией у 56,6%. Симптомы натяжения корешков выявлялись у всех больных. Из них у 100% выявлялся синдром Ласега. у 73.5% - Мацкевича. Трофические расстройства кожных покровов имелись в 7.3% случаев.

Данные компьютерной томографии и МРТ верифицировали признаки остеохондроза позвоночника, спондилеза, снондилоартроза, захватывающих oi одпого-двух позвонков до полного поражения пояснично-крестцового отдела, а также в 100% - крайние проявления остеохондроза - грыжи дисков уровня L4-L5,L5-S1. Локализация грыж была следующей: у 56.6% (77 человек) - на уровнях L5-S1. у 40.4% (55 человек) - на уровнях Ы-Ь5. у 2.9% (4 человека) - на уровнях L3-L4, у 1 пациента (0,7%) - на уровнях L2-L3. Поясничный стеноз был выявлен в 22.6% случаев (24 человека).

При сопоставлении клинической картины с результатами МРТ у 118 человек (86.7%) были выявлены соответствие уровня локализации и направления выпячивания уровню выявленной радикулопатии. В остальных случаях локализация протрузии или грыжи не соответствовала

стороне и уровню радикулопатии, выявленной при МРТ, ибо при отсутствии грыжи диска, по данным МРТ, наблюдался выраженный клинико-неврологический дефект (боли, иррадиация болей, синдромы выпадения, двигательные, трофические расстройства чувствительные синдромы), а при наличии грыжи до 6 мм с пролабированием иногда наблюдалась незначительная симптоматика. Таким образом, часто изменения МРТ при радикулопатиях сложно интерпретировать однозначно, полому пейрофнзио.тошчеекая диагностика имеет решающее значение Посредством доплнительной информации могут полноценно интерпретироваться данные МРТ. что очень важно для решения прогноза при выборе лечения

Эдектронейрографичсские исследования использовались в основном с дифференциально-диагностическими целями - исключение дистальных повреждений самих нервов (поли-, мононевропатий), а также повреждений сплетения Контрольную группу составили пациенты аналогичного пола и возраста (30 человек)

Данные ЭНМГ исследования (за исключением показателей F-волны) не выявили отклонений по сравнению с контрольной группой (табл. 1.2).

Таблица 1

ЭНМГ - показатели СПИ по двигательным и чувствительным волокнам

у пациентов с ДР и лиц контрольной группы (М±т)

СПИ 110 периферическим нервам (м/с) Больные с ДР Контрольная группа

Па стороне поражения На интактой стороне D S

Двигательные волокна

N. peroneus com. 45,4±5,1 43.3±4,2 46,8±5,7 44,9±4.6

N tibialis 44,3±5,2 43,4±4,8 46,2±5.3 45.6±4,9

Сенсорные волокна N.suralis 52,5±5,9 53,54±5.4 53,7±6,6 52.6±5,9

p>0.1 n-30

Из таблицы 1 следует, что СПИ по моторным волокнам указанных нервов не отличались от кошроля (р>0Л). Это имело большое значение для дифференциальной диагностики радикулопатни от демиелинизирующих форм полниевроиатий и плексонатий. СПИ rio чувствительным волокнам у пациентов с радикулопатией также не отличалась от значений СПИ в контрольной группе (р>(). 1). Исследование проводилось для дифференциального диагноза от повреждения сплетения. Это объясняется тем. что чувствительный ганглий лежит дистальнее Foramen interverlebrale, т.е. радикулярное повреждение является праанглионарным, и. несмотря на клинически выраженные чувствительные расстройства, проведение импульса по чувствительным волокнам остается нормальным, в отличие o¡ повреждения нерва или сплетения (BischofTC. IlopfH-C.. EMGNLGThicme издательство. 2003).

Таблица 2

Характеристика амплитудных показателей у больных с ДР и лиц контрольной группы(М±ш)

Вольные с ДР Коптрол1.ная группа

Нервы

На стороне поражения На интактной стороне S D

п. peroneus

Амплитуда М- 4.7±0.5 4.6±064 4.5±0.6 4.7±0,8

ответа (мВ) п.tibialis

5,25±0,58 5.1 ±0,6 5.8±0.8 5.3±0 9

(р>0,1) п=30

Из таблицы 2 следует, что при анализе М-ответа у больных с радикулопатией и больных контрольной группы не было найдено достоверного различия (р>0.1) в амплитудных показателях М-огвста (как проксимальных, так и дистальных). что свидетельствовало о наличии корешкого повреждения, а не полиневропатии (аксоцальной формы)

Мы оценили также латентно и амплитуду Г-волпы у больных с ДР. Полученные данные сравнивались с показателями контрольной группы

(табл. 3).

Таблица 3

Показатели латенции F-волны дли N. Tibialis 11 N. Peroneus у пациентов с ДР и лиц контрольной группы (М±ш)

Показатели ЭНМГ Больные с ДР Кош рольная 1 руина

Периферические нервы нижних конечностей

На стороне поражения На иитакгной стороне S D

Латенция F-волны (мс) п. peroneus

56,7±4,7* 47,3±4,66* 47,8±4,2 48.4±4,6

п.tibialis

54,6±4,2* 46,4±4,5* 47,3±4,5 47.7±5.0

Амплитуда F-волны (мВ) п. peroneus

28<)±20* 308±20* 307±20 3 Ю±20

n.tibiahs

295±16* 310±19* 309±19 312±21

*р<0,05 п=30

Из таблицы 3 следует, что у всех больных с радику лопат мен но сравнению с группой контроля отмечается достоверное (р<0,05)замедление латенции Р-волны и снижение ее амплитуды; в 10% (3 человека) случаев также имела место хронодисперсия. что свидетельствует об аксонально-демиелинизирующем поражении в проксимальном корешковом сегменте у больных с ДР Замедление латенции и снижение амплитуды Р- волны указывают на аксонально-демиелинизирующий характер поражения в

проксимальном корешковом сегменте. подшсржлая диагноз рдшкулопапш. однако не имеют нсблатоприяиюю прогностическою значения в решении вопроса о способе лечения

Кроме того, проводился клинико-тлектронейромиографический анализ в зависимости от длительноеIи и часюш заболевания Выделены две группы для анализа. В первую входили пациенты в остром периоде заболевания, не превышающем 3 месяца от ею начала (27 человек 91.1%), вторую составили больные с длительностью заболевания от 3 месяцев и более (9.9%).

Полученные данные свидетельствуют о достоверном снижении амплитуды Р-волны во второй группе по сравнению с первой (р<0,05). Анализ амплитуды Г-волпы выявил, что амплитуда у больных первой фуппы была снижена па 8.25%, у больных второй группы - на 15.8% по сравнению с контрольной группой, что свидетельствовало об увеличении выраженности аксональною процесса в проксимальном корешковом сегменте с увеличением длительности заболевания и при повторных обострениях. Сравнительная оценка латентности Г-волны по выделенным группам обнаружила увеличение татенции на 11.7% в первой группе и на 26.4% - во второй группе (р<0.05). что указывало на более выраженный демислипизирующий характер поражения в проксимальном корешковом сегменте у больных второй q'>y ппы.

Полученные результаты свидетельствуют об усилении выраженности аксональпо-демиелинизирующсго процесса в проксимальном корешковом сегменте при повторных обострениях Проведение ЗНМГ с определением показа!елей амплитуд М-ответа, СПИ по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов нижних конечностей имело большое значение для дифференциальной диашостики радикулопатии от различных демиелинизирующих и аксоиальпых форм полииевропагнй. плексопатий.

Для подтверждения диагноза радикулопатии и установления наличия аксонального повреждения мы проводили электромиографию

Особое внимание уделялось изучению споитаппой активности (СА)-потенциала действия отдельных мышечных волокон вследствие эктопических разрядов нестабильных мембран мышечных волокон, в результате денервации (Бишофф К.. 2003)

Время между процессом повреждения и появлением СА $ависит от двух факторов

1. времени повреждения,

2. расстояния между местом повреждения и пунктом исследования: чем больше расстояние, тем позже появляется СА. СА в параспинальпой мускулатуре выявляется уже в первые сутки с момеша повреждения.

В ранней фазе р ад и кул яр! ю го повреждения (в первые 10-14 дней) отсутствуют какие-либо ЭМГ изменения в мышцах конечностей.

Дополнительно проведено ЭМГ параепиналыюй мускулатуры. где спонтанная активность выявлена уже на 5-7-е сугки с момента повреждения. что расценивалось нами как неблагоприятный диагностический признак.

Помимо СА, проводился анализ произвольной активности мышц -произвольных потенциалов, называемых потенциалами двигательных единиц (ПДЕ). ПДС - это временная н пространственная суммация электрической активности отельных потенциалов действия всех мышечных волокон одной двигательной единицы, находящейся в радиусе восприятия игольчатого электрода (Конрад Б , 2005).Также мы исследовали интерференционный паттерн, который регистрируется при максимальной активности мышцы В норме межу ПДП невозможно различить нулевую линию, а при акеональиом повреждении - разряжение паттерна при сохранном рекрутировании.

Все больные были разделены на 4 группы в зависимости от длительности заболевания - до 3 недель, о г 3 до 6 недель. 6 недель-3 месяца, 3 месяца и ботее. Именно в ли сроки проявляется необратимая стадийность аксоналыюго повреждения - характерные изменения ЭМГ, позволяющие рсша1ь вопрос о способе лечения больного с ДР (табл. 4).

Таблица 4

Сроки заболевания у больных ДР

Срок заболевания Менее 3 недель 3-6 недель 6 недель - 3 месяца Более 3 месяцев

Женщины 4( 13,3%) 6 (20%) 2 (6,6%) 1 (3, 3%)

Мужчины 9 (30%) 4(13,3) 2 (6.6%) 2 (6,6%)

п=30

При выполнении ЭМГ были получены следующие результаты, представленные в таблицах 5, 6. 7

I иол м iui 5

Пациенты с дискогеннон раднкулоиагиеи L-4-5 п S-1 и длительностью заболевания до 3 недель(43,3%)

Обследуемые мышцы Спонтанная JKIllBHOCIb Длительность Двигательные единицы Амплитуда Форма

Para\ertebrale Musculature + Не исследуется Не нехледуася Не иселед\е1ся

М gastroenemikus lat Отсутствует 1 lopua Норма 1 (орма

М libiahs anterior Огсутавуег Норма Норма Норма

M vastus mediales Ои.утствует Норма Норма 11орма

Было показано, чю > больных с длительностью заболевания менее 3 недель сношапная активность появляется в параспиналыюй мускулатуре уже на 5-7-е cyiKu с момента повреждения Изменения, появлявшиеся раньше, расценивались нами как отражение "старою" неврогенного страдания, не связанного с радикулопатией (В. Conrad, Ch. Bischoff. Das EMG -Buch, 1998). Однако необходимо отметить, что параспинальная мускулатура имеет полиссгмсшарную иннервацию (г. dorsalis иннервирует не только свой, но и 1-2 соседних склерогома, поэтому при анализе CA в параспинальной мускулатуре мы могли четко определить характер повреждения-радикулярный, но не уровень Для ючной локализации уровня повреждения необходимы данные ЭМГ мышц конечностей (Бишофф К, 2003) При исследовании мышц конечностей при ЭМГ изменений не обнаружено.

Таблица 6

Пациенты с днекогенной радикулопатией L-4-5 und S-I и длительностью заболевания 3-6 недель (33,3%)

Обследуемые мышцы Спонтанная активность Длительность Дшпа1елы1ые единицы Амплитуда Форма

Paravertebrale musculature ++ Не исследуе1ся Не исстедуеюя Не исследуется

М gastroenemikus lat ++ Норма ++ Норма

Пациенты с радикулопатией L-4-5 und S-1 и длительностью заболевания отЗ месяцев и более (9,9%)

Обследуемые мышцы Спонтанная активность Длительность Двигатель ные единицы Амплитуд а Форма

Paravertebrale Muskulatur Отсутствует Не исследуется Не исследуется Не исследуете;

М. gastrocnemius lat. + Расширенные м нормальные ДЬ ++ Полифази! ++

М tibialis anterior + Расширенные и нормальные ДЬ ++ Полифази! ++

M. vastus medialis + Расширенные и нормальные ДЬ ++ Полифазш ++

При длительности заболевания от 3 месяцев и более при исследовании параспинальнок мускулатуры СА исчезает, но сохраняется в мышцах конечностей. При анализе ИДИ у данной группы больных выявлено увеличение амплитуд (до гигантских ПДЕ - так называемый неврогенный тип поражения), появляется большое количество полифазных ДЕ как знак хронизации неврогеппых изменений, а также дальнейшего прогрессирования реипнервационного процесса, также происходит расширение ПДЕ. Полученные результаты свидетельствуют об усилении аксональиого повреждения двигательных волокон иояснично-крестцового сплетения. У всех больных во всех группах в 100% случаев было найдено неврогенное изменение

интерференционного паттерна- разряжение паттерна при нормальном рекрутировании. Отмечена зависимость интенсивности СА мышечных волокон от остроты патологического процесса: увеличение СА в острой фазе заболевания, уменьшение по мере стихания патологического процесса до полного исчезновения (в параспинальной мускулатуре).

ЭНМГ-обследование позволило выявить аксонально-демиелинизиругоший характер поражения проксимального корешкового сегмента, имеющего тенденцию к усилению при повторных обострениях, указывающий на радикулопагию. однако не являющийся неблагоприятным диагностическим признаком. В результате

Порученные ОМГ данные способствовали выявлению особою паттерна электрофизиолотическич показателей - наличие спонтанной активности в параспипаиьной мускулатуре, в мышцах конечностей изменения параметров двигательных единиц и невротенные изменения интерференционного паттерна, являющиеся ранними неблагоприятными диагностическими признаками - четкими, достоверными критериями тяжелого аксоналыюю повреждения, корретирующего с выраженностью пареза. Наличие выявленных изменений может служить показанием для раннего оперативною вмешательства при ДР.

Наличие в клинической кар пню пареза является проявлением аксоналыюю повреждения при диекогеиных радикулоначияч, что подтверждается наличием статистически значимой линейной корреляции степени пареза и спонтанной активности (1-0,26; р=0,019). Наряду с зтим обнаружено отсутствие корреляционной зависимости степени выраженности пареза и С11И (г=0.08. р=0, 375).

Таким образом, проведенные ОМГ - исследования показали, что аксональное повреждение являстся циклическим, необратимым процессом, начинающимся уже в первые су пси и приводящим к развитию стойкого неврологического дефицита и инвалидизации больных. Ото необходимо учитывать в решении вопроса о раннем оперативном вмешательстве

Для выявления роли аутоиммунного воспалительною процесса в патотенезе ДР проводилось иммунологическое исследование. Данное исследование включало в себя определение уровня антител к основному белку миелина (а-ОБМ), антител к фосфолипидам (а-ФЛ), уровня фактора некроза опухолей - а (ФНО-а) и итперлеикина - 1-а (ИЛ-1-и) в сыворотке крови Группу исследования составили 106 человек с подтвержденным клинически и па МРГ диагнозом ДР в стадии обострения с длительностью заболевания от 1-2 лет до 20 лет и более, с редкими (1-2 раза в год) и частыми (2-3, 4-5 раз в год) обострениями. Контрольную группу составили пациенты аналогичного пола и возраста (30 человек).

Для выявления процесса демиелииизации был исследован уровень антител к основному белку миелина в сыворотке крови у больных с ДР. Контрольную группу составили 30 человек аналогичного пола и возраста. Изучение уровня антител к ОБМ в сыворотке крови больных с ДР позволило выявить их достоверное увеличение (р<0,001) по сравнению с контрольной группой Уровень антител к ОБМ у больных с ДР составил 0.28±0.05 ед О П., а в контрольной группе 0,02±0,002 ед. О.П. (рис. 1).

\

ед О П 0,5

0,4 0,3 0,2 0,1

0

основная группа контрольная группа

Рис !. Содержание антител к ОБМ у обследованных больных и в контрольной группе

Проведен клинико-иммужшм ический анализ в зависимости от наличия пареза и при его отсутствии. Все пациенты, были разделены на две группы. У больных в первой группе 39 человек - 36.7% в неврологическом статусе преобладали чувствительные расстройства по корсшково— периферическому типу, а во вторую группу 67 человек- 63.2% - вошли больные, у которых наряду с чувствительными нарушениями имелись и чисто двигательные расстройства в виде мышечной гипотонии, снижении силы и мышечной гипотрофии мышц нижних конечностей.

Уровень иммунологических показателей у больных с ДР в первой группе был достоверно ниже, чем у больных, у которых наряду с чувствительными нарушениями имелись и чисто двигательные расстройства в виде мышечной гипотонии, снижении силы и мышечной гипотрофии мышц нижних конечностей. Содержание ОБМ у больных первой группы составило 0,21±0,005ед. О.П.. а у больных второй группы 0.34±0,005 ед. О.П.. (р < 0.005) разница была достоверной. Клинико-иммунологические сопоставления позволили установить, что наличие периферического пареза в клинической картине заболевания сопровождается более выраженными процессами де.миелинизации по сравнению с пациентами, имеющими только чувствительные расстройства, что обусловлено вовлечением в процесс двигательных волокон, относящихся к толстым миелиновым волокнам.

Для выявления воспалительного процесса, протекающего в нервной ткани, мы изучили уровень провоепалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-1а.

Изучение уровня ФНО-а в сыворотке крови больных с ДР позволило выявить их достоверное увеличение (р<0.05) по сравнению с контрольной группой. Уровень ФНО-а у больных с ДР составил 2,13± О.бнг/мл, а в контрольной группе - 0.08±0,02нг/мл.

При сопоставлении данных по выделенным группам было показано, что уровень провоспалительного цитокина ФНО-а был достоверно выше во второй группе 2.9 ±0,6 нг\мл. чем в первой 1,4 ±0,6 нг\мл. т.е. у больных дискогенными радику лопатиями с выраженной неврологической патологией.

ИЛ-1и проявляет широкий спектр локальных и системных эффектов, в том числе участие в острофазовых реакциях (1)шеге11о С.. 1989: Насонов Е.Л.. 1987). Изучение уровня ИЛ-1а в сыворотке крови больных с ДР позволило выявить его достоверное увеличение (р<0,05) по сравнению с контрольной группой. Уровень ИЛ-1а у больных с ДР составил 77,84± 6.62 нг/мл, а в контрольной гру ппе - 26±8 нг/мл (рис. 2).

Таким образом, у пациентов с дискогенной радикулопатией активно протекай! воспалительный процесс, что доказывается повышенным уровнем провоспалительного цитокина ИЛ-1а. который является основным пусковым фактором этого патологического процесса, причём уровень воспалительной реакции более выражен у пациентов во второй группе - 96.718 нг/мл. чем в первой - 58.9±6 нг/мл; разница была достоверной, (р<0,005) (рис. 2).

Рис.2. Уровень ИЛ-1а у обследованных больных (нг/мл) Показатели а-ФЛ у пациентов с ДР и контрольной группой достоверно отличались (р<0.01) и составили соответственно 0.63±0,04 пг/мл в основной группе и 0,27±0,02 пг/мл в контрольной группе (рис. 3).

\

Пациенты с Контрольная

ДР группа

Рис.3. Уровень антител к фосфолипидам у пациентов с ДР и в контрольной группе

Кроме этого, изучался уровень а-ФЛ в выделенных группах: у больных первой группы он составил 0.54±0,04 пг/мл, а у больных второй группы 0,72±0,04 пг/мл (р<0.05),разница была достоверной.

Таким образом, уровень аутоиммунного воспалительного процесса выше у пациентов с грыжей диска с грубой неврологической патологией.

Проведенное исследование показало, что у больных с ДР имеет место увеличение содержания антител к ОБМ и а-ФЛ. что может свидетельствовать о процессах демиелинизации в проксимальном корешковом сегменте. Клинико-иммунологические сопоставления позволили выявить, что наличие периферического пареза в клинической картине заболевания сопровождается более выраженными процессами демиелинизации но сравнению с пациентами, имеющими только чувствительные расстройства, что обусловлено вовлечением в процесс двигательных волокон, относящихся к толстым миелиповым. Это доказывает, что степень демиелинизации возрастает с частотой обострений и давностью заболевания ДР.

На основании проведенного клинико-иммунологического сопоставления можно сделать вывод, что в основе поражения периферической нервной системы при дискогенной радикулопатии наряду с дегенеративными изменениями позвоночника лежит аутоиммунный воспалительный процесс, протекающий в нервной системе, что подтверждается высоким уровнем а-ФЛ, ИЛ-1а ,ФПО-а во всех выделенных группах. Данный воспалительный процесс приводит к воспалительной демиелинизации. что подтверждается повышением уровня а-ОБМ у данной группы больных. Сам же процесс инициируется или грыжевым содержимым, где содержится множество антигенных

детерминант, скрытых 01 иммунной системы н эмбриоюнезе, или другими факюрами, приводящими к ауюагресии (переохлаждение, травма и др.) Схематично гго можно представит!, следующим образом: Грыжа

(иыхол ашнтенных детерминант) —--------

Воспаление в окологрыжевых тканях

I

Сдавление венул, новреллгнис лителня сосудов Отек окружающих тканей

Воспаленнее уа$а пехтогит ► ИЛ-1(а, Ф1!0-'и;

I

Начало аутоиммунном агрессии-► а-Ф-1

1

Демнелишшция в структурах—а-ОБМ

периферический

нервном системы

Таким образом, современные методы комплексного обследования (клинические, МРТ, электрофизиолотические, иммунологические) позволили выявить роль аутоиммунного воспаления в патогенезе ДР и аксонального повреждения в оценке прогноза заболевания. Они позволяют планировать алгоритм лечебных мероприятий и проводить дифференцирование консервативною и оперативного лечения. Ото позволит больным, которым показано раннее операшвиое лечение, избежать развития стойкого неврологического дефицита, а больным при консервативном лечении избежать травматического оперативного вмеша!ельства.

ВЫВОДЫ

1 Проведенные иммуполошческие исследования у больных с ПКР с наличием грыж диска непосредствен] ю перед оперативным вмешательством показали наличие выраженного аутоиммунною воспалительного процесса. коррелирующего с выраженностью клинической симиюматики.

2. Проведение ЭНМГ с определением показателей амплитуд М-ответа, СПИ по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов нижних конечностей имеет значение для

дифференциальной диагностики радику лона! ии or различных демиелинизирующих и аксональных форм полиневропатий, нлексопатий. У больных с впервые выявленными ДР в ранней фазе радикулярного повреждения амплитуды М-ответа. СПИ по двигательным и чувствительным нервам не отличаются от нормы .Замедление латенции и снижение амплитуды F- волны указывают на аксонально-демиелинизируюший характер поражения в проксимальном корешковом сегменте и подтверждают диагноз радику лопат ии. однако не имеют неблагоприятного прог ностического значения в решении вопроса о способе лечения

3. ЭМГ-обследованпе позволило локализовать уровень и характер радикулярного повреждения: в результате проведенных ЭМГ исследований у всех больных выявлены признаки аксональной дет операции, проявляющиеся деппервационными феноменами как клинически, |ак и по данным объективных методов обследования ( MP I )

4. Исследование ЭМГ при ДР позволило выявить особый паттерн элекфофизиологпческих показателей - наличие спонтанной активности в параспипальной мускулатуре, в мышцах консчностсй. а также изменения параметров двигательных единиц и неврогенные изменения интерференционного паттерна, являющиеся ранними неблагоприятными диагностическими признаками тяжелого аксонального повреждения и требующие раннего оперативного лечения.

5. Проведенные исследования доказали необходимость раннего комплексного обследования пациентов с ДР для оценки тяжести и локализации патологического процесса и решения вопроса о необходимости консервагивного или оперативного лечения.

Практические рекомендации

1 Определение изменений иммунологических показателей крови имеет значение в диагностике тяжести и выборе адекватной терапии при

ДР-

2. При ДР в комплексное обследование необходимо включить ЭНМГ и ЭМГ- с определением не только показателей F- волны для выявления аксоналыю-демпелинизирующего характера поражения в проксимальном корешковом сегменте, но и СПИ по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов нижних конечностей, для исключения нервично-невритического и плсксичного характера поражения.

3. Использование ЭМГ параспипальной мускулатуры и мышц конечностей позволяет выявить характер и уровень поражения на самых ранних этапах ДР и решать вопрос о необходимости оперативного лечения данной группы больных.

4. Иммумоло) ические исследования, в сочетании с МРТ. ')МГ и ЭНМГ. должны использоваться не как конкурирующие, а как взаимно дополняющие друг трута. они могуг играть большую роль в решении вопроса о способе лечения конкретного больною уже с первых дней начала заболевания, прогнозе и дальнейшей трудоспособности, чю имеет большое экономическое значение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Васильева, О.В. Клинико-иммунологические cooiношения у больных с пояснично-крестцовыми радикулопатиями / ММ Герасимова, О.В Васильева // Маюриалы Всероссийского съезда молодых ученых. — М.. 2006 -С. 50-51.

2. Васильева, О В. Клинико-иммунологические сопоставления при пояснично- крестцовых радикулопатиях / ММ. Герасимова. О.В. Васильева Н Клиническая неврология. - 2006. - Кч 2 - С. 21-24.

3 Vasilyeva, О. Electromyography characteristics of lumbosacral radiculopathy. /

M. Gerasimova, Л Petushkov // Europen Journal of neurology. - 2003 -Vol 10.- Sup. 2. - P. 114.

4. Vasilyeva, O. Electromyography and immune characteristics of lumbosacral radiculopathy / M. Gerasimova, Л. Petushkov // Europen Journal of neurology -2004,- Vol.11.- Sup 2 - P 1421- P 145.

5. Vasilyeva. O. Ihc dependence of a level of prointlamatory cytokines from the duration of diseases at patients with lumbosacral radiculopathy / M. Gerasimova, O. Vasilyeva// Europen Journal of neurology. - 2005. - Vol. 12,-Sup 2. — P. 357-358

6. Vasilyeva, О. I he role of prointlamatory cytokines as maikers of the presence of inflammatory process at patients with lumbosacral radiculopathy / M. Geiasimova. O. Vasilyeva// Europen Journal of neurology. -2006. — Vol.13. - Sup 2. - P 455.

7. Vasilyeva, O. The role of antibodies to phospholipids in pathogenesis of patients with lumbosacral radiculopathy / M. Gerasimova. O. Vasilyeva // Europen Journal of neurology. - 2006 -Vol.13.- Sup.2 - P. 456.

*До апреля 2006 года автор О.В. Нойман публиковалась под фамилией О. В. Васильева.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

А-ФЛ - антитела к фосфолипидам

ОБМ - основной белок миелина

ФНО - а- фактор некроза опухоли альфа

ИЛ-1а-иптерлейкин 1 а

ПКР - пояснично-крестцовая радикулопатия

ДР- дискогенная радикулопатия

011МГ - электронейро миография

ЭМГ - электромиография

СПИ - скорость проведения импульса

Дш - амплитуда М-ответа

Ед. ОП - единица оптической плотности

ПДЕ- потенциал двигательных единиц

СА - спонтанная активность

ИП- интерференционный паттерн

Подписано к печати 29.10.08 г. Объем - 1 печ. л. Тираж - 100. Заказ № 123

Отпечатано в типографии по адресу: «Принт-Копи», 170002, г. Тверь, пр-т Чайковского, д.23

Пояснично-крестцовые радикулопатии - это поражение пояснично-крестцовых корешков и спинномозговых нервов, сопровождающееся болевым синдромом, чувствительными, вегетативными и двигательными расстройствами [2,23,26,41,45,57,74,114,118,241,246].

Пояснично-крестцовые радикулопатии с наличием грыж диска дискогенные радикулопатии (ДР), непосредственно сопровождающиеся сдавлением корешков и спинномозговых нервов грыжами, наиболее часто встречаются у лиц молодого трудоспособного возраста. Их социально-медицинское значение велико - около 20% всех случаев временной нетрудоспособности и 30% преждевременных случаев выхода на пенсию связано с заболеваниями, вызванными поражением межпозвоночных дисков, что имеет огромное экономическое значение. У пациентов с дискогенными радикулопатиями наблюдаются выраженные дегенеративные изменения позвоночника с наличием грыж межпозвоночных дисков [149,150,152,153,154,171].

Наибольший процент заболеваний, связанных с поражением дисков, требующих обязательного лечения, приходится на людей среднего и старшего возраста. К ведущим факторам риска, наряду с наследственной предрасположенностью, следует отнести виды трудовой деятельности, требующие долгого вынужденного положения, работу на вибрирующих инструментах и другие профессиональные вредности, тяжелый физический труд.

В настоящее время считается, что причиной развития пояснично-крестцовых радикулопатий могут быть как вертеброгенные, так и невертеброгенные факторы: дегенеративные заболевания позвоночника -грыжи дисков, спондилез, стеноз спинального канала, спондилолистез; травмы, опухоли - первичноспинальные опухоли, метастазы; инфекции -герпесная инфекция, боррелиоз, эпидуральный абсцесс; сосудистые заболевания, нарушение обмена веществ, сахарный диабет, воспалительные ревматические заболевания - болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит; лучевая терапия[149,150].

На протяжении десятилетий в отечественной клинической практике универсальной причиной боли в спине считался остеохондроз позвоночника : [8,11,12,14,19,54,83,84,85,91,92,100,101,108,122,128,129].

Превалируют дегенеративные изменения позвоночника, вызванные грыжами межпозвоночных дисков[149Д50,152,153,154,171,239,240]. Это часто приводит к тому, что грыжи дисков рассматриваются как основная причина пояснично-крестцовых радикулопатий с болями в спине с иррадиацией в конечности, а другим требующим лечения причинам не уделяется внимания.

При вертеброгенном поражении корешка, связанного со сложностью взаимоотношений его с образованиями позвоночного канала, проявляется действие вегетативно-сосудистых, реактивно-воспалительных, застойных и других факторов, и клинические проявления корешковых расстройств зависят : от степени вовлечения корешков в патологический процесс [12]. При повреждении волокон нервного корешка в результате механического воздействия в одной части волокон отмечается сегментарная демиелинизация, в другой части наблюдается Валлеровское перерождение клеток[215,221].

С точки зрения современного врача-невролога между остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника и пояснично-крестцовой радикулопатией проводится аналогия, т. е. причина - остеохондроз и следствие - пояснично-крестцовая радикулопатия - идентичны. Вместе с тем, зачастую остеохондроз позвоночника никаких клинических проявлений не дает: ни субъективных, ни объективных. А диагноз ставится на основании : рентгенологических данных (R-графия позвоночника, КТ, МРТ) [31,97,104,119,129,132,140].

Выявляемые с помощью компьютерной или магнито-резонансной томографии грыжи диска не всегда коррелируют с клинической картиной и часто имеют бессимптомное течение[211,212].

Таким образом, сам по себе дегенеративный процесс в позвоночнике часто может считаться лишь предпосылкой к заболеванию, но не ее непосредственной причиной.

Наши исследования показывают, что в настоящее время около 90% больных с диагносцированными грыжами диска лечатся оперативно, что не во всех случаях обоснованно и приводит к дальнейшему прогрессированию и рецидивам заболевания. Наша работа позволила показать, что во многих случаях сами грыжи диска не являются главной причиной болевого синдрома и люмбоишиалгического комплекса жалоб.

К сожалению, упрощенное понимание проблемы остеохондроза позвоночника препятствует попыткам выяснения истинных причин заболевания и разработке дифференциальных подходов к его лечению. Упускаются из вида другие патогенетические механизмы, участвующие в формировании данной патологии, в частности, аутоиммунный процесс. В патогенезе формирования ДР большое значение придается аутоиммунному воспалению с развитием демиелинизации и аксональным повреждением в проксимальном корешковом сегменте. Мы акцентируем внимание на роли аутоиммунных воспалительных процессов в патогенезе заболевания, дающих возможность рассматривать грыжи межпозвоночных дисков как первично нехирургические заболевания, требующие консервативной терапии.

Однако до настоящегои времени роль иммунологических факторов в диагностике тяжести и прогноза ДР недостаточно изучена[42]. Клинико-иммунологические и нейрофизиологические сопоставления уже на ранних этапах болезни позволят прогнозировать течение ДР и обосновать характер лечебного вмешательства.

ЭНМГ и ЭМГ в настоящее время широко применяются для диагностики нейромышечных заболеваний. Однако к настоящему времени недостаточно изучены электронейромиографические и электромиографические нарушения при ДР[46,76,78,239,240] и их прогностическое значение.

В связи с этим так важно разобрать вопросы патогенеза, четко разработать критерии, позволяющие точно локализовывать уровень и характер поражения, устанавливать диагноз и решать вопрос о необходимости консервативного или оперативного лечения. Все это свидетельствует об актуальности проводимой работы.

Цель исследования - повышение качества диагностики дискогенных радикулопатий и изучение роли комплексного обследования для прогноза заболевания.

В соответствии с целью сформулированы следующие задачи.

Задачи исследования

1. Исследовать роль иммунологических нарушений в патогенезе дискогенных радикулопатий при анализе содержания интерлейкина 1 а, фактора некроза опухоли, антител к основному белку миелина и фосфолипидам в сыворотке крови у больных ПКР с грыжами диска.

2. Исследовать электрофизиологические показатели по данным ЭНМГ поверхностными электродами и оценить их значение в ранней диагностике и прогнозе ДР.

3. Провести ЭМГ исследование концентрическими игольчатыми электродами, клинико-электрофизиологическое сопоставления и оценить их значение в диагностике и прогнозе ДР.

4. По средствам ЭМГ выявить особый электрофизиологический паттерн, доказывающий, что аксональное повреждение является циклическим, необратимым процессом, начинающимся уже в первые сутки и приводящим к развитию стойкого неврологического дефицита и инвалидизации больных.

5. Провести анализ иммунологических, рентгенологических показателей, показателей MPT, КТ диагностики и разработать критерии, позволяющие точно локализовать уровень и характер поражения и решать вопрос о необходимости консервативного или оперативного лечения и прогнозе заболевания.

Научная новизна

Проведенные исследования выявили выраженное аутоиммунное воспаление при ПКР с грыжами диска в виде значительного повышения ИЛ-1а, ФНО-а и антител к ОБМ и ФЛ. Степень выраженности аутоиммунного воспаления коррелирует с выраженностью клинической симптоматики.

Впервые проведенный комплекс исследований показал значение ЭНМГ и ЭМГ в ранней диагностике радикулярного повреждения и решении вопроса о . выборе способов лечения больных с ДР.

Показано, что уже на ранних стадиях ДР патологический процесс носит аксонально-демиелинизирующий характер и сопровождается повреждением только проксимального корешкового сегмента. Выраженность аксонально-демиелинизирующего процесса в проксимальном корешковом сегменте усиливается с увеличением длительности заболевания.

Замедление латенции и снижение амплитуды F- волны указывают на аксонально-демиелинизирующий характер поражения в проксимальном корешковом сегменте, косвенно подтверждают диагноз радикулопатии, однако не имеют неблагоприятного прогностического значения в решении вопроса о . способе лечения.

При выполнении ЭМГ исследования мышц конечностей и параспинальной мускулатуры был проведен анализ стадийности, нарастания и необратимости аксонального процесса, приводящего к развитию стойкого неврологического дефицита и ранней инвалидизации больных.

Выявлен особый паттерн электрофизиологических показателей - наличие спонтанной активности в параспинальной мускулатуре, в мышцах конечностей, а также изменения параметров двигательных единиц и неврогенные изменения интерференционного паттерна, являющиеся ранними неблагоприятными диагностическими признаками тяжелого аксонального : повреждения. Выявленные изменения коррелируют с выраженностью пареза и требуют раннего оперативного лечения.

Было показано, что наличие в клинической картине пареза является отражением аксонального повреждения при дискогенных радикулопатиях, что подтверждается наличием статистически значимой линейной корреляции степени пареза и спонтанной активности. Наряду с этим обнаружено отсутствие корреляционной зависимости степени выраженности пареза и СПИ.

Таким образом, проведенные исследования доказали необходимость раннего комплексного обследования пациентов с ДР - иммунологического, электронейромиографического обследования и МРТ - для решения вопроса о : необходимости консервативного или оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В основе поражения периферической нервной системы при дискогенных радикулопатиях наряду с дегенеративными изменениями в позвоночнике лежит выраженное аутоиммунное воспаление в месте сдавления и повреждения корешка, что подтверждается повышением ИЛ 1а, ФНО-а а-ФЛ, а-ОБМ. Выраженность аутоиммунного воспалительного процесса достоверно выше у пациентов с грыжей диска с грубой неврологической патологией.

2. Подтвердить диагноз радикулопатии, а также четко локализовать уровень поражения корешка уже в первые дни с момента повреждения и решить вопрос о способе лечения позволяет исследование ЭНМГ и ЭМГ (наряду с тщательным неврологическим обследованием и данными МРТ).

3. Замедление латенции и снижение амплитуды F-волны указывают на аксонально-демиелинизирующий процесс в проксимальном корешковом сегменте; косвенно подтверждают радикулярное повреждение.

4. Особый паттерн электрофизиологических показателей - наличие спонтанной активности в параспинальной мускулатуре, в мышцах конечностей, а также изменения параметров двигательных единиц и неврогенные изменения интерференционного паттерна являются ранними неблагоприятными диагностическими признаками тяжелого аксонального повреждения. Выявленные изменения коррелируют с выраженностью пареза и требуют раннего оперативного лечения.

Практическая значимость работы

1. Показана целесообразность использования в клинической практике исследования провоспалительных цитокинов, антител к ОБМ и к ФЛ в сыворотке крови больных ДР, как маркеров аутоиммунного характера поражения и для оценки тяжести заболевания.

2. ЭМГ-обследование помогает точно локализовать радикулярное повреждение, определить ранние ЭМГ-маркеры аксонопатии и решить вопрос о раннем проведении оперативного вмешательства.

3. Данные ЭНМГ дают возможность уже с первых дней заболевания объективизировать наличие чувствительных и двигательных расстройств, определить характер и уровень поражения при ДР, а также проводить дифференциальный диагноз с плексопатиями и невропатиями различного генеза.

4. Широкое внедрение результатов данного исследования позволит своевременно решать вопрос об оперативном лечении еще до развития необратимого повреждения периферических нервов.

5. Полученные данные свидетельствуют о необходимости раннего применения массивной противовоспалительной терапии при ДР, с целью предотвращения прогрессирования заболевания.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу специализированных неврологических отделений ГУЗ «Областная клиническая больница», ММУ «Городская больница № 4» г. Твери. Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий, семинаров, в учебном процессе на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ТГМА.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Тверского отделения Всероссийского общества неврологов (Тверь, 2008); заседании кафедры нервных болезней медицинского университета (Мюнстер, 2008); на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ТГМА (Тверь, 2008); на 10-м немецком неврологическом конгрессе клинических нейрофизиологов (Магдебург, 2008) .

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов обследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа написана на 129 машинописных страницах. Указатель литературы содержит 253 источника, из которых 144 -отечественных авторов, 109 - иностранных. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 27 таблицами.

102 ВЫВОДЫ

1. Проведенные иммунологические исследования у больных с ПКР с наличием грыж диска непосредственно перед оперативным вмешательством показали наличие выраженного аутоиммунного воспалительного процесса, коррелирующего с выраженностью клинической симптоматики.

2. Проведение ЭНМГ с определением показателей амплитуд М-ответа, СПИ по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов нижних конечностей имеет значение для дифференциальной диагностики радикулопатии от различных демиелинизирующих и аксональных форм полиневропатий, плексопатий. У больных с впервые выявленными ДР в ранней фазе радикулярного повреждения амплитуды М-ответа, СПИ по двигательным и чувствительным нервам не отличаются от нормы .Замедление латенции и снижение амплитуды F- волны указывают на аксонально-демиелинизирующий характер поражения в проксимальном корешковом сегменте и подтверждают диагноз радикулопатии, однако не имеют неблагоприятного прогностического значения в решении вопроса о способе лечения.

3. ЭМГ-обследование позволило локализовать уровень и характер радикулярного повреждения; в результате проведенных ЭМГ исследований у всех больных выявлены признаки аксональной дегенерации, проявляющиеся деннервационными феноменами как клинически, так и по данным объективных методов обследования ( МРТ).

4. Исследование ЭМГ при ДР позволило выявить особый паттерн электрофизиологических показателей - наличие спонтанной активности в параспинальной мускулатуре, в мышцах конечностей, а также изменения параметров двигательных единиц и неврогенные изменения интерференционного паттерна, являющиеся ранними неблагоприятными диагностическими признаками тяжелого аксонального повреждения и требующие раннего оперативного лечения.

5. Проведенные исследования доказали необходимость раннего комплексного обследования пациентов с ДР для оценки тяжести и локализации патологического процесса и решения вопроса о необходимости консервативного или оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение изменений иммунологических показателей крови имеет значение в диагностике тяжести и выборе адекватной терапии при ДР.

2. При ДР в комплексное обследование необходимо включить ЭНМГ и ЭМГ- с определением не только показателей F- волны для выявления аксонально-демиелинизирующего характера поражения в проксимальном корешковом сегменте, но и СПИ по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов нижних конечностей, для исключения первично-невритического и плексичного характера поражения.

3. Использование ЭМГ параспинальной мускулатуры и мышц конечностей позволяет выявить характер и уровень поражения на самых ранних этапах ДР и решать вопрос о необходимости оперативного лечения данной группы больных.

4. Иммунологические исследования, в сочетании с МРТ, ЭМГ и ЭНМГ, должны использоваться не как конкурирующие, а как взаимно дополняющие друг друга; они могут играть большую роль в решении вопроса о способе лечения конкретного больного уже с первых дней начала заболевания, прогнозе и дальнейшей трудоспособности, что имеет большое экономическое значение.