Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-патогенетическое значение нарушений микроциркуляции при псориатическом артрите

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ

На правах рукописи удк 616—085

КОРОТАЕВА Татьяна Викторовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ПСОРИАТИЧЕСКОМ АРТРИТЕ

14.00.39— ревматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в Институте ревматологии АМН СССР.

Научные руководители — доктор медицинских наук,

профессор АГАБАБОВА Э. Р.

доктор медицинских наук, МАЧ Э. С.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

профессор Н. Г. ГУСЕВА

— кандидат медицинских наук, В. В. БАДОКИН

-------------Ведущая организация — Московская медицинская

Академия им. И. М. Сеченова МЗ СССР „

Защита состоится ->•> 1991 в ^ . часов

на заседании специализированного Совета Д.001.18.01 при Институте ревматологии АМН СССР (115522 г. Москва, Каширское шоссе, д. 34а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии АМН СССР.

Автореферат разослан « _¿¿О_1991 р.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

А. А. МОТОВИЛОВ

гстуальязсгь сроСхкин.

Осорза^есгзЯ артрт7 (ПА) яздггатся сзностоятелызоЗ нозо-зогзггэскеЗ фзретЯ ппрагзЕНЯ суставов, что отрзаено в классн-™cs™s ¿¿аэрзвакскоз Рэзматсшэгячвспоа Ассоциации (АРА) 7.964 •с;гг1.

Но jmssssi ряда огпдаглпалоггчэскпх исследований его час-отэ ларыфуэт от 2,6 до 7S срэда большее псориазом. Рас-.роглр!!тн150сть Ш способагвавала появлению большого колк-bc.&s работ по вопросам этнологаи, патогенеза, клинических еобшюстеЭ я лечения этого своеобразного яорагения суста-ое. <и*гетР.ПД еэхьзя отвести it хорсао изученным заболвван*-у, а на сегодаяпнза день ив сутозствует на одной общепринятой «ораг его 'патогенеза.

Рад авторов считает, что вашую роль в развитии ПА нг-акт каруизкая а сосудах »етсроиирвуляторвого русла (НИР), отошэ локализуются ш только в псорэатичвской бляшке, но п о енэлзо здоровой ката, а также в сосудах сиеовш. Гак, со-у;дс"г*з наругеиш доказывается исследованием биоптатоз енно-зальной оболочки большх псорлатаческпы артритом. Иетодоа вэто'вой и электронной кикроскошш выявлены изкенения ыпхро-осудов: отек эидотелиальних клэток, утолщение стенки сосудов следствие ее воспалительной ифиьтрации, капиллярита, и дав пз наибо.«зв аззных для асорнетаческого артрита - кон-внтрическиа склероз стенок сосудов Ешкроциркуляторного рус-з. О васкулнтах в ежиошалъноЯ ткани сообщает- тэкеэ Soren 1978), Cooper (1S81). Бэ исключено, что типичная для псораа-аческого aprpsra своеобразная щишотичЕО-калшовая окраска птздх покровов над порагэнпЕка с.уставаая объясняется такгэ Гфоцнркудяторшлп нерутатшягш в тртартшоглярннх тканях.

Кэт З.С. в соавт. (IS8S) изучала состояние тканевого

кровсжка при нсораатачэсаои артрите на участках кршиески

непораженной коза гсшэни и прэдоечья. При вгсх* шторы жо-

тчя

гшьзовага едки ьэтод клиренса радзааздикатора 2е ез внутритканевого дзао и обнарутет щезеекй шратшл шкрогет-царвуяяцш:: стакняжюскя достоверное, в 2 реза по сраьазншз С шнтрсиэм, ОЕШЕЭЕЕв ЭффЭКТЯВНОГО ровного кровотока и умеренное, ко ш достоверное сшшэше эффективного 1гшэчЕого

цнкроцаркь'лацЕЕ оСнаружзш кек пра евлечев! кквяьчесяпп признаков порахэвия сосудов (Еашшшржш, зябкость, оеэпэнеэ коы-чзеоз пальцев кнелей и стон), '¿йК е пра их отсугстьж. Это Еозвоиьао Езчораа сделать вывод о генэраяазозанаой ьшронз-ГЕШатШ! щш Ш.

Суцесл'ау?1ц.шз на сэгодатниЗ день методы нсслздозания шкроцар:^ляызи в зкаЕязс, в частности, юарепс 133Хе из внут-рзшшвого дапо в т^ар-дошэр-фюукетрия позволяет когз-чэствоено определять 1фозоток и констатировать факт налг-шя ш отсутствия норагэння кофссосудов. Однако, етн кетода не дают СБадэпаа о шзшши: причинах «игфоцнркулякршх нарушений.

Ряд авторов счптахт, что кзкроангЕопаткн при ПА обусловлены из^ушюкомшшксЕыц васкулитш, следствием которого является еннвэшш кровотока в шкроцнркуляторнои русла. Крош того, нзвэстно,.что осоОенностЕ шкроцщжуляции завжеят от реологических свойств крош, главная образом от вязкостны! характеристик «гакрзкроБотокп, е таква от способности аритро-цатоз к деформации и агрегщаа. Так, феномен "слада-синдрома", как слэдетвш усиления агрегация эритроцитов, считают универсальной основой дня генэрализгцни ыикроциркуляторшх расстройств.

Прявшая во еяшягш, vro, в .штэратурв Е-ззвтся даяпьга о мнэраЕПсаашоу порайэзгя сосудов !а®фоцзркуляторвого русла при ПА, но бозмокнио црзчшы соеуднстсЗ патологии не изучались, гш рэшшш одноврэиэнно последовать состояние 1ЩР и оценить некоторые рэолошчостста гокезагелн крови у всей совокупности больных. 1$эль работы.

№ лью работы являлось изучбннэ состояния шкрсцпрхуляцш н особенностей гешреологин у болызях с различными формами псорааткчвсксго артрита, шшше гарактвра взанмодеИстзия «эдду показателям прз эк>а зе<5олэвании. Задачи исследования:

1)количественнов определение вф^эктлваого (истинного) т-е0чнсго и коейого кровотока, a такса сушарвого КОННОГО КрОВОТОКЭ Н ЕВКОТГ.р^: фЕЙСТОрСВ 0ГО ртГуЛЯХЕИ В ОЗЛ-3 УГЛ

кленнчоскп ш псра-йНЕОй когп прадплэчья и голени;

2)одновре!геЕноо определение пзкотерел гекореалпгических па-рвмэтров: предал текучести, касссновскаа вязкость, коэффициент К0Г93Ш, показателя кинетика агрегации я дазагрегацан эрнтроцЕГов при различных скоростях сдвжга, гндродпнкжчос-кая прочность агрэгатов эритроцитов, гематокрит, относительная вязкость плазт, а при необходимости - деформируемость эргтроцктов;

3)изучеше связи извду кзжроцяркуляторшш а реологическими нарушениям, а тает» нх воеьшноЯ роли в формировании особенностей клинических црояшанзЗ псоркатичаского артрхта. Научная нознзна.

Впервые состояние мйкроцзркуяяцгя при ПА изучали комплексно , используя два соврзкзншх гатода: кпиренс-радЕонндасатора I33Zs из Епутрзтхшэвого дапо я лаазр-дошгер-

фшуштрня с иришненеэ« фузвщшшаьашг. тестов .Ев башка кеи-' ническок натерванэ у всех обсдздозанннх болышх ешюлзвн шк~ рощшкуляторааэ нарушай; на участках юякгчесхи нэповрэвдэн-ной казн. Втервке изучало состояние регуляции суммарного кое-ного кровотока прд Ш. а обнаружено у всех больных гшерактиБ-ность гашпатлчеокоа нервной системы ж сшезейэ ваводвяятщнов-яого потенциала пра наизгазвэнных показателях ш?аДол2чеако5 рэгуляцнк кровотока.

Впервые праведаш одасврэйэнноэ гемар&аюгвческоб обаяз-доваше болъшх псоравткчоссш зртратш. с различными фораанз заболевания. Обнарркзно» чта все покагатега, связанные с агра-гационныкЕ своаствшж ератрсщггов, значительно увеличена - в 1,5 раз по сравнении с нормально!. Подробный анализ нндкбе-дуальншс агрэгацгонк'Д- особожостоЕ выявгл, что вся совокупность больных подраздэляэтся на да гдтш: с укашсашои агрегации, и с усилением агрвгацш ваш скорости сдвига 2,5с~*. Это является признаков груб;« нарушений суспензионной стабильности крови, так как иродосание г. усаленго аграгацлн, а •

Ее дезагрегация пра сгярсстг сгдяга 2,5 с-1, говора? об особой.

/

прочности образовавав&ся агрегатов.

В 'результате ссгостщшяшя ясследоватая тканевой мккро-циркуляцш и гомореологаж удалось обнаружить, что иэзду некоторыми их параш траш сущэмвуат корреляционная ьавксгмость, которая указывает на Еоздааноа участие реологических паруса-ний в возникновении патологЕИ шкрс!щркуляторнсго русла.

Определены клгннческш особенности ссоржатического артрита в связи с развитием у больных грубвх нарушений агрегацаок-ного состояния кровк. Доказано, что при ясоргатачзскоы артртае может развитей тяжелая гекорэологнческая патология, которая усугубляет течение суставного ежндрош е трэбует дальнейшего

изучения подходов к лечению заболевания.

Впервые проведен сравнительный еяалаз некоторых гекоре-сшогических показателей у больных псориазом без артрита н с псориатическим артритом с ограниченными коянши проявлениями. Показано достоверное отличие агрегационвых свойств эритроцитов при ПА: замедление скорости агрегации из-за особо® прочности сцепления (¿езду эрлтрсцит&ми вследствие усиления когэ-зионных сил, и что особенно вазно - появление приращения амплитуда агрегации при скорости сдвига 2,5с-1. Последнее является прогностическим фактором возникнованая псориатгчес-кого артрита у больных псорназои. Практическая ценность.

Ваявлвше при псориатичвском артрите гедарэологкческах и мнкрсциркуляторных нарушений как факторов, способствунзих ЕознЕкноЕвнив и в отдельных случаях - отягощении заболевания, открывает возможности для изучения еошх подходов к леченип псориатического артрита, 8 также мониторинга эффективности терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1.Прн псориатическом артрите, независаю от наличия клинических проявлений порагеняя сосудов микроциркуляторного русла, развиваются генерализованные ыикроциркуляторныэ нарушения, проявлявшиеся как снижением величины объемного потока крови, так и нарушениями его регуляции.

2.При псориатическом артрите'возникают как иакро-, так и мякрореологнчэские нарушения крови.

3.У 40% обследованных больных гемореологически® синдром становится ведущим н оказывает влияние на клинические проявления и течение заболевания.

- б -

Апробация работы;

Основана голошеей диссертации долшены на Ш Европейском конгрессе ревглатоюгов (г.Будапешт, Венгрия, 30 шшя - 6 шя 1991г. )> на 5-оа 'Руканскш конгрессе ревматологов, г.Клух-Напока, октябрь 17-19, 1991 г. '

Внедрение рэзультатов исследования.

Результаты исследований внедрена в практику клиники Института рэшакиюгии-АШ СССР.—---

Публикации.

По теш дассвртвдаа опубликованы 3 научных работн: I статья, 2 тезисов. Рьботн напечатаны в зарубекных издееиях. Объем и структура диссертации.

Диссвртащу; излошшз на У страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав а библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована ^^""таблйЦаш, & рисунками, гшстограьааш, 2 клиническими примерами. Библиографический указатель и-ганаэт 5>2. отечественных и ^ иностранных источников.

Основной базой шползения работы является Институт ревматологии АНН СССР. Автор выравает глубокую благодарность сотрудникам лаборатории отделения профилактика аутоиммунных нарушений Института.ревматологии АМН СССР, кафедре теоретической физики II ИОЛГШ им.Н.И.Шрогова, профессору Н.Н.Сирсову за помощь в освоении метода и трактовке полученных результатов. 'материал и методы.

В данной работе представлены результаты исследования состояния шкроциркуляцин и основных гемореологичэских параметров у 61 больного достоверным псориатическим артритом (ПА). Достоверность диагноза псориатического артрита установлена с использованием критериев, разработанных в Институте ревматологии

АМН СССР, 1989г..

Среда: пациентов, вкотенных в Есс.геяовгшяе бщо 30 ууя-чкны и 31 ганщша. Возраст ¡Зольных от 17 до 59 лет, средний возраст - 38,3 года. Длительность псорзатячесхсого пораяевня ксжн от б месяцев до 30 лет, в средней - 12,в .зет.

Во длительности суставного синдрома все больше распределились еле душим образом: до I года - S, от I года до 3-х лет - 8, от 3-х лет до 5-тн лет - 13, болэя 5 лот - 41. Средняя продолжительность - Э,1 лет.

Согласно классификации Moll н Wrl£bt,I973 у 32 (52,4) больных был оствгэтргчный моэо-олигоартрит, у 20 ( 32,85) -ревматоздоподобнеэ горагэнЕэ суставов, у Э (14,с%) - чуткли-рушщй артрнт.Среда всех обследованных нз биле ни одного пациента с изолированным псоризттвехжл сгондялоартрятом, а такта порзЕеняем только днетальшх иэгфаяшговш: суставов 1систе2 и стсп. У 27 больных псораатвческни артритом одновременно был внявлан псорнатический спенд&яоартрат.

Псорнатнчесхая онкхспатая обнаружив у -Я пациентов, причем у 2 зз них отмазался полный еннхешзве на пальцах кистей и стсп. Клинические признака пор&вввия сосудов мзкро-ниркуляторного русла шявлвш у 30 болъшж: изолированные капиддярятн ладонной поверхности клетей а шдозгаэнной поверхности стоп - у 9 пацгеятоа; зябкость ояэьэвзе коячкков пальцев кистей ш стоп - у 14 больных; llvedo reticularis в области внутренне® поверхности кога предплечий - у I больЕо-го. у I больного капшиярата сочеталась с трсфэтескЕЯ изъязвлениями голеней, у другого - с геморрагическими высыпаниями в области нигней трата голеня и наружного края стоп, у 4 больных - сочетались с зябкостьв и oeskbesbü пальцев клетей и стоп (Таблица I)

Таблица I.

Распределение больных по клиническим признакам шраЕэння (»судов МЦР в общей группе (п=61).

1 Признаки Число больных в общей груше % по отношению ко всей группе

Г)БалнчЕе клинических признаков поражения 30 49,2

сосудов ЩР среда всей группа

Из них:

2) Изолированные кашшифгты ладонной по- 9 14,8

верхности ккст&й и подошвенной поверхнос-

ти стоп

3)Зябкооть е онемение кончиков пальцев 14 23

кистей и стоп

4)livedo reticularis I 1,6

5)Сочетание капиллярктов с трсфиескими т J. 1,6

изъязвлениям голене£

б)Сочэтание капшшярйтов с геморрагичес- I 1,5

ким высыпаниями в области нижней трети

голени и наружной поверхности стоп.

7)Сочетание хаяилляритов с зябкостью и 4 6,6

онемением пальцев кистей и стоп

У одного больного с равматогдоподоСно8 формой псориати-ческого артрита, спондалоартрктоы, тотальным онкхолизисом, распространенным каплевидным псориазом, диффузными капклляри-таш, висцериташ обнаружены клинические и лабораторные признаки гшерзязкого синдрома (Г8С): общие - слабость, утомляемость, анорексия, похудание; гематологические - анемия, уве-

лкчонео времени кроютечеиш я свертываемости кровж; глазные

- CH2SEES8 сстроти зрзная, кэлькЕЕша цвэтовнх пятен в пола врэння; сосудистые - кашшшртш, онбшшгэ пальцев кистей и стоп; неврологические - гоговная боль при перемене талогония' тела, ззон в уиах; аначютльяоэ поешоияэ относительной вязкости плазмы а скворэжя крот, СОЭ, концентрации фибриногена н IgG, нарупвшго агрегацконншс свойств эротроцнтоз, сшзениэ геяатокрнта, анемия, узэлвгаение 'Времени кровотечеш i.

Все обследованные больные псорнатическга артритом соответствовали критериям для вклотения в исследование:

- возраст до '15 лет;

- достоверность диагноза псориаза ж псориатического артрита;

- стационарная стадия псориаза;

- ограничение площади псориатического поражения ксви до 25$;

- ком левого продав чья и голени додана быть свободна от псориатаческих бляшек;

- отсутствие в анамнезе-к'моаенту обследования признаков заболевания и-'(»стояний, которыз сопровождаются нарушниями »пх-рощгркуляции, реологических свойств крова ж поранением периферических сосудов:сахарный диабет,-пзюинчёская болезнь сердца, воспалительные заболевания шчеполовой -системы, наследственные .гзшврхолестерЕнемия и лнпонротеянежш, беременность, троибеф-лебнт, окклпзионные поражения сосудов конечностей;

- стабильность терапия. к моменту обследования

Пациента, получавоиэ дезагре^вкты, сосудистые препараты, местные мазевые средства, а-такте те, которым проводилась НУВА-тершшя не включались в исследование.

Комплексное обследование болышх включало клиническое, инструментальное, биохимическое та^увологическое исследование с гойощьв (."э тодов, прдаятых в Института рэшаталогкн АШ

. - ю - , ;.•

CSS?., ©астсшяав

•fejEoro pycaki' -ß «bis» псашдоааЕсь реофхтёгааш.1 свойстаа'

КШЕЕ» ■

Дщ ецзаш -'caevosaaa Щ? в кмэ к сзшявтной ьаззцо 'вши шяшЕЕлгшгш -'од^Ерваэаао два .штода: клиренс I33Xe кз вну-«¿ш^шЕога дэш и (Л-Д-Ф) на участ-

ках игаЕяесяС'Е» гюр'аганноЭ коаш.

• шрщй шжздазй. сиеашше 8®Фбктевеыё (нутрагашннй) кровоток: йивнй- (ОНИ) н областя наружной юверхноетн предплечья и

в ойвьС'ГЕ ерэдай ^реги нарузшрЕ поверхности гшааа a шке® й. и израодэ -востшаадческой рэшстнваов. гикзре-шк* кшшшз£ .шршшжэм бедра манжеткой под давлением . 250 ш ps.cj. в 'тзтангэ 2 ищут'а о дополнительной физической нагрузкой с*дш. 1фавмюй расчитывался по формуле Kety в мода-©йшдзи К.Ишвгз (ISS4 г.) и шракался в 'абсолюта. вэличв-aar: us-IOOr""1 •шн.""1. С ткищьв Л-Д-Ф оценивали суммарный кэшей кровоток. Шгм&аазааив функциональных тостов (проба с вздэрокай дыхания в вдчэнже 15 сек. на шсоте. глубокого вдоха, Бр&дйнаая сккешей в точевко 3 ши., вызванная перенатнен васе юста опрэдадввЕЯ кровотока laEssncot под давлением 290 ширт.ся?. е лагшльвоа нагревание в месте определения кровотока до +40°С в течвшэ 3 шн.) позволило определить состоя-ыаз шрк2а2 (шдлшгагаайО, шстной метаболической регуляции я торьжюгулящш. БЕзадьшШ 1фОЕОТОК определяли в вольтах., пшазаталЕ шшш кровотока в ответ на использование Функ-ЦЕОнааьЕйх sqotob - в процентах да отношению к исходной величина.

Г&атгЕЧосша спасть крош исследовали в Куаттовскш BHCKOoüaipa в области .скоростей сдвига (?) от 0,5 до 100с"1, а таюз в агрегоизтра - в области скоростей сдвига (создавав-

мого в кувгаэвсжш потеке) от 2,4 с-1 до 600 с"1 (Н.Н.Фарсов, 1983 г.). Подученную крнвув течения крови обрабатывали в кес-соновских координатах ■/т:У*р а рассчитывали следувдиэ иоказателишакрореологичесжне - предел текучести т^дн/сы2], кзссоговская вязкость (К2 [сПз])г коэф&ащент когезни агдп/см^З; микрореологические - время образования крупных агрегатов эритроцитов (Г^Гс]), время образования шлких агрегатов арэтроцктов Т2Сс2, коэффициент гидродинамической прочности агрегатов эритроцитов {рсс"1]). Определяли гекатокрит (Ht), относительную вязкость плазмы крови (т^ отн ). у 2 больных дополнительно измеряли, деформируемость эритроцитов в процентах.

.Вискозиметрию плазмы осуществляли с помощью капиллярного вискозиметра Оствальда. Забор кроки проводили до начала лечения и исследования микрощгокуляцрси из v.cubltalís утром натощак. В качестве стабилизатора использовали.7% трзлон, 0,3мл. на 10мл. цельней крови. Плазму получали путем центрифугирования стабилизированной крови в течении 10 икнут при 1500 об/мин. Изменюния всех указанных выше показателей проводили не позднее чэм через 4 часа после забора крови. Подученные данные на том ке внекозшатре и агрегометре от 70 здоро-ЕЫХ доноров (t0^0,05 дн/см2, А^0,Э дн/см2, к2=5,8 сПЗ при Ht=0,43 и вязкости плазмы т^ =1,5 сПз, (3=33,0±3,0 с-1, 1^=13,50*0,93 с,т2=40,75±1,54 с) использовали в качестве контроля для гемореологическах параметров.

Дополнитально шкрореологические параметры крови больных ПА сравнивали с данными, полученными на том ае агрэгометра у 40 больных псориазом без артрита. Последние наблюдались в Центральном кожно-ванерологическом институте им.Короленко с 1987 по 1989 гг. Теплпк Н.П. (научный руководитель профессор В.Н.Мордовцев). Контролем для оценки результатов, полученных'

шаадщ тазданса ^Кв щ 'щ^фазаттр -щхз а Л^Д-Ф» сдра-•¿21.рз87даьтейщ шешдозашя'ЕЦР," швмЗйшсто-^еаш г^юкщш -

у 20 гдшииэсяаг здзршга: дйц оЗсюгокола о*/ 18 до 35 лет.

Цц^хзааЗ патсрш^г дасдартмщ^подаргяут стага.отачаской ооравсщо с 'шошшш' ^щшв достоверности р Стьздента.

И ИХ 0БСЗЩЕ1-П.Ж

есохэдовглия гкашвой мшсрощдзкулящш.

Ж Есеи обигэдовашш; башаа Ш, Евзашсаго от кяишгчвс--ш. прсмзшзшВ шереэдвеея шкрососудов, обнаругаш значв-такшиэ хчшараЕЩюванЕыэ нарушил тканевой щкрогщзкуляцан;:: отаяЕСЯШвски . доскшэрюв,• резкое (в 2 раза) сншвше пока-аатазвй • вффентавното ко*деого кровотока (р<0,031) по сравне-нзга с контрольной групяо«:. Ш оЗнаругаля также нарушения шаечноЁ гчйювдркуяяцвн, которые шраяалнсь, как уменьшением аф^еюназного шаечного кровотока (ЭК) в покоз. (р приблиха- ' ется к достоворвостЕ 0,5<р<0,1), так в недостаточным уво.та-чонсбм его в шргод НОСТОКК.ШЗНОННОЙ реактивной гиперемии -реакцзш на дозираианную физическую нагрузку оказалась неу-довлэгаорзтальноИ - кровоток увеличивался всего в 2,С2±0,3 раза ш сраЕшшш с ксшггрсшжй группой - 8,4±1,2£ раз . (р<0,01}. Назальный (сркаршгй) кокаыЕ кровоток, йзм&ренкай с ешовдо лазер-доплерн^лоуиэт'рии (ДДФ), оказался практически га ебиошншш со сразшвжв с контрольной группой (Таблица 2)

Таблица 2

Показатели тканевого кровотока у всеа совокупности больных ПА.

Показатели гемоциркуляции Средние значения, Ниа Р

Больные ПА п=61 Контроль 11=20

ЭКК "шт-100 г"1-мин-* 12,8*0,7 26,68±2,21 р<0,01

ЗШ ил-100 г-1 • >ага-1 3,36±0,23 4,11±1,25 р>0,5

Базальный кровоток 0,057±0,007 0,064±0,008

в вольтах

РЯД® (увеличение в 2,02±0,3 8,4±1,25 р<0,001

г-сратное число раз)

У всех обследованных пациентов мы обнаружили высокую рефлекторную симпатическую активность, а сшттв вазодаля-тационного потенциала "при близко« к контролю увеличении кровотока в постокклюзионную реактивную гшереиив (табл 3,4).

- Таблица 3 Уменьшение величины кровотока под влиянием сшпатической стимуляция по отношению к исходному (вХ)

Название функциональной пробы Средние значения Ы±ш (8) Р

Вся совокупность больных (11=61) • Контроль п=£0

Симпатическая стимуляция (глубокий вдох с задержкой даханЕЯ) 31,212,4 21,6±0,Э6 р<0,001

■ Таблица 4

Увазтенне кровотока поожженш к исходному (bS).

Пахавй«ш. Средние значения, ií±m(S) Р

Все больные П=61 ■ Контроль 11=20" .

Окклюзия Нагревание 40S126 413,5±64,Э 389,6±26,0 770,8*54,7 Р<0,7 р<0,001

Подученные результат выявили признаки нарушения иикроцаркуляцш у всэх больных псориатическнм артритом по сравнение с контролем:

DpesKoe снЕЕвяие эффективного косного кровотока; 2)ушр0нное сшЕзкаэ еффективного мышечного кровотока в поко.. и недостаточное увэлячэннб aro в ответ на дозированную физическую нагрузку.

■ Измененным "оказался не только обьвиный поток крови, но факторы его регуляции: ш обнарушли шсокую рефлекторную симпатическую активность. Показатели, характеризующие состояние кастной регуляции козшой гедациркуляции были следующими: увеличение кровотока в постоккяюзионную реактивную гиперемию ока аалось близким к контролю, а в ответ на нагревание - недостаточным (в 2 раза ниже, чем в контроле). Между последними показателями,' характеризующими функциональные возможности кровотока, выявлена прямая корреляционная связь, которая не обнарузе-на между аффективным кожным и мышечным кровотоком. Вообще, выраженных линейных корреляций можно ожидать в случав острого иди бысзрэшюшцвгося процесса. В нашем случае речь идет о дяЕгельяшг хроническом повреждении мизфососудов. Кроме того

ошсшшз результата сыта псшучены-.в реальном отрезке Ер31*ЭЕЯ, -когда (&ке2руси СЯЕЖШУТВОО СОСТОКЕЕ9 ШгкрсЯфОВО-

тока, ез аная его падпнидуаяьноЁ структуры а коиюнсяторяш:

возможностей.

Обращает на себя внимание ваээиее несоответствие мвяду рэзкга достоверным ставшем показателей истаного (нутритишо-го) коаного п иышечного кровотока в сочетания с сохравннн суммарным-коаныы (Оагалъннм) кровотоки?!. С помощью лазе -доплеровского анализатора кояного кровотока мы, по существу, регистрируем среда© лянэйнун скорость двизения эритроцитов. Поэтому такое сочетание возиоано при ушньаении числа функцио-нирулщнх тканевых капилляров вследствие их запустевания и выключения из общего капиллярного кровотока. Запустевзние капилляра происходит либо нз-зэ необратимых морфологических изменений з.станке сосуда (склероз, фзброз), либо - при грубых нарушениях способности крови к течению. В наиеи случае белее вероятно сочетание указанных причин.

Нарушение мышечной гаиоциркулявдя, с нашей точки зрения, является вгянш показателем глубоких поврезданий, так как мышечная ткань обладает большими резервными возионностяни. Так по данным Куприянова В.В. и соавт., (1975 г.), в покоящейся скелетной мышце плотность функциоЕирущих капилляров в 1,5 -2,5 раза меньше,/чем-в возбужденной, а в ряде случаев увеличение достигает 40£ от исходного. По нашим данным, ютэчныЯ кровоток сшпсен не только в покоэ, но'и, главным образом, утрачена возможность адекватной реакции на физическую нагрузку. Ери постокклюзионной пшеремзз и распиреяет микрососудов, возможности кровотока крайне ограничены ди-за грубых реологических нарушений и" исчерпанных резервах сосудов шшечной ткани. Снн-йэнио вазодалятацаошюго потенциала также ътзч бить вызвано

тем, что есдздстегэ гешрго^огачзсзш: нарданЕй сосуднстая стояка ув& всчвршша снш кршйнсвтрхшэ возшзеостн,- в общого уваякенЕя ожршых кшвшяров не цронсходит из-за ошЕешя чисда еэфункцшнщзужгри; кахшшфов. Таким образом, видно, что нарушения шкроцЕркуляцЕН тает» связаны с Езмененнеы сцособ-еоотз крова к тачзнни, что юдтварздает напш; даяние гемореоло-гнчаского обследования. ____

2.Результаты геиореологаяоского обследования больных ПА.

Результата исследования аахфорвологических параметров крош представлены в таблице 5.

Таблица 5. Ыакрореааогические показателя крови у больных шюриатическим артритом.

Показатели Средние 8начвЕня, 1!±т

Вса больные п=51 Контроль п=70 Р

0,(773*0,006 0,054±0,002 р<0,001

К2 4,86*0,18 5,64±0,619 р<0,005

А 1,76±0,13 0,75±0,02 р<0,005

вг 0,40 0,43

Все показатели, связанные с агрегавдонными свойствами крови - А, а0 изменены примерно в 1,5 раза, что указывает на высокие сшш сцепления ыеаду эритроцитами. Между там видно, что величина кессоновскс® вязкости К2 остается практически в норме. Это объяснимо, так как гвнатокрит (Ег) свзшэн до 0,4,

указанные константы связана о Ht по стогоннаяу закону. Сниаение гематократа прз увелзчошя когезиояннх сад, увелячивашда. бг-регеционше процессы в крови как регуляторная реакция описано в 1Э85 г. («spcoB H.H.).

Проведение ниш исслэдовання обнаружили существенные изменения агрегацнонных свойств эритроцитов, причем изменялась не только динамика этого процесса, но и величины сбразукщхся агрегатов.Результаты изучения иикрорэологических : эказатблей у всех больных представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Ынкрорэологнческне показатели крови у больных псорзатзчесхиы артрятом.

Показатели

Средние значения,

Все больные п=51 Контроль п=70 Р

Т1 (с) 8,I7±0,S4 13,5±0,93 р<0,001

Т2 (С) 5I,G±I,4 40,75±1,54 р<0,001

ß (С'1) 57,3±5,6 35,84±2,89 р<0,001

Из таблицы видно, что агрегаты.эритроцитов отличаются высокой прочностью: показатель р достоверно превышает нормальные в 1,5 раза, время агрегация укорочено в 1,7 раза, а Т2 - удлинено почти в 1,5 раза, а максимальная амплитуда изменения светорассеяния 1° у большинства обследованных более 1505, что выше контроля.

Сравнение мнкрореологических констант крови при псориазе и псориатическом артрите показало существенное отличие агрегацнонных процессов в сторону утяеэлэння при ПА (таблица 7)

Таблица 7. УИКрОрвйЮГЕЧЭСКЕЙ КОНСТаНТЕ КрО£Е

цра ПА и кссраазз без ьртрита.

Показатели Средние значена*. М±а

Больные ПА П=51 Больные ПССрИ£ЗОЫ контроль здороше донор;

п=40 п-70

Т, (с) т2 (с) Р (с-1) 8,17±0,64 40,0±1,1 Б7,3±5,6 12,5+3,5 51,6*1,4 26,421,1 13,50±0,33 40,75*1,54 35,34*2,89.

ДайстЕггэльЕэ видно, что -аграгациавЕке свойства вритро-цеетов цре ПА резко каруЕвнн: увеличена скорость спонтанной агрегации Т1, резко пошаена гидродинамическая прочность агрегатов ф), зшз;ьгеж> вро!*я образования круизы* агрегатов.

Подробный анаягз гшдондуалькых агрогацвоншх особенностей обиаруаил, что вся совокупность больных ноеэт быть представлена дауыя грушаш: с уменьшение« агрегации при скорости сдвига 2,5 с-1 ж с усилением агрегации при этой скорости сдвига. Это" келвниэ расценивалось наш как свидетельство очень'грубых'нарушение суспензионной стабильности крови, та-с как ирододеенжа к усиление агрегации, а пе дезагрегация при асоростн сдвига 2,5 с-1 говорит об особой прочности образовавшихся агрегатов. Б первую группу восле 26 пациентов, во втору© ~?Ь (таблица 8).

Таблица 8.

•Поаазетедн эгрэгащоншх свойств ¡эритроцитов в двух грушах

больных ПА.

Показа- Средние значения, Ы±в Р

тели I группа п=26 II груша ¡1=25 Контроль п=?0

Р 3 Ю,0±0,54 33,4±2,13 123,3±6,5 6,05±0,25 64,8410,4 153,3±7,5 13,5±0,93 40,75±1,54 р<0,001 р<0,001 р<0,001

Из тьблжцы 8 шдно, что геюраологиче екая патология сЕойетЕьнна всем больным ПА и обнаружена наш как в I, так и во II группе по сравнению с кровью здоровых доноров. Однако, выраженность реологачекнх нарушений не одинакова: мевду вели-чин&я Т^.р,!® шевтея достоверные отличия в обеих грушах больных. Тшс во второй груше, наблвдаотся действительно грубые нарушения агрегационвого состояния крови: укорочение времена агрегации Т1, увеличение показателя гидродинамической прочности аграгатов р и максимальной амплитуды светорассеяния

тШ

хв.'

Показатель т^щ.отн< оказался повышенный у большинства пациентов - 83%, (п=25) причем у одного больного т)^ отн была равна 3,23, у другого -3,0. В первом случае такое повышение относительной вязкости плазмы сопровождалось клиническими признаками гемореодогнческнх нарушений в другой - нет. Нам удалось обнаружить прямую корреляцию между показателей гидродинамической прочности агрегатов р и величиной увеличения кровотока в ответ на дознрованнув фазическую нагрузку ИЗДФ (г=0,б3). Иезду показателем р и величаной вффоктивоного кохно-

го кровотока (ЭКК) (г=0,42) такие мается прямая коррелятам, однако, она выраяана болзэ слабо, чеы иащ? р и ИЩШН.

Указанные группа охарактеризовали и сравнили не только с точке зрения гегйорзологическоЗ патологии, но и по некоторым шшничэскш признакам: распределение по полу и возрасту, формам заболевания (по классификации Moll и Wright, IS73), длительности суставного синдрома» наличие клинических признаков нарушения НЕкроцаркуляцки и характер их проявлений.

Сравнительная характеристика по указанным признакам в двух грушах представлена в таблицах 9 и 10.

Таблица 9.

Сравнительная характеристика ш формама заболевания в двух грушах <го Moll и ffrlgbt., 19ТЗ).

®орш I груша II груша

(п=26) (п=25)

Асимметричный ыоно-олнгоартрзгг 17 19

Ревматоидсподобное поражение суставов 5 3

Нутияаругщай артрит 3 4

ЙЗ ТабЛИЦ БЗДЕЮ, ЧТО У бОЛЬНЫХ II ГРУППЫ НеСКОЛЬКО чэ2цэ

развивался асшггатричный шно-олигоартрит и мутилирущай артрит, хотя отличив было незначительный. Длительность суставного синдроиа оказались нижа во II группе. Клинические признаки поражения сосудов игофоциркуляторного русла чаще отмечались у пациентов II группы, а проявления их были более тяжелые (трофа-ческие изъязвления голеней, геморрагические высыпания на козэ голеней, диффузные капилляриты). У пациентов II группы такие лабораторные признаки воспаления как СОЗ и концентрация фибриногена плазмы крови были выие, чем в I группе.

Таблица 10.

Сракнательвая характврастяяа некоторых гшшичвскнх п лабораторных признаков в двух группах.

I- Средние значения

Празнакп I груша (¡1=26) II группа (п=25)

пол ИУЗЧИШ «ВЕЗЕНЫ 16 ю 15 1Р

средний возраст (года) 36,211,3 32,4±1,5

средняя длительность суставного синдрома (года) 8,3±1,1 в,4±1,2

наличие клинических признаков поразешгя сосудов иинроцярку- всего число Сольных 8 12

кз них: хапядлярнты клетей я стоп зябкость, озешнЕЭ ковчккоз зальцев . 3 стоп 3 Б 4

хлторгого П^е&э гег1си1а!1в I 0

русла сочетание капилля-ритоЕ и тро£ячбских изъязвлений голеней 0 I

сочетание кашлдл-рзтов 'л геморрагических высыпаний 0 I

наличке лабораторных признаков воспалите льноЗ активности. фибриноген (г/л) СОЭ (».м/'ч) 5,5.10,2 20±2 7,810,4* 4511*

Относительная вязкость плазмн крови (отн.ёд.) 2,010,2 2,310,3

яргиечанге разность достоверна р<0,001 Больные II группы была более ьклодого возраста, наблвде-нке за гаяш таказаяо, что «додав геморэоаогяческая патология,

т-видовму, является фактсрсш усггуЗашаэц течэншэ заболава-ния. Эти больные оказались рвзисгвнтакет к прозодшх»а терапии, у ни: стойко сохранялась лабораторная акташость да^з после купирования суставного' сяшдрош}. Каза данные пакьзывавт, что при грубой реологической патологии терапия долена вклетать разнообразнн'5 средства п к&тода, стоозбствукзке улучшении текучих сбойсгв кровн, вклзчая плазыаферзз шш шазксфигьтрацшо.

ВЫВОДЫ

I .Исследование состояния шсфоццркуляцик-вф^ективного ткаке-вого кровотока н основных реологических параштров у 61 больного достоверным псориатическш артрнтш выявило статистически достоверные признаки их нарушения, независимо от наличия клинических проявлений поражения сосудов шкроздшку-ляторного русла.

2.При псориатическои артрите у всех больных обнаружено статистически достоверное снаЕ&ние величины объемного потока кровл в клинически непораашЕной коз» и нарушение некоторых факторов его регуляции: гитарактшшость симпатической нервной системы г. снижение вазодилятацаонисго потенциала в ответ на локзльеоз повышение температуры.

3.Нарушение шшечной гешциркуляцин у всех больных .проявилось снижением емкости шкрососудов скале твой мышцы, что вырагалось в статистически достоверном недостаточном увеличении кровотока в постшемичесжуп реактивную гиперемию.

4.При псориатическои артрите, еззовисеыо от наличия клинических признаков нарушения кикроциркуляции, во всех случаях развивается гемореологические расстройства (повышение предела текучести, коэффициента когезии, щдроданашческое прочности агрегатов эритроцитов, уменьшение скорости агрегации эритроци-

-гэгов, увелнчэнге отпосгсталъной вязкости шэзеы, сннгэние ге?«а-тоиритз), гсоторке находятся в корреляционной завясшзости с показателям теиоцнркуляции.

Е.У 4ОХ больнш. ПА обнаружен в^фехт прнрадэвпя ашшггуды агрегация эритроцитов при иаих скоростях сдвига относительно уровня агрегации в покое, который характерен для лиц с особо ттаэлой гб'.юр8№згпч0ской патологией и ;:оезт рассматриваться как критерий тяжести заболевания. Этот эффек' отсутствует у больных псориазом без артрита и его появление, вероятно, жжет слупить прогностическим признаком развития суставного синдро-

flS.

6.У больных ПА с тякелша гегдареологическжш нарушениями при осуществлении комплэксной терапии, Евобходаю применять средства к иэтода, напразленше на ях коррекций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСШСШШ Х.При комплексном обследованаг бальных ПА, особенно с тявэлыы течением заболевания, исследовать показатели, хврахтерязувдие способность крови к течению (вязкость плазмы, дефоряфуеиость эритроцитов 2 их агрегация).

2.При осуществлении комплексного лечения ПА ориентироваться такке и на гемореологячеодаэ показатели, црикеняя катоды коррекция нарушения тзкучах свойств крови.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Нарушение мнкроциркуляции при псориатическом артрите.

Тер.архив, 1391 г., Ш, с.78-82 (соавт.Фирсов Н.Н., Иач Э.С., Агабабова Э.Р., ВурдейннЗ А.П.)

2.Hbeologlcal properties of psoriatic arthritis (PA) patients' blood. Ulth Europen Congress of Rheumatology. Budapest,

Hungary, 30th Juna - fitii July, 1991, p.315 (co-eutli. E.K.FIraov A.P.Burflelny, E.S.Eacn, E.R.Agatabora) 3.Eralutlon or nicroclrailatloii bed disorders la psoriatic artiirltie patients. The 5th Raesnlan Congrssfl of K&smatology, Cluj-Kapoca, October 17-19,1991, p.80 (co-autH E.R.%}3d©I)0to, 3LS .MacS., H .H .rinso?)