Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическое значение нарушений вегетативного гомеокинеза при атопической бронхиальной астме в детском возрасте

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

0%) £¿$<£>^93

На правах рукописи

Кузина Елена Николаевна

УДК: 616.248-053:616.8-009.86

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОКИНЕЗА ПРИ АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.09,- педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских няvк

Иваново 1999

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии.

Научный руководитель -

Доктор медицинских наук, доцент Спнвак Е.М.

Официальные оппоненты -

Доктор медицинских наук, профессор Рывкин А.И. Доктор медицинских наук профессор Филькина О.М.

Ведущее учреждение -Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится "................." 1999 г. в "...." Часов на заседании

диссертационного совета Д 084.33.01 при Ивановской государственной медицинской академии ( 153462 , г. Иваново, пр. Энгельса, д. 8 ).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке академии.

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор М. С. Философова

Г7И. ЧП-Ш'

\

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Бронхиальная астма - одна из актуальнейших проблем клинической медицины в целом и педиатрии, в частности. Это заболевание широко распространено в детской популяции (5-10 %), причем за последние 2 десятилетия его частота возросла в 20 раз (А.Г.Чучалин, 1997, Anderson

H.,1992). Бронхиальная астма, начавшись в детстве, нередко становится причиной инвалидности и летальности у взрослых пациентов (И.И.Балаболкин, 1995, Г.Б.Федосеев, 1995). В этой связи становится понятной научно-практическая значимость исследований патогенеза данного заболевания с разработкой новых подходов к лечению и реабилитации больных.

Согласно современным представлениям, основу бронхиальной астмы как заболевания составляет специфическое аллергическое воспаление в нижних дыхательных путях (А.Г.Чучалин, 1997, Barnes P.I, 1992). Однако, помимо этого кардинального патогенетического механизма в происхождении бронхообструкции при астме существенное значение придается нарушению функционального состояния регулирующих систем и, в частности, вегетативной (Ю.С.Ландышев, 1994,Hataoka

I..at ail., 1993). Как большинство хронических неинфекционных заболеваний человека бронхиальная астма относится к разряду психосоматических страданий (А.М.Вейн с соавт., 1991). Это предопределяет актуальность изучения особенностей вегетативного гомеокинеза при данной патологии.

Ведущие специалисты, занимающиеся проблемой бронхиальной астмы в детском возрасте, как в нашей стране, так и за рубежом указывают на то обстоятельство, что состояние автономной нервной системы существенным образом влияет на возникновение и течение заболевания (И.И.Балаболкин, 1985, 1995, Н.А.Гегте, Р.А.Даирова, 1993, А.Г.Чучалин, 1997, Eigen R.M. ). Это связано с тем, что вегетативные аппараты активно участвуют в регуляции бронхиального миогенного тонуса и реактивности посредством изменения функционального состояния специфических рецепторов респираторного тракта (Г.Б.Федосеев, 1995). Клинические наблюдения убедительно свидетельствуют о том, что при бронхиальной астме практически облигатно имеют место симптомы поражения центральной и вегетативной нервной системы как при обострении заболевания, так и в фазу ремиссии (И.И.Балаболкин, 1985, 1995, В.А.-Кутин, 1991 и др.). Однако, по данным литературы, сведения о характере сдвигов вегетативного гомеокинеза при этой патологии весьма противоречивы, что, безуслолно, требует дальнейшего исследования этого вопроса.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ- установить характер сдвигов вегетативного гомеокинеза при атонической бронхиальной астме в детском возрасте для определения патогенетической роли автономной дисрегуляции при этом заболевании и оценки эффективности коррегиру-ющей вегетотропной терапии.

В соответствии с поставленной целью решались следующие конкретные задачи:

1.Дать характеристику функции внешнего дыхания и реактивности бронхов при вегетативной дисфункции у детей,

2.Изучить вегетативный гомеокинез и определить влияние автономной дисрегуляции на клинико-функциональные показатели при бронхиальной астме в детском возрасте в зависимости от степени тяжести заболевания,

3.Установить патогенетическую роль сдвигов исходного вегетативного .тонуса, реактивности и обеспечения деятельности в генезе нарушений функции внешнего дыхания и синдрома гиперреактивности бронхов при астме у детей,

4.0ценить влияние вегетотропной терапии на клинический статус пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Показано, что синдром вегетативной дисфункции по ваготоническому типу сопровождается гиперсенситивностью бронхиальных рецепторов, при этом выраженность последней определяется преимущественно уровнем реактивности сим-патоадреналовой и холинергической систем.

Дана интерпритация характерных для детской атопической бронхиальной астмы сдвиги вегетативного гомеокинеза (исходная ваготония в сочетании с преимущественно избыточной реактивностью и недостаточным обеспечением деятельности). Установлено, что степень инвертированное™ основных функциональных параметров автономной нервной системы коррелирует со степенью тяжести заболевания.

Впервые определено значение отдельных показателей вегетативного гомеокинеза в снижении параметров функции внешнего дыхания и гиперреактивность бронхов у больных детей.

Описаны изменения вегетативного гомеокинеза, при которых наблюдается наибольшая степень нарушения функционального состояния респираторной системы(сочетанне выраженной исходной ваготонии с ги-персимпатикотонической реактивностью и недостаточным обеспечением деятельности).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ . Разработан оптимально достаточный комплекс методов для диагностики синдрома автономной дисрегуляции при атопической бронхиальной астме в детском возрасте.

Определен тип нарушения вегетативного гомеокинеза (сочетание выраженной исходной ваготонии с гиперсимпатикоонической реактивностью и недостаточным обеспечением деятельности), имеющий прогностическое значение и являющийся основным показанием для назначения коррегирующей терапии.

Апробирован комплекс терапевтических мероприятий, направленных на оптимизацию вегетативного гомеокинеза и доказан его положительный лечебный эффект при бронхиальной астме у детей.

Доказано,что назначение вегетотропной терапии при атонической бронхиальной астме не только оптимизирует состояние вегетативной нервной системы ,но и оказывает положительное влияние на клинический статус по основному заболеванию (урежение приступов с уменьшением их тяжести ,удлинение времени ремиссии ).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты работы внедрены в практику работы пульмонологического и аллергологического отделений детской клинической больницы 1 г. Ярославля, областного Детского диагностического центра Ярославской области, детского санатория "Русь".

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях областного общества педиатров, областного общества пульмонологов ( Ярославль ,1998 ).на научно-практической конференции кафедры госпитальной педиатрии ЯГМА (1999 ), на 6-ом Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" ( 1999 ).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописи, содержит введение обзор литературы , 5 глав собственных исследовании, заключение , выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 131 отечественных и 57 иностранных источников. Работа содержит 21 таблицу, 2 рисунка.

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Для решения поставленных в работе задач обследовано 89 детей с бронхиальной астмой различной степени тяжести и 18 с синдромом вегетативной дисфункции (группа сравнения). Программа обследования включала в себя комплекс клинических и функциональных методов, отвечающих следующим требованиям: атравматичность, доступность, хорошая воспроизводимость, возможность получения достоверной информации. Оценивали следующие клинические параметры:

1 .Состояние вегетативного гомеокинеза, включающее в себя определение типа исходного вегетативного тонуса (ИВТ), peátcntBHocTH (BP) и обеспечения деятельности (ВОД) с помощью соответственно специальных клинических таблиц (по Г.Г.Осокиной, Н.А.Белоконь и М.Б.Кубер-геру (1987) вариационной пульсографии(кардиоингервалографии) икли-ноортостатической пробы (КОП).

2.Функцию внешнего дыхания (ФВД),оценка которой производилась с применением компьютерной системы "Master Lab" (Германия) фирмы "Эрих Эйгер".В ходе исследования учитывались параметры спирограм-мы, показатели кривой "о&ьем- поток" (жизненная емкость на вдохе, объем форсированного выдоха за первую секунду, пиковая объемная скорость, мгновенные объемные скорости на выдохе при 25,50, 75 % ФЖЕЛ ),бо-диплетизмографии ( остаточный объем легких, общее бронхиальное сопротивление ).

3.Чувствительность рецептор но го аппарата бронхов в ответ на медикаментозные ингаляционные пробы (с ацетшшшином и шстамином) и физическую ( велоэргомегрическую ) нагрузку. Гипервосприимчивостъ бронхов опрделялась по динамике спирографических параметров в ходе тестирования.

По разработанной программе были обследованы также и дети с синдромом ВСД (контрольная группа).

Материал обработан вариационно-статистическим методом Стьюден-та, использован корреляционный анализ. Математический анализ цифровых данных позволил провести сопоставления, которые позволили выясненить патогенетическую роль вегетативной дисфункции в снижении параметров внешнего дыхания и синдроме гиперреактивности бронхов при атопической бронхиальной астме в детском возрасте.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Одной из задач работы явилось исследование изменений функции внешнего дыхания и реактивности бронхов при вегетативной дисфункции у детей. 4

Наши исследования продемонстрировали высокую частоту респираторных нарушений при синдроме вегето-сосудистой дистонии у детей школьного возраста. Гак, среди обследованных нами 18 школьников, имеющих проявления автономной дисрегуляции по ваготоническому типу у б отмечались симптомы дыхательного дискомфорта ( 33,3 %).

Оценка функции внешнего дыхания с применением спирографии и бодиплетизмографии не выявила значимых отклонений важнейших ее параметров от нормы. Не отмечено также статистически достоверных различий в подгруппах детей с начальными и манифестными проявлениями автономной дисрегуляции (вегетативная лабильность и синдром ВСД). Нарушение параметров вегетативного гомеокинеза (реактивности и обеспечения деятельности) не оказывало влияния на функциональные показатели внешнего дыхания.

С другой стороны, результаты нашего исследования позволяют .утверждать, что наличие вегетативной дисфункции связано с формированием повышенной чувствительности рецепторов бронхов. Оценивая реактивность бронхов с применением медикаментозных (гистаминовой и ацетилхолиновой) и пробы с физической (велозргометрической) нагрузкой у детей с автономной дисрегуляцией, можно сделать вывод о корреляции феномена гипервосприимчивости рецепторов дыхательной системы со сдвигами вегетативного баланса в организме ребенка.

По нашим данным каждый третий пациент с вегетативной дисфункцией имел повышенную чувствительность к гистамину и у 70 % детей регистрировались положительные пробы на ацетилхолин. При этом во всех случаях, за исключением одного, порог чувствительности бронхиальных рецепторовбыл высоким. Позитивные гистаминовые и ацетил-холиновые пробы примерно с одинаковой частотой отмечались как среди детей с ВЛ, так и при синдроме ВСД, то есть выраженность автономной дисрегуляции не оказывала существенного влияния на частоту феномена гиперсенситивности бронхов.

Анализ зависимости между последним и вегетативной реактивностью дал следующие результаты: у детей с избыточной ВР симпатоадре-наловой системы значительно чаще наблюдались положительные аце-тидхслиисвые пробы, чсм у пациентов с нормальной ВР (в среднем в 3,6 раза). Гиперреактивность в системе вагуса также приводила к увеличению частоты феномена гиперчувствительности бронхиальных рецепторов.

Следовательно, повышенная чувствительность бронхов нередко сопутствует синдрому вегетативной дисфункции. Отсюда, по нашему мнению, можно сделать важный в практическом отношении вывод о воз-

можности воздействия на этот паторецспторный механизм при бронхиальной астме путем коррекции вегетативного гомеокинеза с применением немедикаментозных методов и лекарственных препаратов.

Если все исследователи, занимающиеся изучением функционального состояния вегетативной нервной системы при бронхиальной астме единодушны в том, что последняя практически всегда сопровождается автономной дисрегуляцией, то в отношении типа последней в литературе имеются разноречивые, прямо противоположные сведения. Так, один из ведущих детских аллергологов нашей страны И.И.Балаболкин ( 1985 ) на основании сопоставления клинических и биохимических данных (концентрация в сыворотке крови катехоламинов и ацетилхолина) пришел к заключению о повышенной активности как симпатоадреналовой, так и холинергической систем при бронхиальной астме у детей. То есть, речь идет, по существу о смешанном варианте вегетативной дисфункции. По данным этого же автора функциональное состояние автономной нервной системы определяется периодом заболевания: так, при обострении имеет место активация преимущественно симпатической, тогда как в межприступный период преобладает тонус парасимпатической системы. В период стойкой клинической ремиссии по мнению И.И.Балабол-кина у детей наблюдается вегетативное равновесие - эйтония.

По данным других исследователей преимущественным типом нарушений исходного вегетативного тонуса при бронхиальной астме является выраженная ваготония, что касается как взрослых пациентов (Г.Б.Федосеев, 1995), так и детей (А. Д.Зисельсон, 1983, Д.А.Шихнебиев, 1994 и

др.).

Таким образом, вопрос о функциональном состоянии автономной нервной системы при бронхиальной астме у детей требует дальнейшего изучения^ так как в литературе имеются противоречивые данные, касающиеся характеристики типа исходного вегетативного тонуса при данном заболевании (нормотония, ваго- и симпатикотония, а также смешанный МВТ).

По нашему материалу атопическая бронхиальная астма в детском возрасте ассоциируется с вегетативной дисфункцией, имеющей парасим-патикотоническую направленность исходного вегетативного тонуса. Так, при легкой БА ваготония зафиксирована у 88,9, при среднетяжелой у 69,1 и при тяжелой - у 100 % пациентов. Нормотонцческий ИВТ встречался в единичных случаях и лишь при легкой и среднетяжелой форме заболевания, у 1/5 части (20,6 %) больных с БА средней тяжести имел место смешанный вариант ИВТ с преобладанием адреноергических влияний. 6

Известно, что вегетативная дисфункция в детском возрасте представлена 2 клинико-патогенетическими вариантами (Е.М.Спивак, 1993). Первый из них представляет начальные проявления автономной дисрегуля-ции и определяется как вегетативная лабильность (ВЛ), при втором наблюдается манифестация симптоматики и, как правило, инвертируются основные показатели вегетативного гомеокинеза (реактивность и обеспечение деятельности - данный вариант классифицируется как собственно синдром вегето-сосудистой дистонии (ВСД). Установлено, что с возрастом возможна трансформация ВЛ в ВСД, поэтому в раннем и дошкольном возрасте в основном вегетативная дисфункция представлена ВЛ, тогда как среди школьников увеличивается доля манифестной автономной дисрегуляции (ВСД).

Анализ структуры вегетативной дисфункции у детей с БА продемонстрировал следующее: при легкой форме заболевания удельный вес ВЛ и ВСД был примерно одинаковым (соответственно 47,2 и 50 %), у пациентов со среднетяжелой БА отмечалось явное преобладание ВСД над ВЛ (65,6 против 24,1 %, р < 0,05), а при тяжелой форме заболевания манифестная автономная дисрегуляции имела место в подавляющем большинстве случаев (80 %).

Учитывая вышеизложенное,можно сделать вывод о том, что по мере утяжеления бронхиальной астмы наблюдается увеличение доли выраженных вариантов вегетативной дисфункции. При этом последняя имеет преимущественно ваготоническую направленность.

Согласно современным представлениям комплексная оценка вегетативного гомеокинеза должна включать, кроме определения типа ИВТ еще и исследование реактивности и обеспечения деятельности ( Н.А.Бело-конь, М.Б.Кубергер, 1987).

Анализ литературы свидетельствует о том, что вопросам изучения этих параметров вегетативного гомеокинеза посвящены лишь единичные публикации. Новосибирские исследователи (В.В.Зеленская с соавт., 1998) обнаружили почти в половине случаев при атопической БА в детском возрасте гиперсимпатикотоническую ВР. В работе В.В.Ва-сенко с соавт. (1998) результаты оценки ВР оказались неоднозначными. Используя методику вариационной пульсографии с последующим спектральным анализом вариабельности математических составляющих кардиоритма, авторами выделено несколько типов реактивности автономной нервной системы, при этом, гиперсимпатикотоничес-кая ВР обнаружена лишь у 5 % детей, тогда как в подавляющем большинстве случае имели место вагусный или нормотонический типы ВР.

Вегетативная реактивность (ВР) характеризует изменения функционального состояния автономной нервной системы в ответ на экзо- или эндогенные раздражители.

В нашем исследовании мы изучали ВР раздельно в симпатоадренало-вой и холинергической системах соответственно при помощи вариационной пульсографии и специальных вагальных респираторных проб. Кардиоинтервалографическое обследование пациентов с БА различной степени тяжести позволило установить, что при легкой и среднетяжелой БА ВР была инвертирована более, чем у половины из них (64,9 и 55,2 % случаев). При этом преобладающим типом ВР была гиперсимпатикото-ническая, которая встретилась у 51,4 % детей с легкой и 44,8 % пациентов со среднетяжелой БА. Тяжелая форма заболевания сопровождалась в основном асимпатикотонической ВР, а случаи избыточной реактивности составили в этой подгруппе лишь 1/5 часть. Что касается ВР в системе вагуса, то она была избыточной практически у всех больных (соответственно 92,4,88,7 и 88,9 % случаев при легкой, среднетяжелой и тяжелой БА).

Третий компонент вегетативного гомеокинеза - обеспечение деятельности (ВОД) характеризует возможность автономной нервной системы поддерживать адекватную нагрузкам деятельность функциональных систем организма.

При обследовании взрослых пациентов с БА И.А.Коротченко (1998) обнаружил выраженную гиперергическую реакцию на ортостаз как проявление недостаточного ВОД. По данным этого автора степень нарушения ВОД уменьшалась по мере клинического улучшения и нормализации параметров внешнего дыхания, при этом тип реакции на ортопробу приближался к нормальному. Иными словами, имела место корреляции между клинико-функциональными параметрами респираторной системы и степенью нарушений вегетативного гомеокинеза.

Анализ ВОД при бронхиальной астме у детей показал, что этот показатель вегетативного гомеокинеза был инвертирован у большинства больных: при легкой БА - в 64,9, при среднетяжелой - в 82,8 и при тяжелой - в 80 % случаев. Недостаточное ВОД было преобладающим при легкой и среднетяжелой БА и имело место у всех детей с нарушенным обеспечением при тяжелой БА. Избыточное ВОД встретилось у 10,8 % пациентов с легкой и у 17,2 % больных с БА средней степени тяжести, тогда как при тяжелой БА тахикардитический вариант клиноортопробы, которым и было представлено избыточное ВОД не отмечен ни в одном случае. Таким образом траектория сдвигов ВР и ВОД была аналогичной: преобладали варианты недостаточного ВР и ВОД, максимальный процент детей, 8

имеющих избыточные ВР и ВОД отмечался при среднетяжелой БА, тогда как тяжелая форма заболевания характеризовалась преимущественно асимпатикотонической ВР н недостаточным ВОД.

Следует также отметить, что наиболее дезадаптивным вариантом недостаточного ВОД считается гипердиастолический (Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер, 1987). Он характеризуется преимущественным увеличением диастолического артериального давления и отражает повышение периферического сосудистого сопротивления. Индивидуальная оценка случаев инвертированного (недостаточного) ВОД у детей с БА продемонстрировала ухудшение его показателей по мере утяжеления заболевания, выразившееся в следующем. При легкой БА преобладал асимпа-тикотонический вариант КОП, тогда как гипердиастолический ее тип имел место менее, чем у 1/3 пациентов (29,8 %). В группе детей со среднетяжелой БА последний занимал уже доминирующее положение, составляя почти половину случаев. (41,4 %), а при тяжелой БА уже в 75 % случаев регистрировался гипердиастолический вариант КОП.

Итак, характеризуя особенности вегетативного помеокинеза при ато-пической БА в детском возрасте, можно отметить, что его основные параметры ухудшались по мере увеличения степени тяжести заболевания.

Одной из задач работы явилось выяснение влияния измененного вегетативного гомеокинеза на основные клинические и функциональные параметры при бронхиальной астме. Предпосылкой для выполнения этого фрагмента исследования были два обстоятельства: во-первых, описанные выше сдвиги в респираторной системе, сопутствующие автономной дисрегуляции и, во-вторых, имеющуюся явную ассоциацию бронхиальной астмы с последней.

Прежде всего мы провели изучение функционального состояния аппарата внешнего дыхания при БА у детей в зависимости от степени тяжести заболевания.

Оказалось, что уже при легкой БА определяется нарушение ФВД в виде снижения индексов мгновенной объемной скорости на выдохе, особенно на уровне мелких бронхов (до 86,5 ±± 3,7 против 104,9 ±± 3,8 % в контроле, р < 0,05), что документировало нарушение бронхиальной проходимости у больных детей.

При среднетяжелой БА исходте спирометрические показатели претерпевали явную отрицательную динамику не только по сравнению с контролем, по и с группой пациентов, имеющих легкую форму заболевания. Так, у этих детей снижались средние значения 4 из 8 изучаемых индексов ФВД, а именно, объем форсированного выдоха за первую се-

кунду и мгновенные скоростные параметры на всех уровнях бронхиального дерева, отражающие наличие их генерализованной обструкции.

Наиболее низкими были спирометрические параметры при тяжелой БА. В этой клинической группе снижались средние значения жизненной емкости легких на выдохе, объем форсированного выдоха за первую секунду, мгновенные объемные скоростные индексы, особенно на уровне средних и мелких бронхов, статистически значимо возрастали остаточный легочный объем и бронхиальное сопротивление.

При сопоставлении спирографических данных с характером и степенью вегетативной дисфункции прямой связи между этими интегральными показателями выявлено не было. Это означает, что во всех клинических группах (дети с БА легкой, среднетяжелой и тяжелой) степень автономной дисрегуляции (начальная или манифестная) и ее вариант (ваго-тонический, симпатикотоничсский или смешанный) достоверно не влияли на функцию внешнего дыхания.

С другой стороны, было отмечено, что ухудшение функции внешнего дыхания при БА находились в зависимости от степени инвертированно-сти вегетативного гомеокинеза, то есть от вегетативной реактивности и обеспечения деятельности.

При легкой БА гиперреактивность в симпатоадреналовой системе (по данным вариационной пульсографии) достоверно ухудшала ФВД. Это проявлялось тем, что у пациентов, имеющих гиперсимпатикотоническую ВР по сравнению с детьми, у которых ВР была нормальной, статистически значимо снижалась ЖЕЛ и повышалось бронхиальное сопротивление, а также имелась явная тенденция к ухудшению проходимости на уровне мелких бронхов и чаще встречался феномен трахеобронхиаль-ной дискинезии (63,2 против 44,4 %).

При БА средней степени тяжести такой зависимости ФВД от гипер-реактивносги симпато-адреналовой системы не отмечалось. Можно лишь подчеркнуть, что в подгруппе детей с избыточной ВР (по данным карди-оинтервалографии) несколько чаще, чем у пациентов с нормальной ВР фиксироваласьтрахеобронхиальная дискинезия (58,8 против 43,8 % случаев).

Как уже указывалось выше, большинство больных с БА, независимо от степени тяжести заболевания характеризовалось увеличением показателей, отражающих реактивности в холинергической системе. Для выяснения влияния парасимпатикотонической ВР мы провели корреляционный анализ между соответствующими индексами. Результаты его продемонстрировали наличие положительной (хотя и слабой) связи между ВР в системе вагуса и жизненной емкостью легких, мгновенными скоро-10

стными показателями на уровне крупных и средних бронхов (г ~ + 0,21, + 0,20 и •+• 0,29 соответственно) и отрицательной (также слабой) корреляции с бронхиальное сопротивлением и остаточным объемом в легких (соответственно г = - 0,19 и - 0,18). Таким образом, можно констатировать в целом саногенетическое значение высокой реактивности холинергичес-ких рецепторов при БА легкой и средней степени выраженности, что проявляется улучшением бронхиальной проходимости, снижением сопротивления в легких и остаточного объема воздуха в них.

Измененное вегетативное обеспечение деятельности также коррелирует с ФВД при БА. При легкой форме заболевания, сопровождающемся недостаточным ВОД имеется отчетливая тенденция к снижению объема форсированного выдоха за первую секунду, а также мгновенных скоростных показателей, отражающих ухудшение бронхиальной проходимости преимущественно на уровне средних и мелких бронхов. При избыточном ВОД индексы ФВД снижаются в еще большей степени. В этой подгруппе пациентов уменьшались жизненная емкость легких, пикфлуомет-рический показатель (РЕБ), бронхиальная проходимость (по данным БЕР 25-75), нарастали остаточный объем и бронхиальное сопротивление.

При среднетяжелой БА также как при недостаточном, так и при избыточном ВОД (в сравнении с детьми, имеющими нормальное ВОД) ухудшалась проходимость на уровне мелких бронхов и возрастало бронхиальное сопротивление, кроме того при избыточном ВОД имелась отчетливая тенденция к увеличению остаточного объема воздуха в легких.

При тяжелой БА нам не удалось проследить зависимости между показателями ФВД м выраженностью автономной дисрегуляции. Однако, можно предположить, что вегетативная дисфункция и закономерно сопутствующие ей инвертированные параметры вегетативного гомеоки-неза и при этой форме заболевания связаны с патогенезом нарушений ФВД. Косвенно подтверждает эту мысль то обстоятельства, что при тяжелой БА, характеризующейся наихудшими показателями ФВД имеет место наибольшее нарушение вегетативного баланса.

Нами проведены также клинико-вегетологические сопоставления у детей с бронхиальной астмой, которые свидетельствуют о том, что при наличии автономной дисрегуляции ухудшаются основные параметры, характеризующие тяжесть заболевания. Это выразилось в том, что параллельно увеличению степени выраженности вегетативного дисбаланса у пациентов с БА учащаются приступы и укорачиваются ремиссии (при легкой форме БА), а при среднетяжелой астме чаще возникает необходимость применения в ее лечении системных и ингаляционных ппоко-кортикондов. Косвенным подтверждением патогенетической роли авто-

номной дисрегуляции при атопии является то обстоятельство, что практически у каждого второго пациента, имеющего сочетание БА с вегетативной дисфункцией отмечается сопутствующая аллергическая патология.

Резюмируя результаты комплексного вегетологического обследования детей с БА, можно сделать заключение о том, что данное заболевание сопровождается существенными сдвигами всех компонентов, характеризующих функциональное состояние автономной нервной системы. Исходный вегетативный тонус представлен у большинства детей вагото-нией, при легких и среднетяжелых формах БА превалирует гиперсимпа-тикотоническая ВР и высокая реактивность холинергической системы, в структуре ВОД при всех формах болезни доминируют варианты недостаточного обеспечения. При тяжелой БА вегетативный гомеокинез можно определить как выраженную исходную ваготонию с гипосимпатико-тонической ВР и недостаточным ВОД.. При этом отрицательная динамика ФВД ( по мере нарастания тяжести БА) имеет положительно коррелирует с нарушением вегетативного баланса. Параллельно усилению автономной дисрегуляции ухудшаются клинические показатели у детей с БА.

Согласно современным представлениям неотъемлемым патогенетическим механизмом развития и становления бронхиальной астмы является гиперреактивность и гиперчувствительность бронхов (А.Г.Чучалин, 1997).Понятие "чувствительность" определяют, как ту минимальную дозу агента, которая приводит к уменьшению на 20 % объема форсированного выдоха за первую секунду." Реактивность" бронхов определяют, как крутизну кривой "доза-реакция" при увеличении дозы ингалируемого вещества .Понятие "гипервосприимчивость" обобщает оба эти термина. Показано, что ее выраженность коррелирует с тяжестью заболевания. Считается, что при бронхиальной астме нарушено равновесие (имеющееся у здоровых людей) в системе регуляторных аппаратов поддерживающих оптимальный просвет бронхов (Г.Б.Федосеев, 1995). Известно, что в организме существуют как бронходилятаторные, так и бронхоконст-рикторные аппараты, и весьма важная роль в них принадлежит автономной нервной системе.

Учитывая выше изложенное, мы провели оценку уровня восприимчивости бронхов у детей с атопической БА в зависимости от выраженности и направления сдвигов вегетативного гомсокинеза.

Прежде всего, считаем необходимым напомнить то, что повышенная чувствительность бронхиальных рецепторов к констрикторным воздействиям имеет место, по нашим данным уже при "чистой" веге-12

тативной дисфункции. У детей с автономной дисрегуляцией без БА в значительном проценте случаев регистрируется гипервосприимчивость к гистамину (30 %) и ацетилхолину (70 %). Однако, степень повышенной чувствительности к медикаментозным агентам при вегетативной дисфункции можно охарактеризовать как слабую или умеренную. Это проявляется тем, что бронхоконстрикторные реакции у наших пациентов наблюдались лишь на максимальные концентрации вещества. Проба с велоэр-гометрической нагрузкой оказалась в данной клинической группе отрицательной во всех случаях. Таким образом, при вегетативной дисфункции, по-видимому можно говорить о низкой чувствительности рецепторов бронхов. Одним из отличий детей с БА от пациентов контрольной группы было то, что в ряде случаев у них имелись положительные реакции при проведении велоэргометрической пробы (в 13,3 % при легкой БА и в 15,8 % при среднетяжелой).

Частота встречаемости позитивных медикаментозных проб в подгруппе детей с легким течением бронхиальной астмы была практически идентичной таковой в контроле. Так, повышенная чувствительность рецепторов к гистамину имела место в 15 % случаев, а к анетилхолину - у 2/3 больных (67,9 %). Однако, принципиальным отличием этих двух групп обследуелшх было то, что пациенты с легкой БА значительноо чаще давали положительные реакции на среднюю и минимальную концентрацию раствора. Это наблюдалось у ] /3 больных (в контроле - лишь у одного ребенка из 18 (5,6 %, р < 0,05).

Анализ частоты феномена птерчувствительности и гиперреактивности бронхов в зависимости от выраженности автономной дисрегуляции не продемонстрировал сколько-нибудь существенной связи между ними. Другими словами, положительные реакции на физическую нагрузку и ингаляцию гистамина встречались примерно с одинаковой частотой и в подгруппе детей, имеющих начальные проявления вегетативной дисфункции (ВЛ) и манифестный синдром ВСД. Исключение составили результаты оценки ацетилхолиновой пробы, которая была позитивной в основном при ВСД (2/3 случаев).

Установлено, что гипервосприимчивость бронхов чаше сопутствовала гиперсимпатикотонической ВР, чем нормо- или асимпатикотоничес-кой. Это выразилось в том, что данный феномен (по результатам хотя бы одной из применяемых проб) регистрировался у 50 % детей с избыточной ВР и лишь у 37,5 % пациентов с нормо- или гипосимпатикотоничес-кой ВР (р > 0,05).

Еще более тесная связь нами обнаружена между уровнем чувствительности бронхиальных рецепторов и вегетативным обеспечением дея-

тсльности. Больные легкой формой БА, у которых имелось недостаточное ВОД практически вдвое чаще давали положительные реакции на бронхоконстрикторные эргометрические или медикаментозные тесты (60 %), чем при нормальном ВОД (33 %, р < 0,05). Особенно демонстративной была связь между характером ВОД и чувствительностью к ацетилхо-лину: в подгруппе больных с недостаточным ВОД последняя зарегистрирована в 47 % случаев против 20 % в подгруппе детей с нормальным ВОД (р <0,01).

Статистически значимого влияния на параметры ФВД синдром гипервосприимчивости бронхов в группе пациентов с легкой БА, по нашим данным, не оказывал.

Результаты исследования феномена гиперчувствительности бронхов в подгруппе больных с БА средней степени тяжести были еще более показательными. Прежде всего, следует отметить, что частота положительных эргометрических и медикаментозных проб была здесь наивысшей (соответственно в 15,8, 60 и 81,5 % случаев). При этом порог чувствительности рецепторов респираторного тракта у больных БА средней тяжести был ниже, чем у детей с легкой формой заболевания. Это выражалось в том, что у половины пациентов позитивные реакции на гистамин и у 44,5 % обследуемых на ингаляцию ацетилхолина наблюдались при использовании средних и малых концентраций растворов (соответствующие показатели при легкой БА оказались равными 0 и 33 %).

Анализ взаимосвязи нарушений отдельных параметров вегетативного гомеокинеза (исходного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности) и феномена гиперчувствительности бронхов не продемонстрировал статистически значимых результатов в этой клинической подгруппе больных.

С другой стороны, в отличие от детей с легким течением Б А при сред-нетяжелой форме заболевания, по нашим данным, отмечалась зависимость показателей ФВД от функционального состояния рецепторного аппарата респираторного тракта. Это выразилось в том, что при наличии гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов у пациентов со среднетяжелой БА достоверно снижаются жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду, мгновенные объемные скорости при выдохе на всех уровнях трахеобронхиаль-ного дерева, а также возрастают остаточный объем и бронхиальное сопротивление.

Обнаружено, что при наличии синдрома гиперчувствительности бронхов ухудшаются основные клинические данные, характеризующие тяжесть 14

бронхиальной астмы : у детей наблюдается более ранний старт заболевания, учащаются обострения, укорачивается межприступный период, чаще возникает необходимость использования в базисной терапии ингаляционных кортикостероидов.

Подводя итог, следует отметить, что выраженность синдрома гиперчувствительности бронхов в целом положительно коррелирует с тяжестью БА. При этом при легкой форме заболевания гиперчувствительность бронхиальных рецепторов связана с нарушением вегетативного гомео-кинеза (реактивности адренергической системы и обеспечения деятельности) и не оказывает заметного влияния на функцию внешнего дыха-1П1Я. В группе пациентов со среднетяжелой БА, напротив, не обнаружено связи между сдвигами функционального состояния автономной нервной системы и уровнем повышенной чувствительности бронхиальных рецепторов, но одновременно зафиксирована отчетливая отрицательная связь последнего с параметрами функции внешнего дыхания. В обеих клинических подгруппах детей чем более выражен феномен пшервосприим-чивости бронхов, тем хуже основные клинические характеристики (время начала заболевания, частота и тяжесть приступов, длительность ремиссии, больших объем требуемой для их купирования терапии).

Анализируя результаты проведенного исследования можно сделать заключение об ассоциации атопической БА и синдрома вегетативной дисфункции преимущественно по ваготоническому типу. Последний негативно влияет на функциональные параметры внешнего дыхания у пациентов, ухудшает их клинический статус, а также течение и прогноз заболевания. Поэтому, мы поставили в качестве одной из задач диссертационного исследования разработку принципов коррегирующей терапии, направленной с оптимизацию вегетативного гомеокинеза с учетом выявленных у больных детей функциональных сдвигов автономной нервной системы.

Общепризнано, что основным направлением в терапии бронхиальной астмы является воздействие на специфическое аллергическое воспаление в дыхательных путях. В настоящее время известно большое число медикаментозных средств и мсюдов нелекарственного характера, составляющих базисную противовоспалительную терапию.

Между тем не вызывает сомнения тот факт, что существенную роль при лечении БА играет воздействие на другие патогенетические механизмы при этом заболевании и, в частности, на вегетативный дисбаланс.

Согласно классическим представлениям вегетотропная терапия предполагает соблюдение следующих общих принципов: учет этиологии и патогенеза синдрома вегетативной дисфункции у каждого конкретного

ребенка при конкретном заболевании, комплексность, своевременность, длительность лечебно-реабилитационных мероприятий, сочетание в терапии различных методов воздействия на автономную нервную систему как медикаментозного, так и нелекарственного характера.

Нами проведен анализ результатов эффективности вегетотропной терапии при Б А в детском возрасте.

Материалом для этого раздела работы явились данные обследования 30 детей школьного возраста с легкой и среднетяжелой БА ,10 человек составили контрольную группу (без вегетотропной терапии).

Программа вегетотропной терапии включала в себя нормализацию режима дня, курс ЛФК, физиотерапевтические процедуры, массаж, применение растительных психостимуляторов. Курс терапии составил 3 недели, катамнестическое наблюдение проводили в течение полугода.

До начала терапии все дети имели синдром вегето-сосудистой дисто-нии по ваготоническому типу.В контрольной группе базисная терапия ,по нашим данным, не оказывала сколько-нибудь значимого влияния на клинические параметры, характеризующие вегетативный гомеокинез ( таблица 20). В то же время, назначение вегетотропных препаратов у детей с бронхиальной астмой (опытная группа)способствовало уменьшению выраженности симптомов автономной дисрегуляции,что выразилось в исчезновении ряда характерных ее признаков.

Базисная терапия положительно повлияла на клинический статус пациентов по основному заболеванто.Это проявилось урежением приступов с преобладанием легких,которые удавалось купировать в амбулаторных условиях.Однако,практически на постоянном уровне сохранялось значение преимущественно паторецепторных механизмов в патогенезе приступа (таблица 21).

Использование в терапии комплекса немедикаментозных методов и лекарственных средств, направленных на коррекцию вегетативного дисбаланса снизило выраженность синдрома гипервосприимчивости брон-хов.Это документировалось уменьшением доли пациентов,у которых в генезе приступов ведущую роль играли ОРВИ и паторецепторные фак-торы.В связи с этим, можно сделать вывод о положительном влиянии вегетотропной терапии на паторецепторный аппарат бронхов.

ВЫВОДЫ

1 .Вегетативная дисфункция по ваготоническому типу у детей в 70% случаев сопровождается повышенной чувствительностью рецепторов респираторного тракта к бронхоконстрикторным агентам (по данным ацетилхолиновой ингаляционной пробы). Выраженность бронхиальной 16

гипервоспринмчивости не зависит от тяжести автономной дисрегуляцин, но имеет прямую сопряженность с повышенной реактивностью слмпа-тоадреналовой и холинергической систем. Функция внешнего дыхания при синдроме вегето-сосудистой дистонии не нарушена.

2. Атопическая бронхиальная астма характеризуется изменением всех показателей вегетативного гомеокинеза. Исходный вегетативный тонус в 82% больных соответствует ваготошш. По мере увеличения степени тяжести заболевания в структуре автономной дисрегуляцин возрастает доля манифестного синдрома ВСД и уменьшается удельный вес начальных ее форм (вегетативной лабильности).

3. Реактивность сшшагоадреналовой системы при легкой и средне-тяжелой астме чаще избыточная, при тяжелой - нормо- или асимпатико-тоническая. Реактивность холинергической системы повышена практически у всех больных.

4. Бронхиальная астма ассоциируется с инвертированным вегетативным обеспечением деятельности (до 75%), при этом доминирует недостаточное ВОД. По мере увеличения степени тяжести заболевания растет доля больных, имеющих наиболее дезадаптивный вариант клиноор-тостатической пробы - гипердиастолический.

5. Отрицательная динамика показателей функции внешнего дыхания коррелирует со степенью сдвигов показателей вегетативного гомеокинеза. При легкой форме заболевания наибольший вклад в ухудшение спи-рографических параметров вносит гилерреактивность симпатоадрена-ловой системы, тогда как при среднетяжелой - инвертированное обеспечение деятельности. Высокая реактивность холинергической системы имеет саногенетическое значение.

6. Атопическая астма в детском возрасте сопровождается синдромом гиперреактивности и гиперчувствительности бронхов (74%). При этом в отличие от детей с "чистой" вегетативной дисфункцией у части больных отмечаются бронхоспастические реакции при выполнении велоэргомет-рической пробы, а также повышен порог чувствительности к бронхокон-стрикторным агентам (гистамину и ацетилхолину). При легкой форме заболевания наибольшая степень бронхиальной гилервосприимчивости имеет место при выраженной исходной ваготонии, гиперсимпатикотони-ческой реактивности и недостаточном обеспечении деятельности. При среднетяжелой форме астмы определяется связь между чувствительностью бронхиальных рецепторов и нарушенной функцией внешнего дыхания, а также с ухудшением клинического статуса пациентов.

7. Вегетотропная терапия, оказывая нормализующее влияние на параметры автономной нервной системы, увеличивает устойчивость

больных к действию ряда трйггерных факторов, улучшает клинический статус по основному заболеванию (возрастает длительность ремиссии, уменьшается частота и тяжесть приступов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном обследовании детей с атопической бронхиальной астмой в условиях специализированного и общесомагического стационара рекомендуется оценивать вегетативный гомеокинез с определением характера исходного тонуса, реактивности симпатоадреналовой системы и обеспечения деятельности.

2. Дети, имеющие синдром вегето-сосудистой дистопии по ваготони-ческому типу с пшерсимпатикотонической вегетативной реактивностью и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности,в сочетании с клиническими проявлениями атопии в анамнезе,могут рассматриваться в качестве группы риска по атопическо бронхиальной астме.

3. Сочетание выраженной исходной ваготонил с высокой реактивностью симпатоадреналовой системы при недостаточном вегетативном обеспечении деятельности является основным показанием для назначения вегетотропной терапии.

4. Апробирован и предлагается для использования в стационарных и амбулаторно-полшишнических условиях терапевтический комплекс для оптимизации показателей вегетативного гомеокинеза у детей с атопической бронхиальной астмой.