Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-патогенетическое значение соединительной ткани при поздних гестозах

ТАРАСЕНКО КОС ТЯНТИН ВОЛОДИМИРОВИЧ

РГ6 ОД

1 6 ЦОЯ ¡999 удк 618.3-008.6

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ ПРИ ПІЗНІХ ГЕСТОЗАХ

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській медичній стоматологічн академії МОЗ України (м. Полтава) на кафедрі акушерства ■ гінекології

Науковим керівник: доктор медичних наук, професо

Громова Антоні на Макарівна

■ Українська медична стоматологічн

академія (м. Полтава), завідувач кг федри акушерства та гінекології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професо

Ботдашкін Микола Григорович

Харківський державний медичний ун; верситет, професор кафедри акушере тва та гінекології № 2

доктор медичних наук, професо;

Воронін Корнелій Валентинович

Дніпропетровська медична академія завідувач кафедри акушерства та гіне кології № 1

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гіне

кології АМН України, відділення пате логії вагітних, м. Київ

. Захист дисертації відбудеться “________” ■_______ 1999 р.

______ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.600.С

' при Харківському державному медичному університеті (31002! м. Харків, пр. Леніна, 4). '

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пізній гестоз є одним із найбільш ебезпечних ускладнень вагітності, яке призводить до ма-еринської та перинатально! захворюваності і смертності. Час-ота їх виникнення складає від 3,5% до 16,6% і не має тен-енції до зниження (Серов В.Н. и соавт., 1989; Сидорова И.С., 994; Кулаков В.Н. и соавт., 1995; Масенко В.В., 1996).

Залежно від поглядів на ведучу роль тих чи інших ме-анізмів у патогенезі пізніх гестозів існують різні концепції їх ишікнення: дезадаптаційна, нейрогенна, ендокринна,

^унологічна, плацентарна, ниркова та інші (Грищенко В.Н. и оавт., 1994; Мировим Д.І. і співавт., 1998; Янюта C.М.,1996; Іиганова Н.Л.,1997; Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 1999; Lobei

і, 1994).

Важлива роль в патогенезі гестозів відводиться системним емодинамічним порушенням в організмі вагітної (Пиганова

І.Л., 1997; Серов В.Н. и соавт.,1997; Хамраева Л.С., 1998; /грижаков А.Н., Мусаев З.М., 1999; Abitbol М.М. et аі., 1997; tuschnitzka F. et al., 1997). .

Аналізу причин, механізмів розвитку, пошуку методів ¡агностики, ефективних способів профілактики та лікування естозів приділяється велика увага (Айламазян Э.К., 1990; Са-ельева Г.М. и соавт., 1992; Грищенко В.І. і співавт., 1997; Ли-ачов В.К., 1998), але деякі сторони цієї важливої проблеми застаються не вирішеними, зокрема, це стосується патогенетич-¡ої ролі сполучної тканини у розвитку пізніх гестозів. Відомо, j.o сполучнотканинна строма разом з кров’ю підтримує гомеос-аз організму: виконує роль "молекулярного сита", контролює іромикність тканин, зв’язування води та обмін електролітів Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981; Страйер Л., 1985). Тому виниже необхідність дослідити стан сполучної тканини при пізніх еетогах різного ступеня тяжкості і на цій основі удосконалити гнуючі методи діагностики і терапії пізніх гестозів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планам* темами. Дисертаційна робота є частиною планової теми кі федри акушерства і гінекології Української медичної стоматс логічної академії (державний реєстраційний номер 01960045 І "Вплив змін гомеостазу внутрішнього середовища організм вагітних при акушерській та екстрагенітальній патології і м< тодів родорозрішення на перебіг вагітності, родів, післяродовог періоду, стан плоду і новонародженого та корекція виявлени порушень".

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - н підставі вивчення патогенетичної ролі сполучної тканини удс сконалити метод діагностики пізніх гестозів та прегестозу шле хом використання показників, що характеризують стан сполуч ної тканини, та провести корекцію її патологічних змін.

Поставлена мета передбачає рішення наступних задач:

1. Дослідити зміни сполучної тканини та їх зв’язок із сту пенем тяжкості пізніх гестозів.

2. Обрунтувати найбільш інформативні показники стан; сполучної тканини для діагностики пізніх гестозів та прегестозу

3. Оцінити прогностичне значення показників сполучне тканини у вагітних з прегестозом.

4. Удосконалити спосіб лікування пізніх гестозів за допомо гою поєднаного із традиційною терапією застосуванні препаратів,' які включають екстракт ехінацеї пурпурової, а токоферола ацетат і вітамін А і здійснюють корекцію патологіч них змін сполучної тканини.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперш* проведена комплексна оцінка стану сполучної тканини прі пізніх гестозах. Показано, що пізні гестози супроводжуютьс: суттєвими змінами сполучнотканинних структур, як

проявляються у підвищенні катаболізму неколагенових білків -протеогліканів та глікопротеїнів. Вперше доведено, що визна чення рівня екскреції із сечею гексуронових кислот може буті використано в якості діагностичного тесту прегестозу та пізні; гестозів. Активація протеолітичної системи крові у вагітних ; пізніми гестозами є важливим механізмом підсилення розпад) компонентів основної речовини сполучної тканини. Показано що поєднане застосування препаратів (екстракт ехінаце

з

урпурової, а-токоферола ацетат і вітамін А) з традиційною хемою терапії позитивно впливає на стан вагітних з гестозами, іеребіг пологів, стан новонароджених та біохімічні показники получної тканини, про що свідчить зменшення екскреції із се-:ею гексуронових кислот та ІЧ[-ацетилнейраміиової кислоти, [ксперимектально обрунтована здатність препаратів іідвищувати стійкість організму до гіпоксії.

Практичне значення отриманих результатів. Патоге-іетично обрунтована доцільність корекції змін сполучної ткани-!и у вагітних з пізніми гестозами за допомогою поєднаного за-тосування препаратів з адаптивною, антиоксидантною та ан-игіпоксичною дією (екстракт ехінацеї пурпурової, а-токоферола іцетат та вітамін А). Визначення рівня екскреції із сечею гек-;уронових кислот у 71,9% випадків та фукози не зв’язаної з іілком - у 65,4% випадків дозволяє діагностувати прегестоз. Іідвищення рівня екскреції з сечею гексуронових кислот до 55,8 — 145,4 мкмоль/л є фактором ризику виникнення пізніх естозів. Ці рекомендації впроваджено в роботу Полтавського ііського пологового будинку, жіночих консультацій 2-ої та 4-ої Іолтазських міських лікарень, пологових відділень Зінківської, Іиканьської ЦРЛ Полтавської області. Теоретичні положення щсертації включені до програм навчання і лекційних курсів для :тудентів та лікарів-інтернів Української медичної стоматологічної академії.

Особистий внесок здобувана. Дисертаційна робота виконана здобувачем самостійно. Особистий внесок автора поля-■ає у формулюванні мети і завдань дослідження, доборі загітних, заборі матеріалу, проведенні клінічних і біохімічних досліджень, отриманні фактичного матеріалу та теоретичному аналізі його результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисерта-д.ії доповідались і обговорювались: на науковій конференції 'Актуальні питання теоретичної га клінічної медицини на сучасному рівні" (Полтава, 1996); на науково-практичній конференції лікарів-інтернів та магістрантів (Полтава, 1997); на Міжнародній конференції "Фізіологія та патологія імунітету, гемостазу га перекисного окислення ліпідів" (Полтава, 1997); на XV з’їзді Українського фізіологічного товариства (Донецьк, 1998); на II

Міжнародному медичному конрєсі студентів та молодих вчени; (Тернопіль, 1998); на конференції молодих вчених "Фізіологія т, патологія імунітету, гемостазу та перекисного окислення ліпіді:

" (Полтава, 1998); на міжкафедральній нараді та апробаційнії раді Української медичної стоматологічної академії (Полтава 1999).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 робіт, і: них 4 є статтями. Отримано 1 патент України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладені на 126 сторінках машинопису і складається із вступу, 6 розділі] власних досліджень, обговорення, висновків та списку викорис таних джерел. Робота ілюстрована 25 таблицями та 1 малюн ком. Бібліографічний покажчик включає 287 джерел, в том? числі 211 з країн СНД та 76 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Клініко інструментальні та біохімічні дослідження проведено у 301 вагі тної і новонароджених міського пологового будинку м. Полтави Із них основну групу склали 173 вагітних з пізніми гестозами контрольну групу - 128 жінок у II половині вагітності без дано го ускладнення. У 46 (37,5%) вагітних основної групі діагностовано водянку вагітних, у 102 (58,9%) жінок -нефропатію’І ст., у 25 (14,5%) жінок - нефропатію ІІ-ІІІ ст. ^ обстежених жінок вивчали соматичний, акушерський тг гінекологічний анамнез. Анамнез збирали за спеціальнок картою. Враховували перебіг вагітності, пологів, періоду ново народженості. За допомогою апарата "ТозУїіЬа" БАЬ-35А прово дили ультразвукову оцінку функціональних змін у плаценті тг стану внутрішньоутробного плоду. Кардіотокографію проводіш апаратом "Віошесііса". Для характеристики стану ново народжених використовували шкалу Апгар, лабораторні дані показники фізичного розвитку і перебігу раннього неонатально го періоду. У всіх жінок вивчали клінічний перебіг вагітності пологів та витік вагітності для матері і плоду.

З метою визначення факторів ризику гестозу проведене ретроспективний аналіз стану 186 вагітних із терміног» вагітності 25-30 тижнів. У вагітних, поряд із загальноприйнятий

слінжо-лабораторним обстеженням (аналіз сечі, крові, надбавка ласи тіла, артеріальний тиск), визначали показники сполучнот-онинних структур.

Стан сполучної тканини оцінювали на підставі визначення змісту в сироватці крові та екскреції з сечею і слиною мономерів, що входять до складу її основної речовини: гексуронових <ислот (Шараев П.Н. и соавт., 1977), N-ацетилнейрамінової кислоти в крові (Колб В.Г., Камышников B.C., 1976), в сечі [Анасашвили А.И., 1968), загальної фукози (Dische, Shettls, 1948), фукози не зв’язаної з білками (Шараев П.Н. и соавт., 1997), гексозамінів (Слуцкий Л.И., 1969) та оксипроліну

(Тетянец С.С., 1985). Для оцінки стану системи протеолізу визначали загальну протеолітичну активність (Уголев А.М. и соавт., 1969) та антитриптичну активність крові (Веремеенко К.Н. и соавт., 1988). Тестування на самооцінку стресостійкості вагітних жінок здійснювали за методикою Н.В. Кіршевої, Н.В. Рябчикової (1995). Проведено гістологічне та гістохімічне дослідження зрізів плаценти для оцінки стану сполучної тканини.

З метою удосконалення лікування пізнього гестозу досліджували вплив поєднаного застосування препаратів (екстракт ехінацеї пурпурової, а-токоферола ацетат і вітамін А) на вагітних з нефропатією І ст., які були розподілені на дві групи: перша (29 жінок) - отримувала тільки традиційну терапію (контрольна група), друга (ЗО жінок) - поєднання препаратів (водно-спиртовий екстракт ехінацеї пурпурової із розрахунку 0,2 мг сухої маси на 1 кг маси тіла на добу або 2030 крапель три рази на добу; а-токоферола ацетат - 300 мг на добу та вітамін А - 6600 МО на добу) з традиційною терапією (основна група). Тривалість терапії - два тижні.

Математико-статистичний аналіз отриманих результатів проводили за допомогою методу варіаційної статистики з використанням критерію t Ст’юдента.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Проведений клініко-статистичний аналіз показав, що серед обстежених жінок переважно були вагітні віком 21-30 років. Встановлено, що пізні гестози частіше виникали у першовагіт-них (59,5±3,7%) порівняно з повторновагітними (40,5±3,7%).

Серед жінок з пізніми гестозами першонароджуючих було в 3,8 більше, чим повторнонароджуючих (79,2±3,1% і 20,8*3,1% відповідно; Р<0,001). При ускладненні вагітності пізнім гесто-зом частота супутніх захворювань була вища порівняно з перебігом вагітності без гестозу. У вагітних пізній гестоз виникав на фоні порушення ліпідного обміну (28,9±3,4%), захворювань нервової системи (12,1 ±2,5%), ендокринної системи (7,5±2,0%) та інших видів екстрагенітальної патології.

При аналізі ускладнень вагітності обстежених жінок встановлено, що при пізніх гестозах частіше зустрічалася хронічна фетоплацентарна недостатність (28,9±3,4% та 18,7±3,4%; Р<0,05) та гіпотрофія плоду (4,6=Н,6% та 0,8±0,8% відповідно; Р<0,05) порівняно з групою вагітних без гестозів. Передчасні пологи при пізніх гестозах мали місце у 13,3±2,6% жінок, а в контрольній групі - у 5,5±2,0% вагітних (Р<0,02). Слабкість пологової діяльності у жінок з пізнім гестозом зустрічалися в 3,5 рази частіше і склала 11,0±2,4%, а в контрольній групі вагітних - 3,1 ±1,5% (Р<0,05); гіпоксія плоду в основній групі спостерігалася в 3 рази частіше порівняно з контролем і склала 6,9±1,9% та 2,3±1,3% відповідно (Р<0,05). У вагітних з пізнім гестозом сумарна оцінка стану новонароджених за шкалою Ап-гар нижче 8 балів мала місце у 19,1 ±3,0% дітей, а в контрольній групі у 5,5±2,0% дітей (Р<0,05).

Нами встановлено, що пізні гестози супроводжуються підсиленням розпаду неколагенових білків сполучної тканини, про що свідчить вірогідне підвищення рівня екскреції із сечею гексуронових кислот в 2,9 рази (Р<0,001), №

ацетилнейрамінової кислоти — в 1,6 рази (Р<0,001) та фукози не зв’язаної з білком — в 1,3 рази (Р<0,001) відносно показників контрольної групи (табл. 1).

При цьому екскреція із сечею оксипроліну в досліджуваних групах вагітних суттєво не відрізнялася. Так, у вагітних з пізнім гестозом екскреція оксипроліну дорівнювала 28,2±2,7 мкмоль/л, а у вагітних без гестозу - 27,8±1,8 мкмоль/л (Р>0,5). Оксипролін — маркер розпаду колагену. Можна припустити, що при пізноьму гестозі не змінюється обмін колагену. Але протеоглікани "цементують" колагенові фібрили, тому під-

¡ищена їх деградація може негативно впливати на стан колаге-гових структур сполучної тканини.

Таблиця 1

Екскреція із сечею мономерів сполучної тканини у вагітних з пізнім гестозом (М ± га)

Групи досліджень ІМ-ацетил-нейрамінова к-та, ммоль/л Фукоза не зв’язана з білком, ммоль/л Г ексуронові кислоти, мкмоль/л

1.Вагітні без гестозу 0,18+0,02 (55) 0,9210,09 (20) 45,6+6,2 (61)

2.Вагітні з пізнім гестозом 0,28+0,02 (64) 1,23±0,10 (41) 129,8+11,2 (62)

3.Водянка вагітних 0,28±0,08 (16) 1,00±0,16 (14) 168,2±25,3 (14)

4.Нефропатія І ст. 0,27±0,06 (39) 1,35+0,14 (20) 113,3+12,8 (39)

б.Нефропатія ІІ-ІІІ ст. 0,29+0,06 (9) 1,47±0,16 (7) 141,4±36,5 (9)

Р1-2 <0,001 <0,001 <0,001

Рі-3 <0,1 >0,5 <0,001

Р14 <0,01 <0,01 <0,001

Рі-5 <0,1 <0,01 <0,001

Примітка: в даній та наступних таблицях у дужках зказана кількість обстежених жінок.

Нами також проведені дослідження екскреції із слиною ге-ксуронових кислот. Встановлено, що у жінок з водянкою вагітних даний показник підвищується в 2,5 рази (Р<0,001), при нефропатії 1 та ІІ-ІІІ ступеня тяжкості - в 4,2 рази порівняно з контрольною групою (Р<0,001), тобто має місце залежність рівня екскреції із слиною гексуронових кислот від ступеня тяжкості гестозу (табл. 2).

Таблиця 2

Екскреція із слиною гексуронових кислот у вагітних при пізніх гестозах (М ± т)

Групи досліджень Кількість обстежених Гексуронові кислоти, мкмоль/л

1. Вагітні без гестозів 63 34,02±4,21

2. Вагітні з пізнім гестозом 64 128,28±28,09

3. Водянка вагітних 13 83,34+9,99

4. Нефропатія І ст. 41 143,88±15,61

5. Нефропатія II ст. 10 141,40128,09

Р >2 <0,001 .

Р14 <0,001

Р1-4 <0,001

Pis <0,001

Екскреція із слиною загальної фукози та Г^-ацетилнейрамінової кислоти в основній і контрольній групах вагітних суттєво не відрізнялася. Так, в основній групі жінок вміст М-ацетилнейрамінової кислоти дорівнював 1,67 ±0,06 ммоль/л, а в контрольній - 1,61 ±0,05 ммоль/л (Я>0,2). Вміст фукози в слині вагітних основної і контрольної груп дорівнював 6,5±0,7 ммоль/л та 7,2±0,4 ммоль/л відповідно (Р>0,5). Отже, найбільш чутливим показником слини, що характеризує зміни сполучнотканинних структур, є гексуронові кислоти. Однотипний характер їх змін в сечі і слині свідчить про системні порушення стану сполучної тканини при пізніх гестозах. Є літературні відомості про високу метаболічну активність протеогліканів порівняно з іншими компонентами сполучної тканини (Страйер Л., 1984), що, можливо, обумовлює найбільш виражені зміни екскреції гексуронових кислот з сечею і слиною при пізніх гестозах. Визначення вмісту в сироватці крові гексуронових кислот і гексозамінів показали відсутність достовірних змін даних показників в досліджуваних групах (табл. 3).

Таблиця З

Вміст мономерів основної речовини сполучної тканини в сироватці крові у вагітних з пізнім гестозом (М ± ш)

Г рупи досліджень N-ацєтил- нейраміноаа кислота, ммоль/л Гексуронові кислоти, мкмоль/л Гексозаміни, ммоль/л

1. Вагітні без гестозів 2,9110,06 (ЗО) 0,295±0,025 (15) 4,5010,13 (15)

2. Вагітні з пізнім гестозом 3,4510,13 (32) 0,250±0,017 (20) 4,8810,21 (19)

Рі-2 <0,001 >0,1 >0,1

Встановлено, що у вагітних з пізнім гестозом вірогідно підвищується вміст N-ацетилнейрамінової кислоти в сироватці крові (табл. 3), що співпадає з результатами досліджень інших авторіз (Петров-Маслаков М.А., Сотнікова Л.Г., 1971; Стрижо-ва Н.В. и соавт., 1986). Підвищення вмісту N-ацетшшейрамінової кислоти в сироватці крові розглядають в якості реактанта гострої фази ушкодження тканин (Творогова М.Г. і співавт., 1997; Vaters P.j et al., 1992) та, зокрема, характерного прояву стресорного ушкодження (Скрипник І.М., 1996).

Таким чином, при пізньому гестозі відмічається підвищення розпаду протеогліканів та глікопротеїдів — компонентів основної речовини сполучної тканини. Такий характер змін сполучнотканинних структур здійснює несприятливий вплив на перебіг вагітності. Підвищення розпаду неколагенових білків сприяє накопиченню рідини в позаклітинному просторі, розвитку набряку та утруднює обмін речовин між кров’ю і спеціалізованими клітинами. '■

Нами встановлено, що у вагітних з пізніми гестозами спостерігається підвищення на 25,5% протеолітичної активності сироватки крові порівняно з контрольною групою (0,110±0,006 ммоль/мл/хв. проти 0,138±0,012 ммоль/мл/хв. в контролі; Р<0,05). При цьому антитриптична активність сироватки крові підвищувалася на 15,7% (2,54±0,24 г/л в контрольній групі та

2,94±0,13 г/л - в основній групі; Р>0,1), тобто існує дисбаланс в системі протеоліза, що відіграє суттєву роль у підвищенні розпаду білків сполучної тканини при пізніх гесто-зах. Є відомості про здатність протеїназ розщеплювати її структурні компоненти (Мусил Я., 1985).

Системний характер змін сполучної тканини при пізньому гестозі підтверджують також патоморфологічні дослідження плацентарної тканини. В ній спостерігаються зміни, характерні для гіпоксичного стану. У ворсинах має місце проліферація пе-риваскулярної сполучної тканини, накопичення ШИК-позитивних речовин, що свідчить про підвищений вміст глікоза-міногліканів. Отже, для плаценти при пізньому гестозі характерна дезорганізації сполучної тканини, яка корелює із ступенем тяжкості гестозу.

Відомо, що адаптація організму до змін зовнішнього і внутрішнього середовища в значній мірі залежить від його індивідуально-типологічних властивостей (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988; Ливанова Л.М. и соавт., 1991; Непорада К.С., 1995; Березин Ф.Б. и соавт., 1998). При проведенні тестування на самооцінку стресостійкості організму встановлено, що в групі вагітних з пізнім гестозом середній та нижче середнього рівень стресостійкості становив 33,5%, а у вагітних без ускладнень він дорівнював 16,4% (Р<0,001). Зниження стресостійкості

організму, Яке частіше зустрічається при пізньому гестозі, є показником недостатності адаптивних механізмів організму. Згідно даним Е.М. Астахова (1998), у 83,6% вагітних жінок спостерігається різний ступінь емоційного напруження. Це дає підстави включати в комплексну терапію пізніх гестозів препарати, які підвищують адаптивні механізми організму.

Корекція змін сполучної тканини викликає значні труднощі, тому що не існує єдиного погляду на патогенез гестозу, а також із-за відсутності препаратів з вибірковою дією на сполучнотканинні структури. Для удосконалення терапії пізнього гестозу поряд з традиційним лікуванням ми призначали екстракт ехінацеї, токоферол і вітамін А. Ехінацея - адаптоген рослинного походження, який позитивно впливає на метаболічні процеси, імунну реактивність та підвищує антиоксидантний захист організму, що, зокрема, показано при лікуванні породіль з

гестаційним пієлонефритом та у жінок після кесарського розтину (Багній Н.И., Франчук А.Ю., 1998; Дубинська Г.М., 1998; Колочун Г.В., 1998). Токоферол стабілізує біомембрани та гальмує перекисне окислення ліпідів (Девяткина Т.А., 1990; Пархомец В.П., Донченко Г.В., 1992; Губский Ю.И. и соавт., 1994), інтенсивність якого підвищена при пізньому гестозі (Паєнок О.C., 1997; Абрамченко В.В., 1998). Дефіцит токоферолу викликає дегенеративні зміни в репродуктивних органах та порушення ембріогенезу. Вміст даного природного антиоксиданта в сироватці крові у вагітних жінок знижений (Конь Н.И., 1998; Jendryczko A., 1989). Є дані про те, що сполучна тканина, на відміну від інших має менш активну систему захисту від вільних радикалів (Герасимов А.М., Фурцева J1.H., 1986). Все це обрунтовує необхідність підвищувати антиоксидантний захист при пізньому гестозі за допомогою токоферола. Підставою для використання вітаміну А, зниження рівня якого в сироватці крові відносять до маркерів високого ризику розвитку пізнього гестозу (Jendriczko A., 1989), є його адаптивний та антиоксидантний вплив (Карнаухов В.H., 1988; Клебанов Г.И. и соавт., 1999), а також здатність підсилювати синтез глікозаміногліканів (Поликар А., Колле А., 1966).

Після проведеного лікування запропонованими препаратами у сполученні з загальноприйнятою терапією у жінок основної групи зменшилася в 2,6 рази частота передчасних пологів та в 2 рази випадки слабкості пологової діяльності порівняно з контрольною групою жінок. Підтвердженням ефективності запропонованою терапії у вагітних з нефропатією І ст. є те, що частота переходу в більш тяжку стадію гестозу спостерігалася в дослідній групі менше, чим в групі порівняння (3,3% та 10,3% відповідно).

Методом кардіотокографії встановлено, що середня оцінка стану плодів за шкалою Фішера після запропонованого лікування вагітних на 1,08 бала вища, чим до лікування і на 0,44 бала вища, ніж в групі порівняння. Про поліпшення стану новонароджених, оціненому за шкалою Апгар, матері яких отримували удосконалене лікування, свідчить більш висока оцінка на 1-й хвилині на 0,31 бала (Р>0,1), а на 5-й хвилині - на 0,5 бала (Р<0,05), порівняно з групою дітей, матері яких отримували

тільки традиційне лікування. Це можна пояснити зменшенням проявів гіпоксії плоду під впливом препаратів. Аналіз динаміки кривої маси тіла обстежених новонароджених показав, що середньодобова втрата маси тіла дітей, народжених від матерів, які отримували удосконалене лікування, нижче, чим в групі дітей, народжених від жінок, що отримували традиційну терапію і складає 28,3±2,7 г та 39,1 ±2,3 г відповідно (Р<0,01). Відновлення початкової маси тіла новонароджених складає 6,1 ±0,5 діб у дітей, народжених від матерів, які отримували удосконалене лікування, проти 7,5±0,3 діб у дітей від матерів, які отримували тільки загальноприйняту терапію (/><0,05). Характер змін приведених показників відображає підвищення адаптивних механізмів новонароджених під впливом удосконаленого лікування.

Дослідженнями показано більш виражений нормалізуючий вплив препаратів у поєднанні з традиційною терапією на стан сполучної тканини вагітних з пізнім гесгозом порівняно з контрольною групою вагітних, які отримували тільки традиційну терапію: б основній групі рівень екскреції із сечею гексуронових кислот знизився на 31,9% (з 136,6±7,7 до 94,1 ±6,5 мкмоль/л; Р<0,001), а в контрольній - на 14,5% (з 125,3±6,6 до 107,4±4,6 мкмоль/л; Я>0,05) по відношенню до вихідних величин. При цьому екскреція із сечею N-ацетилнейрамінової кислоти вірогідно знизилася в основній групі з 0,289±0,010 ммоль/л до 0,260±0,003 ммоль/л (Р<0,01), в контрольній групі - з 0,277±0,011 ммоль/л до

0,251 ±0,011 ммоль/л (Р>0,05). Отже, поєднане застосування екстракту ехінацеї пурпурової, сх-токсферолу ацетат та вітаміну А при пізньому гестозі здійснює позитивний вплив на показники основної речовини сполучної тканини, хоча контрольного рівня вони не досягали.

Враховуючи, що важливим ланцюгом патогенезу пізнього гестозу є гіпоксія (Тараховский М.Л., 1989; Венцковский Б.M., Ходак А-А., 1994), ми досліджували вплив запропонованих препаратів на стійкість до гіпоксії вагітних щурів. Встановлено, що поєднане застосування препаратів підвищує на 24% стійкість вагітних тварин до гіпоксії (Р<0,05), про що свідчить термін появи першого судомного руху від початку відтворення гіпоксії. Отже, поєднане застосування ехінацеї, токоферола і вітаміну А здійснює антигіпоксичний вплив. Найбільш вірогід-

ним механізмом антигіпоксичного впливу запропонованих препаратів є адаптивний та антиоксидантний ефект, що попереджує ушкодження ендотелію та вивільнення речовин з вазокон-стрикторною дією (Григоренко П.П., Сидорова Ж.Д., 1997; Ми-хайленко О.Т., Дрінь Т.М., 1992; Ruschitzka F. et al., 1997), а також захисний вплив на сполучнотканинні структури, що гальмує розпад протеогліканів та обумовлений ним набряк тканин, тобто позитивно впливає на транспортні системи трофіки.

Ретроспективний аналіз стану 186 вагітних із терміном вагітності 25-30 тижнів показав, що у 32 (17,2%) обстежених жінок спостерігалося підвищення екскреції з сечею гек-суронових кислот (118,7±30,7 мкмоль/л), а у решти 154 (82,8%) вагітних даний показник коливався в межах нормальних величин і дорівнював 42,6±9,8 мкмоль/л (Р<0,02). У вагітних з підвищеною екскрецією з сечею гексуронових кислот спостерігалися клінічні прояви прегестозу: асиметрія кров'яного тиску, наявність прихованих набряків, тромбоцитопенія, гіпопротеінемія. У 23 жінок з наявністю змін стану сполучної тканини вагітність ускладнилася пізнім гестозом: у 8 жінок -водянкою вагітних, у 15 - нефропатією І ступеня. При цьому величини екскреції з сечею гексуронових кислот залишалися на підвищеному рівні (115,6*29,8 мкмоль/л). Чутливість методу визначення екскреції з сечею гексуронових кислот для прогнозування переходу прегестозу в гестоз на доклінічному етапі становить 71,9%; специфічність - 96,3%. Даний тест, характерний і спіцифічний для пізнього гестозу, відображає підсилення розпаду протеогліканів, які входять до складу сполучнотканинних структур.

Клінічні та біохімічні дослідження обрунтовують роль змін сполучної тканини у патогенезі пізнього гестозу та

прогностичне значення підвищеної екскреції із сечею гексуронових кислот як фактора ризику розвитку прегестозу, гестозу, а також доцільність поєднаного застосування препаратів (екстракт ехінацеї, токоферол, вітамін А) для удосконалення способу лікування пізнього гестозу.

Таким чином, пізній гесгоз супроводжується де-

зорганізацією основної речовини сполучної тканини внаслідок підсилення розпаду протеогліканів, про що свідчить підвищена

екскреція із сечею і слиною гексуронових кислот, та глікопротеїдів із-за підвищеного вивільнення мономерів, що входять до їх складу - М-ацетилнейрамінової кислоти та фукози.

Запропоноване нами удосконалення терапії вагітних з пізнім гестозом (з використанням ехінацеї, токоферолу та вітаміну А), позитивно діє на загальноклінічні показники, стан сполучної тканини, зменшує частоту ускладнень пологів і післяпологового періоду та покращує стан плоду і новонародженого.

ВИСНОВКИ

1. Пізній гестоз супроводжується структурною дезорганізацією сполучної тканини, яка носить системний характер і порушує гомеостаз міжклітинного матрикса організму вагітних.

2. У вагітних з пізнім гестозом підсилюється розпад глікопротеїдів, про що свідчить.вірогідне підвищення вмісту в крові та рівня екскреції із сечею ІЧ-ацетилнейрамінової кислоти та фукози не зв’язаної з білком.

3. Для пізнього гестозу характерно підсилення катаболізму протеогліканів, що проявляється у вірогідному підвищенні в 2,9 рази екскреції із сечею і в 3,8 рази екскреції із слиною гексуронових кислот, порівняно з неускладненим перебігом вагітності.

4. Дезорганізація сполучної тканини при гестозі зростає

пропорційно його тяжкості: збільшується вміст М-ацетил-

нейрамінової кислоти в сироватці крові, екскреція із слиною гексуронових кислот та екскреція із сечею фукози не зв’язаної з білком.

5. Підвищення розпаду компонентів сполучної тканини у вагітних з пізнім гестозом зумовлено зростанням загальної протеолітичної активності крові на 25,5%.

6. Визначення рівня екскреції з сечею гексуронових кислот дозволяє контролювати перебіг вагітності та прогнозувати перехід прегестозу в гестоз.

7. Застосування препаратів з антиоксидантною, імуномоду-люючою та антигіпоксичною дією (екстракт ехінацеї, а-токофе-рола ацетат та вітамін А) у сполученні з традиційною терапією сприяє зменшенню частоти ускладнень пологів, покращує стан плоду і новонароджених, а також позитивно впливає на стан сполучної тканини.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для прогнозування гєстозу рекомендується визначати екскрецію із сечею гексуронових кислот, рівень якої підвищується до 85,8 — 145,4 мкмоль/л, що вказує на розвиток гєстозу. Чутливість даного тесту дорівнює 71,9%, специфічність — 96,3%.

2. Для діагностики прегестозу, гєстозу рекомендується визначення рівня екскреції із сечею (патент України № 24574 А) і слиною гексуронових кислот, підвищення якого з сечею від 107,9 мкмоль/л до 151,8 мкмоль/л або слиною від 73,3 мкмоль/л до 183,4 мкмоль/л свідчить про підсилення розпаду компонентів основної речовини сполучної тканини.

3. З метою послаблення підвищеного розпаду компонентів сполучної тканини у вагітних з пізнім гестозом необхідно використовувати комплекс препаратів, якій здійснює адаптивну, антиоксидантну і антигіпоксичну дію: водно-спиртовий екстракт ехінацеї пурпурової (по 15-20 крапель 3 рази в день), а-токоферола ацетат (300 мг на добу) та вітамін А - (6600 MO на добу) у поєднанні з традиційною терапією.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Громова А.М., Тарасенко К.В. Протеїназно-інгібіторний потенціал крові у вагітних з пізніми гестозами // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1999,- №1,- С.86-88.

2. Тарасенко К.В. Реакція сполучнотканинних структур у вагітних при пізніх гестозах // Проблеми екології та медицини.-1998- Т.2, № 1-2,- С. 86-87.

3. Тарасенко К.В., Ліхачов В.К. Клініко-патогенетичне значення екскреції із слиною та сечею гексуронових кислот при пізньому гестозі // Проблеми екології та медицини. - 1998.— Т.2, № 5-6 - С. 53-55.

4. Тарасенко Л.М., Непорада К.С., Скрипник Г.М., Григоренко В.К., Юхновець Р.Я., Вакуленко C.B., Тарасенко К.В., Петрушанко Т.О. Моделювання емоційного стресу у тварин / / Проблеми екології та медицини. - 1998,- Т.2, № '-

2.-С.82-83.

5. Патент 24574А Україна, МПК6 А61В5/06. Спосіб діагностики гестозу / Громова А.М., Тарасенко К.В., Френкель Л.A. № 97062792. Заява 12.06.97. Опубл. 04.08.98. - 2 с.

6. Скрипник І.М., Непорада К.С., Тарасенко К.В. Зміни вмісту глікопротеінів та сіалових кислот в крові і тканинах при екстремальних станах // Матер, наук. конф. "Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні." -Полтава, 1996,- С.369-370.

7. Тарасенко К.В. Реакція сполучнотканинних структур при пізніх гестозах // Матер, наук.-практ. конф. лікарів-інтернів та магістрантів. - Полтава» 1997.- С.40.

8. Тарасенко К.В. Клініко-діагностичне значення визначення екскреції нейрамінової кислоти з сечею у вагітних жінок / / Матер. Міжнар. конф. "Фізіологія та патологія імунітету, гемостазу та перекисного окислення ліпідів". - Полтава, 1997,- C.9Î.

9. Тарасенко К.В. Біохімічні показники сполучної тканини в сечі при вагітності, ускладненій гестозом / / Фізіологія та патологія імунітету, гемостазу та перекисного окислення ліпідів: збірник наук, праць. — Полтава, 1997.— С.216-217.

10. Тарасенко Л.М. Непорада К.С., Вакуленко C.B.,

Нетюхайло Л.Г., Скрипник I.М., Петрушанко Т.О., Александрова Н.В., Тарасенко К.В., Корольова В.В. Особливості органоспецифічних змін при гострому емоційному стресі // Фізіологічний журнал: Матер. XV з’їзду Українського

фізіологічного товариства. (Донецьк, 1998).— 1998.- Т.44, №3.— С.59-60.

11. Непорада К.С., Скрипник І.М., Вакуленко C.B.,

Петрушанко Т.О., Нетюхайло Л.Г., Тарасенко К.В., Задоя H.H. Ступінь стресорного пошкодження тканин залежить від типу реагування тварин // Матер. II Міжнарод. мед. конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль, 1998.- С.55. .

12. Тарасенко К.В. Протекторна дія екстракту ехінацеї

пурпурової в комплексі з жиророзчинними вітамінами при пізніх гестозах / / Проблеми екології та медицини: Матер, конф. молодих вчених "Фізіологія і патологія перекисного окислення, гемостазу та імуногенезу" (Полтава, 1998).- 1999.- Т.З, № 1-2. - С.29. ‘

АНОТАЦІЯ

Тарасенко К.В. Клініко-патогенетичне значення сполучної тканини при пізніх гестозах. - Рукопис. ,

Дисертація на здобз'ття наукового ступеня кандидата меди? чних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство і гінекологія. Харківський державний медичний університет, Харків, 1999.

Дисертація присвячена вивченню патогенетичної ролі сполучної тканини при пізніх гестозах різного ступеня тяжкості. Встановлено, що пізні гестози супроводжуються дезорганізацією основної речовини сполучної тканини. Характерним для пізніх гестозів є підсилення розпаду протеогліканів, а також підвищення загальної протеолітичної активності крові. Запропоновано визначення рівня екскреції із сечею гек-суронових кислот для діагностики пізніх гестозів та переходу прегестозу в гестоз. Показано, що поєднане застосування препаратів (екстракт ехінацеї пурпурової, а-токоферола ацетат і вітамін А) зменшує порушення сполучної тканини при пізніх гестозах.

Ключові слова: гестоз, прегестоз, сполучна тканина,

протеоглікани, глікопротеїни, гексуронові кислоти, фукоза, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Тарасенко К.В. Клинико-патогенетическое значение соединительной ткани при поздних гестозах. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1999.

Диссертация посвящена изучению патогенетической роли соединительной ткани и коррекции её патологических изменений при поздних гестозах разной степени тяжести. Клиникоинструментальными и биохимическими методами исследования у 173 беременных с поздним гестозом (основная группа) и 128 беременных без гестоза (контрольная группа) установлено, что поздние гестозы сопровождаются дезорганизацией основного вещества соединительной ткани. Об этом свидетельствует достоверное повышение содержания в крови и уровня экскреции с

мочой Ы-ацетилнейраминовой кислоты и фукозы не связанной с белком (компоненты гликопротеинов), а также повышение экскреции с мочой и со слюной гексуроновых кислот (компонент протеогликанов) по сравнению с контролем. Нами установлено, что экскреция оксипролина с мочой у беременных с поздним гестозом почти не отличалась от соответствующих величин в контрольной группе женщин. Следовательно, поздний гестоз способствует деполимеризации неколагеновых белков соединительной ткани, что может быть одним из существенных механизмов повышения сосудистой проницаемости, приводящего к развитию отёков и протеинурии. Выраженность повреждения соединительнотканных структур при поздних гестозах зависит от степени их тяжести: более зависимы такие показатели как содержание Ы-ацегалнейраминовой кислоты в сыворотке крови, экскреция со слюной №ацетилнейраминовой кислоты и гексуроновых кислот, экскреция с мочой фукозы не связанной с белком. Инициальную роль в усилении распада основного вещества соединительной ткани при поздних гестозах играет активация протеолиза: общая протеолитическая активность крови достоверно повышается на 25,5% по сравнению с контролем. При этом существенных отличий активности основного ингибитора протеиназ — ^-антитрипсина в исследуемых группах беременных не отмечалось.

При патоморфологическом исследовании плацент женщин с осложнённой поздним гестозом беременностью выявлены изменения соединительнотканных структур, проявляющиеся в повышенном накоплении фибриноида в строме ворсинчатого хориона, хориальной пластинке, хориодецидуальном слое оболочек, мезенхиме пупочного канатика, а также в межворсинчатом пространстве. Следовательно, в сферу патологических изменений при гестозах включаются соединительнотканные элементы, что может существенно влиять на процессы обмена в фетоплацентарном комплексе.

Предложено определение уровня экскреции с мочой гексуроновых кислот для диагностики позднего гестоза и прогнозирования перехода прегестоза в гестоз. Чувствительность данного теста составляет 71,9%, специфичность - 96,3%. Данный тест отражает усиление распада протеогликанов, входящих в

состав соединительнотканных структур, что характерно для поздних гестозов.

Наряду с традиционной терапией в комплекс препаратов для лечения поздних гестозов включили экстракт эхинацеи пурпурной, витамины А и Е. При этом учитывали адаптогенный, мембранопротекторный и антиоксидантный эффекты эхинацеи. Установлено, что сочетанное применение препаратов - экстракта эхинацеи пурпурной (15-20 капель 3 раза в день), а-токоферола ацетат (300 мг в сутки), витамина А (6600 ME в сутки) и традиционного лечения у беременных с поздним гесто-зом положительно влияет на клинические показатели, уменьшает частоту осложнений в родах, улучшает состояние плода и новорожденного, а также уменьшает нарушения соединительнотканных структур по сравнению с контрольной группой беременных, которая получала только традиционную терапию.

В эксперименте на беременных крысах на модели острой гипоксии обоснован антигипоксический эффект предложенных препаратов.

Таким образом, изменения соединительной ткани вносят существенный вклад в патогенез поздних гестозов, так как деполимеризация компонентов основного вещества способствует задержке воды в межклеточном пространстве, развитию отёков, нарушает транспорт газов и питательных веществ из крови в специализированные клетки и в обратном направлении.

Ключевые слова: гестоз, прегестоз, соединительная ткань, протеогликаны, гликопротеины, гексуроновые кислоты, фукоза, диагностика, лечение.

SUMMARY

Tarasenko K.V. Clinical and patogenetical significance of the connective tissue in the late hestosis. - Manuscript.

A thesis for the Degree of Candidate of medical science on the speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - The Kharkiv State Medikal University, Kharkiv, 1999. .

This dissertation is devoted for the study of the patogenetikal role of the connective tissue in the late gestosis with the different level burden. It is proved that late gestosis are accompanied by the disorganization of the main substance of a connective tissue. The

intensification of the proteolisis, the increase, of general proteolytic activity of the blood are main characteristic features of the late gestosis. It is proposed to use the determination of the excretion level gexuronical acids in the urine for the diagnostics late gestosis and transition pregestosis into the gestosis. It was showed that using of the combination medical preparations (extract of the Echinacea purpurea moench, a-tocoferolis acetat, vitamin A) is decrease disorganization of the connective tissue in the gestosis.

Key words: hestosis, pregestosis, connective tissue,

proteoglycans, gexyronical acids, diagnosis, treatment.