Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетическое значение перекисного окисления липидов, уровня простаноидов и внутрисосудистого свертывания крови при геморрагической лихорадке с почечным синдромом

МИРСАЕВА ГУЛЬЧЛГРА ХАНИФОВНА ■ ОД

- ] кэя ш

КЛИНИКО- ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛШШДОВ, УРОВНЯ ПРОСТАНОИДОВ И / ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

14.00.05 - внутренние болезни 03.00.04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МИРСАЕВА ГУЛЬЧАГРА ХАНИФОВНА

КЛИНИКО - ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ, УРОВНЯ ПРОСТАНОИДОВ И ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

14.00.05 - внутренние болезни 03.00.04-биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Р.М.Фазлыева доктор медицинских наук, профессор Ф.Х.Камилов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, М.М.Косенко

академик АН РБ, доктор биологических наук, профессор В.А.Вахитов доктор медицинских наук, профессор А.А.Суздальцев

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится " <? " 1999 г.

В 10 часов на заседании диссертационного совета Д 084.04.01 в Чеяябинсхой государственной медицинской академии по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского,64). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.В .Кривохижина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) занимает ведущее место среди природно-очаговых заболеваний, регистрируется во многих регионах России и отличается от других зоонозных вирусных инфекций тяжелым течением. Заболеваемость неуклонно растет, вовлекая новые территории (L.J.Baek е.а., 1998; J.C.Young е.а., 1998), нанося значительный экономический ущерб. Республика Башкортостан является одним из активных очагов этой инфекции. Общее число переболевших лиц трудоспособного возраста в Башкортостане за последние годы превышает десятки тысяч, составляя более 60% регистрируемой в России заболеваемости ГЛПС. Необходимо отметить сравнительно высокую заболеваемость горожан (до 50%), что, возможно, связано, в определенной мере, со снижением иммунной защиты в результате постоянного воздействия экотоксикантов в промышленном центре.

Специфическая терапия ГЛПС, как и многих других геморрагических лихорадок, находятся на стадии разработки. В то же время специфическое лечение может быть эффективным лишь в стадии вирусемии, а пациенты, в большинстве случаев, поступают в клинику в разгаре заболевания. Поэтому важное значение приобретает разработка методов диагностики в раннем периоде ГЛПС, поиск новых патогенетичесетгх средств лечения больных, что, в свою очередь, возможно лишь при всестороннем углубленном изучении патогенеза заболевания. Механизм развития ГЛПС весьма сложен и выяснен далеко не полностью (Б.З.Сиротии, 1994; Р.М.Фазлыева и соавт., 1995; И.М.Давидович, 1996;).

В настоящее время имеется несколько теорий (Т.А.Башкирев, 1979; И.Н.Гавриловскач, В.А.Бойко, 1985; А.А.Константиноп, В.В.Поступаев, 1989; Б.З.Сиротин,1994; Р.М.Фазлыева и соавт., 1995), утверждающих, что основной патогенетической сущностью заболевания являются ранние и значительные изменения в состоянии мелких сосудов с повышением сосудистой проницаемости (Л.П.Бандурко, 1980; Ю.Л.Федорченко, 1989;

A.М.Шамсиева,1992), нарушениями микроциркуляции, гемореологии и развертыванием синдрома ДВС (Т.В.Могала,1981; Р.М.Фазлыева. 1998). Среди опосредованных механизмов выделены влияние биологически активных веществ (серотонин, гистамин, протеолитические ферменты, гиалуронидаза, 5-оксшшдоуксусная кислота), образующиеся при повреждении вирусом различных клеточных структур (Г.С.Ковальский, 1970). Немаловажное значение авторами придается калликреин-кининовой системе. С активацией этой системы связывают развитие коллапса и шока, повышение сосудистой проницаемости и нарушений микроциркуляции. Имеются попытки рассматривать ГЛПС как иммунокомплексное заболевание (В.И.Рощупкин,1982; В.И.Рощупкин, А.А.Суздальцев, 1990), значительная роль придается выраженным изменениям в Т-клеточном, гуморальном звеньях системы иммунитета (Л.Н.Еланская, 1983; В.П.Степанов, 1983;

B.И.Рощупкин,1985; А.А.Суздальцев, 1992), нарушениям иммуноглобулинобразования, аутоиммунным механизмам (Р.М.Фазлыева и соавт., 1995). Однако, остаются нераскрытыми участие в патогенезе процессов липопероксидации, антиоксидантной защиты, метаболизма простаноидов, отсутствуют аргументации по поводу причинно-следственных взаимосвязей отдельных этапов развития ГЛПС.

В последние годы общепризнано, что наиболее чувствительными к влиянию различных повреждающих факторов являются мембранные структуры клеток, которые и становятся первоначальными объектами патологического воздействия. В связи с этим, большое внимание уделяется исследованию перекисного окисления липидов (ПОЛ) и участию этого процесса в развитии многих патологических состояний. Среди них особое значение приобретают те заболевания, которые сопровождаются одновременным нарушением системы гемостаза (А.Ш.Бышевский и соавт.,1996; С.С.Селицкая и соавт., 1996; г.У^Ьеп е.а.,1996). Данные о параллелизме активации свертывания крови и ПОЛ; полученные в эксперименте (Г.А.Лобань-Череда, 1992; А.Ш.Бышевский и соавт.,1996; В.Г.Соловьев,1997; И.В.Ральченко,1998) и в условиях клиники

(В.П.Мищенко,1981; А.Н.Закирова,1996; Л.В.Шаталина,1996), сведения о способности антиоксидантов ограничивать гемокоагуляционные сдвиги (В.Г.Соловьев, 1997; И.А.Дементьева, 1998; И.В.Ральченко, 1998) обосновали необходимость выяснения при ГЛПС механизмов взаимосвязи между свободно-радикальными процессами и внутрисосудистым свертыванием крови при ГЛПС, что до сих пор детально не изучалось. Имеющиеся единичные сообщения об участии процессов липопероксидации в развитии ГЛПС касаются лишь изменений содержания липидов, малонового диальдегида (Ю.Г.Ковальский, 1988) и сдвигов в интенсивности хемилюминесценции мочи и крови (А.Р.Авзалетдинова, 1995). Внимание исследователей, с точки зрения патогенетической значимости ПОЛ, привлекают клетки крови, как структуры, способные быстро реагировать на повреждающий фактор активацией внутриклеточных реакций. Особенно большой интерес вызывают тромбоциты и эндотелиоциты (А.Ш.Бышевский, 1996; Л.В.Шатилина, 1996; В.Г.Соловьев, 1997; И.А.Дементьева, 1998; И.В.Ральченко, 1998). Тромбоциты являются основным источником продуктов ПОЛ в крови (А.Ш.Бышевский, 1996). В то же время от тромбоцитов зависит начальный и конечный процесс тромбообразования (З.С.Баркаган, 1988; И.Н.Бокарев и соапт., 1989; Г.И.Козинец и соавт., 1997), что обусловлено процессом активации кровяных пластинок и секрецией ряда проагрегантов, аналогов ферментов плазмокоагуляции и биологически активных соединений. Среди последних можно отметить эндоперекиси простагландинов - предшественников тромбо:<санов. Перекиси липидов ингибируют образование в эндотелии антиагреганта простациклина. ПОЛ может принимать участие в следующих реакциях системы гемостаза: активации синтеза индукторов агрегации — эндоперекисей простагландинов и тромбоксанов, ингибировании образования природного антиагреганта — простациклина и активации процесса свертывания крови (В.П.Мищенко, 1981).

Принимая во внимание роль тромбоцитов как звена, замыкающего связь между процессами перекисного окисления липидов и тромбообразованием, мы

считали целесообразным изучение роли перекисного каскада и антиоксидантной защиты в патогенезе нарушений внутрисосудистого свертывания крови и метаболизма простаноидов, а также их участия в генезе развития ГЛПС.

Цель исследования. Установить значение изменений перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, внутрисосудистого свертывания крови и метаболизма простаноидов в патогенезе ГЛПС, выяснить взаимозависимость указанных систем, обосновать кригерии диагностики, прогнозирования осложнений и рациональной коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования: 1. Изучить особенности изменений процессов ПОЛ, антиоксидантной системы у больных ГЛПС в зависимости от периода и тяжести течения заболевания.

2. Определить значение и роль изменений реакций пероксидации и активности факторов антиоксидантной защиты в механизме нарушений внутрисосудистого свертывания крови у больных ГЛПС.

3. Определить уровень эндогенных простаноидов (простагландинов Е2 и Fia> тромбоксана Вг) в плазме крови больных ГЛПС и структуру их взаимосвязей с показателями системы гемостаза, перекисного каскада и антиоксидантной защиты.

4. Изучить патогенетическую значимость активации процессов ПОЛ, нарушений антиоксидантной защиты, внутрисосудистого свертывания крови и метаболизма эндогенных простаноидов в генезе развития ГЛПС и ее осложнений.

5. Оценить диагностическую и прогностическую информативность показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, системы гемостаза и уровня эндогенных простаноидов; дать комплекс практических рекомендаций по использованию исследуемых показателей с целью ранней диагностики и прогнозирования осложнений, контроля за проводимой терапией.

6. Оценить эффективность влияния антиоксидантов - а-токоферола, "Коэнзима Qlo", танакана и синтетического простагландииа Е] - вазапростана на показатели перекисного каскада и внутрисосудистого свертывания крови в комплексной терапии больных ГЛПС и разработать схему лечения с использованием этих групп соединений.

Научная новизна. Комплексная оценка процессов пероксидации, антиоксидантной защиты, внутрисосудистого свертывания крови и метаболизма простагландинов у больных ГЛПС позволила установить значительные нарушения указанных систем в зависимости от тяжести течения и периода заболевания. Выявлены особенности взаимосвязи изменений между перекисным окислением липидов, антиоксидантной защитой, системой гемостаза и метаболизмом простагландинов. Дисбаланс прооксидантно-антиоксидантного равновесия, активация внутрисосудистого свертывания крови с депрессиеей фибринолиза, сдвиги в метаболизме простагландинов, а также взаимосвязь между ними являются обязательным компонентом патогенеза ГЛПС. Определена роль каждой из изучаемых систем в формировании клинического течения ГЛПС, генезе почечного и геморрагического синдромов и развития осложнений.

Выявлена зависимость глубины изменений изучаемых показателей от формы тяжести и периода ГЛПС.

Показана однонаправленность сдвигов перекисного окисления липидов в виде усиления реакций, депрессии антиоксидантной защиты, активации внутрисосудистого свертывания. крови и несостоятельности фибринолитической системы, а также нарушения метаболизма продуктов полиненасыщеиных жирных кислот - подавления депрессорных и гиперпродукции прессорных серий простаноидов при среднетяжелой и тяжелой формах ГЛПС. Установлено, что выраженная дисфункция этих систем наблюдается при развитии осложнений ГЛПС.

Предложена схема патогенеза развития ГЛПС, отражающая связь и последовательность интенсификации перекисного окисления липидов,

снижения антиоксидантной защиты, активации внутрисосудистого свертывания крови с депрессией фибринолиза и нарушений соотношения отдельных классов простагландинов.

Впервые показано прогностическое значение изучаемых показателей в формировании тяжести течения ГЛПС и развития осложнений (Способ оценки тяжести течения ГЛПС, приоритетная справка №98122031 от 9.12.98г.).

Обоснована необходимость включения в комплексное лечение больных ГЛПС антиоксидантных препаратов - а-токоферола, "Коэнзима Ою", танакана и синтетического простагландина Е, - вазапростана (Способ лечения ГЛПС, приоритетная справка №9811089/14 от 11.0б.98г.). Впервые получены новые сведения о влиянии "Коэнзима С5ш" на состояние внутрисосудистого свертывания крови, вазапростана - на интенсивность свободно-радикальных процессов, активность антиоксидантной защиты.

Практическая значимость. Разработаны новые критерии оценки тяжести течения ГЛПС и прогноза развития осложнений.

Предложены схемы и практические рекомендации по применению антиоксидантов: а-токоферола, "Коэнзима СЬо", танакана и синтетического простагландина Е[ - вазапростана в комплексной терапии больных ГЛПС (Методические рекомендации "Вазапростан в комплексном лечении больных ГЛПС", 1999г.). Показана терапевтическая эффективность перечисленных препаратов на клиническое течение ГЛПС, показатели перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и свертывающей системы крови.

Ряд изученных показателей - первичные и вторичные продукты ПОЛ, ТБК-активные продукты, общая антиокислительная активность плазмы, каталаза, содержание эндогенных простаноидов, фактора Р4 тромбоцитов, количество тромбоцитов и их спонтанная агрегация, фактор Виллебранда, растворимые фибрин-мономерные комплексы и ранние продукты деградации фибриногена, суммарная фибринолитическая активность крови предложены как дополнительные лабораторные тесты для ранней диагностики ГЛПС и

контроля за проводимой терапии (Методические рекомендации "Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом", 1999г.).

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Развитие ГЛПС сопровождается существенными изменениями основных показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, выражающиеся в повышении содержания первичных и вторичных продуктов пероксидации -диеновых конъюгатов, сопряженных триенов, кетодиенов, ТБК-активных продуктов, депрессии общей антиокислительной активности плазмы и активности каталазы.

2. Степень нарушений пероксидации липидов и функциональной активности антиоксидантной системы находятся в определенной зависимости от сроков болезни и в значительной мере отражают тяжесть течения заболевания. Глубокие изменения в системе прооксидантно-антиоксидантного равновесия, дисбаланс в их соотношении являются патогенетическим компонентом становления геморрагического и почечного синдромов, а также в развитии тяжелых осложнений ГЛПС.

3. При ГЛПС имеет место взаимосвязь изменений между перекисным каскадом, антиоксидантной защитой и системой свертывания крови: усиление ПОЛ ведет к активации гемокоагуляционного потенциала, активация гемокоагуляционного потенциала сопровождается усилением ПОЛ.

4. Нарушения в количественном содержании и соотношении различных классов простаноидов связаны с тяжестью течения и периодом ГЛПС, что свидетельствует об участии простаноидов в развитии ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности. Изменения метаболизма простагландинов взаимосвязаны с нарушениями внутрисосудистого свертывания крови. В то же время, неконтролируемая активация процессов ПОЛ с избыточным накоплением его продуктов в плазме крови и депрессия антиоксидантной защиты создают предпосылки для нарушения метаболизма простагландинов.

5. Применение тестов для определения первичных, вторичных продуктов ПОЛ, ТБК-активных продуктов, общей антиокислительной активности плазмы,

каталазы, уровня простагландинов Е2 и Fi0, тромбоксана В2, фактора Р4 тромбоцитов с подсчетом количества тромбоцитов и их спонтанной агрегации, фактора Виллебранда, растворимых фибрин-мономерных комплексов и ранних продуктов деградации фибриногена, суммарной фибринолитической активности крови повышает диагностические возможности для оценки тяжести и прогноза ГЛПС.

6. Включение антиоксидантных препаратов а-токоферола, "Коэнзима Qm". танакана и синтетического простагландина Ei — вазапростана в комплексную терапию больных ГЛПС оказывает положительный эффект на клиническое течение заболевания, корригирует перекисное окисление липидов, антиоксидантную систему, нарушенный гемостаз и улучшает биохимические показатели состояния больных.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы диагностики нарушений оксидантно-антиоксидантной системы, внутрисосудистого свертывания крови, метаболизма простагландинов при ГЛПС и методы их коррекции в комплексном лечении больных внедрены в практику терапевтических, нефрологических и инфекционных отделений больниц № 4, 5, 21 г. Уфы, Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова и в центральных районных больницах Благовещенского, Давлекановского, Дюртюлинского и Караидельского районов Башкортостана.

Основные положения диссертации использованы при разработке Республиканской целевой программы по ГЛПС РБ, составлении образовательных программ для студентов и врачей, написании монографии "Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Республике Башкортостан" (авторы - Р.М.Фазлыева, Д.Х.Хунафина, Ф.Х.Камилов), включены в учебный процесс кафедр внутренних болезней N3, инфекционных болезней с эпидемиологией и курсом Института последипломного образования (ИПО) БГМУ, биологической химии, биоорганической химии с курсом повышения квалификации врачей-лаборантов ИПО БГМУ; в программу обучения интернов и клинических ординаторов БГМУ.

Основные положения диссертации легли в основу методического пособия "Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (клиника, диагностика и лечение), МЗ РБ, Уфа, 1997; методических рекомендаций "Вазапростан в комплексном лечении больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом", МЗ РБ, ОМН АН РБ - Башкирский научный центр РАМН, Уфа, 1999; "Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом", МЗ РБ, ОМН АН РБ - Башкирский научный центр РАМН, Уфа, 1999.

В ходе исследований разработаны: 1. Способ оценки тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (приоритетная справка №98122031 (024432) от 9/Х11-98г.).

2. Способ лечения геморрагической лихорадки- с почечным синдромом (приоритетная справка №98111089/14 от 11/У1-98г.).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции "Актуальные вопросы скорой медицинской помощи (Уфа, 1993), на I съезде нефрологов России (Казань, 1994), на 60-й научной конференции студентов и молодых ученых БГМУ (Уфа, 1995), на III Международной конференции по ГЛПС и хантавирусам (Финляндия, 1995), Международном симпозиуме, посвященной 150-летию со дня рождения И.И.Мечникова и 90-летию Уфимского НИИВС им.И.И.Мечникова (Уфа, 1995), на юбилейной конференции к 60-летию кафедры факультетской терапии БГМИ (Уфа, 1995), Республиканской конференции "Молодые ученые -практическому здравоохранению" (Уфа, 1996), на конференции "Проблемы клинической медицины (Уфа, 1996), на II Международном конгрессе по иммунореабилитации и реабилитации в медицине (Турция, 1996), на IV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1997), на конференции "Современные проблемы физиологии и медицины", посвященной столетию В.В.Покровского (Уфа, 1997), на III Международном конгрессе по иммунореабилитации и реабилитации в медицине (Израиль, 1997), на 62-й научной конференции студентов и молодых ученых к 60-летаю студенческого научного общества БГМУ (Уфа, 1997), на 10-й Международной конференции

по хаота- и негативным вирусам (Ирландия, 1997), на IV Международной конференции по ГЛПС и хантавирусам (США, 1998), на III съезде Итало-российского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 1998), на V Всероссийской конференции "Актуальные вопросы медицинской паразитологии" (Санкт-Петербург, 1998), на IV Российском съезде врачей инфекционистов (Москва, 1998), на конференции "Идеи Пастера в борьбе с инфекцией", посвященной 75-летию института им.Л.Пастера (Санкт-Петербург, 1998), на научно-практической конференции "Экология и здоровье женщин и детей в республике Башкортостан" (Уфа, 1998), на IV Международном конгрессе по иммунореабилитации и реабилитации в медицине (Сочи,1998), на расширенном заседании кафедр внутренних болезней №3, поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии, внутренних болезней №1 с курсом клинической фармакологии, терапии с курсом подготовки врача общей практики ИПО БГМУ, кардиологии и функциональной диагностики ИПО БГМУ, традиционной медицины ИПО БГМУ, биологической химии, биоорганической и клинической химии, инфекционных болезней с эпидемиологией и курсом ИПО БГМУ (Уфа, 1999). По материалам диссертации опубликовано 53 печатных работ. Структура и объем работы. Диссертация изложена на 302 страницах машинописи, состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 289 отечественных и 172 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 51 таблицами и 30 рисунками.

Материалы и методы исследования Наблюдения и специальные исследования были проведены у 337 больных ГЛПС, среди которых мужчин было 287 (87%), женщин - 50 (15%). Возраст обследованных пациентов в 80% случаев не превышал 50 лет. Диагноз верифицировался методом НМФА к вирусу ГЛПС в парных сыворотках. Форма тяжести определялась в соответствии с общепринятыми критериями. Тяжелая

форма ГЛГТС была у 104 больных (30,9%), среднетяжелая - 214 (63,5%), легкая - 19 (5,6%). При определении периода болезни пользовались классификацией Б.З.Сиротина (1994), согласно которой выделяют 4 периода: доолигоанурический, олигоанурический, полиурический и реконвалесценции или восстановленного диуреза.

Определение показателей прооксидантно-антиоксидантной системы, внутрисосудистого свертывания крови и продуктов метаболизма эйкозаполиеновых кислот проводили в указанные периоды 3-4 раза в течение заболевания.

Обследуемые были разделены на 5 групп в зависимости от характера проводимой терапии и формы тяжести ГЛПС (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по характеру лечения и в зависимости от тяжести течения ГЛПС

Группа Всего Форма тяжести ГЛПС

легкая Средне-тяжелая Тяжелая

1 группа (общепринятая лекарственная терапия) 179 19 97 63

2 группа (общепринятая лекарственная терапия + витамин Е) 42 32 10

3 группа (общепринятая лекарственная терапия + коэнзим Ою) 55 43 12

4 группа (общепринятая лекарственная терапия + танакан) 39 29 10

5 группа (общепринятая лекарственная терапия + вазапростан) 22 13 9

Итого 337 19 214 104

Первая группа получала общепринятую лекарственную терапию, которой придерживаются в нашей и ряде других клиник страны. Она включала дезинтоксикационные, гипосенсибилизируюшие, анальгезирующие средства, препараты, улучшающие почечный кровоток, обладающие противорвотным эффектом, восстанавливающие водно-электролитный баланс.

Больным 2-й группы кроме перечисленной терапии дополнительно назначался а-токоферол, 3-й группы - "Коэнзим Ош", 4-й - танакан, 5-й -вазапростан, предложенные нами впервые для лечения больных ГЛПС.

Сравнительный анализ состояния процессов пероксидации липидов и гемостаза до начала лечения в обследуемых группах не выявило статистически значимых различий между параметрами (р>0,05), что позволило проводить оценку влияния а-токоферола, "Коэнзима (2ш", танакана и вазапростана на ПОЛ и гемокоагуляцию в комплексном лечении больных ГЛПС.

Наряду с больными ГЛПС, в качестве контроля была обследована группа здоровых лиц из 30 человек. Распределение их по возрасту и полу соответствовало группе больных ГЛПС.

Об интенсивности процессов ПОЛ судили по уровню первичных, вторичных продуктов пероксидации - диеновых конъюгатов (ДК), кетодиенов и сопряженных триенов (СТ и КД), путем экстракции в гептан-изопропанольной смеси по методу И.А.Волчегорского и соавт. (1989). Относительное содержание первичных продуктов ПОЛ оценивали по соотношению Е232/Е2201 вторичных -по соотношению Е278/Е220, где Е220 - оптическая плотность, обусловленная поглощением изолированных двойных связей (ИДС) экстрагируемых липидов; Е232 - оптическая плотность, отражающая содержание диеновых конъюгатов; Е278/Е220 _ поглощение, зависящее от содержания кетодиенов и сопряженных триенов. Кроме того, определяли содержание ТБК-реагирующих продуктов в сыворотке крови по И.Д.Стальной и Т.Г.Гаришвили (1977).

Состояние системы антиоксидантной защиты оценивали по степени активности каталазы (М.А.Королюк и соавт.,1988) и общей антиокислительной активности плазмы (АОА) крови (Е.Б.Спектор, 1984). По активности каталазы судили о состоянии ферментативной системы, являющейся в большей степени средством внутриклеточной защиты. Общая антиокислительная активность служила в основном характеристикой не ферментативных компонентов антиоксидантной защиты, действующих, главным образом, в сыворотке и лимфе.

Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза заключалось в определении количества тромбоцитов (R.B.Feisly, R.B.Ludin, 1949), их спонтанной агрегации (СПАТР; В.Х.Лапотников, Л.М.Хараш, 1982), активности тромбоцитарного фактора Р4 в плазме (Л.А.Матвиенко и М.Л.Котовщикова, 1983) и фактора Виллебранда (С.И.Моисеев, 1987). Оценка состояния коагуляционного гемостаза включало определение растворимых фибрин-мономерных комплексов и ранних продуктов деградации фибриногена (РФМК и РПДФ) по методу З.С.Баркагана с соавт. (1988), плазменного фибронектина с помощью иммуноферментной тест-системы, разработанной НИИ гематологии и переливания крови РАМН согласно инструкции, приложенной к набору. Фибринолиз исследовали путем определения суммарной фибринолитической активности крови (ФАК) по методу В.А.Монастырского и соавт. (1988). О вязких свойствах крови судили по коэффициенту спонтанной агрегации эритроцитов (КСПАЭ; В.Х.Лапотников, Л.М.Хараш, 1982).

Содержание эндогенных простаноидов определяли по уровню тромбоксана В2, 6-кето-простагландина F,a и простагландина Е3 радиоиммунологаческим методом используя наборы реагентов U5I Tromboxane RIA Kit (Будапешт, Венгрия), 6-keto-Prostaglandin Flcl RIA Kit и Prostaglandin E2 ,25I RIA Kit производства "Biotecx Laboratories" (США) согласно инструкциям, приложенным к ним. Радиометрия и калькуляция результатов проводилась на установке "Мини — Гамма" фирмы "LKB-Wallas" с обработкой данных на компьютере.

Кроме указанных исследований больные подвергались общепринятым клинико-лабораторным и инструментальным методам обследования.

Математическую обработку проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ Microsoft Office и самостоятельно разработанным программам.

Изучение интенсивности перекисного окисления липидов у 1-й группы больных на фоне общепринятой лекарственной терапии показало, что при

ГЛПС происходит усиление интенсивности процессов липопероксидации, характеризующееся повышением уровня его продуктов, образующихся на разных стадиях перекисного каскада - ИДС, ДК, СТ и КД, ТБК-активных продуктов на фоне ослабления антиоксидантной защиты. При этом, у- больных легкой формой ГЛПС существенной активации процессов липопероксидации не выявлено.

Исследование уровней продуктов липопероксидации при среднетяжелой форме ГЛПС показало, что глубина происходящих изменений у данной группы больных более значительна по сравнению с легкой формой. Отчетливо выявлялось накопление первичных и вторичных продуктов ПОЛ. Об этом свидетельствовали повышение уже в начальном периоде заболевания уровней ИДС, СТ и КД, коэффициентов Е232/Е220 и 1£27х/Е22о, ТБК-активных продуктов (табл.2). В то же время, интенсификация процессов ПОЛ сопровождалось депрессией общей антиокислителыюй активности плазмы, а также снижением активности антирадикального фермента каталазы. Следует обратить внимание на тот факт, что несмотря на проводимую общепринятую лекарственную терапию содержание продуктов ПОЛ и антиоксидантная защита не нормализовались к концу лечения в клинике, хотя и проявлялась тенденция к снижению интенсивности липопероксидации с некоторым повышением антиокислительной активности плазмы и каталазы. Различия с контролем во всех случаях оставались статистически достоверными (р<0,05).

Еще более глубокие нарушения процессов пероксидации липидов выявлялись при тяжелой форме ГЛПС. Так, уже с первых дней заболевания наблюдалось накопление как первичных продуктов ПОЛ, так и вторичных, превышая средние показатели здоровых более, чем в 3 раза. Содержание ТБК-активных продуктов в плазме крови оказалось значительно повышенным во все периоды болезни. Проводимая общепринятая лекарственная терапия снижала интенсивность ПОЛ, но концентрация продуктов липопероксидации и в периоде восстановленного диуреза при клиническом выздоровлении больных превышала контрольные в 1,2-3,6 раза. Значительные нарушения выявлялись и

Таблица 2

Показатели перекисного окисления липндов у больных среднетяжелой и тяжелой формами ГЛПС на фоне общепринятой терапии в динамике заболевания

Показатели Контроль Сргднетяжелая форма Тяжелая форма

1 II III IV I II III IV

Гептановая

фаза 1,44±0,12 2,2510,09** 2,2810,08** 2,3710,07** 2,1710,18** 3,1210,11** 3,2310,11** 3,2810,12** 3,0510,11**

Егщвд,,,) 1,21 ±0,08 2,11±0,11** 2,2510,12** 2,2410,1** 1,9310,05** 3,2710,08** 3,4610,17** 3,6310,16** 3,1710,08**

Ез78 (ЕД'ил) 0,1610,04 0,36±0,05** 0,5510,08** 0,5310,07** 0,3810,04** 0,5810,06** 0,7210,06* * 0,8010,07** 0,5810,05**

0,84±0,03 0,94±0,02* 0,9810,01* 0,9510,03* 0,9310,01* 1,0410,02** 1,0710,01** 1,1110,02** 1,0310,02**

0,1210,02 0,16±0,01* 0,2410,01** 0,2210,01** 0,1810,02* 0,1810,01* 0,2210,02** 0,2410,01** 0,1910,01*

ТБК-реагн-рующие продукты, нмоль/л 2,6+0,05 3,9510,14** 3,9410,15** 3,6810,21** 3,8910,09** 3,9510,16** 4,5810,19** 4,2510,19** 3,9810,15**

Общая

антнокисли-тельная 42,111,2 34,110,4** 35,212,2** 38,211,4* 39,211,7* 36,4+0,9** 32,711,1 ** 33,311,1** 37,711,3**

активность,%

Активность

каталазы, мклюль/.ш *мин 2,05±0,15 1,3510,07** 1,4710,08** 1,8410,11* 1,8810,09 1,0110,09** 0,83+0,07** 1,0410,07** 1,1210,08**

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контролем, р < 0,05;

** - достоверность различий по сравнению с контролем, р < 0,001;

I - лихорадочный период, II - олигоанурический период, III - полиурический период, IV- период восстановленного диуреза.

• »

в состоянии антиоксидантной системы. В олигоанурическом периоде зарегистрирована максимальная депрессия активности антирадикальной защиты: средняя величина общей АОА плазмы была на 22,3% ниже, чем у здоровых. В последующие периоды ГЛПС она постепенно повышалась, но не достигала контрольного уровня даже к концу стационарного лечения (р<0,001). Наряду с угнетением общей АОА плазмы, наблюдалось резкое уменьшение активности каталазы, которое проявлялось больше в олигоанурическом периоде ГЛПС (р<0,001). В полиурии и периоде восстановленного диуреза отмечалось постепенное повышение концентрации каталазы. Однако, как показали результаты исследования, нормализации не наступало, выявлялось статистически значимое различие с контролем (р<0,001).

Таким образом, чем тяжелее протекает ГЛПС, тем выше уровень продуктов липопероксидации и ниже активность антиоксидантной защиты. Полученные данные обосновывают возможность применения определения уровня продуктов ПОЛ, показателей общей антиокислительной активности плазмы и активности каталазы в качестве дополнительных диагностических и прогностических тестов, а также критериев оценки тяжести течения ГЛПС. В этом смысле небезынтересны результаты исследования показателей оксидантно-антиоксидантной системы при осложненном течении заболевания (кровотечениях, острой почечной недостаточности, потребовавшей гемодиализ; инфекционно-токсическом шоке, подкапсульных разрывах и надрывах коркового вещества почек). У данного контингента больных липопероксидация характеризовалась "всплеском" накопления продуктов ПОЛ и резким угнетением антирадикального потенциала. Изучение гептан- и изопропанол-экстрагируемых продуктов показало, что степень накопления в гептановую фазу экстракции - ИДС более, чем в 2 раза, ДК - 2,8 раза, СТ и КД -4,5 раза, коэффициентов Е232/Е22о -1,2 раза, Е278/Е22о -1,8 раза, ТБК-активных продуктов - 1,3 раза является показанием для выделения таких больных в группу риска по осложненному течению ГЛПС и проведения интенсивной корригирующей терапии.

Таким образом, значительные изменения в системе прооксидантно-антиоксидантного равновесия и, особенно, в их соотношении, является неотъемлимым и обязательным компонентом патогенеза ГЛПС, в частности, в становлении геморрагического синдрома и развития ОПН. Вирус ГЛПС вызывает повреждение эндотелиоцитов, далее происходит ускорение перекисного окисления липидов, входящих в состав мембран сосудистого и почечного эпителия. Активация ПОЛ изменяет морфофункциональные константы клеточных мембран, в том числе и клеток крови (увеличивается микровязкость, ригидность мембран, изменяется поверхностный заряд). Повышается проницаемость сосудов, усиливается процесс внутрисосудистого свертывания крови, возникают органные нарушения (в первую очередь, почечные), связанные с ухудшением реологии. Продукты ПОЛ вызывают гиподеформабельность, гиперадгезивность клеток крови, повышенную склонность к образованию межклеточных и клеточно-пристеночных агрегатов. Наряду с этим, спазмирование сосудов за счет повышения концентрации вазоконстрикторов (М.В.Биленко, 1989; А.М.ЬеСег е.а., 1991; 8.Мопса(1а е.а., 1991) приводит к ишемизации почечной паренхимы, дистрофии и некрозу канальцевого эпителия, поврежденто клеток капсулы Боумена. По-видимому, вследствие ухудшения почечного кровообращения усиливается секреторная активность клеток юкстагломерулярнсго аппарата и возрастает уровень ренина в плазме (Б.З.Сиротин, 1994), что может вызывать спазм приводящей артериолы и снижение фильтрации в гломерулах. Одним из центральных мест в генезе поражения почек и развития ОПН при ГЛПС является снижение системного артериального давления, наступающего у абсолютного большинства больных уже в начальном периоде болезни (А.П.Заев, 1975; Б.З.Сиротин, 1994). На глубокие биохимические нарушения в канальцах вследствие гипоксии указывают изменения в содержании ряда окислительных ферментов в моче больных ГЛПС (З.В.Сиротина, 1979). Происходит выраженный отек интерстициалыюй ткаии, сдавление канальцев и собирательных трубочек. Развивается олиго- или анурия.

Следующим этапом наших исследований явилась оценка состояния системы гемостаза у наблюдаемых пациентов и выявление зависимости между перекисным каскадом и внутрисосудистым свертыванием крови.

Изменения свертывающей и фибринолитической систем крови у больных ГЛПС имели различный характер и зависели от периода и тяжести болезни. У больных среднетяжелой и тяжелой формами ГЛПС были выявлены глубокие нарушения в системе гемостаза и фибринолиза, тогда как у пациентов легкой формы показатели были не достоверны в сравнении со здоровыми (р>0,05).

Исследования свертывающей системы крови у больных среднетяжелой формой ГЛПС показали изменения гипо- и гиперкоагуляционного характера. Так, количество тромбоцитов существенно уменьшалось на всем протяжении заболевания (р<0,001), причем максимальная степень тромбоцитопении наблюдалась на пике проявлений почечного и геморрагического синдромов. Одновременно обнаружена высокая функциональная активность тромбоцитов: спонтанная агрегация и фактор Р4 тромбоцитов превышали контрольные (р<0,001) во все периоды заболевания, с более существенным проявлением в периоде олигоанурии.

О гиперкоагуляции свидетельствовали нарастание спонтанной агрегации эритроцитов, повышение уровней РФМК и РПДФ, снижение концентрации фибронектина (р<0,01) особенно ярко выраженные в олигоанурическом периоде.

Изучение маркера повреждения эндотелия сосудов, фактора Виллебранда, выявило, что содержание его в плазме крови значительно превышало контрольные значения (р<0,001). Повышенная активность тромбоцитов, состояние гиперкоагуляции крови у обследованных больных среднетяжелой формой ГЛПС сопровождались нарушением функции противосвертывающей системы: снижением суммарной фибринолитической активности крови (р<0,001), определяя потенциальную готовность этой группы больных к развитию ДВС-синдрома.

Таким образом, у больных среднетяжелой формой ГЛПС обнаруживаются значительные изменения факторов свертывающей и фибринолитической систем

крови с сочетанием признаков гипокоагуляции и внутрисосудистого свертывания. Указанные сдвига можно рассматривать как проявления 1-П стадий ДВС-синдрома.

У больных тяжелой формой ГЛПС наблюдались закономерные изменения в системе гемостаза, свойственные больным среднетяжелой формой. Однако, с нарастаЕшем тяжести течения заболевания характерным являлись усиление тромбино-фибринообразования, более значительно выраженное угнетение фибринолитической активности. Отмечались также тромбоцитопения, пшерагрегация тромбоцитов с повышением фактора Р4 пластинок, гиперагрегация эритроцитов и высокий уровень фактора Виллебранда, указывая на нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Показатели плазменно-коагуляционного звена также свидетельствовали о наклонности к гиперкоагуляции и депрессии фибринолитической системы. Кроме того, обнаруживалась гипокоагуляция, обусловленная, главным образом, потреблением факторов свертывания, снижением количества тромбоцитов.

Своеобразные изменения отмечались у больных с выраженным геморрагическим синдромом, проявившегося не только обильной геморрагией па коже и слизистых оболочках, но и полостными кровотечениями: на фоне интенсивного внутрисосудистого свертывания крови отмечалась гиперактивация фибринолитической системы. Такое состояние фибринолитической активности можно расценивать как своего рода защитную реакцию организма, возникшую в ответ на угрозу тромбообразования. Полученные данные свидетельствовали о развитии у больных Н-1П стадий ДВС-синдрома.

Таким образом, одним из основных факторов патогенеза ГЛПС является нарушение системы гемостаза с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, играющего непосредственную роль в возникновении таких синдромов, как геморрагический и почечный.

В то же время, необходимо признать, что вирус ГЛПС, повреждая эндотелий микрососудов и непосредственно воздействуя на тромбоциты, с одной стороны, приводит к развитию ДВС-синдрома, а с другой— к активации процессов

липопероксидации. В эксперименте и при ряде заболеваний установлено, что ПОЛ крови и гемостаз тесно взаимосвязаны друг с другом, а в центре их кооперации находится фермент — тромбин. Как ведущий фактор плазмокоагуляции он активирует свободно радикальные процессы, а рост пероксидации индуцирует синтез тромбина (А.Ш.Бышевский, 1996; И.В.Ральченко, 1998).

Результаты исследований показали, что перекисное окисление липидов участвует в начальном этапе гемостаза - нарушении сосудисто-тромбоцитарного звена, способствует повышенной спонтанной агрегации эритроцитов и усилению внутрисосудистой коагуляции. Немаловажное значение в этих сдвигах имел также срыв антиоксидантной зашиты, что еще более усиливал патологический процесс.

Так, при среднетяжелой форме ГЛПС первичные и вторичные продукты ПОЛ находились в прямой средней силы корреляционной связи с показателями функциональной активности тромбоцитов, фактором Виллебранда, вязкими свойствами крови (табл.3).

Таблица 3

Характер и сила корреляционных связей (г) между системой гемостаза и

продуктами ПОЛ у больных среднетяжелой формой ГЛПС

Показатели системы гемостаза Коэффициенты корреляции

Е232 Е232/Е220 ЪгпГЕ-по ТБК-активные

продукты

Фактор Р4 0,369* 0,516** 0,468** 0,473**

тромбоцитов

СПАТР 0,366* 0,465** 0,549** 0,387*

Фактор Виллебранда 0,451* 0,575** 0,463** 0,407*

КСПАЭ 0,384* 0,473** 0,370* 0,376*

Фибронектин -0,384* -0,473** -0,470** -0,466**

РФМК и РПДФ 0,373* 0,468** 0,575** 0,484**

Примечание: * - уровень значимости, р<0,05;

**-уровеньзначимости, р<0,01.

Л с параметрами коагуляционного гемостаза координация носила разнонаправленный характер; с фибронектином - отрицательная средней силы, с РФМК и РПДФ - положительная средней силы. При рассмотрении координации между показателями системы гемостаза и антиоксидантной защиты (табл.4) была обнаружена средней силы обратная связь общей АОА плазмы с показателями функциональной активности тромбоцитов, фактором Виллебранда, КСПАЭ, РФМК и РПДФ, а с фибронектином — средней силы прямая связь. Аналогичный характер и силу связи имели параметры внутрисосудистого свертывания крови с ферментом антиоксидантной защиты -катал азой.

Таблица 4

Характер и сила корреляционных связей (г) между системой гемостаза и

антиоксидантной защитой у больных ГЛПС

Показатели системы гемостаза Коэффициенты корреляции

Среднетяжелая форма ГЛПС Тяжелая форма ГЛПС

Общая АОА Катал аза Общая АОА Катал аза

Фактор Р4 тромбоцитов -0,470** -0,394* -0,520* -0,558*

СПАТР -0,477** -0,401* -0,426* -0,465*

Фактор Виллебранда -0,447* -0,368* -0,562* -0,545*

КСПАЭ -0,431* -0,365* -0,426* -0,446*

Фибронектин 0,361* 0,365* 0,480* 0,511*

РФМК и РПДФ -0,405* -0,379* -0,459* -0,568**

Примечание:* - уровень значимости, р<0,05;

** - уровень значимости, р<0,01.

Тяжелая форма ГЛПС характеризовалась усилением корреляционных связей между перекисным каскадом и коагуляционным потенциалом крови. Полученные данные позволяют сделать предположение, что прерывание каскада биохимических превращений на стадии перехода первичных продуктов

во вторичные, позволит предупредить у больных ГЛПС нарушения внутрисосудистого свертывания крови на более ранних этапах.

Изучение характера и силы корреляционных связей общей АОА плазмы и каталазы с функциональной активностью тромбоцитов, интенсивностью коагуляционного гемостаза и КСПАЭ у больных тяжелой формой ГЛПС не выявило принципиальных отличий от результатов, полученных у больных среднетяжелым течением заболевания.

Таким образом, при ГЛПС имеет место взаимосвязь изменений между ПОЛ, антиоксидантной защитой и системой свертывания крови: усиление ПОЛ ведет к активации свертывания, активация свертывания сопровождается усилением ПОЛ. Повышенная липопероксидация с накоплением в плазме токсичных вторичных продуктов и снижение антиокислительной активности являются причинами гиперагрегации тромбоцитов. В ходе агрегации развивается реакция высвобождения, сопряженная с ней и обеспечивающая появление в кровотоке факторов свертывания, из которых существенную роль в тромбообразовании имеет фактор Р4. Следует заметить, что интенсивность ПОЛ, от которой зависит активность тромбоцитов - важное, ио не единственное звено в цепи, обеспечивающей связь свободнорадикального окисления с гемостазом.

Изучение функциональных свойств тромбоцитов при ГЛПС дает основание для оценки их гемостатического потенциала, а интенсификацию ПОЛ следует рассматривать как своеобразный показатель их функционального состояния. Влияние высокой окисляемости липидов на начальное звено системы гемостаза - агрегацию тромбоцитов завершается активацией коагуляционного гемостаза и вязких свойств крови, что еще более усиливается депрессией антиоксидантной защиты.

Связь между процессами ПОЛ и функциональной активностью тромбоцитов осуществляется, главным образом, через систему простагландинов (АЛ.Магсш е.а., 1992). Простагландины, как известно, являются сильными модуляторами функционального состояния тромбоцитов. С целью выяснения роли метаболизма простагландинов в патогенезе ГЛПС, в частности, в развитии

ОПН, васкулярных нарушений и ДВС-синдрома, а также в реализации взаимосвязи гемостаза и ПОЛ, проведено сравнительное изучение содержания продуктов циклоокеигеназного пути метаболизма эйкозаполиеновых кислот -тромбоксана В?, 6-кето - простагландина Fia и простагландина Е2 в плазме крови у больных ГЛПС.

При определении показателей системы простаноидов была выявлена зависимость изменений от периода и тяжести течения заболевания: чем тяжелее протекло заболевание, тем более значительнее были нарушения метаболизма эйкозакоидов. Так, средний уровень ПГ Е2 при легкой, среднетяжелой и тяжелой формах заболевания в олигоанурическом периоде были ниже, чем в контрольной группе в 1,3; 3,38 и 7,8 раза, а б-кето-ПГ Fia - 1,2; 2,6; 7,1 раза соответственно. В полиурическом периоде отмечалось повышение уровня данных простаноидов (р<0,001), однако даже при клиническом выздоровлении показатели их содержания отставали от контрольных в 2,3 и 2,0 раза, что свидетельствовало о незавершенности патологического процесса. При изучении содержания ТХ В2 в плазме крови больных ГЛПС было обнаружено значительное его повышение в олигоанурическом периоде (р<0,001) с тенденцией к снижению в периоде восстановленного диуреза.

У больных тяжелой формой ГЛПС направленность изменений содержания ПГ Е2, 6-кето-ПГ Fia и ТХ В2 были аналогичными среднетяжелой форме. При этом уровень ПГ Е2 и 6-кето-ПГ Fia в олигоанурическом и полиурическом периодах были статистически достоверно ниже по сравнению со среднетяжелой формой (р<0,01), а ТХ В2 был значительно выше (р<0,001). Резкое снижение количества ПГ Е2 и 6-кето-ПГ Fia (от 8,8 до 15,4 пг/мл) с предельно высокой концентрацией ТХ В2 (до 1200 пг/мл) в олигоанурическом периоде наблюдалось при явлениях ОПН и выраженного геморрагического синдрома. Повышение индекса соотношения ТХ В2/6-кето-ПГ Fia у больных среднетяжелой и тяжелой формами ГЛПС указывало на наличие дисбаланса в характеристике простаноидов с диаметрально противоположным действием: мощный выброс в кровоток тромбоксана В2, обладающего вазоконстрикторным

и агрегирующим действиями, сопровождалось угнетением активности стабильного метаболита простациклина - 6-кето-простагландина Fia, являющегося в противоположность тромбоксану, мощным вазодилятатором и дезагрегантом. Анализ взаимодействия между различными сериями простагландинов установил, что координация была средней силы: положительная связь между депрессорными сериями (в паре ПГ Е2 и 6-кето-ПГ Fia г=0,559-0,712; р<0,01) и отрицательная - депрессорными и прессорными простаноидами (в паре ПГ Е2 и ТХ В2 г=-0,461-0,650; р<0,01). Поскольку тромбоксаны - вещества с исключительно выраженными адгезивными и агрегационными свойствами, простациклин, наоборот, характеризуется сильным антиадгезивным и антиагрегирующим действием, была прослежена зависимость содержания простагландинов и тромбоксана от состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и вязких свойств крови. При сопоставлении значений ТХ В2 у больных среднетяжелой формой ГЛПС с показателями фактора Р4 тромбоцитов и СПАТР была выявлена прямая средней силы связь (г=0,354 и г=0,407 при р <0,01). Взаимосвязь между повышенным содержанием ТХ В2 и повышением показателей агрегации тромбоцитов свидетельствует о влиянии агрегационного действия ТХ В2 на повышение функциональных свойств тромбоцитов, о возникновении внутрисосу,цистой коагуляции (тромбозов). Обратная сильная взаимосвязь определялась в паре ТХ В2 - тромбоциты (г=-0,751; р<0,01). Анализ корреляционных взаимоотношений депрессорных простагландинов с показателями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза показал наличие отрицательной средней силы связи с фактором Р4 тромбоцитов, СПАТР и КСПАЭ (г=0,406; г=0,463 и г=-0,552 соответственно, р<0,01), слабой — с фактором Виллебранда (г=-0,260; р<0,05), прямой средней силы - с тромбоцитами (г=0,412; р<0,01). При этом, коэффициент ТХ В2/6-кето-ПГ Fia был в прямой средней силы зависимости от фактора Р4 тромбоцитов и их спонтанной агрегации.

Из полученных данных следует, что при среднетяжелой форме ГЛПС усиление агрегационной способности тромбоцитов в большей мере

обусловлено повышением гктивности тромбоксана В2 и в меньшей -снижением ингибирующего влияния простациклина.

При тяжелой форме ГЛПС нарушения метаболизма простагландинов взаимосвязаны и взаимообусловлены не только с патологическими нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, вязких свойств крови, но и интенсивностью внутрисосудистой коагуляции. Так, средние отрицательные корреляционные связи найдены между ТХ В2 и фибронектином (i=-0,371; р<0,01), положительная средней силы в паре ТХ В2 и РФМК и РПДФ (г=0,304; р<0,05). При этом, более значима гиперпродукция тромбоксана В2, чем снижение активности депрессорных простаноидов. В то же время, снижение уровней простациклина и простагландина Е2 активно сказывается в нарушениях системы внутрисосудистого свертывания крови.

Учитывая тесную взаимосвязь между нарушениями ПОЛ и системой гемостаза был проведен корреляционный анализ показателей липоперекисей, антиоксидантной защиты с уровнем простагландинов у больных ГЛПС. Сравнительный индивидуальный анализ между содержанием ПГ Е2, 6-кето- ПГ Fia, тромбоксана, уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ, антиокислительной активности плазмы крови показал, что между депрессорными сериями простаноидов и продуктами ПОЛ имелась обратная средней силы связь, с антиоксидантной защитой - прямая сильная (р<0,01). ТХ В2 находился в прямой средней силы взаимосвязи с первичными и вторичными продуктами пероксидации липидон (г=0,365-0,721; р<0,01) и обратной сильной связи - с АОА плазмы и катал аз ой (г=-0,758 и г=-0,755 соответственно, р<0,01). ПГ Е2 и 6-кето-ЩТ ia — в прямой связи с антиоксидантной защитой (р<0,01).

Согласно полученным данным, неконтролируемая активация процессов ПОЛ с избыточным накоплением его продуктов в плазме крови создают предпосылки для нарушения метаболизма простагландинов, что в значительной мере обусловлено низкой активностью антирадикальной защиты.

Как уже отмечалось, в патогенезе ГЛПС ведущее место занимают нарушения процессов липопероксидации, антиоксидантной защиты и

внутрисосудистого свертывания крови, приводящие к развитию различных осложнений, в частности, ДВС крови, кровотечений, ОПН. В эксперименте установлен ускоренный синтез ТХ В2 при ДВС крови, стимуляция образования ТХ В2 происходит при агрегации тромбоцитов (А.Ш.Бышевский, 1996), тромбин и адреналин также ускоряют синтез этого простаноида. Нами выявлена взаимосвязь между активацией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и повышением концентрации в плазме ТХ В2, при этом имело значение и функциональная активность эритроцитов. К активации системы эйкозаноидов при ГЛПС может приводить и вазотропное действие самого вируса лихорадки, усиленная липопероксидация, увеличение содержания биологически активных веществ, повышение проницаемости сосудистой стенки. В литературе имеются сведения, что активация системы простаноидов носит характер саногенеза (Е.А.Стребкова, 1996). Видимо, ПГ Е2, воздействуя на область macula densa, препятствует снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, нивелируя сосудосуживающее действие ренина, ангиотензина-П, катехоламинов (J.A.Oliver.1983). Вазотропное действие вируса, активация каликреин-кининовой системы, гипероксидация липидов, увеличение выработки тромбоксанов приводят к повышению сосудистой проницаемости (А.С.Ажгихин, 1978; I.S.Goodwin, 1991).

В процессе развития ГЛПС, характеризующейся венозным застоем как в корковом, так и в мозговом слое почек (А.И.Зеленский и соавт., 1979), по-видимому, .нарушается высвобождение ПГ Е2 из мозгового в корковый. Экспериментальные данные показывают, что в механизме действия любого представителя класса простагландинов принимает участие система аденилатциклаза- - циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) (С.А.Негшап е.а., 1979; F.Morel е.а., 1980). Вместе с тем, в крови у больных ГЛПС установлено значительное снижение уровня цАМФ (А.А.Суздальцев, 1992). Выявленные нами нарушения высвобождения ПГ Е2 у больных ГЛПС не противоречат данному факту. Местное действие ПГ Е2) вероятно, усиливает полнокровие пирамид, повышает активность ренин — ангиотензин II —

альдостероновой системы, развивается ишемия коры почек, происходит падение клубочковой фильтрации, уменьшается диурез. Дальнейшее усиление сосудистой проницаемости, венозно-геморрагический отек интерстиция почек, приводящие к некрозу пирамид (A.Steer, 1955; А.И.Зеленский и соавт., 1979), вызывают нарушение метаболизма простагландинов группы Е, еще более усугубляя течение болезни. В то же время замедление почечного кровотока, повышенная агрегация тромбоцитов, микротромбозы капилляров приводят к повышению уровня тромбоксанов и усилению процессов вазоконстрикции. Как известно, одним из ведущих механизмов патогенеза ГЛПС являются повреждение мелких сосудов с нарушением их проницаемости и целостности эндотелиального покрова ( Ю.Н.Сиделыгиков, Г.Г.Обухова, 1990; И.М.Давидович, 1996). Данные изменения касаются и артериол - основных источников поступления простациклинов в плазму крови. Видимо, повреждение артериол и приводит к падению уровня ПГ Fia у больных ГЛПС. Снижение простациклинов при одновременном увеличении содержания ТХ Вг может явиться причиной развития ДВС-синдрома (А.Ш.Бышевский и соавт., 1996; В.М.Панченко, Р.М.Фазлыева, 1998). Увеличенный синтез тромбоксана в результате воздействия эндотоксина на эндотелиальные клетки сосудов и тромбоциты активирует агрегацию тромбоцитов. Кроме того, тромбоксан препятствует синтезу простациклина, ингибирующего агрегацию и расширяющего сосуды.

Подводя итог вышесказанному можно констатировать, что в механизме развития многообразных нарушений, свойственных ГЛПС, имеют значение нарушения в системе прооксидантно-антиоксидантного равновесия, изменения внутрисосудистого свертывания крови и метаболизма простагландинов. При этом активация ПОЛ, вызываемая возбудителем заболевания, ведет к накоплению и усиленному высвобождению продуктов перекисного окисления липидов. При росте ПОЛ происходит модификация мембранных структур, что приводит к активации тромбоцитов, простагландин - тромбоксановой системы и ускоренному выходу прокоагулянтов в кровь, истощению

противосвертывающего и антиагрегационного потенциалов. Таким образом, существует двусторонняя связь между состоянием ПОЛ и гемостазом, при том, первичным звеном может быть и тот и другой элемент. В этой взаимосвязи важное значение имеет метаболизм простагландинов через активацию тромбоцитов. В механизме развития заболевания все нарушения находятся в единой взаимосвязи и последовательности, и было бы ошибочным сведение к приоритетному значению какого-либо из факторов.

Этиотропные методы лечения ГЛПС, как и многих других геморрагических лихорадок, не разработаны. Сохранение повышенного содержания продуктов липопероксидации и сниженной активности антиокислительной системы организма даже в фазе реконвалесценции у больных среднетяжелой и тяжелой формами ГЛПС, а также нарушений внутрисосудистого свертывания крови и состояния простагландин-тромбоксановой системы указывают на не завершенность воспалительной реакции и сохраняющиеся глубокие метаболические изменения, что требует разработки методов коррекции выявленных нарушений.

Несмотря на то, что антиоксидантные свойства проявляют множество различных лекарственных препаратов, выбор их ограничен из-за недостаточной изученности и недоступности для широкой клинической практики. В связи с этим, для клинических испытаний мы остановились на наиболее изученном природном антиоксиданте - витамине Е (а-токофероле), комбинированном антиоксидантном, антигипоксическом препарате "Коэнзиме Qi0" (фирмы "Abtei Pharma GMBH", Германия) в состав которого входят коэнзим Q10, а-токоферол, ß-каротин и рибофлавин, антиоксиданте - танакане (экстракте листьев дерева Ginkgo biloba, фирмы "Beaufour Ipsen", Франция) и вазапростане - стабильной формы синтетического простагландина Ei (фирмы "Schwarz Pharma", Германия).Связь между ПОЛ и гемокоагуляцией позволяет предположить, что применение перечисленных антиоксидантов и синтетического простагландина Е| будет достаточно эффективно ограничивать гиперактивацию клеточных пероксидных реакций, и, следовательно, корригировать нарушения гемостаза.

Результаты исследования показали, что включение в комплексную терапию больных ГЛПС а-токоферола, "Коэнзима (2ю", танакана, вазапростана оказывает клинический эффект: проявляется быстрая положительная динамика клинических симптомов, уменьшение интоксикации, улучшение показателей, характеризующих функциональную способность почек, предупреждает развитие таких тяжелых осложнений, как разрывы почек, инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности, потребовавшей необходимость гемодиализа. При этом витамин Е проявляет менее выраженную активность, чем остальные препараты.

Проведенные исследования показали, что общепринятая лекарственная терапия ГЛПС не способствует процессам восстановления функционального состояния перекисного окисления липидов. Включение в комплексную терапию среднетяжелых и тяжелых форм антиоксидантных препаратов позволяет добиться выраженного снижения интенсивности липопероксидации. Так, отмечены более низкие показатели содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ и активация антирадикальной защиты в динамике заболевания в сравнении с 1 группой. Однако статистически достоверными с контролем к моменту выписки больного из клиники оказались в группах, получавших дополнительно "Коэнзим От", танакан, вазапростан. Что касается витамина Е, то его антиоксидантный эффект зависел от тяжести течения ГЛПС. Наиболее эффективным было применение при среднетяжелой форме заболевания (табл.5), в то время как, при тяжелой форме эффект был недостаточным. Интенсивность процессов ПОЛ у этих больных был статистически значимо ниже, чем в группе сравнения, но достаточно выше, чем у здоровых. Полученные данные позволяют считать "Коэнзим От", танакан и вазапростан наиболее эффективными антиоксидантами, оказывающими воздействие на метаболические процессы разрушения липоперекисей. Следует отметить, антиоксидантные свойства вазапростана показаны впервые.

Преимуществом токоферола является активное влияние на метаболизм фосфолипидов, о чем свидетельствует более низкое содержание продуктов

Таблица 5

Содержание продуктов ПОЛ в плазме крови больных тяжелой формой ГЛПС после антиоксидантной терапии и применения вазапростана в комплексном лечении (М±ш)

Показатели Контроль (здоровые) Группа 1 (общепринятая лекарственная терапия) Группа 2 ( витамин Е) Группа 3 (« Коэнзим <3ю») Группа 4 (танакан) Группа 5 (вазопростан)

Гептановая Фаза ИДС (ЕД/мл) 1,44+0,12 3,05+0,10* 2,57+0,04* 1,92±0,04 1,86±0,05 1,9110,03

Е232/Е220 0,84±0,03 1,0310,02* 0,87±0,03* 0,77±0,03 0,86±0,04 0,87+0,06

Е278/Е220 0,12±0,02 0,1910,01* 0,18+0,01* 0,15±0,01 0,14±0,02 0,1510,02

Изопропанольная фаза ИДС (ЕД/мл) 4,99±0,25 5,8410,13* 5,9710,05* 5,37±0,05 5,22+0,06 5,3410,07

Е232/Е220 0,68±0,01 0,77+0,02* 0,7510,03* 0,74±0,03 0,72±0,03 0,7310,05

Е278/Е220 0,31 ±0,02 0,3610,02* 0,33+0,02 0,33±0,01 0,33±0,01 0,33+0,02

ТБК-реагирующие продукты, нмоль/л 2,б±0,05 3,9810,15* 3,1210,17* 2,72±0,16 2,6510,14 3,3410,15

Примечание: * - различия достоверны с контролем.

ПОЛ в изопропанольной фазе экстракции с нормализацией уровня первичных продуктов в периоде восстановленного диуреза при тяжелом течении заболевания.

Чтобы дополнительно убедиться в том, что интенсивность ПОЛ и состояние внутрисосудистого свертывания крови взаимосвязаны и взаимообусловлены, наряду с показателями липопероксидашга у больных ГЛПС изучались параметры системы гемостаза на фоне различных методов лечения. Динамика показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных среднетяжелой формой болезни показали нормализующее влияние антиоксидантов -"Коэнзима С2ю" и танакана, а также стабильной формы синтетического простагландина Е] — вазапростана. Значительно снижалась интенсивность внутрисосудистой коагуляции с первых дней лечения выше перечисленными препаратами (табл.6), а в конце курса концентрация РФМК и РПДФ не отличапись от контроля (р>0,05). Кроме того, "Коэнзим СЬо", танакан и вазапростан в комплексной терапии больных среднетяжелой формой ГЛПС способствовали нормализации вязких свойств крови (р>0,05). Результаты лечения также продемонстрировали, что данные препараты повышают резервную способность системы фибринолиза: суммарная ФАК в 3-й, 4-й, 5-й группах к концу периода восстановленного диуреза колебалась в пределах нормы (р>0,05). А у больных 1-й группы на фоне общепринятой лекарственной терапии ни один из показателей системы гемостаза не восстановился, хотя и имелась общая тенденция к нормализации.

Сравнительный анализ лечения тяжелой формы ГЛПС выявил, что общепринятая лекарственная терапия не купирует проявления повышенного внутрисосудистого свертывания крови с коагулопатией потребления и депрессию фибринолиза. Включение в арсенал терапии 3-й группы - "Коэнзима СЬо", 4-й — танакана, 5-й — вазапростана сопровождались нормализацией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, вязких свойств крови и значительным снижением внутрисосудистой коагуляции. К концу курса лечения в клинике в сравниваемых группах РФМК и РПДФ статистически значимо отличались от

Таблица 6

Влияние антиоксидантной терапии и вазапростана на внутрисосудистое свертывание крови

у больных среднетяжелой формой ГЛПС ( М±т)

Показатели Контроль (здоровые) Среднетяжелая форма Тяжелая форма

1 группа (общеприня тая лекарственная терапия) 3 группа («Коэнзим <2к>») 4 группа (танакан) 5 группа (вазапростан) 1 группа (общепринят ая лекарственная терапия) 3 группа («Коэнзим От») 4 группа (танакан) 5 группа (вазапростан)

Тромбоциты Ю'/л 236,0±7,5 200,415,8* 242,3±10,8 235,2±3,8 245,5110,6 199,811,9* 247,316,4 227,2+12,5 239,514,9

СПАТР, % И,0б±1,4 18,1±1,0* 11,1±0,5 11,98±2,59 10,410,5 25,5Ю,8* 12,410,5 12,312,5 12,711,8

4 фактор тромбоцитов % 37,0±2,0 52,810,6* 39,8Ю,2 43,76±4,27 41,1+0,9 63,510,7* 40,311,3 42,414,3 44,512,7

Фактор Виллебранда ед/мин 0,069±0,008 0,15410,015* 0,072±0,004 0,07710,02 0,06810,003 0,18610,014* 0,07510,016 0,10110,03 0,09810,016

РФМКи РПДФ, мкг/мл 5,011,0 21,3±4,8* 6,4±0,2 7,2±1,4 6,810,4 43,419,1* 12,9±1,8* 13,613,8* 11,612,8*

КСПАЭ 0,93610,131 0,66010,006* 0,904+0,018 0,878±0,06 0,96110,024 0,62610,04* 0,849+0,019 0,9210,09 0,882+0,044

ФАК, % 9б,0±10,0 64,211,9* 82,78±1,8 80,618,9 86,812,8 53,011,5* 71,011,3* 81,513,9 75,214,5

Примечание: * - различия достоверны с контролем.

контроля, но в то же время их концентрация была в 3,2 - 3,7 раза ниже, чем в группе общепринятой лекарственной терапии. Следует отметить, что в 4-й и 5-й группах на фоне танакана и вазапростана происходила активация суммарной ФАК, а в 4 периоде ГЛПС - полная нормализация. "Коэнзим Ою" показал менее выраженную фибринолитическую активность. Так, при выписке больных суммарная ФАК была на 13% выше уровня 1-й группы, что статистически значимо ниже контроля (р<0,05).

Таким образом, антиоксиданты - "Коэнзим <3ю", танакан, синтетический простагландин Е| - вазапростан в комплексной терапии больных ГЛПС корригируют нарушенный гемостаз, восстанавливая многие его показатели практически до нормы. Учитывая не достаточно полную нормализацию уровня РФМК и РПДФ, а также суммарной ФАК при тяжелой форме заболевания больным 3-й группы, получавшим "Коэнзим С5ю", рекомендуется дальнейшее лечение в амбулаторных условиях до полной нормализации всех тестов.

ВЫВОДЫ

1. Развитие ГЛПС характеризуется существенным усилением процессов липопероксидации, подтвержающееся повышением уровня продуктов, образующихся на разных стадиях перекисного каскада - диеновых конъюгатов, сопряженных триенов, кетодиенов, ТБК-активных продуктов и сопровождающиеся угнетением активности антиоксидантной защиты: снижением обшей антиокислительной активности плазмы и активности фермента каталазы.

2. Степень усиления процессов перекисного окисления липидов и депрессия антиоксидантной системы у больных ГЛПС зависят от периода и тяжести течения заболевания. Более значительное накопление продуктов ПОЛ и несостоятельность антиоксидантной защиты выявлялись у больных тяжелой формой ГЛПС, особенно.в олигоанурическом периоде. При среднетяжелой форме ГЛПС изменения были менее выражены, но превышали показатели ПОЛ здоровых лиц во все периоды заболевания. У больных легкой формой

некоторое избыточное образование продуктов ПОЛ в начальный период заболевания сменяется быстрой нормализацией показателей пероксидации липидов.

3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови является обязательным компонентом ГЛПС при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания. При легкой форме ГЛПС имеются незначительные признаки внутрисосудистого свертывания, не сопровождающиеся коагулопатией потребления и существенными клиническими проявлениями.

4. ГЛПС сопровождается выраженными изменениями метаболизма простагландинов: угнетением депрессорных, гиперпродукцией прессорных серий и дисбалансом в их соотношении, зависящие от тяжести течения и периода заболевания. Нарушения метаболизма простагландинов взаимосвязаны с внутрисосудистым свертыванием крови, перекисным окислением липидов и антиоксидантной защитой. Сдвиг прооксидантно-антиоксидантного равновесия ведет к активации простагландин-тромбокеановой системы и внутрисосудистого свертывания крови, а активация внутрисосудистого свертывания поддерживает дисбаланс соотношения депрессорных и прессорных серий простагландинов.

5. В патогенезе ГЛПС (развитии ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности, вазоконстрикции, ишемии и гипоксии органов) ведущее место занимают нарушения процессов липопероксидации, антиоксидантной защиты, внутрисосудистого свертывания крови, изменения в содержании и соотношении простагландинов.

6. Определение уровня продуктов липопероксидации (диеновых конъюгатов, сопряженных триенов, кетодиенов, ТБК-активных продуктов), показателей антиоксидантной защиты (общей антиокислительной активности плазмы, каталазы) и простагландина Е2 можно использовать как дополнительные диагностические критерии оценки тяжести течения и прогнозирован™ осложнений.

7. Комплексная терапия больных ГЛПС с включением антиоксидантного антигипоксического комбинированного препарата "Коэнзима (2ю", антиоксидантов - танакана, витамина Е п. синтетического простагландина Е| — вазапростана блокирует ряд основных звеньев патогенеза ГЛПС: нормализует сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, снижает внутрисосудистую коагуляцию, стабилизирует фибринолитическую активность крови, а также подавляет избыточное свободно-радикальное окисление и восстанавливает антиоксидантную защиту.

8. Использование "Коэнзима (Зю", танакана, витамина Е и вазапростана в комплексной терапии больных ГЛПС оказывает выраженный клинический эффект: ускоряют восстановление азотовыделительной функции почек, уменьшают частоту и продолжительность проявлений геморрагического синдрома, предупреждают и уменьшают риск развития жизнеопасных осложнений (кровотечений, разрывов почек, острой почечной недостаточности с анурией, инфекционно-токсического шока).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное определение показателей состояния перекисного окисления липидов, активности антиокислительной системы, внутрисосудистого свертывания крови и метаболизма простагландинов у больных ГЛПС может быть использовано для оценки тяжести течения и прогноза заболевания.

2. Степень накопления продуктов перекисного окисления липидов -диеновых конъюгатов более, чем 2,8 раза, сопряженных триенов и кетодиеноа -4,5 раза, коэффициента Е232/Е220 - 1,2 раза, Е278/Е22о - 1,8 раза, ТБК-активиых продуктов - 1,3 раза, снижение активности антиоксидантной защиты более, чем в 1,3 раза является показанием для выделения таких больных в группу риска по осложненному течению ГЛПС и проведения интенсивной корригирующей терапии.

3. Для оценки тяжести течения и прогноза ГЛПС можно исследовать уровень простагландина Е2 плазмы крови в лихорадочном периоде заболевания.

Снижение уровня простагландина Е2 от 100,0 до 113,0 пг/мл оценивается как легкая форма ГЛПС, от 29,84 до 57,25 - как среднетяжелая, а от 18,19 до 26,18 пг/мл - как тяжелая форма ГЛПС.

4. В комплексную терапию больных среднетяжелой и тяжелой форм ГЛПС необходимо включать антиоксиданты "Коэнзим Qio", танакан и синтетический простагландин Ei с целью коррекции не только процессов липопероксвдации, но и внутрисосудистой коагуляции. Витамин Е целесообразнее применять только при среднетяжелой форме заболевания.

Данные препараты необходимо назначать в лихорадочном или первые 2 дня олигоанурического периода. Токоферола ацетат рекомендуется 2 раза в день внутримышечно в суточной дозе 200 мг в течение 20 дней больным среднетяжелой формой ГЛПС.

"Коэнзим Qio" может быть использован по 2 капсулы 3 раза в день в течение 20 дней при среднетяжелой и 25 дней при тяжелой формах ГЛПС.

Танакан назначается по 40 мг 3 раза в день (суточная доза 120 мг). Курс лечения: 20 дней при среднетяжелой; 25 - при тяжелой форме ГЛПС.

Вазапростан применяется в виде внутривенных капельных вливаний по 20 мкг 5 дней при среднетяжелом течении и 7 дней по 60 мкг - тяжелом течении ГЛПС.

5. Перенесшие ГЛПС, особенно тяжелую форму, нуждаются в длительном наблюдении в амбулаторных условиях до нормализации всех параметров метаболических процессов в организме.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение трентала для коррекции диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при ГЛПС // Казан, мед. журн. -1992. -Т.73, №3 - С. 187-193. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, Ф.Х.Камилов).

2. Применение пентоксифиллина (трентала) как средства профилактики внутрисосудистого свертывания крови при ГЛПС // Тез. докл. 57-й

молодежной научной конф. 60-летию института "Вопросы теорет. и практич. мед.- 1992. -С.72.

3. Неотложная терапия диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при ГЛПС // Тез.докл.юбилейной научно-практ.конф."Актуальные вопросы скорой медицинской помощи".- Уфа,1993.-С.117-119. (Соавтор: Р.М.Фазлыева).

4. Лечение острой почечной недостаточности при ГЛПС // Там же.-С.119-12.2. (Соавторы: Д.Х.Хунафина, А.М.Шамсиева, Р.М.Фазлыева).

5. Диагностика и лечение ГЛПС иммунобиологическими препаратами // Здравоохранение Башкортостана.-1993.-№1.-С.33-35. (Соавторы: Д.Х.Хунафина, Ф.Х.Камилов, Р.М.Фазлыева, В.Ф.Кулагин).

6. Внутрисосудистое свертывание крови у больных ГЛПС // Здравоохранение Башкортостана.-1993.-№1.-С.35-40. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, Ф.Х.Камилов, А.А.Белкина).

7. Современные аспекты лечения внутрисосудистой коагуляции у больных ГЛПС // Там же.-С.40-45. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, Ф.Х.Камилов, Д.Х.Хунафина).

8. Хемилюминесценция клеток крови у больных ГЛПС // Тез.докл. I съезда нефрологов. - Казань,1994. - С.72. (Соавторы: А.Р.Авзалетдинова, Р.М.Фазлыева, Р.Р.Фархутдинов).

9. Некоторые данные о ЦИК и титре комплемента у больных ГЛПС // Там же. -С.63. (Соавторы: Г.Ф.Амирова, Р.М.Фазлыева).

Ю.Хронический пиелонефрит у реконвалесцентов ГЛПС // Там же. - С.79-80. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, Г.Ф.Амирова, А.Р.Авзалетдинова).

11 .Иммунный статус у больных ГЛПС // Актуальные вопросы инфекционной патологии: Сб.научн.тр. - Иваново, 1994. — С.133-134. (Соавторы: Д.Х.Хунафина, Г.Ф.Амирова).

12.Некоторые аспекты внутрисосудистой коагуляции у больных ГЛПС // Актуальные вопросы мед.вирусологии: Сб.научн.тр. - Екатеринбург, 1994. -С.180-186. (Соавторы: Д.Х.Хунафина, Р.М.Фазлыева, Г.Ф.Амирова).

13.Опыт применения донорского специфического иммуноглобулина в комплексном лечении больных ГЛПС // Там же. - С.187-192. (Соавторы:

• Д.Х.Хунафина, Р.М.Фазлыева, Р.Я.Мухаметов).

14.Clinical study and immunologic observation on human specific immunoglobulin treatment of HFRS // International J. of Immunorehabilitation. - 1994.-№1, suppl.-P.31. (Co-authors: G.F.Amirova, R.M.Fazlyeva, V.V.Speransky).

15.Ферментативный фибринолиз у больных ГЛПС // Мат-яы 60-й научн. конф. студентов и молодых ученых Башкир. Гос. мед. ин-та. - Уфа, 1995. - часть 2. -С.131.(Соавторы: Г.Рахманкулова, А.Акманова).

16.Состояние коагуляционного гемостаза у больных ГЛПС //Там ж е. - С. 132. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, А.Загидуллина).

17.Hemorrhagic fever with renal syndrome. The mechanism of intravascular coagulation and fibrinolysis // 3rd International Conference of HFRS and Hantaviruses. - Helsinci, 1995.-P.72 . (Co-authors: R.M.Fazlyeva, G.F.Amirova).

18.Клинико-патогенетичечкое значение нарушений гемостаза при ГЛПС и возможные пути его коррекции // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - пути решения проблемы: Сб.научн.статей. - Уфа, 1995. - С.53-57. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, Д.Х.Хунафина, А.М.Шамсиева).

19.Содержание кортизола в сыворотке крови у больных ГЛПС // Там же. -С.58-61. (Соавторы: Л.А.Ибрагимова, О.Л.Андриянова).

20.Современные клинико-патогенетические аспекты ГЛПС //Актуальные проблемы современной вирусологии: Сб.научн.тр.-Екатеринбург, 1995.-С. 396-400. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, А.Р.Авзалетдинова).

21.Значение иммунологических нарушений в патогенезе острой почечной недостаточности // Там же. - С.400-406. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, Г.Ф.Амирова, Д.Х.Хунафина).

22.Состояние системы фибринолиза при тяжелых формах ГЛПС // Там же.-С.409-413. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, Д.Х.Хунафина).

23 .Актуальные вопросы ГЛПС в республике // Мат-лы международ. Симпозиума "Роль иммунобиологических препаратов в современной

медицине".-Уфа, 1995.-часть 1.- С.233-239. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, Г.Ф.Амирова).

24. Состояние системы гемостаза у больных ГЛПС И Кафедре факультетской терапии 60 лет: Сб.научн.тр.-Уфа,1995.-С.48-54. (Соавторы: Д.Х.Хунафина, Ф.Х.Камилов).

25.К вопросу о нарушениях микрониркуляции у больных ГЛПС // Там же.-С.54-57. (Соавторы: А.М.Шамсиева, Д.Х.Хунафина).

26.Простагландин Е2 у больных ГЛПС // Там же.-С.57-60. (Соавторы: А.Р.Габдрахимова, Р.М.Фазлыева).

27.Плазменный фибронектин крови у больных ГЛПС II Там же.-С.бО-бЗ. (Соавторы: А.Р.Габдрахимова, Е.М.Шамин).

28.Применение специфического иммуноглобулина как средства профилактики внутрисосудистого свертывания крови при ГЛПС // Мат-лы респуб.конф. "Молодые ученые - практическому здравоохраненшо".-Уфа, 1996.-С.25. (Соавторы: Д.Х.Хунафина, А.Н.Садикова).

29.Хемилюминесцентные методы в диагностике ГЛПС // Проблемы клинической медицины: Мат-лы конф.-Уфа, 1996.-С.59-63. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, А.Р.Авзалетдинова, Р.Р.Фархутдинов).

30.Prostaglandin Е2 in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) // International J. of Immunorehabilitation. -1996.-№3.-P.61. (Co-authors:A.R.Gabdrakhimova, D.Kh.Khunafina, A.R.Avzaletdinova).

31.Применение иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении ГЛПС // International J. on Immunorehabilitation.-1996.-№2.-C.170. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, Г.Ф.Амирова).

32.К патогенезу геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Современные проблемы физиологии и медицины: Сб.научн.тр.-Уфа, 1997. -С.6Л-66. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, Ф.Х.Камилов).

33.Патогенетические подходы к лечению ГЛПС // Там же.-С.143-144. (Соавторы: Д.Х.Хунафина, Р.М.Фазлыева).

34.К вопросу о патогенетической терапии больных ГЛПС // IV Рос. национ. конгресс "Человек и лекарство": Тез. докл.-М., 1997.-С.275. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, Д.Х.Хунафина).

35.Состояние перекисного окисления липидов у больных ГЛПС // International J. of Immunorehabilitation.-1997.-№4.-P.44. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, Ф.Х.Камилов, А.А.Исламова).

36.Способ диагностики ГЛПС // Там же.-С.45. (Соавторы: А.Р.Бикмаева, Р.М.Фазлыева).

37.3начение перекисного окисления липидов в патогенезе ГЛПС // Тез.докл. 62-й научн.конф.студентов и молодых ученых, посвящ.бО-летию студ. научн. общ-ва БГМУ.-Уфа, 1997.-частьШ.-С.70. (Соавтор: А.А.Исламова).

38.Оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных ГЛПС // Там же. - С.76. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, Р.М.Исмагилова, Л.А.Ибрагимова).

39.Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (клиника,диагностика и лечение)// Методическое пособие. - Уфа, 1997.-11с. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, А.Б.Бакиров, Ф.Х.Камилов, Р.Я.Мухаметов).

40.Hemorrhagic Fever with renal syndrome.Some aspects of pathogenesis // 10th International Conference on negative straud viruses.-Dublin.-1997.-P.324 (Coauthor: R.M.Fazlyeva).

41.The 1997 HFRS Outbreak in Bashkortostan, Russia // The Fourth International Conference on HFRS and Hantaviruses.-USA, 1998.-P.40. (Co-authors: R.M.Fazlyeva, D.Kh.Khunafma, V.A.Vakhitov, R.Sh.Magazov).

42.The role of peroxid oxygenation of lipids in hemorrhagic fever with renal syndrome pathogenesis II The Fourth International Conference on HFRS and Hantaviruses.-USA, 1998.-P.180. (Co-authors: R.M.Fazlyeva, F.Kh.Kamilov).

43 .Прогностическое значение показателей перекисного окисления липидов у больных ГЛПС // "Актуальные вопросы медицинской паразитологии": Мат-лы конф.-М., 1998.-С.100-101. (Соавторы: Д.Х.Хунафина, Р.М.Фазлыева, А.А.Исламова).

44.Эффективность включения витамина Е в комплексную терапию геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Пятый Российский съезд врачей-инфекционистов: Тез.докл.-М.1998.-С.339-340. (Соавторы: Д.Х.Хунафина, Р.М.Фазлыева, А.А.Исламова).

45.Изучение влияния донорского специфического иммуноглобулина с высоким титром антител против ГЛПС на клиническое течение ГЛПС и на динамику иммунологических показателей // Труды 2-й Междунар. конф. и I съезда БААКИ. - Минск - Витебск, 1998. - С. 261-263. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, Г.Ф.Амирова, Д.Х.Хунафина).

46.Роль перекисного окисления дипидов в патогенезе ГЛПС // International J. on Immunorehabilitation.-1998.-№8.-P.65. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, Ф.Х.Ками-лов, А.Р.Бикмаева).

47.Геморрзгическая лихорадка с почечным синдромом: перекисяое окисление липидов и антиоксидантная защита // Экология и здоровье женщин и детей в Республике Башкортостан: Мат-лы докл.Уфа, 1998.-часть I.-C.200-204. (Соавторы: Р.М.Фазлыева, Ф.Х.Камилов, Д.Х.Хунафина, А.А.Исламова).

48.Эффективность антиоксидантной терапии в комплексном лечении больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом II Новое в терапии и диагностике инфекционных заболеваний: Мат-лы III Итало-Российской конф. - С-Пб., 1998. - С.95. (Соавторы: ФХКамилов, Д.Х.Хунафина, А.А.Исламова).

49.0 роли прекисного окисления липидов в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Нефрология,-1998.-Т. 2, №4 - С.32-36.

50.Вазапростан в комплексном лечении больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Методические рекомендации.-Уфа, 1999,-10с. (Соавторы: А.Р.Бикмаева, Р.М.Фазлыева, Ф.Х.Камилов, Д.Х.Хунафина).

51.Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом // Методические рекомендации.-Уфа, 1999,-19с. (соавт. З.Я.Муртазин, Р.М.Фазлыева, Ф.Х.Камилов).

52.Уровень простаноидов плазмы крови у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Нефрология. - 1999. - Т.З, №2 — С.62-66.

53.Коэнзим СЬо в комплексной терапии больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Нефрология. - 1999. - Т.З, №2. - С. 67-72..

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОС — антиокислительная система АО - антиоксиданты

ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ГП - гидроперекиси

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДК - диеновые конъюгаты

ИТШ — инфекционно-токсический шок

КД - кетодиены

ОПН — острая почечная недостаточность ПОЛ - перекисное окисление липидов ПГ Е2 - простагландин Е2 ПГ Fja - простагландин Fia

РПДФ - ранние продукты деградации фибриногена

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СТ - сопряженные триены

ТБК - тиобарбитуровая кислота

ТХ В2—тромбоксан В2

ФАК — фибринолитическая активность крови