Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Клинико-патогенетическое значение про- и противоспалительных цитокинов в развитии первичной открытоугольной глаукомы

На правах рукописи

БЕРНОВСКАЯ Анастасия Александровна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРО- И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ В РАЗВИТИИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

14.01.07 - глазные болезни

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

25ФЬВ 2015

Москва-2015

005559619

005559619

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ВРИО ректора СтГМУ - доктор медицинских наук, профессор В.И. Кошель)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чередниченко Лев Павлович

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Барычева Людмила Юрьевна

Официальные оппоненты:

Курышева Наталия Ивановна - доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, заведующая Консультативно-диагностическим отделением Центра офтальмологии ФМБА России

Калюжин Олег Витальевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии Института профессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. Сеченова Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «10» марта 2015 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

Автореферат разослан "_"_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Филатова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы и степень ее разработки

Глаукома занимает лидирующее место в мире среди причин необратимой потери зрения и характеризуется значительной распространенностью, тенденцией к увеличению заболеваемости, трудностями в ранней диагностике и лечении (Лпбман Е.С. и др. 2006, Goldberg I., Fraks F., 1999, Quikley H.A., Broman A.T. 2006).

В настоящее время первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) относят к хроническим нейродегенеративным заболеваниям с прогрессирующей гибелью ганглиозных клеток сетчатки и аксонов зрительного нерва, что сопровождается утратой зрительной чувствительности (Tezel G., Wax М.В., 2007). Бесспорным является участие иммунной системы в формировании оптической нейропатии (Курышева Н.И., 2001, Еричев В.П. и др., 2010,, Huang Р. et al., 2010, Kimura А., 2011).

У пациентов с глаукомой выявлены увеличение содержания аутоанти-тел к антигенам сетчатки и зрительного нерва (Grus F.N. et al., 2008), дисбаланс популяций Т-лимфоцитов (Рукина Д.А., 2011, Yang J. et al., 2001), активация глиальных клеток в зрительном нерве и сетчатке (Jonson Е.С., Morrison J.C., 2009), высокая экспрессия молекул главного комплекса гистосовмести-мости класса II астроцитами решетчатой пластинки (Whitney N.P. et al., 2009), установлена роль системы комплемента в гибели нейронов (Stasi К. et al., 2006, Stevens B.et al., 2007).

Высказывается гипотеза об аутоиммунном поражении всех соединительнотканных структур глаза: склеры, трабекулярного аппарата, решетчатой пластинки, коллагенового остова хориоидеи, мембраны Бруха (Журавлева А.Н., 2010, Tezel G., Wax М., 2003, Grus F.N.et al., 2007).

В современных публикациях показано значение ряда цитокинов и факторов роста в развитии глаукомы, установлена их роль в механизмах как нейропротекции (Koeberle P.D., 2004, Hendrix S., Nitsch R., 2007, Cheng L.N. et al., 2011), так и нейродегенерации (Ловпаче Д.Н., 2000, Черных В.В. и др., 2011, Amadi-Obi А., 2007). Экспериментально установлена и подтверждена в клинике роль факторов апоптоза (в частности семейства ФНО) в поражении клеток зрительного нерва и развитии ГОН (Слепова О.С. с соавт., 2012, 2013, Морозова Н.С., 2013, Фролов с соавт., 2013, Huang Р., 2010, Kimura А., 2011).

Выявлено повышение концентрации отдельных цитокинов (ИЛ-Iß, ФНО-а, ИФ-у, ИЛ-8) во внутриглазной жидкости у больных первичной от-крытоугольной глаукомой (Курышева Н.И., 2001, Черных В.В., 2004, Inatami М. et al., 2001, Malvitte L. et al., 2007). Существует мнение о прогностически неблагоприятном значении длительной гиперпродукции иммунных медиаторов в развитии глаукомы (Hendrix S., Nitsch R. 2007). При анализе интерлей-кинового профиля установлено развитие иммунного ответа по смешанному типу с преобладанием Th-1 (Huang Р. et al., 2010), доказано, что нарушение соотношения Thl/Th2 - клеток способствует развитию глаукомной нейропа-

тии (Huang P. et al., 2010, Wax M. В., Tezel G, 2009).

Однако большинство работ посвящено развитой и далекозашедшей ПОУГ. У пациентов с начальными проявлениями глаукомы исследование цитокинового статуса практически не проводилось. Не изучена возможность использования цитокинов в ранней доклинической диагностике глаукомного процесса.

Цель работы: определить клинико-патогенетическое значение про- и противовоспалительных цитокинов в развитии первичной открытоугольной глаукомы.

Задачи исследования:

1. Провести анализ первичной заболеваемости и инвалидности первичной открытоугольной глаукомой у лиц, проживающих в Ставропольском крае за период с 2008 по 2012 годы.

2. Изучить содержание провоспалительных (ФНОа, ИЛ-17, ИЛ-ip, ИФ-у) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов в слезной жидкости и сыворотке крови больных с I и II стадиями первичной открытоугольной глаукомы и подозрением на глаукому.

3. Изучить баланс про- и противовоспалительных цитокинов при первичной открытоугольной глаукоме в зависимости от стадии.

4. Изучить клинико-иммунологические корреляционные взаимосвязи спектра цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1(3, ИФ-у, ИЛ-17) в слезной жидкости и сыворотке крови с данными оптической когерентной томографии (толщина СНВС, площадь и объем НРП).

5. На основании результатов проведенного исследования цитокинового статуса и данных оптической когерентной томографии выявить диагностические маркеры глаукомы.

Научная новизна

Впервые получены данные о распространенности первичной открытоугольной глаукомы на территории Ставропольского края. Зарегистрирован высокий уровень инвалидности по глаукоме в структуре офтальмологической патологии в Ставропольском крае. Впервые проведено параллельное исследование провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-17, ИЛ-ip, ИФ-у) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов у больных с начальными проявлениями глаукомы. Показано, что синтез провоспалительных интерлейкинов - ФНО-сс, ИЛ-1(3, ИФ-у в слезной жидкости повышается уже на ранней доклинической стадии глаукомного процесса.

Установлено, что развитие глаукомы сопровождается увеличением в слезной жидкости провоспалительных цитокинов, что может быть важным звеном патогенеза глаукомного процесса.

Впервые показано, что продукция противовоспалительных цитокинов - ИЛ-10 и ИЛ-4 нарастает в динамике заболевания. Синтез ИЛ-4 является отсроченным и отмечается только в развитой стадии глаукомы. Впервые изучен баланс про- и противовоспалительных цитокинов при подозрении на гла-

укому, начальной и развитой стадиях глаукомы. Выявлена ТЫ - поляризация иммунного ответа с преобладанием провоспалительных реакций, участвующих в формировании глаукомной оптической нейропатии.

Впервые установлено, что уменьшение морфометрических показателей (толщина слоя нервных волокон, объем и площадь нейро-ретинального пояска) сопряжено с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов в слезной жидкости.

Впервые выявлены особенности цитокинового статуса и данных когерентной томографии, имеющие диагностическое значение при первичной открытоугольной глаукоме.

Практическая значимость

Определена важная роль в развитии глаукомы нарушений цитокино-вой сети, регулирующей баланс ТЫ/ТЫ - иммунного ответа. Выявлены кли-нико-иммунологические критерии, обусловливающие прогрессирование гла-укомного процесса и определяющие тяжесть его течения. Установленная корреляционная зависимость показателей ОСТ (СНВС, площадь и объем НРП) от уровня провоспалительных цитокинов в слезной жидкости представляет основу возможных подходов к прогнозированию клинического течения глаукомы.

Оценка ряда морфометрических (СНВС, площадь и объем НРП) и функциональных показателей (КЧСМ, данные периметрии) с учетом уровней про- и противовоспалительных цитокинов в слезной жидкости повысит возможности своевременной диагностики первичной открытоугольной глаукомы.

Методология и методы исследования

Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, иммунологических и статистических методов.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Первичная открытоугольная глаукома в Ставропольском крае за период 2008-2012 гг. составляет 487,38 на 100 тыс. взрослого населения, уровень инвалидизации по глаукоме в структуре инвалидности вследствие оф-тальмопатологии занимает лидирующие позиции и превышает 40%.

2. У пациентов с подозрением на глаукому, начальной и развитой стадиями глаукомы отмечается увеличение синтеза провоспалительных цитокинов ИФ-у, ИЛ-1Р, ФНО-а в слезной жидкости и сыворотке крови.

3. Развитие первичной открытоугольной глаукомы сопровождается ТЫ - поляризацией иммунного ответа с преобладанием провоспалительных реакций, участвующих в формировании глаукомной оптической нейропатии.

4. Изменения морфометрических показателей ДЗН (площадь и объем НРП) и толщины слоя нервных волокон сетчатки при первичной открытоугольной глаукоме имеют отрицательную корреляционную связь с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов в слезной жидкости.

5. Комплекс морфометрических (СНВС, площадь и объем НРП), функциональных (КЧСМ) и иммунологических показателей (ИФ-у, ИЛ-1(3, ФНО-а, ИЛ-10) может быть использован для ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры офтальмологии с курсом ДПО ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет», в лечебную практику клиники микрохирургии глаза СтГМУ, офтальмологического диспансера и офтальмологического отделения ГБУЗ СК «СККЦ» (Ставропольская краевая клиническая больница).

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности проведенных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных пациентов с использованием современных инструментальных и иммунологических методов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно - практической конференции с международным участием -«II, IV и V Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2009, 2011, 2012 гг.), на XV, XVIII, XX итоговых межрегиональных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007, 2010, 2012 гг.), на научно-практических конференциях: Российская глаукомная школа, конференция «Глаукома: теория и практика» (Санкт-Петербург, 2013 г.), «15 и 16-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья» (Ставрополь, 2011, 2012 гг.), на заседаниях кафедры офтальмологии с курсом ДПО ГБОУ ВПО «Ставропольского государственного медицинского университета».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 5 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2013103855 от 29.01.2013 г. «Способ ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы» Чередниченко Л.П., Барычева Л.Ю., Берновская А.А.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы содержит 284 наименования, в том числе 131 - отечественных авторов, 153 - иностранных.

Диссертация выполнена на базе Клиники микрохирургии глаза (руководители: проф., д.м.н. Чередниченко Л.П., д.м.н. Барычева Л.Ю.) ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Мини-

стерства здравоохранения Российской Федерации (ВРИО ректора СтГМУ -доктор медицинских наук, профессор В.И. Кошель).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе представлены данные офтальмологического и иммунологического обследования 70 пациентов (108 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой I и II стадии и с подозрением на глаукому на одном или обоих глазах. Наблюдение пациентов, включенных в настоящее исследование, осуществлялось на базе Клиники микрохирургии глаза Ставропольского государственного медицинского университета под руководством проф., д.м.н. Чередниченко Л.П. В соответствии с целью исследования в I группу включены пациенты с подозрением на глаукому - 25 человек (42 глаза), из них 8 человек с подозрением на глаукому одного глаза, 17 человек - на глаукому двух глаз. В группу II включены больные с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы - 25 человек (39 глаз), в группу III - пациенты с развитой стадией глаукомы — 20 человек (27 глаз).

Выбор больных определялся критериями включения: возраст от 40 до 75 лет, отсутствие выраженной соматической патологии и сопутствующей манифестной офтальмопатологии.

Критериями исключения служили: наличие травм, воспалительных или аллергических заболеваний переднего отрезка глаза, помутнение оптических сред (в том числе почти зрелая и зрелая катаракта), далеко зашедшая и терминальная стадии глаукомы, какие-либо оперативные вмешательства на органе зрения в анамнезе.

Группу сравнения составили 22 офтальмологически здоровых человека (44 глаза), сопоставимых по возрасту и полу. Допустимая офтальмопато-логия - миопия слабой степени, пресбиопия.

Допустимая соматическая патология в группах I, II, III и группе сравнения была представлена ишемической болезнью сердца ФК I-II, гипертонической болезнью I-II стадий, остеохондрозом шейного отдела позвоночника I-II ст.

Средний возраст в I группе составил 59,86±2,19 лет, во II группе -63,16±1,72, в III группе - 66,45±2,78 в группе сравнения - 60,05±2,28 лет.

Наибольшее количество наблюдаемых пациентов находились в возрастной группе 60-69 лет. В группе с ПОУГ I преобладали лица трудоспособного возраста (48%), в группе с ПОУГ II - пенсионеры (55%).

В группу I вошли 10 мужчин, 15 женщин; в группу II - 12 мужчин, 13 женщин; в группу III - по 10 человек соответственно, в группу сравнения -10 мужчин, 12 женщин.

В группе I наследственность по глаукоме была отягощена у 16% больных, в группе II - у 8%, в группе III - у 10%.

Диагноз верифицировали на основании стандартного офтальмологиче-

ского обследования, включающего визометрию, авторефрактометрию, определение полей зрения (стандартная автоматизированная периметрия «Humphrey» по пороговой стратегии, тест 30-2), измерение показателей и колебаний внутриглазного давления методом аппланационной тонометрии по Маклако-ву, биомикроскопию переднего отрезка глаза, гониоскопию, прямую офтальмоскопию, тонографию по Нестерову, пахиметрию, и специальных методов: исследование критической частоты слияния мельканий в центральной зоне, данные оптической когерентной томографии. Исследования выполнены под руководством проф., д.м.н. Л.П. Чередниченко.

Исследование КЧСМ в центральной зоне проводили на приборе «КЧСМ-Д» при предъявлении объекта красного цвета.

Автоматическую статическую периметрию выполняли на анализаторе полей зрения фирмы «Humphrey» — Zeiss — 720.

Оптическая когерентная томография проведена всем обследуемым пациентам. Исследование выполнялось на аппарате «Торсоп» 3D ОСТ 1000, использовались стандартные протоколы RNFLThickness (число А - сканов 512, диаметр прицельного круга 3,4 мм).

Лечение пациентов с установленным диагнозом осуществлялось согласно общепринятым стандартам терапии ПОУГ (Егоров Е.А. и др., 2008). Пациенты получали: простагландины, ßr р2-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, комбинированные лекарственные препараты.

Пациенты находились под наблюдением с 2008 по 2012 гг. За период наблюдения диагноз первичной открытоугольной глаукомы подтвержден на 35 (83%) глазах с подозрением на глаукому.

В соответствии с целью исследования определяли уровень провоспа-лительных и противовоспалительных цитокинов в слезной жидкости и в сыворотке крови. Для оценки функции субпопуляций Т-хелперов, определяющих доминирование клеточных или гуморальных иммунных реакций, использовали определение IFN-y (ТЫтип) и ИЛ-4 (Th2 тип), соответственно. Для выявления предпосылок к развитию аутоиммунных реакций определяли содержание ИЛ-17. Анализ полученных данных выполнялся совместно с проф., д.м.н. Л.Ю. Барычевой.

Забор слезной жидкости производился атравматично из нижнего слезного мениска. За 2 недели до предполагаемого исследования отменялась местная терапия препаратами простагландинов. Слезную жидкость (50-100 мкл) собирали капилляром из нижнего конъюнктивального свода (без предварительной анестезии).

Для определения цитокинов также использовалась сыворотка крови, полученная путем пункции вен (1-2 мл). Собранные образцы слезной жидкости и сыворотки крови до проведения измерений помещали в пластиковые , контейнеры и замораживали при температуре -18,0° С, хранили не более 30 I суток. Обследование лиц группы сравнения проводилось при плановом посещении врача-офтальмолога.

Количественное определение цитокинов человека в слезной жидкости (СЖ) и сыворотке крови (CK) пациентов определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью коммерческих тест-систем «Вектор-Бест». Исследование проводилось на базе ФКУЗ «Ставропольский противочумный институт Роспотребнадзора», научно-производственной лаборатории препаратов для диагностики особо опасных и других инфекций. Заведующая лабораторией д.м.н. И.В. Жарникова.

Средние показатели вычисляли с учетом всех проб, включая отрицательные. Количество образцов слезной жидкости в группе I составило 25, в группе II - 25, в группе III - 20, в группе сравнения - 22. В связи с тем, что слезопродукция у больных глаукомой часто снижена, иммунологические методы исследования были адаптированы для микроколичеств слезной жидкости. В работе использованы разведения 1:5 (100 мкл слезной жидкости + 500 мкл физиологического раствора), стандартные для всех проб.

Для статистического анализа данных использовали пакет программ «Primer of Biostat 4,0», Attestat 10.5.1.». Количественные значения с нормальным распределением были представлены, как среднее±стандартная ошибка средней (X±sx). Для оценки межгрупповых различий применяли однофактор-ный дисперсионный анализ, критерии Крускала-Уоллиса, Ньюмена-Кейлса, Данна. Достоверными считали различия при р<0,05.

Корреляционный анализ осуществляли с вычислением коэффициентов линейной корреляции Спирмэна. Анализ качественных признаков выполняли с помощью критерия х2.

Диагностическую ценность признаков определяли их чувствительностью, специфичностью, положительной и отрицательной предсказательной ценностью, точностью.

Для оценки риска развития глаукомы вычисляли отношение шансов с определением 95% доверительного интервала, строили кривые Каплана-Майера с оценкой достоверности различий с помощью логрангового критерия с поправкой Йетса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты клинико-эпидемнологнческих исследований

Нами проведен ретроспективный анализ заболеваемости глаукомой в Ставропольском крае за период с 2008 по 2012 гг. (табл. 1).

Отмечается рост заболеваемости, что соотносится с данными по Российской Федерации. Распространенность первичной открытоугольной глаукомы в среднем за период 2008-2012 гг. составила в Ставропольском крае 487,38 на 100 тыс. взрослого населения.

С 2008 по 2012 гг. наблюдается преобладание первичной открыто-угольной глаукомы III и IV стадий (табл. 1).

Таблица 1

Заболеваемость глаукомой в Ставропольском крае

Годы 2008 2009 2010 2011 2012

Заболеваемость 11890 12156 12430 15376 16443

Интенсивный показатель ( на 100 тыс. чел.) 408,74 431,89 458,47 551,84 585,98

Впервые зарегистрировано 1390 1512 1585 1652 1966

I стадия 282 204 306 356 364

II стадия 298 316 392 383 476

III стадия 361 461 421 411 570

IV стадия 449 531 466 502 556

Проведенный нами ретроспективный анализ данных Ставропольского бюро медико-социальной экспертизы в динамике за 2008-2012 гг. показал, что в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие болезней глаз глаукома занимает лидирующие позиции (табл. 2).

До 1992 г. инвалидность по глаукоме в Ставропольском крае занимала четвертое место в структуре офтальмологической патологии, после 1992 г. -второе, с 2002 по 2011 гг. - первое место. Установлено, что в 2008 г. глаукома составила 42,4% от общего количества впервые признанных инвалидами с патологией органа зрения, в 2009 г. - 42%, в 2010 г. - 40%, в 2011 г. - 40%, в 2012 г.-43%.

Таблица 2

Распределение инвалидности по глаукоме в Ставропольском крае по годам

Годы 1 группа инвалидности (I) 2 группа инвалидности (И) 3 группа инвалидности (III) Всего

2008 48* 45 30*** 123

2009 49* 29** 22 100

2010 61* 23 ** 25 109

2011 42* 28 25 95

2012 46* 31 20 97

Примечание: *-р ¡.„¡<0,05, **-р Ы1 <0,05, ***-р и.ш<0,05 (критерий у!)

При проведении сравнительного анализа отмечается достоверное преобладание лиц с 1-ой группой инвалидности (табл. 2).

Снижение остроты зрения отмечалось во всех группах больных, однако достоверных межгрупповых отличий выявлено не было. Из аномалий рефракции в группах I и II преобладала миопия слабой степени - 55,5% и 47%, без достоверных отличий между группами.

Средние значения ВГД в группе I составили - 21,98 ±0,59 мм.рт.ст., в

группе II - 21,77±0,42 мм.рт.ст., в группе III - 23,37±0,69 мм.рт.ст.

Состояние зрительного нерва и слоя нервных волокон оценивали с помощью автоматической периметрии. При исследовании на периметре «Humphrey» дефекты центрального поля зрения отмечались у 64% (27) глаз в группе с подозрением на глаукому. Изменения в центральном поле зрения, характерные для глаукомы, в виде общей депрессии поля, расширения слепого пятна, парацентральных скотом, назальной ступеньки, кольцевидной скотомы в зоне Бъеррума, асимметрии отмечали у всех пациентов групп II и III. Значения MD в группе I составили -3,09±0,34 дБ, в группе II - -3,52±0,45 дБ, в группе III - -5,65±1,22 дБ. Значения PSD в группе I составили 2,18±0,17, в группе II - 2,49±0,24, в группе III - 3,32±0,63.

Для оценки зрительных функций проводили определение КЧСМ, позволяющее регистрировать минимальные изменения, характерные для глаукомы.

Значения КЧСМ были уменьшены у 48% (20) глаз в группе I, у 74% (29) в группе II и у 89% (24) в группе III. Средние значения КЧСМ в группе I составили 39,64±0,93 Гц, в группе II - 35,32±0,44 Гц, в группе III - 29,4±0,62 Гц с достоверными отличиями от группы сравнения - 45,36±1,23 Гц, р<0,05.

Средние значения толщины перипапиллярного СНВС по отношению к группе сравнения уменьшались у пациентов в группах II и III. Наименьшие показатели наблюдались у пациентов группы III - 69,51±4,14 мкм с достоверными отличиями от группы I и II, р<0,05 (табл. 3).

Таблица 3

Показатели оптической когерентной томографии у пациентов с глаукомой и подозрением на глаукому

Показатели ОСТ Группа I п=42 Группа II п=39 Группа III п=27 Группа сравнения п=44 Р

Толщина СНВС, мкм 97,88±4,11 83,72±3,67* 69,51±4,14* Ю5,21±3,82 Р1-ш<0,05 р„_ш<0,05

Объем НРП, мм3 0,34±0,01 0,27±0,02* 0,18±0,02* 0,35±0,02 Рш<0,05 Рыи<0,05 р„_ш<0,05

Площадь НРП, мм2 1,63±0,07* 1,34±0,04* 1,12±0,05* 2,11±0,18* Ры.<0,05 Pi-ii.<0,05

Примечание: *-р<0,05 по сравнению с группой сравнения, рИ1, рпи.ри-ш - достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена - Кешса, критерий Данна), п- количество глаз

Показатели объема нейро-ретинального пояска у пациентов с подозрением на глаукому не отличались от группы сравнения. Наименьшие значения объема НРП регистрировались в группах II и III с достоверными отличиями

от группы I и между собой, р<0,05 (табл. 3).

Площадь нейро-ретинального пояска уменьшалась у пациентов всех групп. Минимальные показатели выявлялись в группах II и III (табл. 3).

Результаты иммунологических исследований

В соответствии с задачами исследования проведено определение про-и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости (табл. 4, 5).

Интерферон-у в слезной жидкости определялся у 73,8% пациентов с подозрением на глаукому, у 64,1% - с глаукомой начальной стадии, у 74,1% - с развитой стадией глаукомы. Наиболее высокие показатели (20-50 пг/мл) выявлялись у пациентов групп I и И, что составило 12,9% и 24% соответственно, однако межгрупповых различий зарегистрировано не было.

При определении среднего содержания ИФ-у в слезной жидкости отмечено достоверное повышение его продукции у пациентов всех групп, с увеличением показателей по отношению к группе сравнения в группе I в 3,2 раза, в группе II - в 3,8 раза, в группе III - в 2,7 раза (табл. 4). Наиболее высокие показатели регистрировались у пациентов с начальными проявлениями глаукомы (р<0,05).

Таблица 4

Содержание цитокинов в слезной жидкости у пациентов с глаукомой и подозрением на глаукому

Цитокины, пг/мл Группа I п=25 Группа II п=25 Группа III п=20 Группа сравнения п=22 Р

ИФ-у 12,90±0,83* 15,47±0,66* 11,16±0,51* 4,06±0,18 Pi-h<0,05 pIHII<0,05

ИЛ-lß 44,46±5,92* 67,93±5,14* 83,71±4,64* 16,8б±0,81 Pi-n<0,05 pM1I<0,05 pIMII<0,05

ФНО-а 49,82±3,27* 63,76±4,20* 87,86±6,08* 23,73±1,84 Pmi<0,05 Рыи<0,05 P u-m<0,05

ИЛ-17 0,92±0,08 1,13±0,10 1,37±0,13* 0,89±0,09 Pi-iu<0,05

ИЛ-4 9,86±1,20 10,09±1,49 17,39±2,74* 8,29±1,64 Pi-ni<0,05 P ii-iii<0,05

ИЛ-10 11,70±0,79 17,66±1,70* 16,08±1,58* 11,09±0,83 Pmi<0,05 p mii<0,05

Примечание: *-р<0,05 - по сравнению с группой сравнения, рш, рш, Рп-ш- достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена - Кейлса, критерий Данна), п - число образцов слезной жидкости

В сыворотке крови ИФ-у определялся у 90,5% пациентов с подозрением на глаукому, у 92,3% - с начальной стадией ПОУГ, у 74,1% - с развитой стадией. Системная продукция ИФ-у у больных ПОУГ была выше, чем в группе сравнения, однако межгрупповых различий выявлено не было (табл. 5).

Таблица 5

Содержание цитокинов в сыворотке крови у пациентов с глаукомой и подозрением на глаукому

Цитокины, пг/мл Группа I п=25 Группа II п=25 Группа III п=20 Группа сравнения п=22

ИФ-у 15,99±2,33* 14,59±2,07* 14,35±3,10* 5,53±0,29

ИЛ-1Р 29,62±6,94* 33,72±7,71* 44,26±7,91* 7,48±1,74

ФНО-а 18,13±3,86* 19,38±2,55* 21,86±4,61* 4,83±1,11

ИЛ-17 2,89±0,49 3,06±0,39 2,97±0,49 3,11±0,61

ИЛ-4 16,38±3,89 12,47±2,52 12,21±2,38 7,49±2,34

ИЛ-10 9,98±1,49* 9,92±1,60* 10,68±1,40* 1,47±0,63

Примечание: *-р<0,05 по сравнению с группой сравнения, п — число пациентов

Полученные данные о повышении содержания ИФ-у в слезной жидкости у пациентов с глаукомой и подозрением на глаукому свидетельствуют о локальной активации Т-клеточного звена иммунитета в пользу ТЬ-1 на ранних этапах развития глаукомного процесса.

Интерлейкин-1р в слезной жидкости определялся у 64,3% пациентов с подозрением на глаукому, у 64,1% пациентов с начальной стадией ПОУГ, у 74,1% с развитой стадией ПОУГ.

При определении среднего содержания ИЛ-ф в слезной жидкости установлено повышение показателей у пациентов всех групп по отношению к группе сравнения. Максимальное увеличение уровня ИЛ-1Р в слезной жидкости отмечалось у больных в группах II и III (табл. 4). При этом у пациентов с ПОУГ начальной стадии показатели ИЛ-1Р в СЖ превышали значения в группе сравнения в 4 раза (р<0,05), у пациентов с развитой стадией глаукомы - в 5 раз (р<0,05), с подозрением на глаукому - в 2,6 раза (р<0,05). Характерным было наличие межгрупповых различий в зависимости от степени выраженности патологического процесса. Самые высокие показатели ИЛ-1Р в слезной жидкости отмечались у пациентов группы III (р<0,05).

При оценке степени повышения ИЛ-ф минимальные показатели 5-20 пг/мл определялись только у пациентов с подозрением на глаукому, что составило 22,2%.

Содержание ИЛ-1Р в диапазоне 20-50 пг/мл выявлено у 25,9% пациентов в группе I, у 20% - в группе II (рис. 1).

Повышение концентрации от 50 до 100 пг/мл отмечалось у 44,4% в

группе I, у 64% - в группе II. Максимальные значения в пределах 100-200 пг/мл достоверно чаще регистрировались у пациентов с развитой стадией глаукомы (30%) по сравнению с группой I (7,4%, р<0,05) и группой II (16%, р<0,05) (рис. 1).

К 5-2 0 пг/мл В20-50 пг/мл □50-100 пг/мл ¡3100-200 пг/мл

§20-50 пг/мл сз 50-100 пг/мл Н100-200 пг/мл

О50-100 пг/мл 51100-200пг/мл

16,0% 20,0 %

30.0% ***

I II III

Рис. 1. Частота выявления различных уровней ИЛ-1Р в слезной жидкости у пациентов с глаукомой и подозрением на глаукому

* -р<0,05 по сравнению с группой 1, ** -р<0,05 по сравнению с группой II (критерий х)

Интерлейкин-1Р в сыворотке крови выявлялся у 100% больных в группе I, у 89,7% - в группе II, у 92,5% - в группе III.

Увеличение среднего уровня ИЛ-1р в сыворотке крови в группах I, II и III составило 4, 4,5 и 5,9 раза соответственно по отношению к группе сравнения (р<0,05) (табл. 5). Однако статистически значимых межгрупповых различий выявлено не было.

ФНО-а в слезной жидкости определялся у 66,7% обследуемых с подозрением на глаукому, у 61,5% пациентов с начальной стадией ПОУГ, у 74,1% - с развитой стадией ПОУГ.

Средний уровень ФНО-а в слезной жидкости повышался у пациентов \ всех групп. Максимальные показатели ФНО-а в слезной жидкости отмеча- | лись в группе III с достоверными отличиями от пациентов групп I и II, : р<0,05, минимальные - у пациентов с подозрением на глаукому, р<0,05 (табл. 4).

При оценке степени повышения ФНО-а в слезной жидкости увеличе- ! ние концентрации до 50-100 пг/мл в группе I отмечалось в 53,5% случаев, в группе II - в 60,5%, в группе III - в 35% (рис. 2).

Максимальные значения (100-200 пг/мл) определялись у 3,6% пациентов в группе I, у 2% - в группе П. В группе III высокие показатели регистрировались у 55% пациентов с достоверными отличиями от групп I и II (р<0,05).

Определение ФНО-а в сыворотке крови в группах I, II, III составило 95,2%, 82,1%, 77,8% соответственно.

! t

1

1 Повышение ФНО-а в сыворотке крови было более выраженным, чем в

! слезной жидкости с возрастанием по отношению к группе сравнения в группе I в 3,8 раза, в группе II в 4 раза, в группе III в 4,5 раза, р<0,05. Достоверные различия в зависимости от степени тяжести в сыворотке крови не определялись (табл. 4).

Нами было установлено, что повышение локальной продукции в слез: ной жидкости и циркуляции в сосудистом русле ИЛ-1Р и ФНО-а, связано с ! выраженностью глаукомного процесса и отражает тяжесть течения ПОУГ.

Интерлейкин 17 в слезной жидкости в группе I определялся у 67% | больных, в группе II - у 66,7%, в группе III - у 74,1 %.

| При оценке среднего содержания тенденция к повышению ИЛ-17 в

I слезной жидкости отмечалась у пациентов в группах I и II (табл. 4). Однако статистически значимые отличия от группы сравнения регистрировались только у пациентов с развитой стадией глаукомы, р<0,05.

Полученные нами результаты подтверждают данные других исследователей о повышении ИЛ-17 при развитии глаукомы и роли аутоиммунных реакций в формировании оптической нейропатии.

Частота выявления ИЛ-17 в сыворотке крови у пациентов в группе I составила 90,5%, в группе II - 94,9%, в группе III - 96,3%. Среднее содержание ИЛ-17 достоверно не изменялось (табл. 5).

При исследовании противовоспалительных цитокинов у пациентов с подозрением на глаукому ИЛ-4 в слезной жидкости выявлялся в 88,1% случаев, с начальной стадией ПОУГ - в 79,5% случаев, с развитой стадией ПО-

10,0%

I II III

Рис. 2. Частота выявления различных уровней ФНО-а в слезной жидкости у пациентов с глаукомой и подозрением на глаукому

* -р<0,05 по сравнению с группой I, ** -р<0,05 по сравнению с группой II (критерийх2)

о 5-20 пг/ш В20-50 пг/мл □ 50-100 пг/мл ES 100-200 пг/мл

В 20-50 пг/ш Q50-100 пг/мл S100-200 пг/мл

В 20-50 пг/ш □ 50-100 пг/мл s 100-200 пг/мл

УГ - в 85,2%, в группе сравнения — в 13,6% (р<0,05).

Анализ среднего содержания ИЛ-4 в слезной жидкости не выявил достоверного увеличения показателей в группах с подозрением на глаукому и начальной стадией глаукомы (табл. 4). Наиболее высокие значения ИЛ-4 в слезной жидкости регистрировались у пациентов с развитой стадией глаукомы с достоверными отличиями от групп I и II (р<0,05).

Интерлейкин-4 в диапазоне 5-20 пг/мл определялся у 89,2% пациентов в группе I, у 80,7% - в группе II, у 60,9% - в группе III. Повышение показателей до 20-50 пг/мл достоверно чаще регистрировалось в группе III (39,1%) по сравнению с группой I (10,8%, р<0,05) и группой II (19,3%, р<0,05) (рис. 3).

10,8%

иэ-20 пг/мл в20-50 пг/мл 05-20 пг/мл В20-50 пг/мл п»-20 пг/мл а20-50 пг/мл I II III

Рис. 3. Частота выявления различных уровней ИЛ-4 в слезной жидкости у пациентов с глаукомой и подозрением на глаукому

* ~р<0,05 по сравнению с группой I, ** — р<0,05 по сравнению с группой II (критерий %2)

В сыворотке крови ИЛ-4 определялся у 57,1% пациентов с подозрением на глаукому, у 56,4% — с начальной стадией, у 66,7% - с развитой стадией ПОУГ. Достоверно значимых различий ИЛ-4 в сыворотке крови выявлено не было (табл. 5).

Противовоспалительный ИЛ-10 в слезной жидкости в группе I выявлялся у 61,9% пациентов, в группе II-у 58,9%, в группе III-у 70,4%.

При оценке среднего содержания ИЛ-10 в слезной жидкости достоверных изменений в группе I зарегистрировано не было (табл. 4). В группах II и III показатели ИЛ-10 увеличивались с превышением уровней в группе сравнения в 1,6 и 1,5 раза (р<0,05) соответственно.

В сыворотке крови ИЛ-10 выявлялся у 76,2% больных в группе I, у 74,4% - в группе II, у 85,2% - в группе III.

Увеличение среднего уровня ИЛ-10 регистрировалось у больных всех клинических групп. Превышение показателей по отношению к группе сравнения у пациентов с подозрением на глаукому составило 6,8 раза, у больных с начальной стадией глаукомы - 6,7 раза, развитой стадией глаукомы - 7,3

раза. Достоверных межгрупповых различий выявлено не было (табл. 5).

Таким образом, у пациентов с подозрением на глаукому и больных с начальной и развитой стадиями открытоугольной глаукомы выявляется повышенный уровень провоспалительных цитокинов ИФ-у, ИЛ-1(3, ФНО-а в слезной жидкости и сыворотке крови. Синтез противовоспалительных цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10 запаздывает. Увеличение ИЛ-4 отмечается только на развитой стадии глаукомного процесса. Прогрессирование глаукомы сопровождается увеличением в слезной жидкости провоспалительных цитокинов — ИЛ-1р, ФНО-а, ИЛ-17, что может быть важным звеном патогенеза глаукомного процесса.

Для оценки поляризации иммунного ответа определяли соотношение уровней про- и противовоспалительных цитокинов в слезной жидкости и сыворотке крови (табл. 6).

Показатели ИФ-у/ИЛ-4 в слезной жидкости повышались преимущественно на начальных этапах заболевания, достоверные различия определялись у больных с подозрением на глаукому и начальными проявлениями глаукомы (р<0,05).

Таблица 6

Коэффициенты соотношения про- и противовоспалительных цитокинов в слезной жидкости у пациентов с глаукомой и подозрением на глаукому

Коэффициент соотношения Группа I п=25 Группа II п=25 Группа III п=20 Группа сравнения п=22 Р

ИФ-у/ИЛ-4 1,11±0,19* 1,26±0,22* 0,65±0,12 0,38±0,07 р„.ш<0,05

ИФ-у/ИЛ-10 1,06±0,09* 0,84±0,08* 0,71±0,09* 0,34±0,04 Рын<0,05

ИЛ-1Р/ИЛ-4 3,53±0,81 5,44±1,08 4,62±0,92 2,17±0,56

ИЛ-1Р/ИЛ-10 3,81±0,63* 3,98±0,61* 5,19±0,51* 1,38±0,11

ФНО-а/ИЛ-4 4,44±0,76 5,32±0,98 4,92±0,91 2,86±0,74

ФНО-а/ИЛ-Ю 4,04±0,36* 3,49±0,42* 5,59±0,69* 1,83±0,23 Р1-ш<0,05 Р1м„<0,05

Примечание: *-р<0,05 по сравнению с группой сравнения, Рииъ.Рп-ш-достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена — Кейлса, критерий Данна), п — число образцов слезной жидкости

Коэффициент соотношения ИФ-у/ИЛ-10 в слезной жидкости увеличивался у больных всех клинических групп (р<0,05). Наиболее высокие показатели регистрировались у пациентов с подозрением на глаукому, с достоверными отличиями от группы с развитой стадией глаукомы (р<0,05).

При анализе показателей ИЛ-1Р/ИЛ-4 статистически значимых разли-

чий выявлено не было. Индекс соотношения ИЛ-1 ß/HJT-10 достоверно возрастал с превышением показателей в группах I, II, III в 2,8, 2,9, 3,8 раза (р<0,05) по отношению к группе сравнения, межгрупповых различий установлено не было (табл. 6).

Соотношение ФНО-а/ИЛ-4 не отличалось от нормы. Показатели ФНО-а/ИЛ-10 увеличивались во всех клинических группах с повышением в группе I в 2,2 раза (р<0,05), в группе II - в 1,9 раза (р<0,05), в группе III - в 3,1 раза (р<0,05) (табл. 6).

Баланс про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных с подозрением на глаукому и развившейся глаукомой у большинства больных не отличался от показателей в группе сравнения (табл. 7).

У пациентов с развитой стадией глаукомы в сыворотке крови зарегистрировано повышение коэффициента ИЛ-1р/ИЛ-10, что свидетельствует о преобладании Thl иммунного ответа.

Таблица 7

Коэффициенты соотношения про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у пациентов с глаукомой и подозрением на глаукому

Коэффициент соотношения Группа I п= 25 Группа II п=25 Группа III п=20 Группа сравнения п=22 Р

ИФ-у/ИЛ-4 3,66±1,77 1,85±0,44 1,00±0,24 1,49±0,39

ИФ-у/ИЛ-10 1,04±0,24 1,48±0,34 1,47±0,34 1,39±0,29

ИЛ-1Р/ИЛ-4 5,59±2,10 5,97±2,08 11,04±5,68 2,14±0,62

ИЛ-1Р/ИЛ10 1,9±0,47 2,85±0,74 4,63±1,26* 1,53±0,39 Рнн<0,05

ФНО-а/ИЛ-4 4,21±0,51 2,12±0,51 1,23±0,31 1,61±0,58

ФНО-а/ИЛ-Ю 1,20±0,32 2,42±0,71 2,28±0,75 1,01±0,22

Примечание: *-р<0,05 по сравнению с группой сравнения, pi.ni, — достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена — Кейлса, критерий Данна), п— число пациентов

Таким образом, результаты исследования цитокинов ИФ-у, ИЛ-1Р, ФНО-а, ИЛ-17, ИЛ-4, ИЛ-10 у пациентов с глаукомой выявили комплекс нарушений, свидетельствующих о преобладании провоспалительных реакций и их роли в прогрессировании глаукомного процесса.

При анализе клинических изменений в зависимости от иммунологических показателей отмечено, что уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки и площади НРП коррелировало с повышением в слезной жидкости содержания ИЛ-1 р, ИФ-у, ФНО-а (табл. 8), объема НРП - с увеличением уровня ИФ-у.

Таблица 8

Корреляционная зависимость между показателями СНВС, объема НРП и уровнем цитокинов в слезной жидкости

СНВС ИЛ-Iß ИФ-у ФНО-а

Группа I rs = - 0,50, р=0,008 rs = - 0,45, р=0,008 rs = - 0,34, р=0.04

Группа II rs = -0,42,p=0,05 rs = - 0,51, р=0,02 rs = - 0,38, р=0,04

Группа III rs = - 0,46, р=0,04 rs = - 0,59, р=0,005 rs = - 0,64, р=0,005

Объем НРП

Группа I - rs =-0,35, р=0,008 -

Группа II - rs = - 0,55, р=0,04 -

Группа III - rs = - 0,31, р=0,005 -

Площадь НРП

Группа1 rs = - 0,47, р=0,003 rs = - 0,33, р=0,005 rs = -0,38, р=0,005

Группа II rs = - 0,37, р=0,03 rs = - 0,50, р=0,002 rs = - 0,40, р=0,04

Группа III rs = - 0,50, р=0,005 rs = - 0,47, р=0,04 rs = - 0,42, р=0,006

Анализ роли взаимосвязей между показателями интерлейкинов и ОСТ в диагностике ПОУГ выявил, что большинство измененных показателей характеризовали очень высокую вероятность первичной открытоугольной глаукомы (табл. 9).

Максимальный риск выявления ПОУГ отмечался при значениях ИЛ-1Р >25,6 пг/мл, ФНО-а >40 пг/мл, ИФ-у >9,4 пг/мл и КЧСМ < 38 Гц, высокий — при показателях СНВС< 82,6 мкм, ИЛ-10 >16,4 пг/мл.

Таблица 9

Вероятность диагноза первичной открытоугольной глаукомы при различных морфофункциональных параметрах и уровнях цитокинов в слезной жидкости

Показатель Отношение шансов (95% ДИ)

СНВС < 82,6 мкм 26,65 (3,62-242,56) (р<0,05)

КЧСМ <38 Гц 80,1 (30,81-2082,47) (р<0,05)

ИЛ-ip > 25,6 пг/мл 115,7 (45,1-296,77) (р<0,05)

ФНО-а > 40 пг/мл 473,6 (23,3-961,9) (р<0,05)

ИФ-у > 9,4 пг/мл 354,9 (67,95-1853,65) (р<0,05)

ИЛ-10 > 16,4 пг/мл 41,05 (2,32-726) (р<0,05)

Показатели СНВС < 82,6 мкм, КЧСМ < 38 Гц и уровни ИЛ-1Р > 25,6 пг/мл, ФНО-а > 40 пг/мл, ИФ-у > 9,4 пг/мл, ИЛ-10 > 16,4 пг/мл имели высокую положительную предсказательную ценность в диагностике глаукомы.

Высокой отрицательной предсказательной ценностью характеризовались КЧСМ < 38 Гц, ИЛ-1р > 25,6 пг/мл, ФНО-а > 40 пг/мл, ИФ-у > 9,4 пг/мл (табл. 10).

Таблица 10

Диагностическая значимость некоторых морфофункциональных и иммунологических показателей в верификации первичной открытоугольной глаукомы

Показатель Se (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%)

СНВС <82,6 мкм 62 95 96,5 51,4

КЧСМ <38 Гц 97,7 89,5 89,7 93

ИЛ-1Р >25,6 пг/мл 97 93,6 92,4 95

ФНО-а >40 пг/мл 93 92,9 91,5 86

ИФ-у >9,4 пг/мл 88,6 91,7 93,0 97,1

ИЛ-10 >16,4 пг/мл 56 84,1 94,7 44

Примечание: Бе — чувствительность, Бр — специфичность, РРУ — положительная предсказательная ценность, ИРУ — отрицательная предсказательная ценность

Таким образом, изменение баланса про- и противовоспалительных ци-токинов с повышением соотношения ИФ-у/И Л-4, ИФ-у/ИЛ-10, ИЛ-ф/ИЛ-Ю, ФНО-а/ИЛ-Ю в слезной жидкости и ИЛ-1р/ИЛ-10 в сыворотке крови позволяет сделать вывод о Thl — поляризации иммунного ответа у пациентов с подозрением на глаукому, начальной и развитой стадиями глаукомы, что согласуется с данными других исследователей (Malvitte L. et al., 2007, Cheng L.N. et al., 2009, Huang P. et al., 2010).

Увеличение ИЛ-4 и ИЛ-10 в динамике заболевания свидетельствует о переключении Thl иммунного ответа на Th2 ответ на более поздних этапах развития глаукомного процесса. Синтез ИЛ-4 запаздывает и регистрируется только на развитой стадии глаукомы.

Сопряженность дисбаланса цитокинов с развитием первичной открытоугольной глаукомы подтверждается установленной в исследовании корреляционной взаимосвязью показателей ОСТ с уровнем провоспалительных цитокинов.

Уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки и площади НРП сопряжено с повышением в слезной жидкости содержания ИЛ-ip, ИФ-у, ФНО-а, объема НРП - с увеличением уровня ИФ-у.

Причиной установленных нарушений, вероятно, является увеличение интенсивности провоспалительных реакций при развитии глаукомы и их преобладание над противовоспалительными, что может быть одним из патогенетических факторов развития глаукомного процесса и повреждения соединительнотканных структур глаза.

Взаимосвязь цитокиновых нарушений с характерными морфофункци-ональными изменениями в структурах диска зрительного нерва и волокон сетчатки при первичной открытоугольной глаукоме позволяет рассматривать их как одно из звеньев патогенеза и свидетельствует об участии иммунных реакций в процессах нейродегенерации.

Использование комплекса морфометрических, функциональных и иммунологических показателей в качестве диагностических параметров позволит улучшить диагностику первичной открытоугольной глаукомы на ранних доклинических этапах диагностического поиска.

ВЫВОДЫ:

1. Среднегодовые показатели заболеваемости глаукомой в Ставропольском крае за 2008-2012 гг. составляют 487,38 на 100 тыс. населения, в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие болезней глаз доля глаукомы достигает 40%.

2. Начальная и развитая стадии первичной открытоугольной глаукомы характеризуются увеличением содержания провоспалительных цитокинов (ИФ-у, ИЛ-1Р, ФНО-а, ИЛ-17) в слезной жидкости и сыворотке крови по отношению к группе с подозрением на глаукому и к группе контроля, что может быть свидетельством патогенетического значения нарушения баланса про- и противовоспалительных цитокинов в развитии глаукомы.

3. Прогрессирование глаукомы на ранних стадиях сопровождается достоверным повышением содержания в слезной жидкости провоспалительных цитокинов (ИФ-у, ИЛ-1р, ФНО-а, а также ИЛ-17); на более поздних стадиях — противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10).

4. У больных с первичной открытоугольной глаукомой установлена отрицательная корреляционная связь между показателями ОСТ (толщиной СНВС, площадью и объемом НРП) и повышением в слезной жидкости провоспалительных цитокинов, что, возможно, свидетельствует об участии иммунных реакций в процессах нейродегенерации.

5. Определены количественные критерии лабораторных показателей риска развития глаукомы у больных с подозрением на глаукому (КЧСМ <38 Гц, толщина СНВС < 82,6 мкм, уровни про- и противовоспалительных цитокинов в слезной жидкости: ИЛ-1Р > 25,6 пг/мл, ИФ-у > 9,4 пг/мл, ФНО-а > 40 пг/мл, ИЛ-10 > 16,4 пг/мл).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов группы риска развития первичной открытоугольной глаукомы в качестве морфофункциональных и иммунологических критериев развития процесса целесообразно использование показателей толщины СНВС < 82,6 мкм, КЧСМ < 38 Гц, ИЛ-ф > 25,6 пг/мл, ФНО-а > 40 пг/мл, ИФ-у > 9,4 пг/мл, ИЛ-10 > 16,4 пг/мл.

2. Проведение иммунологического мониторинга с определением про- и противовоспалительных цитокинов в слезной жидкости целесообразно для улучшения диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних доклинических этапах диагностического поиска.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Берновская A.A. Диагностические критерии доклинической диагностики первичной глаукомы / A.A. Берновская // XVIII итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием (тезисы докладов). — Ставрополь, 2010. — С.325.

2. Чередниченко Л.П. Диагностика этиопатогенетических процессов при гипертензионных проявлениях в зрительном анализаторе / Л.П. Чередниченко, A.A. Берновская // IV Российский общенациональный офтальмологический форум (сборник трудов научно-практической конференции с международным участием). — Москва, 2011. Т. 1. — С.350.

3. Берновская A.A. Исследование уровня провоспалительных цитоки-нов при глаукоме / A.A. Берновская // XX итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием (тезисы докладов).

— Ставрополь, 2012. — С. 127.

4. Берновская A.A. Исследование уровня провоспалительных цитоки-нов при глаукоме / A.A. Берновская, Л.Ю. Барычева, Л.П. Чередниченко // V Российский общенациональный офтальмологический форум (сборник научных трудов). - Москва, 2012. Т. 1. - С.27-28.

5. Чередниченко Л.П. Клинические особенности начальных проявлений первичной открытоугольной глаукомы / Л.П. Чередниченко, Л.Ю. Барычева, A.A. Берновская // 16-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья. Сборник научных работ. — Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2012. — С.183-184.

6. Чередниченко, Л.П. Патогенетические особенности начальных проявлений первичной открытоугольной глаукомы /Л. П. Чередниченко, Л. Ю. Барычева, A.A. Берновская / Материалы краевой научно-практической конференции педиатров и неонатологов «Актуальные вопросы педиатрии и нео-натологии». — Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2012. — С. 117-122.

7. Чередниченко Л.П. Роль про- и противовоспалительных цитокинов в развитии первичной открытоугольной глаукомы / Л.П. Чередниченко, Л.Ю. Барычева, A.A. Берновская // Кубанский научный медицинский вестник.

- 2012. -№ 3(132). - С.186-190.

8. Чередниченко Л.П. Значение провоспалительных цитокинов в развитии первичной открытоугольной глаукомы / Л.П. Чередниченко, Л.Ю. Барычева, A.A. Берновская // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2013.-№2(30)-С. 52-54.

9. Чередниченко Л.П. Цитокиновый профиль у пациентов с начальными проявлениями первичной открытоугольной глаукомы / Л.П. Чередниченко, Л.Ю. Барычева, A.A. Берновская // Российская педиатрическая офтальмология.-2013,-№ 1.-С. 38-42.

10. Чередниченко Л.П. Определение провоспалительных цитокинов в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы / Л.П. Чередниченко, Л.Ю. Барычева, A.A. Берновская // Российский офтальмологиче-

ский журнал. - 2013. - №2. - С. 82-85.

11. Чередниченко Л.П. Показатели провоспалительных цитокинов у больных с начальними проявленими первичной открытоугольной / Л.П. Чередниченко, Л.Ю. Барычева, A.A. Берновская // Российская глаукомная школа, конференция «Глаукома: теория и практика. Сборник научных статей / Под ред. акад. РАМТ проф. В.Н. Алексеева, доц. В.И. Садкова. - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2013. - С.126-127.

12. Барычева Л.Ю. Роль цитокинов в развитии первичной открыто-угольной глаукомы / Л.Ю. Барычева, Л.П. Чередниченко, A.A. Берновская // Цитокнны и воспаление.— 2014. Т. 13.—№4.-С. 11-16.

Получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2013103855 от 29.01.2013 г. «Способ ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы» Чередниченко Л.П., Барычева Л.Ю., Берновская A.A.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЗН - диск зрительного нерва

ИЛ-1,4,8,1 р...- интерлейкин-1,4,8,1 р ...

ИФ-у — интерферон-гамма

КЧСМ — критическая частота слияния мельканий

НРП — нейро-ретинальный поясок

ОСТ — оптическая когерентная томография

ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома

СНВС — слой нервных волокон сетчатки

ФНО-а — фактор некроза опухолей-альфа

1Р1<Г-у — интерферон-гамма

ТЬ-1 — хелперы 1 типа

ТЬ-2 — хелперы 2 типа

ИРУ — отрицательная предсказательная ценность РРV — положительная предсказательная ценность Бе — чувствительность Бр — специфичность

БЕРНОВСКАЯ Анастасия Александровна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.01.15. Формат 60x84 '/16. Печать офсетная. Усл. печ. 1,0. Заказ 2083. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.