Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическое значение системы иммунитета в оценке эффективности противовирусной терапии у больных ХГС

На правах рукописи

ЯКОВЕНКО МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СИСТЕМЫ ИММУНИТЕТА В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХГС

14.00 10 - инфекционные болезни 14 00 36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003066186

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов» Рособразования и ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Карпович Токмалаев доктор медицинских наук Вера Васильевна Макашова

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Ирина Петровна Балмасова

зав лабораторией патогенеза и методов лечения инфекционных болезней ГОУ ВПО

«Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

доктор медицинских наук Олег Геральдович Юрин

ведущий научный сотрудник Специализированной научно-исследовательской лаборатории эпидемиологии и профилактики СПИД ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»Росздрава

Защита диссертации состоится ¿У . октября 2007 г в . . часов на заседании

диссертационного совета Д 208.114 01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул Новогиреевская, За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул Новогиреевская, За)

Автореферат разослан. // . сентября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Вирусный гепатит С является одной из актуальных проблем мировой медицины в связи с его широкой распространенностью, латентностью течения и выраженностью неблагоприятных исходов - цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Е1-Serag H В , 2003, Levrero M, 2006) Ежегодно от цирроза печени вирусной этиологии умирает более 1,5 млн человек (Жданов К H с соавт, 2006) Актуальность проблемы обостряется тем, что заболевание чаще развивается в молодом трудоспособном возрасте, что приносит огромный экономический ущерб государству (Блюм X Е , 2005, Kamitsukasa H, 2005)

Ежегодно показатели впервые диагностированных хронических вирусных гепатитов постоянно увеличиваются Так, если в 2000г их было зарегистрировано 38,6 на 100 тыс населения в 2000г, в 2004г - 51,9, то в 2005г - 62,3 Больные с впервые выявленным диагнозом вирусного гепатита С составили 2/3 от числа лиц, у которых были диагностированы хронические формы парентеральных вирусных гепатитов (World Health Organisation // Ree - 2002, Шахгильдян И В с соавт , 2005) Вирусом гепатита С (HCV) инфицировано около 10% населения земного шара, что составляет примерно 500-700 млн человек (Ершов Ф И с соавт, 2004, Гусев Д А , 2006, Жданов К H с соавт, 2006)

Вирусный гепатит С привлекает внимание большого числа исследователей не только из-за своей широкой распространенности, но и, самое главное, из-за устойчивости к терапевтическому воздействию (Shiffman M L, 2004, Rehermann В , 2005)

Стандартом лечения больных ХГС в настоящее время является комбинация препаратов интерферона и рибавирина (Samuel СЕ, 2001, Scotto G, 2003, Hofer H, 2004) Однако, эффективность терапии невысока 65-82% при не 1 генотипе ХГС и 45-65% при 1 генотипе (Минушкин О H с соавт, 2004, Барбакадзе Г Г с соавт, 2005, Маевская M, 2005)

Спонтанная элиминация вируса наблюдается лишь у 15-25%, прогрессирование в хронический гепатит регистрируется более чем у 80%-85% больных острым гепатитом С (ОГС) (Соринсон С H , 1997, Апросина 3 Г и др, 2002, St John Т M , 2005) При длительном течении инфекции высока вероятность развития цирроза печени, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы (Lily С Т, 2004)

Как показали некоторые исследователи, все это обусловлено нарушением баланса в системе иммунитета, в частности, нарушением продукции цитокинов (Ивашкин В Т, 2002, Бондаренко А Л, 2002, Сенников С В , 2004, Bowen D G, 2005)

Однако, данные литературы малочисленны и противоречивы Кроме того, имеются лишь единичные работы, посвященные комплексному изучению системы иммунитета и цитокинов при естественном течении ХГС и на фоне лечения, не описана их динамика после окончания терапии в катамнезе В связи с этим является актуальным проведение дальнейшего исследования состояния

иммунной системы и цитокинового профиля для более глубокого изучения патогенеза ХГС и определения роли этих систем в оценке эффективности противовирусной терапии

Цель работы: определить клинико-патогенетическое и прогностическое значение показателей системы иммунитета и цитокинов у больных хроническим гепатитом С на фоне противовирусной терапии Задачи исследования:

1 Изучить клиническое течение хронического вирусного гепатита С, динамику биохимических показателей и частоту вирусологического ответа при различных схемах терапии

2 Изучить исходное состояние, динамику показателей иммунного статуса и частоту вирусологического ответа в зависимости от этих данных у больных ХГС

3 Изучить исходное состояние, динамику интерлейкинов и частоту вирусологического ответа в зависимости от этих показателей у больных ХГС

4 Провести корреляционный анализ взаимосвязи между показателями системы иммунитета и цитокинового профиля

5 Определить наиболее объективные лабораторные критерии эффективности противовирусной терапии

Научная новизна исследования.

Впервые проведено комплексное исследование показателей системы иммунитета и цитокинов на фоне противовирусной терапии больных ХГС

1) выявлена различная их динамика в зависимости от исходного состояния и ответа на лечение,

2) исследованы корреляционные взаимосвязи между показателями системы иммунитета и цитокинов,

3) показана различная корреляция в зависимости от ответа на противовирусную терапию

Разработаны прогностические критерии положительного ответа на лечение нормальное

соотношение основных субпопуляций Т-лимфоцитов, исходно повышенное содержание ФНО-а и ИЛ-18, а также их динамика - снижение концентрации ФНО-о, стабильно высокий уровень ИЛ-18

Практическая значимость работы.

Показана достаточно высокая эффективность комбинированной терапии отечественными препаратами у больных ХГС

Разработаны объективные лабораторные критерии эффективности противовирусной терапии

• ранняя и стабильная нормализация активности трансаминаз,

• исходное нормальное соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов,

• стабильно высокая концентрация ИЛ-2, ИЛ-18,

• стабильное нормальное содержание Ш1-4,

• уменьшение исходно высокого уровня ФНО-а в процессе лечения Апробация

Основные положения диссертации представлены на XI Гастроэнтерологической Неделе (г Москва, 2005), VI съезде Научного общества гастроэнтерологов России (г Москва, 2006), VII Российском съезде врачей-инфекционистов (г Н Новгород, 2006), XI и XII Российской конференции «Гепатология сегодня» (г Москва, 2006, 2007), совместном заседании кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Рособразования и клинического отдела инфекционной патологии взрослых ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в центральной печати

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов, заключения, выводов и списка литературы, включающего 296 источника, из них 188 работ зарубежных авторов Материалы диссертации изложены на 201 страницах машинописного текста, иллюстрированы 54 таблицами, 46 рисунками, 9 клиническими примерами

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В течение 2003-2006 годов на базе ИКБ №2 (гл врач В А Мясников) было обследовано 103 больных хроническим вирусным гепатитом С 85 мужчин (83%) и 18 женщин (17%) в возрасте от 21 до 57 лет Средний возраст пациентов составил 32 11 года ± 9 месяцев Преобладали лица молодого возраста - большинство наблюдавшихся пациентов (83%) были в возрасте 20-40 лет

Из 103 обследованных пациентов у 23 был выявлен 1 генотип - 1Ь у 22 человек и 1а у 1 больного, и у 80 - не 1 генотип, причем преобладал За генотип- у 74 больных (92,5%), у остальных 5 пациентов - 2а генотип, у 1 - 2а+3а Полученные данные обусловлены условиями подбора больных и не отражали распределения генотипов ВГС в популяции

При изучении эпидемиологического анамнеза были получены следующие данные 37% пациентов в прошлом перенесли хирургические или стоматологические манипуляции, в т ч у 5% имелось четкое указание на переливание крови и ее препаратов 4% больных, являясь медицинскими работниками, находились в условиях риска профессионального заражения У 39% больных в анамнезе имелись внутривенные инъекции наркотиков, у 3% пациентов были нанесены татуировки, у 3% был половой контакт с больным ХГС У остальных 14% - обстоятельства заражения остались неизвестными Таким образом, большинство обследованных больных было инфицировано путем внутривенных инъекций наркотических средств Это согчасуется с данными большинства авторов, которые подчеркивают, что на современном этапе в структуре путей

передачи ВГС указанный выше путь заражения является преобладающим (Кожевникова Г М, 2000, ТомилкаГ С, 2001, ТюренковаН В , 2003, BrewerD D, 2006) Необходимо подчеркнуть, что в исследование включались только пациенты без наркотической зависимости, у которых с момента последней инъекции прошло не менее 6 месяцев

В ходе исследования были выявлены значительные различия в структуре эпидемиологического анамнеза у больных ХГС с 1 и не 1 генотипом В случае инфицирования 1 генотипом основная роль - 44% - принадлежала оперативным вмешательствам, что значимо выше по сравнению с больными с не 1 генотипом - только у 13% (р<0 05) У пациентов с не 1 генотипом в 44% случаях заражение наступило вследствие парентерального употребления наркотических препаратов, что достоверно выше по сравнению с больными ХГС с 1 генотипом - только у 17% (р<0 05) Полученные результаты согласуются с данными литературы Большую распространенность За генотипа среди внутривенных наркоманов отмечают многие авторы (Booth J С, 1997, Wright Н , 2005) В то же самое время генотип 1в часто связывают с заражением через медицинские манипуляции, гемотрансфузии и гемодиализ (Kalimna О , 2001)

Среди взятых под наблюдение больных у 40 обследованных пациентов (39%) были выявлены сопутствующие заболевания, которые не требовали длительной медикаментозной терапии и не определяли тяжести поражения печени В структуре отягощенного преморбидного фона преобладали болезни желудочно-кишечного тракта (52 5%), заболевания эндокринной системы регистрировались в 20% случаев, мочеполовой системы - у 7 5% больных Преобладание болезней ЖКТ в структуре сопутствующих заболеваний ХГС согласуется с данными литературы (Закиров И Г, 2002, Тюренкова Н В , 2003, Гусев Д А , 2006)

Примерный срок с момента инфицирования вирусом гепатита С устанавливался по результатам анализа клинико-анамнестических данных в 62% случаев он был в пределах 3 лет, у 21% - от 3 до 5 лет, а у 17% больных- более 5 лет

Из 103 наблюдавшихся пациентов 7 человек получали placebo, а 96 больных составили основную группу - им назначались препараты интерферона в стандартных дозировках по общепринятым схемам Набор в группы ранее не леченых больных ХГС с не 1 генотипом проводился двойным слепым методом

При монотерапии назначались препараты интерферона реаферон (отечественный рекомбинантный интерферон-а-2Ь, «Вектор», Новосибирск) внутримышечно по 3 млн ME в сутки трижды в неделю в течение 6-12 месяцев в зависимости от генотипа, виферон («Ферон», Москва) - ректальная форма реаферона-а-2Ь с антиоксидантами (витамины А и Е) - в суточной дозе 6 млнМЕ/сутки (ЗмлнМЕ 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов) по аналогичной схеме Комбинированная терапия подразумевала применение препарата интерферона (парентеральная или ректальная форма) совместно с ежедневным пероральным приемом рибамидила («Биофарма»,

Москва) в суточной дозе 800-1200 мг в зависимости от массы тела Контрольная группа - плацебо - состояла из 7 пациентов, 4 из которых получали ректальные свечи, приготовленные из масла какао и, в отличие от виферона, не имеющие в своем составе интерферона и антиоксидантов, а трое больных получали инъекции физ раствора, также не имеющего в своем составе интерферона Монотерапия препаратами интерферона назначалась 22 пациентам 11 - реаферон и 11 - виферон Комбинированную терапию препаратами интерферона и рибамидилом получали 74 пациента, которые в свою очередь были разделены в зависимости от генотипа на 2 группы I группа - не 1 генотип - 51 Пациент, 2 группа - 1 генотип - 23 больных В зависимости от проводимого противовирусного лечения в анамнезе 1 группа была разделена на 2 подгруппы 1 подгруппа -ранее не леченые - 21 пациент, из них б больных получали виферон и рибамидил, а 15 - реаферон и рибамидил, 2 подгруппа - ранее леченые - 30 человек, из них 8 больных получали виферон и рибамидил, а 22 - реаферон и рибамидил

Всем больным до лечения, через 1 и каждые 3 месяца лечения, а также в катамнезе (1, 3 и 6 месяцев) исследовали общий и биохимический анализы крови, качественное и/или количественное определение сывороточной РНК ВГС методом ПЦР и определение антител к белкам ВГС РНК вируса гепатита С выявляли в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции в лаборатории ЦНИИ Эпидемиологии с использованием тест-системы «АмплиСенс HCV-240/Вк0-440» (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва) Генотипирование вируса гепатита С проводили до лечения с помощью коммерческой тест-системы «АмплиСенс HCV-генотип» (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва) До лечения, каждые полгода, при окончании терапии и через б месяцев катамнеза у больных определяли уровень гормонов щитовидной железы (Тзсвободный, Т4свободный), тиретропного гормона (ТТГ), аутоиммунных антител (ANA -антинуклеарные антитела, АМА - антимитохондриальные антитела)

Для выявления особенностей клеточного иммунитета исследовали относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов, несущих дифференцированные антигены CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ Кроме того, определяли иммунорегуляторный индекс - CD4/CD8, относительное и абсолютное содержание естественных киллеров - NK, количество ЦИК Для исследования апоптоза определяли содержание CD95+ Для изучения функциональной активности нейтрофилов проводили спонтанный и индуцированный НСТ-тест В работе использовали метод двухцветной проточной лазерной цитометрии Уровень цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-18 и ФНО-а) определяли с помощью тест-систем «Протеиновый контур» (г Санкт-Петербург) и «Biosourse» (США)

Состояние психического статуса оценивали по госпитальной шкале тревоги и депрессии («психотест») (A S Zigmond, R Р Snaith, 1983)

Статистическую обработку результатов исследования проводили общепринятьми методами с помощью программ Вюз1а1 и 81ай5Ьса б 0 (параметрический критерий I Стьюдента, непараметрические критерии Фишера и корреляционный анализ методом Спирмена)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинико-лабораторная оценка эффективности противовирусного лечения больных ХГС

На момент первичного обследования в клинической картине заболевания преобладали явления астено-вегетативного и диспептического синдромов Наиболее частыми жалобами были тяжесть/боль в правом подреберье (30%), слабость (16 5%), диспептические явления (сухость и горечь во рту, изжога, тошнота - 13 6%), повышенная утомляемость, усталость, нарушение сна, прогрессирующее ухудшение настроения, снижение трудоспособности Существенной зависимости степени выраженности клинических симптомов от длительности заболевания и генотипа не выявлено

Размеры печени были увеличены у большинства пациентов (84%), селезенка пальпаторно определялась у 41% больных Печеночные знаки выявлялись чаще при увеличении длительности заболевания, однако четкой закономерности не выявлено Пальмарная эритема и телеангиэктазии достоверно чаще наблюдались у больных ХГС с 1 генотипом

В исследование включались ранее не леченые больные ХГС с не 1 генотипом только с повышенной активностью ферментов, не менее 1 5И АЛТ Таким образом, у 83% обследованных пациентов до начала терапии активность трансаминаз была повышенной и только у 17% оставалась в пределах нормы Причем у 60% всех обследованных больных с 1 и не 1 генотипом активность АЛТ регистрировалась от 1 5 до 5 N. 40% составляли пациенты с предполагаемым сроком заболевания до 1 года, по 21% - от 1 года до 3 лет и от 3 до 5 лет, при этом достоверной зависимости активности АЛТ от предполагаемой длительности гепатита выявлено не было Необходимо отметить, что высокая активность АЛТ чаще наблюдалась у больных с длительностью болезни до года Это согласуется с данными других авторов (Павлова Л Е , 2003, Тюренкова Н В , 2003)

При исследовании зависимости активности АЛТ от генотипа выявлено, что у больных ХГС с 1 генотипом достоверно чаще отмечалась низкая и умеренная активность - 48% против 29% (р<0 01) с не 1 генотипом и 30% против 25% (р<0 05) соответственно, однако это, вероятно, было обусловлено условиями набора больных

Вирусная нагрузка была определена у 88 пациентов до начала лечения, у остальных 15 человек наличие ВГС выявлялось качественным методом У 55 из 88 больных (62 5%) определялась умеренная вирусная нагрузка - 105-106 МЕ/мл, у 21 пациента (24%) - высокая - >107 МЕ/мл, у 12

(13 5%) - низкая - <104 ME/мл Причем у пациентов с 1 генотипом по сравнению с больными ХГС с не 1 генотипом высокая вирусная нагрузка встречалась достоверно реже - 21% против 30% (р<0 05), а умеренная вирусная нагрузка - значительно чаще 79% против 59% (р>0 001)

Оценка эффективности терапии проводилась с учетом биохимического и вирусологического ответа

При исследовании динамики биохимической активности у больных ХГС на фоне разных схем противовирусной терапии, а также в катамнезе максимальный первичный (92%) и устойчивый (83%) биохимический ответы регистрировались в группе ранее не леченых больных с не 1 генотипом, получавших комбинированную терапию В группе ранее леченых пациентов с не 1 генотипом ВГС и больных ХГС с 1 генотипом на фоне аналогичного лечения первичная и устойчивая биохимическая ремиссия была ниже 72% и 55%, 82% и 68% соответственно, что согласуется с данным других исследователей (Гусев Д А, 2006, Климова Е А , 2006)

У больных, получавших монотерапию реафероном, нормализация АЛТ регистрировалась на момент окончания лечения в 50% случаев Ранее не леченые пациенты, получавшие ректальную форму интерферона в виде моно- или комбинированной терапии, не достигли биохимической ремиссии Нормализация активности АЛТ наблюдалась у ранее леченых больных на момент окончания терапии только в 33% и у 20% через 6 месяцев катамнеза Полученные результаты монотерапии несколько расходятся с исследованиями Павловой Л Е (2002) и Ковалева О Б (2005), которые показали, что первичный биохимический ответ регистрировался у 63 2% больных, получавших монотерапию реафероном, и у 58 1% - ионотерапию вифероном, а через 6 месяцев катамнеза отмечались снижение удельного веса пациентов с биохимической ремиссией до 25 9% и 29 5% соответственно

Отмечено, что частота биохимической ремиссии у всех больных, получавших комбинированную терапию парентеральными формами интерферона, не зависела от генотипа, достигая примерно одних и тех же результатов на одних и тех же сроках наблюдения у пациентов с разными генотипами и имела тенденцию к снижению после отмены терапии Изучение динамики АЛТ у всех пациентов независимо от генотипа и проводимой терапии позволило выявить достоверную разницу в зависимости от ответа на лечение (рис 1) В группе ответивших больных уровень АЛТ уже через 1 месяц терапии был в пределах нормы, а у неответивших на лечение пациентов максимальное снижение активности АЛТ до 2N отмечалось только через 3 месяца, но ее уровень при этом не нормализовался в течение всего периода наблюдения вплоть до 6 месяцев катамнеза Таким образом, быстрое снижение активности трансаминаз можно считать ранним прогностическим критерием положительного вирусологического ответа независимо от генотипа и проводимого лечения Это утверждение согласуется с выводами других авторов (Павлова Л Е , 2002, Davis G L , 2000)

126 8±11 83" 124±21"

Щ \ ^110i2T \

81 39*10 22*. 89 эа±1^а«

\ 79 97±10 18' 73 55±9 9*

20 6±3 5* В| 26 2±4 2*

-■- --" " ■

22 76*3 07- 22 8±2 6* ■ 28 25±7 8*

до лечения 1 месяц Э месяца в месяцев катамнез 1 мес катамнез 3 мес катамнез 6 мес

HB—ответившие -А— неответатше

Рис 1 Динамика активности AJIT у больных ХГС в зависимости от ответа на лечение (* - р<0,01)

Ранний вирусологический ответ (отсутствие сывороточной РНК ВГС в первые 3 месяца интерферонотерапии) на фоне монотерапии реафероном отмечался у 7 из И больных (64%) При этом первичный вирусологический ответ (на момент окончания лечения) был достигнут у 3 из 11 пролеченных пациентов (27%), а устойчивый вирусологический ответ (через 6 месяцев катамнеза)- только у 2 (18%) Это согласуется с данными литературы о низкой эффективности монотерапии стойкий вирусологический ответ регистрировался лишь в 8% - 25% случаев (McHutchison J G, 2002, Poynard Т, 2005)

Из 15 ранее не леченых пациентов с не 1 генотипом, получавших реаферон и рибамидил, выбыло 3 больных Ранний вирусологический ответ отмечен у 9 из 12 пациентов (75%) Первичный вирусологический ответ регистрировался у 8 пациентов (67%) Устойчивый ответ наблюдался у 7 пациентов (58%), при этом у них биохимические показатели оставались стойко нормальными

В группе 22 ранее леченых больных с не 1 генотипом, получавших комбинированную терапию, закончили лечение 19 У 13 пациентов из 19 (68%) наблюдался как ранний, так и первичный вирусологический ответ Устойчивый ответ отмечался у 12 из 19 человек - 63% Результаты нашего исследования согласуются с данными Berg С с соавт, 2006, которые у ранее леченых пациентов с не 1 генотипом после 48-недельного курса комбинированной терапии ПЭГ-ИФН-а1рЬа-2а и рибавирином получили аналогичный устойчивый вирусологический ответ - 63%

Начинали комбинированную терапию 23 больных ХГС с 1 генотипом В течение первых 3-х месяцев лечения выбыло 3 пациента по причине появления выраженных побочных эффектов -выпадения волос, сниженного настроения и депрессии В результате 17 пациентов получали терапию в течение 9-12 месяцев, а 3 пациентов лечились только 6 месяцев двое больных

самостоятельно перестали принимать препараты, 1 пациенту была отменена терапия вследствие появления выраженных побочных эффектов - развития тиреотоксикоза Ранний вирусологический ответ составил 41%, а первичный и устойчивый вирусологический ответ в обоих случаях регистрировался у 53% больных У пациентов, получавших терапию только 6 месяцев, несмотря на 33% раннего и первичного вирусологического ответа, устойчивый ответ достигнут не был -вирус гепатита С появился в сыворотке крови в течение 1 месяца после отмены терапии

Больные, получавшие моно- или комбинированную терапию ректальной формой интерферона (виферон), вирусологического ответа не достигли Это противоречит результатам, полученным ранее некоторыми авторами Так, Павлова JIЕ (2002) при проведении монотерапии вифероном отмечала устойчивый вирусологический ответ в 29 5% случаев, а применение виферона у детей способствовало стабильной ремиссии у 21% (Ковалев О Б, 2005)

Таким образом, несмотря на достаточно высокий ранний вирусологический ответ - 64% у больных, получавших монотерапию реафероном, и 75% у ранее не леченых больных, получавших реаферон и рибамидил, отмечалось значительное снижение удельного веса пациентов, достигших устойчивого вирусологического ответа - до 18% и 58% соответственно Относительная стабильность наблюдалась в группах больных ХГС с 1 генотипом и ранее леченых больных с не 1 генотипом, получавших комбинированную терапию Отмечена достоверная разница в устойчивом вирусологическом ответе между ранее не лечеными больными, получавшими монотерапию реафероном, и ранее лечеными больными, получавшими реаферон и рибамидил - 18% и 63% соответственно (р<0 01) Это свидетельствует о значительно большей эффективности комбинированной терапии по сравнению с монотерапией, что согласуется с данными литературы (Poynard Т, 1998, Kryczka W , 2003)

Комбинированная терапия парентеральной формой интерферона и рибамидилом у всех больных ХГС с не 1 генотипом приводила к высокому раннему и устойчивому вирусологическому ответу у71%и61% соответственно (рис 2) Устойчивый вирусологический ответ достоверно не зависел от проводимого ранее противовирусного лечения (ранее не леченые - 58%, ранее леченые - 63%) У пациентов с 1 генотипом наблюдался более низкий устойчивый вирусологический ответ по сравнению с больными ХГС с не 1 генотипом - 45% против 61% соответственно

Необходимо подчеркнуть, что ни у одного больного на фоне приема виферона не было зарегистрировано симптомов, которые можно было бы расценить как побочное действие препарата

У больных, получавших парентеральную форму интерферона, наоборот, побочные явления наблюдались в 97 5% случаев Из них у 87% больных отмечалось ожидаемое развитие гриппоподобного синдрома, который наблюдался в течение первых 1-5 недель от начала терапии

Развитие гриппополобного синдрома регистрировалось достоверно чаще у больных с I генотипом (р<0.05).

РФ РФ+РМ РФ+РМ

не 1 генотип ВГС не 1 генотип ВГС 1 генотип ЗГС

■ ранний отэет агсераичный ответ В устойчивый ответ

Рис.2. Частота вирусологического ответа у больных ХГС в:зависимости от схемы противовирусной терапия н генотипа ВГС (** - р 10,01)

Снижение массы тела отмечалось у 68% пациентов, максимально - на 18% от исходного значения; у 5\% больных регистрировались изменения со стороны ЦНС; разнообразные кожные проявления - у 37%; в 28% случаев отмечалось выпадение волос вместе с изменением их структуры и явилось поводом для отмены терапии у 1 пациентки, вследствие развития у ясЕ из-за этого депрессивного состояния.

У 3 пациентов (4.6%) па фоне комбинированной терапия развился интерферон-индуцированный тиреоидит с ярко-выраженной клинической картиной, подтвержденный как лабораторно, так и данными УЗ И Еще у I пациентки было отмечено появление гипериро.тактинемин. У 1 ранее не леченой пациентки (1%) комбинированная терапия была отменепа через 1 неделю вследствие обострения хронического заболевания, а именно - развитии бронхиального статуса. 9% больных прекратили терапию в течение первых 3-х месяцев, в том числе 2% в связи е развитием осложнений от проводимого противовирусного лечения.

К 6-му месяцу противовирусной терапии антитела к интерферону появились у 13 пациентов (20%) и у 3 больных (23%) они сохранялись вплоть до 6 месяца катамнеза, но это не послужило причиной отмены терапии, а также не повлияло на вирусологический ответ.

По результатам госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), до лечения у 40 из 74 пациентов (54%) не наблюдалось выраженных симптомов тревоги и депрессии, у 15 человек (20%) была выявлена «субклинически выраженная тревога/депрессия», у остальных 19 больных (26%) -«клинически выраженная тревога/депрессия» К окончанию терапии постепенно увеличивалось количество пациентов (до 73%) с нормальными показателями психотеста наряду с уменьшением лиц с выраженной тревогой/депрессией - с 46% до 27% и 22% к 6 месяцу катамнеза (р>0 05)

Иммунологическая оценка эффективности противовирусной терапии у больных ХГС

Состояние системы иммунитета оценивались до начала терапии у 69 больных ХГС, из них у 45 ранее не леченых пациентов, через 6 месяцев после окончания лечения - у 69 больных, в том числе у 62 больных, получавших комбинированную терапию препаратами интерферона и рибамидилом, и 7 пациентов группы плацебо, через 6 месяцев катамнеза - у 29 больных В качестве группы сравнения были обследованы 30 здоровых доноров

Не было выявлено достоверно значимой разницы между показателями иммунитета в зависимости от пола, возраста и генотипа вируса

У обследованных больных как по средне-статистическим, так и индивидуальным данным, исходное относительное и абсолютное содержание CD4+, CD22+, CD95+ и IgA были достоверно ниже по сравнению с показателями здоровых лиц (р<0,01 и р<0,05 соответственно), что согласуется с результатами других исследователей (Ивашкин В Т, 2002, Павлова Л Е, 2002, Par G, Rukavina D, 2002) и свидетельствует о хелперно-супрессорном иммунодефиците В то же время, некоторые авторы утверждают, что количество NK-клеток и CD95+ до лечения у больных ХГС превышают нормальные значения (Тюренкова Н В , 2003, Antonaci S , Piazzolla G, 2001)

Среднестатистические показатели спонтанного и стимулированного НСТ-тестов превышали значения здоровых доноров (р>0,05), что, по-видимому, свидетельствует об активном участии нейтрофилов в противовирусном иммунном ответе Это противоречит данным некоторых исследователей, которые обнаружили снижение значений НСТ-тестов у больных ХГС (Бадья С А , 2000, Макашова В В и соавт, 2002)

При оценке состояния системы иммунитета у больных ХГС до лечения в зависимости от наличия отягощенного преморбидного фона обнаружено, что наличие сопутствующих болезней способствовало достоверному снижению абсолютного количества CD3+, CD8+ и содержания IgA Исходный уровень NK-клеток и ЦИК был достоверно выше у больных без отягощенного преморбидного фона Количество CD4+, CD95+ и CD22+ регистрировалось достоверно ниже у больных ХГС по сравнению с показателями здоровых лиц, но не зависело от наличия сопутствующих болезней

Изучение состояния системы иммунитета у больных ХГС показало, что до лечения у больных с наркотической зависимостью в анамнезе по сравнению с не употреблявшими наркотики регистрировалось более высокое относительное содержание CD3+ и CD8+, но не отличавшееся от показателей здоровых лиц Уровень ЦИК у них был достоверно выше нормы, но не различался с показателями больных ХГС, ранее не употреблявших наркотики

На основании индивидуального анализа 45 ранее не леченых больных ХГС в зависимости от соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов было выделено 3 типаиммунограмм

1) с признаками вторичного иммунодефицита, когда содержание CD4+ меньше нормы, CD8+ -больше нормы, иммунорегуляторный индекс (ИРИ) <1-6 человек (13%) Необходимо подчеркнуть, что из них 5 человек (83%) - лица с наркотической зависимостью в анамнезе,

2) с дисбалансом соотношения Т-хелперов и супрессоров, еще не приведшем к изменению иммунорегуляторного индекса, зарегистрировано 14 человек (31%) Важно отметить, что из них 12 человек (86%) - лица, не употреблявшие наркотики,

3) с нормальным содержанием CD4+ и CD8+ - 25 человек (56%), не наркоманов было 13 человек (52%)

Таким образом, среди обследованных 45 больных наиболее многочисленной была группа пациентов с нормальными показателями CD4+, CD8+ - 25 человек (56%) (группа 3) Меньше всего зарегистрировано больных с истинным иммунодефицитом (ИРИ<1) - 6 пациентов (13%) Эти данные не согласуются с результатами, полученными Павловой ЛЕ (2002), которая при обследовании 56 пациентов показала, что нормальное соотношение Т-клеточного звена иммунитета сохранялось лишь у 1/3 больных ХГС

Было обнаружено, что чаще (69% - 11 из 16) на лечение отвечали больные с нормальным соотношением субпопуляций, а в группе с ИРИ<1 лишь 12% (2 из 6) При этом пациенты, принимавшие наркотики в анамнезе, отвечали хуже, чем больные, не принимавшие наркотики, что полностью согласуется с данными многих авторов (Гейвандова Н И , 2002, Bowen D G, Walker CM, 2005)

При исследовании корреляции между биохимической активностью и состоянием системы иммунитета было отмечено, что на противовирусную терапию чаще отвечали больные ХГС с умеренной и высокой активностью трансаминаз независимо от исходного состояния иммунитета

С целью изучения зависимости частоты вирусологического ответа от динамики показателей клеточного иммунитета при различных схемах противовирусной терапии был проведен ретроспективный анализ При этом не выявлено различий между изменениями этих показателей у ранее леченых и ранее не леченых больных, поэтому они были объединены в одну группу

У пациентов, получавших плацебо, к окончанию терапии все без исключения рассматриваемые параметры имели тенденцию к повышению, из них относительное количество CD3+, CD4+ и CD8+ регистрировались достоверно выше их исходного уровня (р<0,01, р<0,05, р<0,05 соответственно)

У пациентов, получавших монотерапию вифероном и реафероном, не отмечалось каких-либо значимых изменений в динамике показателей системы иммунитета.

Все пациенты, получавшие комбинированную терапию реафероном и рибамидилом, были разделены на группы в зависимости от ответа на лечение Среди больных, ответивших на терапию, к окончанию лечения отмечалось достоверное снижение абсолютного количества лейкоцитов, лимфоцитов, CD3+, CD4+, CD8+ и NK-клеток по сравнению с исходными данными (р<0,05) (рис 3) В катамнезе у этих пациентов аналогичные абсолютные показатели достоверно возросли (р<0,01) У пациентов, не ответивших на терапию, абсолютное содержание NK-клеток и уровень IgA у всех больных, постепенно повышались в период лечения и к 6 месяцам катамнеза по сравнению с исходными значениями (р<0,05), а уровни CD3+, CD4+, CD8+ оставались достоверно ниже нормы в течение периода наблюдения

Ответившие больные

Неответившие больные

10 л U 1,2 1 08 0,6 0,4 0,2 0

А 1,3**

0,65*'

(1 Kfi**N

0,36"

ад"™ Ж----- 0,2-ii" ^•Х 0,26*

—♦—CD3+-a -■— CD4+-a —ir*CD8+-a —X—NK-a

10 л 1,6

1,4

1,2

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

0,6"N

0,4 —■0,65"

J«7**N 0,2"'

0,2* 0,2*

до лечения окончание катамнез сроки наблюдения

до лечения окончание катамнез сроки наблюдения

Рис 3 Динамика среднестатистических показателей СЮ+, СВ4+, СБ 8+ и МС-клеток в абсолютных значениях у больных ХГС в зависимости от ответа на лечение (*-р<0,05,

**-р<0,01)

Показатели С095+ и НСТ-спонтанный и индуцированный как у ответивших больных, так и у не ответивших на терапию к окончанию лечения достоверно повышались

В группах пациентов с ИРИ<1 и с дисбалансом субпопуляций Т-лимфоцитов (1 и 2-я группы) начальный уровень и динамика показателей клеточного иммунитета значимо не зависела от ответа на противовирусную терапию

Среди больных с выраженным иммунодефицитом (ИРИ<1) к окончанию лечения относительное и абсолютное содержание CD8+ достоверно снизилось Значения CD4+ как в относительном, так и в абсолютном отношении до терапии и к ее окончанию оставались ниже нормы, но возросли достоверно в катамнезе от их исходного уровня В результате иммунорегуляторный индекс у больных с исходным иммунодефицитом к окончанию лечения оказался в пределах нормы и имел тенденцию к повышению в периоде катамнеза

У пациентов с ИРИ>1, но с дисбалансом субпопуляций Т-лимфоцитов иммунорегуляторный индекс к окончанию лечения достоверно увеличился, а в периоде катамнеза вернулся к исходным значениям При этом относительное и абсолютное содержание CD8+ имело тенденцию к снижению при окончании лечения и повышалось в катамнезе при отсутствии изменений со стороны показателей CD4+

Таким образом, иммуномодулирующее действие противовирусной терапии проявлялось у всех пациентов независимо от наличия исходного иммунодефицита При исходном дисбалансе в системе клеточного иммунитета на фоне терапии выявленные нарушения нормализовались Эти результаты согласуются с данными многих исследователей (Мицура В M, 2004, Accapezzato D , Francavilla V, 2004)

Уровень цитокинов и оценка эффективности противовирусной терапии (ПВТ)

у больных ХГС

Показатели уровня цитокинов исследовались до начала лечения у 91 больного ХГС, после окончания терапии - у 65 пациентов, через 6 месяцев катамнеза - у 29 человек

Изучение зависимости всех исходных показателей цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-18 и ФНО-а) от пола, возраста пациентов, ранее проводимого лечения и вида терапии показало отсутствие статистически значимой закономерности

У большинства обследованных пациентов (56%) наблюдался повышенный уровень ИЛ-2, который зависел от генотипа, но не от получаемого ранее лечения Высокие показатели ИЛ-2 достоверно реже наблюдались у больных с 1 генотипом по сравнению с не 1 генотипом (р<0,001) Повышение содержания этого интерлейкина у больных ХГС также регистрировалось многими исследователями (Wright H, Alex Р, 2005) Однако, Журкин А Т (2001) и Корочкина О В , Собчак Д M (2003) отмечали низкий уровень ИЛ-2 при ХГС, что, по их мнению, свидетельствовало об угнетении функциональных возможностей иммунной системы и слабом иммунном ответе, способствующем длительной персистенции ВГС

Исходный уровень ИЛ-4 у большинства пациентов был в пределах нормы (71%) и зависел от генотипа нормальные его значения наблюдались у 90% больных ХГС с 1 генотипом и 66% больных с не 1 генотипом (р<0,001) Это не согласуется с данными других исследователей,

которые регистрировали высокое содержание ИЛ-4 у больных ХГС, что характеризовало иммунный ответ преимущественно по ТЪ2 типу (Наследникова И О , 2005, АЬауЬ В , Canataroglu А,2003)

У преобладающего количества больных ХГС (91%) исходный показатель ИЛ-18 был выше нормы, причем у 80% лиц степень его повышения колебалась в пределах 1 5-30К Среди пациентов с 1 генотипом уровень ИЛ-18 регистрировался достоверно выше, чем у больных с не 1 генотипом - у 20 из 20 человек(100%) против 63 из 71 (89%) Данные литературы в отношении этого цитокина противоречивы одни авторы отмечали его повышение (Ла НУ, Эй 1, 2002, УессЫег 1, Ра1а8са К, 2005), что согласуется с результатами нашего исследования, а другие, напротив, находили содержание ИЛ-18 сниженным (МсОитпевв Р Н, 2000)

Более чем у 2/3 больных ХГС (77%) наблюдался повышенный уровень ФНО-а, который зависел от генотипа, но не от проводимого ранее лечения У больных ХГС с 1 генотипом реже наблюдались нормальные показатели ФНО-а по сравнению с пациентами с не 1 генотипом - 75% и 77% (р<0,001 по х2 и Фишеру) Многие исследователи также регистрировали значимое повышение сывороточного уровня ФНО-а у больных ХГС по сравнению со здоровыми донорами (Журкин А Т , 2001, Козлова С Н , 2004, Минушкин О Н , 2004) Некоторые авторы считают, что высокая концентрация ФНО-а в сыворотке крови указывает на использование ВГС механизма апоптоза моноцитов для своего выживания в организме хозяина, что способствует нарушению пропессинга и презентации вирусных антигенов и является важным механизмом персистенции (Ивашкин В Т, 2002)

При анализе уровня цитокинов не выявлена достоверная разница в зависимости от наличия отягощенного преморбидного фона Однако обнаружены достоверные различия в исходной концентрации цитокинов от генотипа у больных без сопутствующих заболеваний, что подтверждается данными других исследователей (Корочкина О В , Собчак Д М, 2003)

Исследуемая концентрация цитокинов зависела от генотипа и употребления наркотиков в анамнезе Выявлено, что у больных с наркотической зависимостью в анамнезе с 1 генотипом исходно высокий уровень ИЛ-2и ИЛ-18 встречался достоверно чаще, чем у пациентов с не 1 генотипом ВГС, употреблявших наркотики - 100% против 60% и 100% против 75% соответственно, (р<0,01 и р<0,001 по у.2 и Фишеру) Кроме этого, высокие значения ИЛ-2 в группе больных с 1 генотипом регистрировались достоверно чаще у больных с наркотической зависимостью в анамнезе, чем у больных, не принимавших наркотики - 100% против 73% (р<0,05 по х2 и Фишеру) Выявлена достоверная разница в концентрации ИЛ-18 у благочестивых больных ХГС в зависимости от генотипа Его высокий уровень достоверно чаще регистрировался у пациентов с 1 генотипом - 100% против 94% (р<0,05 по у} ж Фишеру) с не 1 генотипом

Нормальное содержание ИЛ-4 и ФНО-а отмечалось достоверно чаще у пациентов с наркотической зависимостью в анамнезе с не 1 генотипом по сравнению с такими же больными с

1 генотипом - 58% против 33% и 73% против 67% соответственно (р<0,01 и р<0,001 по %2 и Фишеру) Выявлена разница в концентрации ФНО-а в зависимости от приема наркотиков в анамнезе у больных ХГС с 1 генотипом нормальное содержание наблюдалось чаще у ненаркоманов - у 11 из 15 против 2 из 3 человек - 73% против 67% соответственно (р<0,001 по'/и Фишеру)

Обнаружена зависимость концентрации интерлейкинов от активности ферментов только у больных ХГС с не 1 генотипом Так, повышенное количество ИЛ-2 встречалось достоверно чаще при нормальной активности трансаминаз 83% против 61% (р<0,01 по %2 и Фишеру), а высокий уровень ИЛ-18, наоборот, достоверно чаще отмечался у больных с активностью ферментов более

2 норм - 93% против 83% (р<0,01 по у2 и Фишеру), что отражает общую тенденцию во всей группе Исходная концентрация ИЛ-4 и ФНО-а имела противоположные значения нормальный уровень ИЛ-4 регистрировался достоверно чаще при высокой активности ферментов - 78% против 58%, в то время как нормальное содержание ФНО-а - при нормальной активности трансаминаз 75% против 71 % (р<0,01 по х2 и Фишеру)

При анализе начального уровня цитокинов в зависимости от исходного состояния системы иммунитета, было выявлено следующее высокая концентрация ИЛ-2 и ИЛ-4 встречалась достоверно чаще в группе пациентов с ИРИ<1 по сравнению с больными, имеющими нормальное соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов - 83% против 68% и 83% против 36% соответственно (р<0,05 и р<0,01 по х2 и Фишеру) Необходимо подчеркнуть, что у большинства больных регистрировался нормальный уровень ФНО-а и встречался достоверно чаще у пациентов с ИРИ<1 по сравнению с больными с ИРИ>1 (3 группа) - 83% против 72% (р<0,05по х2 и Фишеру) Количество ИЛ-18 было выше нормальных показателей у всех пациентов, не зависимо от исходного состояния иммунитета

Однако, исходное содержание всех цитокинов в зависимости от начального состояния системы иммунитета не влияло на вирусологический ответ

Был проведен индивидуальный анализ зависимости вирусологического ответа (ВО) от исходного уровня и динамики цитокинов Обнаружено, что ВО не зависел от начальной концентрации ИЛ-2, но значимо зависел от динамики его показателей (рис 4) Так, при стабильно сохраняющемся высоком уровне ИЛ-2 ВО регистрировался в 60% случаев, а при его снижении -только у 20% (р<0,05 по х2 и Фишеру) Полученные результаты согласуются с данными других исследований (Ашагаа Я, Магескоуа Н, 2003)

Индивидуальный анализ зависимости ВО от исходного состояния и динамики уровня ИЛ-4 у больных ХГС показал, что ответ на лечение не зависел от начального содержания данного

показателя, но достоверно различался от динамики (рис 5) При сохранении стабильно нормального количества ИЛ-4 ВО отмечался у 17 из 46 пациентов, что было достоверно выше, чем при снижении исходно высокого его уровня - у 3 из 9 - 37% против 33% (р<0,01 по и Фишеру) Полученные результаты согласуются с данными других авторов - снижение уровня ИЛ-4 в процессе противовирусного лечения коррелирует с хорошим ответом на лечение (Trapero М, García-Buey L, 2005) При повышении данного цитокина вероятность ответа на лечение значительно меньше - 11,6% Другие авторы также подтверждали, что высокое содержание ИЛ-4 у больных ХГС характеризовало иммунный ответ преимущественно по Th2 типу (Наследникова И О , 2005, Abayli В , Canataroglu А, 2003)

При индивидуальном анализе исходного уровня и динамики ИЛ-18 у больных ХГС выявлено, что ВО достоверно зависел от его начальных значений (рис 6) Если исходный уровень ИЛ-18 был выше нормы, то ВО наблюдался у 17 из 53 больных, при нормальных же его цифрах ни один из 6 пациентов не ответил на лечение - 32% против 0% соответственно (р<0,01 по у.2 и Фишеру) Кроме того, ВО зависел от изменения содержания ИЛ-18 к окончанию противовирусной терапии Значимо выше ВО регистрировался при стабильно высоких цифрах ИЛ-18 - у 2 из 3 человек, по сравнению с его снижением - у 11 из 38 (67% против 29% соответственно, р<0,001 по %2 и Фишеру) Однако, по утверждению некоторых авторов (Falasca К, Uccifern С, 2006), высокие значения ИЛ-18 не коррелируют с положительным вирусологическим ответом, что не согласуется с нашими данными

В результате индивидуального анализа исходного уровня и динамики ФНО-а, было отмечено, что высокая его концентрация способствовала положительному ответу на терапию (рис 7) ВО регистрировался у 7 из 15 больных при его высоком уровне, в то время как при нормальных начальных значениях - лишь у 14 из 50 (47% против 28% соответственно, р<0,001 по и Фишеру)

Необходимо подчеркнуть, что при снижении исходно высокого содержания ФНО-а ВО регистрировался достоверно чаще - у 7 из 12, что достоверно больше, чем при дальнейшем его повышении - никто из 3 пациентов не ответил на лечение (58% против 0%, р<0,001 по и Фишеру)

Это согласуется с данными других исследователей Снижение уровня ФНО-а на фоне противовирусной терапии ассоциировалось с положительной динамикой биохимических и вирусологических показателей у больных ХГС (Ивашкин В Т, 2002, Neuman М G, Benhamou J Р, 2002) В то же время повышение содержания ФНО-а являлось неблагоприятным прогностическим фактором ответа на лечение и способствовало поддержанию воспалительного процесса и усилению фиброгенеза в печени больных ХГС (Мицура В М, 2004)

Рис. 4 Частота пир усол огичсск ого ответа у больных XI 'С в ■зависимости от исходного уровня и динамики И Л-2 {-»- динамика, * - р<0,05)

wo

§

250 30

I

о

Рис. 6. Частота вирусологического ответа у больных ХГС и зависимости от исходного урони я и динамики ИЛ-18 динамика)

Рис. 5. Частота вирусологического отпета у больных ХГС и зависимости от исходного уровня и динамики ИЛ-4 (--> - динамика, * - р<0,05)

о+ганчзчш печения

Рис. 7. Частота вирусологического ответа у больных ХГС н зависимости от исходного уровня и динамики ФМО-а (—> днйамика)

Таким образом, до лечения у большинства пациентов в сыворотке крови наблюдались повышенные уровни ИЛ-2 (56%), ФНО-а (77%), ИЛ-18 (91%) и нормальное содержание ИЛ-4 (77%) Это не подтверждает распространенное мнение о преобладании у больных ХГС преимущественно цитокинов Th2 типа (Курамшин Д X, 2001, Abayh В , Canataroglu А , 2003)

Положительный вирусологический ответ чаще регистрировался при стабильно высоких значениях ИЛ-2 (60%) и ИЛ-18 (67%) или повышении ИЛ-2 (57%) при снижении исходно высокого содержания ФНО-а (58%), стабильно нормальном уровне ИЛ-4 (37%) или уменьшении его высокого значения (33%)

При изучении корреляции показателей цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-18, ФНО-а) и системы иммунитета была выявлена зависимость от генотипа, получаемого ранее лечения и ответа на терапию

У всех 20 ответивших на лечение больных ХГС независимо от генотипа и проводимой ранее ПВТ регистрировалась прямая корреляция между ИЛ-4 и ФНО-а сильная до терапии (г=0,77 р=0,000006) и умеренная после ее окончания (г=0,47 р=0,035) (рис 8) У 6 ответивших пациентов с 1 генотипом до терапии регистрировалась сильная прямая зависимость между ИЛ-4 и ФНО-а (r=0,89 р=0,016), а после лечения сильная обратная корреляция между ИЛ-2 и ФНО-а (г=-0,88 р=0,02) У 7 ответивших ранее не леченых пациентов до лечения наблюдалась сильная прямая корреляция между показателями ИЛ-2 и ИЛ-4 (г=0,866 р=0,011) и между ИЛ-4 и ФНО-а (г=0,89 р=0,0058) У 7 ответивших ранее леченых больных до начала терапии наблюдалась сильная обратная корреляция между уровнем ИЛ-2 и содержанием CD4+ (г=-0,929 р=0,006), значениями ИЛ-18 и показателями CD8* (г=-0,821 р=0,028), а после лечения - сильная обратная связь между ИЛ-2 и ИЛ-18 (г=-0,93 р=0,0025) Выявленные корретяционные связи подтверждают активность цитокинов Thl-типа до и в процессе противовирусного лечения у ответивших больных

У всех 42 неответивших на IIBT пациентов до начала терапии наблюдалась умеренная прямая корреляция между содержанием CD4+ и уровнем ФНО-а (г=0,345 р=0,019), значениями ИЛ-4 и CD8+ (i=0,323 р=0,029), показателями ФНО-а и CD8+ (r=0,291 р=0,05), а также умеренная обратная связь между CD4+ и ИЛ-18 (г=-0,372 р=0,011) У 8 неответивших больных с 1 генотипом до лечения наблюдалась обратная корреляция между ИЛ-18 и уровнем CD4+ (г=-0,685 р=0,031) и ИЛ-18 и ИРИ (г=-0,636 р=0,049) У 25 неответивших ранее не леченых больных после терапии регистрировалась умеренная прямая корреляция между ИЛ-4 и ФНО-а (г=0,46 р=0,019), между ИЛ-4 и содержанием CD8+ (г=0,457 р=0,02), а также умеренная обратная корреляция между ИЛ-2 и иммунорегуляторным индексом (г=-0,41 р=0,038) У 9 неответивших ранее леченых пациентов отмечалась сильная прямая зависимость между ИЛ-2 и ИЛ-4 до (г=0,77 р=0,016) и после терапии (г=0,8 р=0,0096) Также регистрировалась сильная прямая корреляция до лечения между уровнем

ИЛ-4 и ФНО-а (г=0,73 р=0,023) Полученные взаимосвязи отражают преобладание ТЪ2-реагирования до и после лечения у неответивших больных

Рис 8 Корреляционные связи между показателями системы иммунитета и цитокинов у ответивших и не ответивших на лечение больных ХГС до начала терапии (< прямая корреляция, ч- - - > - обратная корреляция)

Между исследуемыми показателями в зависимости от исходного состояния системы иммунитета корреляции не отмечено

Подводя итоги, можно сказать, что в патогенезе ХГС значимую роль играет исходное состояние и динамика субпопуляций Т-лимфоцитов и цитокинового профиля Исходно нормальное соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов в сочетании с нормальным уровнем ИЛ-4 и уменьшением исходно высокой концентрации ФНО-а способствует положительному вирусологическому ответу в связи с иммунным ответом по ТЫ-типу Напротив, выраженный иммунодефицит со снижением ИРИ<1, стабильно высокий уровень ИЛ-4 и ФНО-а способствует ответу по ТЬ2-типу

ОТВЕТИВШИЕ

НЕ ОТВЕТИВШИЕ

р-0,000006

Выводы

1 Эффективность противовирусной терапии зависит от генотипа, употребления наркотиков в анамнезе, получаемого ранее лечения и схемы терапии

У больных хроническим гепатитом С с не 1 генотипом устойчивый вирусологический ответ на комбинированную терапию отечественными препаратами (реаферон и рибамидил) зарегистрирован в 61% случаев, у больных с 1 генотипом - в 45%, при монотерапии реафероном -в 18% Эффективность противовирусной терапии была ниже у пациентов с отягощенным наркологическим анамнезом

2 Исходное состояние системы иммунитета у больных ХГС характеризуется сниженным содержанием основных субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+, CD4/CD8) Достоверно чаще на лечение отвечали пациенты с исходно нормальным соотношением субпопуляций Т-лимфоцитов

3 Цитокиновый профиль у больных ХГС характеризуется повышенным уровнем ИЛ-2, ИЛ-18 и ФНО-а при нормальной концентрации ИЛ-4 Вирусологический ответ чаще регистрируется при сохранении стабильно высоких значений ИЛ-2, ИЛ-18, при стабильно нормальном уровне ИЛ-4 или уменьшении его высокого уровня, а также при снижении исходно высокого содержания ФНО-а

4 Выявлены корреляционные взаимосвязи между показателями системы иммунитета и цитокинов у больных ХГС в зависимости от генотипа вируса, получаемого ранее лечения и ответа на противовирусную терапию

У всех ответивших регистрируется прямая корреляция между ИЛ-4 и ФНО-а до и после лечения, свидетельствующая, вероятно, об иммунном ответе по Thl-типу У неответивших до лечения наблюдается прямая корреляция между исходным содержанием CD4+ и ФНО-а, CD8+ и ИЛ-4, CD8+ и ФНО-а, и обратная корреляция между показателями CD4+ и ИЛ-18, что косвенно подтверждает иммунный ответ по ТЬ2-типу

5 Объективными лабораторными критериями эффективности противовирусной терапии являются ранняя и стойкая нормализация активности трансаминаз, исходное нормальное соотношение основных субпопуляций Т-лимфоцитов, стабильно высокая концентрация ИЛ-2 и ИЛ-18, стабильно нормальное содержание ИЛ-4, уменьшение исходно высокого количества ФНО-а

Практические рекомендации.

Рекомендовано применение отечественных препаратов реаферона и рибамидила в стандартных дозировках реаферон - 3 млн МБ в сутки внутримышечно 3 раза в неделю, рибамидил -

ежедневно перорапьно 800-1200 мг в зависимости от массы тела Курс лечения рекомендуется проводить больным ХГС с не 1 генотипом в течение б мес, с 1 генотипом - в течение 9-12 мес

В качестве объективных лабораторных критериев эффективности противовирусной терапии у больных ХГС рекомендовано комплексное исследование показателей системы иммунитета и цитокинов до и после лечения, в частности, содержания CD4+, CD8+, ИЛ-18 и ФНО-а

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Эффективность различных схем терапиибольных хроническим вирусным гепатитом / В В Макашова, В В Малиновская, Н В Деленян, А К Токмалаев, Т Г Орлова, Ф В Воронина, М А Яковенко, А И Флоряну // Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии 2005 - №5, том XV Приложение №26 Материалы Одиннадцатой Гастроэнтерологической Недели 10-12 октября 2005 , М, - с 77, - тезисы 279

2 Изменения специфического гуморального иммунитета у пациентов с хроническим гепатитом С при противовирусной терапии / ЛИ Николаева, Е В Петрова, В В Макашова, М А Яковенко и др // Эпидемиология и вакцинопрофилактика 2005 -№5 -с44-49

3 Эффективность противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С / В В Макашова, В В Малиновская, Н В Деленян, А К Токмалаев, Т Г Орлова, Ф В Воронина, М А Яковенко, А И Флоряну и др // Материалы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России Москва 1-3 февраля 2006 - с 95-96 - тезисы-25

4 Клинико-вирусологическая эффективность различных схем терапии больных хроническим вирусным гепатитом С / В В Макашова, А К Токмалаев, М А Яковенко и др // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии, 2006 -№ 1 - том XVI Приложение №27 Материалы Одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 27-29 марта 2006 - с 46

5 Динамика клинико-лабораторных и гемостазиологических показателей у больных хроническим гепатитом С / В В Макашова, А М Полякова, О С Астрина, М А Яковенко и др И VII Российский съезд инфекционистов 25-27 октября 2006, Н Новгород Сборник тезисов (специальный выпуск для врачей) «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» - с 127

6 Оценка терапевтической эффективности отечественных препаратов интерферона при лечении ХВГС / А К Токмалаев, В В Макашова, М А Яковенко и др // VH Российский съезд инфекционистов 25-27 октября 2006, Н Новгород Сборник тезисов (специальный выпуск для врачей) «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» - с 116-117

7 Состояние основных цитокинов у больных ХГС на фоне противовирусной терапии / А К Токмалаев, В В Макашова, В В Малиновская, М А Яковенко и др // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии 2007г Материалы Двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 19-21 марта 2007

8 Эффективность различных схем противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С / В В Макашова, М А Яковенко, А И Флоряну и др // Инфекционные болезни, 2007 - № 1 - с 23-28

Подписано в печать 17 09 2007 г Исполнено 18 09 2007 г Печать трафаретная

Заказ №731 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495)975-78-56 www autoreferat ru

г

Вирусный гепатит С является одной из актуальных проблем мировой медицины в связи с его широкой распространенностью, латентностью течения и выраженностью неблагоприятных исходов - цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [155, 206]. Ежегодно от цирроза печени вирусной этиологии умирает более 1,5 млн. человек [42]. Актуальность проблемы обостряется тем, что заболевание чаще развивается в молодом трудоспособном возрасте, что приносит огромный экономический ущерб государству [10, 191].

Вирусом гепатита С (HCV) инфицировано около 10% населения земного шара, что составляет примерно 500-700 млн. человек [26, 32, 41]. Ежегодно показатели впервые диагностированных хронических вирусных гепатитов постоянно увеличиваются. Так, если в 2000г. их было зарегистрировано 38,6 на 100 тыс. населения, в 2004г. - 51,9, то в 2005г. — 62,3. Больные с впервые выявленным диагнозом вирусного гепатита С составили 2/3 от числа лиц, у которых были диагностированы хронические формы парентеральных вирусных гепатитов [105, 285].

Вирусный гепатит С привлекает внимание большого числа исследователей не только из-за своей широкой распространенности, но и, самое главное, из-за устойчивости к терапевтическому воздействию [246, 259].

Стандартом лечения больных ХГС в настоящее время является комбинация препаратов интерферона и рибавирина [178, 215, 252, 253]. Однако, эффективность терапии невысока: 65-82% при не 1 генотипе ХГС и 45-65% при 1 генотипе [7, 56, 60].

Спонтанная элиминация вируса наблюдается лишь у 15-25%, прогрессирование в хронический гепатит регистрируется более чем у 80%

85% больных острым . гепатитом С (ОГС) [3, 85, 268]. При длительном течении инфекции высока вероятность развития цирроза печени^ печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы [203, 208, 240,270].

Как — показали - - некоторые исследователи, все - - - это - обусловлено нарушением баланса в системе иммунитета, в частности, нарушением продукции цитокинов [27, 37,44, 77, 94, 130, 137].

Однако, данные литературы малочисленны и противоречивы. Кроме того, имеются .лишь единичные работы, посвященные комплексному изучению системсы иммунитета и цитокинов при естественном течении ХГС и на фоне лечения, не описана динамика показателей после окончания терапии в катамнезе. В: связи с этим является актуальным проведение дальнейшего исследования состояния иммунной системы и цитокинового профиля для более глубокого изучения патогенеза ХГС и определения роли этих систем в оценке эффективности противовирусной терапии.

Цель и задачи исследования*

Цель настоящего исследования — определить клинико-патогенетическое и прогностическое значение показателей системы иммунитета и цитокинов у больных хроническим гепатитом С на фоне противовирусной терапии. ;

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клиническое течение хронического вирусного гепатита С, динамику биохимических показателей и частоту вирусологического ответа при различных схемах терапии.

2. Изучить исходное состояние, динамику показателей иммунного статуса и частоту вирусологического ответа в зависимости от этих данных у больных ХГС.

3. Изучить исходное состояние, динамику интерлейкинов и частоту вирусологического ответа в зависимости от этих показателей у больных ХГС.

4. Провести корреляционный анализ взаимосвязи между показателями системы иммунитета и цитокинового профиля.

5. Определить наиболее объективные лабораторные критерии эффективности противовирусной терапии.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование показателей системы иммунитета и цитокинов на фоне противовирусной терапии больных ХГС:

1) выявлена различная их динамика в зависимости от исходного состояния и ответа на лечение;

2) исследованы корреляционные взаимосвязи между показателями системы иммунитета и цитокинов;

3) показана различная корреляция в зависимости от ответа на противовирусную терапию.

Разработаны прогностические критерии положительного ответа на лечение: нормальное соотношение основных субпопуляций Т-лимфоцитов, исходно повышенное содержание ФНО-а и ИЛ-18, а также их динамика -снижение концентрации ФНО-а, стабильно высокий уровень ИЛ-18.

Практическая значимость работы

Показана достаточно высокая эффективность комбинированной терапии отечественными препаратами у больных ХГС.

Разработаны объективные лабораторные критерии эффективности противовирусной терапии:

• ранняя и стабильная нормализация активности трансаминаз;

• исходное нормальное соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов;

• стабильно высокая концентрация ИЛ-2, ИЛ-18 ;

• стабильное нормальное содержание ИЛ-4;

• уменьшение исходно высокого уровня ФНО-а в процессе лечения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов, заключения, выводов и списка литературы, включающего 296 источника, из них 188 работ зарубежных авторов. Материалы диссертации изложены на 201 страницах машинописного текста, иллюстрированы 54 таблицами, 46 рисунками, 9 клиническими примерами.

Выводы

1. Эффективность противовирусной терапии зависит от генотипа, употребления наркотиков в анамнезе, получаемого ранее лечения и схемы терапии.

У больных хроническим гепатитом С с не 1 генотипом устойчивый вирусологический ответ на комбинированную терапию отечественными препаратами (реаферон и рибамидил) зарегистрирован в 61% случаев, у больных с 1 генотипом - в 45%, при монотерапии реафероном - в 18%.

Эффективность противовирусной терапии была ниже у пациентов с отягощенным наркологическим анамнезом.

2. Исходное состояние системы иммунитета у больных ХГС характеризуется сниженным содержанием основных субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+, CD4/CD8). Достоверно чаще на лечение отвечали пациенты с исходно нормальным соотношением субпопуляций Т-лимфоцитов.

3. Цитокиновый профиль у больных ХГС характеризуется повышенным уровнем ИЛ-2, ИЛ-18 и ФНО-а при нормальной концентрации ИЛ-4. Вирусологический ответ чаще регистрируется при сохранении стабильно высоких значений ИЛ-2, ИЛ-18, при стабильно нормальном уровне ИЛ-4 или уменьшении его высокого уровня, а также при снижении исходно высокого содержания ФНО-а.

4. Выявлены корреляционные взаимосвязи между показателями системы иммунитета и цитокинов у больных ХГС в зависимости от генотипа вируса, получаемого ранее лечения и ответа на противовирусную терапию.

У всех ответивших регистрируется прямая корреляция между ИЛ-4 и ФНО-а до и после лечения, свидетельствующая, вероятно, об иммунном ответе по Thl-типу. У неответивших до лечения наблюдается прямая корреляция между исходным содержанием CD4+ и ФНО-а, CD8+ и ИЛ-4, CD8+ и ФНО-а, и обратная корреляция между показателями CD4+ и ИЛ-18, что косвенно подтверждает иммунный ответ по ТЬ2-типу.

5. Объективными лабораторными критериями эффективности противовирусной терапии являются: ранняя и стойкая нормализация активности трансаминаз, исходное нормальное соотношение основных субпопуляций Т-лимфоцитов, стабильно высокая концентрация ИЛ-2 и ИЛ-18, стабильно нормальное содержание ИЛ-4, уменьшение исходно высокого количества ФНО-а.

Практические рекомендации.

Рекомендовано применение отечественных препаратов реаферона и рибамидила в стандартных дозировках: реаферон - 3 млн МЕ в сутки внутримышечно 3 раза в неделю, рибамидил - ежедневно перорально 8001200 мг в зависимости от массы тела. Курс лечения больным ХГС рекомендуется проводить с не 1 генотипом в течение 6 мес, с 1 генотипом - в течение 9-12 мес.

В качестве лабораторных критериев эффективности противовирусной терапии у больных ХГС рекомендовано комплексное исследование показателей системы иммунитета и цитокинов до и после лечения, в частности, содержания СЭ4+, СЭ8+, С04+/СЭ8+, ИЛ-18 и ФНО-а.