Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Клинико-патоморфологическое исследование эритрона при индолентных неходжкинских лимфомах и множественной миеломе

10-6

1321

На правах рукописи

Петрусенко Елена Евгеньевна

КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭРИТРОНА ПРИ ИНДОЛЕНТНЫХ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМАХ И МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЕ

14.03.02 - патологическая анатомия 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2010

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Цырендоржиев Дондок Дамдинович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_2010 г.

в_час. на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в

Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2, тел. 334-84-38.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института региональной патологии и патоморфологии СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан «_»_2010 г.

Домникова Наталья Петровна Непомнящих Галина Ивановна

Криницына Юлия Михайловна

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01

доктор биологических наук Молодых Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние десятилетия во всем мире сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости гемобласто-зами, в том числе неходжкинскими лимфомами и множественной миеломой (Абдулкадыров K.M. и др., 2004; Бессмельцев С.С., Аб-дулкадыров K.M., 2004; Rabkin C.S. et al., 1997; Groves F.O. et al., 2000).

Одним из наиболее частых осложнений при лимфопролифера-тивных заболеваниях является анемия. По данным Европейского исследования анемии при раке (Ludwig Н. et al., 2004; Birgegard G. et al., 2006), среди 2360 пациентов с лимфомами и множественной миеломой анемия отмечалась у 73%. Анемия является одним из неблагоприятных, прогностических факторов у больных с множественной миеломой и неходжкинскими лимфомами, так как снижает эффективность химио- и лучевой терапии, а также увеличивает риск развития осложнений, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы (Бредер В.В. и др., 2002; Подгурская P.A. и др., 2006; Птуш-кин В.В., 2006; Романенко H.A., Абдулкадыров K.M., 2008; Moullet I. et al., 1998; Spivak J.L. et al., 2009). Патогенезу анемии при гемо-бластозах посвящены исследования структурно-функциональных изменений мембраны и особенностей метаболизма эритроцитов, обмена железа и синтеза гемоглобина (Новищсий В.В. и др., 2000; Ktodritou Е. et al., 2007).

В последние годы большое развитие получили работы, изучающие роль эритропоэтина и других гуморальных факторов в регуляции пролиферации, дифференцировки и выживаемости клеток эритрона в норме и при различных опухолевых заболеваниях (Honda К. et al., 1995; Silvestris F. et al., 2003; Brandt S.J., Кошу M.J., 2009). Под эритроном понимают всю массу эритроидных клеток организма, включая ядерные костномозговые формы, ретикулоциты костного мозга, ретикулоциты крови и зрелые эритроциты (Сарычева Т.Г., Козинец Г.И., 2001).

Несмотря на то, что работ, изучающих особенности эритрона при лимфопролиферативных заболеваниях, достаточно много, сведения, касающиеся морфологических изменений в клетках эритро-идного ряда и других ростков кроветворения, весьма ограничены и противоречивы (Сарычева Т.Г., Зыбунова Е.Е., 2002; Погорелов В.М., Козинец Г.И., 2005; Jakovleva К., Everaus Н., 1998). Явления

дизэритропоэза рассматриваются, как правило, в рамках вторичного миелодиспластического синдрома, развивающегося на фоне химио-и радиотерапии (Armitage .1.0. е1 а1., 2003).

Одним из механизмов развития анемии при гемобластозах является прямое или опосредованное влияние опухоли на клетки эритро-на (Павлов А.Д. и др., 2002; Румянцев А.Г. и др., 2003). Отсутствуют данные, характеризующие количественные и патоморфологические особенности эритрона в зависимости от объема опухолевой массы, характера опухолевого поражения костного мозга, клинического течения заболевания.

Цель исследования - изучить клинико-патоморфологические изменения эритрона в зависимости от объема опухолевой массы, характера опухолевого поражения костного мозга и особенностей течения заболевания при индолентных неходжкинских лимфомах и медленнопрогрессирующей множественной миеломе и динамику этих изменений на фоне химиотерапии первой линии.

Задачи исследования:

1. Исследовать струкпурно-функциональную активность эритрона при индолентных неходжкинских лимфомах и множественной миеломе в динамике химиотерапии.

2. Выявить специфические особенности течения опухолевого процесса, ассоциированные с изменениями количественных показателей эритрона при индолентных неходжкинских лимфомах и множественной миеломе.

3. Исследовать особенности патоморфологических изменений клеток эритрона и варианты опухолевой инфильтрации костного мозга при индолентных неходжкинских лимфомах и множественной миеломе.

4. Сопоставить функциональную активность эритрона с пато-морфологическими изменениями эритроидных клеток, с клиническими особенностями течения заболевания, характером опухолевого поражения костного мозга и показателями, отражающими объем опухолевой массы при индолентных неходжкинских лимфомах и множественной миеломе.

Научная новизна. Впервые установлено, что при множественной миеломе и индолентных неходжкинских лимфомах патоморфологические изменения эритрона являются в целом аналогичными. При множественной миеломе признаки дизэритропоэза обнаружены у 100% пациентов (при индолентных неходжкинских лимфомах

- 86%) и сопровождаются большей частотой аномалий других ростков гемопоэза.

При множественной миеломе впервые выявлена взаимосвязь между структурными модификациями инфильтрирующих костный мозг миеломных клеток и показателями периферического компарт-мента эритрона. Преобладание в костном мозге незрелых миеломных клеток, а также выраженная атипия клеток опухолевого клона (гигантские формы, многоядерность, клазматоз), ассоциированы с более выраженной редукцией центрального и периферического компартментов эритрона.

Показаны различные для индолентных неходжкинских лимфом и множественной миеломы механизмы редукции периферического звена эритрона и развития анемии. При неходжкинских лимфомах изменения эритрона связаны с активностью опухолевого процесса и наличием экстранодальных поражений. При множественной миеломе степень гипоплазии эритрона отражает объем опухолевой массы и выраженность диспротеинемии, при наличии хронической почечной недостаточности - выраженность почечной дисфункции.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные в работе данные имеют большое значение для понимания генеза анемии при индолентных неходжкинских лимфомах и множественной миеломе. Выявленные закономерности изменений эритрона при неходжкинских лимфомах и множественной миеломе свидетельствуют о различных механизмах влияния опухоли на гемопоэтическую ткань при данных лимфопролиферативных заболеваниях.

При индолентных неходжкинских лимфомах независимо от опухолевого поражения костного мозга анемия при отсутствии клинических и биохимических маркеров активности опухолевого процесса должна являться маркером, настораживающим в отношении наличия экстранодальных поражений. При множественной миеломе степень редукции периферического звена эритрона (тяжесть анемии) отражает выраженность синдрома белковой патологии (уровень моноклонального белка и гипоальбуминемии сыворотки крови).

При исследовании костного мозга пациентов с индолентными неходжкинскими лимфомами и множественной миеломой необходимо давать не только количественную, но и качественную оценку (отмечать морфологические особенности) инфильтрирующих кост-

ный мозг опухолевых клеток. Это позволит провести комплексный анализ факторов, влияющих на эритропоэз, и более адекватно оценить значение изменений эритрона.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При индолентных неходжкинских лимфомах и множественной миеломе до начала лечения отсутствует прямая зависимость показателей периферического звена эритрона от степени гипоплазии эритроидного ростка костного мозга.

2. При индолентных неходжкинских лимфомах степень опухолевой инфильтрации костного мозга не влияет на выраженность редукции периферического компартмента эритрона и частоту развития анемии.

3. При множественной миеломе структурные особенности клеток опухолевого клона ассоциированы с количественными показателями периферического звена эритрона.

4. При индолентных неходжкинских лимфомах анемия сопровождается структурными аномалиями цитоплазматического и ядерного компартментов эритрокариоцитов костного мозга.

Апробация работы. Материалы кандидатской диссертации доложены на ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2007» (Новосибирск, 2007), Первой городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины» (Новосибирск, 2007), Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Современное здравоохранение: проблемы и перспективы» (Новосибирск, 2007), XIV и XV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2007,2008), межлабораторной научной конференции Научно-исследовательского института региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для опубликования результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 156 страницах компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы - 1 глава, характеристики клинических наблюдений и методов исследования - 1 глава, результатов собственных исследований - 3 главы, заключения, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован 14 таблицами и 30 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений. Исследовано 193 пациента, из них 75 - с индолентными неходжкинскими лимфомами и 68 - с медленнопрогрессирующей множественной миеломой, которые наблюдались и проходили лечение в гематологическом отделении ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» с 1997 по 2009 г. Контрольную группу составили 50 человек без гематологических заболеваний и анемического синдрома (30 мужчин, 20 женщин, 44,73±2,48 лет), у 10 из них проведена стернальная пункция для исследования костномозгового компартмента эритрона.

Группу индолентных неходжкинских лимфом составили 40 мужчин и 35 женщин в возрасте от 20 до 80 лет (60,7±1,7 лет). В группе множественной миеломы обследовано 35 мужчин и 33 женщины в возрасте от 34 до 76 лет (62,6±1,1 лет).

Индолентные лимфомы (Hiddemann W., 1996) в 70,9% случаев были представлены лимфомой из малых лимфоцитов, а также включали фолликулярную лимфому I и II типа (14,5%), лимфоплазмоци-тарную лимфому (9,1%), Т-клеточную лимфому/грибовидный микоз (3,6%) и эктранодальную MALT-лимфому (1,8%). 55 пациентов с неходжкинскими лимфомами имели опухолевое поражение костного мозга (73,3%). Течение множественной миеломы расценивалось как медленно прогрессирующее (активная миелома) в соответствии с критериями, предложенными Э.И. Подольцевой (1996). В группе множественной миеломы у 57 пациентов (83,8%) выявлена миелом-ная нефропатия. Хроническая почечная недостаточность отмечалась у 15 пациентов с миеломной нефропатией (26,3%).

Все пациенты после верификации диагноза получали стандартные курсы химиотерапии I линии, пациенты с неходжкинскими лимфомами-лечение по схеме СНОР, СОР, С VP, а также ионотерапию циклофосфаном. Пациентам с множественной миеломой проводили терапию с использованием алкилирующих агентов (мелфалан, цик-лофосфамид) в сочетании с глюкокортикостероидами.

Методы исследования. Диагноз лимфомы устанавливали на основании светооптического и иммуногистохимического исследования биоптатов лимфатических узлов или других органов при эктранодальной локализации опухоли в соответствии с классифи-

кацией REAL (1994) и ВОЗ (2001), выявленных с помощью лучевой диагностики и эндоскопии. Кроме того, диагноз базировался на результатах патоморфологического исследования трепанобиотатов и цитологического исследования аспиратов костного мозга. Эффективность лечения оценивали согласно критериям, разработанным Международной рабочей группой (Cheson В., 1999).

Для верификации диагноза множественной миеломы использовали результаты рентгенологического, иммунологического, биохимического исследования, электрофореза белков сыворотки крови и мочи, исследования трепанобиоптатов и аспиратов костного мозга. Использовали критерии Y. Huang и соавт. (1999). Эффективность лечения оценивали в соответствии с критериями Европейской Группы Трансплантации Крови и Костного Мозга - ЕВМТ (Blade J. et al., 1998). Диагноз миеломной нефропатии устанавливали по наличию стойкой протеинурии (белок в суточной моче более 0,1 г) и/или па-рапротеина в моче при верифицированной множественной миеломе. Критерием хронической почечной недостаточности у пациентов с миеломной нефропатией являлся уровень креатинина сыворотки крови более 170 мкмоль/л (Durie B.G.M., Salmon S.E., 1975).

Биохимическую активность опухолевого процесса оценивали по уровню лактатдегидрогеназы, С-реактивного белка, фибриногена, СОЭ. Клинические признаки опухолевой активности (В-симптомы) определяли как наличие хотя бы одного из симптомов: лихорадка выше 38°С, профузные ночные поты, потеря веса более чем на 10% за 6 месяцев (Воробьев А.И. и др., 2003). Наличие анемии у пациентов регистрировали при уровне гемоглобина периферической крови менее 120 г/л. Для определения степени тяжести анемии использовали классификацию ВОЗ: легкая анемия - НЬ > 95 г/л, умеренная - 80-94 г/л, выраженная - 65-79 г/л и тяжелая - менее 65 г/л.

Методы исследования эритрона. В динамике лечения исследовали периферическую кровь и костный мозг. Для изучения количественных показателей использовали данные гемограммы и миелограммы. Подсчет показателей гемограммы осуществляли на гематологическом анализаторе HEMOLUX 19: показатели гемоглобина и эритроцитов, а также следующие эритроцитарные индексы: средний объем эритроцита (MCV), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), ширина распределения эритроцитов по объему, или показатель анизоцитоза (RDW). Активность эритро-

поэза оценивали по количеству ретикулоцитов в мазках крови, окрашенных суправитально бриллиант-крезиловой синью. Подсчет миелокариоцитов костного мозга осуществляли в камере Горяева. Подсчет миелограммы проводили на 400 ядросодержащих клеток костного мозга.

Цитологическое исследование эритрона. Мазки периферической крови и аспираты костного мозга окрашивали по методу Рома-новского-Гимзы. Оценивали маркеры дизэритропоэза: анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов периферической крови и аномалии эритрокариоцитов костного мозга: цитоплазматические и межьядер-ные мостики, диссоциацию созревания ядра и цитоплазмы, недостаточность гемоглобинизации цитоплазмы, мегалобластоидность ядер, двуядерные и многоядерные формы эритроидных клеток, наличие фрагментации ядер, базофильной пунктуации, телец Жолли.

Методы исследования трепанобиоптатов подвздошной кости инефробиоптатов. Трепанобиоптаты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, декальцинировали в 25% растворе хелато-на, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и имп-регнировали серебром по Гомори. Нефробиоптаты фиксировали в 4%-м растворе параформальдегида; парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вей-герта, ставили ШИК-реакцию (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Исследование проводили в универсальном микроскопе Leica DM 4000В (Германия). Микрофотографии получали с использованием цифровой фотокамеры Leica DFC 320 (Германия) и компьютерной программы Leica QWin.

Метод электронной микроскопии. Полутонкие срезы (1 мкм) окрашивали реактивом Шиффа и азуром II. Ультратонкие срезы (300 - 500 нм) контрастировали насыщенным спиртовым раствором уранилацетата и цитратом свинца в парах щелочи натрия и исследовали в электронном микроскопе «JEM 1010».

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы SPSS (версия 10.0). Сравнение переменных проводили с использованием t-критерия Стьюдента и ANO VA. Для непараметрических критериев использовали критерий хи-квадрат. При анализе частот распределения применяли таблицы сопряженности, при оценке прогностической значимости переменных для

определения отношения шансов (СЖ) и 95%-го доверительного интервала (С1) использовали модель логистической регрессии. Для оценки степени корреляции между переменными применяли коэффициент корреляции Пирсона и ранговую корреляцию по Спирману. Критерием достоверности считали значение вероятности ошибки р < 0,05, а также значение отношения шансов (СЖ)> 1,0. Переменные со значением р < 0,1 использовали в модели многофакторного анализа с применением метода бинарной логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика эритрона и анемического синдрома при индолентных неходжкинских лимфомах. До лечения пациентов с лимфомами с поражением костного мозга общее количество эритроидных клеток в миелограмме снижено по сравнению с контролем (р<0,001). Обнаружена обратная связь между количеством лимфоцитов в костном мозге и числом клеток эритроидного ряда (г=-0,41; р=0,002). Увеличение количества лимфоцитов в костном мозге на 20% и более ассоциировано со снижением числа клеток эритроидного ряда в миелограмме ниже 14,5 % (ОЫ=4,82; 95% С1 1,37 - 16,97; р=0,011). Не обнаружено связи между степенью опухолевой инфильтрации костного мозга и показателями периферического звена эритрона. Уровень гемоглобина и эритроцитов периферической крови существенно не менялся при различной степени гипоплазии эритроидного ростка.

Анемия до начала химиотерапии диагностирована у 24 пациентов (43,6%), из них у 62,5% - легкой степени; тяжелая анемия до начала лечения не встречалась (рисунок).

Анемия у пациентов с индолентными неходжкинскими лимфомами с поражением костного мозга являлась нормохромной, нормоцитарной, гиперрегенераторной, чаще наблюдалась у пациентов с наличием В-симптомов (р=0,002), повышенным уровнем С-реактивного белка в сыворотке крови (р=0,043), при наличии спленомегалии (р=0,005) и тромбоцитопении (р=0,022), при значении международного прогностического индекса (МПИ) >3 (р=0,03 9), количестве экстранодальных поражений >2 (р=0,001). По результатам многофакторного анализа, независимыми факторами, ассоциированными с анемией у пациентов данной группы до начала лечения, являлись два и более экстранодальных поражения (011

и и

100%

80%

60% 40% 20% 0%

НХЛдо НХЛнафоне МИ до МИ на фоне

лечения лечения лечения лечения

□ Анемия легкой степени В Умеренная анемия

И Выраженная анемия (нуждаются в гемотрансфузиях) ■ Тяжелая анемия (нуждаются в гемотрансфузиях)

Степень выраженности анемии при медленнопрогрессирующей множественной миеломе (ММ) без хронической почечной недостаточности и при индолентных неходжкинских лимфомах (НХЛ) с поражением костного мозга в динамике лечения.

3,11, 95% С1 3,23 - 155,80; р=0,002) и тромбоцитопения (<Ж 1,99; 95%С1 1,12-47,55; р=0,038).

На фоне химиотерапии при лимфомах с поражением костного мозга отмечено достоверное увеличение общего количества эритро-идных клеток в миелограмме, сопровождающееся уменьшением числа лимфоцитов в костном мозге (35,96±3,06%до и25,85±3,20% после лечения, р<0,010). Не выявлено достоверных изменений показателей периферического звена эритрона в сравнении с соответствующими характеристиками до лечения (табл. 1).

Различия в частоте анемии до и после лечения (43,6% и 35,9% соответственно) статистически не достоверны. Независимыми факторами, ассоциированными с анемией на фоне химиотерапии при лимфомах с поражением костного мозга, являлись показатели высокой биохимической активности опухоли до начала лечения: уровень фибриногена более 4000 мг/л (СЖ 26,78,95%С1 1,93 - 371,46; р=0,014) и повышенный уровень С-реакгивного белка ((Ж 10,14, 95% С11,15 - 89,4; р=0,037).

При лимфомах без поражения костного мозга до лечения количество эритроидных клеток в миелограмме составляло 19,87±3,04% и достоверно не отличалось от показателя контрольной группы.

Таблица 1. Показатели периферического и костномозгового ком-партментов эритрона при индолентных неходжкинских лимфомах с поражением костного мозга в динамике химиотерапии (М±т)

Показатели До лечения (п=55) После лечения (п =39) Достоверность различий, р Контрольная группа _(п=50)

Гемоглобин, г/л 120,62±3,32* 124,87±3,63* 0,397 139,57±1,28

Эритроциты, х10|2/л 4,01 ±0,11 4,07±0,12 0,717 4,74±0,51

Ретикулоциты, %о 17,72±3,55* 16,09±2,17* 0,724 7,20±0,96

MCV,fl 81,41±1,13 81,57±1,19 0,924 83,66±0,49

МСН, pg 28,96±0,47 28,87±0,49 0,897 29,48±0,17

МСНС, г/л 353,48±3,41 358,21±5,72 0,454 352,39±1,34

RDW, % 15,61±0,54 -16,89±0,71 0,148 14,24±1,14

Количество эритро-идных клеток в миелограмме, % 11,93±0,97* 15,11±1,30* 0,048 20,60±0,65

Эритробласты, % 0,25±0,03* 0,50±0,07 <0,001 0,66±0,14

Нормоциты: (%)

- базофильные 1,47±0,53 2,64±1,0 0,268 2,88±0,47

- полихромато-фильные 8,27±0,97 13,12±1,18 0,002 11,58±0,77

| - оксифильные 2,51±0,27* 3,33±0,60 0,173 4,64±0,46

Примечание. *- р<0,05 по сравнению с показателем в контрольной группе. Эритроцитарные индексы (здесь и в табл. 2, 3, 4): МСУ - средний объем эритроцита, МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроците, МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците, МЖ - ширина распределения эритроцитов по объему (показатель анизоцитоза).

Средний уровень гемоглобина до начала химиотерапии был ниже по сравнению с контрольной группой (р=0,002) (табл. 2). Анемия диагностирована у 6 пациентов с лимфомами без поражения костного мозга. Во всех случаях - анемия легкой степени с уровнем НЬ 108,00±3,73 г/л, эритроцитов 3,83±0,28х1012/л и ретикулоцитозом 26,00±6,12%о. Анемия до лечения ассоциирована с наличием В-сим-птомов (р=0,017), а также со значением международного прогностического индекса более 3 (р=0,028). После проведенной терапии первой линии не отмечалось достоверного изменения показателей костномозгового и периферического компартментов эритрона.

Таблица 2. Показатели периферического и костномозгового ком-партментов эритрона при индолентных неходжкинских лимфомах без поражения костного мозга в динамике химиотерапии (М±ш)

Показатели До лечения (п=20) После лечения (п=15) Достоверность различий, р Контрольная группа (п=50)

Гемоглобин, г/л 127,20±5,25* 130,00±4,59* 0,702 139,57±1,28

Эритроциты, х10|2/л 4,17±0,17 4,21±0,15 0,866 4,74±0,51

Ретикулоциты, %> 20,00±5,69* 13,20±3,40* 0,353 7,20±0,96

MCV,fl 84,11±0,82 82,75±0,48 0,199 83,66±0,49

МСН, pg 29,58±0,61 29,30±0,66 0,891 29,48±0,17

МСНС, г/л 358,22±4,95 353,75±7,05 0,598 352,39±1,34

RDW, % 14,82±0,66 15,27±0,56 0,622 14,24±1,14

Количество эритроидных клеток в миелограмме, % 19,87±3,04 19,90±2,58 0,994 20,60±0,65

Эритробласты, % 0,43±0,13 0,48±0,06 0,756 0,66±0,14

Нормоциты: (%)

- базофильные 2,04±0,68 1ДЗ±0,75 0,378 2,88±0,47

- полихромато-фильные 13,33±2,77 15,78±1,99 0,506 11,58±0,77

- оксифильные 5,55±0,99 4,10±0,95 0,311 4,64±0,46

Примечание. *- р<0,05 по сравнению с показателем в контрольной группе.

Сравнительный анализ показателей эритрона у пациентов с лимфомами с наличием и без опухолевого поражения костного мозга показал, что при инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками редукция центрального звена эритрона происходит за счет уменьшения числа полихроматофильных и оксифильных нормоцитов, что отражает нарушение процессов созревания эритрокариоцитов.

Характеристика эритрона и анемического синдрома при множественной миеломе. У пациентов с медленнопрогрессирую-щей множественной миеломой без хронической почечной недостаточности до начала лечения количество эритроидных клеток в мие-лограмме снижено по сравнению с контрольной группой (р=0,022). Показатель гемоглобина и количество эритроцитов периферической крови также достоверно меньше в сравнении с контрольной группой

Таблица 3. Показатели периферического и костномозгового ком-партментов эрнтрона при медлениопрогрессирующей множественной миеломе без хронической почечной недостаточности в динамике химиотерапии (М±т)

Показатели До лечения (п=52) После лечения (п =34) Достоверность различий, р Контрольная группа (п=50)

Гемоглобин, г/л 103,48±3,30* 117,38±4,26* 0,011 139,57±1,28

Эритроциты, х 10|2/л 3,35±0,11* 3,75±0,14 0,026 4,74±0,51

Ретикулоциты, %о 13,55±1,58* 13,81±1,21* 0,905 7,20±0,96

МСУ, Я 86,92±1,48* 84,14±1,86 0,251 83,66±0,49

МСН,рЕ 30,66±0,57* 29,61±0,37 0,133 29,48±0,17

МСНС, г/л 351,80±2,35 356,13±5,70 0,488 352,39±1,34

ЫЖ, % 16,01±0,54 15,57±0,57 0,596 14,24±1,14

Количество эритроидных клеток в миелограмме, % 14,50±1,23* 18,19±1,51 0,090 20,60±0,65

Эритробласты, % 0,27±0,07* 0,27±0,16 1,000 0,66±0,14

Нормоциты: (%)

- базофильные 1,05±0,24* 1,10±0,51* 0,926 2,88±0,47

- полихромато-фильные 8,96±1,16 11,30±1,64 0,337 И,58±0,77

| - оксифильные 4,89±0,74 6,52±1,40 0,316 4,64±0,46

Примечание. *- р<0,05 по сравнению с показателем в контрольной группе.

(табл. 3). Число ретикулоцитов крови значительно превышало показатель контрольной группы (р<0,001). Не выявлено корреляционной связи между количеством эритроидных клеток в костном мозге и показателями гемоглобина и эритроцитов периферической крови. Уровень гемоглобина и эритроцитов периферической крови существенно не менялся при различной степени редукции эритроидного ростка костного мозга.

Обнаружена обратная связь между количеством миеломных клеток и числом клеток эритроидного ряда костного мозга (г=-0,52; р<0,001).

Также обнаружена обратная связь между количеством плазматических клеток в миелограмме и уровнем эритроцитов (г=-0,41,

р=0,005) и гемоглобина периферической крови (г=-0,35, р=0,015). Количество плазматических клеток в миелограмме 20% и более является фактором, ассоциированным со снижением общего числа эритроидных клеток в миелограмме ниже 14,5% (СЖ=7,91,95% С1 1,52 - 32,03; р=0,002) и снижением уровня гемоглобина менее 100 г/л (ОЫ=6,91, 95% С1 1,34 - 35,52; р=0,012).

Выявлена обратная связь между уровнем секреции моноклональ-ного белка (показателя, отражающего объем опухолевой массы при множественной миеломе) и показателями периферического звена эритрона: уровнем гемоглобина (г=-0,52; р=0,004) и эритроцитов (г=-0,59; р=0,001). Уровень М-протеина сыворотки крови 30 г/л и более был ассоциирован не только с наличием анемии, но и со снижением гемоглобина периферической крови менее 90 г/л (<Ж=8,57, 95% С1 0,95 - 77,00; р=0,031). Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем альбумина сыворотки крови и содержанием гемоглобина (г=0,043, р=0,003) и эритроцитов (г=0,42, р=0,003) в гемограмме.

Не обнаружено достоверных различий количественных показателей костномозгового и периферического звеньев эритрона у пациентов с наличием и отсутствием миеломной нефропатии. Также не обнаружено взаимосвязи между показателями эритрона и клиническими маркерами опухолевой активности. Анемия до начала лечения диагностирована у 36 пациентов с медленнопрогрессирую-щей множественной миеломой (69,2%). У 27,8% пациентов уровень гемоглобина был менее 80 г/л (см. рисунок). Анемия у пациентов с множественной миеломой являлась нормохромной, нормоцитарной, гиперрегенераторной. Многофакторный анализ показал, что независимыми факторами, ассоциированными с наличием анемии у пациентов с множественной миеломой без хронической почечной недостаточности до начала лечения, являлись оценка статуса по ЕССЮ >2 (СЖ17,68, 95% С1 1,22 - 256,87; р=0,035) и уровень М-протеина в сыворотке крови 30 г/л и более ((Ж 34,70,95%С12,72-442,78; р=0,006).

Наличие миеломной нефропатии без развития хронической почечной недостаточности не являлось фактором, увеличивающим риск развития анемии у пациентов с множественной миеломой. Гипоальбуминемия (менее 35 г/л) ассоциирована с анемией, требующей проведения гемотрансфузий (гемоглобин менее 80 г/л) (СЖ=9,45, 95% С1 1,67 - 53,35; р=0,005).

На фоне химиотерапии (в фазе стабилизации заболевания, при отсутствии роста уровня моноклональной секреции) в группе пациен-

тов с множественной миеломой, не имевших признаков хронической почечной недостаточности до начала лечения, количество эритроид-ных клеток костного мозга увеличилось до 18,19± 1,51 % за счет роста числа полихроматофильных и оксифильных нормоцитов, однако различия не являлись статистически достоверными в сравнении с соответствующими показателями до начала лечения. Некоторое увеличение числа клеток эритроидного ряда в миелограмме отмечалось на фоне снижения инфильтрации костного мозга плазматическими клетками (31,843,08% до и 15,50±4,89% после лечения, р<0,001). Было отмечено повышение уровня гемоглобина (р=0,011) и эритроцитов (рН),026) в сравнении с соответствующими показателями до начала лечения (см. табл. 3), однако средний уровень гемоглобина сохранялся сниженным в сравнении с контрольной группой (р<0,001).

Выявлена прямая корреляционная связь количества эритроидных клеток в костном мозге с уровнем гемоглобина (г=0,67, р=0,003) и эритроцитов (i=0,60, р=0,012) периферической крови у пациентов с множественной миеломой на фоне химиотерапии. Частота анемии на фоне лечения в группе пациентов с множественной миеломой без хронической почечной недостаточности уменьшилась более чем в 1,5 раза по сравнению с этим показателем до начала лечения. Снижение уровня гемоглобина отмечалось у 44Д % (у 15) пациентов, из них 14 пациентов имели анемию до начала лечения. Количество плазматических клеток в костном мозге более 15% на фоне лечения было ассоциировано со снижением числа эритроидных клеток в миелограмме менее 14,5% (OR-13,33,95% CI 1,05 -169,56; р=0,047) и наличием анемии на фоне лечения (OR=20,0,95% CI 1,39 - 287,60; р=0,028). Также с анемией на фоне лечения были ассоциированы уровень М-протеина сыворотки 30 г/л и более до начала лечения (OR= 10,00, 95% CI 0,96 - 104,49; р=0,033), наличие миеломной не-фропатии (OR=6,46,95% CI 0,68 - 61,16; р=0,074), сохраняющийся на фоне лечения уровень скорости клубочковой фильтрации менее 70 мл/мин (OR=1,30, 95% CI 0,97 - 1,75; р=0,049).

Миеломную нефропатию у пациентов с множественной миеломой диагностировали при наличии стойкой протеинурии и/или па-рапротеинурии. Чрескожная пункционная нефробиопсия проведена 16 пациентам с протеинурией. Выявлена миеломная нефропатия II (14 случаев) и III (2 случаев) стадий, которая характеризовалась преимущественным поражением тубулоинтерстициального компар-тмента при светооптически минимальных изменениях гломеруляр-

ного аппарата почки. В эпителии проксимальных канальцев во всех биоптатах наблюдалась умеренная и выраженная диффузная дистрофия, в 4-х случаях - очаговая и субтотальная атрофия канальцев. Нарушения щеточной каемки, обнаруженные во всех наблюдениях, варьировали от минимальных до выраженных и нарастали по мере увеличения степени дистрофии и атрофии. В дистальных канальцах и собирательных трубочках наряду с диффузными дистрофически-атрофическими изменениями эпителия различной интенсивности в 8 случаях отмечена пролиферация эпителиоцитов.

Во всех биоптатах встречались белковые цилиндры в просветах канальцев и собирательных трубочек. Количество цилиндров в срезе варьировало от единичных до многочисленных. В их состав иногда входили десквамированные эпителиальные клетки, свежие и выщелоченные эритроциты, нейтрофилы и лимфоциты. В большинстве случаев поражения гломерулярного аппарата почки носили очаговый и сегментарный характер. В некоторых клубочках отмечено незначительное расширение и слабо выраженный склероз отдельных участков мезангиального матрикса, который иногда сочетался с пролиферацией клеток и очаговым утолщением гломе-рулярных базальных мембран. При электронно-микроскопическом исследовании выявлено формирование полиморфных депозитов. В отдельных гломерулах встречались явления полнокровия и стаза. В интерстиции во всех случаях обнаружены склеротические изменения, интенсивность которых, как правило, нарастала в перивас-кулярных, перигломерулярных зонах и перитубулярных областях на участках атрофии канальцев. В некоторых случаях имела место очаговая лимфоцитарная инфильтрация почечного интерстиция слабой интенсивности. В целом, в морфологической картине при миеломной нефропатии доминировали выраженные тубулоинтер-стициальные изменения с развивающейся дисфункцией гломерулярного фильтра.

Общее количество клеток эритроидного ряда в костном мозге у пациентов с хронической почечной недостаточностью до начала лечения составляло 9,69±1,48%, что достоверно ниже показателя пациентов с нормальной функцией почек (р=0,046). Показатели гемоглобина и эритроцитов при хронической почечной недостаточности были достоверно ниже в сравнении с контрольной группой (р<0,001) и в сравнении с группой пациентов без почечной недостаточности (р=0,005 и р=0,008 соответственно). В периферической крови отме-

чался ретикулоцитоз, среднее количество ретикулоцитов превышало этот показатель в контрольной группе вдвое (р=0,011), достоверных отличий от уровня ретикулоцитов в периферической крови при отсутствии хронической почечной недостаточности не выявлено.

Параметры, отражающие объем опухолевой массы, такие как число плазматических клеток в костном мозге и уровень М-протеина сыворотки крови, также не влияли на количественные показатели костномозгового и периферического компартментов эритрона в группе пациентов с хронической почечной недостаточностью. Обнаружена обратная корреляция между уровнем креатинина сыворотки крови и количеством эритроидных клеток в костном мозге (г=-0,55, р=0,036). Анемия диагностирована у 15 пациентов с множественной миеломой с хронической почечной недостаточностью, из них у 8 пациентов уровень гемоглобина менее 80 г/л.

На фоне эффективной химиотерапии средний уровень креатинина снизился более чем в два раза, улучшились показатели скорости клубочковой фильтрации. При этом сохранялась выраженная редукция костномозгового звена эритрона (количество эритроидных клеток 8,83±2,82%) несмотря на уменьшение степени опухолевой инфильтрации костного мозга и секреции М-протеина. Повышение уровня гемоглобина и увеличение числа эритроцитов периферической крови на фоне лечения не были статистически достоверными (табл. 4). У всех пациентов, обследованных после лечения, сохранялась анемия, однако уровень гемоглобина составлял 90 г/л и более. Анемия на фоне лечения была нормоцитарной, нормохромной, с повышенным содержанием ретикулоцитов.

Патоморфологическое исследование клеток эритрона и трепанобиоптатов подвздошной кости при индолентных не-ходжкинских лимфомах. Изменения эритроцитов периферической крови наблюдались у 52% пациентов: анизоцитоз эритроцитов - в 48%, пойкилоцитоз - в 32% случаев.

Признаки дизэритропоэза в костном мозге выявлены у 86,4% пациентов - диссоциация созревания ядра и цитоплазмы, тельца Жолли в эритроидных клетках, недостаточность гемоглобинизации цитоплазмы, межклеточные мостики. Морфологические признаки патологии ядра обнаружены у 35% пациентов - наличие многоядерных форм, межьядерных мостиков и фрагментации ядер в нормоцитах. Среднее количество мегалобластов составило 12,43±5,31%, что значительно превышало показатель контрольной группы (р=0,039).

Таблица 4. Показатели периферического и центрального звеньев эритрона при множественной мие-ломе с хронической почечной недостаточностью (ХПН) в динамике лечения (М±т)

Показатели До лечения После лечения Контрольная группа (п=50)

Пациенты с ХПН (п=16) Пациенты без ХПН (п=52) Пациенты с ХПН (п=8) Пациенты без ХПН (п=34)

Гемоглобин, г/л 83,31±6,52*# 103,48±3,30 97,75±6,46*# 117,38±4,26 139,57±1,28

Эритроциты, х10|2/л 2,71±0,23*# 3,35±0,11 3,12±0,18*# 3,75±0,14 4,74±0,51

Ретикулоциты, %а 14,87±4,34# 13,55*1,58 22,00±6,48** 13,8Ш,21 7,20±0,96

MCV,fl 87,33±4,91 86,92±1,48 88,40±7,38 84,14±1,86 83,66±0,49

МСН, pg 32,10±0,40* 30,66±0,57 31,20±2,74 29,61 ±0,3 7 29,48±0,17

мене, г/л 360,00±5,57 351,80±2,35 352,50±1,53 356,13±5,7 352,39±1,34

RDW, % 14,05±1,05 1б,01±0,54 15,75±0,15 15,57±0,57 14,24±1,14

Количество эритроидных клеток в миелограмме, % 9,69±1,48*# 14,50±1,23 8,83±2,82*# 18,19± 1,51 20,60±0,65

Эритробласты, % 0,33±0,04 0,27±0,07 0,10±0,08** 0,27±0,16 0,66±0,14

Нормоциты: (%)

- базофильные 0,48±0,17" 1,05±0,24 0,88±0,56 1,10±0,51 2,88±0,47

- полихроматофильные 5,72±1,65» 8,96±1,16 6,52±1,91* 11,30±1,64 11,58±0,77

- оксифилъные 3,29±1,14 4,89±0,74 1,32±0,47* 6,52±1,40 4,64±0,46

Примечания. * - р<0,05 в сравнении с показателем в группе без ХПН; ** - р<0,05 в сравнении с показателем до лечения у пациентов с ХПН; # - р<0,05 в сравнении с показателем в контрольной группе у пациентов с ХПН.

При наличии патологических изменений ядер эритрокариоцитов значительно выше количество атипичных лимфоцитов в костном мозге (5,54±4,79%), чем при отсутствии морфологических аномалий ядер эритроидных клеток (0,46±0,23%), р=0,007. При патологии ядер эритрокариоцитов в 100% случаев выявляли морфологические аномалии эритроцитов периферической крови. При патологии ядер эритроидных клеток в костном мозге отмечен рост числа эритрокариоцитов с признаками апоптоза (9,71±4,57% при наличии патологии ядра и 3,92±1,54 при отсутствии ядерных аномалий). У 42,1% пациентов с неходжкинскими лимфомами дизэритропоэз сочетался с наличием признаков дизгранулоцитопоэза, у 21,1 % больных выявлялось сочетанное поражение эритроцитарного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков костного мозга.

У пациентов с индолентными лимфомами без поражения и с поражением костного мозга отсутствовали различия в частоте и выраженности признаков дизэритропоэза. При поражении костного мозга степень опухолевой инфильтрации также не влияла на частоту и выраженность дизэритропоэза.

Анемия на фоне дизэритропоэза диагностирована у 61% пациентов с неходжкинскими лимфомами. При исследовании морфологических изменений эритроидных клеток, ассоциированных с наличием анемии в данной группе, обнаружено, что при сочетании морфологических аномалий ядерного и цитоплазматического ком-партментов анемия развивается чаще (в 71,4%), чем при морфологических изменениях цитоплазмы эритроидных клеток (46,2%). Кроме того, анемия ассоциирована с наличием более 3% мегалобластов в миелограмме ((Ж=6,22,95% С10,94-41,38; р=0,047) и отмечалась у всех пациентов при наличии трехростковой дисплазии гемопоэ-тических клеток ((Ж=1,60, 95% С1 0,94 - 2,74; р=0,034).

Патоморфологическое исследование трепанобиоптатов подвздошной кости при индолентных неходжкинских лимфомах. Чаще всего выявлялся гипо- или нормоклеточный костный мозг. Соотношение жирового и кроветворного компартментов костного мозга колебалось в широких пределах: жировая часть - 43,5±7,75%, клеточная часть - 56,5±7,75%.

У всех пациентов при опухолевом поражении костного мозга истончены костные балки за счет гладкой очаговой резорбции костной ткани. С одинаковой частотой встречались различные типы опухолевой инфильтрации костного мозга: очаговые скопления лимфоидных

клеток в отдельных костномозговых полостях, диффузно-интерстици-альные разрастания опухолевой ткани, представленной лимфоидными клетками, и диффузно-очаговая инфильтрация. В большинстве случаев при поражении костного мозга патоморфологическое исследование трепанобиоптатов позволяло выявить сужение гранулоцитарного и эритроидного ростков гемопоэза или трехростковую гипоплазию кроветворения. Выраженность гипоплазии ростков гемопоэза, а также резорбции костной ткани не зависела от типа опухолевой инфильтрации костного мозга лимфоидными клетками.

При отсутствии опухолевого поражения костного мозга признаки резорбции костной ткани обнаружены в единичных случаях. При изучении трепанобиоптатов большинства пациентов выявлены достаточно широкие костномозговые полости с целыми костными балками, с сохранением жировой части костного мозга и нормальным трехростковым кроветворением. При этом в трети случаев обнаружены признаки формирующегося фиброза и артериолосклероза, которые не выявлены у пациентов с опухолевой инфильтрацией костного мозга.

Патоморфологическое исследование клеток эритрона и трепанобиоптатов подвздошной кости при множественной миеломе.

Морфологические изменения эритроцитов периферической крови наблюдались у всех пациентов - умеренно выраженный анизоцитоз эритроцитов, в 62,5% случаев сочетающийся с пойкилоцитозом. У 50% пациентов в мазках периферической крови наблюдалась агглютинация эритроцитов в виде монетных столбиков.

Морфологические признаки дизэритропоэза в костном мозге также выявлялись у всех пациентов: в 84,6% случаев дизэритропоэз сочетался с признаками дизгранулоцитопоэза, у 50% - сочетанное поражение эритроцитарного, гранулоцитарного и мегакариоцитар-ного ростков гемопоэза. Во всех случаях в эритроидных клетках выявлялись тельца Жолли, у большинства пациентов - диссоциация созревания ядра и цитоплазмы. Часто встречалась недостаточность гемоглобинизации цитоплазмы, межклеточные (цитоплазматичес-кие) мостики. Морфологические признаки патологии ядра обнаружены в 42,3% случаев. Содержание мегалобластов составляло 7,82±1,87% от числа всех эритроидных клеток в костном мозге, что превышало данный показатель в контрольной группе (р=0,046). Отмечено увеличение количества эритрокариоцитов с признаками апоптоза в сравнении с контрольной группой (р=0,022).

При множественной миеломе отсутствовала зависимость частоты и степени тяжести анемии от выраженности морфологических изменений эритроидных клеток костного мозга.

Установлена связь между морфологическим типом миеломных клеток и показателями костномозгового и периферического звеньев эритрона. Обнаружена тенденция к более выраженной редукции эритроидного ростка костного мозга у пациентов с преобладанием незрелых плазматических клеток в сравнении с пациентами, у которых опухолевый клон состоял из преимущественно зрелых плазмо-цитов (количество эритроидных клеток в миелограмме 12,55±2,76% и 20,48±3,49% соответственно, однако различия статистически не достоверны, р=0,131).

Отмечена зависимость показателей периферического звена эритрона от морфологических особенностей клеток опухолевого клона. Средний уровень гемоглобина и эритроцитов периферической крови был достоверно ниже у пациентов с преобладанием в миелограмме плазматических клеток средних размеров с гигантскими формами, при наличии многоядерных форм, опухолевых клеток с явлениями клазматоза и скоплений клеток плазматического ряда в костном мозге. Преобладание в костном мозге миеломных клеток средних размеров и наличие их гигантских форм было ассоциировано с уровнем гемоглобина менее 100 г/л у пациентов с множественной миеломой (011=12,0,95% С1 1,84-78,37; р=0,003). Наличие клазматоза плазматических клеток костного мозга ассоциировано с уровнем гемоглобина менее 80 г/л (р=0,026). Кроме того, при наличии клазматоза плазматических клеток чаще выявлялась патология ядра эритрокариоцитов (р=0,028).

При патоморфологическом исследовании трепанобиоптатов чаще выявлялся гипо- или нормоклеточный костный мозг. Жировая часть костного мозга составляла 33,57±9,29%, клеточная часть

- 66,43±9,29%.

У всех пациентов истончены костные балки за счет гладкой резорбции костной ткани, в части случаев встречались костные обломки. Тип плазмоклеточной инфильтрации определяли как интерстициальный или интерстициальный со скоплениями до 20

- 25 плазматических клеток по классификации К. Ваги (1987). В большинстве случаев сужены эритроидный и гранулоцитарный ростки. Выраженность гипоплазии кроветворной ткани не зависела от типа опухолевой инфильтрации и степени зрелости миеломных

клеток. В некоторых случаях встречались участки отека стромы и белковые коагуляты; почти в половине препаратов - признаки формирующегося фиброза.

В настоящее время установлены многочисленные причины и механизмы развития анемии у пациентов с гемобластозами и другими опухолевыми заболеваниями. Однако у большой части больных (по некоторым данным до 60%) все эти причины могут отсутствовать несмотря на наличие анемии (Румянцев А.Г. и др., 2003; Птушкин В.В., 2006).

Выявленные в данном исследовании ассоциации свидетельствуют о влиянии опухолевых клеток на костномозговое и периферическое звенья эритрона при лимфопролиферативных заболеваниях, приводящее к количественным и морфологическим изменениям эритрокариоцитов костного мозга и эритроцитов периферической крови. Показаны как изолированные структурные аномалии цитоплазмы эритрокариоцитов, так и сопровождающиеся патологией ядер эритроидных клеток. При неходжкинских лимфомах морфологические изменения ядер эритроидных клеток ассоциированы с увеличенным числом атипичных лимфоцитов в костном мозге и увеличивают риск развития анемии.

Известно, что морфология опухолевых клеток при множественной миеломе отражает степень злокачественности и влияет на прогноз заболевания (Яковлева С.В., 2000; Вал! К., 1987). Нами продемонстрировано, что морфологические особенности опухолевого клона являются важным маркером, ассоциированным с изменениями периферического звена эритрона и степенью тяжести анемии при множественной миеломе. В обеих группах обнаружено достоверное увеличение числа эритроидных клеток с признаками апоптоза в костном мозге в сравнении с контрольной группой, что можно рассматривать как гибель морфологически измененных, функционально не полноценных клеток эритрона и проявление неэффективного эритропоэза.

Дизэритропоэз в обеих группах часто сочетался с морфологическими маркерами дизгрануло- и дизмегакариоцитопоэза. При более выраженных признаках дизэритропоэза у пациентов с множественной миеломой чаще встречались аномалии и других ростков костного мозга. Данный факт свидетельствует о взаимосвязи ростков гемопоэза в условиях развития лимфопролиферативного заболевания.

выводы

1. Патоморфологические изменения клеточных популяций центрального и периферического звеньев эритрона являются однотипными для индолентных неходжкинских лимфом и множественной миеломы. У пациентов с множественной миеломой больше выражена, чем при лимфомах, редукция периферического звена эритрона, сопровождающаяся более высокой частотой патоморфологических изменений эритроидных клеток. У пациентов с множественной миеломой чаще встречается аномалия и других ростков костного мозга, что свидетельствует о взаимосвязи ростков гемопоэза в условиях развития лимфопролиферативного заболевания.

2. Установлена взаимосвязь между структурными модификациями инфильтрирующих костный мозг опухолевых клеток и клинико-морфологическими изменениями эритрона при лим-фопролиферативных заболеваниях. Увеличение числа атипичных лимфоцитов в костном мозге при индолентных неходжкинских лимфомах ассоциировано с ростом количества эритроидных клеток с аномалией ядра, что увеличивает риск развития анемии и появления аномальных эритроцитов в периферической крови. Преобладание в костном мозге незрелых миеломных клеток при множественной миеломе, а также выраженная атипия клеток опухолевого клона (гигантские формы, многоядерность, клазматоз), ассоциированы с более выраженной редукцией центрального и периферического компартментов эритрона.

3. При индолентных неходжкинских лимфомах и множественной миеломе выраженность гипоплазии эритроидного ростка пропорциональна степени опухолевой инфильтрации костного мозга. При индолентных неходжкинских лимфомах опухолевое поражение костного мозга является фактором, отрицательно влияющим на созревание эритрокариоцитов.

4. При индолентных неходжкинских лимфомах независимо от степени поражения костного мозга показатели периферического звена эритрона в динамике лечения существенно не меняются. Основными факторами, ассоциированными с редукцией периферического компартмента эритрона (развитием анемии) при индолетных неходжкинских лимфомах, являются клинические особенности течения опухолевого процесса: наличие В-симптомов, биохимических маркеров активности опухоли, экстранодальные поражения.

5. В результате эффективной химиотерапии множественной ми-еломы возрастают показатели костномозгового и периферического звеньев эритрона, снижается частота анемии, и появляется прямая корреляционная связь между количественными показателями центрального и периферического компартментов эритрона. У пациентов с хронической почечной недостаточностью в динамике лечения сохраняется гипоплазия эритрона, несмотря на уменьшение уровня креатинина, степени опухолевой инфильтрации костного мозга и секреции М-протеина.

6. При множественной миеломе, не осложненной хронической почечной недостаточностью, показатели периферического ком-партмента эритрона зависят от параметров, отражающих объем опухолевой массы и выраженность диспротеинемии: количества миеломных клеток в костном мозге, уровня секреции моноклональ-ного протеина, наличия гипоальбуминемии.

При наличии хронической почечной недостаточности, обусловливающей более выраженную редукцию эритропоэза, показатели центрального и периферического звеньев эритрона зависят не от объема опухолевой массы, а от степени почечной дисфункции (уровня креатинина). В морфологической картине при миеломной нефропатии доминируют выраженные тубулоинтерстициальные изменения с дисфункцией гломерулярного фильтра.

7. Степень гипоплазии эритроидного ростка прилимфопролифе-ративных заболеваниях не зависит от типа опухолевой инфильтрации костного мозга. Опухолевое поражение костного мозга сопровождается резорбцией костной ткани и формированием вторичного миелофиброза, что является дополнительным фактором нарушения эритропоэза при лимфомах с поражением костного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При исследовании костного мозга при индолентных неходж-кинских лимфомах и множественной миеломе необходимо давать и количественную, и качественную оценку (отмечать морфологические особенности) инфильтрирующих костный мозг опухолевых клеток для комплексного анализа факторов, влияющих на эритрон.

2. При наличии анемии у пациентов с индолентными неходжкин-скими лимфомами без маркеров опухолевой активности необходимо проводить диагностический поиск экстранодальных поражений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дьячкова Ю.А., Петрусенко Е.Е. Особенности анемии у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями // «Авиценна-2007»: Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2007. - С. 20 - 21.

2. Дьячкова Ю.А., Петрусенко Е.Е. Оценка эффективности применения рекомбинантного эритропоэтина при анемии у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями // «Авиценна-2007»: Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2007. - С. 21 - 22.

3. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Шабурова Л.Ф., Мухин О.В. Анемия у больных с миеломной болезнью при наличии и отсутствии миеломной нефропатии и хронической почечной недостаточности // Человек и лекарство: Тезисы докл. XIV Российского национального конгресса. -М., 2007. - С. 610.

4. Домникова Н.П., Дегтярева В.В., Качесов И.В., Петрусенко Е.Е. Характеристика рецидивов и химиорезистентных случаев лимфомы Ходжкина // Человек и лекарство: Тезисы докл. XIV Российского национального конгресса. - М., 2007. - С. 609.

5. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Шабурова Л.Ф., Мухин О.В. Анемия у больных с миеломной болезнью при отсутствии и наличии миеломной нефропатии и критериев хронической почечной недостаточности // Актуальные проблемы профилактической медицины: Сборник материалов Первой городской научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2007. -С. 185 - 187.

6. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Дегтярева В.В., Шабурова Л.Ф., Дьячкова Ю.А. Анемия при лимфопролиферативных заболеваниях с поражением костного мозга: особенности течения и лечение рекомбинантным человеческим эритропоэтином // Сибирский консилиум. - 2007. - № 8 (63). - Вып. 5. - С. 34 - 39.

7. Мовчан Е.А., Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Дюбанова Г.А., Кузнецова М.С., Шишкина И.В., Гафнер Ю.В. Трудности в диагностике миеломной нефропатии // Сибирский консилиум. - 2007. - № 8 (63). - Вып. 5. - С. 26 - 29.

8. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Дегтярева В.В., Шабурова Л.Ф., Дьячкова Ю.А. Особенности анемии при лимфопролифера-

тивных заболеваниях с поражением костного мозга // Человек и лекарство: Тезисы докл. XV Российского национального конгресса. -М., 2008.-С. 104.

9. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Мальцева Н.А. Клинико-морфологическая характеристика эритрона при лимфопролифера-тивных заболеваниях // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. -2008.-№6.-С. 35-40.

10. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Решетников О.В., Варак-син Н.А., Воронцова Е.В. Баланс цитокинов при лимфопролифера-тивных заболеваниях // Сибирский научный вестник. - 2010. - Вып. XIII.-С. 40-42.

11. Domnikova N., Petrusenko Е., Reshetnikov О., Varaksin N. Circulating cytokine levels in patients with non-Hodgkin lymphoma and other lymphoproliferative disorders // 15th Congress of the European Hematology Association. - Barcelona, 2010. - P. 1146.

12. Петрусенко E.E., Домникова Н.П., Непомнящих Г.И., Мальцева Н.А. Изменения костномозгового и периферического звеньев эритрона под влиянием опухолевых клеток при индолентных не-ходжкинских лимфомах и множественной миеломе // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2010. - Т. 150, №

9.-С. 341-346,

Соискатель

Е.Е. Петрусенко

Подписано в печать 25.06.2010. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0. _Тираж 100 экз. Заказ № 46._

Отпечатано в типографии ОАО "НИИ систем" Новосибирск-58, ул. Русская, 39. т. 333-37-39

200Э129479

2009129479

Актуальность темы. В последние десятилетия во всем мире сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости гемобластозами, в том числе не-ходжкинскими лимфомами и множественной миеломой (Абдулкадыров К.М. и др., 2004; Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M., 2004; Rabkin C.S. et al., 1997; Groves F.O. et al., 2000).

Одним из наиболее частых осложнений при лимфопролиферативных заболеваниях является анемия. По данным Европейского исследования анемии при раке (Ludwig Н. et al:, 2004; Birgegard G. et all, 2006), среди 2360 пациентов с лимфомами и множественной миеломой анемия отмечалась у 73%.

Анемия является одним из неблагоприятных прогностических факторов у больных с множественной миеломой и неходжкинскими лимфомами, так как снижает эффективность проводимой химио- и лучевой терапии, а-также увеличивает риск развития осложнений, в» том числе со стороны сердечнососудистой системы (Бредер В.В. и др., 2002; Подгурская P.A. и др., 2006; Птушкин В.В., 2006; Романенко H.A., Абдулкадыров K.M., 2008; Moullet I. et al., 1998; Spivak J.L. et al., 2009). Анемии, как одному из важных факторов, характеризующих течение и прогноз лимфопролиферативных заболеваний, и ее патогенезу при гемобластозах посвящено «немало исследований.

Большое количество работ отражают структурно-функциональные изменения мембраны и особенности метаболизма эритроцитов, изменения обмена железа и синтеза гемоглобина при гемобластозах (Новицкий В.В. и др., 2000; Katodritou Е. et al., 2007).

В последние годы активно изучается роль эритропоэтина и других гуморальных факторов в регуляции пролиферации, дифференцировки и выживаемости клеток эритрона в норме и при различных опухолевых заболеваниях (Honda К. et« al., 1995; Silvestris F. et al., 2003; Brandt S.J., Koury M.J., 2009).

Иод эритроном понимают всю массу эритроидных клеток организма; включая ядерные костномозговые формы, ретикулоциты костного йгозга, ре-тикулоциты крови и зрелые эритроциты,(Сарычева Т.Г., Козинец Г.И.', 2001).

Несмотря на то, что исследований эритрона при лимфопролифератив-ных заболеваниях достаточно много, сведения, касающиеся морфологических изменений в клетках эритроидного ряда и других ростков кроветворения, весьма ограничены и противоречивы; (Сарычева Т.Г., Зыбунова; Е.Е., 2002; Погорелов ВМ., Козинец Г.И., 2005; .Такоу1еуа К., Еуегаиз Н., 1998). Явления дизэритропоэза рассматриваются,. как правило, в рамках вторичного миелодиспластического; синдрома; развивающегося на фоне химио- и; радиотерапии (Агтка§ееЬаК, 2003):

Известно; что« одним; из механизмов «развития анемии при гемобластозах является^ прямое; или опосредованное влияние; опухоли! на» клетки? эритрона (Павлов А;Д: шдр;, 2002; Румянцев АШ. и! др:, 2003)г Однако5 отсутствуют данные, характеризующие особенности; количественных, и патоморфологиче-ских изменений эритрона в зависимости от объема опухолевой массы;, характера опухолевого'поражения? костного мозга, клинического течения заболевания. - .

Учитывая;то;.что ю1етки:эритрона-могут представлять модель,дляшцен-ки влияния-опухоли на нелимфоидные клетки; и ткани организма при лимфо-пролиферативных заболеваниях, изучение этих аспектов представляет большую значимость и актуальность,как в теоретическом, так и в практическом отношении; '

Цель исследования - изучить клинико-патоморфологические изменения эритрона в зависимости5 от объема опухолевой массы, характера опухолевого поражения костного мозга и особенностей течения заболевания; при индолентных неходжкинских лимфомах и медленнопрогрессирующей множественной миеломе и динамику этих изменений на фоне химиотерапии первой линии.

Задачи исследования:

1. Исследовать структурно-функциональную активность эритрона при индолентных неходжкинских лимфомах: и множественной миеломе в динамике химиотерапии.

2. Выявить специфические особенности течения опухолевого процесса, ассоциированные с. изменениями количественных показателей1 эритрона? при индолентных неходжкинских лимфомах и множественной миеломе.

3. Исследовать особенности патоморфологических изменений1 клеток эритрона и варианты опухолевой инфильтрации костного мозга при индолентных неходжкинскихлимфомах и множественноймиеломе.

4. Сопоставить функциональную* активность эритрона с патоморфологи-ческими изменениями эритроидных клеток, с клиническими? особенностями: течения заболевания; характером опухолевого поражения* костного мозга и показателями, отражающими объем опухолевой массы при индолентных неходжкинских лимфомах и множественной миеломе.

Научная^ новизна; Впервые установлено; что* при множественной' мие- 1 ломе и индолентных. неходжкинских лимфомах патоморфологические: изменения эритрона.являются в<целом; аналогичными;' При множественной'мне-, ломе признаки дизэритропоэза обнаружены у 100% пациентов? (при индолентных нехбджкинских'лимфомах - 86%) и сопровождаются? большей частотой аномалий других ростков гемопоэза.

При, множественной миеломе впервые выявлена взаимосвязь между структурными;модификациями инфильтрирующих костный мозг миеломных клеток и показателями периферического компартмента эритрона. Преобладание в костном мозге незрелых миеломных клеток, а также выраженная ати-пия клеток опухолевого клона (гигантские формы, многоядерность, клазма-тоз), ассоциированы с более выраженной редукцией центрального и периферического компартментов эритрона.

Показаны, различные для индолентных неходжкинских лимфом и множественной миеломы механизмы редукции периферического звена эритрона и развития анемии. При неходжкинских. лимфомах изменения эритрона связаны с активностью опухолевого процесса и наличием экстранодальных поражений. При множественной миеломе степень гипоплазии эритрона отражает объем опухолевой массы и выраженность диспротеинемии, при наличии хронической почечной1 недостаточности — выраженность почечной-дисфункции.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные в работе данные имеют большое значение для понимания генеза анемии при индо-лентных неходжкинских лимфомах и множественной миеломе. Выявленные закономерности изменений4 эритрона при неходжкинских лимфомах и множественной миеломе свидетельствуют о различных механизмах влияния опухоли на гемопоэтическую ткань при данных лимфопролиферативных заболеваниях.

При индолентных неходжкинских лимфомах независимо от опухолевого поражения костного мозга анемия при отсутствии клинических и биохимических- маркеров активности опухолевого процесса должна являться маркером, настораживающим в отношении наличия экстранодальных поражений. При множественной миеломе степень редукции периферического звена эритрона (тяжесть анемии) отражает выраженность, синдрома белковой патологии (уровень моноклонального белка и гипоальбуминемии сыворотки крови).

При исследовании костного мозга пациентов с индолентными неход-жкинскими лимфомами и множественной миеломой необходимо давать не только количественную, но и качественную оценку (отмечать морфологические особенности) инфильтрирующих костный мозг опухолевых клеток. Это позволит провести комплексный анализ факторов, влияющих на эритропоэз, и более адекватно оценить значение изменений эритрона.

Основные положения,^ выносимые на защиту.

1. При индолентных неходжкинских лимфомах и множественной*, мие-ломе до начала лечения отсутствует прямая зависимость показателей периферического звена эритрона от степени гипоплазии эритроидного ростка костного мозга.

2. При индолентных неходжкинских лимфомах степень опухолевой инфильтрации костного мозга не влияет на выраженность редукции периферического компартмента эритрона и частоту развития анемии.

3. При множественной миеломе структурные особенности клеток опухолевого^ клона ассоциированы с количественными показателями периферического звена эритрона.

4. Пр№ индолентных неходжкинских лимфомах анемия сопровождается структурными- аномалиями? цитоплазматического и ядерного компартментов эритрокариоцитов» костного мозга.

Апробация работы. Материалы кандидатской диссертации' доложены на ежегодной конкурс-конференции студентов-и молодых ученых «Авицен-на-2007» (Новосибирск, 2007), Первой городской научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины» (Новосибирск, 2007), Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Современное здравоохранение: проблемы и перспективы» (Новосибирск, 2007), XIV и XV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008), межлабораторной научной конференции Научно-исследовательского института региональной патологии и па-томорфологии СО РАМН (2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для опубликования результатов диссертаций:

1. Дьячкова Ю.А., Петрусенко Е.Е. Особенности анемии у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями // «Авиценна-2007»: Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодые ученых. - Новосибирск, 2007. - С. 20 - 21.

2. Дьячкова Ю.А., Петрусенко Е.Е. Оценка эффективности применения рекомбинантного эритропоэтина при анемии у пациентов с лимфопролифе-ративными заболеваниями // «Авиценна-2007»: Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2007. - С. 21-22.

3. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Шабурова Л.Ф., Мухин О.В. Анемия у больных с миеломной болезнью при наличии и отсутствии миеломной нефропатии и хронической почечной недостаточности // Человек и лекарство: Тезисы докл. XIV Российского национального конгресса. - Mi, 2007. - С. 610.

4. Домникова Н.П., Дегтярева В.В., Качесов И.В., Петрусенко Е.Е. Характеристика рецидивов и химиорезистентных случаев лимфомы Ходжкина // Человек и лекарство: Тезисы докл. XIV Российского национального конгресса. - М., 2007. - С. 609.

5. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Шабурова Л.Ф., Мухин О.В. Анемия у больных с миеломной болезнью при отсутствии и наличии миеломной нефропатии и критериев хронической почечной недостаточности // Актуальные проблемы профилактической медицины: Сборник материалов Первой городской научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2007.-С. 185- 187.

6. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Дегтярева В.В., Шабурова Л.Ф., Дьячкова Ю.А. Анемия при лимфопролиферативных заболеваниях с поражением костного мозга: особенности течения и лечение рекомбинантным человеческим эритропоэтином // Сибирский консилиум. - 2007. - № 8 (63). -Вып. 5. - С. 34 - 39.

7. Мовчан Е.А., Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Дюбанова Г.А., Кузнецова М.С., Шишкина И.В., Гафнер Ю.В. Трудности в диагностике миеломной нефропатии // Сибирский консилиум. - 2007. - № 8 (63). - Вып. 5. - С. 26 -29.

8. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Дегтярева В.В., Шабурова Л.Ф., Дьячкова Ю.А. Особенности анемии при лимфопролиферативных заболеваниях с поражением костного мозга // Человек и лекарство: Тезисы докл. XV Российского национального конгресса. - М., 2008. - С. 104.

9. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Мальцева Н.А. Клинико-морфологическая характеристика эритрона при лимфопролиферативных заболеваниях // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2008. - № 6. - С. 35 - 40.

10. Домникова Н.П., Петрусенко Е.Е., Решетников О.В., Вараксин Н.А., Воронцова Е.В. Баланс цитокинов при лимфопролиферативных заболеваниях // Сибирский-научный вестник. - 2010. - Вып. XIII. - С. 40 - 42.

11. Domnikova N., Petrusenko Е., Reshetnikov О., Varaksin N. Circulating cytokine levels in patients with non-Hodgkin lymphoma and other lymphoprolif-erative disorders // 15th Congress of the European Hematology Association. -Barselona, 2010. - P. 1146.

12. Петрусенко E.E., Домникова Н.П., Непомнящих Г.И., Мальцева Н.А. Изменения костномозгового и периферического звеньев эритрона под влиянием опухолевых клеток при индолентных неходжкинских лимфомах и множественной миеломе // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2010. - Т. 150, № 9. - С. 341 - 346.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. Патоморфологические изменения клеточных популяций центрального и периферического звеньев эритрона являются однотипными для индолентных неходжкинских лимфом и множественной миеломы. У пациентов с множественной миеломой больше выражена, чем при лимфомах, редукция периферического звена эритрона, сопровождающаяся более высокой частотой патоморфологических изменений эритроидных клеток. У пациентов с множественной миеломой чаще встречается аномалия и других ростков костного мозга, что свидетельствует о взаимосвязи ростков гемопоэза в условиях развития лимфопролиферативного заболевания.

2. Установлена взаимосвязь между структурными модификациями инфильтрирующих костный мозг опухолевых клеток и клинико-морфологиче-скими изменениями эритрона при лимфопролиферативных заболеваниях. Увеличение числа атипичных лимфоцитов в костном мозге при индолентных неходжкинских лимфомах ассоциировано с ростом количества эритроидных клеток с аномалией ядра, что увеличивает риск развития анемии и появления аномальных эритроцитов в периферической крови. Преобладание в костном мозге незрелых миеломных клеток при множественной миеломе, а также выраженная атипия'клеток опухолевого клона (гигантские формы, многоядер-ность, клазматоз), ассоциированы с более выраженной редукцией центрального и периферического компартментов эритрона:

3: При- индолентных неходжкинских лимфомах и- множественной миеломе выраженность гипоплазии* эритроидного ростка пропорциональна степени опухолевой инфильтрации костного мозга. При индолентных неходжкинских лимфомах опухолевое поражение костного мозга является фактором, отрицательно влияющим на созревание эритрокариоцитов:

4. При индолентных неходжкинских лимфомах независимо от степени поражения костного мозга показатели периферического звена эритрона в динамике лечения существенно не меняются. Основными факторами, ассоциированными с редукцией периферического компартмента эритрона (развитием анемии) при индолетных неходжкинских лимфомах, являются клинические особенности течения опухолевого процесса: наличие В-симптомов, биохимических маркеров активности опухоли, экстранодальные поражения.

5. В результате эффективной химиотерапии множественной миеломы возрастают показатели костномозгового и периферического звеньев эритрона, снижается частота анемии, и появляется прямая корреляционная связь между количественными показателями центрального и периферического компартментов эритрона. У пациентов с хронической почечной недостаточностью в динамике лечения сохраняется гипоплазия эритрона, несмотря на уменьшение уровня креатинина, степени опухолевой! инфильтрации костного мозга и секреции М-протеина.

6. При множественной миеломе, не осложненной хронической почечной недостаточностью, показатели периферического компартмента эритрона зависят от параметров, отражающих объем опухолевой массы и выраженность диспротеинемии: количества миеломных клеток в костном мозге, уровня секреции моноклонального протеина, наличия гипоальбуминемии.

При наличии хронической почечной недостаточности, обусловливающей более выраженную редукцию эритропоэза, показатели центрального и периферического звеньев эритрона зависят не от объема опухолевой массы, а от степени почечной дисфункции (уровня креатинина). В морфологической картине при миеломной нефропатии доминируют выраженные тубулоинтер-стициальные изменения с дисфункцией гломерулярного фильтра.

7. Степень гипоплазии эритроидного ростка при лимфопролифератив-ных заболеваниях не зависит от типа опухолевой инфильтрации костного мозга. Опухолевое поражение костного мозга сопровождается резорбцией костной ткани и формированием вторичного миелофиброза, что является,дополнительным фактором нарушения эритропоэза при лимфомах с поражением костного мозга:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При исследовании костного мозга при индолентных неходжкинских лимфомах и множественной миеломе необходимо давать и количественную, и качественную оценку (отмечать морфологические особенности) инфильтрирующих ко,стный мозг опухолевых клеток для комплексного анализа факторов, влияющих на эритрон.

2. При наличии анемии у пациентов с индолентными неходжкинскими лимфомами без маркеров опухолевой активности необходимо проводить диагностический поиск экстранодальных поражений.